Factores de Riesgo de La Conducta Suicida Laura Negredo

Factores de riesgo de la conducta suicida en internos con trastorno mental grave
LAURA NEGREDO LPEZ FRANCESCA MELIS PONT SCAR HERRERO MEJAS
N A L VIC O T CI
RI
ENT AK
P R E MI
A
O 2010
COLECCIN: PREMIOS VICTORIA KENT
Catlogo general de publicaciones oficiales http://publicacionesoficiales.boe.es
Edita: Ministerio del Interior. Secretara General Tcnica. NIPO en lnea: 126-11-051-1 NIPO impreso: 126-11-052-7 ISBN: 978-84-8150-296-1 Depsito Legal: M-23102-2011 Imprime: Organismo Autnomo Trabajo Penitenciario y Formacin para el Empleo Taller de Artes Grficas del Centro Penitenciario de Madrid III (Valdemoro) Ctra. Pinto-S. Martn de la Vega, km. 5 - 28340 Madrid
NDICE
_____________________________________________________ Pgs.
NDICE DE TABLAS .................................................................................. NDICE DE GRFICOS ............................................................................. CAPTULO I. EL SUICIDIO EN LA POBLACIN GENERAL ................. 1.1. Factores socio-demogrficos ......................................................... 1.2. Factores psico-sociales y somticos del comportamiento suicida .. 1.3. Suicidio y consumo de alcohol y drogas ....................................... 1.4. Suicidio y trastornos mentales ...................................................... CAPTULO II. EL SUICIDIO EN LA POBLACIN PENITENCIARIA .... 2.1. Dificultades metodolgicas del estudio de la conducta suicida
en el medio penitenciario ............................................................. 2.2. Factores de riesgo de suicidio en la poblacin penitenciaria ......... Factores sociodemogrficos ............................................. Factores forenses y penitenciarios .................................... Factores psicolgicos y psiquitricos ................................ 2.3. Psicopata y suicidio ...................................................................... 2.4. Valoracin del riesgo de la conducta suicida
en poblacin penitenciaria ........................................................... 2.5. Datos sobre el suicidio en la poblacin penitenciaria espaola ..... 2.6. Factores de riesgo de suicidio en poblacin
penitenciaria psiquitrica .............................................................. CAPTULO III. EL PRESENTE ESTUDIO ................................................. CAPTULO IV. ESTUDIO EMPRICO ....................................................... 4.1. Mtodo ........................................................................................ Participantes ..................................................................... 4.2. Resultados .................................................................................... CAPTULO V. DISCUSIN ........................................................................ REFERENCIAS ........................................................................................... 7
8
9
12
16
17
18
23
26
27
28
29
31
38
47
54
60
63
67
69
72
74
85
95
ANEXO I: CURVAS ROC .......................................................................... 111
NDICE DE TABLAS
_____________________________________________________ Pgs.
Tabla 1. Tipos de conductas suicidas en funcin del motivo y

del resultado ................................................................................................ Tabla 2. Factores de riesgo de suicidio en la poblacin penitenciaria ........... Tabla 3. Dimensiones de personalidad del Multiphasic Personality
Questionnaire .............................................................................................. Tabla 4. Instrumentos para la evaluacin del riesgo de suicidio
en poblacin penitenciaria ........................................................................... Tabla 5. Comparacin de la tasa de suicidios en los medios
penitenciario y extra-penitenciario ............................................................... Tabla 6. Descriptivos PCL:SV, tamao del efecto y estadstico F .................... Tabla 7. Descriptivos MCMI-III y estadstico F ............................................... Tabla 8. Descriptivos SOC y estadstico F ..................................................... Tabla 9. Descriptivos intento de suicidio y autolesin, estadstico F ............. Tabla 10. Matriz de correlaciones. PCL-SV, MCMI-III, SOC,
autolesin y suicidio .................................................................................... Tabla 11. El modelo de cuatro factores de la psicopata
y la conducta suicida ................................................................................... Tabla 12. Correlaciones. Dependencia, caractersticas delictivas
y conducta suicida ....................................................................................... Tabla 13. Correlaciones HCR-20, autolesin y suicidio ................................. Tabla 14. Comportamiento institucional y conducta suicida ......................... Tabla 15. Asociacin diagnstico psiquitrico, delito actual,
consumo de sustancias ................................................................................ Tabla 16. reas bajo la curva para intento de suicidio
y episodios de autolesin ............................................................................. 27
36
40
54
55
74
75
76
76
78
79
79
81
81
83
84
NDICE DE GRFICOS
____________________________________________________ Pgs.
Grfico 1. Evolucin de la mortalidad por suicidio

