HEMODIALISIS

Objetivos
Conocer

el proceso de Hemodilisis Caracterizar las distintas opciones de accesos vasculares Recordar las complicaciones y su manejo.

Indice

Definicin de Hemodilisis Proceso de Hemodilisis Acceso vascular Complicaciones HTA en HD Anemia en HD Precauciones

Definicin

La HEMODIALISIS es un mtodo teraputico de sustitucin renal, que consiste en un circuito extracorpreo que incluye un filtro, un sistema de lneas para la extraccin de desechos metablicos, agua, y reemplazo de buffers con el fin de mantener la vida.

Componentes del Circuito

Filtro o Dializador: Fibras huecas o capilares en cpsula de poliuretano, funciona como membrana semipermeable entre sangre y dializado. Solucin de dilisis o Dializado: Agua tratada ms concentrado. Lneas: Para el transporte de sangre y solucin de dilisis. Mquina de Dilisis con Monitores

Circuito de Hemodilisis

Filtro

Material (biocompatibilidad): celulosa, sinttica. Superficie 1,5 a 2 m2 Vol. priming 60-120 ml Clearance KoA Permeabilidad KUf Esterilizacin (cido paracetico o Puristeril) Reuso +- 20 veces.

Mecanismos que regulan la Hemodilisis

Difusin: Transporte pasivo de solutos a travs de la membrana,

determinado por diferencia de concentracin. Difusin de solutos entre la sangre y solucin dialtica, resulta en la remocin de productos y el reemplazo de Buffers. Conveccin (ultrafiltracin): Paso simultneo a travs de la membrana de dilisis, de agua acompaado de solutos, bajo el efecto de un gradiente de presin hidrosttica.

Solucin de Dilisis o Dializado

Mezcla de distintos componentes con agua para producir la solucin. Preparacin del agua: osmosis reversa, deionizacin.

LINEAS Lnea Arterial: sangre desde acceso a dializador. Lnea Venosa: sangre dializada a paciente.

MAQUINA Bomba de sangre Sistema de entrega de solucin dilisis. Monitores: presin, aire, solutos, t, urea.

Acceso vascular en Hemodilisis

El objetivo es crear un acceso repetido a la circulacin con mnimas complicaciones. La obtencin y mantenimiento del acceso es importante en el xito de la Hemodilisis a largo plazo. Tipos de Acceso
Fstula AV Prtesis Catter doble lumen tunelizado

Fstula A-V

Shunt entre Arteria y Vena. Engrosamiento o "arterializacin de la pared venosa. Puede resistir punciones repetitivas (agujas 15-17 G), suministrando flujos de 250-500 mL/min. flujo permanente 600 ml/min (5 a 10% del DC). Ventajas: Durable (baja tasa falla secundaria) y menores tasas de infeccin. Desventaja: Mayor tasa de falla primaria que prtesis.

Fstula A-V

1 Eleccin: Fstula Radio-ceflica o de Cimino-Brescia, sobrevida 53% a 5 aos y 45% a 10 aos. 2 y 3 Eleccin: Fstula Braquiceflica y Braquiobaslica. 24-35% de Falla primaria fstula radioceflica, 9-12% braquioceflica. Rol de proteccin de venas en etapa predilisis. Mayor riesgo en >65 a (OR 2,23), enfermedad vascular perifrica (OR 2,97), enfermedad coronaria (OR 2,83), sexo femenino, obesidad, DM2, dimetro venoso pequeo (ceflica <2 cm) o baja distensibilidad. Maduracin en semanas a meses (1-6 m), importante evaluacin clnica de la fstula, y anticiparse a su ejecucin.

Cuidados de la Fstula

No puncionar la extremidad. No realizar toma de PA Evitar trauma y compresin Tcnica de puncin: tc asptica, enfermera experimentada, rotacin sitio de puncin, compresin adecuada.

Catter doble lumen transitorio

Uso si HD es urgente. Duracin: 2-3 sem. Yugular interna, externa, Femoral (distrs, coagulopata, o necesidad 1-2 HD), Subclavia.

Complicaciones de los accesos

Trombosis Infeccin Robo: Isquemia de la extremidad Aneurismas o Pseudoaneurismas Hipertensin venosa Seromas Falla cardiaca de alto flujo Sangrado Mal funcionamiento

*Trombosis, infeccin, seromas + frecuente en prtesis.

