GUIA DE EL MANEJO DE HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA Introduccin La hiperplasia prosttica benigna es un diagnostico histolgico que se refiere a la proliferacin de musculo

liso y clulas epiteliales dentro de la zona prosttica de transicin. La etiologa exacta es desconocida; sin embargo la similaridad entre HPB y la morfologa embriogenica de la prstata condujo a la hiptesis que HPB resulta de un despertar de procesos de induccin embriognicos en la vida adulta. El agrandamiento de la glndula ha sido propuesto contribuir a los sntomas tracto urinario bajo (LUTS)a travs de complejo por lo menos en dos rutas: 1. Obstruccin directa salida de la vejiga (BOO) a partir de tejido agrandado (componente esttico) 2. el aumento del msculo liso tono y la resistencia dentro de la glndula agrandada (componente dinmico). Los sntomas de vaciado han sido a menudo atribuido a la presencia fsica de BOO. La hiperactividad del detrusor se piensa que es un contribuyente a los sntomas de almacenamiento visto en LUTS. Esta Gua intenta abarcar todo el mundo el concepto de LUTS en un amplio espectro de etiologas, y se centra el tratamiento (por ejemplo, la vigilancia, activo, mdico y quirrgico) sobre la gestin de tales sntomas. La prevalencia y la gravedad de los LUTSen el envejecimiento masculino puede ser progresiva, y es un diagnstico importante en la salud de nuestros pacientes y el bienestar de la sociedad. En la evaluacin de la carga de morbilidad, las enfermedades urolgicas en Amrica del BPH proyecto examin la prevalencia de moderados a severos LUTS registrados en U.S. basado en estudios poblacionales que utilizan la definicin de la American UrologicalAssociation (AUA) ndice de sntomas de puntuacin 7.Los resultados del Estudio del Condado de Olmsted mostr un aumento progresivo en la prevalencia de moderada a grave de LUTS, subiendo hasta el 50% en la octava dcada de la vida. La presencia de moderada a grave LUTS tambin se asoci con el desarrollo de retencin urinaria aguda (AUR) como un sntoma de progresin de la enfermedad, pasando de una prevalencia de 6,8 episodios por 1000 pacientesao de seguimiento en la poblacin en general a una alta de 34.7 episodios en los hombres mayores de 70

aos con moderada a severa STUI. Otro estudio ha estimado que el 90% de los hombres entre 45 y 80 aos de edad sufren algn tipo de LUTS. A pesar de LUTS secundarios a HBP (STUI / HBP) no suele ser una condicin que amenaza la vida, el impacto de los LUTS / HBP en la calidad de vida (CV) pueden ser importantes y no debe ser desestimada. Cuando el efecto de la HBP asociados LUT S en la calidad de vida fue estudiada en una serie de poblaciones de base comunitaria, para muchos, las motivaciones ms importantes para la bsqueda de tratamiento fueron la severidad y el grado de molestia asociada con los sntomas. Estos tambin fueron consideraciones importantes al evaluar la HPB y decidir cundo est indicado el tratamiento. Tradicionalmente, el objetivo principal del tratamiento ha sido la de aliviar la LUTS molesta que resultan de agrandamiento de la prstata. Ms recientemente, el tratamiento ha adicionado en centrarse en la alteracin de la progresin de la enfermedad y la prevencin de las complicaciones que pueden estar asociados con BPH/LUTS.Una variedad de clases farmacolgicas son empleadas entre ellos bloqueadores alfa-adrenrgicos (antagonistas de los alfa-bloqueantes), la 5-alfareductasa (5-ARI), anticolinrgicos y fitoteraputicos. La eleccin del tratamiento mdico correcto para la HPB es verdaderamente compleja y siempre cambiante. En el tratamiento de los LUTS molesta, es importante que los proveedores de salud que cuenta la complicada dinmica de la vejiga, sintomatologa de cuello de vejiga, prstata y la uretra, y que pueden resultar de las interacciones de estos rganos, as como con el sistema nervioso central. Es la esperanza de que esta gua clnica revisada proporcione una referencia til sobre la gestin eficaz basada en la evidencia de los STUI secundarios a HBP masculinos. La presente Orientacin 2010 revisa una serie de importantesaspectos en la gestin de los LUTS secundaria a HPB la inclusin de pruebas de diagnstico para identificar la fisiopatologa subyacente y para ayudar en el manejo de sntomas. Farmacoterapia, incluyendo los medicamentos complementaria y alternativa (CAM) y de conducta expectante, as como las cuestiones de estilo de vida se tratan. La literatura actual sobre las opciones quirrgicas estndar, as como sobre los procedimientos mnimamente invasivos se revis de manera similar. A pesar de la rigurosa metodologa utilizada y el detalle en las diversas reas, que soporta una alta calidad de los datos (es decir, los ensayos controlados aleatorios) no pudieron ser identificados en algunos temas. En estas situaciones,

