PROCEDIMIENTOS DE EMERGENCIA A. MANEJO DE LA VA AREA B.

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL Indicaciones

Apnea Incapacidad de movilizar un volumen corriente adecuado Hipotensin y shock con alteracin del sensorio TEC Lesin traco-pulmonar Trauma severo de las vas areas superiores

Materiales

Tubos endotraqueales con manguito inflable de preferencia (alto volumen y baja presin), dimetros de 2.5 10 mm Laringoscopio o fuente de luz Jeringa de 5 a 10cc Venda de gasa Bomba de succin

Procedimiento

Sedar al paciente de ser necesario (diazepanketamina, propofol, etc.) Comprobar que el manguito no presente perforaciones Colocar al paciente en decbito esternal, lateral o dorsal Abrir la boca, traccionar la lengua, y despejar la va area de cuerpos extraos (maniobra de gancho) Succionar de ser necesario (presencia de flema, vmito, sangre, etc.) Visualizar los cartlagos aritenoides corriendo la epiglotis hacia ventral Si se trata de pacientes felinos instilar 0,5 a 1ml de lidocana al 2%, o colocar xilocana en gel sobre el manguito y la punta del tubo endotraqueal (evita el espasmo de laringe). Debemos ser pacientes y esperar a que el paciente espire para que se abran los aritenoides, o de lo contrario pedirle a un ayudante que realice una compresin del trax Introducir el tubo endotraqueal del mayor dimetro posible Sujetarlo con venda de gasa al hocico del paciente Insuflar el manguito

1. PUNCIN CRICOTIROIDEA

Indicaciones

Compromiso de la va area superior que requiere intervencin inmediata (CE, parlisis larngea, injurias graves, desgarros y/o avulsiones)

Procedimiento

Colocar al paciente en decbito dorsal Identificar la membrana cricotiroidea, preparacin quirrgica o no del rea Introducir un catter dimetro posible 14G Retirar el vstago interno Acoplar a una fuente de oxgeno del mayor

Limitante

No debe permanecer en el lugar por ms de 15 a 20 minutos ya que no provee de una va de escape para el CO2 por lo que induce hipercapnia

1. CRICOTIROIDOTOMA Indicaciones

Compromiso de la va area superior (CE, parlisis larngea, injurias graves, desgarros y/o avulsiones) Ventilacin mecnica > 12hs. Intervencin quirrgica de la laringe o traquea proximal Condiciones que requieren facilitacin de la remocin de secreciones del aparato respiratorio inferior (ausencia de reflejo tusgeno, coma, Inhalacin de humo) Condiciones en la que se producen gran cantidad de secreciones (lobectoma)

Tubos disponibles

Tubos simples con o sin manguitos inflable (alto volumen y baja presin; indicados en caso de anestesia y coma por el riesgo aumentado de neumona por aspiracin), dimetros de 2.5 10 mm Tubos con cnula interna descartable, dimetros de 7 9 mm (cnula interna 2mm menor) permiten la remocin de la cnula interna a efectos de limpieza sin necesidad de retirar el tubo -. Tubos endotraqueales modificados (incidir longitudinalmente el tubo, conservando el mecanismo para inflar el baln, dejar intactos los ltimos 4 7 cm)

Eleccin del tubo apropiado

El dimetro del tubo debe ser 2/3 a del dimetro de la trquea (minimiza la posibilidad de asfixia por obstruccin cuando se utilizan tubos sin manguito, el trauma iatrognico y la incidencia de estenosis postintubacin)

Materiales

Tubo 4 Campos estriles 4 Pinzas de campo Mango y hoja de bistur 2 pinzas mosquito 1 par de tijeras Metzembaum 2 pinzas de Allis Gasa Cinta umbilical o venda de gasa

Procedimiento

Colocar al paciente en recumbencia dorsal

Preparar quirrgicamente la zona ventral del cuello Anestesia general o infiltrar con lidocana Realizar una incisin transversal en la piel sobre la membrana cricotiroidea, e incidir dicha membrana. Insertar el tubo Fijar el tubo alrededor del cuello con cinta umbilical sujeta a los orificios presentes en las alas del tubo

Complicaciones posibles

Obstruccin de la va area (eleccin y mantenimiento apropiado del tubo) Enfisema subcutneo (dejar la herida abierta alrededor del tubo)

Ventajas

Es menos traumtico sobre la trquea que la traqueotoma Menos posibilidad de dao neurolgico Requiere menor exposicin

Mantenimiento del tubo endotraqueal 1. Humidificacin

Ayuda a mantener las defensas naturales de la traquea y facilita la eliminacin de secreciones Utilizar un humidificador o nebulizador comercial Si est respirando aire ambiental, colocarlo en una cmara humidificada durante 15 minutos cada 4 6 hs.; o instilar 0.1ml/kg de salina estril (1ml mnimo y 5ml mximo) en el tubo cada 1 2 hs.

