Oncogenico

Diagnstico y estadificacin del carcinoma broncognico
RAMON RAMI PORTA JOS LUIS DUQUE MEDINA JESS R. HERNNDEZ HERNNDEZ NGEL LPEZ ENCUENTRA JULIO SNCHEZ DE COS ESCUN
Recomendaciones SEPAR
Introduccin
Han transcurrido diez aos desde la aparicin de la tercera Recomendacin de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR), titulada Normativa sobre nomenclatura y clasificacin del carcinoma broncognico1. En esa recomendacin, la SEPAR adopt oficialmente la Nueva Clasificacin Internacional TNM de 1986, la clasificacin de los grupos ganglionares pulmonares y mediastnicos de la American Thoracic Society (ATS), asumida tambin por el Lung Cancer Study Group2, y clasific la ciruga del carcinoma broncognico, entre otras consideraciones. Desde entonces hasta el momento actual, se han producido novedades importantes que merecen ser revisadas, comentadas y difundidas entre los profesionales relacionados con el carcinoma broncognico. Algunas de estas novedades son: 1) la unificacin, en todos sus detalles, de las clasificaciones TNM de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) y de la Union Internationale Contre le Cancer (UICC)3,4; 2) la identificacin de situaciones de difcil clasificacin atendiendo exclusivamente a las definiciones de las categoras del TNM (como son la invasin del nervio frnico, definicin de grandes vasos, etc.). Estas situaciones se han precisado en las ltimas actualizaciones de la clasificacin3,5; 3) la publicacin de recomendaciones especficas para las definiciones de Tp y Np6, y 4) la inclusin, en el Diccionario de la Real Academia, en su edicin de 1992, de los vocablos estadificacin y estadificar, que hace que nos podamos olvidar de adaptaciones espontneas de palabras extranjeras. Todas estas nuevas aportaciones justificaran ya una revisin de la Recomendacin SEPAR de 1986. Sin embargo, ahora se ha querido ampliar el horizonte de estas Recomendaciones a un aspecto que, de forma deliberada, no se trat hace diez aos: el diagnstico citohistolgico y de extensin de la enfermedad. Estos ltimos se tratarn tanto antes del inicio del tratamiento como despus del tratamiento de induccin, que tanta relevancia ha alcanzado en nuestros das. Por ltimo, la ciruga realizada y el estudio de las piezas de reseccin permiten definir la TNMp y el tipo de ciruga desde el punto de vista oncolgico. En este apartado, se han modificado las anteriores definiciones del tipo de ciruga atendiendo a los trabajos realizados por el Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncognico de SEPAR.
Diagnstico
Ante la sospecha de un carcinoma broncognico (CB), la historia clnica inicial as como las pruebas diagnsticas que se soliciten deben orientarse a dar respuestas a las siguientes preguntas: tiene el paciente realmente un CB?; cules son la estirpe y el grado de extensin?; cul es el estado general del paciente, especialmente la funcin cardiorrespiratoria, con vistas a soportar una intervencin quirrgica o un tratamiento con quimio y/o radioterapia? La aplicacin del tratamiento ms adecuado en cada caso depende de la obtencin de una respuesta precisa a tales preguntas. Por ello, desde el primer momento debe hacerse especial hincapi en la bsqueda de sntomas y signos que su-
TABLA I. MANIFESTACIONES CLNICAS INICIALES DEL CB7,8,9

Porcentaje
Tos Hemoptisis Dolor torcico Disnea Disfona Sndrome de vena cava Anorexia y prdida de peso Dolor extratorcico Sntomas neurolgicos Asintomticos
17-21 12-21 16-20 2-12 3-5 1-3 5-7 6-10 3 2-5
gieran la presencia de metstasis (dolor seo, hepatomegalia, etc.), lo que puede ayudar a simplificar las pruebas a realizar posteriormente. As mismo, debe registrarse la existencia o no de anorexia y prdida de peso, cuantificando sta si es posible, y tambin el efecto que el CB produce sobre el estado general (EG), especialmente sobre la capacidad fsica del paciente para desenvolverse en su trabajo y en la vida diaria (el performance status de los anglosajones, cuantificable mediante escalas sencillas como la de Karnofsky o la propuesta por el Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG])7.
Sntomas y signos del carcinoma broncognico

Generalmente, los sntomas iniciales son inespecficos: algunos, como la tos o la hemoptisis, se deben al crecimiento intrabronquial del tumor; otros reflejan la invasin de espacios o estructuras adyacentes al pulmn, como mediastino (disfona, sndrome de vena cava), diafragma, pleura o pared costal (dolor torcico, disnea, sndrome de Horner); ms raramente, el tumor comienza a manifestarse con sntomas o signos de metstasis a distancia (dolor seo, hepatomegalia, hemiparesia, convulsiones) o de sndromes paraneoplsicos, tales como neuromiopatas, sndrome de Cushing, osteoartropata, etc. Por ltimo, cada vez es ms frecuente que la primera sospecha proceda de la observacin de alguna anormalidad en una radiografa de trax practicada en un examen rutinario8. En la tabla I se muestra la frecuencia de las manifestaciones clnicas iniciales7-9.
Mtodos de imagen
La radiografa de trax contina siendo el procedimiento bsico ms importante y tiene una eficacia global del 70-88% para el diagnstico de sospecha de la enfermedad10. Adems, hasta en un 5% de casos8, antes de que aparezcan sntomas, el nico dato que permite sospechar la existencia de un CB es la presencia de alguna anormalidad en la misma. Las manifestaciones radiolgicas pueden clasificarse en tres grandes grupos7: a) anormalidades de la regin hiliar: prominencia o aumento de la densidad hiliar
y masa hiliar o perihiliar; b) alteraciones del parnquima pulmonar: ndulo (menor o igual de 4 cm de dimetro), masa (mayor de 4 cm), masas mltiples, hipertransparencia de un lbulo o segmento y evidencia de obstruccin bronquial (colapso o neumonitis), y c) alteraciones de las estructuras intratorcicas extrapulmonares: ensanchamiento o masa mediastnica, erosin o destruccin de costillas o vrtebras, derrame pleural y elevacin de un hemidiafragma. La radiografa de trax es, adems, imprescindible para seleccionar el procedimiento ms adecuado de obtencin de muestra citohistolgica: fibrobroncoscopia con biopsia bronquial o transbronquial, puncin-aspiracin pulmonar percutnea, etc. La tomografa axial computarizada (TAC) aporta generalmente informacin complementaria til por su mayor exactitud para evaluar las caractersticas de la lesin (presencia de calcificacin o grasa en un ndulo o masa), su localizacin y la relacin con estructuras vecinas. Esta informacin puede ser relevante para elegir la tcnica de obtencin de la muestra e incluso para orientar la direccin adecuada de la pinza de biopsia o la aguja de puncin. As mismo, es superior a la radiografa de trax en la evaluacin de los hilios, mediastino y estructuras de la pared torcica10. Su papel en la estadificacin del CB se discutir ms adelante.
Mtodos de obtencin de muestra citohistolgica