el Grupo Especial, como es lgico, se vio obligado a sugerir las mejores prcticas basadas en la opinin de los expertos. En los ltimos aos, la asociacin entre STUI y la disfuncin erctil (ED) ha sido aclarado. El estilo de vida, tales como el ejercicio, el aumento de peso y la obesidad, parecen tener un impacto sobre los STUI. Esperamos que estas preocupaciones cada vez de ms importancia con el envejecimiento de nuestra nacin y la epidemia de obesidad. Debido a la prevalencia de STUI aumenta con la edad, el peso y el nmero de hombres que se quejan de los STUI se levantar con la esperanza de un incremento en la expectativa de vida y crecimiento de nuestra poblacin de edad avanzada. Esto har mayor demanda de servicios de tratamiento, y exigen la incorporacin de la medicina basada en la evidencia en el tratamiento de la misma. DEFINICIONES Y TERMINOLOGA Por la presente guia, el paciente ndice es un varn de 45 aos o ms de edad que consulta a un proveedor mdico calificado para su LUTS. l no tiene una historia que no sugiera HBP causa de los STUI y sus STUI puede o no estar asociada con un agrandamiento de la prstata, BOO, o histolgico HPB. Aunque el paciente ndice se define en la Gua de 2003 fue de 50 aos o ms, el Grupo ha rebajado la edad para su inclusin en esta Gua, ya que este grupo de edad ms bajo se puede presentar con STUI. LUTS incluyen el alteraciones miccionales y de almacenamiento comunes en hombres de edad avanzada. Los sntomas de almacenamiento se experimentan durante la fase de almacenamiento de la vejiga e incluyen frecuencia diurna y nocturia, sntomas miccionales se experimentan durante la fase de vaciado. LUTS puede deberse a anomalas estructurales o funcionales en una o ms partes del tracto urinario inferior, que comprende la vejiga, el cuello de la vejiga, la prstata, el mecanismo del esfnter distal, y la uretra. Hay que destacar que LUTS puede ser consecuencia de anomalas en los sistemas nerviosos perifrico y / o centrales que proporcionan el control neural del tracto urinario inferior. STUI tambin puede ser secundaria a una disfuncin cardiovascular, respiratoria o renal o una enfermedad. As, esta entidad de la enfermedad es particularmente difcil de evaluar, estudiar y tratar. En los hombres, agrandamiento de la glndula de la prstata de la hiperplasia puede causar BOO y ser una de las principales causas de los STUI o imitado por otras cuestiones, tales como infecciones,

tumores malignos, centro-periferia enfermedad neurolgica o la hiperactividad / hipoactividad de los msculos del detrusor. En el pasado, un nmero de trminos han sido utilizados para describir estos LUTS en el hombre. Estos han variado de la HPB, la HBP clnica, BOO, agrandamiento de la prstata, o prostatismo. Es cada vez ms ampliamente aceptada de que los sntomas que se relacionan en muchos hombres mayores no pueden tener una etiologa en el agrandamiento de la prstata. Por esa razn, el trmino LUTS independientes de la HBP "se ha introducido y est ganando aceptacin en todo el mundo. De todos modos, el concepto de LUTS secundarios a HBP (LUTS/ HBP) es significativo para los mdicos. Menos frecuentemente, los LUTS / HBP se ha asociado con otras comorbilidades, incluyendo AUR, insuficiencia renal y el desarrollo de la hematuria macroscpica, los clculos de vejiga, incontinencia urinaria e infecciones recurrentes del tracto urinario (ITU). El sndrome de vejiga hiperactiva se define como la urgencia con o sin incontinencia de urgencia, por lo general con frecuencia y nicturia. La hiperactividad del detrusor es una observacin urodinmica caracterizada por contracciones involuntarias del detrusor durante la fase de llenado. Estas contracciones pueden ser espontneas o provocadas. El trmino "hiperplasia benigna de prstata" se reserva para el patrn histolgico que describe. Hipertrofia prosttica benigna se utiliza cuando hay agrandamiento de las glndulas y es generalmente un diagnstico presuntivo basado en el tamao de la prstata. La obstruccin prosttica benigna (BPO) se utiliza cuando la obstruccin ha sido demostrado por estudios de flujo de presin, o se tiene la firme sospecha de las tasas de flujo y si la glndula est aumentada de tamao. Obstruccin al flujo vesical (BOO) es el trmino genrico para todas las formas de obstruccin a la salida de la vejiga (por ejemplo, estenosis, la uretra), incluyendo BPO. La AUA-SI y la puntuacin internacional de sntomas de la prstata (I-PSS) (Anexo A6), son casi idnticos, validados cortos, cuestionarios auto-administrados, que se utilizan para evaluar la severidad de los sntomas de almacenamiento de tres (frecuencia, nicturia, urgencia) y cuatro sntomas miccionales (sensacin de vaciado incompleto, intermitencia, tensin, y una corriente dbil). El I-PSS tambin evala el grado de molestia asociada con los siete sntomas en la puntuacin de gravedad de los sntomas antes mencionados con una pregunta adicional de la calidad de vida: "Si tuviera que pasar el resto de su vida con su

condicin urinaria tal y como es ahora, cmo se sientes sobre eso? "una mejora de tres puntos en el AUA-SI se considera significativo. Para mantener la coherencia en esta Gua, el trmino "AUA-SI" se utilizar cuando se habla de las herramientas a menos que se diferencian en un estudio que se cita. El ndice de Impacto de la HBP (BII) (anexo A5) es un cuestionario que evala el efecto de los sntomas en la vida cotidiana y su interferencia con las actividades diarias, por lo que refleje el impacto de la enfermedad. Este cuestionario puede ser administrado en conjunto con la AUA-SI y proporciona informacin adicional til sola a cuestin de la calidad de vida. Esta gua no se aplica cuando otras patologas de enfermedades conocidas son responsable de LUTS, tales como el cncer de prstata u otros tumores del tracto genitourinario, o cuando LUTS son debido a las comorbilidades significativas (por ejemplo, diabetes mellitus severa diabetes o enfermedad neurolgica), medicacin concomitante, infecciones del tracto urinario , antes de la ciruga plvica o trauma. Adems de ser responsable de los sntomas, estos escenarios excluidos clnicos, enfermedades o condiciones pueden afectar el tratamiento de una manera fuera del alcance de la presente orientacin. METODOLOGA Las declaraciones de las guas clnicas que se presentan en este documento se basan en una revisin sistemtica y sntesis de la literatura clnica sobre los tratamientos actuales y emergentes para el tratamiento de la HPB. La metodologa seguida es el mismo proceso utilizado en el desarrollo de las Directrices de 2003 y, como tal, no incluy una evaluacin de la fuerza del cuerpo de la evidencia, como se estableci en las directrices futuras producidas por la AUA. La descripcin completa de la metodologa presentada en el captulo 2 se puede acceder en http://www.auanet.org/content/guidelines-and-qualitycare/clinical-guidelines.cfm. El Grupo de Expertos examin tres cuestiones generales clave para terapias de la medicina farmacoteraputicos, quirrgicos y alternativos: (1) Cul es la eficacia comparativa (en la medida en que una intervencin produce un resultado beneficioso en condiciones ideales, tales como ensayos clnicos) y efectividad (en la medida en que una intervencin en condiciones normales produce el resultado deseado) de los tratamientos actualmente disponibles y emergentes para la HPB? Cules son los factores de prediccin de los efectos beneficiosos del