2. Succin

Previene la obstruccin Tcnica estril Preoxigenar al paciente con O2 al 100% por varias inspiraciones. Insertar un catter de succin estril

Aplicar vaco moderado en forma intermitente mientras se rota el catter, no aplicar vaco por ms de 10 a 15 seg. (induce hipoxemia) Realizar el procedimiento segn requerimiento cada 15 minutos al principio y un mnimo de 4 veces al da Complicaciones: nauseas, vmitos, hipoxemia, arritmias cardacas y dao de la mucosa traqueal

3. Reemplazo del tubo

Cada 24hs o ms frecuentemente si se obstruye Retirar la cnula interna en los que la poseen y remplazarla por una estril Preoxigenar con O2 al 100%, tomar las suturas de referencia, retirar el tubo y colocar uno nuevo

4. Manejo de la herida

Limpiar la herida diariamente con solucin salina estril y gasa o cotonetes

Extraccin del tubo

Realizarlo en forma gradual, colocando tubos cada vez ms pequeos, una vez que tengamos un tubo de dimetro menor a de la trquea, ocluirlo con la mono y observar al paciente. Retirarlo, no suturar la herida, limpiar la misma una vez al da

3. TRAQUEOTOMA TEMPORAL Indicaciones

Idem cricotiroidotoma

Tubos disponibles

Idem cricotiroidotoma

Eleccin del tubo apropiado

Idem cricotiroidotoma

Materiales

Tubo

4 Campos estriles 4 Pinzas de campo Mango y hoja de bistur 2 pinzas mosquito 1 par de tijeras Metzembaum 1 pinza de diseccin con dientes 2 pinzas de Allis 1 retractor de Weitlander 1 porta agujas Gasa Cinta umbilical o venda de gasa

Procedimiento

Colocar al paciente en recumbencia dorsal Preparar quirrgicamente la zona ventral del cuello Anestesia lidocana general o infiltrar con

Realizar en incisin longitudinal en la lnea media desde la laringe a al 8 anillo, y disecar en forma roma el esternohioideo y el esternotiroideo, exponiendo as la traquea Realizar una incisin entre el 4 y el 5 anillo, que abarque el 50% de la circunferencia CUIDADO CON EL LARINGEO RECURRENTE!!! Colocar dos suturas una alrededor de cada anillo para facilitar la colocacin del tubo

Insertar el tubo Fijar el tubo alrededor del cuello con cinta umbilical sujeta a los orificios presentes en las alas del tubo Suturar la piel a craneal y distal del tubo

Complicaciones posibles

Dao neurovascular (conocimiento anatmico, buena tcnica quirrgica, y exposicin mxima de la traquea) Obstruccin de la va area (eleccin y mantenimiento apropiado del tubo) Enfisema subcutneo (dejar la herida abierta alrededor del tubo)

Mantenimiento del tubo endotraqueal

Idem cricotiroidotoma

Extraccin del tubo

Idem cricotiroidotoma

A. DRENAJE TORCICO 1. TORACOCENTESIS Indicaciones

Diagnsticas (Neumotrax, Hemotrax, Quilotrax) Evaluacin citolgica y microbiolgica del fluido obtenido Teraputica (aliviar les signos causados por la ocupacin del espacio pleural)

Materiales

Mquina de esquilar Materiales para preparacin quirrgica Aguja o mariposa 19 22G con tubo de extensin

Llave de tres vas Jeringa de 12cc o ms Un asistente

Procedimiento

Colocar el paciente en decbito lateral para neumotrax, y en decbito esternal o en estacin para acmulo de fluidos Depilar y preparar quirrgicamente la pared costal entre el 7 y 8 espacio intercostal. Slo en raras ocasiones se necesita sedacin (Butorfanol 0.2 0.4 mg/kg. i/v) Adaptar la llave de tres vas a la extensin, y esta a la jeringa Introducir la aguja por delante de la 7 a 8 costilla para evitar el paquete vsculonervioso. Lo ms dorsal posible para evacuar aire, y ventral para fluidos. Una vez penetrado el espacio pleural orientar la aguja de forma paralela a la pared costal, con el bisel hacia la superficie de la pleura parietal. Maniobrar la llave de tres vas y extraer todo el aire o lquido de la cavidad pleural (en caso de Hemotrax evacuar slo la cantidad necesaria para aliviar los sntomas respiratorios) Colectar una muestra de fluido en un tubo seco y en uno con EDTA (evaluacin citolgica y microbiolgica) Si la colecta es mayor a 200cc, repetir en 2 horas

Complicaciones

Posible laceracin iatrognica del pulmn y neumotrax

1. TUBO DE TORACOTOMA Indicaciones

Cuando se requieren toracocentesis repetidas frecuentes Pacientes con piotrax

Luego de ciruga torcica

Materiales

Mquina de esquilar y materiales necesarios para preparar quirrgicamente la pared del trax Tubo de toracotoma o de alimentacin: 14 16F gatos y perros muy pequeos 18 22F perros pequeos 22 28F perros medianos a grandes 28 36French perros grandes

