ESTENOSIS AORTICA Definicin y etiologa La Estenosis Artica se refiere a los cambios patolgicos, fisiopatolgicos y clnicos que se asocian a la disminucin

del area valvular artica. Su etiologa es variada, siendo las ms frecuentes las de origen congnito, las secundarias a una enfermedad reumtica y las estenosis calcificadas del adulto mayor. Adems de las estenosis valvulares, que son la gran mayoria, existen las estenosis supra y subvalvulares, de origen congnito y cuyo mecanismo fisiopatolgico es en todo similar al de las estenosis valvulares. Una situacin fisiopatolgicamente diferente la constituyen las llamadas miocardiopatas hipertrficas obstructivas, las que son analizadas en otro captulo. Fisiopatologia. En general, el proceso de engrosamiento y fibrosis de los velos, con reduccin de su apertura durante el sstole, es un proceso lento, de aos de evolucin, que impone al ventrculo un aumento creciente de la resistencia a su vaciamiento ("post-carga"), sin aumentos del volumen de eyeccin, lo que desencadena una hipertrofia que inicialmente no tiene dilatacin de la cavidad : hipertrofia concntrica. Este tipo de hipertrofia permite al ventrculo adaptarse adecuadamente al aumento de resistencia a la eyeccin, manteniendo un gasto cardaco normal con volmenes ventriculares y presiones diastlicas normales, mientras el rea valvular es mayor de 0,8-0,9 cm2 . La expresin hemodinmica del aumento de resistencia al vaciamiento es una diferencia de presin sistlica entre la Aorta y el ventrculo izquierdo o gradiente transartico, que en las estenosis graves es mayor de 50 mmHg. Otra expresin de este aumento de la resistencia es el aumento de la velocidad de flujo trans-artico sobre 3 m/seg Sntomas. Entre los pacientes adultos, la aparicin de los primeros sntomas se presenta habitualmente despus de los 50 aos, cuando el orificio valvular se ha reducido a menos de 0,6-0,7 cm2. Los siguientes son los sntomas ms caractersticos: - Angina, como manifestacin del desbalance entre la hipertrofia miocrdica y la irrigacin coronaria. En un porcentaje de estos pacientes ( 20-30%) se demuestra que existe una enfermedad coronaria agregada. - Disnea de esfuerzos, por elevacin de la presin de AI, secundaria a hipertensin diastlica del ventrculo izquierdo, por disminucin de la distensibilidad y deterioro de la capacidad contractil del miocardio. En casos extremos se puede llegar a establecer una hipertensin pulmonar e insuficiencia cardaca global. - Sncope de esfuerzos, expresin del desajuste entre la disminucin de la resistencia vascular que acompaa al ejercicio y la dificultad del ventrculo de aumentar el gasto en forma instantnea. - Algunos pacientes con estenosis artica importante pueden presentar muerte sbita, la que podra deberse a hipotensin marcada y arritmias ventriculares. Examen fsico: En el examen fsico general, el elemento ms especfico es el pulso arterial que presenta una disminucin de su amplitud y de la velocidad de ascenso ("tardus et parvus"), caracterstica que disminuye en las personas mayores de 70 - 75 aos. Cuello : pulso arterial de ascenso lento, con soplo sistlico y frmito. Es un muy buen indicador del grado de estenosis. La existencia de hipertensin venosa es un signo tardo y de mal pronstico. Corazn: Existe hipertrofia ventricular izquierda, con un choque de la punta ms intenso y sostenido. En las fases ms tardas puede haber desplazamiento como consecuencia de la dilatacin ventricular. En la auscultacin puede aparecer un click de eyeccin, a continuacin

del 1 R. Tambin es frecuente la presencia de un 4 R y en casos de falla ventricular, de un 3 R con galope. En pacientes con estenosis severa, con prolongacin del perodo de eyeccin, el 2 R artico puede ubicarse ms all del componente pulmonar, producindose un desdoblamiento paradjico del 2 R. Incluso puede haber abolicin del 2R Ao. El soplo caracterstico es un soplo sistlico de eyeccin, que se ausculta bin en el apex, borde esternal izquierdo y 2 espacio intercostal derecho, irradiado hacia los vasos del cuello. Su intensidad no guarda necesaria relacin con la magnitud de la estenosis.