tratamiento? (2) Cules son los eventos adversos asociados con cada uno de los tratamientos incluidos, y cmo a travs de los eventos adversos comparan los tratamientos? (3) Hay subpoblaciones en las que la eficacia, efectividad, y las tasas de eventos adversos varan de los de la poblacin en general? Las declaraciones de referencia fueron elaborados por el Grupo Especial bas en los datos de los resultados y templado por la opinin de los expertos del Grupo Especial. Al igual que en la directriz anteriores, las declaraciones fueron clasificadas segn tres niveles con respecto al grado de flexibilidad en su aplicacin. Un "estndar" tiene la menor flexibilidad como una poltica de tratamiento; una "recomendacin" tiene una flexibilidad considerablemente mayor, y una "opcin" es an ms flexible. Estos tres niveles de flexibilidad se definen como sigue: 1. Estndar: Una declaracin de directriz es estndar si: (1) los resultados de salud de las intervenciones alternativas son suficientemente conocidos para permitir decisiones significativas y (2) no hay prcticamente unanimidad sobre la cual la intervencin se prefiere. 2. Recomendacin: Una declaracin de la directriz es una recomendacin si: (1) los resultados de salud de la intervencin alternativa son suficientemente conocidos para permitir decisiones significativas, y (2) una mayora apreciable, aunque no unnime acuerdo en que la intervencin se prefiere. 3. Opcin: Una declaracin de la directriz es una opcin si: (1) los resultados de salud de las intervenciones no son lo suficientemente conocidas para permitir decisiones significativas, o (2) las preferencias son desconocidos o dudosos. Las opciones pueden existir por falta de pruebas o porque las preferencias del paciente se dividen y se puede / debe influir en las elecciones realizadas. La gua fue examinada por 69 evaluadores de pares, y aprobada por el Comit de Guas Prcticas y el Consejo de Administracin de la AUA. La Gua se publica en el sitio web de la AUA (http://www.auanet.org). Una versin resumida de la Orientacin se publicar en la revista de urologa. Evaluacin diagnstica El Grupo Especial decidi que la seccin de diagnstico de la Gua de 2003 requera una actualizacin. Despus de la revisin de las recomendaciones para el diagnstico publicado por la Consulta Internacional de enfermedades de Urologa 2005 y reiterado en 2009 en un artculo escrito por Abrams y cols (2009), el Grupo acord por unanimidad que el contenido era

vlido y refleja "mejores prcticas". Las pautas de diagnstico por Abrams et al (2009) se revisan en el Apndice A7. Dos algoritmos de tratamiento, uno sobre la gestin bsica de los LUTS en los hombres y el otro sobre la gestin detallada de LUTSpersistentes molestos fueron adaptados para la presente orientacin y se incluyen en el Apndice A7 como las figuras 1.1 y 1.2, respectivamente. ALGORITMO DE MANEJO BSICO Describe el manejo bsico de la HBP / STUI clasifica las pruebas de diagnstico, ya sea recomendada una opcional. Una "prueba recomendada" se debe realizar en cada paciente durante la evaluacin inicial, mientras que una "prueba opcional" es una prueba de valor probado en la evaluacin de pacientes seleccionados. En general, las pruebas opcionales se realizan durante una evaluacin detallada por un urlogo. Si la evaluacin inicial demuestra la presencia de STUI (sntomas urinarios tracto inferior) asociados con los resultados de un tacto rectal sugiriendo cncer de prstata, hematuria, el PSA en niveles anormales, la infeccin recurrente, la vejiga palpable, la historia /riesgo de estenosis de la uretra, y / o una enfermedad neurolgica aumentando la probabilidad de un trastorno primario de vejiga, el paciente debe ser referido a un urlogo para una evaluacin apropiada antes de aconsejar el tratamiento. La insuficiencia renal parece ser ms comn en los hombres con HPB que en los hombres del mismo grupo de edad en la poblacin general. No se recomienda: La medicin rutinaria de los niveles de creatinina srica no se indica en la evaluacin inicial de los hombres con STUI secundarios a HBP. Cuando la evaluacin inicial demuestra la presencia de STUI solo, con o sin algn grado de agrandamiento de la prstata no sospechosa, si los sntomas no son muy molestos o si el paciente no quiere tratamiento, se recomienda no ms evaluacin. El paciente debe ser tranquilizado y puede ser visto de nuevo si es necesario. Esta recomendacin se basa en la opinin de que los pacientes con STUI sin molestia alguna es poco probable que experimente problemas de salud significativos en el futuro debido a su condicin. En pacientes con sntomas molestos, ahora se reconoce que STUI tiene un nmero de causas que pueden producirse por separado o en combinacin. Entre los ms importantes son BPO (la vejiga hiperactiva, y la poliuria nocturna). El mdico puede discutir con el paciente las alternativas de tratamiento en base a los resultados de la evaluacin

