FICHA DE INSCRIPCIN DEL PARTICIPANTE

Taller de capacitacin a Docentes Formadores y Especialistas de DRE/UGEL-Secundaria Grupo 01

LUGAR Y FECHA DEL TALLER: I. DATOS PERSONALES Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI Cdigo modular Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento /Av./Calle/Jr./Mz/ Domicilio de Residencia Urbanizacin/AA.HH/Asoc.Vivienda Provincia Telfono Fijo Celular Correo electrnico activo Especialidad en la que se form el participante II. DATOS LABORALES Institucin Educativa o Laboral Cdigo Modular de la IE /Av./Calle/Jr./Mz/ Ubicacin de la Institucin Educativa Urbanizacin/AA.HH/Asoc.Vivienda Provincia UGEL Docente de Docente Por ( ) ( ) Aula Horas Director ( ) Sub Director ( ) Especialista ( ) Estudiante ( ) Inicial ( ) Primaria ( ) Secundaria Nombrado ( ) Contratado ( ) /N/Lt/ Distrito DRE Docente del AIP/CRT Coordinador Otro ( ) Superior Destacado Telfono Referencia RPM /N/Lt Distrito Regin RPC

( ) ( ( ( ( ) ) ) )

Cargo Laboral Nivel Educativo Situacin Laboral Telfono de la IE Director de la IE

Declaro que la informacin proporcionada es veraz.

______________________________ Firma del Participante DNI:

Formato DIGETE/DP/EDPD - 2012