en el perodo 2000-2009 ........................................................................... 59-60
Grfico 2. Diagnstico psiquitrico. Muestra de hombres. ......................... Grfico 3. Diagnstico psiquitrico. Muestra de mujeres. ........................... Grfico 4. Delitos cometidos. Muestra de hombres. ................................... Grfico 5. Delitos cometidos. Muestra de mujeres. .................................... Grfico 6. Delitos cometidos. Grupo control ............................................... 70
70
71
72
72
Captulo I
El suicidio
en la poblacin general
El suicidio es un fenmeno complejo y multidimensional, resultado de una inter accin de factores sociales, biolgicos, genticos, psicolgicos, ambientales, sociol gicos y culturales, y que se puede estudiar desde la perspectiva sociolgica y clnica. Datos aportados por la Organizacin Mundial de la Salud (1999), revelan que en el mundo cada tres segundos una persona se intenta suicidar y cada cuarenta segundos una persona se suicida. En los ltimos 45 aos ha habido un incremento del 60% de casos, y se ha dado de manera especialmente notable entre los ms jvenes, siendo una de las tres causas principales de muerte entre las personas de 15 a 35 aos. Esto significa que muere ms gente por suicidio que por conflictos armados. Segn la OMS, en el ao 2000 los suicidios representaban el 17% de las muertes de origen traumtico, sobrepasando el milln de casos al ao en todo el mundo, tanto en pases desarrollados como en pases en vas de desarrollo. En Espaa las tasas de suicidio son prcticamente la mitad que las registradas en otros pases, as en el ao 2002 ten amos un 8.3 por 100.000 habitantes, frente al 16 por 100.000 a nivel mundial segn la OMS. Estas cifras justifican que reducir las tasas de suicidio se haya convertido en un objetivo de salud prioritario a nivel internacional. Las causas del suicidio son complejas. Algunas personas parecen especialmente vulnerables al suicidio cuando tienen que enfrentarse a alguna situacin vital espe cialmente difcil o a una combinacin de factores o situaciones estresgenas. El reto a nivel de prevencin es identificar qu personas son las ms vulnerables y ante qu situaciones, para poder intervenir. Los investigadores han detectado una serie de fac tores de riesgo de la conducta suicida (socioculturales, psiquitricos, biolgicos, genticos), sin embargo cmo interactan estos factores y cmo dan lugar a la con ducta suicida es complejo y relativamente desconocido. A pesar de estas dificultades estos factores han sido combinados para identificar a los grupos de mayor riesgo (OMS, 2000a): Hombres jvenes (15-49 aos). Ancianos de ms de 75 aos, sobre todo, hombres. Personas indigentes.
11
Laura Negredo Lpez, Francesca Melis Pont y scar Herrero Mejas
Personas con enfermedad mental. Personas que abusan del alcohol y/o de las drogas. Personas que se han intentado suicidar anteriormente. Personas privadas de libertad. En general, los estudios han encontrado que los factores de riesgo de suicidio ms importantes en la poblacin general son: Intentos de suicidio previos en el pasado, tener un plan elaborado de suicidio y disponibilidad de medios para cometerlo. El 23.1% de las personas que han tenido un episodio de autoagresin, lo repiten en un perodo de un ao, espe cialmente en el caso de las mujeres (Hawton y cols., 2006). Es por ello que la repeticin de autolesiones y la existencia de una historia previa de autoagre sin, es uno de los mayores predictores del intento de suicidio en el futuro, ya que aquellos pacientes que han tenido ms de un episodio de autoagresin (tanto hombres como mujeres), tienen un riesgo significativamente mayor de morir por suicidio que aquellos que han experimentado un solo episodio de este tipo. Pasados 15 aos desde el primer episodio de autoagresin, el 19% de las personas que han tenido un solo episodio de autoagresin, y el 47% de las que han tenido repetidos episodios, han acabado falleciendo por suicidio. Las muje res jvenes que han repetido diversos episodios de autoagresin, son las que tienen un riesgo ms elevado de suicidio. Esta repeticin de comportamientos autoagresivos es mejor predictor del riesgo de futuros suicidios en mujeres que en hombres (Zahl y Hawton, 2004). Existencia de diagnsticos psiquitricos: trastornos afectivos y del estado de nimo, especialmente la depresin mayor y el trastorno bipolar (Takahashi, 1993), la dependencia de alcohol y drogas (Roy y Linoila, 1986), la esquizo frenia (Heila y Lohnqvist, 2003) y el trastorno lmite de la personalidad. Otros trastornos exteriorizadores (Duberstein y Conwell, 1997).
1.1. Factores socio-demogrficos
Los hombres llevan a cabo ms suicidios consumados que las mujeres en todos los rangos de edad, pero las mujeres realizan con mayor frecuencia intentos de suicidio. El suicidio consumado se da ms en hombres mayores de 75 aos, pero en los lti mos aos ha habido un aumento significativo del nmero de suicidios entre los jve nes de 15 a 25 aos de edad, especialmente en aquellos casos en los que ha habido tratamiento psiquitrico previo, que presentan algn trastorno de personalidad, con antecedentes de intento de suicidio y abuso de sustancias. En un estudio realizado por Hawton y cols. (2006) encontraron que, comparando los datos con el ao 2005, el nmero de suicidios en 2006 se haba reducido en un 11.1% en hombres, pero por el contrario se haba incrementado en un 4.7% en mujeres, representando esta cifra un incremento del 26.6% en mujeres respecto al ao 1997. En el ao 2004 los investigadores Gunnell, Bennewith, Peters, House y Hawton llevaron a cabo un estudio epidemiolgico sobre autolesiones en Inglaterra, cuyas
12
El suicidio en la poblacin general
principales conclusiones fueron las siguientes: las conductas autolesivas son uno de los principales predictores del futuro riesgo de suicidio, ya que alrededor de un 40% de las personas que fallecen por suicidio, se han autolesionado en los aos previos a la consumacin del suicidio, siendo este riesgo mayor en hombres que en muje res; la mayora de comportamientos autolesivos ocurren fuera del horario de traba jo; en los hombres, el da de la semana que ms se suelen atender autolesiones son los lunes, mientras que en mujeres son los domingos; el 54% de estos episodios acabaron en seguimiento por los especialistas de salud mental, pero este segui miento fue menor en personas de menos de 45 aos que en pacientes de mayor edad, y cabe decir que los pacientes que siguen una evaluacin psicolgica pauta da, reducen su riesgo de autolesin en el futuro, aunque hayan sufrido varias repe ticiones de dichos actos. Espaa se sita entre los pases que tienen las tasas de suicidio ms bajas de Europa. Bars y cols. (2006), llevaron a cabo un estudio longitudinal entre los aos 1986 y 2002 sobre la evolucin temporal y distribucin geogrfica de la mortalidad por suicidio en Espaa, en el que se constat el descenso de las tasas en edades avanzadas para ambos sexos, y el aumento de suicidio en jvenes (de 15 a 34 aos) de todo el pas, situndose como una de las tres causas de muerte ms frecuentes en este grupo de edad; no obstante, las tasas ms elevadas se siguen manteniendo para el grupo de ms de 75 aos de edad. En nuestro pas podemos considerar el gnero como un factor diferencial, ya que las tasas de suicidio en hombres llegan a ser hasta tres veces ms altas que en mujeres, en todos los grupos de edad. En este per odo de estudio en Espaa, el nmero de muertes por suicidio fue de 48.804 (el 0.89% de la mortalidad general), de las que el 74,64% fueron hombres y el 25,35% mujeres, aprecindose una estabilizacin y un discreto descenso significativo de la mortalidad por suicidio durante tal perodo. En los resultados se aprecia una evolu cin homognea y un discreto descenso significativo de la mortalidad por suicidio en mujeres en Catalua, que es contradictorio con la bibliografa consultada, ya que en gran parte de los estudios realizados se describe una tendencia ascendente. La tendencia temporal por edad y sexo no es homognea, con un incremento de las tasas en varones jvenes y la reduccin de la de mayores de 55 aos, fundamental mente las mujeres, lo que concuerda con otras investigaciones realizadas tanto en diversas comunidades autnomas como en el mbito nacional, pudiendo ser conse cuencia de unas correctas pautas de tratamiento de la depresin, y del seguimiento de los pacientes con problemas crnicos relacionados con el mbito de la atencin primaria. Hay una asociacin entre una edad ms temprana de inicio de la ideacin suicida, y un mayor riesgo de elaboracin de plan y de tentativa de suicidio (Gabilondo y cols., 2007). Estos autores reiteran que, aunque son los hombres los que ms fre cuentemente llevan a cabo el suicidio consumado, el ser mujer y joven son factores asociados al desarrollo de ideas e intentos de suicidio en la poblacin general de Espaa. Adems, tambin se corrobora que las personas ms jvenes tienen un mayor riesgo de elaborar planes de suicidio y de realizar tentativas autolticas, mien tras que siguen siendo las personas de mayor edad las que ms llegan a consumar el suicidio.
13
En cuanto a la conducta suicida entre los jvenes, decir que la existencia de auto lesiones en las personas hasta 25 aos de edad, nos indica un riesgo considerable de comisin de futuros suicidios. En la investigacin realizada por Bars y cols. (2006) se destaca la comorbilidad entre suicidio y abuso de sustancias, presencia de enfer medades mentales o una combinacin de ellos. Plantean que las diferencias en la evo lucin e incidencia de los suicidios entre chicos y chicas adolescentes, podra venir determinada por la vulnerabilidad ante diversos factores de riesgo, como son la depre sin o las dificultades para el afrontamiento de problemas. Por lo que respecta a los trastornos alimentarios en jvenes, cabe decir que la ideacin suicida es comn entre las adolescentes femeninas con anorexia o bulimia nerviosa: mientras que los inten tos suicidas se dan en un 22% de las pacientes anorxicas, en el caso de las adoles centes con bulimia es del 11%, diferencias que se pueden relacionar con el hecho que en la anorexia nerviosa concurren sntomas depresivos con el uso de sustancias, y en la bulimia nerviosa existe una historia de abuso de frmacos y laxantes (Pompili, Mancinelli, Girardi, Ruberto y Tatarelli, 2004; Ruuska, Kaltiala-Heino, Rantanen y Koivisto, 2005). Hawton y Harriss (2007) realizaron un estudio longitudinal a lo largo de 20 aos (del ao 1978 al ao 1997), en adolescentes desde los 15 a los 24 aos de edad, y que haban presentado intentos de suicidio, especialmente a travs de episodios de autolesin y de intoxicacin por txicos. El 20% de estos pacientes haba recibido atencin psiquitrica previa, y aunque el consumo de alcohol era mayor en el caso de los adolescentes de sexo masculino, tan slo el 31% del total de la mues tra presentaba dependencia al alcohol; no obstante, el 361% de los casos haba inge rido alcohol en las 6 horas previas al episodio de autolesin, y el 18% lo haba utili zado como parte del acto autoltico (en ambos casos los porcentajes son significati vamente superiores en hombres que en mujeres). Los problemas ms comunes rela cionados directamente con la comisin de las autolesiones en los jvenes, son los pro blemas familiares, de pareja y de amistades, dificultades con el trabajo o los estudios, aislamiento social, problemas econmicos, de vivienda y de consumo de alcohol. A lo largo del seguimiento de estos 20 aos, el 17% de los adolescentes fallecieron por suicidio (tres veces ms hombres que mujeres), y el 185% de estos suicidio se con sum en los 12 meses siguientes al primer episodio autoltico. La repeticin y fre cuencia de conductas de autolisis aumenta de manera considerable el riesgo posterior de suicidio, sobre el cual tambin influyen a medida que van discurriendo los aos, factores tales como abuso de drogas y/o alcohol y la existencia de trastornos psiqui tricos. Un estudio llevado a cabo por Romero, Gamero y Martnez (2007), analiz la inci dencia del suicidio consumado en la provincia de Cdiz entre los aos 1999 y 2003, llegando a las siguientes conclusiones de carcter socio-demogrfico: La proporcin de hombres respecto a mujeres en cuanto al suicidio consuma do, era de 4.37 hombres por cada mujer, corroborando la menor incidencia en el sexo femenino. El suicidio en hombres tiene cifras similares para solteros (35.98%) y casados (35.05%), seguido de viudos (12.62%). En cambio en las mujeres, el suicidio se produce predominantemente en casadas (44.9%), seguido de las viudas (24.49%) y de las solteras (14.29%).
14
La edad media global fue de 51.36 aos para los hombres, y de 56.22 aos para las mujeres. En relacin con el da de la semana y la poca del ao, la mayor incidencia del suicidio fue para el sbado (19.52%), y para los meses de invierno (diciembre, enero y febrero, con un 28.5%) y de verano (junio, julio y agosto, con el 28.1%). En cuanto a los mecanismos de suicidio, el ms empleado fue el ahorcamiento (46.38%), seguido por la precipitacin (25.09%) y el uso de txicos (11.78%), pero mientras que en los hombres el mtodo ms empleado fue el ahorcamien to (52.8%) seguido de la precipitacin (19.15%), en el caso de las mujeres el ms comnmente empleado fue la precipitacin (51.02%) seguida de la inges ta de txicos (20.40%). En el caso de la ingesta de txicos, las sustancias ms comnmente utilizadas al efecto son el paracetamol, los antidepresivos (inclu yendo estabilizadores del estado de nimo), los tranquilizantes, los sedantes y los analgsicos no opiceos (Hawton y cols., 2006). Segn la OMS (2000c), la prdida reciente de un empleo se asocia a un mayor riesgo de comportamiento suicida, ms que el hecho de estar desempleado desde hace ms tiempo. Este factor se solapa de manera negativa con la presencia de trastorno mental, ya que es ms probable que las personas con este tipo de trastorno tengan mayor probabilidad de carecer de empleo, que no las personas sin ningn tipo de tras torno mental. La proporcin de personas desempleadas que han cometido autoagre siones se ha incrementado en los ltimos aos, hasta llegar a un 21.5% en el ao 2006, especialmente entre los hombres (Hawton y cols., 2006), pero no obstante, la mayor tasa de suicidios se da en personas que estn trabajando (con una tasa del 419%). Como ya se ha constatado anteriormente, para entender lo que supone a nivel bio psico-social la tentativa de suicidio en las personas a lo largo de su vida, son muy interesantes los estudios longitudinales, ya que al comprender perodos dilatados en el tiempo, se puede hacer un mejor seguimiento de las caractersticas personales y sociales que envuelven dichos comportamientos. Hawton, Zahl y Weatherall (2003) llevaron a cabo un estudio longitudinal de 20 aos en el Hospital General de Oxford, desde el ao 1978 hasta el 1997, con seguimiento hasta finales del 2000, y con un total de 11583 casos que presentaban episodios de autoagresin. De toda la muestra estudiada, en el ao 2000 haba fallecido el 102% de los pacientes, y de ellos el 26% fue por suicidio. El riesgo de suicidio fue significativamente mayor en hombres que en mujeres, desde al principio hasta el fin del perodo estudiado, y los porcentajes de riesgo de suicidio en funcin de los diferentes aos de seguimiento (teniendo en cuen ta ambos sexos y todos los grupos de edad) fueron: 07% al ao de la primera con ducta autolesiva, 17% a los 5 aos, 24% a los 10 aos y 30% a los 15 aos. Es la franja de edad de las personas (tanto hombres como mujeres) mayores de 55 aos, la que mayor porcentaje presenta de riesgo de suicidio, excepto en el estudio del segui miento de los 15 aos, que fueron las edades comprendidas entre los 35 y los 54 aos. As pues, del estudio se puede concluir que los comportamientos autoagresivos segui dos de un riesgo considerable de suicidio, son persistentes a largo plazo.
15
Se puede constatar que el hecho de tener o no problemas de vivienda, puede con dicionar la precipitacin de conductas suicidas. En este sentido Haw, Hawton y Casey (2006) llevaron a cabo un estudio sobre la relacin entre el comportamiento autolesi vo y las personas sin hogar o que no tienen un domicilio fijo. En el perodo que com prenda desde el ao 1988 hasta el 2002, el 35% de los pacientes que haban tenido comportamientos autolticos eran personas indigentes (el doble que las personas que s optaban a un domicilio fijo), y la mayora de ellos con una historia previa de inten tos de suicidio, siendo estos, por tanto, un grupo de personas vulnerable y con un ele vado riesgo de suicidio. El 807% de los casos de personas sin hogar eran hombres, y mientras el 561% de las mujeres eran menores de 25 aos, en hombres un 702% eran mayores de los 25 aos. Algunas caractersticas de este tipo de personas son que la mayora no tienen pareja o no estn casados, desempleados, con antecedentes pena les, han sido vctimas recientes de comportamientos violentos, presentan un mayor aislamiento social, dificultades legales y econmicas, tratamiento psiquitrico previo por trastornos de personalidad, esquizofrenia y otros trastornos mentales graves, y una ratio elevada de problemas de dependencia al alcohol o las drogas. As pues, en las personas que tienden a manifestar conductas suicidas, el disponer de un hogar pro pio o de un domicilio fijo, es un factor de proteccin frente a posibles comporta mientos autolticos de cara al futuro.
1.2. Factores psico-sociales y somticos del comportamiento suicida
Uno de los factores de riesgo de comportamiento suicida a largo plazo es la des esperanza: al no ser especfica de la depresin, est tambin presente en trastornos tales como la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad y trastornos mdicos crnicos. Otro factor importante indicativo de riesgo de suicidio es la desesperacin, ya que implica no solo un sentimiento de desesperanza por un cambio, sino la conviccin de que la vida es imposible sin dicho cambio (Ghosh y Victor, 1996). Adems, suelen estar subyacentes en el pensamiento y conducta suicida el senti miento de culpabilidad, la vergenza y la humillacin, en ocasiones relacionados con estresores comunes como separaciones, rechazos, conflictos, problemas econmicos, e incluso cambios en el estatus ocupacional o financiero. Hay que tener en cuenta la existencia de historial familiar de trastornos psiqui tricos (trastornos depresivos o bipolares, esquizofrenia, trastornos de ansiedad y/o alcoholismo), ya que juega un papel importante como factor de riesgo del comporta miento suicida. Podemos considerar el aislamiento social, la baja autoestima, una actitud pesi mista hacia la vida, los sentimientos de rechazo familiar y social y la incapacidad para afrontar y resolver problemas, como factores de riesgo en el comportamiento suicida. La vivencia de determinadas experiencias traumticas o de una crisis psico-social, prdidas recientes o inestabilidad familiar, pueden convertirse tambin en factores estresantes que desencadenen el intento o acto suicida (Gutirrez-Garca, Contreras y Orozco-Rodrguez, 2006). En el ao 2005 se public un estudio muy interesante realizado por McAuliffe y cols., en el que participaron investigadores de 12 pases europeos, acerca de la relacin
16
que existe entre la conducta autolesiva de las personas y su capacidad que tienen de resolucin de problemas. Se parte de la idea de que si las personas tienen un adecua do autocontrol y auto-eficacia, junto con una buena capacidad para la solucin de pro blemas, se reduce la probabilidad de repeticin de autolesiones. Las dimensiones que se estudiaron en relacin con los comportamientos autolesivos fueron cinco: manejo activo, evitacin pasiva, reacciones paliativas, distribucin de problemas y expresin negativa. De estas cinco dimensiones es la evitacin pasiva, considerada junto con el gnero y el grupo de edad, la que se asocia con ms fuerza a la repeticin de autole siones, especialmente si sta se complementa con un bajo nivel de autoestima. As pues, la autoestima acta como proteccin a largo plazo frente a la repeticin de con ductas autolesivas, moderando la relacin entre eventos vitales y comportamiento sui cida. Por otra parte, cuando las puntuaciones en manejo activo son elevadas, hay una reduccin significativa del riesgo de repeticin de autolesiones. La actitud pasiva y evitativa en relacin a la solucin de problemas, es probable que se mantenga si las personas que llevan a cabo autolesiones de manera repetida, se sienten sin esperanza cuando se enfrentan a tales problemas (Milnes, Owens y Blenkiron, 2002). Un grupo de factores importante a tener en cuenta en los intentos y/o consumacio nes de suicidio es la presencia de enfermedades mdicas que sean discapacitantes, dolo rosas y/o terminales: una quinta parte de las personas que sufren alguna patologa org nica crnica desarrollan trastornos depresivos, y esta proporcin se eleva considerable mente en pacientes hospitalizados graves, por las limitaciones fsicas y psicosociales asociadas (Roca y Bernardo, 1996). La OMS (2000b) destaca que aumenta la probabi lidad de desarrollar algn comportamiento suicida cuando existen afecciones dolorosas, crnicas, con pronstico negativo y que provocan inhabilidad, enumerando las siguien tes enfermedades como factores de riesgo a la hora de cometer actos suicidas: epilep sia, lesiones en la mdula espinal o en el cerebro, accidentes cerebro-vasculares, cn cer, VIH-Sida y afecciones crnicas como diabetes, esclerosis mltiple, enfermedades renales y hepticas crnicas, trastornos seos y articulares con dolor crnico, enferme dades cardiovasculares y neurovasculares, incluso en trastornos sexuales. Cuando se trata de conductas autolesivas o autoagresiones deliberadas, los pro blemas ms comunes que las precipitan son las dificultades en las relaciones perso nales (en un 69% de los casos), especialmente con la pareja, pero en mujeres tambin es ms comn que estas relaciones se hagan extensivas a otros miembros de la fami lia. Estos episodios en los hombres suelen ser debidos, en mayor medida que las mujeres, a problemas con el alcohol, el trabajo o los estudios, la economa, el consu mo de drogas o las dificultades derivadas de la vivienda. Los trastornos alimentarios estn presentes en el 54% de las mujeres, y las consecuencias derivadas de abuso sexual en la infancia se reflejan en el 85% de las mujeres y en el 51% de los hom bres (Hawton y cols., 2006).
1.3. Suicidio y consumo de alcohol y drogas
La dependencia a drogas y, sobre todo, al alcohol, aumenta el riesgo de suicidio hasta cinco veces, ms cuando coexiste con un trastorno depresivo. Segn Ghosh y Victor (1996), los sntomas depresivos pueden ser el resultado de un trastorno afecti vo subyacente, pero tambin pueden ser el resultado de los efectos txicos directos
17
del alcohol (alteracin heptica, malnutricin o sndromes cerebrales orgnicos secundarios a traumatismos craneales). Tambin defienden que, adems del riesgo subyacente de suicidio que existe en la propia dependencia del alcohol, la intoxica cin alcohlica aguda aumenta dicho riesgo, ya que la escasa capacidad de discerni miento y la desinhibicin asociadas a la intoxicacin, pueden desencadenar conduc tas de alto riesgo como sobredosis o autolesiones. El trastorno por dependencia al alcohol est presente en el 267% de las personas que han llevado a cabo comporta mientos autolesivos, y el abuso de drogas lo est en un 87% (significativamente mayor la ratio de hombres que no de mujeres), siendo los hombres los que presentan ms problemas de abuso de alcohol, cuando ste se relaciona con conductas suicidas (Haw, Hawton, Houston y Towsend, 2001). Los estudios realizados por la OMS (2000b, 2000c) demuestran que el alcoholis mo se encuentra en aproximadamente un tercio de los casos de suicidio y que, en el momento del acto suicida, muchos de los pacientes estn bajo la influencia del alco hol. Entre el 5 y el 15% de las personas que presentan problemas de dependencia al alcohol, acaban por suicidarse. Adems, la comorbilidad entre alcoholismo y depre sin es un factor de riesgo muy elevado de suicidio. En esta misma lnea, la OMS advierte que los problemas de toxicomana son cada vez ms frecuentes en los ado lecentes que presentan comportamientos suicidas. La OMS enumera una serie de fac tores especficos de las personas con problemas de alcoholismo, que se asocian a un aumento en el riesgo de suicidio: iniciacin temprana y largo historial de consumo de alcohol, alto nivel de dependencia, humor depresivo, salud fsica deficiente, desem peo laboral pobre, antecedentes familiares de alcoholismo y ruptura o prdida reciente de una relacin interpersonal importante. La relacin que existe entre las autolesiones o autoagresiones deliberadas y los trastornos mentales y/o consumo de drogas (Hawton y cols., 2006), nos indica que el 408% de las personas que han realizado este tipo de conductas, presentan algn tipo de trastorno psiquitrico: el 471% de los hombres y el 335 de las mujeres tienen pro blemas de consumo de alcohol, y a lo que consumo de drogas se refiere, ste apare ce en el 271% de los hombres y en el 119% de las mujeres. Segn Gutirrez-Garca, Contreras y Orozco-Rodrguez (2006), el abuso o depen dencia de alcohol est presente en el 20-25% de las personas que se suicidan. Otros estudios manejan incluso cifras mayores, como el de Hawton y cols. (2006). Segn estos autores en el 52.1% de los casos de autoagresin, ha habido ingesta de alcohol durante las 6 horas previas al hecho, y en el 31,3% de los episodios, cuando se trata de consumo de alcohol de manera habitual en la personas que se han autolesionado. El abuso regular de alcohol en estos casos, es considerablemente mayor en hombres que en mujeres.
1.4. Suicidio y trastornos mentales
La presencia de un trastorno psiquitrico est fuertemente ligada al suicidio, y son los trastornos del estado de nimo los que constituyen la categora diagnstica ms frecuente entre las personas que se suicidan, estimndose que en torno al 15% de los pacientes con trastornos afectivos realizan intentos de suicidio (Ghosh y Victor,
18
1996), llegando incluso a una tasa del 20% cuando se consuma el suicidio y ste est asociado al trastorno bipolar no tratado (Goodwin y Jamison, 1990), especialmente en el episodio de depresin que acompaa el estado bipolar mixto. Ghosh y Victor (1996) destacan la importancia de los sntomas de ansiedad como marcadores del riesgo de suicidio a corto plazo, especialmente cuando las personas presentan trastorno de pnico, riesgo que aumenta hasta un 25 % en aquellos pacien tes en los que hay una comorbilidad entre trastorno de pnico y trastorno lmite de personalidad (Friedman, Jones, Chernen y Barlow, 1992), lo que sugiere que es el trastorno de personalidad, ms que el de pnico, el que correlaciona con el riesgo de suicidio. Cuando una persona padece esquizofrenia paranoide, el riesgo de suicidio no es mximo durante la fase alucinatoria activa, sino cuando el trastorno est controlado y se encuentra en la fase de recuperacin depresiva (Ghosh y Victor, 1996), que es el momento en que las personas pueden presentar una mayor conciencia de su proble ma, reconociendo con mayor claridad la realidad de su situacin. La desesperanza es un factor clave en la poblacin esquizofrnica y, adems, suele ser un factor de ries go de suicidio en todos los trastornos psiquitricos. El trastorno lmite de personalidad es otro factor de riesgo de comportamiento sui cida, debido a la dinmica y a los rasgos de personalidad propios de este trastorno, como son la impulsividad, la desesperanza, el comportamiento antisocial, la desespe racin y la frialdad interpersonal. Su coexistencia con otros trastornos psiquitricos hace que las personas tengan un riesgo elevado, ya que tambin influye la propia perspectiva que tienen del suicidio, es decir, la identificacin de los factores psicol gicos del suicidio y la objetivizacin del intento y comportamiento suicidas (Jacobs, 1992). Los resultados de la investigacin realizada en Oxford por Haw y cols. (2001), demuestran que la presencia de trastornos psiquitricos y de personalidad, y la exis tencia de comorbilidad entre ambos, es un factor muy comn en las personas que han cometido intentos de suicidio. En el momento de cometer el primer intento de autolesin, el 453% de los pacientes presentaban un trastorno psiquitrico, el 367% dos y el 10% tres o ms trastornos. Los trastornos afectivos se daban en el 707% de los casos (en el 387% de ellos haba historial de frecuente episodios depresivos, y de ellos casi la mitad de tipo severo o psictico); los trastornos de ansiedad en el 14% (siendo los ms comunes la fobia social y la agorafobia); los trastornos alimentarios en un 107% (predominantemente en mujeres); la esquizofrenia y los trastornos psi cticos en un 93% y los trastornos de personalidad se daban en un 459% de las per sonas que desarrollaron por lo menos un intento autoltico, siendo los ms frecuentes el tipo ansioso, anancstico y paranoide. La comorbilidad entre trastornos psiquitri cos y de personalidad en este tipo de pacientes llega hasta el 441% de los casos estu diados, sin que haya diferencias significativas entre hombres y mujeres, y aumentan do ms de seis veces el riesgo de suicidio. La existencia de comorbilidad entre Trastornos Mentales del Eje I y Trastornos de Personalidad aumenta considerablemente el riesgo de suicidio, ya que este tipo de pacientes tienden a presentar sintomatologa depresiva persistente, sentimientos de desesperanza, ms episodios de agresin e impulsividad, una baja autoestima y dfi
19
cits en su capacidad de resolucin de conflictos (Hawton y cols., 2003). En su inves tigacin, el 441% de los casos estudiados con estas caractersticas de personalidad tenan un historial previo de intentos de suicidio (el 487% en hombres y el 417% en mujeres), incluyendo los intentos mltiples. La combinacin ms frecuente entre Trastornos del Eje I y del Eje II a la hora de predecir la conducta suicida, es la que se da entre los Trastornos de Personalidad y los Trastornos depresivos, de ansiedad y/o de dependencia al alcohol. La mayora de los intentos de suicidio en este tipo de pacientes, estn precipitados por la dificultad para hacer amigos, por el deseo de pro yectar a los dems un sentimiento de culpabilidad, sintiendo que estn viviendo una situacin insoportable, y todo en conjunto por la necesidad manifiesta de buscar ser ayudados (Hawton y cols., 2003). Las investigaciones realizadas por la OMS (2000b), revelan que la mayora de las personas que cometen suicidio presentan un trastorno mental diagnosticable, y que el suicidio y las conductas suicidas son ms frecuentes en pacientes psiquitricos. Los diagnsticos psiquitricos ms frecuentes relacionados directamente con la conducta suicida son: Depresin: es el diagnstico ms comn en personas que llevan a cabo con ductas suicidas, y en estos casos si las personas realizan un tratamiento y un seguimiento psico-farmacolgico adecuado, la depresin se puede tratar y, en consecuencia, el suicidio se puede prevenir, ya que el suicidio es un riesgo sig nificativo en la depresin no reconocida y no tratada. Las caractersticas clni cas especficas asociadas a un riesgo elevado de suicidio en la depresin, son el insomnio persistente, deterioro en la memoria, sintomatologa psictica asocia da a la depresin, agitacin y ataques de pnico. Adems, hay unos factores que aumentan considerablemente el riesgo de suicidio en estos pacientes: ser varn menor de 25 aos, estar en fase depresiva de un trastorno bipolar, presentar sn tomas manaco-depresivos y mana psictica. Esquizofrenia: aproximadamente un 10% de las personas diagnosticadas de este trastorno, acaban por cometer suicidio. Los momentos ms proclives de cometer suicidio en pacientes esquizofrnicos, son poco despus de haber sido dados de alta en el hospital; en etapas de sintomatologa tempranas, cuan do estn confusos y/o perplejos; en etapas tempranas de la recuperacin, cuan do exteriormente sus sntomas estn controlados pero interiormente se sienten vulnerables; y en etapas tempranas de una recada, al sentirse que han supe rado el problema, pero en cambio los sntomas se repiten. En este tipo de pacientes, hay una serie de factores que aumentan el riesgo de suicidio: ser varn joven desempleado, cuando existen recadas recurrentes y/o temor al deterioro (especialmente en aquellos con alta capacidad intelectual), presen cia de sntomas positivos de suspicacia e ilusiones falsas, y padecer sntomas depresivos. Trastornos de personalidad: los que con ms frecuencia estn asociados al sui cidio son el trastorno de personalidad lmite y el antisocial. No obstante, los trastornos de personalidad histrinico y narcisista tambin estn directamente relacionados con el suicidio, especialmente cuando existe tendencia a manifes tar conductas impulsivas y agresivas. Los trastornos de personalidad los pre
20
sentan un 168% de los hombres y un 152% de las mujeres, cuando ha habido comportamiento autolesivos y de autoagresin deliberada (Hawton y cols., 2006). Trastornos de ansiedad: por orden de mayor a menor nivel de asociacin al comportamiento suicida, son el trastorno de pnico, el obsesivo-compulsivo, los trastornos de la alimentacin (anorexia y bulimia) y los somatomorfos. En todos los estudios realizados al efecto, existe una comorbilidad entre los suici dios consumados y las tentativas de suicidio, y las personas que padecen trastornos mentales. Un estudio realizado en Dinamarca en el que se tuvieron en cuenta las per sonas fallecidas entre los aos 1973 y 1993, conclua que las personas alcohlicas consumidoras de drogas, con psicosis afectivas o trastornos de personalidad presen taban mayor riesgo de suicidio, especialmente en pacientes psiquitricos que han estado alguna vez ingresados, mientras que ste era menor en los casos de trastornos de aprendizaje o demencia (Hiroeh, Appleby, Mortensen y Dunn, 2001). La comorbilidad entre trastorno lmite de la personalidad y depresin mayor, y la que existe entre trastorno de angustia y depresin, se valora como factor de elevado riesgo de intento y consumacin de suicidio (Cheng, Mann y Chan, 1997; Lecrubier y Ustum, 1998). Una investigacin realizada en Suecia por Nimus, Alsn y Trskman-Bendz (2001), arroja a la luz que en una poblacin de individuos con tras tornos del estado de nimo que haban tratado de quitarse la vida, el 12% se suicid en el plazo de un ao: los diagnsticos ms destacados en la poblacin suicida fueron el trastorno depresivo mayor y la distimia. En dicho estudio, los resultados obtenidos a partir de la aplicacin de la Escala de Evaluacin del Suicidio (SUAS) muestran que: los pacientes con trastornos del estado de nimo puntuaron significativamente ms alto que los pacientes con otros trastornos del Eje I; en el Eje II no hubo dife rencias significativas entre los pacientes con un diagnstico del grupo B y los pacien tes con otros diagnsticos del Eje II o sin diagnstico en este eje. El trastorno bipolar se asocia en un 29% al comportamiento suicida, ya que con frecuencia estos pacien tes desarrollan ansiedad, abuso de drogas y alcohol y trastornos alimentarios, y es en la fase depresiva cuando existe un mayor riesgo de suicidio (Post, 2005). Se han realizado incluso meta-anlisis basados en la investigacin a partir de la bsqueda bibliogrfica de artculos, en los que se ha estudiado la relacin entre esqui zofrenia y suicidio. Uno de los ms importantes es el llevado a cabo por Hawton, Sutton, Haw, Sinclair y Deeks (2005), en el que se evaluaron 1329 artculos relacio nados con el tema, llegando a la conclusin que los factores con mayor incidencia en el riesgo de suicidio en pacientes esquizofrnicos fueron la presencia de trastornos depresivos previos, el consumo de drogas, existencia de agitacin o inquietud moto ra, ideacin paranoide, baja autoestima y desesperanza, miedo a la desintegracin mental e impulsividad. En cambio, la presencia de alucinaciones y delirios se asoci a un bajo riesgo de suicidio. Los pacientes con baja adherencia al tratamiento, los que vivan solos o sin sus familias, al igual que aquellos que haban pasado por situacio nes de prdidas recientes, tambin presentaban un mayor riesgo de suicidio. Curiosamente, segn los autores, al contrario de lo que ocurre en la poblacin gene ral, en el caso de la esquizofrenia el consumo de alcohol no sera un factor de riesgo a la hora de llevar a cabo conductas suicidas.
21
En Espaa se han realizado diferentes estudios al respecto. En el de Gabilondo y cols. (2007), los resultados mostraron que la presencia de un trastorno mental se aso cia con una mayor probabilidad de desarrollar ideas, planes o intentos de suicidio, especialmente en aquellas personas que presentan un trastorno afectivo. De los datos de este estudio se desprende que los trastornos que mayor comorbilidad tienen con la realizacin de intentos de suicidio, son el episodio depresivo mayor, el trastorno de ansiedad generalizada, trastornos del control de impulsos, trastorno por estrs postraumtico y abuso de alcohol. Adems, en este estudio los autores observan que la presencia de comorbilidad psiquitrica parece incrementar el riesgo de intento de sui cidio en una relacin creciente con el nmero de trastornos (cuantos ms trastornos presente un individuo, mayor probabilidad existe de presentar ideacin suicida), resultados que van en la misma lnea que los obtenidos por Nimus y cols. (2001), en cuya investigacin se corrobor que los pacientes con una comorbilidad de ms de un diagnstico del Eje I tenan puntuaciones significativamente ms altas en la Escala de Evaluacin del Suicidio (SUAS). Otro estudio longitudinal llevado a cabo en Espaa por Romero y cols. (2007), resalt que de todos los casos estudiados, el 55.89% tenan antecedentes psiquitri cos (el 76.87% eran hombres y el 23.12% eran mujeres). Los trastornos psiquitricos diagnosticados en las personas que cometieron suicidio fueron: depresin (63.94%), esquizofrenia (8.84%), adiccin a opiceos (8.84%), alcoholismo (7.48%), trastornos de personalidad (4.76%), demencias (2.72%), epilepsia (2.04%) y trastorno bipolar (1.36%). Adems, dichos autores constataron que el 14.82% del total de los casos estudiados, haban realizado intentos de suicidio previos, de los cuales un 71.79% presentaban diagnstico de depresin.
22
Captulo II
El suicidio
en la poblacin penitenciaria
Las personas privadas de libertad presentan un mayor riesgo de suicidio que la poblacin general (Snow, Paton, Oram y Teers, 2002). La Organizacin Mundial de la Salud en el ao 2000 afirm que el suicidio es, como causa nica de muerte, la ms frecuente en las instituciones penitenciarias, y McKee (1998) afirma que las personas privadas de libertad tienen unas tasas de suicidio entre 11 y 14 veces mayores que la poblacin general. Algunos autores establecen una diferenciacin entre la poblacin penitenciaria preventiva y la penada. De esta forma, se ha estimado que los internos preventivos presentan unas tasas de suicidio 7.5 veces mayores que la poblacin general y los penados, casi 6 veces ms que la poblacin general (Jenkins y cols., 2005). Por otra parte, las personas que han estado encarceladas en algn momento de su vida pre sentan un mayor riesgo de suicidio que la poblacin general (Pratt, Piper, Appleby, Webb y Shaw, 2006). El medio penitenciario presenta unas peculiaridades que lo hacen especialmente vulnerable a la conducta suicida (OMS, 2000a): Los centros penitenciarios son lugares donde viven personas que tradicional mente han estado entre los grupos de mayor riesgo de suicidio: hombres jve nes, con enfermedad mental, aislados socialmente, que abusan de las drogas y que han intentado suicidarse en el pasado. El impacto psicolgico del encarcelamiento o el estrs diario asociado a la vida en prisin puede sobrepasar las habilidades de afrontamiento de los sujetos ms vulnerables. A veces no existen procedimientos formales para identificar y atender a inter nos con riesgo de suicidio. Aunque existan dichos procedimientos formales, el exceso de trabajo o el per sonal no especializado que trabaja en estos Centros puede provocar que no se detecten adecuadamente las situaciones de riesgo de suicidio.
25
Algunos centros penitenciarios no tienen programas de tratamiento psiquitri co ni tienen acceso a profesionales de la salud mental como los que existen en la comunidad. El encarcelamiento puede representar una prdida de libertad, una prdida de apoyo social y familiar, miedo a lo desconocido, miedo a la violencia fsica o sexual, miedo e incertidumbre respecto al futuro, culpabilidad por el delito cometido, y miedo o estrs derivado de las pobres condiciones ambientales. Segn va pasando el tiempo, el encarcelamiento genera ms estrs por conflictos con la institucin, victi mizacin, frustracin por las resoluciones legales, y finalmente un deterioro fsico y emocional (OMS, 2000a; Douglas y cols., 2008).
2.1. Dificultades metodolgicas del estudio de la conducta suicida en el medio peni tenciario
Dada la situacin descrita uno de los principales objetivos de las instituciones penitenciarias es prevenir la conducta suicida entre los internos. Para ello es necesa rio llevar a cabo estudios que permitan conocer qu factores de riesgo se asocian con este tipo de conducta para, posteriormente, poder disear programas de prevencin. Un paso importante para prevenir la conducta suicida es establecer perfiles de riesgo de suicidio entre la poblacin penitenciaria ya que se ha comprobado que, por ejemplo, los factores de riesgo son diferentes si el interno es preventivo o penado (OMS, 2007). Sin embargo, la mayora de las investigaciones llevadas a cabo en este mbito no tienen en cuenta este aspecto en las muestras estudiadas (Hayes, 1995). Way, Miraglia, Sawyer, Beer y Eddy (2005) explican que esta diferenciacin es ms habitual en las investigaciones americanas porque en Estados Unidos existen prisio nes para penados a condenas de larga duracin y prisiones especficas para preventi vos o condenados a penas cortas, por lo que es ms fcil realizar estudios que dife rencien ambas muestras. Sin embargo, en otros pases donde los internos preventivos y penados conviven juntos en los mismos centros penitenciarios, normalmente se incluyen ambos tipos de internos en las muestras estudiadas, sin llevar a cabo dicha diferenciacin. Algunos estudios comparan las tasas de suicidio de las personas privadas de liber tad con las tasas de las personas no privadas de libertad en general, lo cual, segn Metzner (2002) es metodolgicamente incorrecto, ya que deberan tenerse en cuenta las variables especficas que suele presentar la poblacin penitenciaria para buscar muestras similares en la comunidad (por ejemplo, en cuanto al consumo de drogas). Algunos autores van ms all y establecen que es incorrecto comparar muestras de poblacin penitenciaria en relacin al suicidio ya que existen diferentes tipos de cen tros penitenciarios, diferentes tipos de internos, etc., y que todas estas variables son importantes y es imposible controlarlas para establecer muestras similares. Hayes (1995) considera que las investigaciones deben centrarse en los factores de riesgo ms que en realizar comparaciones entre muestras. A la hora de revisar los estudios que se han realizado sobre la conducta suicida el primer problema lo encontramos en la definicin de la propia conducta a estudiar. Las definiciones utilizadas incluyen desde ideacin suicida hasta conductas autolesi
26
El suicidio en la poblacin penitenciaria
vas con diferentes niveles de gravedad y diferentes intencionalidades y motivos. Los trminos autolesin, intento de suicidio y parasuicidio se han utilizado muchas veces de forma indistinta, ignorando que la autolesin y el intento de suicidio son diferen tes fenmenos (Lohner y Konrad, 2007). En la teora por tanto, es recomendable diferenciar entre ambos comportamientos ya que su etiologa es diferente. Sin embargo, en la prctica se ha demostrado la difi cultad de separar ambas conductas, para lo cual se han utilizado diferentes criterios. El criterio mdico diferencia entre autolesin e intento de suicidio en funcin de la gravedad de las heridas resultantes. La ventaja de este criterio es su objetividad y la facilidad para su evaluacin. Sin embargo, no siempre la intencionalidad de la con ducta est directamente relacionada con la gravedad de las consecuencias. Otros estudios utilizan como criterio para diferenciar ambas conductas la inten cionalidad a la hora de llevarlas a cabo. Esta postura presenta tambin dificultades, entre ellas, la posibilidad de que los internos falseen la informacin y el hecho de que las interpretaciones se realizan a posteriori, con la subjetividad que esto implica. Un tercer enfoque trata de combinar los dos anteriores, tanto la gravedad de las con secuencias de la conducta como la intencionalidad de la misma. Lohner y Konrad (2007), basndose en este ltimo enfoque, presentan la siguiente tabla, identificando cada conducta en funcin del motivo por el que se llev a cabo y el resultado obtenido:
Tabla 1. Tipos de conductas suicidas en funcin del motivo y del resultado RESULTADO
Muerte Vida Autolesin Accidente Intento Suicidio de suicidio MOTIVO
Otros motivos Muerte
Por otra parte, la postura de los expertos sobre este tema tambin es diversa. Hay autores que consideran que la autolesin y el intento de suicidio son fenmenos dife rentes ya que difieren en cuanto a la letalidad, la motivacin y las caractersticas cl nicas (Maden, Chamberlain y Gunn, 2000). Otros autores, sin embargo, consideran que ambos fenmenos forman parte del mismo continuo, y la diferencia o bien es irre levante o, en el peor de los casos, confusa y peligrosa (Verona, Sachs-Ericsson y Joiner, 2004).
2.2. Factores de riesgo de suicidio en la poblacin penitenciaria
Lohner y Konrad (2007) han llevado a cabo una revisin de las investigaciones sobre suicidio en el medio penitenciario de las dos ltimas dcadas, identificando los factores de riesgo y realizando un anlisis de cada uno de ellos. Asimismo, Fazel, Cartwright, Norman-Nott y Hawton (2008) han realizado un meta-anlisis sobre los factores de riesgo de la conducta suicida en el medio peniten ciario.
27
Las conclusiones a las que han llegado estos dos importantes estudios han sido analizadas, clasificando los factores encontrados en tres grupos.
FACTORES SOCIODEMOGRFICOS
Los factores sociodemogrficos detectados son muy frecuentes entre la mayora de la poblacin penitenciaria, por lo que slo tienen valor predictivo en combinacin con otros factores. Joven. Los internos ms jvenes presentan un mayor riesgo de suicidio (Sherman y Morschauser, 1989). La experiencia de estar encarcelado puede ser especialmente difcil para los delincuentes ms jvenes al estar separados de su familia y amigos (OMS, 2000a). De hecho, aunque algunos estudios encuentran un menor nivel de suicidios con sumados en delincuentes jvenes institucionalizados, los intentos de suicidio y la ide acin suicida son mayores en este grupo que en la poblacin juvenil general (Battle, Battle y Tolley, 1993). La asociacin entre juventud, delincuencia e intento de suici dio parece ser incluso independiente del encarcelamiento. Wasserman y McReynolds (2006) estudiaron una muestra de 990 delincuentes juveniles sometidos a una medi da alternativa al encarcelamiento. Un 13,2% de la muestra haba realizado en algn momento de su vida un intento de suicidio. Las variables psicopatolgicas que se aso ciaron de forma ms significativa a este comportamiento fueron los niveles de depre sin y la dependencia. El valor predictivo de este factor por s solo no es muy elevado ya que la distri bucin de la variable edad en la poblacin penitenciaria es menor a nivel estadstico comparado con la poblacin general. Hombre/Mujer. A pesar de que la mayora de los suicidios en las instituciones penitenciarias son llevados a cabo por hombres (porque la mayora de los internos son hombres), las mujeres tambin presentan un elevado riesgo de suicidio sobre todo cuando estn en prisin preventiva, tienen una enfermedad mental severa, poco apoyo familiar y social y un historial previo de conducta suicida (OMS, 2000a). Las muje res privadas de libertad intentan suicidarse 5 veces ms que las mujeres en la comu nidad (Holley, Arboleda-Flrez y Love, 1995) y dos veces ms que los hombres pri vados de libertad. En general, se considera que las mujeres privadas de libertad presentan un mayor riesgo de intento de suicidio y los hombres privados de libertad, un mayor riesgo de suicidio consumado (Nicholls, Lee, Corrado y Ogloff, 2004). Al igual que ocurra con la variable anterior no es muy til, desde el punto de vista predictivo, decir que las mujeres tienen un riesgo mayor que los hombres, pero s es necesario para llamar la atencin sobre la necesidad de realizar estudios por separa do de la conducta suicida entre hombres y mujeres encarcelados. Estado civil. Segn Lohner y Konrad (2007), en el medio penitenciario las perso nas solteras presentan un riesgo de suicidio mayor que las personas casadas. Sin embargo, Fazel y cols. (2008) han encontrado que, por el contrario, estar casado es
28
un factor de riesgo de la conducta suicida en la poblacin penitenciaria. Estos ltimos autores explican sus datos por el efecto que puede tener sobre los internos el hecho de perder a sus referentes sociales ms importantes durante el encarcelamiento. A nivel metodolgico hay que destacar que algunos estudios no explican si inclu yen a las personas divorciadas y a las personas que conviven con su pareja aunque no estn casados, lo cual limita la capacidad predictiva de este factor. Personas sin hogar. Debido a la elevada frecuencia de esta condicin entre las personas privadas de libertad, su valor predictivo tambin es bajo. Nivel de estudios bajo. En la misma medida que el factor anterior, sta es una caracterstica muy frecuente en la poblacin penitenciaria por lo que su valor predic tivo es limitado. Caucsico. Una gran parte de los estudios analizados son realizados con pobla cin penitenciaria americana. A pesar de que en los centros penitenciarios americanos la mayora de los internos son de raza no caucsica, se ha encontrado que el riesgo de suicidio es mayor entre los internos caucsicos. Una de las explicaciones que se ha indicado es la menor proteccin y apoyo que, por parte de otros internos, tienen los penados caucsicos, sintindose en minora. Cumplir condena en el pas de origen. Por un lado, las dificultades en la comu nicacin y la falta de contacto con sus familiares pueden contribuir al aislamiento de los inmigrantes en los centros penitenciarios. Tambin el miedo a ser extraditados puede ser un factor estresante aadido en esta poblacin. Sin embargo, los resultados indican un mayor riesgo de suicidio entre la poblacin penitenciaria nacional, no inmigrante. Existen varias explicaciones para este resultado. Por un lado, es posible que se informe ms frecuentemente de las conductas de los internos nacionales, o incluso que ellos mismos den ms informacin al respecto. Debido a las dificultades con el idioma es tambin posible que los inmigrantes sean sistemticamente exclui dos de las investigaciones. Otra explicacin que se plantea es que los internos nacio nales puedan conseguir ms refuerzos a su comportamiento autolesivo del personal de la prisin, por lo que tienden a repetirlo. Falta de apoyo social. Sherman y Morschauser (1989) encontraron que el apoyo social es un factor de proteccin del suicidio en la poblacin penitenciaria.
FACTORES FORENSES Y PENITENCIARIOS
Estar en prisin preventiva o en una fase temprana de la condena. Algunos de los factores que aumentan el riesgo de suicidio durante el perodo de prisin preven tiva son el estrs derivado del encarcelamiento, la posibilidad de sufrir sndrome de abstinencia y un alto grado de inseguridad respecto al futuro. Asimismo, la fase ms temprana de la condena tambin presenta un alto riesgo debido al elevado sufrimien to que padecen los internos durante este perodo. Delito violento/grave. Se ha encontrado una elevada correlacin entre internos que han cometido delitos violentos y conductas suicidas. Se han desarrollado varias explicaciones para esta asociacin. En el caso de los psicpatas, por ejemplo, se ha
29
explicado que la conducta autolesiva puede ser un acto de agresividad contra el encar celamiento y la prisin, utilizando su propio cuerpo como el ltimo instrumento posi ble para demostrar esa agresividad. En el caso de los internos que han cometido deli tos violentos, especialmente agresiones sexuales, los motivos que les llevan a este comportamiento pueden ser las expectativas de una larga condena y tambin la victi mizacin que pueden sufrir por parte de otros internos, incluso tambin por el senti miento de culpa y vergenza por sus delitos. A nivel metodolgico existen dificulta des en cuanto al trmino delito violento, no especificando los autores a veces qu delitos concretamente incluyen en esta categora. Por otra parte, las diferencias en cuanto a la nomenclatura legal utilizada en cada pas a la hora de categorizar los deli tos tambin pueden inducir a error. Por estos motivos los resultados que defienden esta relacin entre delito violento y conducta autolesiva deben ser interpretados con precaucin. Condena larga (igual o mayor a 18 meses) incluida la cadena perpetua. Encarcelamiento previo. Existen diferencias de opinin entre los autores respec to a este factor. Por un lado, hay autores que lo consideran un factor de riesgo, aun que por diferentes motivos. Beigel y Russell (1972) consideran que la experiencia de haber estado ingresado en prisin con anterioridad puede ser considerada un factor de riesgo debido a que el interno puede tener la sensacin de haber fallado de nuevo y querer evitar pasar un nuevo perodo en prisin. Sin embargo, Griffiths (1990) consi dera que los internos que ya han pasado por prisin e intentan suicidarse presentan ms trastornos psiquitricos, falta de apoyo social y trastornos adictivos. Por otra parte, hay autores que consideran el encarcelamiento previo como un factor de pro teccin (Dahle y Steller, 1990). Danto (1973) encuentra una distribucin bimodal en las cotas ms altas de suici dio, de tal forma que tendran un riesgo alto de suicidio tanto los internos primarios como los internos que han sido encarcelados cuatro o ms veces. El primer grupo ten dra un riesgo elevado de suicidio fundamentalmente durante los primeros das mien tras que el segundo grupo presentara un riesgo mayor tras varias semanas o meses. Hay que tener en cuenta cul ha sido el sistema de recogida de informacin de los diferentes estudios, si se han servido de archivos penales o de declaraciones de los propios internos. Se ha demostrado que esta ltima va presenta menor fiabilidad. Faltas disciplinarias. Se presenta como uno de los factores con una relacin ms clara con las conductas autolesivas. Se ha demostrado que los internos que llevan a cabo estas conductas tambin son agresivos hacia otras personas y objetos. En este caso, a la hora de analizar los estudios hay que tener especial cuidado en comprobar si las conductas autolesivas han sido consideradas incidentes regimentales y por tanto estar siendo contadas dos veces. Hay que diferenciar claramente entre conductas autolesivas y otro tipo de conductas que suelen acompaarlas, como por ejemplo resistencia a los funcionarios cuando intentan que el interno no lleve a cabo la con ducta autolesiva, y conductas agresivas hacia otras personas. Estar en una celda de aislamiento. Se ha demostrado que existe una elevada correlacin entre conducta suicida y estancia en celda de aislamiento, de tal forma que las investigaciones han encontrado que entre el 76% (He, Felthous, Holzer,
30
Nathan y Veasey, 2001) y el 97% (Anno, 1985) de los internos que fallecen por sui cidio estaban en ese momento en una celda de aislamiento. De manera similar, las investigaciones que han analizado el suicidio en la pobla cin general, han encontrado una elevada correlacin entre vivir solo y conducta sui cida (Applebay, 1992). Dentro de las causas que se han estudiado que pueden llevar a un interno a inten tar suicidarse cuando est en una celda de aislamiento o incluso en una celda indivi dual, estn la deprivacin sensorial y social. Autores como Felthous (1997) destacan que debe diferenciarse entre celdas de ais lamiento con contacto social y deprivacin sensorial limitados, de aquellas celdas de aislamiento que por el contrario tienen una observacin constante por parte del per sonal del centro penitenciario. Es importante sealar que algunos pases como Alemania utilizan estas celdas como consecuencia de la conducta autolesiva del interno mientras que en otros pases como Espaa o Gales est prohibido utilizarlas cuando se detecta riesgo de suicidio. Acoso. El acoso sexual, fsico y/o verbal por parte de otros internos, es otro de los factores de riesgo encontrados. De igual modo que ocurra con el factor anterior, el acoso puede ser tanto la causa como la consecuencia de la conducta autolesiva, ya que un interno dbil tiene ms riesgo de ser acosado por otros internos. La definicin de acoso que es utilizada en cada estudio debe ser tambin tenida en cuenta a la hora de sacar conclusiones respecto a este factor. Se ha encontrado que el acoso es un pro blema ms frecuente entre los internos adolescentes.
FACTORES PSICOLGICOS Y PSIQUITRICOS
Trastornos psicolgicos/psiquitricos. En relacin al peso de estos factores en la conducta suicida de la poblacin penitenciaria, hay que tener en cuenta aspectos rela tivos a la metodologa utilizada por las diferentes investigaciones. En este sentido hay que analizar si se han utilizado diagnsticos estandarizados, qu manual diagnstico se ha tenido en cuenta, si se ha considerado slo el primer diagnstico o tambin el segundo (en su caso), qu perodo de observacin se ha utilizado y qu fuentes se han usado para realizar el diagnstico. La comorbilidad adems dificulta poder establecer el potencial explicativo de cada diagnstico en relacin a la conducta autolesiva. Por otra parte, debe valorarse que dos personas con el mismo diagnstico pueden tener diferente sintomatologa siempre que cumplan el nmero de criterios establecido por los manuales de referencia y que a veces se utilizan puntos de corte arbitrarios. El hecho de que la prevalencia de los trastornos mentales de las personas privadas de libertad sea en s misma elevada, limita la validez predictiva de estos trastornos en cuanto a la conducta estudiada. Aun as, parece que los internos que intentan suici darse son una muestra dentro de la poblacin privada de libertad que tiene una mayor probabilidad de padecer trastornos mentales. Este factor es frecuentemente evaluado con el indicador haber recibido trata miento psicolgico/psiquitrico previo. Muchos de los internos que han llevado a
31
cabo conductas autolesivas informan de haber recibido tratamiento psicolgico o psi quitrico previo. Estos informes pueden ser interpretados como indicadores de haber tenido algn trastorno mental a lo largo de su vida. Uno de los aspectos a analizar es si realmente los internos con conductas autolesivas acuden con ms frecuencia a cen tros psiquitricos o si la explicacin de estas diferencias se debe a que tienen menos reservas para admitirlo que otros internos que no han llevado a cabo conductas de este tipo. Por otra parte, este indicador no tiene en cuenta a los internos que puedan pade cer trastornos mentales pero que no han recibido tratamiento. Way y cols. (2005) encontraron que el 41% de la muestra estudiada (internos que se haban suicidado) haban sido atendidos clnicamente en los 3 das anteriores al suicidio, y el 15% entre los 4 y los 7 das anteriores. Sin embargo, no se haba detec tado alto riesgo de suicidio en estos casos. En el mismo sentido, Earle, Forquer, Volo y McDonnel, (1994) encontraron que el 84% de la muestra estudiada (vctimas de sui cidio en programas de salud mental en la comunidad) haban asistido a consulta psi quitrica en las 2 semanas anteriores. Los trastornos psicolgicos/psiquitricos ms frecuentes en la poblacin peniten ciaria suicida son el abuso de sustancias (sobre todo en la poblacin masculina), los trastornos afectivos y la esquizofrenia (Baxter y Appleby, 1999; Sherman y Morschauser, 1989). Respecto a este ltimo trastorno, debe tenerse en cuenta la pre sencia de sintomatologa positiva y no el mero diagnstico de esquizofrenia para esta blecer una relacin adecuada con el riesgo de suicidio (Way y cols., 2005). Estrategias de afrontamiento. La investigacin sugiere que los internos que se autolesionan utilizan estrategias de afrontamiento emocional poco efectivas (Liebling, 1992) y que su estilo de afrontamiento se caracteriza por la evitacin y la reaccin emocional (Zamble y Porporino, 1990). Dear, Thomson, Hall y Howells (1998) estudiaron una muestra de 71 internos y compararon a los que se haban auto lesionado con aquellos que no lo haban hecho. Los resultados indicaron que una menor proporcin de internos con comportamiento autolesivo recurra a estrategias consideradas adaptativas. Dear, Slattery y Hillan (2001) demostraron que los internos que se autolesionan utilizan estrategias de afrontamiento de menor calidad que aque llos que nunca se han autolesionado. Rohde, Seeley y Mace (1997) mostraron una asociacin entre estrategias de afrontamiento inefectivas y la presencia de intentos de suicidio en una muestra de 555 delincuentes jvenes. Kirchsner y Mohno (2003) ana lizaron la relacin entre comportamiento autolesivo y el uso de estrategias de afron tamiento en poblacin penitenciaria espaola. Se observ que los internos con con ductas autolesivas utilizaban preferentemente estrategias de evitacin, frente a inter nos sin conductas autolesivas que recurran a otro tipo de estrategias. No se encon traron diferencias entre internos con y sin autolesin en el uso de estrategias que implicaban acercamiento. Los internos con conductas autolesivas empleaban estrate gias de acercamiento y evitacin con la misma frecuencia, mientras que en el caso de los internos sin autolesin predominaban las estrategias de acercamiento. Kirchner, Fonts y Mohno (2008) estudiaron una muestra de 102 internos. De esta muestra, el 23,5% se haba autolesionado al menos en una ocasin durante su estancia en prisin. Se estableci mediante el cuestionario CRI-A a qu tipo de estrategias recurran con ms frecuencia ante situaciones estresantes. El instrumento recoge cuatro estrategias de acercamiento (anlisis lgico, reformulacin positiva, bsqueda de apoyo y solu
32
cin de problemas) y cuatro de evitacin (evitacin cognitiva, aceptacin, bsqueda de recompensas alternativas y descarga emocional). Aquellos internos que utilizaban estrategias de afrontamiento evitativas por encima de la media del grupo, y que recu rran a las estrategias de acercamiento con muy baja frecuencia, eran los que presen taban un mayor riesgo de autolesin. Conductas autolesivas e intentos de suicidio previos. Aproximadamente el 80% de las personas que se suicidan haban intentado suicidarse anteriormente (Sherman y Morschauser, 1989). Fruehwald, Frottier, Matsching y Eher (2003) examinaron 220 casos de los 250 suicidios que se haban producido entre 1975 y 1999 en las prisiones austracas. Encontraron que casi el 60% haban llevado a cabo algn tipo de conducta suicida durante el encarcelamiento. El 50% haban intentado suicidarse y el 37% haba expre sado su deseo de quitarse la vida. A nivel metodolgico cobran inters las dificultades para definir la conducta sui cida ya analizadas anteriormente y tambin el perodo de observacin que se consi dera. Hay autores que slo tienen en cuenta el perodo actual de encarcelamiento mientras que otros valoran la conducta suicida que se haya producido en otros encar celamientos y tambin en perodos fuera de prisin. Conductas suicidas en personas de su entorno. El riesgo de conducta suicida aumenta en los internos cuando personas cercanas a ellos han intentado suicidarse (Blaauw, Arensman, Kraaij, Winkel y Bout, 2002). En los centros penitenciarios se produce a veces lo que se denomina un suicidio por contagio o imitacin (McKenzie y Keane, 2007). Este fenmeno se explica por sentimientos de unidad que se producen en pequeos grupos de internos, incluso como ritos de iniciacin o como muestras de valor (Cox y Skegg, 1993). Abuso/dependencia del alcohol. A la hora de analizar el peso de este factor en el riesgo de la conducta suicida, la primera cuestin a valorar es cmo se ha realizado el diagnstico de abuso o dependencia en las investigaciones estudiadas. Por otra parte, el consumo de alcohol en las prisiones ha sido sustituido con el paso del tiem po por el consumo de otras drogas, por lo que el ao en que se haya realizado el estu dio puede ser tambin determinante para explicar los resultados. Abuso/dependencia de otras sustancias psicotrpicas. El tipo de droga analizada puede ser de inters en su relacin con la conducta suicida. Por ejemplo, el cannabis y los opiceos parecen ser inhibitorios de la conducta autolesiva. Jenkins y cols. (2005) encontraron que la combinacin entre trastorno antisocial de la personalidad y abuso de cannabis era un factor de proteccin para los intentos de suicidio recien tes. Segn Franke y cols. (2003) la dependencia de opiceos es un factor de riesgo independiente (de otros factores como la depresin) de la conducta suicida. Por otro lado, los trastornos adictivos, en general, son indicadores de vulnerabilidad, estando asociados a otros trastornos y problemas psicolgicos. Segn se ha comentado ante riormente se debe tambin valorar si la informacin respecto a la dependencia de sus tancias ha sido recogida del historial del sujeto o ha sido facilitada por l mismo.
33
Un porcentaje elevado de los internos que se suicidan estaban en el momento del suicidio bajo los efectos de las drogas o del alcohol (Hayes y Rowan, 1988). Trastorno de dficit de atencin/hiperactividad. Este trastorno no puede ser diag nosticado sin fuentes de informacin sobre la anamnesis del sujeto, las cuales son difciles de conseguir en el contexto penitenciario y a veces tienen una fiabilidad dudosa. Adems, los diagnsticos retrospectivos en la edad adulta son normalmente muy difciles de realizar. Abuso fsico/sexual. Esta variable tambin presenta una fiabilidad dudosa cuando se obtiene a travs del autoinforme de los internos. Por un lado es posible que se simule con el objetivo de exculparse por el delito cometido y por otro puede ser disi mulado por la vergenza causada. El abuso sexual parece estar asociado con la con ducta suicida en las muestras de mujeres privadas de libertad (Lexcen y Redding, 2000). Esposito y Clum (2002) encontraron que el abuso sexual es un predictor direc to e independiente de la conducta suicida. Sucesos vitales. A nivel metodolgico es importante definir qu entiende cada investigacin por sucesos vitales y qu periodo de tiempo han tenido en cuenta (ltimo ao, ltimos cinco aos, toda la vida, etc.). La prdida de personas significativas para el interno es otro de los factores de ries go precipitantes de la conducta suicida en el medio penitenciario (Danto, 1973; Haycock, 1989). Depresin. Uno de los factores de riesgo ms importantes estudiados ha sido la depresin. Es importante analizar en las diferentes investigaciones cmo se ha reali zado el diagnstico y qu instrumentos de evaluacin han sido utilizados. La presen cia de depresin es una condicin necesaria pero no suficiente para que se produzca un intento de suicidio. Las herramientas de evaluacin que consideran la depresin como una variable dimensional son ms tiles para predecir la conducta autolesiva, como por ejemplo el Inventario de depresin de Beck, la Escala de desesperanza de Beck y la Escala de ideacin suicida de Beck. Normalmente los estudios que analizan la relacin depresin-conducta suicida en el medio penitenciario, no especifican si el individuo presentaba este trastorno antes del ingreso en prisin o por el contrario lo padece como consecuencia de aqul. Por otro lado, tampoco indican si la depresin es anterior a la conducta autolesiva o pos terior. La conducta violenta es una variable que media en la relacin depresin-conduc ta suicida en la poblacin penitenciaria, de tal forma que en el caso de los internos calificados como violentos no existe una correlacin tan fuerte entre depresin y conducta suicida (Way y cols., 2005). Desesperanza. Es el componente cognitivo de la depresin y parece estar relacio nado con la conducta autolesiva, fundamentalmente por el efecto que tiene en la ide acin suicida. La asociacin entre riesgo de suicidio y depresin desaparece si se con trola la desesperanza (Cole, 1988). Ideacin suicida. Lekka, Argyriou y Beratis (2006) encontraron en un estudio prospectivo que la ideacin suicida era el predictor ms importante de la conducta
34
autolesiva posterior en una muestra de internos. Otros estudios muestran que un por centaje elevado de los internos que finalmente se suicidaron no haban mostrado su intencin de suicidarse a los profesionales e incluso en algunos casos haban negado dicha intencionalidad. Sin embargo, muchos de ellos haban transmitido su intencin de suicidarse a su familia, a otros internos, etc. (Busch, Fawcett y Jacobs, 2003). De estos datos se concluye que la informacin que aportan los internos en las evaluacio nes clnicas debe ser complementada siempre por la que ofrecen fuentes colaterales a las que s se les ha podido comunicar la intencionalidad de llevar a cabo la conducta suicida. Ansiedad/Agitacin. Way y cols. (2005) encontraron que el 70% de la muestra estudiada (internos que haban cometido suicidio) presentaba sntomas de ansiedad, agitacin y cambios en el comportamiento anteriores a la comisin del suicidio. Estresores relacionados con el encarcelamiento. En el estudio realizado por Way y cols. (2005) el 50% de la muestra de internos que se haban suicidado estaban invo lucrados en conflictos con otros internos y el 42% tena enfermedades fsicas. Otros autores han estudiado no slo la presencia de estresores acotados en el tiempo, sino el papel que el estrs acumulado juega en el riesgo de llevar a cabo conductas suici das. Ramsay, Gray y White (2001) detectaron un estrs continuado a lo largo de aos en las vctimas de suicidio estudiadas. Liebling (1995) muestra que tanto los internos que intentan suicidarse como aque llos que finalmente se suicidan tenan pocas habilidades de afrontamiento y eran especialmente vulnerables a la situacin de encarcelamiento. Trastornos de la personalidad. Dentro de los factores psicolgicos relacionados con la conducta suicida en el medio penitenciario se ha prestado especial atencin a los trastornos de la personalidad, encontrndose que estos trastornos son un factor de riesgo si son considerados en su totalidad y no de manera individual. Esto ocurre especialmente en los trastornos del grupo B, en los que el componente compulsivo, en particular en el trastorno lmite de la personalidad y en el trastorno antisocial de la personalidad, puede ser una explicacin de la conducta suicida. En el trastorno lmi te de la personalidad algunos criterios estn directamente relacionados con la con ducta autolesiva por lo que tienen un uso predictivo y explicativo limitado en este mbito. Una forma de solucionar este problema es comprobar si el diagnstico se mantiene sin tener en cuenta por ejemplo el quinto criterio (conductas autolesivas previas). La relacin entre trastornos de la personalidad y conducta suicida ha dado lugar a resultados, a veces, contradictorios. Felber (1992) no encontr correlacin entre parasuicidio y el trastorno disocial de la personalidad. Daigle (2004) observa ms anormalidades psicopatolgicas as como mayor puntuacin en psicopata en el MMPI en internos que haban intentado suici darse que en los que finalmente se haban suicidado. Fulwiler, Forbes, Santangelo y Folstein (1997), estableciendo diferencia entre autolesin e intento de suicidio, encontraron que la autolesin estaba asociada a los trastornos lmites de la personali dad en una muestra de mujeres presas y al trastorno antisocial de la personalidad en el caso de los hombres presos. Haines, Williams y Brain (1995) observaron, utilizan
35
do el MCMI, una asociacin entre valores elevados en las subescalas de personalidad esquizoide, pasiva-agresiva y lmite y la autolesin, pero no encontraron una puntua cin elevada en la escala de personalidad antisocial.
Tabla 2. Factores de riesgo de suicidio en la poblacin penitenciaria
FACTORES
SOCIODEMOGRFICOS
Joven
Hombre/Mujer
Soltero/Casado
Personas sin hogar
Nivel de estudios bajo
Cumplir condena en el pas de origen
Falta de apoyo social
Prisin preventiva o fase temprana de la condena
Delito violento/grave
Condena larga/cadena perpetua
Encarcelamiento previo
Faltas disciplinarias
Celda de aislamiento
Acoso
FACTORES FORENSES
Y PENITENCIARIOS
Trastornos psicolgicos/psiquitricos
Estrategias de afrontamiento
Conductas autolesivas
e intentos de suicidio previos
Conductas suicidas en personas de su entorno
Abuso/dependencia del alcohol
Abuso/dependencia
de otras sustancias psicotrpicas
Trastornos de conducta
FACTORES PSICOLGICOS
Trastorno de dficit de atencin/hiperactividad
Y PSIQUITRICOS
Abuso fsico/sexual
Sucesos vitales
Depresin
Desesperanza
Ideacin suicida
Ansiedad/agitacin
Estresores relacionados con el encarcelamiento
Trastornos de la personalidad
36
Lohner y Konrad (2006) tras analizar las dificultades metodolgicas de los estu dios revisados sobre suicidio y medio penitenciario, realizaron una investigacin en la que diferencian entre autolesin e intento de suicidio y estudian las diferentes variables asociadas a cada una de estas conductas. La muestra estaba compuesta por 49 internos que haban llevado a cabo una conducta autolesiva (autolesin o intento de suicidio). Tres das despus del suceso se les realizaba una entrevista y se analiza ba su expediente clnico y penitenciario. La conducta autolesiva fue clasificada en funcin de su severidad, de tal forma que un tercio de la muestra fue incluida en el grupo de intento de suicidio serio y dos tercios en el grupo de intento de suicidio menos serio. Las conclusiones ms importantes de su estudio fueron las siguientes. Los valores altos en depresin correlacionaban con los intentos de suicidio ms que con las autolesiones. Una de las posibles explicaciones a este resultado tiene que ver con el momento en el que se ha realizado la medida. La autolesin en s misma provoca una disminucin de la ansiedad y de la angustia que la preceda. Esta fun cionalidad no se le ha atribuido al intento de suicidio, por lo que despus del mismo los sntomas depresivos se mantenan. Encontraron tambin que la desesperanza es un mejor predictor de los intentos de suicidio que la depresin. En relacin a los trastornos psicticos, los resultados de este estudio no son con cluyentes. Estudios anteriores frecuentemente han asociado los trastornos psicticos con una letalidad mayor (Wool y Dooley, 1987) ya que, aunque la intencionalidad sui cida pueda ser baja, estas personas, debido a su enfermedad, pueden provocarse heri das graves por el comportamiento bizarro que puedan mostrar (Sendula-Jengic, Boskovic, Dodig y Weiner-Crnja, 2004). Sin embargo, Lohner y Konrad (2006) no encontraron diferencias significativas entre ambos tipos de conductas en la poblacin con trastorno psictico. Los autores tampoco observaron diferencias significativas entre ambos grupos en relacin a los trastornos de la personalidad y abuso/dependencia de sustancias. Respecto a la prevalencia de abuso fsico o sexual, los estudios ms pioneros en este tema encontraron una clara relacin con la conducta autolesiva en general (Morgan y Hawton, 2004). Lohner y Konrad (2006) no encontraron diferencias sig nificativas entre ambas muestras en esta variable. Los autores encontraron tambin que la edad correlacionaba positivamente con la severidad de la conducta autolesiva, de tal forma que aunque los internos ms jve nes haban llevado a cabo ms conductas de este tipo, la severidad de las mismas era mayor en los internos de ms edad. Lohner y Konrad (2006) establecen que, atendiendo a estos resultados, la autole sin y el intento de suicidio deberan ser considerados como entidades separadas, y contradicen a aquellos autores que ven ambos fenmenos como partes de un continuo. Establecen que los internos que intentan suicidarse son ms mayores, sufren de pensamientos depresivos y de desesperanza, y muestran su conducta de manera menos evidente. Suelen tener pocas faltas disciplinarias y esto, unido a los sntomas depresivos, pueden provocar una falta de atencin por parte de los profesionales del
37
Centro, que le vean como un interno bien adaptado y dcil. Los internos que se autolesionan, sin embargo, se caracterizan por llevar a cabo conductas llamativas y visibles durante el tiempo que estn encarcelados, muestran rasgos psicopticos (especialmente aquellos relacionados con la parte interpersonal y afectiva de la psi copata) y llevan a cabo conductas autolesivas impulsivas sin experimentar dolor. La Organizacin Mundial de la Salud (2007) resume de la siguiente manera los fac tores de riesgo ms importantes de la conducta suicida en la poblacin penitenciaria: Factores personales: ser hombre, ser joven, tener una enfermedad mental, estar aislado socialmente, tener problemas de drogodependencias y haberse intentado suicidar anteriormente (especialmente en el ltimo ao o en los dos ltimos aos). Factores externos: impacto psicolgico de la detencin y el encarcelamiento, el sndrome de abstinencia, las expectativas de una condena larga y el estrs de la vida diaria en prisin. Factores situacionales: estar en celdas de aislamiento, momentos del da y/o de la semana que hay menos personal en el centro (noches o los fines de semana) (Hayes, 2006; Liebling, 2006). Independientemente de los factores concretos que estn influyendo en cada caso, finalmente el interno antes de cometer la conducta de suicidio presenta sentimientos de desesperanza, de escasas perspectivas de futuro y de tener poca capacidad para hacer frente a su situacin. En la poblacin penitenciaria el mtodo ms utilizado para el suicidio es el ahor camiento (Way y cols. 2005). Estos datos son confirmados por la investigacin de Prez-Crceles, igo, Luna y Osuna (2001) con poblacin psiquitrica penitenciaria espaola, encontrando que el 94% de los suicidios estudiados se haban realizado a travs del ahorcamiento.
2.3. Psicopata y suicidio
El papel de la psicopata en la conducta suicida es controvertido. Desde un punto de vista conceptual, los rasgos que definen la psicopata parecen alejarse del sufrimiento necesario para llevar a cabo un suicidio (Porter y Woodworth, 2006). En este sentido, Cleckley (1976) incorpor como criterio diagnstico de la psi copata que raras veces llevan a cabo conductas suicidas. Sin embargo, observ que los psicpatas frecuentemente llevan a cabo conductas autolesivas vacas o fal sas, premeditadas e histrinicas. En los aos 60 y 70 se comenzaron a realizar estudios para analizar el riesgo de suicidio en los psicpatas y los socipatas en relacin con otros pacientes psiquitri cos. Los resultados fueron mixtos; algunos estudios encontraron evidencia de riesgo en psicpatas y socipatas, mientras que otros estudios no encontraron tal riesgo. Frances, Fyer y Clarkin (1986) estimaron que la tasa base de suicidios consuma dos en una muestra de individuos con trastorno antisocial de la personalidad era de
38
5% mientras que la tasa de intentos de suicidio era de 11%. Ambas tasas exceden las de la poblacin general (0.01% y 1-2%, respectivamente). Investigaciones ms recientes han establecido que el riesgo de suicidio es incluso una caracterstica del trastorno antisocial de la personalidad (Black, 1998; Black y Braun, 1998; Lester, 1998). Gretton (1998) observ en una muestra de delincuentes adolescentes, que los indi viduos con rasgos psicopticos tenan una historia de conducta autolesiva con ms frecuencia que los individuos sin rasgos psicopticos. Verona, Patrick y Joiner (2001), autores de uno de los estudios ms importantes en este sentido, han encontrando una correlacin positiva entre psicopata y suicidio en una muestra de hombres privados de libertad. Concretamente, han establecido que la conducta suicida est relacionada principalmente con el Factor 2 (F2) de la psico pata (el cual refleja una desviacin antisocial crnica) pero no han encontrado rela cin entre conducta suicida y el Factor 1 (F1) de la psicopata. Verona, Hicks y Patrick (2005) replicaron el mismo estudio con una muestra de mujeres privadas de libertad, observando nuevamente una asociacin positiva entre el F2 de la psicopata y la conducta suicida. En este caso, sin embargo, encontraron una asociacin negativa entre el F1 y la conducta suicida. Estos resultados son apoyados por investigaciones anteriores que muestran que el F2 de la PCL-R est relacionado con la violencia reactiva (Patrick, Zempolich y Levenston, 1997) y con el abuso de sustancias, variables que correlacionan con la conducta suicida (Verona y Patrick, 2000). La posible discrepancia entre los resultados del equipo de investigacin de Verona y cols. (2001, 2005) con la afirmacin de Cleckley, puede ser explicada si se tiene en cuenta que el F2 de la psicopata es el factor conductual, relativo al estilo de vida anti social caracterstico del psicpata (Poythress y Skeem, 2006). Los psicpatas que puntan alto en este factor son denominados psicpatas secundarios (ansiosos, hos tiles, impulsivos, disfricos, etc.). Cleckley, sin embargo, en su definicin de psico pata hace referencia sobre todo a los factores de tipo emocional, es decir, al F1 (segn Hare) que caracteriza a los psicpatas primarios (estables emocionalmente). Este factor segn los estudios de Verona y cols. (2001, 2005), o bien no est correla cionado con el suicidio o lo est negativamente. Profundizando ms en las caractersticas del psicpata que pueden aumentar el riesgo de suicidio, el F2 hace referencia a las tendencias de tipo antisocial por lo que la conducta suicida puede ser una expresin de manifestaciones autodirigidas de vio lencia reactiva (Lester, 1998). La naturaleza hostil e impulsiva de estos individuos puede predisponerles a llevar a cabo conductas agresivas hacia s mismos o hacia otras personas. Etiolgicamente, el hipoarousal de los psicpatas es el responsable de su bsqueda de sensaciones, la cual, junto con la falta de interaccin y estimulacin social en privacin de libertad, puede dar lugar a una conducta autolesiva. El suicidio normalmente se ha relacionado con las formas internalizadas de la psicopatologa, fundamentalmente con disforia, angustia e inhibicin conductual y, por tanto, con los trastornos depresivos. Sin embargo, la elevada incidencia de conductas suicidas en prisin indica la posibilidad de que el riesgo de suicidio tambin est presente en los
39
sndromes caracterizados como exteriorizadores. De hecho, algunos estudios han demostrado un riesgo alto de suicidio en individuos que manifestaban una elevada agresividad, criminalidad persistente y trastorno antisocial de la personalidad (Bukstein y cols., 1993; Virkkunen, 1979). Parece, por lo tanto, que los aspectos des inhibidos de la personalidad psicoptica son los que estn ms vinculados con la con ducta suicida. En este sentido la conducta suicida de los psicpatas se ha vinculado con los datos existentes acerca de la relacin entre rasgos normales de personalidad, psicopatologa y conductas problemticas. Veremos que algunos autores han sugeri do que rasgos desinhibidos de personalidad y comportamientos como el suicidio se asocian de una forma coherente. La comorbilidad entre distintos trastornos mentales es un fenmeno comn en psi copatologa. De hecho, es probable que los casos puros sean ms una excepcin que una tendencia comn. Responde esta asociacin entre trastornos a algn patrn o los diagnsticos se asocian de forma independiente? Existe alguna relacin entre comorbilidad y personalidad? Afecta esto a la relacin entre personalidad y conduc ta suicida? Krueger y sus colaboradores han desarrollado una lnea de investigacin que aborda esta cuestin. Su trabajo estudia trastornos como la drogodependencia, los problemas de conducta y el TAP. Los rasgos de personalidad son evaluados a travs del Cuestionario Multidimensional de Personalidad de Tellegen. Este instrumento mide un total de once rasgos que se agrupan en tres dimensiones: Emotividad Positiva (PEM), formada por extraversin/introversin, sociabilidad y felicidad (bienestar), Emotividad Negativa (NEM), formada por los rasgos de ansiedad/neu roticismo, alienacin y hostilidad y Restriccin (CON) que incluye impulsividad, bsqueda de sensaciones, socializacin y psicoticismo (una puntuacin elevada en estas variables indica una baja restriccin). Existe evidencia de la consistencia feno tpica, ambiental y gentica de esta estructura de tres rasgos (Krueger, 2000). Sus puntuaciones tienden a mantenerse estables entre la adolescencia y el inicio de la edad adulta (Roberts, Caspi y Moffitt, 2001). A esta edad, la expresin de los rasgos del MPQ se relaciona de forma coherente con dimensiones de personalidad evalua das durante la niez (Shiner, Masten y Tellegen, 2002; Caspi, 2000).
Tabla 3. Dimensiones de personalidad del Multiphasic Personality Questionnaire EMOTIVIDAD
NEGATIVA (NEM)
Ansiedad/neuroticismo
Alienacin
Hostilidad
Baja Impulsividad
Baja Bsqueda de sensaciones
Baja Socializacin
Bajo Psicoticismo
Extraversin/introversin
Sociabilidad
Felicidad
RESTRICCIN (CON)
EMOTIVIDAD
POSITIVA (PEM)
40
La mayor parte de los estudios realizados en esta lnea de investigacin emplean una cohorte procedente del Estudio Multidisciplinar sobre Salud y Desarrollo de Dunedin. Se trata de una investigacin longitudinal sobre salud, desarrollo y conduc ta en una cohorte completa de individuos nacidos entre el uno de abril de 1972 y el treinta y uno de marzo de 1973 en Dunedin, Nueva Zelanda. La muestra la compo nen mil treinta y siete personas, que han sido evaluadas a los tres, cinco, siete, nueve, once, trece, quince, dieciocho, veintin y veintisis aos de edad. Inicialmente Krueger, Caspi, Moffitt, Silva y McGee (1996) plantearon que la expresin de conjuntos de distintos rasgos de personalidad se asocia con la aparicin de ciertos trastornos psicopatolgicos, y que adems estos rasgos responden de la alta tasa de comorbilidad que se da en la clnica psiquitrica. Estudiaron una muestra de ochocientos noventa y siete sujetos provenientes del Estudio Multidisciplinario sobre Salud y Desarrollo de Dunedin. Los datos empleados en el estudio provienen de las evaluaciones realizadas a los quince, dieciocho, y veintin aos de edad. Se evalua ron cuatro categoras diagnsticas: trastornos afectivos, de ansiedad, dependencia de sustancias y trastorno de conducta. A los dieciocho aos se aplic el MPQ como medida de personalidad. Establecieron un grupo control de sujetos sin alteraciones psicopatolgicas y cuatro grupos que presentaban el diagnstico de al menos una de las categoras sealadas. El grupo de adiccin a sustancias puntuaba por debajo de los controles en Bienestar, Cercana Social, Control, Evitacin del dao y Tradicionalismo, y ms alto en Potencia Social, Reaccin al estrs, Alienacin y Agresin. Al nivel de las dimensiones de orden superior, puntuaban ms bajo que el control en Restriccin y ms alto en Emotividad Negativa. El grupo de problemas de conducta obtuvo exactamente el mismo patrn de resultados. Los grupos con trastor nos afectivos y de ansiedad presentaban tambin un patrn particular de personalidad frente a los controles, caracterizado por bajas puntuaciones en Bienestar, Cercana Social y altas puntuaciones en Reaccin al Estrs y Alienacin. Por lo tanto, pareca que los distintos trastornos psiquitricos respondan a una personalidad subyacente comn, y que adems estos trastornos tendan a agruparse segn estos rasgos de per sonalidad. Por un lado los problemas de conducta y el consumo de sustancias, y por otro los problemas emocionales. Para comprobar el papel de los rasgos de personalidad en la comorbilidad, se com pararon con los grupos control a los sujetos que presentaban trastornos puros. Las diferencias entre grupos resultaron menos intensas, aunque en algunos casos perma necan estables. El grupo de dependencia de sustancias puntuaba ms alto en Alienacin y Agresin, y obtuvo puntuaciones menores en control y Tradicionalismo. A nivel de los superfactores, puntuaban ms alto en Emotividad Negativa y ms bajo en Restriccin. Es destacable que este perfil persiste cuando se eliminan los casos que presentaban comorbilidad con otros trastornos. El grupo de trastornos de conducta puntuaba ms alto en Alienacin y Agresin, y al nivel de los superfactores en Emotividad Negativa. Con respecto a la validez predictiva de los rasgos de persona lidad, las puntuaciones del MPQ obtenidas a los dieciocho aos resultaban predicti vas de la presencia de psicopatologa a los quince y a los veintiuno. A esta edad el trastorno de conducta se operativiz empleando los criterios para el TAP. Para los autores, la presencia de una patologa afectiva (ansiedad o depresin por ejemplo) o de un problema de conducta desinhibida (TAP o consumo de sustancias)
41
se asociaba con un determinado perfil de personalidad en el MPQ. Adems, ciertos rasgos de personalidad presentes en la juventud son predictivos del comportamiento antisocial adulto. Con este trabajo se abra una lnea de investigacin que continu con el artculo de Krueger, Caspi, Moffitt y Silva (1998). Se intua la presencia de un vnculo entre distintos tipos de trastornos que poda responder a la comorbilidad entre algunos tipos de problemas psiquitricos, usando la personalidad como nexo comn. Estos autores analizaron mediante anlisis factorial exploratorio las posibles dimensiones subya centes a la comorbilidad entre distintos trastornos mentales. Adems, se estudi la estabilidad de estas dimensiones mediante modelos de ecuaciones estructurales. Es decir, que su objetivo era determinar si se poda operativizar matemticamente la relacin entre algunos trastornos mentales y algunos rasgos de personalidad. El an lisis factorial permitira extraer las dimensiones que pudiesen responder de la varian za compartida entre los distintos problemas mentales y los rasgos de personalidad. Emplearon la misma muestra que Krueger y cols. (1996) procedente del estudio de Dunedin. Los datos favorecan un modelo compuesto por dos factores, frente a un solo factor o cuatro. Esto ocurra a los dieciocho aos y a los veintiuno. Uno de los factores, que los autores denominan interiorizador, agrupaba al episodio depresivo mayor, la distimia, el trastorno de ansiedad generalizada, la agorafobia, la fobia social, la fobia sencilla y el trastorno obsesivo compulsivo. El segundo factor, exte riorizador, agrupaba el trastorno de conducta (a los veintiuno este diagnstico se sus tituy por el TAP), la dependencia de la marihuana y del alcohol. El modelo estruc tural que se ajustaba mejor a los datos mostraba una correlacin de .69 entre los quin ce y los dieciocho para el factor interiorizador, y de .86 para el factor exteriorizador. Krueger (1999) amplia los resultados obtenidos con esta muestra. La personali dad sigue prediciendo psicopatologa a los veintin aos cuando se controla la perte nencia a un grupo diagnstico a los dieciocho? Aportan los rasgos de personalidad validez predictiva adicional a la psicopatologa? Para ello, el autor realiz una serie de anlisis de regresin logstica. La inclusin de los rasgos de personalidad en la ecuacin incrementaba la validez predictiva en todos los casos. En el caso de la dependencia de sustancias, los niveles de Agresin y Tradicionalismo a los dieciocho incrementaban la probabilidad de ser diagnosticado de dependencia a los veintiuno. Al nivel de los superfactores, los niveles elevados de Emotividad Negativa y bajos de Restriccin se asociaban con la dependencia de sustancias. En el caso del comporta miento antisocial, los niveles elevados de Alienacin y Agresin aumentaban la pro babilidad de ser diagnosticado de TAP a los veintiuno. A nivel de los superfactores, la persistencia del trastorno se asociaba con niveles elevados de Emotividad Negativa y bajos de Control. Se obtenan los mismos resultados definiendo los trastornos men tales de forma categrica o dimensional. El autor concluye que los rasgos de personalidad son capaces de predecir qu ado lescentes sufrirn un trastorno mental al entrar en la edad adulta, independientemen te de su nivel de psicopatologa al final de la adolescencia. Los niveles elevados de Emotividad Negativa se asociaban de forma generalizada con la presencia de un tras torno mental. Los niveles bajos de Control se relacionaban nicamente con el com portamiento antisocial y la dependencia de sustancias.
42
Krueger, Caspi y Moffitt (2000) sealan que a los veintin aos existan correla ciones negativas significativas entre las escalas de Autocontrol, Evitacin del Dao y Tradicionalismo y distintos comportamientos problemticos como el abuso de alco hol, el delito violento, las conductas sexuales poco seguras y la conduccin peligrosa. Krueger, McGue y Iacono (2001) extendieron estos resultados empleando una muestra de seiscientos treinta y cuatro mujeres y quinientos cuarenta y nueve hom bres procedentes del Estudio de Familias y Gemelos de Minnesota. Los trastornos mentales evaluados fueron episodio depresivo mayor, ataques de pnico, fobia sim ple, fobia social, dependencia del alcohol, dependencia del cannabis, drogodepen dencia y comportamiento antisocial adulto. Los resultados eran congruentes con un modelo de dos factores, interiorizacin y exteriorizacin. Los episodios depresivos, el trastorno de pnico, la fobia simple y social se agrupaban en un factor interioriza dor. El comportamiento antisocial y la dependencia a distintas sustancias se agrupa ban en un factor exteriorizador. El factor interiorizador se asociaba significativamen te con Emotividad Negativa. El factor exteriorizador se asociaba de forma negativa con Restriccin. Ninguno de los estudios citados anteriormente emple muestras genticamente informativas que permitiesen abordar la posible etiologa asociada a los factores inte riorizador y exteriorizador. Krueger, Hicks, Patrick y Carlson (2002) estudiaron una muestra de 626 parejas de gemelos (411 monozigticos y 215 dizigticos) con una edad media de diecisiete aos. El objetivo del estudio era obtener un modelo de los factores etiolgicos del factor exteriorizador. A los participantes se les aplic una entrevista diagnstica para el trastorno de conducta, el comportamiento antisocial adolescente y la dependencia de drogas. Las correlaciones entre los distintos trastor nos y Restriccin fueron mayores para los gemelos monozigticos que para los dizi gticos. El modelo que se ajustaba mejor a los datos implicaba una estructura jerr quica, con un factor general que vinculaba los distintos sndromes, la dimensin Restriccin y los factores especficos que diferenciaban entre cada trastorno. Los autores concluyen que el factor exteriorizador muestra una heredabilidad significati va (81%). Otros estudios han encontrado un resultado similar (Hicks, Krueger, Iacono, McGue y Patrick, 2004). Adems, la dimensin Control se relaciona con el factor exteriorizador no solo a un nivel fenotpico, tal y como sealaban los estudios anteriores, sino que comparten factores etiolgicos comunes. En este mismo sentido Markon, Krueger, Bouchard y Gottesman (2002) estudiaron una muestra de ciento diecinueve parejas de gemelos monozigticos y dizigticos, a los que aplicaron el MPQ y el MMPI. Se obtuvieron correlaciones genticas y fenotpicas entre las pun tuaciones de ambas escalas. La escala de Desviacin Psicoptica obtuvo correlacio nes fenotpicas, genticas y ambientales negativas con Bienestar y Evitacin del Dao, y positivas con Estrs, Alienacin y Agresin. En la misma direccin, Bloningen, Hicks, Krueger, Patrick y Iacono (2005) estudiaron una muestra de 626 gemelos, a los que aplicaron el MPQ y una entrevista clnica estructurada. Los anli sis mostraron una influencia gentica significativa en distintos aspectos psicopticos de la personalidad, que a su vez se asociaban con un mayor riesgo gentico de mos trar trastornos exteriorizadores. Por lo tanto, estos trabajos plantean la existencia de una asociacin entre distintos sndromes caracterizados por la ausencia de control conductual y rasgos de persona
43
lidad normales que implican tambin la falta de control sobre la conducta y la pre sencia de emociones negativas. Esta dimensin tiene una heredabilidad significativa, tal y como sealan los estudios que emplean muestras genticamente informativas. Cmo se ha aplicado la existencia de estas dos dimensiones a la conducta suici da? Existe una gran evidencia emprica que apoya la relacin entre problemas inte riorizadores, autolesin y suicidio. En el caso de los problemas exteriorizadores, su relacin con la conducta suicida ha sido objeto de atencin ms recientemente. Verona y cols. (2001, 2005) postulan que el perfil de las personas que llevan a cabo conductas suicidas tienen una elevada emotividad negativa y una baja restric cin, y quiz una baja emotividad positiva. Estas caractersticas recuerdan a las que tendra una persona agresiva o antisocial. Concretamente la ansiedad y la impulsivi dad son rasgos que se han encontrado frecuentemente en individuos antisociales, fun damentalmente en hombres. Los resultados encontrados por estos autores demuestran, bajo su punto de vista, que la conducta suicida es un fenmeno ms, junto con la agresividad y la impulsivi dad, que aparece en el individuo antisocial. Los resultados tambin indicaron que el F2 de la PCL-R y la conducta suicida tie nen relaciones similares con los rasgos de personalidad estudiados. Ambas correla cionan con emotividad negativa y con una baja restriccin (alta impulsividad). Por otra parte, cuando estos rasgos son controlados, la relacin entre psicopata y suici dio desaparece. Los autores explican estos resultados indicando que la desviacin impulsiva antisocial y la conducta suicida en esta poblacin son diferentes expresio nes de una vulnerabilidad temperamental comn. Por otra parte, observaron que el F1 de la PCL-R est relacionado positivamente con rasgos de emotividad positiva. Verona y cols. (2001) consideran que, de los dos subtipos de conducta suicida que se han establecido clsicamente (depresivo e irritable/agresivo), el segundo es el que llevan a cabo con ms frecuencia los sujetos antisociales. Otras investigaciones han encontrado que el subtipo antisocial se caracteriza por un funcionamiento reducido de la serotonina, el cual es un correlato neurobiolgico de la conducta desinhibida (Verona y Patrick, 2000). A nivel clnico existen grandes diferencias entre las conductas suicidas llevadas a cabo por los sujetos deprimidos y las realizadas por los sujetos antisociales. Estas lti mas estn precedidas por un estado de impulsividad y hostilidad, es decir, de afectos negativos. Algunos autores establecen que, de hecho, estas conductas suicidas en los antisociales representan una manifestacin de agresividad reactiva (Lester, 1987). Los autores destacan que el tipo de conducta suicida externalizada no es exclusi va de delincuentes, sino que en la poblacin general tambin existen personas con una elevada emotividad negativa y un bajo nivel de restriccin y con personalidad anti social, pero que no cometen delitos. Estas personas tienen una elevada probabilidad de llevar a cabo conductas agresivas hacia s mismas o hacia otras personas, funda mentalmente bajo circunstancias estresantes (Verona, Patrick y Lang, 2001). La mayora de los estudios han demostrado que las mujeres presentan un alto riesgo de suicidio cuando estn en prisin, encontrndose que entre el 25 y el 50%
44
de las mujeres privadas de libertad han llevado a cabo intentos de suicidio (Blaauw y cols., 2002). Como se ha comentado, Verona y cols. (2005) replicaron el estudio realizado con una muestra de mujeres privadas de libertad, encontrando una asociacin positiva entre el F2 de la PCL-R y conducta suicida. Asimismo encontraron una asociacin negativa entre el F1 de la PCL-R y la conducta suicida, lo cual es consistente con la idea de Cleckley (1976) de que los psicpatas primarios son prcticamente inmunes al suicidio. En relacin a los rasgos de personalidad, al igual que en la muestra mas culina, se encontr que una elevada emotividad negativa y una baja restriccin corre lacionaban tanto con el F2 como con la conducta suicida. Por otra parte, observaron que el abuso fsico correlaciona con la emotividad negativa y la baja restriccin. Los autores encontraron que estos rasgos de personalidad mediaban en la relacin exis tente entre abuso fsico y suicidio y conducta antisocial. El abuso sexual sin embar go, era independiente de estos rasgos de personalidad en relacin a su peso predicti vo en la conducta suicida y antisocial. Otra lnea de investigacin en la actualidad respecto a la relacin entre psicopata y suicidio es la llevada a cabo por Douglas y colaboradores. Douglas, Herbozo, Poythress, Belfrage y Edens (2006) replicaron el estudio de Verona, amplindolo a 12 muestras diferentes incluyendo pacientes psiquitricos (hombres y mujeres), personas privadas de libertad (hombres y mujeres), etc., y utilizando otros mtodos para eva luar la psicopata y la conducta suicida. En lneas generales encontraron los mismos resultados que Verona y cols. (2001, 2005) de tal forma que el F1 no estara relacionado ni positiva ni negativamente con la conducta suicida y el F2 tendra una asociacin positiva (pequea pero significati va) con la conducta suicida. Los propios autores explican que, desde un punto de vista conceptual, el hecho de que el F1 de la psicopata, es decir, aqul relativo a la falta de empata, al afecto superficial, a la falta de remordimientos o de sentimientos de culpa, etc., no tenga relacin con la conducta suicida es comprensible. Las personas con esta incapacidad emocional difcilmente podrn tener la capacidad de sentir el dolor previo a llevar a cabo una conducta suicida. Sin embargo, siguiendo esta lnea conceptual, lo ms coherente hubiera sido que el F1 s hubiera aparecido asociado a la conducta suicida pero negativamente (aunque hay que recordar que algunos estudios s encuentran esta asociacin negativa, como el de Verona y cols., 2005, con una muestra femenina). Por otra parte, el hecho de que el F2 de la psicopata est positivamente relacionado con la conducta suicida tampoco contradice las ideas de Cleckley ya que, como se ha dicho anteriormente, hacan referencia al psicpata primario, mientras que una puntua cin alta en el F2 indica psicopata secundaria. El hecho de que las caractersticas com portamentales del psicpata (impulsivo y antisocial), que estn altamente relacionadas con otros constructos externalizados (como por ejemplo el Trastorno Antisocial de la Personalidad) correlacionen con la conducta suicida, es conceptualmente razonable. Teniendo en cuenta las diferentes muestras, Douglas y cols. (2006) observaron que la asociacin entre psicopata y conducta suicida era mucho mayor en personas sin enfermedad mental. De hecho, en las muestras de personas con enfermedad men
45
tal grave esta relacin no apareca. Una explicacin que ofrecen los autores a este resultado es el hecho de que las personas con enfermedad mental grave presentan otra serie de variables altamente relacionadas con el suicidio (por ejemplo, depresin o esquizofrenia), por lo que el papel de la psicopata sera menos importante. Los autores concluyen que no se puede afirmar de manera rotunda que existe una relacin entre psicopata y suicidio, sino que esta aseveracin debe ser contextuali zada en funcin de la muestra estudiada y del tipo de metodologa utilizada. Al respecto del tipo de instrumentos utilizados para evaluar la psicopata, Douglas y su equipo utilizaron tanto escalas clnicas (PCL-R, PCL: SV, PCL: YV) como ins trumentos de tipo auto-informe. Observaron que la relacin entre psicopata y suici dio vara considerablemente en funcin de los instrumentos utilizados, lo cual puede ser explicado por la baja correlacin que existe entre ambos tipos de medidas, indi cando formas distintas de medir la psicopata. En concreto, observaron que las medi das de auto-informe en la evaluacin de la psicopata muestran una correlacin ms fuerte entre aqulla y la conducta suicida. Este resultado debe alertar al clnico de que, ante una puntuacin elevada en una de estas medidas, existe riesgo no slo de con ducta antisocial, sino tambin de conducta autolesiva. La definicin de la variable dependiente es otro de los aspectos que influyen en la relacin entre psicopata y suicidio, encontrndose una correlacin ms elevada cuan do se evala idea suicida que cuando se evala intento de suicidio. Por tanto, ante un diagnstico de psicopata, se debe continuar la exploracin para detectar la posible presencia de ideacin suicida. Douglas y cols. (2006) advierten a los clnicos que no deben descartar la posibili dad de que un sujeto diagnosticado de psicopata pueda llevar a cabo una conducta suicida (o al menos tener ideacin suicida) en el mbito forense y penitenciario. Desde un punto de vista de toma de decisiones, la psicopata no debera verse como un criterio excluyente para continuar con una evaluacin en mayor profundidad. De hecho, los clnicos deben tener en cuenta los rasgos comportamentales de la psicopa ta como potenciales factores de riesgo de la conducta suicida. Por otra parte, la pre sencia de los rasgos tpicos del F1 de tipo emocional, no deben conducir al clnico a una valoracin de inexistencia de riesgo de conducta suicida, ya que no se ha encon trado de manera consistente una relacin negativa entre ambas variables. Los autores recomiendan que ante la presencia de los rasgos psicopticos de tipo comportamental, el clnico debe continuar la evaluacin y valorar la posible presen cia de otros factores de riesgo de suicidio (ideacin suicida, historia previa de suici dio, problemas de abuso de sustancias, sntomas depresivos, rasgos de trastorno lmi te de la personalidad, etc.). Los autores no descartan que las conductas autolesivas llevadas a cabo por suje tos psicpatas puedan tener un carcter manipulativo. Sin embargo, establecen que cualquier conducta de este tipo no deja de ser una autolesin que puede dar lugar a heridas graves o incluso a la muerte y, por tanto, consideran que siempre se debe con tinuar la evaluacin ante un posible riesgo de suicidio real. Concluyen que la relacin entre suicidio y psicopata es compleja y depende de mltiples factores, entre ellos del tipo de instrumentos utilizados para evaluar psico
46
pata y para medir la conducta suicida, del tipo de muestra evaluada y de otros aspec tos metodolgicos. No todos los autores estn de acuerdo, sin embargo, con las conclusiones de Verona y cols. (2001, 2005) y de Douglas y cols. (2006). Algunos expertos conside ran que la psicopata es un factor de proteccin de intentos de suicidio reales (Garvey y Spoden, 1980; Rieger, 1971; Sloane, 1973) o de cualquier conducta autolesiva (Gray y cols., 2003). Porter y Woodworth (2006) establecen que los psicpatas llevan a cabo muchas conductas autolesivas no sinceras con el objetivo simplemente de manipular a otras personas, lo cual sera consistente con puntuaciones ms elevadas en el F1. Esta afir macin contradice sin embargo los resultados de Verona y cols. (2001, 2005). Se pueden explicar las diferencias encontradas por los autores tanto en la propia definicin de la variable dependiente conducta suicida como en las diferentes acep ciones del constructo psicopata y las distintas formas de evaluarla. Fundamental mente las diferencias pueden encontrarse en las conductas que son consideradas real mente intentos de suicidio o por el contrario son calificadas como autolesiones. Lohner y Konrad (2006) observaron que tenan una puntuacin ms alta en psi copata los internos que haban llevado a cabo intentos de suicidio menos serios que los que haban llevado a cabo intentos de suicidio serios. Esto implica que puntua ciones elevadas en psicopata tienen un efecto protector contra los intentos de suici dio serios. Sin embargo, esto no quiere decir sin embargo que se considere a los psi cpatas como personas incapaces de suicidarse. Swogger, Conner, Meldrum y Caine (2009) han incorporado dos aspectos al estudio de la psicopata y el suicidio que pocos autores han tenido en cuenta antes. Por un lado, al igual que Lohner y Konrad, han diferenciado entre conducta autolesiva e intento de suicidio. Por otra parte, han tenido en cuenta el modelo de 4 fac tores de la psicopata el cual diferencia dentro del F1, un factor interpersonal y otro afectivo y, en el F2, un factor de estilo de vida y un factor de conducta antisocial. El estudio ha sido realizado con una muestra de pacientes psiquitricos civiles, observando una relacin positiva entre intentos de suicidio y el factor de conducta antisocial dentro del F2. Los autores concluyen, por tanto, que la relacin positiva encontrada por los autores antes mencionados entre el F2 y la conducta suicida se explica por el componente ms antisocial de este factor, ms que por el componen te impulsivo o de estilo de vida irresponsable. En contra de lo que los autores esperaban, el factor afectivo dentro del F1 no apa reci como negativamente correlacionado con los intentos de suicidio, tal y como tambin encontraron otros autores (Douglas y cols., 2006; Verona y cols., 2001).
2.4. Valoracin del riesgo de la conducta suicida en poblacin penitenciaria
A lo largo de los ltimos aos se han diseado una gran variedad de escalas e ins trumentos para evaluar el riesgo de llevar a cabo conductas violentas por parte de delincuentes, personas con enfermedad mental, etc. Sin embargo, no se ha dedicado tanta atencin a otras conductas o sucesos negativos que son tambin frecuentes en
47
las personas con enfermedad mental. Brekke, Prindle, Bae y Long (2001) encontra ron que las personas con enfermedad mental tienen 14 veces ms de posibilidades de ser vctimas de un delito violento, que de ser arrestados por un delito violento. De la misma manera, las tasas de suicidio de la poblacin con enfermedad mental son mayores cuando se comparan con la poblacin general (Brown, Beck, Steer y Grisham, 2000). Las guas de valoracin del riesgo de reincidencia diseadas en los ltimos aos han sido utilizadas tambin en el campo de estudio del suicidio. Daffern y Howells (2007) han encontrado que los tems clnicos del HCR-20 predicen conductas agre sivas hacia s mismos y hacia los dems en delincuentes violentos diagnosticados de trastorno de la personalidad severo (una puntuacin de 30 o ms en la PCL-R/ entre 25 y 29 en la PCL-R y uno o ms trastornos de la personalidad/dos o ms trastornos de la personalidad). Que ambas conductas (agresin hacia los dems y agresin hacia s mismo) puedan ser precedidas por el mismo estado psicolgico negativo, tal y como es medido por los tems clnicos del HCR-20, es consistente con investiga ciones anteriores que establecen que la afectividad negativa es un antecedente de ambas conductas. Lo que no se ha clarificado todava es porqu este estado negati vo unas veces da lugar a conductas agresivas hacia los dems y otras veces hacia s mismo. Es posible que ambas satisfagan el mismo propsito y que se usen de mane ra intercambiable en funcin del contexto y de la utilidad percibida (Nijman y Campo, 2002; Plutchick, 1995). Gray y cols. (2003) sin embargo, no pudieron con firmar la utilidad de la PCL-R y la HCR-20 como instrumentos predictores de la conducta suicida. En los ltimos aos han empezado a disearse guas especficas de valoracin del riesgo de la conducta suicida. Estas guas presentan algunas de las caractersti cas ya destacadas en las guas que evalan otras conductas violentas (HCR-20, SVR 20 y SARA, entre otras). La conducta evaluada, en este caso la conducta suicida, tiene un origen multifactorial por lo que no existe un slo perfil de riesgo en la poblacin penitenciaria. Adems, las guas clnicas de valoracin del riesgo slo pueden esta blecer el riesgo que presenta una persona de llevar a cabo una conducta suicida, pero no pueden afirmar si alguien realmente va a intentar suicidarse. Estas herramientas suelen presentar un elevado ndice de falsos positivos, lo que puede suponer un pro blema en las instituciones penitenciarias, ya que los recursos humanos y materiales suelen ser escasos (Lohner y Konrad, 2007). De la misma forma, ante una valoracin de riesgo bajo o muy bajo, no puede afirmarse que la persona no tenga riesgo de lle var a cabo una conducta de tipo autolesivo. Las evaluaciones de riesgo de suicidio deben realizarse peridicamente, ya que algunos de los factores que estn incluidos en estas herramientas son dinmicos y pueden cambiar a lo largo del tiempo. No es suficiente con realizar una estimacin del riesgo una sola vez, por ejemplo al principio del encarcelamiento, sino que deben repetirse cada cierto tiempo (Lohner y Konrad, 2007). El debate respecto a los factores estticos y factores dinmicos en las evaluacio nes del riesgo contina presente ya que ambos factores presentan ventajas e inconve nientes. Por un lado, los factores estticos representan la historia pasada del indivi duo y son fciles de evaluar incluso por personal no especializado. Sin embargo, no
48
son sensibles al cambio. Por otro lado, los factores dinmicos evalan variables psi colgicas y tienen en cuenta los cambios que se puedan dar en la vida del individuo, pero son ms difciles de evaluar (Lohner y Konrad, 2007). Fazel y cols. (2008) encontraron un gran nmero de factores de riesgo de suicidio dinmicos en el meta-anlisis realizado. Concluyen que, por ejemplo, si se ha encon trado que estar en una celda individual aumenta el riesgo de suicidio, habr que fomentar el que los internos que sean vulnerables a llevar a cabo conductas suicidas, estn en celdas compartidas. Lo mismo ocurre con los factores clnicos que presen tan una relacin positiva con la conducta suicida (por ejemplo, problemas con el con sumo de alcohol y enfermedad mental), ya que se puede intervenir sobre ellos para disminuir el riesgo de suicidio. A continuacin se presenta una seleccin de escalas de valoracin del riesgo de la conducta suicida en poblacin penitenciaria:
SAMI (Suicide Assessment Manual for Inmates; Zapf, 2006)
Esta escala se presenta como una gua de valoracin del riesgo de suicidio a utili zar con los internos en las primeras horas tras el ingreso en prisin. Su objetivo es detectar el posible riesgo de suicidio lo antes posible y poder tomar las medidas pre ventivas necesarias. Est formada por 20 factores de riesgo identificados por los autores en una revi sin bibliogrfica sobre el suicidio en general y sobre el suicidio en el medio peni tenciario en particular. La escala es una gua para los evaluadores a travs de los fac tores de riesgo ms importantes que deben ser tenidos en cuenta para valorar el ries go de suicidio de las personas privadas de libertad. No presenta puntos de corte, al igual que la mayora de las escalas de valoracin del riesgo de violencia elaboradas en los ltimos aos, sino que pretende ser una gua de evaluacin para el profesional que es el que finalmente tomar la decisin respec to al riesgo presentado por la persona evaluada. Las fuentes de informacin para valorar los 20 factores que integran la escala SAMI son la entrevista con el individuo y, siempre que sea posible, informacin colateral. Los factores incluidos en la escala SAMI son: Estado civil Historial de abuso de drogas o alcohol Historial psiquitrico Antecedentes de intentos de suicidio Antecedentes de intentos de suicidio durante el encarcelamiento Antecedentes familiares de suicidio Ingresos previos en prisin Antecedentes de conducta impulsiva
49
Rechazo del delito cometido por los medios de comunicacin o por el entorno cercano al interno Intoxicacin por consumo de drogas o alcohol reciente Preocupacin por problemas vitales importantes Sentimientos de desesperanza o culpabilidad excesiva Sntomas psicticos o trastornos del pensamiento Sintomatologa depresiva Estrs y habilidades de afrontamiento Apoyo social Prdidas recientes de personas significativas Ideacin suicida Intencin de suicidarse Plan suicida
JSAT (Jail Screening Assessment Tool. Guidelines for Mental Health Screening in Jails; Nichols, Roesch, Olley, Oggloff y Hemphill, 2005)
Es un instrumento diseado para utilizar con toda persona que ingresa en prisin para evaluar su estado mental. Debido a que es imposible llevar a cabo una evalua cin psicolgica exhaustiva de todas las personas que ingresan en prisin, el objetivo de la escala JSAT es detectar los casos que deben ser derivados a un profesional de salud mental para una evaluacin completa. Es una entrevista estructurada de screening que requiere aproximadamente 20 minutos para su realizacin. Evala 4 aspectos: existencia de trastorno mental, riesgo de conductas violentas, riesgo de conductas autolesivas o de intentos de suicidio y riesgo de victimizacin. Est formada por ocho secciones: datos identificativos, situacin legal, conductas violentas, historia social, consumo de sustancias, tratamiento psiquitrico, intentos de suicidio y autolesiones, y estado mental. No es un test psicomtrico. No da lugar a una puntuacin ni existen puntos de corte para la toma de decisiones. Este instrumento incluye guas para cumplimentar cada seccin en funcin de las respuestas del interno y del resto de tems recogidos. La decisin final es del profesional, basada en la informacin recogida. Esta escala debe ser aplicada por profesionales con cierta formacin en salud men tal y con experiencia en entrevistar a personas con enfermedad mental. Se han realizado algunos estudios que presentan prometedoras propiedades psico mtricas del JSAT (Nicholls y cols., 2005), aunque es necesaria ms investigacin para determinar la fiabilidad y validez de este instrumento, el cual puede ser un gran avance para conocer el estado mental y la problemtica que pueden presentar los internos cuando ingresan en prisin.
50
START (Short-Term Assessment of Risk and Treatability; Webster, Martin, Brink, Nicholls y Middleton, 2004)
Es una gua clnica estructurada para detectar la presencia de deterioro mental o comportamental a travs de la evaluacin de 7 aspectos relacionados con el riesgo: Violencia hacia los dems Autolesin Suicidio Falta de cuidado (abandono) personal Abuso de sustancias Salidas no autorizadas Victimizacin por parte de otras personas Est compuesta en su totalidad por factores dinmicos, a pesar de que los autores reconocen la importancia de los factores histricos (estticos). Incluye tanto factores de riesgo como de proteccin. Estos factores son: habilidades sociales, relaciones interpersonales, ocupacionales, recreativas, habilidades de auto-cuidado, estado men tal, estado emocional, uso de sustancias, control de impulsos, disparadores externos, apoyo social, recursos materiales, actitudes, adherencia a la medicacin, adherencia a las reglas, conducta, insight, planes, habilidades de afrontamiento y actitud positi va hacia el tratamiento. La escala START est diseada para ser utilizada con adultos con trastornos men tales, trastornos de la personalidad y trastornos relacionados con el abuso de sustan cias, tanto privados de libertad como en la comunidad. Se basa en la evidencia tanto terica como emprica que muestra que la agresin autodirigida (suicidio y autolesin) y la agresin dirigida hacia los dems tienen est mulos precipitantes similares (por ejemplo, amenazas e insultos) y las personas que tienen riesgo de llevarlas a cabo tienen perfiles similares (enfermedad mental, tras torno de la personalidad, impulsividad, etc.) (Korn, Botsis y Kotler, 1992; Links, Gould y Ratnayake, 2003). Varias investigaciones confirman que las caractersticas clnicas de la violencia y de la conducta suicida a menudo son las mismas. Por ejemplo, la depresin es un factor de riesgo tanto de la conducta suicida (Hillbrand, Foster y Hirt, 1988) como de la conducta violenta hacia otras personas (Hillbrand, 2001). Otros factores de riesgo que aparecen en ambas conductas son la ira (Goldsmith, Fyer y Frances, 1990; Novaco y Renwick, 1998), trastornos de pnico (Korn, Putchick y Van Praag, 1997), impulsividad (Polvi, 1997; Stlenheim, 2001), abuso de sustancias y abuso durante la infancia (Warm, Murray y Fox, 2003) y trastornos de la personalidad (Links y cols., 2003). En 2006, Nicholls, Brink, Desmarais, Webster y Martin realizaron el primer estu dio de validacin de la escala con una muestra de pacientes psiquitricos forenses, encontrando unas propiedades psicomtricas adecuadas (consistencia interna medida con el alpha de Cronbach de 0.87), similares a las de escalas como la HCR-20.
51
Es necesaria la realizacin de ms estudios incorporando muestras diferentes para conocer la eficacia en la prediccin de la escala START.
SRAS (Suicide Risk Assessment Scale)
Esta escala es utilizada dentro del protocolo de evaluacin de los internos que ingresan de los Servicios Penitenciarios en Canad. Est formada por 9 tems, los cuales son puntuados de manera dicotmica (presencia/ausencia). Una de las venta jas de esta escala es que es de fcil utilizacin por parte de los funcionarios de vigi lancia de los Centros Penitenciarios y slo se tarda unos minutos en aplicarla, como parte de un protocolo de evaluacin al ingreso ms extenso (Daigle, 2007). Se ha encontrado que tiene propiedades psicomtricas adecuadas (Daigle, Labelle y Ct, 2006; Wichmann, Serin y Motiuk, 2000) En los Pases Bajos se ha incorporado recientemente un instrumento de screening para identificar a los internos con riesgo de suicidio (Blaauw, Kerhof, Winkel y Sheridan, 2001). El instrumento se ha desarrollado con la informacin de ms de 95 internos que se suicidaron entre 1987 y 1997 en varios centros penitenciarios, com parndolos con 221 internos que no haban llevado a cabo conductas suicidas. El ins trumento est formado por 8 tems: Tener 40 aos o ms No tener residencia fija en el perodo anterior al ingreso en prisin Haber estado en prisin una vez anteriormente Historia de abuso de drogas y de alcohol Tratamiento psiquitrico anterior Psicosis u otros trastornos del Eje I del DSM-IV Intentos de suicidio o conducta autodestructiva anteriores Intentos de suicidio o ideacin suicida recientes La eficacia de este instrumento ha sido estudiada con diferentes muestras peni tenciarias de diferentes pases (Dahle, Lohner y Konrad, 2005).
VISCI (Viennese Instrument for Suicidality in Corrections Institutions)
Es una herramienta de screening de riesgo de suicidio para poblacin peniten ciaria recientemente desarrollada en Austria. El objetivo es poder identificar el riesgo de suicidio de los internos con una herramienta breve y que pueda ser utili zada por el personal penitenciario que hace la entrevista de ingreso, y que normal mente no es especialista en psicologa o psiquiatra. Este instrumento fue desarro llado utilizando informacin de 220 suicidios ocurridos entre 1975 y 1999, y un grupo control de 440 internos. Ha mostrado unas propiedades psicomtricas ade cuadas tanto en la muestra utilizada para su elaboracin (Frotier, Kning, Matschnig, Seyringer y Frhwald, 2008) como en un estudio tambin retrospecti vo posterior que utiliz como muestra los suicidios ocurridos entre 2000 y 2004 y un grupo control (Frottier, Koenig, Seyringer, Matschnig y Fruehwald, 2009). Est formada por 22 tems:
52
Situacin penal Edad Estado civil Tener o no descendencia Obligacin de mantener a la descendencia Nivel educativo Algn delito previo altamente violento. Algn delito previo relacionado con drogas. Delito actual con alta violencia. Delito actual relacionado con drogas Duracin de la pena Nmero de ingresos en prisin Status laboral antes del ingreso en prisin Tratamiento psiquitrico o psicolgico previo Antecedentes familiares de suicidio Intentos previos de suicidio Amenazas previas con suicidarse Antecedentes de tratamiento psicofarmacolgico Diagnstico psiquitrico Abuso y dependencia de sustancias Ideacin suicida
53
Tabla 4. Instrumentos para la evaluacin del riesgo de suicidio en poblacin
penitenciaria
Nombre del instrumento Variables que mide
SAMI (Suicide Assessment Manual