inicial, sin ms pruebas que se necesitan. Debe haber una discusin de los beneficios y riesgos relacionados con cada una de las alternativas de tratamiento recomendados (por ejemplo, una espera vigilante, los tratamientos mdicos, quirrgicos, ciruga, o tratamientos mnimamente invasivos). La eleccin del tratamiento se alcanza mediante una decisin compartida entre el mdico y el paciente. Si el paciente tiene nicturia significativa predominante y se despierta dos o ms veces por noche para orinar, se recomienda al paciente que complete un grfico del volumen de frecuencias por dos o tres das. El grfico de frecuencia de volumen mostrar en 24-horas poliuria o poliuria nocturna cuando est presente, la primera de las cuales se ha definido como de salida superior a tres litros de produccin durante 24h. En la prctica, los pacientes con sntomas molestos se aconseja apuntar a una salida de la orina de un litro por 24h. Poliuria nocturna se diagnostica cuando ms del 33% de la produccin de orina de 24h se produce por la noche. La nicturia debe manejarse de acuerdo con el algoritmo en la figura 1.1 en el Apndice A7 en que la ingesta de lquidos debe ser reducida; otros tratamientos, como la desmopresina, tambin puede ser considerado. Si los sntomas no mejoran lo suficiente, estos pacientes pueden ser manejados de manera similar a los que no tienen nicturia predominante. Si el paciente no tiene poliuria y el tratamiento mdico es considerado, el mdico puede proceder con la terapia, centrndose inicialmente en los factores modificables como frmacos concomitantes, la regulacin de la ingesta de lquidos (especialmente en la noche), estilo de vida (aumento de la actividad) y la dieta (evitar el exceso de alcohol y comidas muy condimentadas o irritantes). Si el tratamiento farmacolgico es necesario, se recomienda que el paciente sea seguido para evaluar el xito del tratamiento y los posibles eventos adversos. El tiempo desde el inicio de la terapia a la evaluacin del tratamiento vara en funcin del agente farmacolgico prescrito. Un intervalo de 2-4 semanas se recomienda para alfabloqueantes y al menos un intervalo de tres meses se recomienda para el 5-IRA. Si el tratamiento tiene xito y el paciente est satisfecho, el seguimiento una vez al ao de debe incluir una repeticin de la evaluacin inicial. La estrategia de seguimiento permitir al mdico detectar cualquier cambio que se ha producido, ms especficamente si los sntomas han progresado o se hacen ms molestos, o si una complicacin se ha desarrollado que requiere ciruga.

MANEJO DETALLADO Si STUI del paciente estn siendo manejados por un proveedor de asistencia primaria y el paciente tiene la persistencia de STUI molestos despus del manejo bsico a continuacin, un urlogo debe ser consultado. El urlogo puede utilizar la prueba adicional ms all de las recomendadas para la evaluacin de base (Figura 1.2 en el Apndice A7). Si la terapia con medicamentos es considerado, las decisiones se vern influidas por la coexistencia de sntomas de vejiga hiperactiva y el tamao de la prstata o PSA srico. Si hay coexistencia BOO y sntomas de vejiga hiperactiva entonces el paciente puede ser tratado con la combinacin de alfa-bloqueante y tratamiento anticolinrgico. Cuando los sntomas BBO predominan alfa-adrenrgicos son el tratamiento de primera eleccin para STUI debido a la HPB. Sin embargo, los alfa-bloqueantes solos, 5ARI solos y / o combinacin con alfa-bloqueantes y la terapia de 5-ARI han demostrado mayor eficacia cuando la prstata se agranda segn la evaluacin de los niveles de PSA, ecografa transrectal (ETR) o en el tacto rectal (Figura 1,2 en el Apndice A7). Como siempre, la decisin para la eleccin del tratamiento debe ser decidida de comn acuerdo con los deseos y preocupaciones del paciente. Si los sntomas de almacenamiento predominan, la vejiga hiperactiva idioptica debido a la hiperactividad del detrusor es la causa ms probable si no hay indicacin de BOO a partir del estudio de flujo. Las opciones de tratamiento de intervencin del estilo de vida (alteracin de la ingesta de lquidos), modificacin de la conducta y farmacoterapia (frmacos anticolinrgicos) deben ser discutidas con el paciente. Es la opinin de los expertos del Grupo Especial de que algunos pacientes pueden beneficiarse utilizando una combinacin de las tres modalidades. En caso de ser insuficiente la mejora y los sntomas severos, entonces modalidades ms nuevas de tratamiento tales como la toxina botulnica y la neuromodulacin del nervio sacro puede ser considerada. El paciente debe ser seguido para evaluar el xito o fracaso del tratamiento y los posibles eventos adversos de acuerdo a la seccin del manejo bsico de arriba. TERAPIA INTERVENCIONISTA Si el paciente elige la terapia intervencionista y hay evidencia suficientes de obstruccin, el paciente y el urlogo deben discutir los riesgos y beneficios de las diversas intervenciones. La reseccin transuretral sigue siendo el gold estndar de tratamiento intervencionista, pero cuando las terapias nuevas