Estenosis artica
UBI CACI ON Y FORMA DE LOS SOPLOS 1 Ruido 2 Ruido

SS aortico click de apertura

1 Ruido

Evolucin natural y complicaciones. Tanto por la lentitud de instalacin del dao valvular como por lo eficaz de los mecanismos de compensacin, los pacientes con una estenosis artica tienen largos perodos asintomticos e incluso no es raro que fallezcan sin que hayan presentado nunca sntomas significativos. Pacientes asntomaticos Los pacientes con estenosis artica asintomtica, tienen una sobrevida similar a las personas de su mismo sexo y edad. Sin embargo la estenosis es progresiva ( el gradiente aumenta aprox 7 mmHg/ao ) y la aparicin de sntomas en el tiempo es proporcional al grado de estenosis medida por el gradiente artico medio, el rea valvular o la velocidad del jet. En pacientes asntomaticos con estenosis artica moderada a severa, el 38% desarrollaron sntomas en 3 aos; sin embargo el 79% de los pacientes con estenosis severa presentaron sntomas a los 2 aos, comparado con slo el 21% de los con estenosis moderada. ( Tablas ) La muerte sbita es rara en pacientes asntomticos ( < 1% al ao ) Probabilidad de desarrollar sntomas segn grado de estenosis Grado de estenosis (*) Velocidad del jet artico Libre de sntomas a 2 aos Moderada Grad medio < 40 mmHg, 84% Severa Grad medio > 64 mmHg. 21% (*) seguimiento de 123 pacientes con estenosis artica moderada a severa. Libre de sntomas (**) 1 ao 4 aos Estenosis severa Grad medio > 64 mmHg 67% 33% (**) Seguimiento de 128 pacientes ( Grad mx > 64 mmHG o Jet Aortico vel > 4 m/seg ) ( American College of Cardiology Guidelines, 2006 ) Pacientes sntomaticos Si bin estos pacientes tienen un prolongado perodo asintomtico, el pronstico es malo cuando aparecen los primeros sntomas: en promedio, la sobrevida es de 2 a 4 aos

despus de la aparicin de angina o sncope y de menos de 2 aos cuando presentan insuficiencia cardaca congestiva, con un porcentaje importante de pacientes que fallecen en forma sbita. La fibrilacin auricular es una complicacin menos frecuente que en los pacientes mitrales, pero cuando se presenta, produce una grave descompensacin de estos pacientes. Diagnstico. El diagnstico de estenosis artica se puede plantear frente a distintos hallazgos o circunstancias: puede ser por los antecedentes de sncope o angina, o por los hallazgos del examen fsico, incluso en pacientes asntomticos. Suele sospecharse ante la presencia de una hipertrofia ventricular izquierda en el ECG o por la aparicin de insuficiencia cardaca sin causa evidente en personas de edad avanzada. Para el diagnstico y determinacin de la magnitud de la estenosis, son tiles los siguientes exmenes de Laboratorio: - Electrocardiograma: en los pacientes con estenosis artica significativa, es habitual la presencia de hipertofia ventricular de tipo "sobrecarga sistlica". Sin embargo la HVI puede estar oculta por la presencia, tambin frecuente, de Bloqueo de Rama Izquierda. Hallazgos ECG habituales en Estenosis Ar tica - Radiografia de torax. Debido a que la hipertrofia Der ivaciones V5-V6 concentrica produce poca dilatacin de cavidades, la radiografia puede mostrar pocas alteraciones de la imagen cardaca : dilatacin de la raiz artica y discretos signos de crecimiento del ventrculo izquierdo. Un signo de utilidad es la presencia de calcificaciones valvulares articas en la radioscopia. B A C - Ecocardiograma: es de gran utilidad. Permite apreciar el A = Nor mal grado de hipertrofia B = Sobr ecar ga sistlica ventricular y la presencia de C = Bloqueo de r ama izquier da engrosamiento y calcificacion de los velos articos. Mediante el uso de dopler se puede calcular el gradiente valvular, con muy buena correlacin con el estudio hemodinmico. Permite diferenciar las estenosis valvulares de otras formas de obstruccin: estenosis sub o supra artica y miocardiopata. - Estudio hemodinmico y angiogrfico: si bin el clculo de la severidad de las estenosis se puede hacer con mtodos no invasivos, cuando existe angina la nica manera de conocer el compromiso de las coronarias es a travs de una angiografa. Tratamiento. El tratamiento de los pacientes con estenosis artica, independiente de su grado de severidad, debe incluir prevencin de endocarditis infecciosa, eventualmente de Fiebre Reumtica y controles peridicos para un seguimiento del grado de repercusin sobre el ventrculo izquierdo. En los pacientes con una estenosis significativa ( gradiente medio > 40 mmHg.) asintomtica, debe limitarse los esfuerzos fsicos, en particular los de tipo isomtrico y establecerse un programa de controles cada 6 a 12 meses. En los pacientes con estenosis artica significativa sintomtica, est indicada la cirugia de reemplazo valvular. En algunos pacientes poco sintomticos puede plantearse la ciruga cuando el gradiente transvalvular es muy importante ( gradiente medio > 64 mmHg ) en

particular si el paciente no quiere cumplir con las limitaciones de la actividad fsica o tiene limitaciones para realizar controles mdicos peridicos. La indicacin quirrgica es compleja cuando hay compromiso miocrdico y disminucin del gasto cardaco. En estos casos es difcil evaluar la magnitud anatmica de la estenosis y tampoco es fcil anticipar la recuperacin de la funcin ventricular post-operatoria. La valvuloplasta artica es una opcin en nios. Ocasionalmente, se puede plantear la Valvuloplasta con Baln en adultos, como medida paliativa en pacientes con insuficiencia cardaca avanzada.

La estenosis artica es una valvulopata de evolucin crnica. Su diagnstico debe sospecharse por los hallazgos del examen fsico. Su evaluacin debe completarse con ecocardiograma. Su tratamiento definitivo es quirrgico. Su pronstico se relaciona con la aparicin de sntomas y con el grado de compromiso de la funcin del VI