Riesgo de suicidio en poblacin penitenciaria
for Inmates; Zapf, 2006)
Existencia de trastorno mental
JSAT (Jail Screening Assessment
Tool. Guidelines for Mental Health
Screening in Jails; Nichols, Roesch,
Olley, Oggloff y Hemphill, 2005)
Riesgo de conductas violentas
Riesgo de conductas autolesivas
o de intentos de suicidio Riesgo de victimizacin Violencia hacia los dems
Autolesin
START (Short-Term Assessment of
Risk and Treatability; Webster,
Martin, Brink, Nicholls y
Middleton, 2004)
Suicidio
Falta de cuidado (abandono) personal
Abuso de sustancias
Salidas no autorizadas
Victimizacin por parte de otras personas
SRAS (Suicide Risk Assessment
Scale)
Instrumento de screening de los Pases Bajos VISCI (Viennese Instrument for
Suicidality in Corrections
Institutions)
2.5. Datos sobre el suicidio en la poblacin penitenciaria espaola
Uno de los estudios pioneros en Espaa fue el de Nieves y Martin (1991), cuyos anlisis realizados sobre el suicidio en prisiones estuvieron enfocados a determinar el perfil personal, psicolgico, social, regimental y penal de los internos suicidas, utili zando dichos datos para conseguir una mejora en la prevencin de las conductas sui cidas. Adems, determinaron la diferencia entre el porcentaje de suicidio en el medio penitenciario y en el extra-penitenciario, en la dcada comprendida entre 1980 y 1989. Los datos de suicidio extra-penitenciario se obtuvieron del Instituto Nacional
54
de Estadstica e incluye tanto suicidios consumados como tentativas de 1980 a 1987, mientras que los datos del medio penitenciario se refieren a suicidios consumados.
Tabla 5. Comparacin de la tasa de suicidios (coeficientes por cada 100.000
habitantes) en los medios penitenciario y extra-penitenciario (extrada de Nieves y Martn, 1991)