intervencionistas estn disponibles podran ser discutidas. Las tcnicas aceptadas para el uso clnico se resumen a continuacin. Si la condicin del paciente no es lo suficientemente sugerente de obstruccin (por ejemplo, el flujo urinario mximo (Qmax)> 10 ml / seg) estudios de flujo de presin son opcionales ya que las tasas de fracaso del tratamiento son algo ms altos en ausencia de obstruccin. Si la terapia de intervencin est prevista, sin una clara evidencia de la presencia de obstruccin el paciente debe ser informado de la posible alta tasa de fracaso del procedimiento. ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO Estndar: La informacin sobre los riesgos y beneficios de las alternativas de tratamiento para los STUI secundarios a HBP se debe explicar a los pacientes con sntomas moderados a graves (AUA-SI score 8), a quienes les molesta lo suficiente como para considerar la terapia. [Basado en el consenso del Grupo Especial.] El paciente debe ser informado de todas las alternativas de tratamiento disponibles y aceptables aplicables a su condicin clnica, as como los beneficios relacionados, los riesgos y los costos de cada modalidad para que puedan participar activamente en la eleccin del tratamiento (toma de decisiones compartida).Algunos pacientes con sntomas molestos pueden optar por la ciruga, mientras que otros pueden optar por una conducta expectante o el tratamiento farmacolgico en funcin de las opiniones individuales de los beneficios, riesgos y costos. Las opciones de tratamiento (Tabla 1) se discuten en este captulo con la evidencia de respaldo presentada en el captulo 3. Tabla 1.1. Alternativas de tratamiento para los pacientes con sntomas moderados a graves de HBP Espera vigilante

Terapias mdicas Alpha-bloqueadores Alfuzosina Doxazosina Tamsulosina Terazosina Silodosin * Inhibidores 5-Alpha- reductasa (5-ARIs) Dutasteride Finasteride Terapia de combinacin Alpha bloqueadores y inhibidores de 5-Alpha- reductasa Alpha bloqueadores y anticolinrgicos Agentes anticolinrgicos Medicina complementaria y alternativa (CAM) Terapias minimamente invasivas - Ablacin transuretral con aguja (TUNA) - Termoterapia transuretral con microondas (TTUM) Terapias quirrgicas La prostatectoma abierta Ablacin transuretral con lser Holmium de la prstata (HOLAP) Enucleacin transuretral con lser Holmium de la prstata (HoLEP ) Reseccin con lser Holmium de la prstata (HoLRP) Fotovaporizacin prosttica (FVP) Incisin transuretral de la prstata (ITU) Vaporizacin transuretral de la prstata (TUVP) Reseccin transuretral de la prstata (RTU) * La silodosina fue aprobado por los EE.UU. Food and DrugAdministration, pero no hubo artculos publicados en la literatura revisada antes de la fecha de corte para la bsqueda bibliogrfica.

Espera vigilante Estndar: Los pacientes con sntomas leves de STUI secundarios a HBP (AUA-SI puntuacin <8) y los pacientes con sntomas moderados o severos (AUA-SI puntuacin 8) que no se molestaron por sus STUI debe regularse mediante una estrategia de espera vigilante (vigilancia activa). [Basado en la revisin de los datos y el consenso del Grupo Especial.] La conducta expectante (vigilancia activa) es la estrategia preferida de manejo para los pacientes con sntomas leves. Tambin es una opcin apropiada para los hombres con moderados a severos sntomas que todava no han desarrollado complicaciones deSTUI y BOO (por ejemplo, insuficiencia renal, retencin urinaria o una infeccin recurrente).La espera vigilante es una estrategia de gestin en que se vigila al paciente por su mdico, pero en la actualidad no recibe la intervencin activa de la HPB. El nivel de sufrimiento sintomtico que los pacientes individuales son capaces de tolerar es muy variable por lo que esperar y ver puede ser el tratamiento de un paciente de eleccin, incluso si tiene una alta puntuacin de la AUA-SI. Sntomas de angustia se puede reducir con medidas sencillas como evitar los descongestionantes o antihistamnicos, la disminucin de la ingesta de lquidos antes de acostarse y la disminucin de la ingesta de cafena y el alcohol en general. Vigilante pacientes que esperan por lo general son reexaminados cada ao, repitiendo la evaluacin inicial, como ya hemos explicado en la Figura 1.1 en el Apndice A7. Como el volumen de la prstata evaluadas por DRE y / o niveles sricos de PSA predice la historia natural de los sntomas, el caudal y el riesgo de retencin urinaria aguda y la ciruga, los pacientes pueden ser advertidos, en funcin de los resultados de estas evaluaciones, en cuanto a su riesgo individual. Medidas para reducir el riesgo, como la intervencin mdica, se puede ofrecer en funcin de las circunstancias. Gestin Mdica

Bloqueantes alfa-adrenrgicos (bloqueadores alfa) Opcin: alfuzosina, doxazosina, tamsulosina y terazosina son apropiadas y efectivas alternativas de tratamiento para los pacientes con molestia, de