Agregar en forma estril orificios adicionales en el extremo del tubo de forma de abarcar el 30% del dimetro Anestesia general o infiltracin local con lidocana al 2% Gorro, mscara, guantes estriles, campos estriles Mango y hoja de bistur Pinzas curvas y rectas Gasa estril Llave de tres vas, material de sutura no absorbible, jeringa o sistema de succin Material para vendaje, y collar isabelino

Procedimiento Anestesiar el paciente Preparar el rea en forma asptica Realizar una incisin en la piel a nivel del 8 a 9 espacio intercostal. Un asistente deber avanzar la piel dos espacios hacia craneal Preestimar la extensin del tubo a ser introducida

Utilizando una hemosttica curva, sujetar el tubo por el extremo ciego, de manera tal que el tubo quede sobresaliendo por la parte convexa de la misma y no por la parte cncava Forzar la entrada de dicha pinza en el trax, abrir la pinza, y alimentar el tubo Permitir que se deslice la piel a su posicin normal Conectar el tubo al aparato de succin o a una vlvula de Heimlich, asegurarlo mediante un conector que se fija con La gotita Fijar el tubo mediante una sutura en U horizontal de la piel y un nudo en dedo de chino sobre el tubo Colocar un ungento de antibitico sobre la herida, y colocar un vendaje alrededor del trax que incorpore el tubo evitando acodaduras del mismo dado que impediran el drenaje Colocar un collar isabelino Conviene realizar un bloqueo regional con Bupivacana para aumentar el confort. Tambin Bupivacana 1.5mg/kg diluida en 20 a 25cc de sol. salina estril puede ser introducida en el tubo seguida de 10 a 15ml de salina para anestesiar la pleura parietal cada 6 hs en pacientes grandes; en perros pequeos 1.1mg/kg en 10 a 15ml de salina cada 6 hs. Butorfanol 0.2 0.4 mg/kg. i/v c/6hs.

Complicaciones

Posible neumotrax abierto si llegara a desconectarse alguna de las conexiones o si se rompiera alguno de los sellos Posicionamiento incorrecto, sangrado por laceracin de un vaso intercostal, dao a un nervio intercostal, infeccin y dolor En caso de encontrarse conectado a un sistema de drenaje torcico con sello de agua, verificar burbujeo intermitente durante la inspiracin. Si el burbujeo es continuo en inspiracin y espiracin, implica una fuga en el sistema. Clampear el

tubo lo ms cerca posible del paciente, si se detiene el burbujeo, indica que el tubo se ha salido del lugar o que existe una fuga alrededor del mismo. Si el burbujeo contina, la fuga se encuentra entre el clamp y la cmara. Retirar el tubo

Cuando mejora la condicin clnica del paciente, las radiografas muestran reexpansin pulmonar, y el drenaje de fluidos es menor a 10ml/kg/da en ausencia de fugas en el sistema. Eliminar la succin y observar al paciente por dos a cuatro horas Administrar Butorfanol 0.2 0.4mg/kg, retirar el vendaje, cortar la sutura, y retirar el tubo mediante un tirn suave y continuo Suturar la piel y colocar un vendaje oclusivo Monitorear al paciente las primeras 24 horas

C. CATETERIZACIN ENDOVENOSA 1. CATETERIZACIN DE VENAS PERIFRICAS Indicaciones

Acceso vascular, va rpida para administracin de drogas y fluidos, resucitacin de shock o hipovolemia, restitucin hdrica del paciente deshidratado

Materiales

Catteres endovenosos de 14 24G Cinta leucoplast Algodn y/o gasa Alcohol o alcohol yodado Gomita Llave de tres vas con o sin extensin o capuchones para catteres

Procedimiento

Depilar la zona en forma amplia: ventral de cuello para las yugulares, toda la circunferencia del antebrazo para las braquioceflicas, toda la circunferencia de distal de la tibia para las safenas, y cara interna del muslo para las femorales. Preparar la zona en forma asptica

Cortar tres tiras de cinta leucoplast largas como para completar la circunferencia de la zona donde se realizar el ingreso, y una ms corta Colocar una gomita alrededor de la circunferencia del miembro o realizar presin a proximal del vaso, para que este se ingurgite Elegir el catter adecuado y del mayor dimetro posible Previo a la venopuncin con la punta de una aguja hipodrmica podra realizarse una pequea incisin de la piel o incisin facilitadora en el lugar de acceso Introducir el catter en la vena, y una vez que se vea venir sangre deslizar hacia delante la porcin externa de tefln del catter hasta introducirlo completamente dentro del lumen venoso. Retirar el vstago de aluminio y colocar un capuchn o una llave de tres vas

Fijar el catter con la cinta luecoplast, colocando un primer trozo por debajo del catter y envolvindolo posteriormente alrededor del brazo, luego pasar el trozo pequeo por debajo del catter y cruzarlo por encima del mimo en forma de X, colocar un nuevo trozo largo alrededor del brazo sujetando todo lo anterior. La cuarta cinta sera para sujetar el capuchn o el infusor.