La tabla II resume la rentabilidad de las diversas tcnicas utilizadas en el diagnstico del CB11-25. El anlisis de la citologa de esputo es un mtodo de diagnstico sencillo, no invasivo, especialmente til en los pacientes incapaces de tolerar otros procedimientos ms agresivos. Su rentabilidad, al igual que la de las restantes tcnicas diagnsticas referidas a continuacin, vara en las diferentes publicaciones (tabla 2), dependiendo de las caractersticas de los pacientes y de los propios tumores que se incluyan en cada estudio11,12. Oscila entre el 47 y el 78% de los casos en los que se obtienen espontneamente muestras valorables, y es algo mayor cuando se induce mediante nebulizacin de 20 cc de suero salino al 3%, con un flujo de 6 a 8 l/min, mantenido durante 15-20 minutos. Los tumores diagnosticados mediante citologa de esputo suelen ser de localizacin central, de gran tamao y, predominantemente, del tipo escamoso11,12. Es aconsejable recoger el primer esputo de la maana en tres das consecutivos, teniendo en cuenta que estudiar ms de tres muestras vlidas no parece incrementar significativamente su rentabilidad12. Ocasionalmente, las clulas malignas del esputo pueden tener su origen en carcinomas larngeos o farngeos, e incluso resultar falsamente positivas en pacientes con enfermedades respiratorias inflamatorias benignas (tuberculosis, bronquitis crnica, etc.), por lo que, basados exclusivamente en esta tcnica, precisaremos de un contexto clnico-radiolgico compatible para poder establecer el diagnstico de CB. La fibrobroncoscopia (FB) es de gran utilidad para obtener material citohistolgico adecuado para el diagnstico del CB, aunque, en la prctica, la rentabilidad de las diversas tcnicas realizadas con la ayuda de este instrumento sea claramente dis-
TABLA II. RENTABILIDAD, PORCENTAJE DE CASOS POSITIVOS, DE DIFERENTES TCNICAS DIAGNSTICAS EN LOS CB VISIBLES Y NO VISIBLES ENDOSCPICAMENTE
Tumores visibles Tumores no visibles
Esputo Biopsia bronquial
5011 77,712 8013 8212 8311 8914 9315 3513 7211 7412 7714 91,516 9215 3113 7311 7612 7915
47,312 52,911
Cepillado bronquial
80,717* 8618a
Aspirado bronquial
15,211 3319
Biopsia transbronquial
32,720* 41,321* 53,922* 2815*c 6415*d 7323* 5223b 5021* 58,320* 69,322* 19,521b 3319 b 64,820b 8924* 9025* 9522*
Puncin transbronquial
Lavado broncoalveolar
Puncin percutnea
*Con radioscopia. a Sin radioscopia, con tincin rpida realizada en la sala de endoscopias. b Sin radioscopia. c Tumores con dimetro inferior a 2 cm. d Tumores con dimetro superior a 2 cm.
tinta en los casos de tumores endoscpicamente visibles (habitualmente de localizacin central en la radiografa de trax), y en los no visibles (de localizacin radiogrfica perifrica) (tabla II). Analizaremos de forma separada estas dos situaciones clnicas. En los tumores endoscpicamente visibles, los ms frecuentes26, la combinacin de las diferentes tcnicas fibrobroncoscpicas suele proporcionar un diagnstico citohistolgico seguro en ms del 90% de los casos11,12,14,17,26. La biopsia bronquial es la tcnica ms til, con una rentabilidad generalmente superior al 80%, seguida del cepillado y el lavado bronquial (tabla II). Es recomendable llevar a cabo estas tres tcnicas en todos los casos en que sea posible, teniendo en cuenta que son muy escasas sus complicaciones. La propia morfologa endoscpica de la lesin maligna est tambin relacionada con la probabilidad de obtener material suficiente para el diagnstico, de modo que la rentabilidad de la biopsia bronquial es mayor en lesiones de aspecto tumoral y menor en las de aspecto infiltrativo, mientras que en esta ltima situacin el cepillado bronquial puede proporcionar resultados aceptables13. Es conveniente tomar de tres a cinco muestras de biopsia y realizar al menos dos cepillados para alcanzar su mayor rentabilidad16,17. Las lesiones de aspecto necrtico o de compresin bronquial son las ms difciles de diagnosticar mediante biopsia, cepillado o lavado bronquial13, por lo que podra ser de utilidad una puncin aspirativa transbronquial. Lo mismo sucede en los pacientes que presentan afectacin predominantemente submucosa27, en los que, aadiendo esta tcnica a las tres anteriores, se ha llegado a diagnosticar hasta el 97% de los casos28. Los tumores no visibles endoscpicamente pueden diagnosticarse con la ayuda de tcnicas fibrobroncoscpicas o llevando a cabo una puncin-aspiracin pulmonar percutnea, aunque, en ocasiones, estos dos procedimientos aporten datos complementarios. En la eleccin de uno u otro tienen un papel importante factores tales como el grado de conocimiento y experiencia de la persona que lo va a realizar, la disponibilidad del instrumental necesario en el centro de trabajo y la propia localizacin o el tamao del probable CB en la radiografa de trax. Podemos emplear una o, habitualmente, varias de las siguientes tcnicas broncoscpicas: biopsia transbronquial, puncin transbronquial, cepillado bronquial, lavado bronquial o lavado broncoalveolar (tabla II)19-22. Los mejores resultados en cada uno de estos procedimientos se han obtenido, en general: a) cuando se puede conocer de inmediato el resultado de la prueba, gracias a la colaboracin de un citlogo que emplee mtodos rpidos de tincin18,22; b) cuando se ha utilizado radioscopia para una mejor localizacin de la lesin16,20,23; y c) cuando el dimetro del tumor es mayor de 2 cm15,20. Estas tcnicas, a pesar de que prolongan el tiempo de la FB, no aaden a la exploracin un riesgo significativo, con excepcin de la biopsia transbronquial que, incluso en equipos experimentados, puede ocasionar hemoptisis en un 3,7%, y neumotrax hasta en un 5,5% de los pacientes22. La puncin-aspiracin pulmonar percutnea es, probablemente, la tcnica diagnstica ms utilizada en los tumores perifricos, ya que su rentabilidad supera habitualmente el 90%, incluyendo lesiones menores de 2 cm de dimetro (tabla II)22,24,25. El control radioscpico es ms simple, asequible y barato, aunque en lesiones pequeas, difcilmente visibles o cavitadas, es preferible el control median-
te TAC por su mayor seguridad y fiabilidad para conocer la posicin de la aguja con respecto a la lesin25. Dicha aguja suele ser fina (20-22 G), suficiente para alcanzar un diagnstico citolgico del CB con la menor morbilidad posible. La complicacin ms frecuente es el neumotrax, que se produce en un 12-30% de los casos22,25,29, porcentaje que se relaciona fundamentalmente con el nmero de pases precisos para obtener material valorable y la coexistencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica en el paciente29. Necesitan drenaje torcico entre un 3 y un 15% de los casos22,25. La hemoptisis es infrecuente y de escasa cuanta, pero puede ser grave en pacientes con ditesis hemorrgica22,25,29. El diagnstico del CB realizado con las tcnicas comentadas puede considerarse, en general, fiable, ya que la concordancia citologa/histologa se halla entre el 65 y el 92%, y la existente entre las piezas de biopsia y las quirrgicas, entre el 62 y el 95% de los casos12,16. Si se clasifican segn la estirpe en slo dos grupos (microctico y no microctico), las biopsias obtenidas mediante FB dan lugar a errores diagnsticos en menos del 10% de los casos30. Ocasionalmente, podremos obtener material citohistolgico para el diagnstico a partir de algn foco metastsico fcilmente accesible. Es posible que en algunos casos no consigamos diagnosticar el CB con las tcnicas referidas previamente, por lo que nos veremos obligados a indicar alguno de los procedimientos quirrgicos habituales: mediastinoscopia, mediastinotoma, toracoscopia o incluso la toracotoma.
Caracterizacin biolgica del carcinoma broncognico

Entre los factores dependientes del tumor, el valor pronstico y teraputico de la estirpe histolgica y del estadio (clasificacin TNM) estn fuera de duda. Sin embargo, hay pacientes que, aun compartiendo exactamente los mismos valores de tales parmetros, presentan respuestas al tratamiento y tiempos de supervivencia muy diferentes, por lo que ha de haber otros factores que expliquen esta heterogeneidad31.
Factores biolgicos y moleculares

En aos recientes, se ha avanzado mucho en el conocimiento de los rasgos genticos y biolgicos del CB, algunos de los cuales han demostrado poseer valor pronstico independiente en anlisis multivariante, como la activacin de protooncogenes (K-ras), la prdida de expresin de los antgenos de los grupos sanguneos en las clulas tumorales, algunos marcadores de proliferacin celular (proporcin de clulas en fase S, etc.) o la formacin aumentada de microvasos por parte del tumor (neoangiognesis). Otros, como la alteracin de la funcin de algunos genes supresores (p-53), los cambios morfolgicos de los ncleos celulares, la presencia de marcadores de diferenciacin neuroendocrina, o la posibilidad de establecer lneas celulares en cultivo, etc., pueden tener tambin significado pronstico31,32. Sin embargo, la identificacin de estas caractersticas biolgicas requiere el uso de tcnicas costosas o sofisticadas en la mayora de los casos y, en el momento ac-
tual, ninguna parte puede considerarse como estndar en la seleccin de pacientes con vistas al tratamiento32.
Marcadores tumorales sricos

Adems del clsico antgeno carcinoembrionario (CEA), han sido muchos los marcadores analizados, especialmente en la ltima dcada: algunos, como la enolasa neuroespecfica (NSE), la fraccin B-B de la creatincinasa (CK-BB), las molculas de adhesin de la membrana celular o diversas hormonas hipofisarias, se asocian preferentemente a la estirpe microctica, mientras que otros, como los antgenos del carcinoma escamoso (SCC Ag y CYFRA 21.1), lo hacen con el epidermoide, o los antgenos del grupo de los carbohidratos (CA-125, CA-19.9, etc.), con el adenocarcinoma y el carcinoma de clulas grandes33-35. En general, los puntos de corte que proporcionan alta especificidad (mayor del 90-95%) se corresponden con una sensibilidad media o baja. Por tanto, de cara al diagnstico slo tienen un moderado valor orientativo y no pueden recomendarse para uso clnico rutinario33,34. Muchos de estos marcadores guardan relacin con el grado de extensin y, por tanto, tienen significado pronstico, pero pocas veces esta informacin pronstica es independiente de la que se deriva de la clasificacin TNM y del estado general36. En los CB no microcticos, los marcadores a los que actualmente se atribuye mayor valor pronstico son el antgeno polipeptdico tisular (TPA) y el antgeno carbohidrato 125 (CA 125). En la estirpe microctica, la NSE s ha demostrado valor pronstico independiente y tambin puede ayudar a evaluar la respuesta al tratamiento poliquimioterpico37,38.
Cribado poblacional de carcinoma broncognico

