SOLICITUD - DECLARACIN JURADA

Para el trmite de Licencias de Funcionamiento

(FORMULARIO GRATUITO)
Fecha (dd / mm / aaaa)

I. TIPO DE LICENCIA MUNICIPAL O TRMITE QUE SE SOLICITA: (marcar con una X)

LC - CESIONARIA LD - DEFINITIVA DU - DUPLICADO CO - CORPORATIVA (MERCADOS Y GALERAS) LT - TEMPORAL

Persona Natural Tipo de Persona Persona Jurdica

CA - DECLARACIN DE CESE DE ACTIVIDADES

II. IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE:

Apellidos y Nombres o Razn Social R.U.C.

Apellidos y Nombres del Representante Legal o Apoderado

D.N.I. / C.E.

Correo electrnico

Telfono

Direccion (Avenida, Calle, Pasaje)

Nmero Interior Mz

Lote

Urb. / AAHH / Otro

III. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO:

Cdigo del Contribuyente Cdigo Predio Microzona VB GDU

Direccion (Avenida, Calle, Pasaje)

Nmero Interior Mz

Lote

Urb. / AAHH / Otro

Nombre Comercial Cabina internet con ms de 20 mquinas Centro de recreacin o afn Actividad Econmica General S No
Hora Mxima de Atencin Nmero de Stands (solo Lic. Corporativa)

rea Uso

Croquis de Ubicacin

IV. ACTIVIDADES ECONMICAS:

Cdigo Giro de negocio

V. REQUISITOS O DOCUMENTOS QUE SE ANEXAN A ESTA SOLICITUD:

Documento Solicitud - Declaracin Jurada debidamente llenada Matriz de Riesgos - Declaracin Jurada (Defensa Civil) Documento de Identidad (DNI o Carnet de Extranjeria) Fotocopia simple del Comprobante de Informacin Registrada o Ficha del RUC Autorizacin segn corresponda a).- Ministerio de Energa y Minas (Venta de combustible y locales con tanque de GLP) b).- OSINERG (Venta de combustible y locales con tanque de GLP) c).- Ministerio del Interior (Servicios de seguridad y vigilancia) d).- Ministerio del Salud (Restaurantes, Discotecas y afines) e).- Ministerio del Salud (Cementerios, velatorios y afines) f).- Ministerio del Salud (Hospitales, Clinicas, Topicos, Rayos X y afines) g).- Ministerio del Educacion (Instituciones Educativas, Universidades y afines) h).- Constancia de no registrar antecedentes policiales O O O O O O O O O O O O

(marcar con una X) Stands por rea

(solo Lic. Corporativa)

TIPO DE TRMITE LC LD DU CO LT CA

0 30 m

31 50 m

51 100 m2 101 300 m

2

301 500 m2

O O O O

VI. DATOS DEL PROPIETARIO:

Apellidos y Nombres o Razn Social R.U.C. / D.N.I. / C.E.

Direccion (Avenida, Calle, Pasaje) DECLARO BAJO JURAMENTO, que sobre el local o inmueble para el cual estoy solicitando Licencia de Funcionamiento ejerzo legtima y pacfica posesin del mismo basado en: Bien propio Contrato de Alquiler Otro: Y que por lo tanto no afecto derechos de terceros. Asimismo el local no esta ubicado sobre reas pblicas y respeto los retiros municipales D.N.I. / C.E. Sub arriendo Condominio

Nmero Interior Mz

Lote

Urb. / AAHH / Otro

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL, APODERADO O SOLICITANTE

VII. DECL. JURADA DE FUNCIONAMIENTO TEMPORAL:

VIII. NUMERO DE REFERENCIA (Licencias Especiales y

Duplicados) Declaro bajo juramento que ejercer las actividades autorizadas con esta Ingrese el Nmero de la Licencia vigente, en caso de solicitar Licencias Licencia durante el perodo comprendido entre las siguientes fechas: Especiales o Duplicados de Licencias

Inicio (dd / mm / aaaa)

Trmino (dd / mm / aaaa) Licencia N

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL, APODERADO O SOLICITANTE

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL, APODERADO O SOLICITANTE

DECLARO BAJO JURAMENTO, que las afirmaciones vertidas y la documentacin que se anexa, corresponden con los datos exactos de la realidad, y que: - Cumplo con toda la normatividad aplicable que regula la actividad para la cual solicito autorizaciones y/o certificados. - Alcanzar el Certificado de Seguridad del INDECI dentro de los prximos 60 das, de corresponder la Inspeccin Tcnica de Detalle
- Tengo conocimiento de que la presente declaracin y la documentacin presentada est sujeta a verificacin posterior de su veracidad, y en caso de haber proporcionado informacin, documentos, formatos y/o declaraciones que no respondan a la verdad, se me podrn aplicar las sanciones administrativas y/o penales correspondientes, REVOCNDOSE AUTOMTICAMENTE las autorizaciones que se me otorguen como consecuencia de esta solicitud. Declaro bajo juramento que cuento con los permisos sectoriales necesarios para desarrollar la actividad o giro mencionado

- Brindar las facilidades necesarias para las acciones de fiscalizacin y control a las autoridades municipalidades competentes. D.N.I. / C.E.
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL, APODERADO O SOLICITANTE