Mantenimiento

Lavar el catter con solucin salina heparinizada 2 o 3 veces al da Solucin heparinizada: agregar 1000UI de heparina a 500cc de NaCl al 0.9%, mantener refrigerada en botellas puncionables, etiquetadas y fechadas

Complicaciones posibles

Infeccin local y septicemia

2. DESCUBIERTA DE VENAS PERIFRICAS Indicaciones

Necesidad de un acceso vascular de emergencia en un paciente hipovolmico y colapsado

Materiales

Catteres endovenosos de 14 24G Cinta leucoplast Algodn y/o gasa Alcohol o alcohol yodado Gomita 1 Hoja de bistur, y una pinza mosquito Llave de tres vas con o sin extensin o capuchones para catteres

Procedimiento

Depilar la zona en forma amplia: ventral de cuello para las yugulares, toda la circunferencia del antebrazo para las braquioceflicas, toda la circunferencia de distal de la tibia para las safenas, y cara interna del muslo para las femorales. Preparar la zona en forma asptica y trabajar tambin bajo condiciones de estricta asepsia Cortar tres tiras de cinta leucoplast largas como para completar la circunferencia de la zona donde se realizar el ingreso, y una ms corta Colocar una gomita alrededor de la circunferencia del miembro o realizar presin a proximal del vaso, para que este se ingurgite Elegir el catter adecuado y del mayor dimetro posible Realizar una incisin en la piel de 2 a 5cm a un lado del vaso sanguneo (no sobre este porque podramos seccionarlo en forma inadvertida) Deslizar con cuidado y mediante diseccin roma la pinza mosquito por debajo del vaso sanguneo, y abrir las ramas de la misma Introducir el catter en la vena, y una vez que se vea venir sangre deslizar hacia delante la porcin externa de tefln del catter hasta introducirlo completamente dentro del lumen venoso. Tambin podra procederse como en el caso de la colocacin de un catter central colocando de igual manera suturas a proximal y distal y realizando una venotoma (ver ms adelante)

Retirar el vstago de aluminio y colocar un capuchn o una llave de tres vas Fijar el catter con la cinta luecoplast, colocando un primer trozo por debajo del catter y envolvindolo posteriormente alrededor del brazo, luego pasar el trozo pequeo por debajo del catter y cruzarlo por encima del mimo en forma de X, colocar un nuevo trozo largo alrededor del brazo sujetando todo lo anterior. La cuarta cinta sera para sujetar el capuchn o el infusor.

Contraindicaciones

Presencia de coagulopatas importantes, CID, infeccin sistmica, enfermedad metablica, trombocitopenia inmunomediada o secundaria, deficiencias de factores de la coagulacin, intoxicacin con antagonistas de la vitamina K

Mantenimiento

Lavar el catter con solucin salina heparinizada 2 o 3 veces al da

Solucin heparinizada: agregar 1000UI de heparina a 500cc de NaCl al 0.9%, mantener refrigerada en botellas puncionables, etiquetadas y fechadas Posibles complicaciones

Hemorragia, infecciones (mtodo estrictamente asptico)

3. COLOCACIN DE VAS CENTRALES Indicaciones

Medicin de la presin venosa central (PVC) Administracin de sustancias hipertnicas o que puedan resultar irritantes de la pared vascular Alimentacin parenteral total

Materiales

Catteres endovenosos centrales de 14

24G, o uretrales estriles de similar calibre Cinta leucoplast Algodn y/o gasa Alcohol o alcohol yodado Gorro, mscara, guantes y campos estriles 1 Mango y hoja de bistur 2 pinzas mosquito Material absorbible para ligaduras Llave de tres vas con o sin extensin o capuchones para catteres Material para vendajes

Procedimiento

Depilar y preparar el rea en forma asptica, ventral de cuello para yugulares; y cara interna del muslo para las femorales Colocar los campos estriles Proceder a colocarse gorro, mscara y guantes estriles Realizar toda las maniobras en forma asptica Medir el largo necesario del catter, tomando como referencia el lugar del acceso venoso y la base del corazn, y cortar de dicho largo en forma de bisel el catter urinario. Realizar una incisin de 2 a 5cmm paralela al vaso sanguneo Disecar en forma roma e introducir una pinza mosquito por debajo del vaso Abrir las ramas de la pinza y deslizar dos ligaduras por debajo del vaso Tomando estas suturas como referencia una a proximal y la otra a distal levantar el vaso, y realizar una pequea incisin sobre el vaso (venotoma) Introducir el catter en el vaso y alimentarlo hasta introducirlo por completo

Si se tratara de un catter venoso central de uso comercial, introducirlo ayudndose del vstago de aluminio y luego alimentarlo. Anudar la ligadura ms distal al corazn obturando el lumen del vaso sanguneo, y anudar la otra ligadura sobre el catter a manera de sujecin Colocar una llave de tres vas Fijar el catter y vendar