MEDIO PENITENCIARIO MEDIO EXTRAPENITENCIARIO
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989
115,0 122,7 82,0 142,8 135,4 93,7 123,4 89,6 126,0 73,7
3,86 3,85 3,95 4,83 5,62 5,51 5,36 5,47
A lo largo de la ltima dcada se han ido realizando algunas investigaciones ms sobre el suicidio en las prisiones espaolas, y una de ellas ha sido el estudio realiza do por Vera, Planelles y Garca (2005), sobre la tendencia de la tasa de mortalidad en el Centro Penitenciario de Castelln, en el que se tuvieron en cuenta las diferentes causas de mortalidad de los internos, y cuyos resultados concluyeron que el 714% de los internos fallecidos entre los aos 1994 y 2004, fueron por suicidio. Este dato fue, por una parte, superior a los publicados por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales en el ao 2002 en relacin con la poblacin general, pero por otra inferior en comparacin con otros estudios realizados en prisiones de otros pases. Otra investi gacin espaola interesante fue la realizada por Bedoya, Martnez-Carpio, Humet, Leal y Lleopart (2009), en la que estudiaron de manera retrospectiva la incidencia del suicidio en las prisiones catalanas entre los aos 1990 y 2005: la incidencia anual media fue del 59/100000, tasa ocho veces ms elevada que la correspondiente a la poblacin general, constituyendo as el suicidio el 47% del total de la poblacin fallecida en las Instituciones Penitenciarias catalanas. De estos internos que fallecie ron por suicidio, el 773% eran menores de 40 aos, y el 533% tenan entre 31 y 40 aos; el 525% eran preventivos, de los cuales el 29% eran primarios (datos que corroboran que el impacto del primer ingreso en prisin es un factor de riesgo a tener muy en cuenta); la mayora de ellos eran solteros, seguidos de casados y divorciados, y a lo que tipo de delito se refiere, el 50% estaban en prisin por delitos socioecon micos o contra el patrimonio, el 196% por homicidio y el 107% contra la libertad sexual.
55
En el anlisis de otra muestra de 1009 internos de todos los Centros Penitenciarios (excluidos los de la Comunidad Autnoma de Catalua y los Hospitales Psiquitricos Penitenciarios), se encontr que el 3% de la muestra haba llevado a cabo intentos de suicidio en el ao anterior al ingreso en prisin, y que el 27% haba intentado suici darse en el ltimo ao (Direccin General de Instituciones Penitenciarias, 2007). En la estadstica del ao 2008 sobre mortalidad en prisiones, realizada por la Secretara General de Instituciones Penitenciarias, el 84% de los casos de fallecimiento de internos en las prisiones espaolas fue por suicidio, con una tasa de incidencia del 031 por mil internos, un dato positivo ya que es menor a la tasa del ao 2007 (que fue del 047 por mil), mantenindose as la tendencia al descenso estadsticamente significativo observado en los ltimos aos. Aunque son cifras significativamente inferiores a la media de la Unin Europea, siguen siendo superiores a las de la pobla cin general espaola. La edad media de los fallecidos por suicidio fue de 482 aos, cifra superior a la del total de los fallecidos en Instituciones Penitenciarias, que fue de 437 aos, y el mtodo ms comn para consumar el suicidio fue el ahorcamien to, seguido de los cortes y las autolesiones. Todos estos datos sobre el suicidio en prisiones, nos corroboran una vez ms la importancia de detectar, evaluar y hacer seguimiento pautado de aquellos internos e internas que, por sus caractersticas socio-familiares, penales, delictivas y personales, son proclives a manifestar comportamientos suicidas. Es por ello que desde princi pios de los aos noventa, desde Instituciones Penitenciarias se han ido realizando una serie de actuaciones encaminadas a la evaluacin del perfil de los internos que tien den a presentar conductas autolticas, para que los profesionales de los Centros pue dan prevenir que se lleven a cabo tales comportamientos, salvaguardando as la vida de dichos internos y, por tanto, ser fieles a uno de los principales cometidos de la Institucin Penitenciaria segn el artculo 3.4 de la Ley Orgnica General Penitenciaria, que es el de velar por la vida, la integridad y la salud de los internos, de la que somos responsables todos los que trabajamos en la Institucin. Pero no fue hasta el ao 1997 cuando se realiz, por la Central Penitenciaria de Observacin, un estudio generalizado en las prisiones espaolas, con el objetivo de determinar el per fil del interno suicida y, especialmente, para detectar y conseguir la prevencin y dis minucin de las conductas autolticas en general, y de los suicidios consumados en particular. Este estudio fue lo que dio lugar al diseo del primer PROGRAMA MARCO DE PREVENCIN DE SUICIDIOS, regulado por la Circular 16/98, de 1 de diciembre, y modificado a posteriori por la Instruccin 14/2005, que es la que sigue en vigor en la actualidad. Dicho Programa (denominado comnmente PPS), tiene la finalidad de detectar y prevenir los casos de manifestacin de conductas sui cidas, intensificando la coordinacin entre los profesionales de vigilancia, tratamien to y sanidad, y potenciando la participacin activa y garantista de todos ellos. Para tal cometido, los profesionales que estn directamente en contacto con los internos (ya tengan funciones de vigilancia, de diagnstico o de intervencin), deben informar a la mayor brevedad posible sobre cualquier caso que detecten y que existan indicios de un posible comportamiento autoltico, a los Jefes de Servicio, a la Subdireccin Mdica o de Tratamiento, al Psiclogo del mdulo o bien a los Servicios Mdicos del Centro. La deteccin de caractersticas personales y circunstancias socio-ambientales contraproducentes o perjudiciales, es imprescindible para una correcta aplicacin del PPS y, por tanto, de la prevencin del suicidio, y lo es especialmente en el momento
56
del ingreso de los internos en los Centros, ms si es su primer ingreso en prisin. Adems del ingreso, la Instruccin recalca una serie de circunstancias especiales de riesgo en las que se debe extremar la observacin por parte de todos los profesiona les, para que se lleve a cabo una adecuada deteccin de situaciones de crisis: Los fines de semana y los perodos vacacionales de Semana Santa, durante el verano y las fechas previas y posteriores a la Navidad. Internos que se han acogido voluntariamente a las limitaciones regimentales del artculo 75.2 del Reglamento Penitenciario (es decir, cuando solicitan refugio). Cuando existen conflictos familiares o afectivos graves y disfuncionales. Si hay modificacin en las situaciones procesales, penales o penitenciarias, incluso en los casos en los que est prxima la excarcelacin, y que cualquiera de estas circunstancias pudiera ser vivenciada de manera negativa. La situacin de aislamiento del interno, conforme el artculo 43 de la Ley Orgnica General Penitenciaria. De igual manera, se tendr especial seguimiento en la deteccin de posibles situaciones de riesgo de suicidio posteriores a la comunicacin de resoluciones administrativas o judiciales que conlleven una involucin tratamental (por ejem plo denegacin de permisos de salida y/o de libertad condicional, regresiones de grado de tratamiento). La Instruccin 14/2005 destaca una serie de variables que aumentan el riesgo de suicidio en las personas privadas de libertad: variables generales (ser hombre, ser joven, estar separado o viudo), variables criminolgicas (tener antecedentes de inter namiento judicial, que la carrera delictiva del individuo vaya en aumento, haber cometido un delito contra las personas o contra la libertad sexual), variables institu cionales (estar en una situacin de internamiento judicial o en primer grado, llevar entre 2 y 4 aos en prisin, estar cumpliendo una sancin de aislamiento en celda), variables de interaccin (no participar en las actividades del Establecimiento, tener un historial de infracciones, no salir de permiso, ser una persona solitaria, no tener apoyos en el exterior, tener relaciones conflictivas con los dems), variables clnicas (incidentes estresantes recientes, impacto por los primeros das en prisin, intentos de suicidio previos, historia familiar de intentos suicidas, problemas graves de salud, minusvalas, deformidades fsicas y diagnsticos clnicos severos, como trastorno depresivo mayor, esquizofrenia, drogodependencia, etc.) y variables relacionadas con intentos de suicidio previos. La Central Penitenciaria de Observacin ha realizado en los aos 2001 y 2003 sendos estudios longitudinales sobre las variables que intervienen en el suicidio den tro de las prisiones, y sobre las caractersticas bio-psico-sociales de los internos y las internas que determinan la mayor o menor tendencia a la manifestacin de compor tamientos autolticos. Estas investigaciones han tenido en cuenta tanto los suicidios consumados como los intentos de suicidio sin fallecimiento. Un primer estudio com prenda de los aos 1997 al 1999, y el segundo estudio abarc desde el ao 2000 al 2002, y las conclusiones que se desprenden de ellos son las siguientes:
57
Se han ido reduciendo las diferencias al comparar las tasas entre la poblacin de hombres y la de mujeres. La franja de edad ms representada para ambas situaciones es la comprendida entre los 21 y los 40 aos, pero en el ltimo estudio ya aparece un porcentaje considerable, preocupante para los profesionales que trabajamos en el medio, de internos menores de 21 aos. Ya hay una clara presencia indistinta entre internos espaoles y extranjeros. Las condiciones que se mantienen como indicadores de factores de riesgo de la conducta suicida, siguen siendo las de estado civil soltero, preventivo, prima riedad delictiva, presencia de intentos previos de suicidio, y cumplimiento de largas condenas. Los delitos que ms se correlacionan con los intentos y consumaciones de sui cidio, siguen siendo los de homicidio y contra la libertad sexual, pero en los lti mos aos ha aumentado el porcentaje de internos que estn condenados por deli tos contra la salud pblica. Dentro del total de la poblacin penitenciaria, sigue existiendo una representa tividad importante de internos que estn en primer grado, sin clasificar y en internamiento judicial. Aunque los primeros das de ingreso son los ms crticos, lo cierto es que la pre sencia de esta variable es moderada en ambos estudios, por lo que se necesita un seguimiento que vaya ms all de estos primeros das de internamiento. Adems, se debe tener muy en cuenta la variable que atae a los acontecimien tos recientes, ya que cada vez tienen una incidencia ms significativa. Hay un porcentaje representativo de internos con problemas de relacin, con carencias en el apoyo social a travs de relaciones y vnculos sociales, y con habilidades de afrontamiento deficitarias. Tanto los intentos como las consumaciones de suicidio se llevan a cabo, en mayor medida, en horas en las que los internos estn en sus celdas, y no nece sariamente en horario nocturno. En ambas poblaciones, es destacable la presencia de problemas derivados del consumo y abuso de drogas, y de sintomatologa psicopatolgica. Dos de las consecuencias positivas directas de la aplicacin de la ltima Instruccin 14/2005 sobre el Programa de Prevencin de Suicidios, son la importan cia de la seleccin y formacin de los internos y las internas de apoyo, y la labor que directamente realizan con las personas que estn en PPS; adems, el seguimiento mucho ms exhaustivo, pautado mensual, trimestral y semestralmente por parte de los profesionales de los Equipos Tcnicos en las Juntas de Tratamiento, hace que dicha atencin tan personalizada por parte de ambos agentes sea determinante a la hora de detectar casos y prevenir la consumacin de los suicidios. De hecho, es tan impor tante para una adecuada aplicacin del PPS que exista una correcta intervencin por parte de los profesionales, y un seguimiento y acompaamiento diario por los inter nos y las internas de apoyo, que dndose interrelacin entre estos dos factores, se
58
reduce de manera significativa las probabilidades de cometer suicidio, y as nos lo indican objetivamente los porcentajes de la Central Penitenciaria de Observacin, que representan los casos de los internos e internas a los que no se les aplic el PPS, y que acabaron falleciendo por suicidio: en 1997 un 93%, en 1998 un 90%, en 1999 un 77%, en 2000 un 76%, en 2001 un 80% y en 2002 un 77% del total de los internos a los que no se les aplic PPS, fallecieron por suicidio. De estos datos se desprende que, desde la instauracin en todos los Centros Penitenciarios espaoles del Programa de Prevencin de Suicidios en el ao 1998, se han ido reduciendo los casos de muerte por suicidio, confirmando de esta manera los resultados positivos directamente rela cionados con dicha aplicacin. En el siguiente grfico se puede observar la evolucin de las tasas de fallecimiento de internos e internas por suicidio, que ha tenido lugar en la ltima dcada en nuestro pas:
Grfico 1. Evolucin de la mortalidad por suicidio en el perodo 2000-2009 (Fuente: Coordinacin de Sanidad Penitenciaria)
Nmero de suicidios 50 40 30 20 10 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Nmero 21 21 25 28 40 33 25 27 19 27
El grfico contina en la pgina siguiente
59
Tasa/1.000 internos y ao
1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Tasa 0,54 0,52 0,57 0,60 0,79 0,63 0,46 0,47 0,31 0,41
Desde la primera vez que se implant el Programa Marco de Prevencin de Suicidios, hubo un ligero descenso y posterior estancamiento en el nmero de falle cimientos por esta causa pero, como vemos en los grficos, tuvo un repunte entre los aos 2003 y 2005, ao en el que se modific dicho programa por la Instruccin 14/2005, y que con la introduccin de nuevas mejoras respecto a la anterior, influy directamente sobre el nmero de fallecimientos por suicidios en las prisiones, vol viendo a protagonizar otro nuevo descenso en los ltimos tres aos, a excepcin del ao 2009, en el que la tasa volvi a subir, por lo que desde la Secretara General de Instituciones Penitenciarias se siguen llevando a cabo estudios para determinar las causas que hayan podido dar lugar a dicha realidad. El encarcelamiento es, por tanto, uno de los factores que multiplica la tasa de sui cidio, constituyendo una causa comn de muerte dentro de las Instituciones Penitenciarias. Mientras en el ao 2004 la tasa de incidencia del suicidio en prisin en el conjunto de los pases europeos era del 88/100000, en Espaa era menor, con una tasa de 60/100000, an as, ocho veces mayor que la registrada para la poblacin general espaola.
2.6. Factores de riesgo de suicidio en la poblacin penitenciaria psiquitrica
Un porcentaje de los internos que cumplen condena en las prisiones de distintos pases sufren algn trastorno mental grave. Daigle (2007) seala que el 43% de las personas que ingresan en prisin en Canad cumplen los criterios para al menos un diagnstico del Eje I del DSM-IV. Concretamente en la regin de Qubec, el 27,4%
60
de los hombres y el 42,2% de las mujeres que entraban en prisin haban sido diag nosticados de un trastorno psiquitrico en algn momento de su vida. En las prisiones espaolas tambin se encuentran personas con trastornos menta les. El Estudio sobre Salud Mental en el Medio Penitenciario (DGIP, 2007) evalu una muestra de 970 internos procedentes de centros penitenciarios ordinarios. De los internos estudiados, un 17,6% presentaba antecedentes psiquitricos previos a su ingreso en prisin, y un 3,2% haba sido ingresado en un centro psiquitrico antes de su ingreso en prisin. De entre los distintos trastornos que haban motivado estos antecedentes, un 2,6% presentaba un trastorno psictico, y el 6,9% un trastorno afec tivo. Cuando se contemplaba la presencia de un trastorno mental en la actualidad (independientemente de que existiesen o no antecedentes), un 3,4% de los internos sufra un trastorno psictico, y un 12,8% un trastorno de tipo afectivo. Por lo tanto, la enfermedad mental no es un problema ajeno a las prisiones. Como ya se ha sealado en pginas anteriores, la poblacin penitenciaria tiene mayor ries go de llevar a cabo conductas suicidas que la poblacin general. Dentro de la pobla cin penitenciaria, los internos con trastornos mentales graves y los pacientes de hos pitales psiquitricos penitenciarios tienen un riesgo an mayor, tanto de intento de suicidio como de autolesin deliberada. Se unen en estas personas los factores de ries go propios de la poblacin delincuente con la vulnerabilidad al comportamiento autolesivo asociada a la enfermedad mental. Adems, la alta comorbilidad entre trastor nos clnicos del Eje I del DSM-IV, junto a Trastornos de la Personalidad, complica an ms la situacin. Stalenheim (2001) encontr en una muestra psiquitrica foren se que la presencia de historia de intentos de suicidio se asociaba con puntuaciones ms altas en psicopata y en trastorno lmite de la personalidad, pero menores en depresin. Sendula-Jengic y cols. (2004) observaron en una muestra de pacientes psi quitricos forenses que tanto el trastorno antisocial de la personalidad como el tras torno lmite estaban asociados a los casos menos graves de autolesin. En Espaa (exceptuando la Comunidad Autnoma de Catalua) existen dos Hospitales Psiquitricos Penitenciarios y slo en uno de ellos hay mujeres. PrezCrceles y cols. (2001) estudiaron el fenmeno del suicidio en la poblacin de uno de estos hospitales, el de Alicante, entre 1984 y 1997. En total, la poblacin del Hospital Psiquitrico Penitenciario de Alicante supona en aquel momento el 64.47% del total de internos de este tipo en Espaa (exceptuando Catalua). De un total de 106 muer tes a lo largo de este perodo en este hospital, los investigadores estudiaron los infor mes postmortem de 64 de esas muertes, de las cuales encontraron que 36 fueron por causas no naturales y 28 por causas naturales. De las 36 causas no naturales, 34 fue ron por suicidio y 2 por homicidio. Concretamente en relacin a los suicidios analizados, encontraron que: Existe una relacin estadsticamente significativa entre la edad y el suicidio en esta poblacin, de tal forma que la media de edad fue de 33.9 aos, encontran do que el 47.1% de los internos que se haban suicidado tenan entre 18 y 30 aos y el 29.4%, entre 30 y 45 aos. El 76.2% de los internos que se haban suicidado, lo haban intentado alguna vez anteriormente.
61
El 94% de los pacientes estaban solos en una celda en el momento del suicidio. En relacin a la hora del da, observaron que el 58.8% de los suicidios ocurrie ron entre las 4 y las 8 de la tarde, con un pico importante (29.4%) entre las 3 y las 6, el cual coincide con las horas de descanso tras la comida en el que los internos tienen menor control por parte del personal del centro. Ms de la mitad de los suicidios se llevaron a cabo entre el sbado y el lunes. Respecto al diagnstico psiquitrico, el 64.7% de los internos que se suicidaron estaban diagnosticados de esquizofrenia y el 32.4% haba realizado conductas autolesivas previamente.
62
Captulo III
El presente estudio
La revisin bibliogrfica que se ha desarrollado en las pginas precedentes deja claro que la conducta suicida es un fenmeno complejo en el que intervienen distin tos tipos de variables. Una de las variables que est ganando relevancia es la perso nalidad, tanto rasgos normales como otros que podramos denominar como patolgi cos. Aunque en este estudio se contemplarn distintos factores, se ha prestado espe cial atencin a los rasgos de personalidad. El comportamiento suicida en la poblacin penitenciaria ha sido objeto de diver sos estudios, pero el grupo de internos que presenta una patologa mental grave ha recibido menor atencin de los investigadores. Este trabajo estudiar el comporta miento suicida de internos procedentes de un Hospital Psiquitrico Penitenciario y que, por lo tanto, presentan un trastorno mental. Sabemos igualmente que la conducta suicida puede responder a distintas motiva ciones y perseguir distintos objetivos. Bsicamente podemos distinguir el intento de suicidio con intencin letal, de la autolesin deliberada que no busca la muerte. Aunque esta diferenciacin es muy comn en el contexto clnico, su operativizacin de cara a un trabajo de investigacin es compleja. En este trabajo se ha distinguido entre ambos comportamientos siguiendo una perspectiva conductual (Lohner y Conrad, 2007) y se ha explorado la relacin de estas conductas con distintos tipos de variables que la lite ratura cientfica ha sealado como relevantes para la conducta suicida. Por lo tanto, los objetivos bsicos de este trabajo son: 1. Estudiar la relacin entre variables psicopatolgicas, criminolgicas y especial mente variables de personalidad, y el comportamiento suicida. 2. Estudiar esta relacin en una muestra de internos e internas con patologa men tal. 3. Estudiar estas relaciones de forma diferenciada para el intento de suicidio y la autolesin deliberada. 4. Extraer conclusiones basadas en los datos empricos que permitan mejorar la evaluacin de riesgo de suicidio que se realiza con este tipo de internos.
65
Captulo IV
Estudio emprico
4.1. Mtodo
Participantes En este trabajo se han estudiado tres muestras. La primera estuvo compuesta por veintinueve internos del Hospital Psiquitrico Penitenciario de Foncalent (Muestra 1). La segunda por once internas de este mismo hospital psiquitrico (Muestra 2). La tercera por seis internos del Centro Penitenciario de Ocaa I (Muestra 3). Datos demogrficos Muestra 1 La componan veintinueve hombres. La edad media de estas personas era 38 aos (mnimo 23, mximo 76, DT 11,66). Muestra 2 La componan once mujeres. La edad media de las mujeres era 41 aos (mnimo 29, mximo 54, DT 7,54). Muestra 3 Esta muestra estaba compuesta exclusivamente por seis hombres. La edad media era de 51 aos (mnimo 43, mximo 68, DT 8,89). Caractersticas psicopatolgicas Muestra 1 La muestra masculina inclua diagnsticos de trastorno esquizoafectivo (2 casos, 6,9%), trastorno histrinico (un caso, 3,4%), trastorno esquizoide (un caso, 3,4%), trastorno antisocial de la personalidad (4 casos, 13,8%), trastorno mental debido al alcohol (dos casos, 6,9%), psicosis atpica (4 casos, 13,8%), trastorno delirante (5 casos, 17,2%), esquizofrenia (12 casos, 41,4%), trastorno bipolar (3 casos, 10,3%),
69
depresin (un caso, 3,4%). La media de diagnsticos por persona era de 1,2 (mnimo uno, mximo dos). Los resultados se recogen en el Grfico 2.
Grfico 2. Diagnsticos psiquitricos (hombres)
Esquizo afectivo Histrinico
1 1 4
Esquizoide TAP Trastorno debido alcohol
12 4 5
Psicosis atpica Delirante Esquizofrenia Bipolar Depresin
Muestra 2 En la muestra femenina se encontraban diagnsticos de trastorno esquizoafectivo (un caso, 9,1%), trastorno lmite (tres casos, 27,3%), trastorno mental debido al alco hol (cuatro casos, 36,4%), trastorno delirante (dos casos, 18,2%), esquizofrenia (cua tro, 36,4%), trastorno bipolar (dos casos, 18,2%) y depresin (un caso 9,1%). La media de diagnsticos por persona era de 1,5 (mnimo uno, mximo 3). Los resulta dos se recogen en el Grfico 3.
Grfico 3. Diagnsticos psiquitricos (mujeres)
Esquizoafectivo Lmite
1 3
Trastorno debido a alcohol Delirante Esquizofrenia
4 4 2
Bipolar Depresin
70
Estudio emprico
Muestra 3 Los participantes no presentaban ningn diagnstico psicopatolgico salvo depen dencia o abuso de sustancias. Caractersticas delictivas Muestra 1 Los hombres cumplan condena por delitos de violencia familiar habitual (un caso, 3,4%), violencia fsica (un caso, 3,4%), agresin sexual (tres casos, 10,3%), lesiones (cinco casos, 17,2%), tentativa de asesinato (un caso, 3,4%), asesinato (un caso, 13.8%), homicidio (un caso, 3,4%), tentativa de homicidio (tres casos, 10,3%), parricidio (dos casos, 6,9%), quebrantamiento de medida cautelar (dos casos, 6,9%), daos (dos casos, 6,9%), tenencia ilcita de armas (un caso, 3,4%), amenazas (seis casos, 20,7%), allanamiento de morada (un caso, 3,4%), atentado (seis casos, 20,6%), incendio (un caso, 3,4%) y robo (ocho casos, 28,6%). Por trmino medio haban com petido 2,44 delitos (mnimo 1 mximo 7). Los resultados se recogen en el Grfico 4.
Grfico 4. Delitos (hombres)
Violencia familiar Violencia fsica Agresin sexual Lesiones Tent. Asesinato Asesinato Homicidio Tent Homicidio Parricidio Quebrantamiento TIA
Atentado
Incendio Robo
Daos
Allanamiento
Amenazas
1 1
3 5 1 1
8 1 6 1 2 2 3
Muestra 2 Las mujeres cumplan condena por violencia familiar habitual (cuatro casos, 36,4%), lesiones (cuatro casos, 36,4%), tentativa de asesinato (un caso, 9,1%), asesi nato (dos casos, 18,2%), homicidio (dos casos, 18,2%), tentativa de homicidio (un caso, 9,1%), quebrantamiento de medida (tres casos, 27.3%), daos (un caso, 9,1), y amenazas (dos casos, 18,2). Haban cometido una media de 2,7 delitos cada una (mnimo 1 mximo 8).
71
Grfico 5. Delitos (mujeres)
Violencia familiar
1 3
Lesiones Tent. Asesinato Asesinato Homicidio
1 2 2 1
Tent. Homicidio Quebrantamiento Daos Amenazas
Muestra 3 Los componentes de la tercera muestra cumplan condena por delitos de lesiones (2), asesinato (3), homicidio (1), tentativa de homicidio (1), tenencia ilcita de armas (1), amenazas (1), robo (1), CSP (1) y detencin ilegal (1). La media de delitos por persona fue de 2,3 (mnimo 1, mximo 8).
Grfico 6. Delitos (Control)
1 2 Lesiones Asesinato Homicidio Tent. Homicidio TIA Amenazas 1 1 1 1 3 Robo CSP Detencin
1 1
Medidas y procedimiento En las tres muestras, la participacin en el estudio fue voluntaria. Se difundi la posibilidad de participar en un trabajo de investigacin entre los internos de ambos centros (Hospital Psiquitrico de Alicante y Ocaa-I). Los internos e internas no reci bieron ningn tipo de compensacin. Todos firmaron un consentimiento informado. La Secretara General de Instituciones Penitenciarias autoriz la realizacin de este estudio. Los criterios de exclusin fueron distintos para las muestras 1 y 2, y la 3. Cuando se seleccionaron a los internos de las muestras 1 y 2 se excluyeron a aquellos que no tenan el nivel de comprensin lectora suficiente para completar las pruebas. Tambin a aquellos que presentaban una situacin psicopatolgica en el momento del estudio que les impeda entender su naturaleza y completar adecuadamente las prue
72
Estudio emprico
bas. Igualmente se excluyeron a aquellos internos e internas que se encontraban legal mente incapacitados y que por lo tanto no podan dar conscientemente su consenti miento para participar en el estudio. En el caso de la muestra 3, se excluyeron a aque llos internos que presentaban algn trastorno mental, o que no tenan el nivel de com prensin lectora necesario para completar las pruebas de lpiz y papel. Las tres muestras completaron las mismas pruebas: 1. PCL Screening Version (PCL:SV; Hart, Cox y Hare, 1995). El PCL:SV es una versin de doce tems del PCL-R. Cada tem se punta en una escala de tres puntos (0, 1, 2). Las puntuaciones totales pueden oscilar entre 0 y 24. En con textos de investigacin, el punto de corte de 18 es el que se ha mostrado de mayor utilidad para el diagnstico de psicopata. Se utiliza como un mtodo de criba para psicopata en poblaciones forenses, o como instrumento individual de investigacin, entre otros grupos con pacientes psiquitricos. En el presente estudio, dado que no existe una versin comercializada adaptada a poblacin espaola, se utiliz el original canadiense. En las muestras 1 y 2, este instru mento fue aplicado por una nica psicloga, con formacin especfica en psi cologa forense. En la muestra 3, el instrumento se complet independiente mente por dos psiclogas con formacin especfica en psicologa forense, que posteriormente consensuaron las puntuaciones finales. Considerando en con junto las muestras 1 y 2, se obtuvo un ndice alfa de fiabilidad de 0,81. 2. Escala de Dificultades de Socializacin de Cantoblanco (SOC; Herrero, Escorial y Colom, 2009). Este instrumento (previamente conocido como Escala de Dificultades de Temperamento de Cantoblanco) es un autoinforme de 45 tems que evala tres rasgos de personalidad: impulsividad, ausencia de miedo y bsqueda de sensaciones. Estos rasgos son los que resalta la teora de David Lykken (1995) sobre el comportamiento antisocial. Cada tem plantea dos opciones de respuesta en forma de dos situaciones entre las que se ha de elegir. Una de las opciones refle ja presencia del rasgo, mientras que la otra es sintomtica de ausencia. En las subescalas de impulsividad y bsqueda de sensaciones una de las opciones es una situa cin o actividad que implica un alto nivel de esos rasgos frente a otra en la que se plantea una situacin de bajo nivel. Un ejemplo de tem de bsqueda de sensacio nes es elegir entre Ir a un concierto de msica clsica o Tirarte de un puente atado a una cuerda elstica. En el caso de la subescala de ausencia de miedo se plantea ba una situacin que implicaba una alta peligrosidad frente a otra que era muy molesta. El razonamiento era que una persona con un bajo miedo preferira la situa cin peligrosa a la molesta. Un tem de la subescala es elegir entre Perder la car tera con mucho dinero y la documentacin o enzarzarte en una pelea con un des conocido. La investigacin emprica con este instrumento ha arrojado buenos ndi ces de consistencia interna en poblacin penitenciaria (alfa = 0,91), y general (alfa= 0,87). Igualmente se han encontrado buenos ndices de fiabilidad test-retest (0,49). 3. Entrevista neuropsiquitrica internacional MINI (Sheehan, y cols, 1998). Esta entrevista permite evaluar los distintos trastornos presentes en el Eje I del DSM IV. En este estudio se emple la seccin dedicada al abuso y dependencia de sus tancias. Se cuantific adems el nmero de sntomas de dependencia de sustancias del DSM-IV que cumplan los participantes y el tipo de sustancia consumida.
73
4. Inventario Clnico Multiaxial de Millon III (MCMI-III; Millon, 2007). Se emple la versin comercializada por TEA. Se trata de un autoinforme que, siguiendo la estructura multiaxial del DSM, evala trastornos de personalidad y sndromes clnicos. 5. HCR-20 (Hilterman y Pueyo, 2005). Se trata de un checklist de veinte tems diseado para evaluar el riesgo de comportamiento violento en personas con trastornos mentales. Los diez tems histricos evalan el comportamiento anti social y violento previo, as como la presencia de trastornos mentales. Los cinco tems clnicos evalan aspectos clnicos relevantes para el riesgo de conducta violenta. Y finalmente los cinco tems de riesgo evalan como se ajustarn los individuos a sus circunstancias futuras. 6. Entrevista semiestructurada sobre suicidio. Se orient la entrevista desde un punto de vista conductual para evitar interferencias motivacionales. De esta manera, se pregunt a los internos sobre las ocasiones en las que haban intenta do ahorcarse, cortarse las venas, despearse, o por cualquier otra manera de ter minar con su vida. Se les pregunt tambin por el nmero de ocasiones en las que se haban cortado en los antebrazos, estmago, se haban tragado muelles o cuchi llas, se haban quemado con cigarrillos o se haban cosido prpados o labios. 7. Historia criminal: Se registr el nmero y tipo de delitos cometidos por los participantes a partir de su expediente. 8. Diagnstico psiquitrico: El diagnstico psiquitrico se recogi del expedien te de cada interno. 9. Comportamiento institucional: Se registr a partir del expediente de cada inter no la presencia de alteraciones regimentales de carcter violento y no violento.
4.2. Resultados
Diferencias entre grupos Como primer paso en el anlisis de los datos obtenidos, se compararon a las tres muestras en las pruebas aplicadas mediante ANOVA. Los resultados obtenidos por los tres grupos de personas estudiados en el PCL:SV se resumen en la Tabla 6. Se realizaron comparaciones mltiples mediante la prueba de Tukey. Dado el peque o tamao de las muestras se aportan los intervalos de confianza para las comparaciones y el tamao del efecto en puntuaciones d. Los resultados mostraron que para la puntuaTabla 6. Descriptivos PCL: SV, tamao del efecto y estadstico F Hombres HP (n= 29) Mujeres HP (n= 11) Media DT Media DT 4,8 2,7 3,9 2,8 6 3,7 4,6 2,2 10,8 5,3 8,5 4,7 Control (n= 6) Media DT 9,3 2,3 6,6 3 16 4,7 F 8,36* 0,9 4,15*
Parte 1 Parte 2 Total
* Significativo al 0,05
74
Estudio emprico
cin total del PCL:SV solo existan diferencias significativas al comparar a la muestra control con las mujeres del hospital psiquitrico (Intervalo de Confianza al 95% 1,15 13,76; d= -1,5). En la Parte 1, aparecan diferencias significativas entre la muestra control, los hombres del hospital psiquitrico (IC lmite superior e inferior -7,5 y -1,56 respecti vamente, d= -1,79) y las mujeres (IC lmite superior e inferior 2 y 8,8 respectivamente, d= -1,97). En la Parte 2 no se encontraron diferencias entre los grupos. Por lo tanto, los hom bres con patologa psiquitrica no diferan significativamente de los de la muestra control en su nivel total de tendencias psicopticas. Pero este grupo procedente de la poblacin general si mostraba mayor expresin de rasgos de frialdad emocional que ambas mues tras de internos e internas psiquitricos. Los descriptivos obtenidos en el MCMI-III se pre sentan en la tabla 7, por separado para cada una de las muestras estudiadas.
Tabla 7. MCMI-III y estadstico F Hombres HP (n= 29) Mujeres HP (n= 11) Media DT Media DT Esquizoide 55,6 19,1 61,4 7,3 Evitativa 49 22,1 54,9 17,7 Depresiva 45,8 27,1 48,3 25 Dependiente 44,6 22 54,6 20,8 Histrinica 40,8 21,8 47,5 18,8 Narcisista 65,2 18,4 57,1 11,5 Antisocial 55,5 16,1 60,5 20 Agresiva 48,6 20,9 49,7 19,1 Compulsiva 58 19,1 64,4 13,6 Negativista 51,4 18,7 46,7 21 Autodestructiva 46,6 21,2 39,4 19 Esquizotpica 45 24,8 41 23,2 Lmite 47,8 25,1 51,6 24,6 Paranoide 61,6 21 55,7 23,4 Ansiedad 55,1 33,7 56 35 24,3 17 28,4 Somatoformo 39,3 Bipolar 52,1 21,1 58,4 22,3 Distmico 43,3 29,7 54 25,5 Abuso Alcohol 55,5 22,08 66 27,5 Abuso sustancias 63,2 25,2 66,3 13,7 TEP 47,9 26,8 54 22,4 Pensamiento 38,2 31,2 43,9 21,3 Depresin 40,7 30,5 32 19,4 T. delirante 61,5 26,3 59,2 31,7 Sinceridad 62,07 18,1 64,6 21,1 Deseabilidad 66,7 21,3 66 13,3 Devaluacin 51,5 20,9 49 17 Validez 0,1 0,3 0,09 0,3 Control (n= 6) Media DT 43,6 18 51,5 24,7 36,8 28 41,7 25,6 40,3 13,6 68,8 12,2 61,1 18,5 56,1 10 52,8 19,7 45 21,8 46,6 24,5 42,5 33 46,8 22 38 32,6 61,5 37,8 15,8 13,6 54,6 21 31,1 26,3 60,6 30,4 58,5 25,5 49,5 30,5 43 30,8 30,5 27,7 54,1 27 54,5 16,8 67 23,4 47,5 13,5 0 0 F 2,12 0,29 0,37 0,82 0,46 1,2 0,48 0,36 0,91 0,4 0,51 0,11 0,11 2,59 0,08 3,04 0,35 0,38 0,75 0,22 0,2 0,18 0,59 0,18 0,58 0,008 0,14 0,31
75
No se encontraron diferencias significativas entre los grupos para ninguna de las escalas del MCMI-III. Por lo tanto, no podemos establecer que exista una mayor expresin de trastornos de personalidad en ninguno de estas muestras tal y como los evala el MCMI-III. En el caso de la subescala de Ansiedad, el estadstico F est lige ramente por encima del nivel de significacin. Los descriptivos obtenidos en la escala SOC se presentan en la tabla 8.
Tabla 8. Descriptivos SOC y estadstico F Hombres HP (n= 29) Mujeres HP (n= 11) Media DT Media DT 6,3 1,8 6,9 1,8 5,97 1,3 6,4 2,3 7,8 1,3 7,1 2,1 20,2 2,5 20,5 2,8 Control (n= 6) Media DT 4,5 1,7 2,6 1,8 5,1 3 12,3 3,9 F 3,59* 11,08* 5,61* 20,4*
Bsqueda Impulsividad Miedo Total

