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Endocarditis Clara
Endocarditis Clara
Endocarditis Clara
INTRODUCCIN
Es un proceso inflamatorio que afecta frecuentemente al endocardio valvular, pero que tambin puede afectar al mural o al endoarterio Incidencia en la poblacin general permanece entre 1.7 a 6.2 por 100.000 habitantes/ao en Europa y Estados Unidos. Incidencia en el rea central de salud de Santiago de Chile (Hospital San Borja Arriarn) es de 2 x 100.000 hab/ao
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Forma aguda:
Curso clnico fulminante, causada por Staphylococcus ureas y que afecta a vlvulas cardiacas normales
Subaguda o crnica:
Comienzo insidioso y curso prolongado, con etiologa estreptoccica y afectacin de vlvulas cardiacas previamente daadas.
Velo valvular
PATOGENIA EI
Cicatrizacin
Agregacin Plaquetaria
Fibrina
Colonizacin
ETA/ETNB
Bacteriemia
Maniobras que producen traumatismo de piel y/o mucosas: drogadiccin foco sptico
Presencia de inmunocomplejos
Depsito de fibrina Endocarditis trombtica no bacteriana
VEGETACION SPTICA
Endocarditis infecciosa
Fisiopatologa
Destruccin valvular
Metstasis spticas
Esplenomegalia
MANIFESTACIONES CARDACAS
MANIFESTACIONES EXTRACARDACAS
Factores predisponentes
Permanencia prolongada en terapia intensiva Presencia de catteres por tiempo prolongado Enfermedades valvulares previas (CIV, insuficiencia artica, insuficiencia mitral, estenosis artica, coartacin artica), Inmunidad disminuida en pacientes oncolgicos, terapia inmunosupresora o quimioterapia Diabetes mellitus Pacientes con vlvulas protsicas, material extrao intracardaco Adictos a droga I/V Embarazo.
Clasificacion Tradicional
Aguda (30 das), subaguda (hasta 6 meses) crnica (ms all de 6 meses)
Clasificacion actual
EI segn la ubicacin de la infeccin y la presencia o ausencia de material intracardiaco 1.-EI de vlvula nativa izquierda 2.-EI de vlvula protsica izquierda (EVP)
EVP precoz: < 1 ao tras la ciruga de la vlvula EVP tarda: > 1 ao tras la ciruga de la vlvula
3.-EI derecha 4.-EI relacionada con dispositivos (marcapasos permanente o desfibrilador cardioversor) EI segn el modo de adquisicin 1.-EI asociada a la asistencia sanitaria Nosocomial No nosocomial 2.-EI adquirida en la comunidad 3,-EI asociada al uso de drogas
-EI activa -Recurrencia -Recada -Reinfeccin
Clasificacion actual
Clasificacin etiolgica
Clasificacin etiolgica
VLVULA NATIVA: la vlvula mitral es la ms afectada.
Streptococos: (60%) S viridans (41%) causante de endocarditis subagudas S bovis (4%): tpicamente de ancianos con cncer de colon Neumococos: (2%): tpica de alcohlicos. Enterococos: 6-9%: (antes Streptococcus grupo D). Ancianos con infecciones urinarias, manipulacin gnito-urinaria u obsttrica. Sin cardiopata de base. Afectacin preferente sobre vlvula artica.
BGN: (4%) HACEK: (5%) Hongos: Otros microorganismos: Cultivo negativo 10% (idioptica).
Stafilococos: (25%) S ureas (19% ) (el ms frecuente): puede afectar vlvulas normales o patolgicas y suele dar formas agudas. Cuadro hiperagudo, gravsimo. Elevada mortalidad. S epidermidis (4%): puede afectar vlvulas normales dando lugar a formas subagudas.
Clasificacin etiolgica
SOBRE VLVULA PROTSICA: la prtesis artica es la ms afectada
. Endocarditis protsica precoz (primeros 60 das tras la ciruga) Generalmente por contaminacin valvular durante la operacin o por bacteriemia perioperatoria. Causa:
Endocarditis protsica tarda (ms de 60 das tras la cirugia). Generalmente dan formas subagudas: Causa:
-S epidermidis (40%). -S aureus (15%). - BGN (15%). -S viridans (10%). -Hongos (10%). -Entrerococo: raro. -Cultivo negativo 1%.
-Estreptococo 40%. -Estafilococo 25% (aureus 14%, epidermidis 11%) - Enterococo 10%. -BGN 10%. -Hongos 5%. -Cultivo negativo 10%.
Clasificacin etiolgica
ENDOCARDITIS EN ADVP:
Son tpicos los embolismos spticos pulmonares. Tienen mejor pronstico que las anteriores.
Diagnostico
Diagnostico
Petequias
1. No especifica 2. A menudo se encuentra en las extremidades o las membranas mucosas
1. No especifica 2. Rojizo lineal, pardo encontrado en el lecho de la ua 3. Por lo general no se extienden a todo lo largo de la ua
Lesiones de janeway
1. 2. 3. 4.