Dada la elevada incidencia del CB, desde la dcada de los 50 se han llevado a cabo numerosos programas y ensayos de screening o cribado poblacional en individuos de alto riesgo (varones adultos muy fumadores), mediante la realizacin peridica de radiografa de trax y/o citologa de esputo39,40. As se ha podido diagnosticar una alta proporcin de casos en estadios iniciales y se ha obtenido una tasa de resecabilidad elevada, pero no se ha demostrado una clara mejora de la supervivencia al comparar los casos sometidos a las pruebas de cribado con los del grupo control39. Sin embargo, el anlisis de estos ensayos es complejo y todava hay cierta controversia sobre la interpretacin de los resultados; recientemente se ha sugerido que, sobre la base de estos programas efectuados en EE.UU. en los aos 70-80, un examen radiolgico anual en poblacin de riesgo podra reducir sustancialmente la mortalidad por CB40. En cualquier caso, aunque actualmente no disponemos de datos definitivos que justifiquen la recomendacin de campaas de deteccin precoz en poblacin de riesgo asintomtica, pensamos que en nuestro pas, en general, sera aconsejable la realizacin de una radiografa de trax a cualquier varn adulto fumador que consulte por sntomas respiratorios.
Clasificacin TNM
Normas generales
La clasificacin de la extensin anatmica del carcinoma broncognico, derivada de la evaluacin de parmetros ligados al tumor (T), a las adenopatas regionales (N) y a las metstasis (M) es, junto con la clasificacin de estirpes histolgicas, el sistema que ms se utiliza para la planificacin teraputica y para la estimacin pronstica. Todas las posibles y mltiples combinaciones de situaciones relacionadas con el CB son agrupadas bajo diferentes epgrafes T, N o M dependiendo de su pronstico similar o de la pauta teraputica ms homognea y adecuada. Estos fundamentos cientficos facilitan la aceptabilidad de los mdicos para la utilizacin de estas clasificaciones en la prctica clnica, con el fin de informar a los pacientes y para tomar decisiones, adems de normalizar la comunicacin en la comunidad cientfica. Aunque el objetivo es alcanzar la mxima precisin clasificatoria, tambin es conveniente presentar una oferta limitada de apartados a fin de favorecer su cumplimiento real. El equilibrio entre una clasificacin precisa y que, a la vez, sea fcilmente manejable exige ciertos compromisos a la hora de decidir clasificaciones tumorales TNM. La clasificacin TNM del CB est unificada internacionalmente desde hace 10 aos41, y desde entonces es seguida por todas las sociedades cientficas en el mundo, entre ellas la SEPAR1. Sin embargo, esa clasificacin debe mejorarse y completarse. Dentro de algunas categoras, coexisten situaciones dispares desde el punto de vista pronstico (estadio III-A)42. Adems, la clasificacin TNM explica una parte de la variabilidad pronstica pero, por desgracia, es bastante deficiente e imprecisa, aun en los estadios iniciales43; por ello, la clasificacin anatmica del CB (clasificacin TNM) deber, en el futuro, completarse con otro tipo de parmetros clnicos, biolgicos y otros para producir una estadificacin ms correcta para los objetivos de la planificacin teraputica y de la estimacin pronstica44.
Descripcin de la clasificacin TNM

En la tabla III se detallan los criterios clasificatorios de cada apartado de la clasificacin TNM, vigente desde 19861,41 con pequeas modificaciones efectuadas en aos posteriores3,4. Una clasificacin Tx, Nx o Mx no significa una estadificacin incorrecta; puede no ser necesario, ni til para el paciente, proseguir ciertos estudios si hay evidencia de clasificacin suficiente para tomar decisiones; por ejemplo, en la prctica clnica, en un 43% de los pacientes con CB no microctico se consider que el TNM clnico fue dudoso o no realizable42.
Descripcin de los estadios

Las mltiples combinaciones entre los diferentes apartados de cada categora T, N o M se agrupan en unos pocos estadios dependiendo de su pronstico ms o
TABLA III. CLASIFICACIN TNM CATEGORA T (TUMOR PRIMARIO) TX No se puede valorar el tumor primario, o hay tumor demostrado por la presencia de clulas malignas en el esputo o lavados bronquiales, pero no visualizado por tcnicas de imagen o broncoscopia T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 Tumor de 3 cm o menos en su dimetro mayor, rodeado de pulmn o pleura visceral, y sin evidencia broncoscpica de invasin ms proximal que el bronquio lobar1 T2 Tumor con cualquiera de las siguientes caractersticas de tamao o extensin: Ms de 3 cm en su dimetro mayor Afecta al bronquio principal a 2 cm o ms de la carina principal Invade la pleural visceral Asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende a la regin hiliar, pero no afecta a un pulmn entero T3 Tumor de cualquier tamao que invade directamente cualquiera de lo siguiente: pared torcica (incluyendo tumores del surco superior), diafragma, la pleura mediastnica o pericardio parietal; o tumor en el bronquio principal a menos de 2 cm de la carina principal1 pero sin afectacin de la misma; o atelectasia o neumonitis obstructiva asociada del pulmn entero T4 Tumor de cualquier tamao que invade cualquiera de lo siguiente: mediastino, corazn, grandes vasos, trquea, esfago, cuerpo vertebral, carina; o tumor con un derrame pleural maligno2 CATEGORA N (GANGLIOS LINFTICOS REGIONALES) NX No se pueden valorar los ganglios regionales N0 Sin metstasis ganglionares regionales N1 Metstasis en los ganglios peribronquiales y/o hiliares ipsilaterales, incluyendo la extensin directa N2 Metstasis en los ganglios mediastnicos ipsilaterales y/o subcarnicos N3 Metstasis en los ganglios mediastnicos contralaterales, hiliares contralaterales, escalnicos o supraclaviculares (ipsi o contralaterales) CATEGORA M (METSTASIS A DISTANCIA) MX No se puede valorar la presencia de metstasis a distancia M0 Sin metstasis a distancia M1 Metstasis a distancia
1Tambin
se clasifica como T1 al infrecuente tumor superficial, de cualquier tamao, con el componente invasivo limitado a la pared bronquial, que se puede extender proximalmente al bronquio principal. 2La mayora de los derrames pleurales asociados con el carcinoma broncognico se deben al tumor. Sin embargo, hay algunos pacientes en quienes mltiples estudios citopatolgicos del lquido pleural son negativos para tumor, el lquido no es hemtico y no es un exudado. Cuando estos elementos y el juicio clnico indican que el derrame no se relaciona con el tumor se debera excluir el derrame como un elemento de clasificacin, y el paciente debera ser estadificado como T1, T2 o T3.
menos similar y de su posible pauta teraputica. En la tabla IV se detalla la clasificacin de los 7 estadios posibles, tambin vigentes desde 19861,3,4,41. Por definicin, Tis es N0 M0, aunque estos ltimos no se estudien especficamente5. Hay que subrayar que este sistema TNM-estadios es vlido tanto para los CB de estirpes no microcticas como para los CB microcticos. A pesar de la controver-
TABLA IV. CLASIFICACIN DE ESTADIOS Oculto Estadio 0 Estadio I Estadio II Estadio IIIA Tx Tis T1 T2 T1 T2 T1 T2 T3 T3 T3 Cualquier T T4 Cualquier T N0 N0 N0 N0 N1 N1 N2 N2 N0 N1 N2 N3 Cualquier N Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Estadio IIIB Estadio IV
sia sobre la utilidad de seguir ese criterio o utilizar una clasificacin dicotmica (enfermedad localizada/extendida)2,5 para el CB microctico, a efectos pronsticos puede ser de ms utilidad mantener la clasificacin TNM5. La enfermedad localizada incluye los estadios I hasta el III-B; la afectacin neoplsica pericrdica, junto con el estadio IV, componen la denominada enfermedad extendida. En general, si existe duda sobre la correcta categora TNM o de estadio en un paciente concreto se debe referir la menos avanzada.
Mapa de adenopatas intratorcicas