moderada a severa STUI secundarios a HBP (AUA-SI puntuacin 8). Aunque hay ligeras diferencias en los perfiles de eventos adversos de estos agentes, los cuatro parecen tener igual eficacia clnica. Como se indica en la Gua de 2003, la efectividad y la eficacia de los bloqueadores alfa cuatro en estudio parecen ser similares. Aunque los estudios que comparen directamente estos agentes se carece actualmente, los datos disponibles apoyan esta afirmacin. * [Basado en la revisin de los datos y el consenso del Grupo Especial.] Opcin: Los ms viejos, menos costosos, los bloqueadores alfa genricos siguen siendo opciones razonables. Esto requiere ajuste de dosis y monitorizacin de la presin arterial. [Basado en el consenso del Grupo Especial.] Recomendacin: Como prazosin y fenoxibenzamina el alfa-bloqueante no selectivo no fueron revisados en el curso de esta revisin Orientacin, la declaracin de Orientacin2003 que indica que los datos eran insuficientes para apoyar una recomendacin para el uso de estos dos agentes como alternativas de tratamiento para los STUI secundarios a HPB se ha mantenido. [Basado en el consenso del Grupo Especial.] Los alfa-bloqueantes son una clase de medicamentos ampliamente utilizados para el tratamiento de los STUI secundarios a HBP. Noradrenrgico nervios simpticos se han demostrado para efectuar la contraccin de la prstata suave muscle.15 Noventa y ocho por ciento de alfabloqueantes estn asociados con los elementos del estroma de la prstata y as se cree que tienen la mayor influencia sobre el msculo liso prosttico tono.16 activacin de estos receptores y el consecuente aumento en el tono del msculo liso de prstata con constriccin uretral y el flujo de alteracin de la orina se piensa que es un importante contribuyente a la fisiopatologa de los STUI secundarios a HBP. A los efectos de la presente Orientacin, los agentes especficos revisados incluyen alfuzosina, doxazosina, tamsulosina y terazosina, ya que tericamente actan en la ubicacin que tendr el mayor beneficio para los sntomas con menos efectos secundarios. Como estos agentes siguen siendo un pilar de los STUI / HBP terapia, quese consideraron de forma individual en lugar de por la clase. Los bloqueadores alfa produce una mejora significativa de los

sntomas en comparacin con el placebo, lo que el paciente promedio apreciar como una mejora moderada de la lnea de base. Las pequeas diferencias en la eficacia observada entre los distintos alfabloqueantes no son estadsticamente (cuando se prueba) o clnicamente significativo. La Gua de 2003 sugiere que algunos pacientes tratados con tamsulosina requieren ladosis de 0,8 mg para lograr los resultados obtenidos con la doxazosina y la terazosina segn la respuesta. Esto puede representar un problema de costo-efectividad de la tamsulosina, porque la dosis de 0,8 mg al da requiere dos tabletas y, por lo tanto, el doble del gasto de la dosis ms baja, mientras que las dosis de terazosina y la doxazosina recomendadas estn disponibles como una unidad de productos genricos y un precio en consecuencia. Sin embargo, durante el desarrollo de la gua (marzo de 2010), el Grupo se dio cuenta de que la tamsulosina estaba disponible como un producto genrico que podra haber evitado este problema. En los estudios clnicos, las tasas de eventos adversos especficos fueron bajas y similares entre los grupos tratamiento y placebo. El mareo fue el evento adverso ms frecuente, con tasas entre 2% y 14% en pacientes tratados con alfabloqueantes y las tasas algo ms bajas con el placebo. En lo que respecta a la tamsulosina, el riesgo de un 10% de las perturbaciones eyaculatorio citado en la Gua de 2003 parece ser inferior en un estudio ms reciente se seala en esta revisin, entendiendo que este estudio utiliza indicadores alternativos para medir la eyaculacin alterations.17 A pesar de la doxazosina y la terazosina requiere ajuste de dosis y monitorizacin de la presin arterial, que son baratos, se administra una vez al da, y parecen ser igualmente eficaces a la tamsulosina y alfuzosina. Adems, tienen perfiles similares de efectos secundarios por lo general, a excepcin de la disfuncin eyaculatoria que se ha reportado con menor frecuencia con alfuzosina. Por otra parte, estos agentes ms antiguos no parecen aumentar el riesgo de que el sndrome de iris flcido intra operatorio (IFIS), y doxazosina ha demostrado eficacia en relacin con el placebo durante los cuatro aos de seguimiento. El Grupo desea recordar a los mdicos de que estos agentes siguen siendo excelentes opciones para la gestin de los STUI molestos atribuidas a la HPB.

En la opinin de los expertos del Grupo Especial, la advertencia es que la monoterapia con alfa bloqueantes no se considera un tratamiento ptimo de la hipertensin. STUI / HBP y la hipertensin debe ser administrado por separado. Opcin: La combinacin de un alfa-bloqueante y un 5-ARI (terapia combinada) es un tratamiento adecuado y eficaz para los pacientes con STUI asociados con el agrandamiento de la prstata demostrable sobre la base de la medicin de volumen, nivel de PSA como un proxy para el volumen, y / o la ampliacin el tacto rectal. [Basado en la revisin de los datos y el consenso del Grupo Especial.] En estudios previos de un ao de duracin o menos, la terapia de combinacin result ser igual a la terapia de bloqueadores alfa en la eficacia y la seguridad, pero superior a los 5-ARI therapy.18, 19 Sin embargo, el tratamiento mdico de los sntomas prostticos (MTOPS) estudio demostr que en a largo plazo, entre los hombres con prstatas ms grandes, el tratamiento combinado es superior a cualquiera de alfa-bloqueantes o la terapia de 5-ARI en la prevencin de la progresin y la mejora desymptoms.7 fue la opinin del Grupo Especial de que no hay suficiente informacin para evaluar la utilidad de la alfa -bloqueador de la retirada de los hombres tratados inicialmente con la terapia de combinacin. Aunque no es una estrategia razonable, los mdicos deben reconocer que la duracin ptima de la terapia de combinacin antes de la interrupcin de la alfa-bloqueante sigue en duda. Los datos del estudio a largo plazo MTOPS sugiere un impacto limitado en el tiempo de los alfa-bloqueantes en los resultados de retencin aguda de orina y el cruce de la ciruga. Es decir, mientras las tasas de RAO y ciruga eran ms bajos con doxazosina en comparacin con placebo en los primeros aos de seguimiento, por cinco aos las tasas de estos resultados fueron similares en ambos groups.7 El efecto limitado en el tiempo sealado para la doxazosina en MTOPS sobre estos los resultados es probable un efecto de clase. El segundo estudio importante de la terapia de combinacin fue de cuatro aos, el juicio Comb AT comparando tamsulosina, dutasterida y una combinacin de ambos, en la actualidad slo los datos de dos aos estn disponibles y published.17 En contraste con estudios anteriores, los hombres elegibles presentaban un volumen prosttico > 30 ml por ecografa