Las comparaciones post-hoc mostraron que, en Bsqueda de Sensaciones, aparec an diferencias significativas entre las mujeres del hospital psiquitrico y la muestra control (IC al 95%, lmite inferior 0,18 y lmite superior 4,64. d= 1,21). En Impulsividad, aparecan diferencias entre la muestra control, la de hombres (IC al 95% lmite inferior 1,46 y lmite superior 5,1; d= 2,26) y la de mujeres (IC al 95%, lmite inferior -5.8 y lmite superior -1,7; d= 2,1). En Ausencia de Miedo aparecan diferen cias entre la muestra control y la de pacientes masculinos (IC al 95% lmite inferior 0,73 y lmite superior 4,6; d= 1,94). Para el total de la escala SOC, se encontraron dife rencias entre la muestra control y la de pacientes psiquitricos masculinos (IC al 95% lmite inferior -11 y lmite superior -4,7; d= 4) y femeninos (IC al 95% lmite inferior -11,7 y lmite superior -4,7; d= 2,5). Por lo tanto, los pacientes psiquitricos tienden a mostrar una mayor expresin de rasgos normales de personalidad que predisponen al comportamiento antisocial que la muestra de poblacin penitenciaria general. Se compararon tambin los grupos en el nmero de intentos de suicidio y autole sin que presentaban. Los resultados se muestran en la tabla 9.
Tabla 9. Descriptivos intento de suicidio y autolesin, estadstico F Hombres HP (n= 29) Mujeres HP (n= 11) Media DT Media DT 1,03 1,64 1,36 2,98 0,3 0,78 1,2 3 Control (n= 6) Media DT 0,1 0,4 0 0 F 0,74 1,69
Suicidio Autolesin
No se obtuvieron diferencias estadsticamente significativas entre los tres grupos. Esto es explicable por dos razones. Primero, que el intento de suicidio y la autolesin son comportamientos con una prevalencia pequea, y por lo tanto para obtener la
76
Estudio emprico
potencia estadstica necesaria habra que emplear muestras de mayor tamao que las disponibles en este estudio. De cualquier manera, a nivel descriptivo, observamos que hombres y mujeres con patologa psiquitrica muestran una frecuencia similar de intentos de suicidio y autolesin, mientras que los hombres procedentes de la pobla cin penitenciaria general apenas muestran esta conducta. Matriz de correlaciones Una vez exploradas las diferencias entre los grupos estudiados, se obtuvieron las correlaciones bivariadas de Pearson para las variables de personalidad estudiadas en cada muestra, el intento de suicidio y la autolesin. No se obtuvieron ndices de corre lacin para el grupo control dado que el pequeo tamao de la muestra lo desaconse ja. Los resultados se presentan en la tabla 10. Los datos de la muestra de hombres revelan una relacin entre aspectos desinhi bidos de la personalidad y el comportamiento suicida. Se encuentra relacin positiva con el factor 2 del PCL:SV, con las escalas de personalidad antisocial, agresiva, lmi te, paranoide y depresiva del MCMI-III, y con los rasgos de impulsividad y bsque da de sensaciones de la SOC. No se encuentran sin embargo relaciones positivas entre autolesin y personalidad. De hecho se muestra independiente del nmero de inten tos de suicidio. En el caso de las mujeres los resultados son diferentes. Autolesin y suicidio correlacionan intensamente. En ambos casos, cobra una mayor importancia la pre sencia de problemas internalizadores representados en las escalas de personalidad depresiva, autodestructiva, evitativa y esquizotpica, aunque se mantiene la relacin positiva con las escalas de personalidad antisocial, agresiva y lmite. Los rasgos de personalidad normal reflejados por la SOC se relacionan en general de forma negati va con ambas conductas autolesivas. Las puntuaciones en el PCL:SV se muestran independientes de suicidio y autolesin.
77
Tabla 10. Matriz de correlaciones. PCL-SV, MCMI-III, SOC, autolesin y suicidio. Muestra de hombres y mujeres con patologa psiquitrica
3 7 -.32 .14 -.06 .49* .82* .77* 8 .46* .19 .37* -.72* -.78* -.62* -.55* 9 .49* .084 .317 -.11 -.45* -.38* -.42* .3 .17 .4 -.18 .26 -.12 .02 .28 .4* .21 .63* .334 -.02 .01 .75* -.61* .76* .74* .59* .91* .58 .45 .27 .09 .4 .45 -.3 .87* .54 .75* .8* .8* .18 .18 -.08 .44 .49 -.38 -.38 .65* -.16 .7* -.53 .71* -.22 .81* -.49 .33 -.47 .15 -.53 -.17 .05 .22 .11 .28 10 .065 .35 .282 .4* .27 .28 .32 -.17 .17 11 -.098 .322 .174 .49* .46* .48* .47* -.33 .1 .72* 12 -.089 -.4* -.32 -.24 -.09 -.14 -.18 .26 -.02 -.69* -.53*
78
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.
.0 -.08 .75* .48 -.37 .65* .88* .62* .76* .65* .52 .19 -.03 .36 .38 .69* -.04 .28 -.28 .34 -.13 .0 .09 .52 .24 .63* .27 -.34 -.37
PCL-F1 PCL-F2 PCL-Total Esquizoide Evitativa Depresiva Dependiente Histrinica Narcisista Antisocial Agresiva Compulsiva Negativista Autodestructiva Esquizotpica Limite Paranoide Impulsividad Miedo Sensaciones Autolesin Suicidio
.71* .94* -.06 .36 -.14 .36 .288 -.1 .08 .07 -.23 .13 .36 .37 .16 .377 -.12 .21 .01 -.12 -.25
.327 .751* .87* .9* -.05 -.06 .255 .34 .19 .004 .386 .4 .7* .51 .47 .16 .36 .22 .46 .27 -.47 -.37 .55 .34 .334 .38 .397 .41 .44 .31 .65* .54 .26 .05 .51 .37 .24 .12 -.21 -.17 -.28 -.29
4 5 6 -.227 -.45* -.35 -.07 -.11 .12 -.17 -.32 -.09 .71* .6* .7* .77* .67* .47 .68* .68* .75* -.31 -.17 .06 -.36 -.25 .28 .5 .47 .76* .36 .6* .63* -.06 .11 -.32 .58* .59 .73* .76* .74* .77* .59* .87* .62* .45 .58 .73* .35 .63* .67* .29 .03 .5 -.42 -.32 .09 -.22 -.37 -.11 .33 .52 .57 .4 .52 .64*
13 -.18 .27 .09 .64* .63* .61* .54* -.61* -.24 .5* .71* -.6*
14 -.47* .027 -.227 .55* .8* .84* .76* -.67* -.4 .3 .5* -.29 .7*
21 22 -.14 .22 .11 .39* .19 .2 .12 .1 .14 .04 .45* .0 .26 -.02 -.01 .2 .01 .07 .41* .11 .57* -.2 -.2 .27 .32 .2 .3 .82* .1 .26 .74* .68* .12 .52* .62* .75* .66* .03 .39* .27 .002 .51 .21 .19 .37* -.07 -.23 .35 .27 .38 .1 -.07 -.12 -.29 .25 -.25 .51 .55 .05 .44* .52 .66* .47 .38 -.01 -.28 -.38 -.03 .52 .63* .5 .39 -.01 -.31 -.38 .97*
15 -17 .16 .02 .76* .76* .62* .61* -.63* -.05 .5* .71* -.37* .76* .7*
16 -.14 .38* .19 .64* .65* .7* .67* -.5* -.09 .74* .76* -.57* .78* .68* .77*
17 -.2 -.0 -.1 .69* .68* .63* .55* -.52* .03 .55* .81* -.27 .71* .66* .84* .7*
18 -.225 .02 -.1 .206 .288 .37* .356 -.41* -.18 .42* .49* -.6* .51* .52* .33* .52* .31
19 .19 -.015 .089 -.03 .04 .11 .16 -.14 .17 .06 .23 -.2 .15 .17 .11 .039 .17 .486
20 .291 .34 .38* .17 .04 .13 .06 -.05 .41* .65* .60* -.46* .261 .116 .357 .46* .365 .364 .282
* Significativo al 0,05. Los datos de los hombres sobre la diagonal
Estudio emprico
Los datos obtenidos con el PCL:SV se basan en el modelo de dos factores de la psicopata. Recientemente Hare (2003) ha planteado un modelo alternativo de cuatro factores. Se calcularon las puntuaciones de cada participante en estos cuatro factores y se calcularon sus correlaciones con la conducta suicida. Los resultados se presen tan en la tabla 11.
Tabla 11. El modelo de cuatro factores de la psicopata y la conducta suicida 1 1. Interpersonal 2. Afectivo 3. Estilo de vida 4. Conducta antisocial 5. Autolesin 6. Suicidio ,631* ,675* ,336 ,153 0,73 2 ,19 ,656* ,151 -,19 -,32 3 -,001 ,37* ,022 -,25 -,35 4 ,08 ,45* ,81* ,053 ,053 5 ,23 ,14 -,007 ,19 ,973* 6 -,2 -,02 ,42* ,32* -,067
* Significativo al 0,05. Resultados de los hombres por encima de la diagonal
Los resultados indican que en la muestra de hombres los factores de estilo de vida y comportamiento antisocial se relacionan positivamente con el nmero de intentos de suicidio, aunque no ocurre esto con las autolesiones. En el caso de las mujeres las distintas facetas de la psicopata se muestran independientes de la conducta suicida. Se obtuvieron tambin las correlaciones bivariadas entre autolesin y suicidio, y el nmero de sntomas de dependencia de sustancias, el nmero de delitos cometidos en total, aquellos de naturaleza violenta y los de naturaleza no violenta. Los resulta dos se muestran en la tabla 12.
Tabla 12. Correlaciones bivariadas. Sntomas de dependencia, caractersticas delic tivas, autolesin y suicidio. 1 1. Dependencia 2. Total delitos 3. Delitos violentos 4. No violentos 5. Autolesin 6. Suicidio 7. N. diagnsticos ,05 -,16 ,73* ,12 ,04 ,77* 2 ,15 ,95* ,15 -,15 -,2 ,25 3 -,37* ,271 -,15 -,23 -,27 -,03 4 ,34 ,882* -,2 2,73 0,2 ,9* 5 ,41* ,19 -,3 ,34 ,97* ,17 6 ,21 -,04 -,17 ,02 -,03 ,11 7 ,25 ,17 ,089 ,12 ,21 ,3
* Significativo al 0,05. Resultados de los hombres por encima de la diagonal
Los resultados sealan que en la muestra masculina, los comportamientos autole sivos se relacionan de forma significativa con el grado de dependencia de sustancias. Aunque no alcance significacin estadstica, es interesante sealar que el nmero de
79
delitos violentos se relaciona negativamente con el nmero de episodios de autolesin y con el nmero de intentos de suicidio. Este indicio es contrario a la idea generali zada de que la comisin de delitos violentos aumenta la probabilidad de conductas autolticas a causa de los sentimientos de culpa. HCR-20 Se obtuvieron las correlaciones entre las distintas subescalas del HCR-20, sus tems y el comportamiento suicida en las tres muestras. Los resultados se presentan en la tabla 13. En el caso de los hombres, ni la puntuacin total en el HCR-20 ni en sus subescalas obtiene una relacin significativa con el suicidio o la autolesin. An as hay que sealar que la relacin entre la puntuacin total en el instrumento y ambos tipos de comportamiento es positiva. De entre los tems concretos destaca la relacin entre intento de suicidio y edad del primer incidente, consumo de sustancias, impul sividad y mala respuesta al tratamiento. Tambin es destacable la relacin negativa entre la ausencia de introspeccin y el intento de suicidio. En conjunto el instrumen to retrata al interno con trastornos psiquitricos e intentos de suicidio como una per sona con un inicio temprano en la violencia, que consume drogas, impulsivo y con una mala adherencia a los tratamientos farmacolgicos. Adems es una persona que tiende a pensar sobre su pensamiento y conducta. En el caso de la conducta autolesi va, los problemas tempranos de conducta y las actitudes antisociales son los predic tores ms significativos. En la muestra de mujeres se produce una tendencia muy diferente. Para suicidio y autolesin, la presencia de incidentes violentos previos y la edad del primer inciden te violento se relacionan negativamente con esta conducta. Es decir, que es ms fre cuente que aparezcan conductas suicidas en mujeres cuya conducta violenta es infre cuente, y esto ser tambin ms probable cuanto mayor edad tenga. Conducta suicida y alteraciones regimentales Se estudi la posible asociacin entre los comportamientos suicidas y la pre sencia de otros comportamientos problemticos en el hospital. Se dividieron estos comportamientos problemticos entre aquellos de carcter violento y los que no implicaban violencia. Dada la dificultad para poder contabilizar con exactitud el nmero de estos incidentes, se codific para cada caso la presencia o ausencia de estos incidentes en su expediente, y se crearon con esta informacin dos variables dicotmicas (presencia de incidentes violentos y de incidentes no violentos). Se emple la prueba Chi-Cuadrado para estudiar la asociacin entre estas variables y la presencia o ausencia de conducta suicida. En la tabla 14 se presentan los resultados. Los resultados indican que, en los hombres, la conducta suicida se relaciona con los incidentes regimentales de tipo violento, pero se muestra independiente de otros comportamientos problemticos de carcter no agresivo. En el caso de las mujeres, ambos tipos de conducta suicida son independientes del comportamiento institu cional.
80
Estudio emprico
Tabla 13. Correlaciones HCR-20, autolesin y suicidio