Mantenimiento

Lavar el catter con solucin salina heparinizada 2 o 3 veces al da

Solucin heparinizada: agregar 1000UI de heparina a 500cc de NaCl al 0.9%, mantener refrigerada en botellas puncionables, etiquetadas y fechadas Posibles complicaciones

Hemorragia, infecciones (mtodo estrictamente asptico)

4. CATTER INTRASEO Indicaciones

Animales de talla pequea, peditricos y severamente hipotensos o hipovolmicos en los que no se puede lograr un acceso vascular primario Es temporal hasta 72hs. siempre que la tcnica de colocacin sea estrictamente asptica, y se coloque un vendaje adecuado

Materiales

Lidocana al 2% Hoja de bistur N11 Agujas: Agujas para mdula sea 16 20G (gatos y perros) Agujas espinales 18 22G (gatos y perros jvenes) Agujas hipodrmicas 18 25G (neonatos) Catteres intraseos comerciales 12 15G

Jeringa de 12cc Solucin salina heparinizada (3ml)

Ungento antibitico

Procedimiento

Elegir el rea: fosa intertrocantrica del fmur, ala del leo, tuberosidad tibial, y tubrculo mayor del hmero Depilar y preparar el rea aspticamente Infiltrar la piel y el periostio con lidocana al 2% Realizar una incisin en punzada de piel y periostio Introducir la aguja aplicando presin ligera y rotndola de adelante a atrs ligeramente, se siente un cambio de resistencia al introducirse en el canal medular Verificar una correcta colocacin al mover el miembro, el movimiento debe ser acompaado por la aguja La jeringa se utiliza para aspirar mdula sea y as tambin verificar la correcta colocacin Lavar la aguja con solucin heparinizada, si se observa resistencia, rotar la aguja 90 a 180 Realizar unas alitas de mariposa con leucoplast, y suturarlas al periostio y la piel Colocar ungento antibitico en el sitio de entrada y vendar realizando una figura en ocho con venda de algodn luego gasa elstica y por ltimo Vedwrap

Contraindicaciones

Enfermedad sea en el sitio de insercin (fracturas, neoplasias, osteomielitis) Abscesos, piodermias, o infeccin de heridas en el lugar Sepsis (existe el riesgo de osteomielitis)

Complicaciones

Infecciones el riesgo aumenta en forma directamente proporcional al tiempo de permanencia del catter intraseo Extravasacin de fluidos

Drogas a ser administradas por esta va

Todas aquellas que puedan ser administradas por va endovenosa Los productos sanguneos, salina hipertnica y coloides sistmicos deben ser administrados a una velocidad menor a la que se lograra con una va central, pero se logra una resucitacin adecuada

D. OTROS PROCEDIMIENTOS E. PERICARDIOCENTESIS Indicaciones

Pacientes que presentan efusin pericrdica con o sin taponamiento cardaco por acmulo de sangre, pus o trasudado Procedimiento diagnstico y teraputico

Cmo confirmar la necesidad de una pericardiocentesis? a. Examen fsico: distensin de venas yugulares, presencia de pulso yugular, pulso femoral dbil o que vara en intensidad con la respiracin, sonidos cardiacos apagados, taquicardia y PVC mayor a 10cm H2O b. ECG: Taquicardia sinusal, alternancias elctricas (variacin de la altura de las ondas R entre un latido y el siguiente), y QRS de bajo voltaje c. Radiografas: silueta cardiaca globular d. Ecocardiografas: proveen evidencia directa de la efusin pericrdica y del taponamiento cardiaco Materiales

ECG

Perros: Catter 14 16G por 5 pulgadas, agregar en forma asptica 1 3 agujeros ms en su extremo distal Gatos: mariposa de 18 19G Jeringa de 3 6cc Llave de tres vas con extensin Jeringa de 12 60cc Tubo seco y con EDTA

Procedimiento

Colocar al paciente en recumbencia lateral izquierda Depilar y preparar en forma asptica una porcin de la pared torcica lateral derecha desde el esternn a la mitad del trax entre el 3-9 espacio intercostal Infiltrar con 1-2ml de lidocana al 2% Localizar pex cardiaco (unin condrocostal 5-6 espacio) o visualizar su localizacin mediante ecografa Realizar una pequea incisin de la piel para facilitar la introduccin del catter Insertar el catter unido a la jeringa de 3 6cc en ddireccin dorso-craneal mientras se ejerce presin negativa Si se obtiene fluido hemorrgico colocarlo en un tubo seco y observar si coagula (la sangre que se encuentra en contacto con superficies serosas se desfibrina y por lo tanto no coagula) Completar la introduccin de la vaina externa del catter y retirar el estilete de aluminio Colocar la llave de tres vas Colectar todo el fluido posible (podra visualizarse por ecografa la presencia de acmulos de fluido) Monitoreo electrocardiogrfico durante el procedimiento, la presencia de contracciones ventriculares prematuras (CVP) puede reflejar la puncin miocrdica inadvertida