trans rectal y un nivel srico de PSA> 1,5 ng / ml. La terapia de combinacin result en una mejora significativamente mayor en los sntomas en comparacin con dutasterida de tres meses y tamsulosina a partir de nueve meses, y en el estado de salud relacionada con la HBP en tres meses y 12, respectivamente. Unamejora significativamente mayor desde el inicio del flujo urinario mximo para la combinacin de la terapia frente a dutasterida y tamsulosina de las monoterapias de seis meses se observ tambin. Hubo un aumento significativo de las drogas eventos adversos relacionados con la terapia de combinacin frente a monoterapia. Los objetivos principales del anlisis de cuatro aos son similares a los del Estudio MTOPS e incluyen la progresin a la retencin urinaria y la necesidad de una ciruga de prstata, as como la progresin de los sntomas. Al comparar los resultados de los estudios MTOPS y de combate, las siguientes diferencias notables siempre debe ser considerado, ya que afecta a muchos aspectos de los ensayos, que incluyeron los resultados (cuadro 1.2).

Sndrome del iris flcido intraoperatorio Recomendacin: Los hombres con STUI secundarios a HBP para los que se ofrece con alfa-bloqueantes se debe pedir informacin sobre la ciruga de cataratas planificada. Los hombres con ciruga de cataratas deben evitar previsto el inicio de los alfa-bloqueantes hasta que la ciruga de catarata se ha completado. [Basado en la revisin de los datos y el consenso del Grupo Especial.] Recomendacin: En los hombres que no tienen planificada una ciruga de cataratas, no hay datos suficientes para recomendar detener o descontinuar los bloqueadores alfa por STUI molestos secundarios a HBP. [Basado en la revisin de los datos y el consenso del Grupo Especial.] Sndrome de iris flcido intraoperatorio (IFIS) fue descrita por Chang y

Campbell en 2005 como una trada de miosis intraoperatoria progresiva a pesar de la dilatacin preoperatoria, ondeando de un iris flcido, y prolapso del iris hacia el sitio de la incisindurante phacoemusification de cataracts.20 Complicaciones quirrgicas en algunos casos incluidos ruptura de la cpsula posterior con prdida vtrea y postoperatorias picos de presin intraocular, aunque los resultados de agudeza visual apareci conservado. El informe original vinculada esta condicin con el uso preoperatorio de la tamsulosina, la inhibicin del msculo liso dilatador del iris ha sido sugerido como un posible mecanismo. Para entender mejor las implicaciones de las IFI para el uso de la terapia con alfabloqueantes para los hombres con sntomas urinarios atribuibles a la HBP, se centraron dos bsquedas en la literatura se llevaron a cabo para el perodo 01/01/1999 a 02/05/2009. Las listas de referencias de los artculos recuperados en busca de otros informes originales. Un total de 32 artculos nicos se identificaron con 11 estudios publicados en los 10 informes que proporcionan la informacin necesaria sobre el riesgo de IFIS. Una revisin de estos datos es compatible con las siguientes conclusiones: El riesgo de IFIS fue elevado entre los hombres tratados con tamsulosina, que van desde un 43% a 90% en 10 estudios retrospectivos y prospectivos (a veces el denominador de estos riesgos era los pacientes, a veces los ojos). El riesgo de IFIS parece ser menor con los mayores, genricos alfabloqueadores como la terazosina y la doxazosina, con IFIS que ocurre en 0/11 pacientes (0%), 3/49 pacientes (6,1%), 1/51 ojos (2,0%) y 1/4 ojos (25%) en los cuatro estudios que informaron sobre el riesgo de IFIS con estos agentes. No hay suficientes datos para estimar la exposicin al riesgo de IFIS con alfuzosina. La dosis o duracin del tratamiento alfa-bloqueante que influye en el riesgo de IFIS no est claro. Si detener el tratamiento con alfa-bloqueantes, en cualquier momento antes de la ciruga reduce el riesgo de IFIS no est claro. Si los oftalmlogos experimentados son conscientes del uso de preoperatorio alfa-bloqueadores, y las precauciones pre e

intraoperatorias se pueden tomar para reducir el riesgo de complicaciones IFIS y alcanzar excelentes resultados visuales, aunque no est claro si el riesgo residual y los resultados son peores que en los pacientes sin IFIS. Es importante notar que despus de la bsqueda en la literatura de IFIS y revisin se complet, un estudio fue publicado en el Journal of the American Medical Association examinaron la asociacin del uso de tamsulosina reciente con complicaciones postoperatorias graves (por ejemplo, desprendimiento de retina, prdida de la lente o un fragmento de la lente, o endoftalmitis) que requiere reintervencin dentro de los 14 das de la ciruga de cataratas. El estudio encontr que por cada 255 hombres tratados con tamsulosina en el perodo preoperatorio inmediato, una de estas complicaciones podra resultar. El estudio tuvo el poder suficiente para determinar si la suspensin de la tamsulosina redujo el riesgo de estas complicaciones, y una estimacin por separado de los riesgos se proporcionan para los bloqueadores alfa, incluyendo alfuzosina. Por lo tanto, el Grupo cree que estos nuevos hallazgos apoyaban sus conclusiones originales. 5-alfa-reductasa (5-ARI) Opcin: 5-IRA pueden ser utilizados para prevenir la progresin de STUB secundarios a HBP y para reducir el riesgo de retencin urinaria y la de ciruga prosttica a futuro. [Basado en la revisin de los datos y el consenso del Grupo Especial.] Recomendacin: 5-IRA no debe utilizarse en hombres con STUB secundarios a HBP, sin agrandamiento de la prstata. [Basado en la revisin de los datos y el consenso del Grupo Especial.] Opcin: Los 5 -IRA son las alternativas de tratamiento adecuadas y eficaces para los hombres con STUB secundarios a HBP que tienen agrandamiento de la prstata demostrable. [Basado en la revisin de los datos y el consenso del Grupo Especial.]