Nodulos de osler
1. Especifica 2. Eritematosas y ndulos dolorosos 3. Situado en la pulpa de los dedos de manos y dedos de los pies 4. Ms comn en IE subaguda
MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
Se ven en 20-40 % de los pacientes. Un cuadro neurologico agudo en una persona joven debe sugerir endocarditis infecciosa. Hemiplejia Ataxia Afasia Alteracion estado mental Convulsione Cefalea severa Alteraciones de vision Paralisis de nervios craneales.
Ecotransesofagica en endocarditis infecciosa Protesis valvular. ETT negativo y alta sospecha clinica de EI (bacteriemia extrahospitalaria por estafilococo). Marcapasos y otros cateteres intracavitarios. ETT con ventanas acusticas inadecuadas. Ausencia de respuesta al tratamiento antibiotico adecuado (signos de infeccion persistente). Pacientes con alteraciones valvulares estructurales previas (prolapso mitral, enfermos renales, lesiones degenerativas, etc). Sospecha ecocardiografica (transtoracico) o clinica (BAV) de extension perianular de la infeccion. Insuficiencia cardiaca.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Sepsis por S. Aureus meningococemias infecciones sistemicas por otras bacterias. Neumonia Meningitis Absceso cerebral Accidente cerebrovascular Pericarditis aguda Vasculitis Coagulacion intravascular diseminada Fiebre de origen desconocido. Fiebre reumatica La osteomielitis Glomerulonefritis Las enfermedades del tejido conjuntivo
Tratamiento empirico
Indicacion de cirugia
Emergencia (mismo da) 1. Insuficiencia artica aguda 2. Rotura de Aneurisma del seno de Valsalva a las cavidades derechas 3. Rotura al pericardio Urgente (dentro de 48 hrs del diagnstico) 4. Estenosis valvular 5. Inestabilidad de la prtesis 6. Insuficiencia artica o mitral aguda con insuficiencia cardaca NYHA III-IV 7. Perforacin del septum 8. Evidencia de absceso del anillo o valvular artico,aneurisma del seno verdadero o falso, formacin de fstula o aparicin de nuevo trastorno de la conduccin 9. Embolia ms vegetacin mvil >10 mm + terapia antibitica adecuada 10. Vegetacin mvil >15 mm + terapia antibitica apropiada <7-10 das 11. Imposibilidad de administrar terapia antimicrobiana ptima
PROFILAXIS ANTIBITICA
Qu paciente? Qu procedimiento? Inducen bacteriemia Qu antibiotico?
Cardiopatias Sangrante sobre la mucosa respiratoria, digestiva o genitourinaria Activo frente a Estreptococo viridans Enterococo (ATB) > CMI = 8-12 h Dosis nica 0,5 a 1 h antes del procedimiento
Profilaxis recomendada
Procedimientos dentales Germen: Streptococo del grupo viridans extraccion dental implante de piezas tratamiento de conductos inyeccion intraligamentosa de anestsicos limpieza profilactica con sangramiento Respiratorios Germen: Streptococo tonsilectoma adenectoma cirugia que afecte mucosa respiratoria broncoscopia con broncoscopio rgido Digestivos Grmenes: Bacilos gram (-) enterococo dilatacion esfagica (bacteremia 45%-100%) esclerosis varices esofagicas (bacteri 31%) (ERCP)(bacteriemia: 30%) cirugia biliar (bacteriemia: 80%) cirugia mucosa intestinal Genitourinarios Grmenes: enterococo, Klebsiella cirugia de prostata (bacteriemia: 31%) dilatacion uretral (bacteriemia : 24%) cistoscopia (bacteriemia: 17%)
Pronstico y complicaciones
La EI presenta una mortalidad de 20-30% a pesar del tratamiento, destacando que portadores de protesis tienen mortalidad de hasta 50%. Endocarditis derecha presenta menor letalidad. Infeccion por Gram negativos tienen mal pronostico, peor en caso de Hongos
Pronstico y complicaciones
CARDIACAS: EXTRACARDIACAS:
Insuficiencia cardiaca congestiva Embolas sistmicas (Ictus, infarto renal, (principal causa de muerte) esplnico o isquemia de extremidades) Abscesos (miocrdicos, del anillo o Aneurismas micticos pericrdicos) Abscesos Anomalas de conduccin (debido a Debido a depsito de inmunocomplejos (GNF) enfermedad invasiva) Embolas coronarias -Aneurismas micticos ( a menudo silentes) Insuficiencia/estenosis valvular Dehiscencia de la prtesis Perforacin del tabique( CIV)
FENMENOS EMBLICOS
aneurismas micticos (flechas) a lo largo del curso de las ramas de la arteria cerebral media
FENMENOS EMBLICOS
Bibliografia
Guas Clnicas de la Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular para el Estudio y Manejo de la Endocarditis Infecciosa
Revista Chilena de Cardiologa - Vol 23 No 1, 2004