Hombres HP (n= 29) Suicidio Autolesin ,301 ,259 ,34 ,308 ,32 ,166 ,004 ,086 -,31 -,08 ,347* ,042 -,12 -,13 ,304 ,125 ,449* ,183 ,128 ,149 ,206 ,326 ,209 ,369* ,035 ,331 ,292 ,167 -,361 ,26 ,189 ,425* ,24 -,206 ,378* ,065 ,665* -,123 ,234 -,081 ,02 ,151 -,224 -,09 -,145 ,212 ,159 ,138 Mujeres HP (n= 11) Suicidio Autolesin -,24 -,21 -,085 -,079 -,118 -,103 -,42 -,366 -,425 -,44 -,6* -,61* ,21 ,262 -,31 -,28 ,31 ,278 ,17 ,054 -,143 -,045 ,376 ,298 -,274 -,177 -,227 -,21 ,156 ,176 -,272 -,251 -,015 -,08 -,038 ,001 -,29 -,27 -,53 -,426 -,227 -,242 -,366 -,32 ,073 ,15 -,18 -,278
Total HCR-20 Histricos Clnicos Riesgo Violencia previa Edad primer incidente Relaciones pareja Empleo Consumo sustancias Trastorno mental grave Psicopata Desajuste infantil Trastorno personalidad Incumplimiento de supervisin Introspeccin Actitudes negativas Presencia sntomas Impulsividad No respuesta al tratamiento Ausencia de planes Factores desestabilizantes Carencia de apoyo Incumplimiento de tratamiento Estrs
Tabla 14. Comportamiento institucional y conducta suicida Hombres (n= 29) Autolesin Suicidio 2 X Sig X2 Sig Incidentes violentos 4,53 ,033* 4,14 ,042* Incidentes no violentos 1,45 ,227 1,66 ,198 Mujeres (n= 11)
Autolesin Suicidio 2 X Sig X2 Sig ,076 ,782 1,637 ,201 1,54 ,21 ,016 ,898
81
Anlisis de datos categricos: Tipo de delito, dependencia de sustancias y diagnstico psiquitrico. Se estudi la relacin entre las variables de naturaleza categrica (tipo de delito, dependencia de sustancias y tipo de diagnstico psiquitrico) y la presencia o ausen cia de intentos de suicidio o episodios de autolesin. La relacin entre estas variables se realiz mediante el estadstico Chi-Cuadrado. No se ha incluido el diagnstico de depresin ya que solamente exista un caso para cada grupo. Los resultados obteni dos para las muestras de hombres y mujeres del hospital psiquitrico se presentan en la tabla 15. Los datos sealan la existencia de una asociacin significativa entre el diagnsti co de Trastorno Antisocial de la Personalidad, intento de suicidio y autolesin en la muestra de hombres. En el caso de las mujeres, el diagnstico que obtiene una aso ciacin significativa con la conducta autolesiva es el de trastorno bipolar. Cuando nos centramos en el consumo de sustancias, el diagnstico de dependencia de sustancias distintas del alcohol se asocia con la presencia de intentos de suicidio en la muestra de hombres. Por ltimo, con respecto al tipo delictivo, esta variable parece ser inde pendiente de la conducta autolesiva. nicamente aparece un resultado significativo muy pequeo para el delito de atentado en la muestra de hombres. Anlisis del poder predictivo de las variables: Curvas ROC El anlisis de la capacidad de una variable para predecir las puntuaciones en otra se puede realizar de forma grfica mediante las denominadas curvas ROC (receiver operating characteristics). Este estadstico se usa frecuentemente en la investigacin sobre prediccin de conductas violentas porque es menos sensible a la tasa base de la variable criterio (en este caso la conducta autolesiva y suicida de los internos). Las curvas ROC solo pueden usarse para evaluar la precisin de la prediccin sobre una variable dependiente dicotmica por una variable continua. La tcnica mide la preci sin con la que los participantes son clasificados correctamente, y esta precisin se expresa en trminos de sensibilidad y especificidad. Ambas dimensiones estn inver samente relacionadas, de tal forma que el incremento de una lleva al descenso de la otra. El rea Bajo la Curva (AUC) se utiliza para medir la precisin de la prediccin. La AUC oscila entre 0, que indica una prediccin negativa perfecta, hasta 1, que indi ca una prediccin positiva perfecta. Se establece como punto de corte a partir del cual se estima que la clasificacin est por encima del azar es AUC= 0,5. Se han calculado las curvas ROC y las respectivas AUC de las principales varia bles estudiadas en su relacin con suicidio y autolesin de forma separada. En el caso de las subescalas del MCMI-III, se han incluido aquellas que tenan una correlacin significativa con cualquiera de los dos comportamientos autolesivos estudiados. Se han estudiado de forma conjunta las muestras de hombres y mujeres procedentes del hospital para ganar potencia estadstica. La Tabla 16 recoge las AUC y sus respecti vos intervalos de confianza. Las curvas ROC se encuentran en el Anexo I. Con respecto al intento de suicidio, las medidas que tienen una capacidad predic tiva cercana a la del azar (AUC= 0,5) han sido la puntuacin total del PCL:SV, la parte 2 del PCL:SV, la subescala de Impulsividad de la SOC y la puntuacin total de
82
Estudio emprico
Tabla 15. Asociacin diagnstico psiquitrico, delito actual, consumo de sustancias