En el momento actual existen dos clasificaciones de las reas adenopticas intratorcicas. La defendida por la American Thoracic Society y el Lung Cancer Study Group, que fue la asumida en 1986 por el Grupo de Trabajo de SEPAR1. La otra clasificacin, defendida por la American Joint Committee on Cancer, es la propuesta por la Japan Lung Cancer Society. Dada la ausencia de razones suficientes para modificar la pauta defendida por SEPAR desde 1986, se mantiene la enunciada entonces.
Otras normas clasificatorias

Cuando se clasifica un paciente o un grupo de pacientes con el sistema TNMestadios, es necesario calificar el momento clasificatorio. Si la clasificacin se basa en toda la evidencia disponible antes del tratamiento definitivo se denomina clasificacin clnica y debe codificarse como TNMc; para alcanzar esta clasificacin puede utilizarse toda la informacin, inclusive la obtenida por mtodos quirrgicos (mediastinoscopia, biopsia de adenopatas perifricas, etc.). La clasificacin quirrgica, TNMq, poco utilizada actualmente, usa la informacin clnica y la obtenida por los hallazgos macroscpicos en la toracotoma2 (puede incluir biopsias, pero no el examen anatomopatolgico de la pieza resecada); en
TABLA V. CLASIFICACIN DE INVASIN LINFTICA, DE INVASIN VENOSA Y DE TUMOR RESIDUAL Linftica Lx: No puede evaluarse L0: Ausente L1: Presente Venosa Vx: No puede evaluarse V0: Ausente V1: Presente microscpicamente V2: Presente macroscpicamente Tumor residual Rx: No puede evaluarse R0: Ausente R1: Presente microscpicamente R2: Presente macroscpicamente
la actualidad, ni la UICC ni la AJCC la consideran. La clasificacin patolgica, TNMp, incluye los datos de la clasificacin clnica y la obtenida por la toracotoma con el anlisis anatomopatolgico de la pieza extirpada. Las dos clasificaciones (clnica, patolgica) son necesarias, si posibles, en todos los registros de cada paciente para evaluar la exactitud de la clasificacin TNMc, para la eleccin teraputica con la informacin clnica y para la informacin pronstica con la patolgica (TNMp). Otras clasificaciones posibles son las de tumor recidivante o de retratamiento (TNMr), la autpsica (TNMa) o la presencia de mltiples tumores primarios (TNM[m]). Como otros descriptores opcionales estaran la evaluacin de la invasin linftica (L) y la venosa (V), o la clasificacin de tumor residual (R) tras tratamiento (tabla V). Tambin se ha considerado la utilizacin de un factor de certeza (C), que evaluara, fundamentalmente para la clasificacin clnica, el grado de seguridad clasificatoria dependiendo de la evidencia alcanzada con el mtodo diagnstico utilizado; el grado de certeza podra variar entre mtodos sencillos como la palpacin (C1) hasta la evidencia por autopsia (C5). Esta graduacin es difcil de efectuar con una escala que sea vlida y reproducible para todas las condiciones clnicas en todos los centros de estudio. Sin embargo, el concepto que defiende (evaluar la consistencia de la estadificacin) es importante y algn tipo de mencin, aunque narrativa, debera efectuarse; por ejemplo, en la estadificacin N2c, si se alcanza por mtodos de imagen o citohistolgicos.
Situaciones especiales
El sistema internacional TNM-estadios de 1986 ofrece soluciones para la correcta estadificacin de la mayora de las situaciones clnicas del CB. Sin embargo, algunos contenidos no estn claramente definidos o existe ausencia de clasificacin para ciertos problemas.
En la citada clasificacin de 1986 se indica que la afectacin de grandes vasos se califica como T4; se considera bajo ese epgrafe la aorta, las venas cavas, el tronco de la arteria pulmonar y los segmentos intrapericrdicos de las arterias pulmonares (derecha o izquierda) y de las venas superiores e inferiores (derechas o izquierdas)3,5,45. La afectacin del nervio frnico se considera T33,5,45. La parlisis de cuerda vocal secundaria a invasin del nervio recurrente, la obstruccin de la vena cava, la compresin traqueal o la esofgica deben ser clasificadas como T43,5,45; si el tumor primario es perifrico y no est claramente relacionado con ninguna de las afecciones previas, entonces lo apropiado es la clasificacin ganglionar regional de acuerdo con las normas establecidas de lateralidad (N2, N3)3. La afectacin pericrdica directa de la hoja parietal se clasificara como T3; si es del pericardio visceral, como T45. La presencia de derrame pericrdico se clasifica igual que el derrame pleural5. Si se detecta un foco tumoral en la pleura visceral o parietal sin continuidad con la invasin pleural directa de la neoplasia original, debe clasificarse como T43,45. Si ese foco tumoral discontinuo con el tumor original est por fuera de la pleura parietal (en pared costal o en diafragma), se calificara como M13,45. El tumor del sulcus superior se clasifica como T341 cuando afecta a la costilla, msculo intercostal, cadena simptica, ganglio estrellado o a la parte ms baja del plexo braquial2; cuando afecta al cuerpo vertebral o se extiende al agujero neural se debera clasificar como T43; si presenta sndrome de Horner, dolor a nivel C8D1, atrofia de la musculatura de la mano, o afectacin de los vasos subclavios o de las porciones ms profundas del plexo braquial, hay autores que defienden la aplicacin, en estas situaciones, de la categora T42. En la prctica clnica pueden encontrarse varios focos tumorales pulmonares uni o bilaterales. En caso que de renan criterios para ser diagnosticados de CB sincrnicos, debe efectuarse una estadificacin por separado, clasificando el T ms alto y sealando el carcter mltiple (por ejemplo: T2 [m]) o el nmero de tumores mltiples (por ejemplo: T2 [5])45, si son unilaterales5; si son bilaterales, cada tumor se clasifica independientemente45. En tumores bilaterales de carcter indeterminado, uno de ellos debe ser calificado segn los apartados clasificatorios T y el otro como M145. En ndulos tumorales macroscpicos superiores a 3 mm que estn ubicados en el tejido conectivo de la zona de drenaje linftica de un tumor primario, sin evidencia histolgica de tejido linftico residual, se debe clasificar N13,5. La presencia de foco(s) tumoral(es) mltiple(s) unilateral(es) con el tumor original (descartado CB sincrnico o afectacin linftica45) produce, en general, el ascenso de una categora en la clasificacin T del tumor original; si todos los ndulos asientan en el mismo lbulo, todos son igual o inferiores a 3 cm en su dimetro mayor y no hay afectacin pleural ni del bronquio principal, la clasificacin final sera T245; si todos los ndulos estn en el mismo lbulo y no cumplen la condicin previa, el grado T se eleva una categora (de T2 a T3, o de T3 a T4)3,5,45; si el/los foco(s) tumoral(es) asienta/n en otro lbulo diferente, aunque homolateral al tumor original, se debe clasificar como T43,5,45.
Finalmente, en el carcinoma bronquioloalveolar con presentacin solitaria se aplican las normas clasificatorias generales; en caso de que sea multicntrico unilateral se clasifica como Tx2,46; si la afectacin es bilateral como M12.
Mtodos de clasificacin
Desde la ltima normativa oficial de la SEPAR sobre nomenclatura y clasificacin de carcinoma broncognico (1986) se han desarrollado nuevos mtodos diagnsticos para la estadificacin tumoral pero, en relacin a las recomendaciones sobre su utilizacin, se mantiene la misma prudencia que entonces. Los numerosos procedimientos existentes, la mayora como mtodos de imagen (radiolgicos, isotpicos), deben ser utilizados dependiendo de la consideracin de diferentes componentes de decisin. La primera observacin que hay que efectuar est relacionada con el objetivo global; si se trata de una decisin asistencial individualizada o dentro de un protocolo de investigacin clnica (por ejemplo, un ensayo clnico); en esta segunda opcin puede estar justificado efectuar ciertas exploraciones de forma sistemtica. Otro componente de decisin depende de la accesibilidad real que existe al mtodo diagnstico, as como del rendimiento conocido (sensibilidad, especificidad) que sea suficientemente vlido para la aplicabilidad clnica47,48 en diferentes prevalencias de la situacin clnica a evaluar. En la decisin sobre la utilizacin de pruebas diagnsticas de la estadificacin tumoral es bsica la estimacin de la probabilidad pre-prueba de la situacin clnica que se desea investigar; as, la sospecha clnica es un componente de decisin principal en la bsqueda de metstasis a distancia. Finalmente, un componente de decisin crtico es la consideracin sobre las posibilidades y probabilidades de que los diferentes resultados de la prueba diagnstica en cuestin modifiquen las decisiones sobre el manejo de la enfermedad y sobre sus resultados finales (diferente pronstico, diferente calidad de vida). Para ello es fundamental concretar el objetivo que se quiere investigar, conocer los resultados esperables y el abanico de posibilidades de las decisiones finales; por ejemplo, la solicitud de una tomografa axial computarizada torcica para el estudio de la afectacin mediastnica puede tener ms utilidad para determinar la resecabilidad que lo contrario; sin embargo, en el estudio de la afectacin vertebral, su demostracin tiene alto poder resolutivo para asegurar la irresecabilidad. Por ello, aunque existen varias recomendaciones para el uso secuencial de diversas pruebas diagnsticas para la estadificacin del CB49,50,51, la principal norma en este campo es la adopcin de una normativa interna en cada centro hospitalario con una aplicacin juiciosa a cada paciente teniendo presente los componentes de decisin anteriormente descritos. Para el CB no microctico, ciertas pruebas diagnsticas pueden evaluar tanto el tumor original como la extensin anatmica regional; la tomografa axial computarizada, la resonancia nuclear magntica o la toracoscopia, seran tcnicas apropiadas para esa evaluacin global mltiple. Para el anlisis de la evaluacin ganglionar regional y de las metstasis tambin se han considerado los anticuerpos
monoclonales, la tomografa de emisin de positrones, el antgeno srico polipeptdico tisular y la gammagrafa corporal con galio radiactivo. Cuando se intentan evaluar objetivos concretos, para el estudio del tumor original (T), la anamnesis, la exploracin fsica, la radiografa simple de trax y la broncoscopia nos pueden ofrecer datos sobre la extensin tumoral. Por anamnesis puede conocerse la presencia de dolor torcico reciente y progresivo que tiene ms sensibilidad para la determinacin de afectacin de pared torcica que los mtodos de imagen; en la exploracin fsica puede detectarse sndrome de vena cava superior. La presencia de ndulos mltiples, la afectacin de pared costal o la presencia de derrame pleural son detectados, entre otras posibilidades, en una radiologa simple de trax. La broncoscopia puede observar parlisis recurrencial o invasin traqueal, de alto poder clasificatorio. Estas exploraciones, habitualmente imprescindibles para el diagnstico de enfermedad, son tiles, tambin, para el diagnstico de extensin anatmica. La tomografa axial computarizada puede utilizarse para evaluar la afectacin de pared torcica; la evidencia detecta que, para unas prevalencias bajas (0,12-0,18) el valor predictivo positivo es bajo (0,63-0,66)52,53, siendo ms elevado el valor predictivo negativo. Para el anlisis de la afectacin mediastnica, y utilizando diferentes criterios radiolgicos (presencia-ausencia de plano graso; grado de contacto entre el tumor y las estructuras mediastnicas; presencia o ausencia de distorsin de las estructuras mediastnicas), nuevamente el valor predictivo positivo es bajo y el negativo elevado (0,93-0,98)53,54. Otras pruebas de imagen para el estudio de la extensin del tumor original, como la resonancia nuclear magntica o la ecografa transesofgica, o no han demostrado mayor utilidad que la tomografa axial computarizada, o estn en fase de investigacin; una excepcin puede ser el estudio del tumor del sulcus superior en el que la resonancia puede ser ms til. La certeza exigible para la clasificacin de la afectacin ganglionar regional puede conseguirse con la puncin-aspiracin (transcutnea, transbronquial), la mediastinoscopia, la mediastinotoma o la toracoscopia. Durante aos se ha considerado a la tomografa axial computarizada como un mtodo de seleccin para la prctica de las pruebas de certeza; para una prevalencia intermedia (0,23-0,30) el valor predictivo negativo de esta tcnica radiolgica era de 0,8352,55; el juicio clnico sobre el valor del 17% de falsos negativos observados decidir sobre la necesidad de otras pruebas, o no. En la actualidad, la tomografa de emisin de positrones aparece como una prometedora tcnica diagnstica56,57 pero debe confirmar su utilidad. Finalmente, para el estudio de las metstasis, los mtodos diagnsticos deben estar dirigidos segn los datos clnicos ms bsicos (clnica cutnea, neurolgica, sea, abdominal, etc.). En ausencia de sntomas o signos especficos de rgano, todos los datos actuales sugieren que no es necesario efectuar una bsqueda indiscriminada de metstasis salvo que exista clnica sistmica (prdida de peso, anemia, hipercalcemia) o si la extensin tumoral intratorcica es avanzada; en estas situaciones puede ser de inters efectuar una bsqueda general de metstasis. Si la estirpe tumoral es adenocarcinoma o carcinoma de clulas grandes, se sugiere efectuar bsqueda de metstasis cerebral. Estos ltimos criterios estn sus-
tentados en varios estudios recientes realizados en instituciones aisladas58-62 o por revisiones crticas de la literatura63-67. Para el CB microctico, las recomendaciones generales son tambin vlidas; especficamente, para esta estirpe, si el objetivo es la ciruga se deben efectuar todas las exploraciones en bsqueda de enfermedad metastsica, que incluye la biopsia bilateral de la mdula sea; si el objetivo es la clasificacin dicotmica entre enfermedad localizada y enfermedad extendida, se han descrito unos esquemas de accin con utilizacin secuencial de pruebas muy sencillas68,69; simplemente con la clnica, la radiografa simple de trax, la LDH y la fosfatasa alcalina, en una cuarta parte de los pacientes podra asegurarse que se trata de enfermedad extendida con un 90% de seguridad. En caso de negatividad de las pruebas previas se defiende una utilizacin secuencial de otras pruebas (TAC cerebral, biopsia cutnea, ecografa abdominal) que permiten afirmar enfermedad extendida entre un 6080% de los casos sin otras exploraciones.
Mtodos de clasificacin despus del tratamiento de induccin