Trombosis Ms frecuente en prtesis. No dormir para ese lado!! 3,8 veces ms necesidad de trombectoma que fstula. Infeccin Ms frecuente en catter (9% al mes), prtesis (10%) que fstula (2-5%). Puede requerir retiro de prtesis. Aneurismas (3-5%) En zonas de puncin repetitiva, se evita con rotacin de sitio de puncin. Robo se produce en un 5% de fstulas y prtesis. Isquemia de mano puede requerir revascularizacin y ligadura de fstula

Las Guas K/DOQI 2006 recomiendan el uso de fstulas A-V en >65% de los pacientes y uso de catteres como acceso crnico en <10% de pacientes. Preferir Fstula por bajo riesgo de complicaciones, baja necesidad de intervencin y alta permeabilidad a largo plazo.

Dilisis Optima
Su determinacin requiere de exmenes de laboratorio. Enfocado en el clearance de Urea (KT/V), marcador de otras toxinas urmicas. Standard mnimo: 65% urea KT/V >1,2 Valores menores se asocian a aumento de la morbimortalidad.

Dilisis adecuada
Dosis ptima de Dilisis, sobre la cual no hay mejora de la morbi-mortalidad. >70% clearance Urea o KT/V >1,3 Tiempo es factor independiente en la eficacia. A mayor tiempo remocin de molculas ms grandes, mejor manejo del volumen y de PA.

Tiempo de Hemodilisis

HD ms largas (>240 min) se asocian menor mortalidad (RR 0.81; P 0.0005). Disminucin de mortalidad 7% por c/ 30 min de HD (RR 0.93; P < 0.0001). HD diaria mejora autcomes y calidad de vida de pacientes con ERCT v/s HD intermitente.

* Longer treatment time and slower ultrafiltration in hemodialysis: associations with reduced mortality in the DOPPS. Kidney Int. 2006 Apr;69(7):1222-8. Clinical and biochemical correlates of starting "daily" hemodialysis. Kidney Int 1999 Jun;55(6):2467-76. Dialysis dose and frequency.Nephrol Dial Transplant 2005 Feb;20(2):285-96. Epub 2004 Dec 14.

Complicaciones de Hemodilisis

Hipotensin Calambres musculares Nuseas y vmitos Cefalea Dolor torxico Dolor lumbar Prurito Fiebre y escalofros

15-50% 5-20% 5-15% 5% 2-5% 2-5% 5% <1%

Complicaciones menos frecuentes

Reacciones de hipersensibilidad Sndrome de desequilibrio (inicio de HD) Coagulacin del circuito extracorpreo Hemorragia por rotura o desconexin de elementos del sistema. Hemlisis Embolismo gaseoso. Bacterianas (infeccin del acceso vascular, sepsis) Virales (hepatitis, SIDA)

Hipotensin en Hemodilisis

Manifestacin usual de inestabilidad hemodinmica. Dificulta la ultrafiltracin. Puede ocasionar complicaciones severas. Descenso de la PA, acompaado o no de nuseas, vmitos, palidez de mucosas, sudoracin, bostezo, prdida de conciencia y convulsiones. Asintomtica 15-50% de hemodilisis. Tipos: Episdica/ Crnica Persistente

Prevencin y tratamiento

Ajuste del peso seco. Modelo de UF escalonado o lineal y modelo de Na Bicarbonato como buffer. Control de t Midodrina, Carnitina Evitar ingestin de comidas

Parar o disminuir UF. Trendelemburg. Reducir flujo de sangre. Volumen ev. Reconocer causas y tratarlas.

Hipertensin en Hemodialisis
Hipervolemia

SNAS
Calcificacin Vascular

SRA

Anemia en hemodializados

90% de pacientes ERCT tienen anemia. Multifactorial. Prdida Fe (2g ao), Vit B12, Folato Prdidas de Fierro por sangrado G-I y extracciones, y/o por la HD propiamente tal. Previo a inicio tto solicitar Rcto GR y reticulocitos, Ferremia, TIBC, Sat TF y Ferritina, Sangre oculta y descartar otras causas. Dficit de Fe (Ferritina <200, Sat TF <20) en todos los pacientes que reciben EPO a menos que se administre Fe vo y ev suplementario. Dosis EPO. 10.000/semanal sc. Uso de Fe ev. Objetivo Hb >11 gr/dL

Conclusiones

La Hemodilisis como tratamiento crnico es una opcin efectiva de reemplazo de la funcin renal en pacientes con ERCT. Debemos preparar al paciente para que ingrese en las mejores condiciones posibles y con acceso adecuado. Prevenir las complicaciones, co-morbilidades y su manejo es una labor esencial para mejorar la expectativa y calidad de vida de los pacientes.

FIN..