Hombres (n= 29) Mujeres (n= 11)
Autolesin Suicidio Autolesin Suicidio 2 2 2 X Sig X Sig X Sig X2 Sig Diagnstico psiquitrico ,56 ,45 2,3 ,129 ,41 ,52 ,62 ,42 ,27 ,6 1,1 ,29 8,34 ,004* 4,97 ,026* ,27 ,6 ,96 ,32 ,076 ,78 ,016 ,89 1,12 ,28 2,3 ,12 1,63 ,2 ,5 ,47 ,053 ,81 ,006 ,941 1,57 ,2 1,9 ,16 ,91 ,33 1,39 ,23 ,23 ,63 ,35 ,55 2,3 ,12 ,35 ,55 ,32 ,56 ,29 ,58 6,51 ,011** 4,2 ,039* Dependencia y abuso de sustancias
,004 ,947 2,88 ,089 1,63 ,201 ,5 ,477 ,002 ,967 ,166 ,684 ,413 ,521 1,92 ,165 2,42 ,119 10,2 ,001* ,91 ,338 1,39 ,237 ,56 ,454 2 ,157 Delito actual
,326 ,967 ,016 ,89 ,35 ,55 ,27 ,6 ,27 ,6 1,1 ,29 ,87 ,35 ,299 ,58 1,3 ,24 ,16 ,68 ,43 ,8 ,71 ,701 ,27 ,6 ,96 ,32 ,413 ,52 ,62 ,42 1,2 ,27 ,006 ,94 3,15 ,2 2,3 ,3 ,27 ,6 ,96 ,32 ,91 ,33 ,19 ,65 ,87 ,35 ,45 ,5 ,41 ,52 ,62 ,42 ,56 ,45 ,003 ,96 1,12 ,28 2,3 ,12 ,076 ,78 ,016 ,89 ,54 ,45 ,003 ,96 2,9 ,087 1,9 ,16 ,27 ,603 1,1 ,29 ,737 ,39 ,67 ,41 ,637 ,42 ,19 ,65 ,27 ,6 ,96 ,32 3,9 ,047* ,009 ,92 ,27 ,6 ,96 ,32 ,12 ,72 3,1 ,075
Esquizoafectivo Histrinico TAP Esquizoide Lmite Trastorno por alcohol Psicosis atpica Delirante Esquizofrenia Bipolar Dependencia alcohol MINI Abuso alcohol MINI Dependencia sustancias MINI Abuso sustancias MINI Violencia familiar Violencia fsica Agresin sexual Lesiones Tentativa asesinato Asesinato Homicidio Tentativa homicidio Parricidio Quebrantamiento Daos Tenencia armas Amenazas Allanamiento Atentado Incendio Robo
- no existe ningn caso para este grupo
83
esta escala. Igualmente han obtenido AUC relevantes las subescalas de personalidad Antisocial, Paranoide y Lmite del MCMI-III. Tambin tienen capacidad predictiva positiva el nmero de sntomas de dependencia de sustancias y el nmero de delitos no violentos. Por lo tanto, un conjunto de variables relacionadas con el intento de sui cidio son aquellas relativas a rasgos de personalidad desinhibidos y un estilo de vida antisocial. Tambin tienen valor predictivo las escalas de personalidad Depresiva y Esquizotpica del MCMI-III, ms relacionadas con rasgos de inhibicin y malestar personal. La puntuacin total de la HCR-20 y su subescala histrica han obtenido tambin una AUC relevante. Es destacable que el nmero de delitos violentos no ha arrojado un resultado de inters, contradiciendo la idea generalizada de que la pre sencia de delitos violentos es un factor de vulnerabilidad para el suicidio. Al menos en el caso de delincuentes con trastornos mentales graves, esto podra no ser as. En el caso de la autolesin, se han encontrado AUC moderadas para los tems his tricos del HCR-20, el nmero de sntomas de dependencia, y las escalas de perso nalidad depresiva, esquizotpica, paranoide, agresiva y lmite.
Tabla 16. reas bajo la curva para intento de suicidio y episodios de autolesin AUC para suicidio (Intervalo de confianza al 95%) ,619 (,42 - ,81) ,465 (,28 - ,64) ,673 (,49 - ,85) ,468 (,28 - ,65) ,686 (,52 - ,85) ,576 (,39 - ,75) ,641 (,46 - ,81) ,655 (,48 - ,83) ,759 (,59 - ,92) ,557 (,37 - ,73) ,408 (,22 - ,58) ,378 (,2 - ,55) ,71 (,54 - ,87) ,687 (,51 - ,85) ,732 (,57 - ,89) ,624 (,44 - ,79) ,708 (,54 - ,87) ,663 (,49 - ,83) ,702 (,53 - ,87) ,845 (,71 - ,97) AUC para autolesin (Intervalo de confianza al 95%) ,579 (,35 - ,8) ,539 (,32 - ,75) ,539 (,3 - ,78) ,557 (,36 - ,74) ,566 (,34 - ,79) ,362 (,15 - ,56) ,556 (,34 - ,76) ,582 (,34 - ,81) ,615 (,38 - ,85) ,511 (,28 - ,73) ,518 (,31 - ,72) ,384 (,16 - ,6) ,541 (,32 - ,75) ,593 (,39 - ,79) ,654 (,47 - ,83) ,661 (,47 - ,85) ,579 (,37 - ,78) ,634 (,44 - ,82) ,573 (,34 - ,8) ,688 (,51 - ,85)
PCL:SV PCL: SV Parte 1 PCL: SV Parte 2 Bsqueda (SOC) Impulsividad (SOC) Miedo (SOC) SOC (Total) HCR-20 HCR-20 (Histricos) HCR-20 (Clnicos) HCR-20 (Riesgo) Delitos violentos Delitos no violentos Sntomas dependencia MCMI Depresiva MCMI Esquizotpica MCMI Antisocial MCMI Agresiva MCMI Paranoide MCMI Lmite
84
Captulo V
Discusin
En este estudio se ha explorado la relacin entre distintas variables de personali dad, psiquitricas y criminolgicas, y la conducta suicida. Las muestras estudiadas incluyen hombres y mujeres con patologa psiquitrica grave internados en un hospi tal psiquitrico penitenciario, e internos sin patologa psiquitrica procedentes de un centro penitenciario. El presente trabajo tiene como principales aportaciones: 1. Las caractersticas especiales de la muestra estudiada y su difcil abordaje. En el caso de la muestra de mujeres procedentes del hospital psiquitrico, pese a su pequeo tamao (n=11) hay que tener en cuenta que proceden del nico mdu lo que existe en Espaa para mujeres que cumplen una medida de seguridad de tratamiento psiquitrico en hospital psiquitrico penitenciario. 2. Se ha diferenciado mediante una entrevista de orientacin conductual entre autolesin y suicidio. 3. Se han recogido un nmero importante de variables que no son habituales en los estudios sobre suicidio en poblacin psiquitrica. 4. Se ha realizado una revisin bibliogrfica exhaustiva de las publicaciones nacionales e internacionales referentes al suicidio en prisin. 5. Supone una aportacin original a un campo de investigacin hasta ahora poco desarrollado en nuestro pas. Los datos de la muestra de hombres revelan una relacin entre aspectos desinhi bidos de la personalidad y el comportamiento suicida. Se encuentra relacin positiva con el Factor 2 del PCL:SV, con los factores de comportamiento antisocial y de esti lo de vida del modelo de cuatro factores de la psicopata, con las escalas de persona lidad antisocial, agresiva, lmite, paranoide y depresiva del MCMI-III, y con los ras gos de impulsividad y bsqueda de sensaciones de la SOC. Igualmente se relaciona con los incidentes regimentales violentos. No se encuentran sin embargo relaciones positivas entre autolesin y estas medidas de personalidad. De hecho, la autolesin se muestra independiente del nmero de intentos de suicidio.
87
Dentro de las variables psicopatolgicas, el nmero de sntomas de dependencia de sustancias tal y como los recoge el DSM-IV-TR se asocia positivamente con el nmero de episodios de autolesin. De los distintos diagnsticos psiquitricos que figuraban en la documentacin penitenciaria de los participantes, el de trastorno anti social de la personalidad se asocia positivamente con la presencia tanto de intentos de suicidio como de autolesin. La dependencia de sustancias evaluada por la entrevis ta MINI se asoci positivamente con la presencia de episodios de autolesin. En el caso de las mujeres los resultados son diferentes. Autolesin y suicidio correlacionan intensamente. En ambos casos, cobra una mayor importancia la pre sencia de problemas internalizadores representados en las escalas de personalidad depresiva, autodestructiva, evitativa y esquizotpica, aunque se mantiene la relacin positiva con las escalas de personalidad antisocial, agresiva y lmite. Los rasgos de personalidad normal reflejados por la SOC se relacionan de forma nula o negativa con la conducta suicida. Las puntuaciones en el PCL:SV se muestran independientes de suicidio y autolesin. Con respecto al diagnstico psiquitrico, el trastorno bipo lar se relacion positivamente con la presencia de intentos de suicidio y autolesin. Tanto en hombres como en mujeres, el tipo de delito cometido no se asoci con la presencia de autolesiones o intentos de suicidio. Dada la baja frecuencia de los comportamientos suicidas, se abord el anlisis de datos con una estrategia estadstica complementaria, a saber, el uso de curvas ROC para el total de la muestra psiquitrica. Con respecto al intento de suicidio, las medi das que tienen una capacidad predictiva cercana a la del azar (AUC= 0,5) han sido la puntuacin total del PCL:SV, el Factor 2 del PCL:SV, la subescala de Impulsividad de la SOC y la puntuacin total de esta escala. Igualmente han obtenido AUC rele vantes las subescalas de personalidad Antisocial, Paranoide y Lmite del MCMI-III. Tambin tienen capacidad predictiva positiva el nmero de sntomas de dependencia de sustancias y el nmero de delitos no violentos. Por lo tanto, un conjunto de varia bles relacionadas con el intento de suicidio son aquellas relativas a rasgos de perso nalidad desinhibidos y un estilo de vida antisocial. Tambin tienen valor predictivo las escalas de personalidad Depresiva y Esquizotpica del MCMI-III, ms relacionadas con rasgos de inhibicin y malestar personal. La puntuacin total de la HCR-20 y su subescala histrica han obtenido tambin una AUC relevante. Es destacable que el nmero de delitos violentos no ha arrojado un resultado de inters, contradiciendo la idea generalizada de que la pre sencia de delitos violentos es un factor de vulnerabilidad para el suicidio. Al menos en el caso de delincuentes con trastornos mentales graves esto podra no ser as. En el caso de la autolesin, se han encontrado AUC moderadas para los tems his tricos del HCR-20, el nmero de sntomas de dependencia, y las escalas de perso nalidad depresiva, esquizotpica, paranoide, agresiva y lmite. De estos resultados extraemos las siguientes conclusiones: 1. Aparecen en los internos e internas con patologa psiquitrica grave dos con juntos de factores de riesgo para la conducta suicida. Uno de estos conjuntos recoge factores relacionados con la desinhibicin conductual. El otro grupo recoge factores relativos al malestar personal.
88
Discusin
2. Aunque los dos tipos de factores aparecen en hombres y en mujeres, predomi nan en los hombres aquellos relativos a la personalidad impulsiva y desinhibi da (personalidad antisocial, dependencia de sustancias, Factor 2 del PCL:SV). En el caso de las mujeres son relevantes mayor nmero de variables relativas al malestar personal (como por ejemplo la personalidad evitativa, depresiva o dependiente), aunque los rasgos desinhibidos tambin son relevantes. 3. En la muestra de hombres, el intento de suicidio y la conducta autolesiva se muestran independientes. En la de mujeres hay sin embargo una alta correlacin entre ambas. 4. El tipo de delito cometido parece independiente de la aparicin de conducta sui cida.
Espectro interiorizador, exteriorizador y conducta suicida
La investigacin sobre la comorbilidad de los distintos trastornos mentales y rasgos de personalidad ha mostrado que pueden distinguirse dos conjuntos de trastornos y ras gos que organizan esta variabilidad. El factor Exteriorizador agrupa trastornos caracteri zados por el fallo en el control de impulsos, como el TAP o la dependencia de sustan cias, y rasgos de personalidad que implican igualmente la falta de control. La otra dimen sin, el factor Interiorizador, agrupa aquellos trastornos caracterizados por el malestar subjetivo experimentado por la persona (Krueger, Caspi, Moffitt y Silva, 1998; Krueger, 1999; Krueger, Caspi y Moffit, 2000). Entre otros comportamientos problemticos, esta lnea de investigacin se ha fijado en la conducta suicida de los delincuentes. Los traba jos de Verona, Patrick y Joiner (2001) y Verona, Hicks y Patrick (2005) indican que el Factor 2 del PCL, el diagnstico de Trastorno Antisocial, una alta Emotividad Negativa y una baja Restriccin se asocian consistentemente con el intento de suicidio en mues tras forenses. Los autores consideran que la conducta suicida es parte de ese espectro exteriorizador que subyace a los comportamientos desinhibidos y antisociales. En el caso del presente estudio, el Factor 2 del PCL:SV, los factores de estilo de vida y conducta antisocial de este mismo instrumento cuando se considera el modelo de cua tro factores de la psicopata, el diagnstico de TAP, los rasgos lmite y agresivos medi dos por el MCMI-III, la impulsividad y la bsqueda de sensaciones medidas por la SOC, y la dependencia de sustancias se han mostrado relacionados con la conducta sui cida. Parece, por lo tanto, que en el caso de los delincuentes con trastornos mentales graves tambin aparece esta relacin entre elementos exteriorizadores y suicidio.
Psicopata y conducta suicida
En este trabajo se han contrastado dos modelos distintos de la psicopata y su rela cin con la conducta suicida. Los factores relativos a la desinhibicin conductual y al estilo de vida antisocial son los que se relacionan con la conducta suicida. Este se replica para el modelo de dos y cuatro factores. Los aspectos referentes a la pobreza emocional se muestran independientes de la conducta suicida. Por lo tanto, en este aspecto los resultados obtenidos concuerdan con la literatura existente sobre el tema (Verona y cols, 2001; 2005).
89
Diferencias de gnero en el comportamiento suicida
En el presente estudio hemos encontrado algunas diferencias en el comporta miento suicida de hombres y mujeres. Una de ellas es una intensa asociacin entre la conducta autolesiva y el intento de suicidio en la muestra de mujeres. Hawton (2000) seala que en la poblacin general femenina, la presencia de intentos de suicidio se asocia con menor intensidad con una intencin suicida real. Por lo tanto, cabe la posi bilidad de que en la muestra de internas estudiada el intento de suicidio y la autole sin respondiesen a motivaciones comunes, y por lo tanto les resultase ms difcil diferenciar entre una conducta y otra. De hecho, ambos tipos de conducta suicida tienden a asociarse en la poblacin general (Claassen, Cardody, Bossarte, Madhukar, Trivedi, Elliot y Currier, 2008). Otra diferencia de gnero presente en nuestro estudio hace referencia a las varia bles que tienden a relacionarse con la conducta suicida. En el grupo de hombres la mayora de las variables relacionadas con la conducta suicida podramos etiquetarlas como exteriorizadoras (personalidad antisocial, agresiva, lmite, Factor 2 del PCL:SV, drogodependencia), aunque tambin aparecen elementos de tipo interioriza dor (personalidad depresiva). En el grupo de mujeres, cobraban mayor importancia variables de tipo interiorizador (personalidad depresiva, dependiente, evitativa, autodestructiva, esquizotpica) que conviven con otras de carcter exteriorizador (perso nalidad antisocial y agresiva). La presencia de estos elementos desinhibitorios en la conducta suicida de muje res con tendencias antisociales es coherente con los pocos estudios que han abor dado este tema en poblacin femenina (Verona, Hicks y Patrick, 2005; Verona y Vitale, 2006). Los datos de epidemiologa psiquitrica confirman la mayor tendencia de las mujeres a experimentar sintomatologa interiorizadora (depresin y ansiedad) con respecto a los hombres, mientras que los hombres tienen una mayor probabilidad de presentar psicopatologa exteriorizadora, incluyendo el consumo de sustancias, la personalidad antisocial y la agresin (Kessler, McGonagle, Zhao y Nelson, 1994). Algunos autores han sugerido que estos datos se deben a diferencias de gnero en variables cognitivas (por ejemplo la tendencia a la rumiacin) y biolgi cas (hormonales). La investigacin indica tambin que las mujeres y los hombres pueden diferir en tendencias a comportamientos que implican activacin o inhibi cin del comportamiento. Por ejemplo, las mujeres tienden a informar de emocio nes negativas ms intensas cuando se las expone a estmulos aversivos (Bradley, Codispoti, Sabatinelli y Lang, 2001). Los hombres tienen menor tendencia a res ponder con ansiedad ante situaciones amenazantes (Carver y White, 1994), y a la vez experimentan mayor activacin y emociones positivas ante estmulos atractivos (Bradley y cols, 2001). Los hombres tambin experimentan ms frecuentemente ira. En consistencia con estos hallazgos, la investigacin de tipo evolutivo seala que los chicos tienden a ser ms iracundos e impulsivos durante la infancia, mien tras que las nias son ms reactivas en sus emociones e inhibidas en su conducta (Garstein y Rothbart, 2003). A la vez, las nias desarrollan de forma temprana habi lidades cognitivas y socio-emocionales que facilitan la conducta prosocial (Keenan y Shaw, 1997).
90
Discusin
El tipo de delito cometido parece no relacionarse con la conducta suicida La relacin entre factores de personalidad y conducta suicida parece ser ms intensa que con otros factores tradicionalmente contemplados, como es el caso de la patologa psiquitrica o la comisin de delitos violentos. Una forma de explicar esto pasa por el efecto mediador de estos rasgos desinhibidos sobre el efecto emocional de un delito violento. Existen datos que sealan que ciertas caractersticas de personali dad facilitan una atribucin externa de la culpa en delincuentes con patologa psi quitrica que han cometido un delito violento. Fox, De Konig y Leicht (2003) encon traron en una muestra de esquizofrnicos con delitos violentos, que los altos niveles de Psicoticismo medidos por el EPQ-R facilitaban la atribucin externa de la culpa. Por lo tanto, los remordimientos y las emociones negativas asociadas al delito come tido se veran atenuadas, y la posibilidad de suicidio (al menos del suicidio asociado a los sentimientos de culpa) sera menor.
Autolesin y suicidio
Responden los intentos de suicidio y las autolesiones deliberadas a los mismos factores de riesgo? Los resultados de este trabajo son complejos de interpretar. En el caso de la muestra masculina, ambos tipos de comportamientos se han mostrado inde pendientes. En los hombres, las variables de personalidad normal y patolgica que se han relacionado con el intento de suicidio han tendido a mostrarse independientes de la conducta autolesiva. S aparece como predictor de este comportamiento los snto mas de dependencia de sustancias, as como el desajuste infantil (HCR-20). Los inci dentes institucionales violentos (distintos de la autolesin) se asocian con la conduc ta autolesiva, as como el diagnstico de Trastorno Antisocial de la Personalidad. En el caso de la muestra de mujeres, los intentos de suicidio y la autolesin se asocian de forma intensa, con una correlacin que se acerca al 1. Esto se puede interpretar de dis tintas maneras. Una posibilidad es que la conducta autolesiva en las mujeres tenga una mayor intencionalidad suicida, frente a los hombres, que se autolesionaran ms por cuestiones regimentales, protesta o como forma de afrontamiento del estrs. Esto fomentara que a las mujeres estudiadas les hubiese sido ms difcil distinguir duran te la evaluacin entre los episodios autolesivos y los de intento de suicidio, aunque la orientacin marcadamente conductual de la entrevista pretenda prevenir este proble ma. Por lo tanto, en la muestra de mujeres, las conclusiones han de ser provisionales y este tema debera ser objeto de mayor investigacin en el futuro. Con respecto a la muestra de hombres, podemos proponer la hiptesis de que ambos tipos de conducta estn claramente diferenciados, y que los factores psicopatolgicos y de personalidad se asocian ms fuertemente con el intento de suicidio que con la autolesin.
Aplicaciones prcticas
Este trabajo se ha realizado con una clara orientacin prctica. Aunque las mues tras empleadas procedan de un hospital psiquitrico penitenciario, los datos actuales nos indican que existe una proporcin significativa de internos en las prisiones espa olas que sufren un trastorno mental grave. Entre otros problemas de manejo de estas personas, est el tema de la conducta suicida. Para los profesionales de Instituciones
91
Penitenciarias, el suicidio es una preocupacin constante. No solamente supone una demanda de tiempo, trabajo y especializacin; sino que adems es una responsabili dad ms que notable para aquellas personas encargadas de decidir sobre la aplicacin del Protocolo de Prevencin de Suicidios (PPS), de su seguimiento y de su ejecucin. La toma de decisiones es difcil y cualquier fuente de informacin fiable sobre facto res de riesgo y metodologa de evaluacin es bienvenida. El suicidio de un interno siempre supone una grave sacudida emocional tanto para el profesional como para la Institucin. El presente trabajo ha analizado factores que anteriormente no se han contempla do en los estudios sobre suicidio en nuestra Institucin. Elementos psicolgicos como la personalidad normal y patolgica, medida mediante instrumentos estandarizados, parecen poder aportar datos relevantes a la hora de valorar el riesgo de suicidio de un interno con un trastorno mental grave. De los datos obtenidos podemos destacar las siguientes conclusiones prcticas: 1. Adems de elementos clsicos como la tipologa delictiva o la primariedad penitenciaria, hay que tener en cuenta variables individuales de personalidad a la hora de valorar el riesgo de suicidio. 2. La conducta suicida no se asocia nicamente con el malestar emocional o los sentimientos depresivos. En la poblacin forense y penitenciaria las variables de personalidad desinhibida, antisocial y agresiva se relacionan positivamente con la conducta suicida. Por lo tanto es muy importante valorarlas adecuada mente. 3. Algunos instrumentos que parecen ser de utilidad a la hora de realizar estas eva luaciones son: a. El MCMI-III. Las subescalas de personalidad antisocial, agresivo-sdica, y lmite se relacionan con el comportamiento suicida en el presente estudio. b. El PCL-R o alguno de sus derivados. En el presente estudio se han obtenido resultados positivos con el PCL:SV. Las puntuaciones en los aspectos anti sociales de este instrumento (Factor 2 en el PCL-R, Parte 2 en el PCL:SV) son un indicador de riesgo de conducta suicida. Esto no se da nicamente en este estudio, sino en distintas publicaciones internacionales. c. La dependencia y abuso de sustancias aparece de forma muy clara como un predictor de conducta suicida. d. Algunos rasgos no patolgicos pero que implican falta de control conductual tambin se han relacionado con el comportamiento suicida. Por lo tanto, una fuente til de informacin pueden ser escalas como la escala de impulsivi dad BIS-11, la Escala de Bsqueda de Sensaciones o la SOC. e. Aunque hay que ser prudente con las conclusiones que se extraen del pre sente estudio, los datos obtenidos indican que variables que clsicamen te se han contemplado en la prevencin del suicidio, como es el haber cometido un delito violento, pueden no relacionarse con la conducta sui cida. Por lo tanto, la aplicacin o la no aplicacin del PPS no puede basarse nicamente en este tipo de datos.
92
Discusin
Adems, tal y como se ha visto en la revisin terica de este trabajo, existen numerosas escalas para la valoracin del riesgo de suicidio en internos. Existe la posi bilidad de que futuros trabajos intenten adaptar estas escalas a poblacin espaola, o que se construya una original.
Limitaciones y orientaciones futuras
El presente trabajo tiene una clara limitacin en el tamao de la muestra estudia da. Por una parte resta representatividad de los resultados obtenidos con respecto a la poblacin general de delincuentes con trastornos mentales graves. Por otra parte, dis poner de una muestra ms pequea resta potencia estadstica a los anlisis realizados. De hecho, dado que la conducta suicida es poco frecuente se hace imprescindible el uso de muestras numerosas, junto con tcnicas estadsticas que permitan controlar esta baja frecuencia. Con todo, es destacable que la muestra de mujeres supone un porcentaje impor tante del total de mujeres sometidas en Espaa a una medida de seguridad privativa de libertad en psiquitrico penitenciario. Por otra parte, las muestras empleadas no son homogneas en su diagnstico, y algunos trastornos tan relevantes para el suicidio como la depresin estn poco repre sentados. Es deseable que trabajos futuros utilicen muestras ms numerosas de delincuentes con trastornos mentales que permitan comparar grupos diagnsticos concretos e iden tificar factores de riesgos especficos para estos perfiles. Igualmente es deseable que futuros trabajos utilicen una metodologa prospectiva, es decir, que se realicen estu dios longitudinales que permitan establecer la capacidad predictiva de una variable con respecto a la conducta suicida. Este diseo de investigacin es costoso en esfuer zo e implicacin, y resulta muy difcil de abordar para investigadores independientes. Tambin es deseable que trabajos futuros exploren variables psicolgicas que no se han contemplado en este trabajo, como las relacionadas con el afrontamiento de situaciones estresantes, que podran relacionarse intensamente con la conducta autolesiva. Pese a estas limitaciones, el presente trabajo supone un anlisis pionero de la con ducta suicida en una poblacin especialmente vulnerable. Los trabajos realizados con poblacin penitenciaria general no tienen por qu ser aplicables totalmente a este grupo. Los resultados obtenidos pueden ser un elemento de ayuda para los esfuerzos de prevencin que se realizan en las prisiones espaolas.
93
Referencias
REFERENCIAS
Anno, B. J. (1985). Patterns of suicide in the Texas department of corrections. 1980-1985. Journal of Prison and Jail Health, 5, 82-93. Applebay, L. (1992). Suicide in psychiatric patients: Risk and prevention. British Journal of Psychiatry, 161, 749-758. Bars M.A., Gispert R., Puig X., Freitas A., Ribas G. y Puigdefbregas A. (2006). Evolucin temporal y distribucin geogrfica de la mortalidad por sui cidio en Catalua y Espaa (1986-2002). Gaceta Sanitaria; 20 (6): 473-480. Battle, A. O., Battle, M. V. y Tolley, E. (1993). Potential for suicide and aggres sion in delinquents at juvenile court in a southern city. Suicide and LifeThreatening Behavior, 23, 230-244. Baxter, D. y Appleby, L. (1999). Case register study of suicide risk in mental disorders. British Journal of Psychiatry, 175, 322-326. Bedoya A., Martnez-Carpio P.A., Humet V., Leal M.J. y Lleopart N. (2009). Incidencia del suicidio en las prisiones de Catalua: anlisis descriptivo y com parado. Revista Espaola de Sanidad Penitenciaria; 11: 37-41. Beigel, A. y Russell, H. (1972). Suicide attempts in jails: prognostic considera tions. Hospital and Community Psychiatry, 23, 361-363. Blaauw, E., Arensman, E., Kraaij, V., Winkel, F.W. y Bout, R. (2002). Traumatic life events and suicide risk among jail inmates: the influence of types of events, time period and significant others. Journal of Traumatic Stress, 15, 9-16. Blaauw, E., Kerkhof, A.J.F.M., Winkel, F. W. y Sheridan, L. (2001). Identifying suicide risk in penal institutions in the Netherlands. British Journal of Forensic Practice, 3, 22-28.
97
Black, D.W. (1998). Iowa record-linkage study: Death rates in psychiatric patients. Journal of Affective Disorders, 50, 277-282. Black, D.W. y Braun, D. (1998). Antisocial patients: A comparison of those with and without childhood conduct disorder. Annals of Clinical Psychiatry, 10, 53-57. Blonigen, D.M., Hicks, B. M., Krueger, R. F., Patrick, C. J. y Iacono, W. G. (2005). Psychopathic personality traits: heritability and genetic overlap with internalizing and externalizing psychopathology. Psychological Medicine, 35, 1-12. Bradley, M.M., Codispoti, M., Sabatinelli, D. y Lang, P.J. (2001). Emotion and motivation: Sex differences in picture processing. Emotion, 1, 300-319. Brekke, J.S., Prindle, C., Bae, S.W. y Long, J.D. (2001). Risk for individuals with schizophrenia who are living in the community. Psychiatric Services, 52, 1358-1366. Brown, G.K., Beck, A. T., Steer, R. A. y Grisham, J. R. (2000). Risk factors for suicide in psychiatric outpatients: A 20-year prospective study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 371-377. Burkstein, O.G., Brent, D.A., Perper, J.A., Moritz, G., Baugher, M., Schweers, J., Roth, C. y Balach, L. (1993). Risk factors for completed suicide among ado lescents with a lifetime history of substance abuse: a case-control study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 88, 403-408. Busch, K. A., Fawcett, J., y Jacobs, D. G. (2003). Clinical correlates of inpatient suicide. Journal of Clinical Psychiatry, 64, 14-19. Carver, C.S. y White, T.L. (1994). Behavior inhibition, behavior activation, and affective responses to impeding reward and punishment: The BIS/BAS Scales. Journal of Personality and Social Psychology, 67, 319-333. Caspi, A. (2000). The child is father of the man: Personality continuities from childhood to adulthood. Journal of Personality and Social Psychology, Vol. 78, No. 1, 158-172. Cheng A.T., Mann A.H. y Chan K.A. (1997). Personality disorder and suicide. A case-control study. British Journal of Psychiatry; 170: 441-446. Claasen, C.A., Carmody, T., Bossarte, R., Madhukar, T.H., Elliot, S. y Currier, G.W. (2008). Do geographic regions with higher suicide rates also have higher rates of nonfatal intentional self-harm? Suicide and Life-Threatening Behavior, 38 (6), 637-649. Cleckley, H. (1976). The mask of insanity. St Louis, MO: Mosby. Cole, D. A. (1988). Hopelessness, social desirability, depression, and parasuici de in two college samples. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 131-136.
98
Referencias
Cox, B. y Skegg, K. (1993). Contagious suicide in prisons and police cells. Journal of Epidemiology and Community Health, 47, 69-72. Daffern, M. y Howells, K. (2007). The prediction of imminent aggression and self-harm in personality disordered patients of a high security hospital using the HCR-20 Clinical Scale and the Dynamic Appraisal of Situational Aggression. International Journal of Forensic Mental Health, 6(2), 137-143. Dahle, K.P. y Steller, M. (1990). Coping im Strafvollzug: Eine Untersuchung zu Haftfolgen bei Jugendlichen. Zeitschrift fr experimentelle und angewandte Psychologie, 37, 31-51. Dahle, K.P., Lohner, J.C. y Konrad, N. (2005). Suicide prevention in penal ins titutions: validation and optimization of a screening tool for early identification of high-risk inmates in pretrial detention. International Journal of Forensic Mental Health, 4(1), 53-62. Daigle, M. (2004). MMPI inmate profiles: suicide completers, suicide attemp ters, and non-suicidal controls. Behavioral Sciences and the Law, 22, 833-842. Daigle, M.S. (2007). Mental health and suicide prevention services for Canadian prisoners. International Journal of Prisoner Health, 3(2): 163-171. Daigle, M.S., Labelle, R. y Ct, G. (2006). Further evidence of the validity of the Suicide Risk Assessment Scale for prisoners. International Journal of Law and Psyquiatry, 29, 343-354. Danto, B.L. (1973). Jail house blues: A study of suicidal behavior in jail and prison. Orchad Lake, MI: Epic. Dear, G.E., Thomson, D.M., Hall, G.J. y Howells, K. (1998). Self-inflicted injury and coping behaviors in prison. En J. Kosky, H.S. Eshkevari, R. Hassa, y R. Goldney (Eds), Suicide prevention: The global context (pp. 189-199). New York: Plenum Press. Dear, G.E., Slattery, J.L. y Hillan, R.J. (2001). Evaluations of the quality of coping reported by prisoners who have self-harmed and those who have not. Suicide and Life-Threatening Behavior, 31, 442-450. Direccin General de Instituciones Penitenciarias (2005). Instruccin 14/2005. Programa Marco de Prevencin de Suicidios. Ministerio del Interior. Direccin General de Instituciones Penitenciarias (2007). Estrategia global de actuacin en Salud Mental. Madrid. Documento no publicado. Douglas, K., Herbozo, S., Poythress, N.G., Belfrage, H. y Edens, J.F. (2006). Psychopathy and suicide: a multisample investigation. Psychological Services, 3(2), 97-116. Douglas, K., Lilienfeld, S.O., Skeem, J.L., Poythress, N.G., Edens, J.F. y Patrick, C.J. (2008). Relation of antisocial and psychopathic traits to suicide related behaviour among offenders. Law and Human Behavior, 32, 511-525.
99
Duberstein, P.R. y Conwell, Y. (1997). Personality disorders and completed sui cide: a methodological and conceptual review. Clinical psychology: science and practice, 4, 259-376. Earle, K.A., Forquer, S.L., Volo, A.M. y McDonnel, P. (1994). Characteristics of outpatients suicides. Hospital and Community Psychiatry, 45, 123-126. Esposito, C. y Clum, G. (2002). Social support and problem-solving as mode rators of the relationship between childhood abuse and suicidality: applications to a delinquent population. Journal of Traumatic Stress, 15, 137-146. Fazel, S., Cartwright, J., Norman-Nott, A. y Hawton, K. (2008). Suicide in pri soners: a systematic review of risk factors. Journal of Clinical Psychiatry, nov. 4, (1-11). Felthous, A. R. (1997). Does isolation cause jail suicides? Journal of American Academy of Psychiatry and Law, 25, 285-294. Felber, W. (1992). Dissoziales Verhalten bei Suizienten und Parasuizidenten. En T. Payk (Ed.), Dissozialitt (pp.51-63). Stuttgart: Schattauer: Psychiatrische und forensische Aspekte. Fox, S., De Koning, E. y Leicht, S. (2003). The relationship between attribution of blame form a violent act and EPQ-R sub-Scales in male offender with men tal disorder. Personality and Individual Differences, Vol. 34, 1465-1475. Frances, A. J., Fyer, M. R. y Clarkin, J. (1986). Personality and suicide. En J.J. Mann y M. Stanley (Eds.), Annals of the New York Academy of Sciences: Vol. 487. Psychobiology of suicidal behavior (pp.281-293). New York: New York Academy of Sciences. Franke, P., Neef, D., Weiffenbach, O., Gnsicke, M., Hautzinger, M. y Maier, W. (2003). Psychiatrische Komorbiditt in Risikogruppen fr Opiatabhngigkeit: eine Untersuchung an Opiatabhngigen und Nichtopiatabhngigen BtmG-Inhaftierten. Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie, 71, 37-44. Friedman S., Jones J.C., Chernen L. y Barlow, D.H. (1992). Suicidal ideation and suicide attempts among patients with panic disorder: a survey of two out patient clinics. American Journal of Psychiatry; 149 (5): 680-685. Frottier, P., Knig, F., Matschnig, T., Seyringer, M. E. y Fruehwald, S. (2008). Das Wiener Instrument fr Suizidgefahr in Haft (VISCI). Psychiatrische Praxis, 35, 21-27. Frottier, P., Koenig, F. Seyringer, M., Matschnig, T. y Fruehwald, S. (2009). The distillation of VISCI: towards a better identification of suicidal inmates. Suicide and Life-Threatening Behavior, 39 (4), 376-385. Fruehwald, S., Frottier, P., Matsching, T. y Eher, R. (2003). The relevance of sui cidal behaviour in jail and prison suicides. European Psychiatry, 18, 161-165.
100
Referencias
Fulwiler, C., Forbes, C., Santangelo, S. y Folstein, M. (1997). Self-mutilation and suicide attempt: distinguishing features in prisoners. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, 25(1), 69-77. Gabilondo A., Alonso J., Pinto-Meza A., Vilagut G., Fernndez A., SerranoBlanco A., Almansa J., Codony M. y Haro J.M. (2007). Prevalencia y factores de riesgo de las ideas, planes e intentos de suicidio en la poblacin general espa ola. Resultados del estudio ESEMeD. Medicina Clnica; 129 (13): 494-500. Garstein, M. A. y Rothbart, M. K. (2003). Studying infant temperament via the Revised Infant Behavior Questionnaire. Infant Behaviour and Development, 26, 64-86. Garvey, M. y Spoden, F. (1980). Suicide attempts in antisocial personality disorder. Comprehensive Psychiatry, 21, 146-149. Ghosh T.B. y Victor B.S. (1996). Suicidio. En: Tratado de Psiquiatra. Editores: Hales R.E., Yudofsky S.C. y Talbott J.A. Barcelona: Ancora. American Psychiatric Press: 1313-1335. Goldsmith, S.J., Fyer, M.R. y Frances, A.J. (1990). Personality and suicide. En S.J. Blumenthal y D.J. Kupfer (Eds.). Suicide over the life cycle: Risk factors, assessment, and treatment of suicidal patients (pp.155-176). Washington, DC: American Psychiatric Association. Goodwin, F.K. y Jamison, K. (1990). Manic-depressive illness. New York: Oxford University Press. Gray, N., Hill, C., McGleish, A., Timmons, D., MacCulloch, M. y Snowden, R. (2003). Prediction of violence and self-harm in mentally disordered offenders: a prospective study of the efficacy of HCR-20, PCL-R, and psychiatric sympto matology. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 443-451. Gretton, H.M. (1998). Psychopathy and recidivism in adolescence: A ten- year retrospective follow-up. Unpublished doctoral dissertation. University of British Columbia, Vancouver. Griffths, A. (1990). Correlates of suicidal history in male prisoners. Medicine Science and the Law, 30, 217-218. Gunnell D., Bennewith O., Peters T., House A. y Hawton K. (2004). The epi demiology and management of self-harm amongst adults in England. Journal of Public Health; 25: 1-7. Gutirrez-Garca A., Contreras C.M. y Orozco-Rodrguez R.C. (2006). El sui cidio, conceptos actuales. Salud Mental, vol. 29 (5), septiembre-octubre. Haines, J., Williams, C. y Brain, K. (1995). The psychopathology of incarcera ted self-mutilators. Canadian Journal of Psychiatry, 40(9), 514-522. Hare, R.D. (2003). The Hare Psychopathy Checklist Revised, 2nd Edition. Toronto: Multihealth Systems.
101
Hart, S., Cox, D. y Hare, R.D. (1995). Manual for the Psychopathy Checklist: Screening Version (PCL:SV). Toronto: Multi-Health Systems. Haw C., Hawton K., Houston K. y Towsend E. (2001). Psychiatric and perso nality disorders in deliberate self-harm. British Journal of Psychiatry; 178: 48-54. Haw C., Hawton K. y Casey D. (2006). Deliberate self-harm patients of no fixed abode. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology; 41: 918-925. Hawton, K. (2000). Sex and suicide: Gender differences in suicidal behavior. The British Journal of Psychiatry, 177: 484-485. Hawton K., Houston K., Haw C., Towsend E. y Harriss L. (2003). Comorbidity of Axis I and Axis II Disorders in Patients Who Attempted Suicide. American Journal of Psychiatry; 160: 1494-1500. Hawton K., Zahl D. y Weatherall R. (2003). Suicide following deliberate self harm: long-term follow-up of patients who presented to a general hospital. British Journal of Psychiatry; 182: 537-542. Hawton K., Sutton L., Haw C., Sinclair J. y Deeks J. (2005). Schizophrenia and suicide: systematic review of risk factors. British Journal of Psychiatry; 187: 9 20. Hawton K., Casey D., Bale E., Shepherd A., Bergen H. y Simkin S. (2006). Deliberate Self-Harm in Oxford. Centre for Suicide Research. Department of Psychiatry, University of Oxford. Hawton K. y Harriss L. (2007). Deliberate Self-Harm in Young People: Characteristics and Subsequent Mortality in a 20-Year Cohort of Patients Presenting to Hospital. Journal of Clinic Psychiatry; 68: 1574-1583. Haycock, J. (1989). Manipulation and suicide attempts in jails and prisons. Psychiatric Quaterly, 60, 85-98. Hayes, L.M. (1995). Prison suicide: An overview and guide to prevention. Washington DC: US Justice Department, National Institute of Corrections. Hayes, L. (2006). Suicide prevention on correctional facilities: an overview. En M. Puisis, Clinical practice in correctional medicine. Philadelphia (PA). Mosby-Elsevier, 317-328. Hayes, L.M. y Rowan, J.R. (1988). National study of jail suicides: Seven years later. Alexandria, VA: National Centre for Institutions and Alternatives. He, X., Felthous, A. R., Holzer, C. E., Nathan, P. y Veasey, S. (2001). Factors in prison suicide: one-year study in Texas. Journal of Forensic Sciences, 46, 896-901. Heila, H. y Lohnqvist, J. (2003). The clinical epidemiology of suicide in schi zophrenia. En R.M. Murray (Eds.), The epidemiology of schizophrenia (pp.288 316). New York: Cambridge University Press.
102
Referencias
Herrero, O., Escorial, S. y Colom, R. (2009). Escala de Dificultades de Socializacin de Cantoblanco: Manual. Madrid: TEA. Hicks, B. M., Krueger, R. F., Iacono, W. G., McGue, M. y Patrick, C. J. (2004). Family transmission and heritability of externalizing disorders. Archives of General Psychiatry, vol. 61, 922-928. Hillbrand, M. (2001). Homicide-suicide and other forms of co-ocurring aggres sion against self and against others. Professional Psychology: Research & Practice, 32, 626-635. Hillbrand, M., Foster, H. G. y Hirt, M. (1988). Variables associated with vio lence in a forensic population. Journal of Interpersonal Violence, 3, 371-380. Hilterman, E. y Pueyo, A. (2005). HCR-20. Gua para la valoracin del riesgo de comportamientos violentos. Barcelona: UB. Hiroeh U., Appleby L., Mortensen P.B. y Dunn G. (2001). Death by homicide, suicide, and another unnatural causes in people with mental illness: a popula tions-based study. The Lancet, 358: 2110-2112. Holley, H. L., Arboleda-Flrez, J. y Love, E. (1995). Lifetime prevalence of prior suicide attempts in a remanded population and relationship to current mental illness. International journal of offender therapy and comparative cri minology, 39 (3): 190-209. Jacobs, D. (1992). Evaluating and treating suicidal behavior in the borderline patient. En Suicide and Clinical Practice. Washington DC. American Psychiatric Press; 115-130. Jenkins, R., Bhugra, D., Meltzer, H., Singleton, N., Bebbington, P., Brugha, T., Coid, J., Farrell, M., Lewis, G. y Paton, J. (2005). Psychiatric and social aspects of suicidal behaviour in prisons. Psychological medicine, 35, 257-269. Keenan, K. y Shaw, D. (1997). Developmental and social influences on young girls early problem behaviour. Psychological Bulletin, 121, 95-113. Kessler, R. C., McGonagle, K. A., Zhao, S. y Nelson, C. (1994). Lifetime and 12-months prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: Results from the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 51, 8-19. Kirchner, T. y Mohino, S. (2003). Estrategias de coping y conducta autolesiva en jvenes reclusos. Revista de Psiquiatra de la Facultad de Medicina de Barcelona, 30, 77-85. Kirchner, T., Fonts, M. y Mohno, S. (2008). Identifying the risk of deliberate self-harm among young prisoners by jeans of coping typologies. Suicide and Life-Threatening Behavior, 38 (4). Korn, M. L., Botsis, A. J. y Kotler, M. (1992). The suicide and aggression sur vey: a semistructured instrument for the measurement of suicidality and aggres sion. Comprehensive Psychiatry, 33, 359-365.
103
Korn, M. L., Plutchik, R. y Van Praag, H. M. (1997). Panic-associated suicidal and aggressive ideation and behavior. Journal of Psychiatric Research, 31, 481-487. Krueger, R. F., Caspi, A., Moffitt, T. E., Silva, P. A. y McGee, R. (1996). Personality traits are differentially linked to mental disorders: A multitraitMultidiagnosis study of an adolescent birth cohort. Journal of Abnormal Psychology, Vol. 105, No. 3, 299-312. Krueger, R. F., Caspi, A., Moffitt, T. E. y Silva, P. A (1998). The structure and stability of common mental disorders (DSM-III-R): A longitudinal-epidemiolo gical study. Journal of Abnormal Psychology, Vol. 107, No. 2, 216-227. Krueger, R. F. (1999). Personality traits in late adolescence predict mental disorders in early adulthood: A prospective-epidemiological study. Journal of Personality, 67:1, 39-65. Krueger, R. F. (2000). Phenotypic, genetic, and nonshared environmental para llels in the structure of personality: A view from the Multidimensional Personality Questionnaire. Journal of Personality and Social Psychology. Vol. 79, No. 6. 1057-1067. Krueger, R. F., Caspi, A. y Moffitt, T. E. (2000). Epidemiological personology: The unifying role of personality in population-based research on problem beha viors. Journal of Personality, 68:6, 967-998. Krueger, R. F., McGue, M. y Iacono, W. G. (2001). The higher-order structure of common DSM mental disorders: internalization, externalization, and their con nections to personality. Personality and Individual Differences, 30, 1245-1259. Krueger, R. F., Hicks, B. M., Patrick, C. J. y Carlson, S. R. (2002). Etiologic connections among substance dependence, antisocial behavior, and personality: Modeling the externalizing spectrum. Journal of Abnormal Psychology. Vol. 111, No. 3, 411-424. Lecrubier Y. y Ustum T.B. (1998). Panic and depression: a worldwide primary care perspective. International Clinical Psychopharmacology; 13 suppl. 4: 7-11. Lekka, N. P., Argyriou, A. A. y Beratis, S. (2006). Suicidal ideation in prisoners: risk factors and relevance to suicidal behaviour. A prospective case-control study. European Archives of Psychiatry and Clinical Neurosciences, 256, 87-92. Lester, D. (1987). Suicide and homicide: Are they polar opposites? Behavioral Sciences and the law, 5, 49-60. Lester, D. (1998). Adolescent suicide risk today: a paradox. Journal of Adolescence, 21, 499-503. Lexcen, F. y Redding, R. (2000). Mental health needs of juvenile offenders. Juvenile Justice Fact Sheet. Disponible on line en: http://www.ilppp.virginia.edu/Publications_and_Reports/MHNeedsJuvOff.html. Liebling, A. (1992). Suicides in prison. London: Routledge.
104
Referencias
Liebling, A. (1995). Vulnerability and prison suicide. The British Journal of Criminology, 35, 173-185. Liebling, A. (2006). The role of the prison environment in prison suicide and prisoner distress. En: Dear GE. Preventing suicide and other self-harm in pri son. Basingstoke (UK): Palgrave-Macmillan, 16-28. Links, P. S., Gould, B. y Ratnayake, R. (2003). Assessing suicidal youth with antisocial, borderline or narcissistic personality disorder. Canadian Journal of Psychiatry, 48, 301-310. Lohner, J. y Konrad, N. (2006). Deliberate self-harm and suicide attempt in cus tody: distinguishing features in male inmates self-injurious behavior. International Journal of Law and Psychiatry, 29, 370-385. Lohner, J. y Konrad, N. (2007). Risk factors for self-injurious behaviour in cus tody: problems of definition and prediction. International Journal of Prisoner Health, 3 (2), 135-161. Lykken, D. T. (1995). The antisocial personalities. NJ: Lawrence. Maden, A., Chamberlain, S. y Gunn, J. (2000). Deliberate self-harm in senten ced male prisoners in England and Wales: some ethnic factors. Criminal Behavior and Mental Health, 10, 199-204. Markon, K. E., Krueger, R. F., Bouchard, T. J. y Gottesman, I. I. (2002). Normal and abnormal personality traits: Evidence for generic and environmental rela tionships in the Minnesota Study of Twins Reared Apart. Journal of Personality, 70:5, 661-693. McAuliffe C., Corcoran P., Keeley H., Arensman E., Bille-Brahe U., De Leo D., Fekete S., Hawton K., Hjelmeland H., Kelleher M., Kerkhof A., Lnnqvist J., Michel K., Salander-Renberg E., Schmidtke A., Van Heeringen K. y Wasswman D. (2005). Problem-solving ability and repetition of deliberate self-harm: a mul ticentre study. Psychological Medicine; 36: 45-55. McKee, G. R. (1998). Lethal versus nonlethal suicide attempts in jail. Psychological Reports, 82, 611-614. McKenzie, N. y Keane, M. (2007). Contribution of imitative suicide to the sui cide rate in prisons. Suicide and Life-threatening Behaviour, 37(5), 538-542. Metzner, J. L. (2002). Class action litigation in correctional psychiatry. Journal of American Academy of Psychiatry and Law, 30, 19-29. Milnes D., Owens D. y Blenkiron P. (2002). Problems reported by self-harm patients: Perception, hopelessness and suicidal intent. Journal of Psychosomatic Research; 53: 819-822. Millon, T. (2007). MCMI-III: Manual. Madrid: TEA. Morgan, J. y Hawton, K. (2004). Self-reported suicidal behavior in juvenile offenders in custody: Prevalence and associated factors. Crisis, 25(1), 8-11.
105
Nicholls, T. L., Lee, Z., Corrado, R. R. y Ogloff, R. P. (2004). Women inmates mental health needs: evidence of the validity of the Jail Screening Assessment Tool (JSAT). International Journal of Forensic Mental Health, 3(2), 167-184. Nicholls, T. L., Brink, J., Desmarais, S. L., Webster, C. D. y Martin, M. (2006). The Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START). A prospective validation study in a forensic psychiatric sample. Assessment, 13 (3): 313-327. Nicholls, T. L., Roesch, R., Olley, M. C., Ogloff, J. R. P. y Hemphill, J. F. (2005). Jail Screening Assessment Tool (JSAT): Guidelines for mental health screening in jails. Mental Health, Law, and Policy Institute Simon Fraser University. Nieves, M. P. y Martn, M. (1991). El suicidio. Perfil del interno suicida. Su prevencin. Escuela de Estudios Penitenciarios. Ministerio de Justicia. Madrid. Nijman, H.L.I. y Campo, J.M.L.J. (2002). Situational determinants of inpa tient self-harm. Suicide and Life Threatening Behaviour, 32, 167-175. Nimus A., Alsn M. y Trskman-Bendz L. (2001). La escala de evaluacin del suicidio: un instrumento que evala el riesgo de suicidio de personas que han intentado quitarse la vida. European Psychiatry. Edicin Espaola; 8: 54-62. Novaco, R. W. y Renwick, S. J. (1998). Anger predictions of the assaultiveness of forensic hospital patients. En E. Sanavio (Ed.). Behavior and cognitive the rapy today. Essays in honor of Hans J. Eysenck (pp.199-208). Oxford, UK: Elsevier Science. Organizacin Mundial de la Salud y IASP (International association for suicide prevention) (2007). Preventing suicide in jails and prisons. Organizacin Mundial de la Salud (1999). Figures and facts about suicide. Geneva. Organizacin Mundial de la Salud (2000a). Preventing suicide: A resource for prison officers. Accedido el 2 de febrero de 2010: http://www.who.int/mental_health/media/en/60.pdf Organizacin Mundial de la Salud (2000b). Prevencin del suicidio. Un instru mento para trabajadores de atencin primaria de salud. Trastornos Mentales y Cerebrales. Departamento de Salud Mental y Toxicomanas. Ginebra. Organizacin mundial de la salud (2000c). Prevencin del suicidio: un instru mento para mdicos generales. Trastornos Mentales y Cerebrales. Departamento de Salud Mental y Toxicomanas. Ginebra. Patrick, C.J., Zempolich, K.A. y Levenston, G.K. (1997). Emotionality and vio lent behavior in psychopaths: a biosocial analysis. En A. Raine, D. Farrington, P. Brennan y S.A. Mednick (Eds.). The biosocial bases of violence (pp.145 161). New York: Plenum. Prez-Crceles, M., igo, C., Luna, A. y Osuna, E. (2001). Mortality in maxi mum security psychiatric hospital patients. Forensic Science International, 119k, 279-283.
106
Referencias
Plutchik, R. (1995). Outward and inward directed aggressiveness: the interac tion between violence and suicidality. Pharmacopsychiatry, 28, 799-813. Polvi, N. H. (1997). Assessing risk of suicide in correctional settings. En C. D. Webster y M. A. Jackson (Eds.), Impulsivity: New directions in research and clinical practice (pp. 278-301). New York: Guildford. Pompili M., Mancinelli I., Girardi P., Ruberto A. y Tatarelli R. (2004). Suicide in anorexia nervosa: a meta-analysis. International Journal of Eating Disorders, 36 (1): 99-103. Porter, S. y Woodworth, M. (2006). Psychopathy and aggression. En C.J. Patrick (Ed.), Handbook of psychopathy (pp. 481-494). New York: Guilford Press. Post R.M. (2005). The impact of bipolar depression. Journal of Clinical Psychiatry, 66 (5): 5-10. Poytress, N.G. y Skeem, J.L. (2006). Disaggregating Psychopathy. En C.J. Patrick (Ed.), Handbook of psychopathy (pp. 172-192). New York: Guilford Press. Pratt, D., Piper, M., Appleby, L., Webb, R. y Shaw, J. (2006). Suicide in recently released prisoners: a population-based cohort study. The Lancet, 368, 119-123. Ramsay, L., Gray, C. y White, T. (2001). A review of suicide within the State Hospital, Carstairs 1972-1996. Medical Science and the Law, 41, 97-101. Rieger, W. (1971). Suicide attempts in a federal prison. Archives of General Psychiatry, 24, 532-535. Roberts, B. W., Caspi, A. C. y Moffitt, T. E. (2001). The kids are alright: Growth and stability in personality development from adolescence to adulthood. Journal of Personality and Social Psychology, Vol. 81, No. 4, 670-683. Roca M. y Bernardo M. (1996). Depresin y enfermedad mdica. En Trastornos Depresivos en Patologas Mdicas, pp 1-13. Barcelona: Masson. Rohde, P., Seeley, J. R. y Mace, D. E. (1997). Correlates of suicidal behavior in a juvenile detention population. Suicide and Life-Threatening Behavior, 27, 164-175. Romero J.L., Gamero J.J. y Martnez P. (2007). Aspectos epidemiolgicos del suicidio consumado en la provincia de Cdiz (1999-2003). Cuadernos de Medicina Forense; 13 (47): 33-44. Roy, A. y Linnoila, M. (1986). Alcoholism and suicide. Suicide and Life-threa tening Behavior, 16, 244-273. Ruuska J., Kaltiala-Heino R., Rantanen P. y Koivisto A.M. (2005). Psychopathological distress predicts suicidal ideation and self-harm in adoles cent eating disorder outpatients. European Child and Adolescent Psychiatry; 14 (5): 276-281.
107
Snchez C. (2001). Prevencin de la conducta suicida. Suicidios consumados y tentativas. Anlisis de datos 1999. En Estudios e investigaciones de la Central Penitenciaria de Observacin. Madrid: Direccin General de Instituciones Penitenciarias. Ministerio del Interior. Snchez, C. (2003). El suicidio en la Institucin Penitenciaria. En Estudios e investigaciones de la Central Penitenciaria de Observacin. Direccin General de Instituciones Penitenciarias. Ministerio del Interior. Secretara General de Instituciones Penitenciarias (2009). Mortalidad en Instituciones Penitenciarias, ao 2008. Ministerio del Interior. Sendula-Jengic, V., Boskovic, G., Dodig, G. y Weiner-Crnja, M. (2004). Some aspects of self-destructive behavior in forensic psychiatric inpatients. Psychiatria Danubina, 16(1-2), 29-39. Sheehan, D., Lecrubier, Y., Harnett-Sheehan, K., Amorim, Pl, Janabs, J., Weiller, E., Hergueta, T., Baker, R. y Dunbar, G. (1998). The MINI internatio nal neuropsychiatric interview (MINI): The development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview. Journal of Clinical Psychiatry, 59, 22-23. Sherman, L. G. y Morschauser, P. C. (1989). Screening for suicide risk in inma tes. Psychiatric Quaterly, 60, 119-138. Shiner, R. L., Masten, A. S. y Tellegen, A. (2002). A developmental perspecti ve on personality in emerging adulthood: Childhood antecedents and concurrent adaptation. Journal of Personality and Social Psychology, Vol. 83, No. 5, 1165 1177. Sloane, B. (1973). Suicide attempts in the District of Columbia prison system. Omega: Journal of Death and Dying, 4, 37-50. Snow. L., Paton, J., Oram, C. y Teers, R. (2002). Self-inflicted deaths during 2001: an analysis of trends. The British Journal of Forensic Practice, 4(4): 3 17. Stlenheim, E. (2001). Relationships between attempted suicide, temperamen tal vulnerability and violent criminality in a Swedish forensic psychiatric popu lation. European Psychiatry, 16(7), 386-394. Swogger, M. T., Conner, K. R., Meldrum, S. C. y Caine, E. D. (2009). Dimensions of psychopathy in relation to suicidal and self-injurious behaviour. Journal of Personality Disorders, 23 (2), 201-210. Takahashi, Y. (1993). Depression and suicide. En Kariya, T. y Nakagawara, M. (Eds.), Affective disorders: Perspectives on basic research and clinical practi ce (pp.85-98). Philadelphia: Bruner/Mazel. Vera E.J., Planelles M.V. y Garca J. (2005). Tendencia de la tasa de mortalidad en una prisin espaola (1994-2004). Revista Espaola de Salud Pblica; 79 (6): 673-682.
108
Referencias
Verona, E. y Patrick, C.J. (2000). Suicide risk in externalizing syndromes: Temperamental and neurobiological underpinnings. En T.E. Joiner y D. Rudd (Eds.), Suicide science: expanding the boundaries. Boston: Kluwer Academic Publishers. Verona, E., Hicks, B. M. y Patrick, C. J. (2005). Psychopathy and suicidality in female offenders: mediating influences of personality and abuse. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73 (6), 1065-1073. Verona, E., Patrick, C. y Joiner, T. (2001). Psychopathy, antisocial personality, and suicide risk. Journal of Abnormal Psychology, 110, 462-470. Verona, E., Patrick, C. y Lang, A.R. (2001). A direct assessment of the role of state and trait negative emotion in aggressive behavior. Journal of Abnormal Psychology, Vol. 111, No. 2, 249-258. Verona, E., Sachs-Ericsson, N. y Joiner, T. (2004). Suicide attempts associated with externalizing psychopathology in an epidemiological sample. American Journal of Psychiatry, 161 (3), 444-451. Verona, E. y Vitale, J. (2006). Psychopathy in women: assessment, manifesta tions and etiology. En Patrick, C. J. (Ed) Handbook of Psychopathy (pp 415 436). NY: Guilford. Virkkunen, M. (1979). Alcoholism and antisocial personality. Acta Psychiatrica Scandinavica, 59, 493-501. Warm, A., Murray, C. y Fox, J. (2003). Why do people self-harm? Psychology, Health and Medicine, 8, 71-79. Wasserman, G. A. y McReynols, L. S. (2006). Suicide risk at juvenile justice intake. Suicide and Life-Threatening Behavior, 36 (2), 239-249. Way, B.B., Miraglia, R., Sawyer, D.A., Beer, R. y Eddy, J. (2005). Factor rela ted to suicide in New York state prisons. International Journal of Law and Psychiatry, 28, 207-221. Webster, C.D., Martin, M. L., Brink, J., Nicholls, T. L. y Middleton, C. (2004). Manual for the Short Term Assessment of Risk and Treatability (START). Version 1.0, Consultation edition. St. Josephs Healthcare Hamilton, Ontario, Canada, and Forensic Psychiatric Services Commission, Port Coquitlam, British Columbia, Canada. Wichmann, C., Serin, R. y Motiuk, L. (2000). Predicting suicide attempts among male offenders in Federal penitentiaries. Ottawa (Canada): Correctional Service of Canada. Wool, R. y Dooley, E. (1987). A study of attempted suicides in prison. Medicine Science and the Law, 27(4), 297-301. Zahl, D. y Hawton K. (2004). Repetition of deliberate self-harm and subsequent suicide risk: long-term follow-up study of 11583 patients. British Journal of Psychiatry; 185: 70-75.
109
Zamble, E. y Porporino, F. (1990). Coping, imprisonment and rehabilitation: Some data and their implications. Criminal Justice and Behavior, 17, 53-70. Zapf, P. (2006). Suicide assessment manual for inmates. Burnaby. The Mental Health, Law, and Policy Institute Simon Fraser University.
110
Anexo I
Curvas ROC
PCL:SV - Suicidio
1,00
,75
,50
Sens ibiliad
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= , 6 19
PCL: SV parte 1 - Suicidio