La ciruga, ya sea sola o como teraputica multimodal, contina siendo actualmente el mejor tratamiento para el carcinoma broncognico. De forma esquemtica podemos sealar que hay un grupo de pacientes (estadio I, estadio II) en los que el tratamiento quirrgico es de eleccin por presentar enfermedad localizada y existir alta probabilidad de ciruga completa. Hay otro grupo de pacientes no susceptibles de tratamiento quirrgico (estadio IIIB y estadio IV), salvo casos excepcionales. Y, por fin, un grupo intermedio (estadio IIIA, N2), en los que la reseccin es tcnicamente posible pero dudosamente eficaz y que puede ser rescatado para la ciruga curativa previa quimioterapia, a veces completamente secuencial o concurrentemente con radioterapia. Es la llamada teraputica neoadyuvante o de induccin. Bsicamente los objetivos de esta forma de teraputica son70-72: aumentar la tasa de resecabilidad, disminuir las posibilidades de una ciruga incompleta y tratar la posible enfermedad metastsica subclnica antes del tratamiento quirrgico. En la mayora de las ocasiones esta modalidad de tratamiento se realiza en el contexto de ensayos clnicos en diferentes fases72-77. De sus resultados iniciales se puede deducir: 1) en el momento actual es una teraputica presumiblemente vlida76, y 2) sern necesarios nuevos estudios que aquilaten mltiples aspectos, como qu pacientes son subsidiarios de este tipo de tratamiento (los resultados en el estadio IIIA, fundamentalmente del subgrupo N2, y, en menor medida, en el estadio IIIB lo avalan)78; de qu forma tratarlos; y cules sern los mtodos de control que valoren su rentabilidad y eficacia real. De momento, independientemente de la supervivencia final, debemos contrastar las modificaciones sobre los factores TNM mediante la reestadificacin tras induccin o reevaluacin prequirrgica. Con respecto a este ltimo punto, no existe realmente un protocolo consensuado sobre los mtodos que se deben usar en la valoracin de la teraputica de induccin, quiz por su aparente obviedad o porque se supone que la reevaluacin
debe ser semejante a la realizada antes del tratamiento. Sin embargo, la eficacia de la teraputica de induccin debe venir dada por el grado de remisin tumoral que, de forma ideal, debera analizarse tanto cualitativa (histologa) como cuantitativamente (tamao tumoral). No obstante, la evaluacin preoperatoria de las modificaciones histopatolgicas suele ser difcil si exceptuamos los datos aportados por la broncoscopia. En cambio, los mtodos de imagen nos van a permitir una valoracin cuantitativa de la respuesta. En cualquier caso, lo que se persigue es una reestadificacin que nos informe de la respuesta a la induccin: completa, parcial, enfermedad estable o progresiva. Sin embargo, esta apreciacin de la respuesta est algo sesgada, ya que las definiciones que la califican dan ms importancia a la evaluacin del factor T que al N o al M y, en principio, el principal motivo de la induccin es la existencia de N2. Por otro lado, la eficacia real de la induccin nicamente se podr determinar exactamente tras la ciruga, que slo se debe contraindicar cuando exista inoperabilidad funcional u oncolgica, o posibilidad clara de ciruga incompleta79. No olvidemos que la terapia de induccin define un tipo de tratamiento citorreductor administrado antes de la teraputica locorregional definitiva80. La valoracin de la eficacia de la induccin y la reestadificacin se deben realizar al terminar dicha teraputica, en funcin, lgicamente, de los diferentes protocolos. En principio, las pruebas establecidas deben ser las mismas que se utilizan para la clasificacin inicial. Algunos grupos, como el National Cancer Institute of Canada, Clinical Trials Group (NCIC CTG), evalan clnica y radiolgicamente a estos pacientes hacia la mitad del perodo de induccin. El factor T es fcilmente evaluable. La radiografa de trax y la TAC torcica son unnimemente aceptadas como mtodos que no slo determinan las modificaciones del tamao tumoral, sino tambin las relacionadas con las estructuras vecinas, como ocurre en pacientes con tumores T3-T4. La broncoscopia siempre se debe tomar en consideracin, ya que nos informa de la respuesta tanto desde el punto de vista macro como microscpico. No obstante, podra evitarse cuando la lesin no asienta a nivel endobronquial o se ha observado progresin de la enfermedad detectada por la TAC81. El factor N es ms difcil de valorar. Si en la estadificacin habitual de un paciente con CB las discrepancias clnico-quirrgicas-patolgicas son importantes, en los sometidos a teraputica de induccin despus de realizar mediastinoscopia se hacen ms evidentes. Ginsberg82 es partidario de la remediastinoscopia no slo para evaluar el mediastino homolateral, sino fundamentalmente el contralateral, y poder descartar la existencia de enfermedad N3. Tambin es partidario de la biopsia de las adenopatas supraclaviculares y de la biopsia de Daniels. Desde un punto de vista tcnico, la remediastinoscopia ayuda a la realizacin de la linfadenectoma ulterior83. Sin embargo, aunque la exploracin instrumental del mediastino sera deseable, la realidad es que casi nadie la practica debido a las dificultades que su realizacin conlleva: las adenopatas presentan una reaccin fibrtica e inflamatoria que dificulta su diseccin, agravada sta por la mediastinoscopia realizada previamente para la estadificacin pretratamiento83. As pues, en general, la evaluacin mediastnica homo y/o contralateral se suele realizar mediante TAC.
El factor M debe ser sistemticamente reevaluado; puede haber remisiones a nivel T y/o N y aparecer metstasis a distancia. La prctica de TAC craneal, abdominal, ecografa del piso supramesoclico y gammagrafa sea pueden estar indicadas en funcin de la clnica o del tipo histolgico del tumor, como en la estadificacin pretratamiento, o bien de forma sistemtica. En nuestra opinin, con vistas a la seguridad de realizar ciruga completa, consideramos que estas exploraciones se deben realizar sistemticamente, por lo menos hasta que se tenga una experiencia contrastada con esta modalidad de tratamiento. El estado general y la situacin funcional pulmonar tambin deben ser valorados en este momento. Aunque inicialmente los pacientes que van a ser sometidos a teraputica de induccin deben ser tericamente operables, la toxicidad de los frmacos utilizados, potenciada por la posible asociacin de la radioterapia83, puede influir tanto sobre el estado general, casi siempre de forma transitoria, como sobre la funcin. A este respecto es necesaria, a la vez que las determinaciones habituales FVC, FEV1, FEV1/FVC, FEV1pp (FEV1 previsto postoperatorio), la prctica sistemtica de los tests de difusin, habida cuenta de su sensibilidad para determinar la toxicidad pulmonar posquimioterapia. En razn de lo expuesto, consideramos que no se puede aconsejar un esquema de reestadificacin tras la quimio o quimiorradioterapia ya que, inevitablemente, estara sujeto a continuos cambios. En estos momentos existe consenso80 respecto a que la teraputica de induccin en el estadio IIIA, N2 se realice a travs de estudios en fase III o aprovechando la informacin por ellos aportada, y, a este respecto, existen en la actualidad varios trabajos tanto a nivel internacional como nacional.
Clasificacin patolgica
La clasificacin patolgica tiene como objetivos valorar los resultados, facilitar el intercambio de informacin y, fundamentalmente, evaluar la supervivencia. Ello exige la calificacin ms exacta posible de los factores T, N y M tras la ciruga. En general, el factor M en los pacientes que van a ser sometidos a ciruga de exresis, salvo casos excepcionales (estadios IV quirrgicos), es M0; y en esta situacin, M0c se acepta como M0p, sistemticamente. En cambio, los factores T y N podemos y debemos clasificarlos quirrgicamente lo ms correctamente posible. La calificacin de estos factores exige desde un punto de vista metodolgico dos requisitos: 1) reseccin completa del tumor con la posible extensin extraparenquimatosa correspondiente en caso de afectacin T3 o T4, y 2) evaluacin ganglionar. El abordaje mediastnico para la exresis de los grupos adenopticos, estn invadidos o no, es obligado y, por tanto, no debe ser considerado criterio de ciruga extendida como se vena haciendo.
Reseccin tumoral (evaluacin del factor T)

