FICHA DE INSCRIPCIÓN

avv rosales@gmail.com
T lf.: 622 593 100

Nº de Socio: _______
Cuota Personal
Fecha de Alta: _____ / _____ / _______
Fecha de Baja: _____ / _____ / _______ Cuota Familiar
http://avvonovobarriodelosrosales.blogspot.com

DATOS PERSONALES
APELLIDOS:
NOMBRE:
D.N.I.: FECHA NACIMIENTO: / /

DIRECCIÓN:
C.P.: LOCALIDAD:

TELÉFONO FIJO: TELÉFONO MÓVIL:

CORREO ELECTRÓNICO: @

MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR:

Nombre Apellidos Fecha Nac. D.N.I. Móvil Socio
Esposo/a

Hijo/a

Hijo/a

Hijo/a

CUOTAS DE INSCRIPCIÓN:
Cuota Personal: dirigida a aquella persona que, en su domicilio, desee hacerse socio únicamente él o
ella. El pago es de Doce Euros (12 €)
Cuota Familiar: dirigida a aquellos domicilios en que ambos cónyuges deseen hacerse socios, a la vez
que los hijos menores de 18 años también lo son. El pago es de Veinte Euros (20 €)
Ambas cuotas son Anuales y se pasarían al cobro en el primer mes de cada año (Enero) pudiéndose
realizar el pago de las siguientes maneras:
- Domiciliación bancaria (permiso al dorso)
- Ingreso en la cuenta de Caixa Galicia 2091_0716_37_3040001687 de Manuel Azaña,15
- En el Centro Cívico los miércoles de 19:45 a 20:45 horas.

A Coruña, de de 20

Firma Titular Sello A.VV. Los Rosales

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Asociación de Vecinos Los Rosales
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15011 A Coruña

Telefono: 622 593 100

Correo-e.: avvrosales@gmail.com

AUTORIZACIÓN DOMICILIACIÓN BANCARIA

Sr. Director del Banco o Caja ____________________________________________

Dirección: ____________________________________________________________
C.P.: ______________________ Población: ________________________________

D./Dña.______________________________________________________________
con D.N.I. ____________________________
y domicilio en _________________________________________________________
de _______________________________ C.P. _____________________

Titular de la cuenta o libreta _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

AUTORIZO
A la entidad arriba indicada para que, con cargo a mi cuenta o libreta, atiendan hasta
nuevo aviso los recibos que les presente la Asociación de Vecinos Los Rosales

Firma del titular

A Coruña, de de 20