1,00
,75
,50
Sens ibilida d
,25
0,00 0,00
,25
,50
,75
1,00
1 - Especificidad
AUC= ,465
PCL: SV Parte 2 - Suicidio

1,00
,75
,50
Sens ibilida d
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,673
113
Bsqueda (SOC) - Suicidio
1,00
,75
,50
Sens ibilida d
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= 468
Impulsividad (SOC) - Impulsividad

1,00
,75
,50
Sens ibilida d
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,686
Miedo (SOC) - Suicidio

1,00
,75
,50
Sens ibilidad
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= 576
114
Anexo I - Curvas ROC
SOC (Total) - Suicidio
1,00
,75
,50
Sens ibilida d
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,641
HCR-20 (Histricos) - Suicidio

1,00
,75
,50
Sens ibilidad
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,759
HCR-20 (Clnicos) - Suicidio

1,00
,75
,50
Sens ibilida d
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,557
115
HCR-20 (Riesgo) - Suicidio
1,00
,75
,50
Sensibilida d
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,408
Delitos Violentos - Suicidio

1,00
,75
,50
Sensibilidad
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,378
Delitos no violentos - Suicidio

1,00
,75
,50
Sensibilidad
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,71
116
HCR-20 (Riesgo) - Suicidio
1,00
,75
,50
Sens ibilida d
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,408
Dependencia - Suicidio
1,00
,75
,50
Sensibilidad
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,687
Depresiva (MCMI) - Suicidio
1,00
,75
,50
S e n s ib ilid a d
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,732
117
Esquizotpica (MCMI) - Suicidio
1,00
,75
,50
Sens ibilidad
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,624
Antisocial (MCMI) - Suicidio

1,00
,75
,50
Sensibilidad
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,708
Paranoide (MCMI) - Suicidio

1,00
,75
,50
Sens ibilidad
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,702
118
Agresiva (MCMI) - Suicidio
1,00
,75
Sensibilidad Sensibilidad
,50
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1 ,0 0
1 - Especificidad
AU C= ,663
Lmite (MCMI) - Suicidio

1,00
,75
,50
Sensibilidad
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,845
PCL: SV - Autolesin
1,00
,75
,50
Sensibilidad
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,579
119
PCL:SV (Parte 1) - Autolesin
1,00
,75
,50
Sens ibilidad
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,539
PCL: SV (Parte 2) - Autolesin

1,00
,75
,50
Sens ibilidad
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,539
Bsqueda (SOC) - Autolesin

1,00
,75
,50
Sens ibilidad
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,557
120
Impulsividad (SOC) - Autolesin
1,00
,75
,50
Sens ibilidad
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,566
Miedo (SOC) - Autolesin

1,00
,75
,50
Sens ibilidad
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,362
Total SOC - Autolesin

1,00
,75
,50
Sens ibilidad
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,556
121
HCR-20 - Autolesin
1,00
,75
,50
Sens ibilidad
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,582
HCR-20 (Histricos) - Autolesin

1,00
,75
,50
Sens ibilidad
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,615
HCR-20 (Clnicos) - Autolesin

1,00
,75
,50
Sens ibilidad
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,511
122
HCR-20 (Riesgo) - Autolesin
1,00
,75
,50
Sens ibilidad
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,518
Delitos violentos - Autolesin

1,00
,75
,50
Sens ibilidad
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,384
Delitos no violentos - Autolesin

1,00
,75
,50
Sens ibilidad
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,541
123
Dependencia - Autolesin
1,00
,75
,50
Sens ibilidad
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,593
Depresiva (MCMI) - Autolesin

1,00
,75
,50
Sens ibilidad
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,654
Esquizotpica (MCMI) - Autolesin

1,00
,75
,50
Sens ibilidad
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,661
124
Antisocial (MCMI) - Autolesin
1,00
,75
,50
Sensibilidad
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,579
Agresiva (MCMI) - Autolesion

1,00
,75
,50
Sensibilidad
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,634
Paranoide (MCMI) - Autolesin

1,00
,75
,50
Sensibilidad
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,573
125
Lmite (MCMI) - Autolesin
1,00
,75
,50
Sensibilidad
,25
0,00 0,00 ,25 ,50 ,75 1,00
1 - Especificidad
AUC= ,688
126

Factores de Riesgo de La Conducta Suicida Laura Negredo

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Factores de Riesgo de La Conducta Suicida Laura Negredo

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Factores de riesgo de la conducta suicida en internos con trastorno mental grave

LAURA NEGREDO LPEZ FRANCESCA MELIS PONT SCAR HERRERO MEJAS

COLECCIN: PREMIOS VICTORIA KENT

Catlogo general de publicaciones oficiales http://publicacionesoficiales.boe.es

ANEXO I: CURVAS ROC .......................................................................... 111

Tabla 1. Tipos de conductas suicidas en funcin del motivo y

Grfico 1. Evolucin de la mortalidad por suicidio

Laura Negredo Lpez, Francesca Melis Pont y scar Herrero Mejas

El suicidio en la poblacin general

Laura Negredo Lpez, Francesca Melis Pont y scar Herrero Mejas

El suicidio en la poblacin general

Laura Negredo Lpez, Francesca Melis Pont y scar Herrero Mejas

El suicidio en la poblacin general

Laura Negredo Lpez, Francesca Melis Pont y scar Herrero Mejas

El suicidio en la poblacin general

Laura Negredo Lpez, Francesca Melis Pont y scar Herrero Mejas

El suicidio en la poblacin general

Laura Negredo Lpez, Francesca Melis Pont y scar Herrero Mejas

Laura Negredo Lpez, Francesca Melis Pont y scar Herrero Mejas

El suicidio en la poblacin penitenciaria

Otros motivos Muerte

Laura Negredo Lpez, Francesca Melis Pont y scar Herrero Mejas

El suicidio en la poblacin penitenciaria

Laura Negredo Lpez, Francesca Melis Pont y scar Herrero Mejas

El suicidio en la poblacin penitenciaria

Laura Negredo Lpez, Francesca Melis Pont y scar Herrero Mejas

El suicidio en la poblacin penitenciaria

Laura Negredo Lpez, Francesca Melis Pont y scar Herrero Mejas

El suicidio en la poblacin penitenciaria

Laura Negredo Lpez, Francesca Melis Pont y scar Herrero Mejas

El suicidio en la poblacin penitenciaria

Laura Negredo Lpez, Francesca Melis Pont y scar Herrero Mejas

El suicidio en la poblacin penitenciaria

Laura Negredo Lpez, Francesca Melis Pont y scar Herrero Mejas

El suicidio en la poblacin penitenciaria

Laura Negredo Lpez, Francesca Melis Pont y scar Herrero Mejas

El suicidio en la poblacin penitenciaria

Laura Negredo Lpez, Francesca Melis Pont y scar Herrero Mejas

El suicidio en la poblacin penitenciaria

Laura Negredo Lpez, Francesca Melis Pont y scar Herrero Mejas

El suicidio en la poblacin penitenciaria

Laura Negredo Lpez, Francesca Melis Pont y scar Herrero Mejas

El suicidio en la poblacin penitenciaria

Laura Negredo Lpez, Francesca Melis Pont y scar Herrero Mejas

El suicidio en la poblacin penitenciaria

Laura Negredo Lpez, Francesca Melis Pont y scar Herrero Mejas

El suicidio en la poblacin penitenciaria

Laura Negredo Lpez, Francesca Melis Pont y scar Herrero Mejas

Tabla 4. Instrumentos para la evaluacin del riesgo de suicidio en poblacin

SAMI (Suicide Assessment Manual

Riesgo de suicidio en poblacin penitenciaria

Riesgo de suicidio en poblacin penitenciaria

2.5. Datos sobre el suicidio en la poblacin penitenciaria espaola

El suicidio en la poblacin penitenciaria

habitantes) en los medios penitenciario y extra-penitenciario (extrada de Nieves y Martn, 1991)

3,86 3,85 3,95 4,83 5,62 5,51 5,36 5,47

Laura Negredo Lpez, Francesca Melis Pont y scar Herrero Mejas

El suicidio en la poblacin penitenciaria

Laura Negredo Lpez, Francesca Melis Pont y scar Herrero Mejas

El suicidio en la poblacin penitenciaria

El grfico contina en la pgina siguiente

Laura Negredo Lpez, Francesca Melis Pont y scar Herrero Mejas

El suicidio en la poblacin penitenciaria

Laura Negredo Lpez, Francesca Melis Pont y scar Herrero Mejas