Su amplitud va a venir determinada, desde un punto de vista oncolgico, por su localizacin y extensin locorregional. La exresis, para ser oncolgicamente aceptable, debe ser anatmica y a distancia de la lesin tumoral. La seccin del
bronquio debe pasar por lo menos a 1 cm del tumor y cualquier zona parenquimatosa o vascular prxima a la lesin debe ser analizada histopatolgicamente. Los aspectos que van a definir el factor T, de acuerdo a la clasificacin TNM, sern: tamao y localizacin tumoral; situacin tumoral endobronquial; afectacin de la pleura visceral; existencia de ndulos tumorales en el mismo o distintos lbulos del pulmn ipsilateral; extensin a estructuras extrapulmonares; otros aspectos no funcionales del parnquima. Recientemente, la Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology (ADASP)84 ha recomendado la valoracin sistemtica de la invasin angiolinftica y perineural. En estos momentos, este posible factor anatmico no es considerado para la calificacin del factor T, pero no hay duda de que en un futuro prximo influir en dicha calificacin.
Evaluacin ganglionar (evaluacin del factor N)

La extensin de la enfermedad a los ganglios linfticos ocurre aproximadamente en el 50% de los casos intervenidos85,86 y casi nunca esta afectacin es por contigidad, sino que corresponde a verdaderas metstasis ganglionares. La afectacin linftica puede estar circunscrita a los ganglios intrapulmonares interlobares, lobares, segmentarios y subsegmentarios, caso en el cual la afectacin ganglionar sera N1; a los ganglios mediastnicos homolaterales (afectacin N2); o a los linfticos contralaterales o supraclaviculares (N3). Por otro lado, pese a que determinadas situaciones, en funcin del tipo histolgico, tamao tumoral, localizacin, etc., son ms susceptibles de presentar afectacin mediastnica que otras87,88, no existe en la actualidad ningn dato que nos asegure la existencia o no de afectacin ganglionar. De la misma forma, tampoco el tamao ni el aspecto macroscpico de las adenopatas nos permiten asegurar o descartar su infiltracin. Es pues obligatorio, desde un punto de vista oncolgico, la prctica sistemtica de esa evaluacin ganglionar que debe comprender los ganglios intra y broncopulmonares y los mediastnicos.
Adenopatas intrapulmonares
A nivel intrapulmonar, la prctica de una neumonectoma conlleva la exresis de los ganglios intra y broncopulmonares. En resecciones menores a la neumonectoma es obligada la exresis de los ganglios intercisurales (situados a lo largo del eje vascular arterial), de los ganglios interlobares (localizados en los pedculos del lbulo lbulos en el lado derecho vecino) y de los hiliares (a nivel de los elementos broncovasculares del hilio). La pleura mediastnica es el elemento limitador de este grupo ganglionar. En resecciones segmentarias tambin deben extirparse las adenopatas o estaciones intersegmentarias que estn en relacin con los territorios segmentarios correspondientes.
Adenopatas mediastnicas
La existencia de enfermedad ganglionar mediastnica ensombrece el pronstico y, a pesar de las discrepancias existentes88-93, se ha demostrado que la supervivencia va a depender en cierto modo del nmero de ganglios y estaciones afectadas, de su localizacin, as como de su extensin tumoral. Ello hace necesario, no slo saber si existe enfermedad N2, sino qu enfermedad N2. En la actualidad, existen dos clasificaciones de adenopatas: la propuesta por Naruke93 y la de la American Thoracic Society (ATS)94, que, aunque son muy semejantes, presentan ligeras diferencias. En la de Naruke, se consideran las adenopatas pre y retrotraqueales, que se incluyen en la estacin 3. En la clasificacin de la ATS, se definen con precisin las estaciones paratraqueales bajas de cada lado, que engloban territorios anatmicos diferentes. Por ltimo, hay diferencias importantes en la estacin 10: para la ATS, las adenopatas de la estacin 10 derecha son traqueobronquiales y las de la izquierda, peribronquiales; sin embargo, en el mapa de Naruke, ambos grupos ganglionares son hiliares. Desde un punto de vista prctico, la clasificacin de la ATS se caracteriza por presentar una gran correlacin anatomorradiolgica con la ventaja aadida que ello supone para el cirujano. Ya se ha mencionado con anterioridad que la SEPAR recomend, a travs de su Normativa de 1986, la utilizacin del mapa propuesto por la ATS, y el Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncognico de SEPAR sigue manteniendo esta recomendacin (tabla VI). Desde un punto de vista tcnico, la evaluacin del mediastino se puede realizar de diversas formas95: 1. Biopsia. Se toman fragmentos de una o varias adenopatas, sin intencin de hacer un muestreo de todas las estaciones ganglionares. Es evidente que, si la biopsia es negativa, existe la posibilidad de clasificacin incorrecta por exploracin incompleta. Si la adenopata no se extirpa, en caso de biopsia positiva, nos encontraramos ante una ciruga incompleta. Por tanto, este tipo de evaluacin slo se debe considerar en las toracotomas exploradoras. 2. Exresis de adenopatas. Consiste en la extirpacin de adenopatas de una o varias estaciones ganglionares, sin intencin de extirparlas todas. Dentro de este apartado se incluye el muestreo ganglionar que debera obtener, al menos, una adenopata por cada estacin ganglionar mediastnica del lado intervenido. 3. Diseccin reglada de mediastino. Es la que se realiza con una radicalidad encaminada a extirpar todas las adenopatas en todas las estaciones del mediastino del lado operado, a ser posible en bloque con la grasa circundante, de tal forma que no quede constancia visual ni palpatoria de adenopatas en ese lado del mediastino. La tcnica a seguir ha sido descrita por varios autores85,91,96 con pequeas diferencias. 4. Diseccin extendida. Precisa la prctica de una esternotoma media como va de abordaje complementaria para extirpar adenopatas del mediastino contralateral, una vez realizada la diseccin reglada del mediastino del lado operado96. Tambin se puede realizar una esternotoma media como va de abordaje nica para la ex-
TABLA VI. NOMENCLATURA, NUMERACIN Y DELIMITACIN DE LOS GRUPOS ADENOPTICOS SEGN THE AMERICAN THORACIC SOCIETY Se mantienen las letras R y L, de right, derecho, y left, izquierdo, respectivamente, a fin de conservar la nomenclatura original Grupo paratraqueal superior derecho (2R) Adenopatas a la derecha de la lnea media de la trquea, entre la interseccin del margen caudal de la arteria innominada con la trquea y el pex del pulmn. Incluyen adenopatas mediastnicas derechas ms altas Grupo paratraqueal superior izquierdo (2L) Adenopatas a la izquierda de la lnea media de la trquea, entre el borde superior del arco artico y el pex del pulmn, que incluyen las adenopatas mediastnicas izquierdas ms altas Grupo paratraqueal inferior derecho (4R) Adenopatas a la derecha de la lnea media de la trquea entre el borde ceflico de la vena zigos y la interseccin del margen caudal de la arteria braquioceflica con el lado derecho de la trquea. Incluyen algunas adenopatas pretraqueales y paracava Grupo paratraqueal inferior izquierdo (4L) Adenopatas a la izquierda de la lnea media de la trquea, entre el punto ms superior del arco artico y el nivel de la carina, medial al ligamento arterioso. Incluye algunas adenopatas pretraqueales Grupo aortopulmonar (5) Adenopatas subarticas y pararticas, laterales al ligamento arterioso o a la aorta o arteria pulmonar izquierda, proximal a la primera rama de la arteria pulmonar izquierda Grupo mediastnico anterior (6) Adenopatas anteriores a la aorta ascendente o arteria innominada (incluyen algunas adenopatas pretraqueales y prearticas) Grupo subcarnico (7) Adenopatas inferiores a la carina traqueal pero no asociadas con los bronquios lobares inferiores o arterias del pulmn Grupo paraesofgico (8) Adenopatas dorsales a la pared posterior de la trquea y a derecha o izquierda de la lnea media del esfago (incluye retrotraqueal pero no adenopatas subcarnicas) Grupo del ligamento pulmonar (9) Adenopatas en el ligamento pulmonar derecho o izquierdo Grupo traqueobronquial derecho (10R) Adenopatas a la derecha de la lnea media de la trquea, desde el nivel del borde superior de la vena zigos al origen del bronquio del lbulo superior derecho Grupo peribronquial izquierdo (10L) Adenopatas a la izquierda de la lnea media de la trquea entre la carina y el bronquio del lbulo superior izquierdo y medial al ligamento arterioso Grupo intrapulmonar (11) Adenopatas, derechas o izquierdas, distales al bronquio principal o carina secundaria (incluyen adenopatas interlobares, lobares y segmentarias)
