CARCINOMA DE LA VIA BILIAR PRINCIPAL Anatoma patolgica. El adenocarcinoma es el histotipo ms frecuente.

La incidencia es mayor en los hombres que en las mujeres (relacin 3:2). Se encuentra en las necropsias con una frecuencia de alrededor de 0,3% y en alrededor del 1% de las operaciones sobre las vas biliares. Su presentacin es ms frecuente en el sexto y sptimo decenio de la vida. Adems se ha encontrado este tumor en el 0,5 % de los pacientes con colitis ulcerosa. La localizacin ms habitual es en el heptico comn o en la convergencia de ambos hepticos y los carcinomas del segmento distal del coldoco son difciles de diferenciar de los de la cabeza del pncreas. Son raras las metstasis a distancia. Desde el punto de vista topogrfico las neoplasias pueden originarse a cualquier altura del rbol biliar. Las nacidas en los conductosintrahepticos se agrupan con los tumores del hgado y las del tercio inferior resultan muchas veces difciles de diferenciar clnicamente, del cncer de la cabeza del pncreas. Macroscpicamente se presentan bajo formas diferentes: nodular, estenosante o en virola, infiltrante o vegetante. En cuanto a su clasificacin histolgica son en su gran mayora adenocarcinomas con diversos grados de diferenciacin, y en raras oportunidades otros tumores como leiomiosarcomas, fibrosarcomas, o melanomas. Los adenocarcinomas presentan, como caracterstica particular, escasa celularidad e intensa reaccin fibrosa y son de crecimiento lento. Los conductos biliares extrahepticos poseen una abundante red linftica, las metstasis a los ganglios linfticos regionales ocurren tempranamente; la vena porta y con menos frecuencia, la arteria heptica se afectan por contigidad en las neoplasias del tercio medio y superior. Las metstasis en otros rganos se observan en el 21 % de las autopsias. Una variedad de estos tumores es el llamado "carcinoma esclerosante" (tumor de Klatskin), que se ubica en el confluente biliar superior y es de lenta evolucin. Las neoplasias del tercio inferior comprometen el pncreas y ms tardamente el duodeno. Etiopatogenia y epidemiologa. La etiologa del cncer de la va biliar permanece an desconocida. Los cidos biliares son estructuralmente semejantes al metilcolantreno, conocido agente carcinogentico. El cido desoxiclico demostr propiedades inductoras de neoplasias en la experimentacin animal. La fibrosis heptica congnita y anomalas congnitas como los quistes de coldoco y la colangitis esclerosante parecen constituir un factor predisponente al carcinoma de la va biliar. Existe tambin una asociacin de presentacin con algunas parasitosis como el Clonorchissinensis y el Opisthorchisfelineus o viverrini en paisessudasiticos, donde estos tumores son ms frecuentes. Se ha interpretado que la estasis biliar predispone a la degradacin bacteriana de los cidos biliares y a la activacin de componentes carcinogneticos. Ya ha sido puesta de relieve la relacin del cncer de la va biliar con la colitis ulcerosa. (el cncer biliar se observa a una edad promedio menor en los portadores de colitis ulcerosa). Fisiopatologa.

El crecimiento de un tumor en la va biliar produce una obstruccin progresiva que genera hipertensin biliar en el sector proximal respecto de la neoplasia, lo cual se manifiesta por una dilatacin de la va biliar supratumoralextraheptica e intraheptica. La dificultad al pasaje de bilis en las obstrucciones incompletas o cuando el tumor compromete uno solo de los conductos hepticos a nivel del confluente (hipertensin biliar segmentaria) explica la elevacin de los valores de fosfatasa alcalina, la cual se detecta a veces antes del ascenso de la bilirrubina. Cuando el tumor se halla en el tercio inferior de la va biliar, participa distendindose la vescula biliar. Una vescula palpable, al igual que en el cncer de la cabeza del pncreas, constituye el signo de Bard y Pic. Cuando el tumor se ubica sobre la desembocadura del cstico, tambin puede producir una vescula palpable. El compromiso de las estructuras vasculares del pedculo heptico no tiene repercusin clnica pero condiciona la resecabilidady descarta la ciruga de intencin curativa del proceso. Cuadro clnico Las manifestaciones fundamentales son ictericia, acolia, coluria y prurito. El sndrome de obstruccin biliar es generalmente de instalacin lenta, se observa adems, deterioro del estado general y prdida de peso. El dolor en el hipocondrio derecho o el epigastrio puede estar presente hasta en el 60 % de los casos, pero no tiene caractersticas de clico y su intensidad es variable. El prurito acompaa generalmente al cuadro clnico en sus etapas avanzadas, pero tambin puede constituir un sntoma inicial. En estadios avanzados la infeccin biliar parece ser un hecho frecuente, especialmente en pacientes operados, lo cual se evidencia por el nmero de microabscesos hepticos que se encuentran en los estudios de necropsia. La hepatomegalia es frecuente, y en las obstrucciones bajas puede palparse la vescula biliar. El cncer de vescula es considerado como una de las neoplasias malignas de menor frecuencia a nivel mundial. Las clulas cancerosas se sitan en la vescula biliar, un rgano situado debajo del hgado en el cual se almacena la bilis, un lquido producido por el hgado para digerir las grasas. Es ms comn en las mujeres que en los hombres y ms frecuente en las personas de la tercera edad, siendo un factor de riesgo tener o haber tenido algn tipo de acumulacin de material en la vescula (los clculos biliares). En Chile, el cncer de vescula es el de mayor mortalidad en el gnero femenino, esto se debe principalmente a la gran predisposicin gentica que posee la poblacin para la formacin de clculos (debido a la ascendencia mapuche), he por ello, que una de las indicaciones de colecistectoma es la presencia de clculos en la vescula, debido a su gran asociacin con el desarrollo del cncer. Los sntomas del cncer de vescula incluyen:

Ictericia Dolor Fiebre Nuseas y vmitos Cansancio excesivo Hinchazn del abdomen Ndulos en el abdomen Infecciones Prdida sbita de peso

Son tardos y de baja especificidad, debido a que cualquier patologa que afecte la va biliar puede llegar a producir este tipo de sntomas. La aparicin sbita de ictericia y dolor en hipocondrio derecho en pacientes aosos de sexo femenino, sumado a los antecedentes previos de clculos biliares, resultan bastante orientadores y obligan a descartar la patologa maligna.