La pericardiocentesis tambin podra realizarse en decbito dorsal e ingresando al trax a travs del diafragma mediante una puncin ligeramente caudal al xifoides

Complicaciones

Hemorragia intrapericrdica por la puncin inadvertida de un hemangiosarcoma auricular o de un vaso coronario

2. PARACENTESIS ABDOMINAL Indicaciones

Peritonitis Trauma abdominal contuso obvio Trauma penetrante de la pared abdominal para confirmar penetrante peritoneal Abdomen agudo Sospecha de dehiscencia gastrointestinal posquirrgica Acmulo de fluido abdominal Evaluacin de pacientes politraumatizados Evaluacin de pacientes con shock hipovolmico o hemorrgico no respondente Remocin de lquido asctico excesivo

Procedimiento

Vaciar la vejiga urinaria, permitindoles orinar, por expresin manual o cateterizacin. Colocar al paciente en decbito lateral; en animales grandes puede realizarse en estacin Depilar y preparar aspticamente el abdomen Insertar el catter 1 2 cm por detrs de la cicatriz umbilical (evita la grasa falciforme)

Paracentesis por aguja

Insertar una aguja de 18 20G por una pulgada en la lnea media ventral Colectar la muestra en un tubo seco y uno con EDTA La tcnica de "aguja abierta" es ms sensible que realizar aspiracin con una jeringa (se ocluye con el omento) No es muy sensible a acmulos pequeos, Kolota demostr que debe haber de 5.2 6.6ml/kg PC para obtener un resultado positivo en el 78% de los casos Otros investigadores reportan 47 52% de eficacia

Paracentesis con catter

Infiltrar el rea con lidocana al 2% Insertar un catter de 14 G al que se le agregan orificios adicionales en forma estril Una vez que se penetra el peritoneo, avanzar el catter y remover el estilete Si se le adicionan orificios adicionales tiene una sensibilidad igual a ligeramente superior a la anterior (mayor largo) Puede doblarse y ocluirse fcilmente

Catter de Dilisis peritoneal

Infiltrar el rea con lidocana Realizar una pequea incisin en la piel La unidad trocar-catter se introduce en el peritoneo con movimientos rotacionales suaves Una vez penetrado el peritoneo, retraer el trocar dentro del catter hasta esconder la punta, y deslizar el conjunto hasta introducir todos los orificios en el abdomen Remover el trocar Es el mtodo ms sensible de los tres detecta 1 4.4ml/kgPC, depende de un dimetro interno adecuado (11F), el largo del catter y la cantidad de orificios laterales Otros investigadores reportan una eficacia del 41 83% Es ms caro y produce un mayor disconfort del paciente

Qu hacer si el resultado es negativo, pero la sospecha de colecta abdominal es alta?

1. Reposicionar la aguja, rotarla o cambiar el ngulo de insercin 2. Aspiracin moderada, si es negativa inyectar un pequeo volumen de salina para tratar de liberar el omento 3. Abdominocentesis en cuatro cuadrantes 4. Paracentesis con un catter 14 G o de dilisis peritoneal 5. Lavado Peritoneal Diagnstico Contraindicaciones

Gestacin avanzada, dilatacin GI, y presencia de una vejiga llena

2. LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO Procedimiento

Introducir un catter de 14 G o uno de dilisis peritoneal Tambin realizar un procedimiento de "minilaparatoma", se realiza una pequea incisin en planos a travs de la pared abdominal completa y se introduce un catter urinario con orificios adicionales. Puede mantenerse en el lugar mediante una sutura en dedo chino. Una vez retirado, suturar. Instilar 22ml/kg PC de solucin Ringer o Salina al 0.9% tibia en la cavidad abdominal Rotar o caminar al paciente Tomar una muestra de 10 20 ml para anlisis Puede realizarse un segundo lavado con 22ml/kg

Qu realizar con la muestra?

Colocar 2 - 3cc en un tubo con EDTA para conteo celular, protenas totales, y citologa Colocar 2 3cc en dos tubos secos para anlisis bioqumico y cultivo bacteriolgico Examinar las muestras lo ms pronto posible sobre todo si se obtuvieron por LPD, dado que las soluciones salinas resultan en lisis celular en 30 minutos Si no se puede procesar enseguida la muestra realizar un frotis y secarlo al aire, el resto refrigerarlo por 24 36hs, y colocar la muestra para cultivo en un medio apropiado