resis del carcinoma pulmonar y la realizacin de la diseccin reglada del mediastino bilateralmente. La exresis de adenopatas o el muestreo ganglionar quiz sea la forma ms frecuente de evaluacin mediastnica, pero, probablemente, no la mejor. Se ha sealado que el muestreo ganglionar mediastnico puede ser una tcnica incompleta y
por tanto dar lugar a errores de estadificacin43. Goldstraw97 considera ms o menos indiferente uno u otro mtodo, ya que quiz responden a puntos de vista diferentes: la reseccin en bloque como parte del tratamiento del carcinoma broncognico para unos, el muestreo como elemento de evaluacin peroperatoria para otros. Un reciente estudio98 seala que la linfadenectoma reglada no es requisito indispensable para la clasificacin Np, pero tambin refiere que se ha encontrado un significativo incremento de afectacin ganglionar a distintos niveles (estaciones) con la linfadenectoma reglada, en comparacin con el muestreo, con la correspondiente trascendencia pronstica que conlleva. No obstante, en cualquier caso, es obligado, como recomienda la UICC6, el estudio histopatolgico de al menos seis ganglios mediastnicos para poder considerar, en el caso de que sean negativos, un tumor como N0p. Por nuestra parte, consideramos que la diseccin reglada del mediastino es la mejor tcnica para asegurar una perfecta estadificacin del factor N y permitir, a la vez, la posibilidad de una ciruga completa.
Clasificacin de la ciruga
Desde 1986, los cirujanos torcicos espaoles venan clasificando la ciruga segn la Normativa del Grupo de Trabajo SEPAR sobre nomenclatura y clasificacin del carcinoma broncognico1. Es evidente que, durante todos estos aos, esta normativa ha demostrado su utilidad homogeneizando nuestra actividad quirrgica y ahormando la informacin de la misma. No obstante, existen ciertos problemas que el paso del tiempo ha ido haciendo evidentes. La clasificacin que se propuso es prolija y algunos tipos de ciruga, como la citorreductora, ya no se practican. Oncolgicamente, algunas definiciones podan inducir a error, como la de ciruga estndar presuntamente curativa. Tambin se consideraba como ciruga extendida la exresis de las adenopatas mediastnicas. Esa clasificacin intentaba conjugar conceptos oncolgicos (completa-incompleta) con tcnicas quirrgicas (estndar, extendida), no siempre perfectamente definidas.
Clasificacin oncolgica
La clasificacin oncolgica califica una situacin que tiene un valor pronstico de la misma manera que el TNMp; es decir, informa sobre la posible supervivencia. Desde este punto de vista, la ciruga puede ser, bsicamente, completa o radical, o incompleta. De hecho, la ciruga estar indicada cuando pueda ser completa99 y cada da es ms frecuente referirse a los resultados de la ciruga en funcin de su radicalidad o no. Es, pues, necesario definir las situaciones en las que una ciruga debe ser o no considerada completa. A este respecto, apenas existen referencias que lo determinen: desde el punto de vista oncolgico, la reseccin completa debe asegurar que no existe enfermedad residual. Mountain100,101 considera que la ciruga debe valorarse como reseccin aparentemente completa cuando cumple los siguientes requisitos: 1) a juicio del cirujano, todo el tejido enfermo conocido ha sido totalmente resecado; 2) los mrgenes proximales de la reseccin estn microscpicamente libres de tumor y no hay enfermedad intratorcica microscpica, y 3) todas
las adenopatas regionales intrapulmonares, hiliares y mediastnicas, incluyendo las subcarnicas y superiores a la carina, han sido muestreadas y analizadas anatomopatolgicamente y la adenopata ms craneal disecada est libre de tumor. De hecho, en funcin de esta prudente calificacin (aparentemente completa), forma tres grupos de pacientes: con ciruga definitiva curativa, definitiva con alta probabilidad de recidiva y paliativa con enfermedad residual100. El Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncognico SEPAR (GCCB-SEPAR)95 decidi modificar la clasificacin de la ciruga en febrero de 1994 desdoblndola en una eminentemente tcnica y otra oncolgica que adopta, en cierto modo, las definiciones de la Japan Lung Cancer Society y agrupa en cinco apartados: 1. Ciruga diagnstica. Su frecuencia es anecdtica. Precisa desconocimiento previo del diagnstico y ausencia de cualquier tipo de reseccin con fines teraputicos. 2. Toracotoma exploradora. Para calificar una ciruga como exploradora es necesario el conocimiento previo del diagnstico y ausencia de reseccin pulmonar con fines teraputicos por causa oncolgica o funcional. 3. Ciruga completa. En su sentido ms restrictivo precisa todas estas condiciones: lmites de reseccin libres de tumor (comprobado microscpicamente); linfadenectoma mediastnica reglada; ausencia de infiltracin adenoptica periganglionar; adenopatas ms distales libres de tumor. 4. Ciruga incompleta. La ciruga se clasificar como incompleta cuando exista alguna de estas circunstancias: mrgenes de reseccin afectos de tumor; infiltracin peritumoral de las adenopatas mediastnicas; biopsia de adenopatas positiva sin exresis de las mismas; derrame pleural positivo con afectacin pleural. 5. Ciruga presuntamente incompleta. Precisa: lmites de reseccin libres de tumor y ausencia de linfadenectoma reglada; o permanencia local de formaciones ganglionares con biopsia negativa; o adenopatas ms distales positivas cuando se ha realizado una linfadenectoma reglada; o derrame pleural positivo sin afectacin pleural tumoral. Este ltimo grupo de ciruga presuntamente incompleta califica situaciones intermedias entre la ciruga completa e incompleta en funcin de dos aspectos claramente diferenciados: 1) ausencia de datos que permitan determinar una clasificacin TNMp con seguridad y, por tanto, hay posibilidad de ciruga incompleta, como ocurre cuando no se practica linfadenectoma reglada y/o existe permanencia local de formaciones ganglionares con biopsia negativa, y 2) existencia de infiltracin de territorios cuya exresis no permita asegurar ausencia de enfermedad residual, porque la extensin local induzca a sospechar enfermedad extendida subclnica. Esta situacin se puede presentar cuando las adenopatas ms distales estn invadidas. El derrame pleural maligno sin afectacin pleural, como se ha sealado en diversas ocasiones102,103, supone una situacin anatomopatolgica distinta al ms frecuente derrame pleural maligno con afectacin pleural, ya que la aparicin de citologa positiva sin afectacin pleural se puede dar por descamacin de tumores perifricos, adenopatas o por descamacin linftica retrgrada en tumores malignos intraparenquimatosos. Tericamente dichas clulas no tienen capacidad de anidamiento ni de provocar metstasis a nivel pleural, de forma semejante a lo que ocurre en el rbol traqueobronquial. La evaluacin de la supervivencia permitir aclarar, indepen-
dientemente de su consideracin con respecto al factor T, la licitud y calificacin de la ciruga en estos pacientes. Por otro lado, recientes estudios104,105 sealan la frecuente recidiva locorregional en pacientes sometidos a resecciones atpicas (wedge resections), que parece deberse a infiltracin linftica peritumoral o intersegmentaria. Por este motivo, quiz, este tipo de resecciones debera ser incluido como ciruga presuntamente incompleta. En cualquier caso, el estudio ulterior de la supervivencia de los diferentes subgrupos englobados en este apartado de ciruga presuntamente incompleta nos permitir asistir a modificaciones que maticen esta rigurosa clasificacin.
Clasificacin tcnica (quirrgica)

