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PUMA 85 --------------PUMA 64 MINI ROTAX

DORSAL

X30

KF2

DD2

KZ 2

ROTAX MAX

DATOS DEL PILOTO

Nombre y Apellidos Dni Domicilio Localidad Provincia E-mail Telfono: Cdigo Postal Fecha de nacimiento / /

DATOS DEL SEGURO

Compaa aseguradora
ACKE

Nmero de pliza

Fecha de caducidad / /

DATOS DEL KART

CHASIS MARCA DERECHOS DE INSCRIPCIN Los derechos de inscripcin se debern de ingresar por adelantado en el nmero de cuenta habilitado a tal efecto en el: N0081 1366 95 0001127615 BANCO SABADELL MOTOR NEUMATICOS
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El cierre de incripciones ser el dia 21 de junio del 2013 .

* Esta solicitud esta reservada al derecho de admisin por parte del organizador.

* El Concursante declara conocer el CDI y los Reglamentos del Campeonato de Karting as como el Reglamento Particular de la Prueba y se compromete a aceptarlo sin ninguna reserva, por lo que solicita su inscripcin en la prueba. Asi mismo declara que los datos reflejados en esta hoja son ciertos.