Interpretacin 1. Hto. mayor a 5% indica hemorragia abdominal significativa. Si el Hto. aumenta progresivamente en LPD repetidos cada 20 30 minutos, realizar laparatoma exploratoria 2. Un conteo elevado de clulas blancas con un porcentaje elevado de neutrfilos degenerativos indica peritonitis supurativa. Realiza laparatoma 3. La presencia de bacterias intracelulares en los neutrfilos indica una peritonitis infecciosa 4. La presencia de fibras vegetales indica perforacin intestinal 5. Una concentracin de creatinina mayor a la srica indica injuria al tracto urinario y uroperitoneo 6. Concentraciones de bilirrubina mayor a las sricas implica injuria al tracto biliar o gastrointestinal superior y fuga de bilis 2. COLECCIN DE LQUIDO CEFALORAQUDEO Procedimiento 1. Colocar al paciente bajo anestesia general inhalatoria. Evitar agentes disociativos como Ketamina o Tiletamina 2. Intubar por va endotraqueal para asegurar la va area 3. Preparar aspticamente el rea sobre la cisterna magna, desde las orejas a distal del proceso espinoso del axis 4. Posicionar el animal en recumbencia lateral derecha para un operador diestro 5. Un asistente debe flexionar el cuello del paciente en un ngulo de 90. Asegurarse de que columna, cabeza y nariz se encuentren alineadas de forma paralela a la superficie de la mesa 6. El operador debe colocar la vista a nivel del rea atlantooccipital. Colocar el meique y el pulgar de la mano izquierda sobre ambas alas del atlas y ubicar el punto medio sobre la articulacin atlanto-occipital; trazar una lnea imaginaria desde este sitio a la nariz del paciente y seguir esta direccin al realizar la puncin 7. Manejar la aguja espinal con guantes estriles. Con la mano izquierda pellizcar la piel para evitar que la aguja se deslice muy profundo al vencer la resistencia de la piel, o realizar un pequeo corte en la piel con una aguja 18G

8. Avanzar la aguja espinal lentamente, se escucha un "pop" al penetrar el espacio subaracnoideo 9. Remover el estilete con la mano derecha mientras se sujeta el catter con la mano izquierda, y chequear el flujo de LCR a travs del catter 1. Si no fluye LCR, reintroducir el estilete y avanzarlo unos milmetros, volver a chequear 2. Colectar el LCR por gravedad en un tubo generalmente no se obtiene ms de 1 a 2cc y esto puede llevar hasta 5 min.- (aspirar con una jeringa aumenta el riesgo de contaminar la muestra con sangre, y de injuria espinal) 3. Procesar la muestra antes de 1 hora (puede existir lisis celular en 30 60 min.) 4. Preparar uno o dos frotis, secndolos al aire mientras se agitan vigorosamente por 2 min., y luego fijarlos con alcohol por 1min., teir con Diff-Quick, Wright o Giemsa 5. Realizar conteo celular con hemocitmetro. Llenar la cmara del hemocitmetro con LCR sin teir, contar las clulas rojas y blancas en les 9 cuadrantes y multiplicar el nmero obtenido por 1.1, lo que da el N de clulas/microlitro (los glbulos blancos son ms grandes, granulares y refringentes que los glbulos rojos) 6. Medir el nivel de protenas con una tira de orina 7. Verificar todos los resultados con un laboratorio de referencia, hasta obtener la prctica suficiente CONTEO CELULAR CISTERNA MAGNA

Glbulos blancos Conteo diferencial Neutrfilos Linfocitos Monocitos Macrfagos Eosinfilos Protenas totales

0 5 cls./ul

0 9% 0 27% 69 100% 0 3% >1% 5 25 mg/dl

Contraindicado en pacientes que: 1. Se consideren inestables para un procedimiento anestsico 2. Hasta 48hs. posteriores a una mielografa 3. TEC, fracturas y/o luxaciones vertebrales 4. Presenten sntomas de aumento de la PIC (estupor o coma, edema papilar en el fondo de ojo, etc.) 5. Hernia cerebral

5. CATETERIZACIN URINARIA Hembras caninas 1. El ayudante debe mantener a la paciente en estacin, de lo contrario colocarla en posicin esternal con los miembros posteriores colgando por fuera de la mesa ( colocar una toalla por debajo del pubis). 2. Levantar la cola, y aseptizar la zona con una solucin de povidona yodada al 1%