La clasificacin tcnica es necesaria porque el tipo de exresis influye sobre la morbimortalidad, la funcin y la calidad de vida. 1. Ciruga estndar. Comprende las resecciones anatmicas neumonectoma, bilobectoma, lobectoma y segmentectoma y la reseccin en cua, junto con la linfadenectoma mediastnica. 2. Ciruga extendida. Cuando se resecan estructuras extrapulmonares, ya sea total o parcialmente.
Conclusiones
1. Ante la presencia de sntomas o signos de sospecha, la radiografa de trax es la exploracin que ms nos ayudar a dirigir el resto de pruebas diagnsticas. 2. En tumores centrales, la fibrobroncoscopia, con todas sus tcnicas asociadas, es la exploracin que con mayor probabilidad nos dar el diagnstico citohistolgico. En tumores perifricos de tamao pequeo, no diagnosticados por otros medios, ser la puncin transparietal con aguja fina la mejor tcnica diagnstica. 3. En el momento actual, no puede recomendarse la determinacin sistemtica de marcadores tumorales para la evaluacin del carcinoma broncognico, aunque pueden ser de ayuda en situaciones o casos concretos. 4. La clasificacin TNM contina siendo el sistema ms utilizado para planificar el tratamiento y estimar el pronstico. Aunque se admite que esta clasificacin puede verse complementada con otros factores (biolgicos, clnicos, etc.), todava ninguno de stos puede considerarse estndar y su determinacin exige disponer de tcnicas complejas o laboriosas. 5. En sentido estricto, la administracin de tratamiento de induccin en el carcinoma no microctico debera realizarse en el seno de ensayos clnicos, que definan, de forma protocolizada, las pruebas complementarias a realizar, antes y despus de la induccin, para valorar la respuesta y establecer la indicacin quirrgica. De no ser as, se recomienda que las pruebas que se realicen para la valoracin tumoral postinduccin tengan el objetivo de poder asegurar, dentro de lo posible, que la reseccin que se vaya a realizar sea completa.
6. La clasificacin patolgica es, en vida del paciente, la ms precisa. Para poder definirla bien, es importante que tanto el cirujano torcico como el anatomopatlogo pongan los medios necesarios para valorar correctamente todos aquellos parmetros que definen el factor T y el N. La diseccin reglada del mediastino es la forma recomendada de diseccin ganglionar por ser la tcnica que con mayor certeza determina el factor N y la que permite clasificar la ciruga como completa o no. 7. Por ltimo, se recomienda clasificar la ciruga atendiendo a factores relacionados con la existencia o no de tumor residual y la tcnica quirrgica empleada, ya que los diversos grados de radicalidad tienen implicaciones pronsticas diferentes.
Addendum
En el momento de concluir el manuscrito de esta Normativa, ha tenido lugar la reunin anual del Comit Internacional TNM de la UICC. Este Grupo de Trabajo de la SEPAR ha podido obtener informacin sobre algunas modificaciones que se han propuesto en la distribucin de los estadios que, de concretarse, entraran en vigor a partir de 1977. Los cambios propuestos estn en la lnea de subdividir los estadios I y II en forma parecida a como se subdividi el estadio III en su momento, atendiendo a las diferentes supervivencias de los subgrupos TNM que los componen, y a la redefinicin del estadio III-A, cuyos subgrupos tienen pronsticos diversos, tal como se ha ido haciendo evidente en esta ltima dcada.
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Diagnstico y estadificacin del carcinoma broncognico

Diagnstico y estadificacin del carcinoma broncognico

TABLA I. MANIFESTACIONES CLNICAS INICIALES DEL CB7,8,9

17-21 12-21 16-20 2-12 3-5 1-3 5-7 6-10 3 2-5

Sntomas y signos del carcinoma broncognico

Mtodos de obtencin de muestra citohistolgica

Diagnstico y estadificacin del carcinoma broncognico

Esputo Biopsia bronquial

Diagnstico y estadificacin del carcinoma broncognico

Caracterizacin biolgica del carcinoma broncognico

Factores biolgicos y moleculares

Marcadores tumorales sricos

Cribado poblacional de carcinoma broncognico

Diagnstico y estadificacin del carcinoma broncognico

Descripcin de la clasificacin TNM

Descripcin de los estadios

Diagnstico y estadificacin del carcinoma broncognico

Estadio IIIB Estadio IV

Mapa de adenopatas intratorcicas

Otras normas clasificatorias

Diagnstico y estadificacin del carcinoma broncognico

Diagnstico y estadificacin del carcinoma broncognico

Mtodos de clasificacin despus del tratamiento de induccin

Diagnstico y estadificacin del carcinoma broncognico

Reseccin tumoral (evaluacin del factor T)

Diagnstico y estadificacin del carcinoma broncognico

Evaluacin ganglionar (evaluacin del factor N)

Diagnstico y estadificacin del carcinoma broncognico

Diagnstico y estadificacin del carcinoma broncognico

Clasificacin tcnica (quirrgica)

Diagnstico y estadificacin del carcinoma broncognico

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