Abordaje Nutricional de las personas mayores desnutridas 1.

Introduccin En muchas ocasiones iniciar una terapia nutricional meramente sintomtica, centrada en la ingesta de alimentos, no es eficaz, debido a que se han ignorado las posibles etiologas de la malnutricin. Esto sucede a menudo en los problemas de la cavidad oral, gastrointestinales, enfermedades endocrinas, problemas de depresin, etc. Por lo tanto, en todo paciente que se diagnostique una desnutricin o se considere que es un sujeto en riesgo de malnutricin, se deben investigar las posibles causas orgnicas o psicolgicas de la misma. No obstante, esto se puede hacer en paralelo con el inicio de la intervencin nutricional. 2. Cundo iniciar la intervencin nutricional Se debe de iniciar siempre que exista: (ver algoritmo de actuacin) Una prdida involuntaria de peso significativa IMC < 22 Ingesta de alimentos: No ingiere 1/4 de las raciones de una comida, en 2-3 comidas diarias y valorando la ingesta semanal. 3. Dieta oral Si la deglucin est conservada, existe apetito y el tracto gastrointestinal funciona, la dieta oral es la eleccin ms apropiada para iniciar la intervencin nutricional. Se iniciar tratamiento con consejo diettico especfico y estrategias para enriquecer la dieta con alimentos ordinarios. Debe optimizarse la dieta concentrndose especialmente en el aumento de caloras y protenas. Este objetivo se puede alcanzar mediante alimentos que, al ser aadidos a platos caseros, mejoran las caractersticas nutricionales de stos (leche en polvo, quesos, yogures, cremas, etc.). Insertar enriquecedores de la dieta). Otra tcnica que parece que es bien aceptada, especialmente en las personas que padecen demencia, es la inclusin de alimentos nutritivos en forma de snack y que puedan ser consumidos con la mano, sin necesidad de cubiertos. Diversos estudios han encontrado que aplicando esta estrategia se ha conseguido en sujetos institucionalizados un incremento en la ingesta de caloras y protenas, pero el frecuente dficit de micronutrientes que se encuentran en las personas mayores no parece mejorar. Si es posible la dieta oral pero existe anorexia, problemas mecnicos o neurolgicos para la ingesta o requerimientos especiales de energa y/o nutrientes se iniciar una dieta oral modificada y/o suplementada: Dietas teraputicas personalizadas Dieta oral + enriquecedores (alimentos y/o mdulos de protenas, hidratos de carbono, grasas, vitaminas o minerales.) Dieta oral + modificadores de textura Dieta triturada de alto valor nutricional y/o modificadores de textura. 4. Dieta oral y Suplementos nutricionales Los suplementos nutricionales orales estn indicados cuando existe malnutricin o riesgo de la misma en aquellos individuos que slo son capaces de cubrir 2/3 de los requerimientos con la dieta oral. La Sociedad Europea de Nutricin Enteral y Parenteral (ESPEN) en las ltimas directrices publicadas sobre nutricin enteral en pacientes geritricos, recomienda la utilizacin de suplementos orales en esta poblacin, ya que consiguen aumentar la ingesta energtica y de nutrientes, mantienen o mejoran el estado nutricional y mejoran la supervivencia. El uso de suplementos, sobre todo los hiperprotecos, reduce tambin el riesgo de lceras por presin. Cuando se prescribe un suplemento oral a una persona mayor se deben de tener en cuenta algunas consideraciones: Para la mayora de los pacientes la indicacin de los suplementos se har para un determinado perodo de tiempo, en la mayora de los casos uno o dos meses, y si se consigue un efecto positivo, podran prolongarse por ms tiempo. La aceptacin del suplemento por el paciente a veces supone un verdadero problema, por lo tanto, hay que motivarle y explicarle la finalidad del mismo. Se deben de tener en cuenta las preferencias del paciente con respecto a los sabores, para mejorar la aceptacin.

 Los suplementos tienen que darse entre las comidas y en ocasiones antes de acostarse, de lo contrario pueden reducir la ingesta de las comidas. La ingesta de cada suplemento no debe tardar ms de 30 minutos e idealmente debera ser controlada y registrada por el personal de enfermera y/o cuidador. Un objetivo realista en cuanto a la cantidad de caloras que se deben de aportar con el suplemento nutricional, podra ser 400 Kcal/da. Si la aceptacin es buena, se puede incrementar a 600 Kcal/da. 5. Nutricin artificial Puede ser necesario el soporte nutricional artificial invasivo (nutricin enteral por sonda o nutricin parenteral por va venosa) en aquellas personas mayores que no pueden cubrir sus requerimientos mediante la ingesta oral y/o suplementos. Como indicacin general podramos establecer que no pueda, no deba o no quiera comer o cuya alimentacin oral sea insuficiente para cubrir sus necesidades, y en los que los beneficios de la terapia nutricional superen los riesgos. Las guas de manejo de la nutricin enteral en la poblacin geritrica de la Sociedad Europea de Nutricin Enteral y Parenteral (ESPEN) del 2006 inciden solamente en dos situaciones clnicas: la demencia y la disfagia de origen neurolgico. En este ltimo caso establecen la necesidad de utilizar la nutricin por sonda con un alto grado de recomendacin. Sin embargo, en la demencia, que tiene una alta prevalencia en la edad geritrica y suele presentarse con disfagia y rechazo progresivo a la alimentacin, la recomendacin es menos clara, indicndose la nutricin por sonda slo ocasionalmente y s en cambio el uso de suplementos enterales desde el inicio de la enfermedad. En los estados terminales de la demencia, no es aconsejable el uso de la nutricin por sonda. En cuanto a la va de acceso para la nutricin enteral, es preferible la gastrostoma percutnea cuando se trata de tratamientos a largo plazo. En cuanto a la nutricin parenteral, la recomendacin de uso en las personas mayores son iguales que para el resto de la poblacin, cindose a aquellas situaciones en las que la persona no puede cubrir sus requerimientos nutricionales por va oral o enteral. No obstante, su utilidad en la edad geritrica es mucho menor que los suplementos o la nutricin enteral, fundamentalmente por la mayor probabilidad de complicaciones. 6. Conclusiones El tratamiento nutricional debe iniciarse lo antes posible despus de una valoracin nutricional completa y de la situacin general de la persona. Una vez iniciada la intervencin nutricional los pacientes deben ser evaluados semanalmente y en caso de que no se consigan los objetivos marcados, se derivar a una Unidad de Nutricin Clnica y Diettica (UNCYD). La preferencia teraputica ser en este orden: dieta oral, enteral y parenteral. El paso de un nivel a otro vendr dado por el grado con que se cubren los requerimientos nutricionales con el anterior y por el estado evolutivo del paciente, evitando en la medida de lo posible el ensaamiento teraputico y teniendo en cuenta las caractersticas de las etapas finales de la vida.