3. El operario se coloca guantes estriles, he instila un anestsico tpico local Proparacana al 2%, Lidocana lquida al 2%, o lidocana viscosa al 2%, para disminuir el disconfort 4. Insertar un vaginoscopio estril dirigindolo a dorsal para evitar la fosa clictrica, y luego a ventral para visualizar la papila uretral. 5. Lubricar con lubricante estril la punta de la sonda urinaria e introducirla lentamente en la uretra unos 8 14 cm, (tambin podra hacerse por una tcnica manual, localizando la papila con el ndice de la mano izquierda, y la sonda se desliza por ventral del dedo) 6. Si la sonda debe permanecer en el lugar, utilizar una sonda Foley he insuflar el baln con solucin salina o una sonda de goma roja, y realizarle unas alas de mariposa con leucoplast y suturarlas al rea perivulvar. 7. Conectarlo a un sistema de coleccin cerrado. Hembra felina 1. Generalmente requiere sedacin o anestesia 2. Colocar la paciente en decbito lateral y el ayudante corre la cola hacia lateral o dorsal, y preparar aspticamente la zona 3. Instilar un anestsico tpico local 4. Colocarse guantes y lubricar en forma estril la punta de un catter tomcat de 3.5 F o un catter de goma rojo de 3.5F 5. Tirar hacia caudal los labios vulvares y avanzar el catter por la pared ventral de la vagina hasta introducirse en el orificio uretral, no aplicar fuerza excesiva 6. Fijar el catter y conectarlo a un sistema de coleccin cerrada Macho canino 1. Retraer el prepucio y exponer el glande del pene, higienizar el rea 2. Estimar la longitud a ser insertada midiendo el largo desde el orificio uretral externo al perineo, y agregndole a esta distancia una mitad ms 3. Abrir el envase del catter urinario y exponer los primeros 3 a 5 cm del mismo sin tocarlo directamente 4. Sujetando el envase introducir la punta en el orificio uretral y deslizarlo hasta la vejiga

5. Si va a quedar en el lugar deber ser un catter de goma roja, y deber ser sujeto al prepucio mediante unas suturas sujetas a unas alas de cinta 6. Conectarlo a un sistema de coleccin cerrado Macho felino 1. Generalmente requiere sedacin o anestesia 2. Colocar la paciente en decbito lateral y el ayudante corre la cola hacia lateral o dorsal, y los miembros posteriores a craneal. 3. Preparar aspticamente la zona 4. Colocarse guantes y lubricar en forma estril la punta de un catter tomcat de 3.5 F o un catter de goma rojo de 3.5F 5. Exponer el pene aplicando presin con el pulgar y el ndice de la mano izquierda a cada lado del prepucio 6. Introducir el catter en el orificio uretral, no aplicar fuerza excesiva 7. Si se encuentra resistencia inyectar salina estril 8. Si el catter debe quedar en el lugar retirar el catter de polipropileno mientras se inyecta salina estril lo que distiende la uretra y facilita el pasaje de la sonda de cloruro de polivinilo (este podra freezarse para que sea ms rgido) 9. Fijar el catter y conectarlo a un sistema de coleccin cerrada 6. MEDICIN NO INVASIVA DE LA PRESIN ARTERIAL Mtodos indirectos 1. Ultrasonido (Doppler de flujo) Se coloca un manguito inflable para ocluir el flujo arterial por encima del transductor. La tcnica de Doppler detecta el movimiento de las clulas rojas o de la pared arterial debajo de la sonda piezoelctrica a medida que se desinfla el manguito. El momento en que se comienzan a escuchar los sonidos Korotkoff es la presin arterial sistlica (PAS). La presin arterial diastlica (PAD) corresponde al momento en que el sonido cambia de corto pulstil a un sonido ms continuo (no siempre fcil de determinar) 2. Mtodo Oscilomtrico

Un manguito conteniendo una vejiga de aire es utilizado para ocluir el flujo sanguneo. Las variaciones de presin en la vejiga de aire reflejan la presin de pulso de la arteria que se encuentra debajo. A medida que el manguito es desinflado un procesador calcula la PAS, PAD y la presin arterial media (MAP) MAP = PAS PAD + PAD

3. Procedimiento Doppler 1. Depilar el rea inmediatamente proximal a la almohadilla palmar o plantar (tambin podra utilizarse la base de la cola) 2. Colocar gel de ultrasonido en la superficie cncava del transductor 3. Aplicarlo sobre la superficie depilada, y buscar hasta escuchar el sonido del flujo arterial 4. Fijar la sonda en ese lugar 5. Colocar un manguito en el antebrazo entre las articulaciones humero radio cubital y la radio carpal o en la porcin medial de la tibia si se utiliza un miembro posterior. El manguito deber tener un ancho equivalente al 40 a 50% de la circunferencia de la extremidad, y un largo del 150% 6. Adicionar un sfingomanmetro e inflar el manguito hasta 200 250 mmHg 7. Abrir gradualmente el manguito 8. Registrar las presiones sistlica y diastlica

Presin Arterial Normal CANINOS Presin Arterial Sistlica (mmHg) Presin Arterial Diastlica (mmHg) Presin Arterial Media (mmHg) 100 160 80 120 90 120 FELINOS 120 180 70- 130 100 - 150

7. OXIMETRA DE PULSO Este instrumento mide la saturacin de oxgeno de la hemoglobina, opera a travs de la refraccin de la luz infrarroja. NO son los gases sanguneos, pero con buena correlacin, sobre todo cuando la saturacin de la hemoglobina se encuentra

por encima de 90, por debajo de este valor la concentracin parcial de oxgeno arterial puede estar muy disminuido sin que esto se refleje en forma directamente proporcional en la saturacin parcial de hemoglobina. (Ver grfica) Posee clamps para lengua, labio, o rectal

BIBLIOGRAFA

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