Los compuestos de esta clase se han aprobado para el tratamiento de la HBP, la finasterida en una dosis de 5 mg diarios, y dutasterida a una dosis de 0,5 mg diarios, difieren en dos importantes caractersticas farmacolgicas: Finasterida inhibe exclusivamente la 5-ARI tipo isoenzima II, mientras que dutasterida inhibe ambos tipos I y II. Esta diferencia en la actividad conduce a una reduccin en los niveles sricos de dihidroxitestosterona(DHT) en aproximadamente un 70% con finasterida en comparacin con aproximadamente el 95% con dutasteride. Sin embargo, en la prstata, y especficamente en los tejidos, el tipo II 5-ARI es mucho ms comn que el tipo I. La reduccin de DHT en tejidos de la prstata en relacin con el placebo, es menos pronunciada y se ha medido en aproximadamente el 80% (finasteride) y aproximadamente el 94%(dutasterida). La vida media en suero de la finasterida oscila entre seis a ocho horas mientras que la de dutasterida es de cinco semanas. Esta diferencia farmacocintica puede tener implicaciones en trminos de cumplimiento del tratamiento, as como la persistencia de los efectos secundarios.

No hay datos de ensayos comparativos directos o de otras fuentes que sugieren que la eficacia clnica de los dos 5-ARI se utilice para cuando la indicacin es diferente. Las comparaciones son difciles, si no imposibles, debido al hecho de que los criterios de inclusin y exclusin no coinciden en algn estudio de finasterida o dutasterida. En diferentes estudios, los umbrales diferentes han sido propuestos para la definicin de ampliacin de la prstata (25, 30 o 40 ml). En algunos estudios, el PSA ha sido recomendado como un indicador de tamao de la prstata (por lo general usando un umbral de 1,5 ng / dl). El Grupo Especial no estaba encargado de tratar el uso de 5-ARI para la quimio

prevencin, pero entiende las controversias a favor y en contra de su uso en esta indicacin. FINASTERIDE En la Gua de 2003 finasteride result ser una opcin apropiada para el tratamiento del HPB basada en una revisin a fondo de un gran cuerpo de evidencia consistente de estudios aleatorizados, controlados con placebo de uno, dos y cuatro aos de duracin. Con el finasteride, el paciente promedio experimenta una mejora de tres puntos en el AUA-SI. Finasteride es menos eficaz que un alfa-bloqueante en la mejora de los STUB y no es un tratamiento apropiado para los hombres con sntomas urinarios que no tienen agrandamiento de la prstata. Debido a la naturaleza ms progresista de la enfermedad en hombres con glndulas de mayor tamao y / o valores ms altos de PSA, los pacientes que recibieron tratamiento conservador (espera vigilante o de los grupos de placebo) se enfrentan a un pronstico cada vez peor, aumentando la diferencia en el tiempo en los resultados entre finasteride y ausencia de tratamiento o los grupos de placebo. La finasterida reduce el riesgo de retencin aguda de orina posterior y la necesidad de una ciruga relacionada con la HBP, con el beneficio absoluto que aumenta el volumen prosttico o PSA srico. Los eventos adversos informados son principalmente el sexual e incluyen disminucin de la libido, disfuncin eyaculatoria, y la disfuncin erctil. Estos eventos son reversibles y poco frecuentes despus del primer ao de tratamiento. La mayora de los estudios con finasteride fueron publicados antes de la Gua de 2003 y desde entonces el compuesto ha perdido la proteccin de patentes. Slo un pequeo nmero de subgrupos o anlisis post hoc y estudios abiertos de extensin han sido reportados desde la Gua de2003. DUTASTERIDE Dutasteride es el segundo 5-ARI aprobado por los EE.UU. Food and DrugAdministration para el uso en hombres con sntomas urinarios y HPB. Sus caractersticas farmacolgicas son producir una reduccin ms profunda

en los niveles de DHT tanto en el suero e intraprosttico en comparacin con el finasteride. Si estas diferencias son clnicamente importantes es desconocido, no hay estudios publicados que comparan directamente los dos agentes. Las comparaciones indirectas de los resultados de eficacia son limitados en que slo los pacientes con volmenes prostticos de lnea de base> 30 ml por ecografa transrectal y los niveles sricos dePSA> 1,5 ng / ml fueron elegibles para la inscripcin en los ensayos clnicos de dutasterida, enriqueciendo as la poblacin de potenciales respondedores a 5-ARI tratamiento. La base de datos clnicos para la dutasterida se compone principalmente de tres ensayos: la fase III, aleatorizado, controlado con placebo de dos aos con una extensin de etiqueta abierta, un estudio que evala el efecto de un retiro controlado con placebo de un alfa-bloqueante de un grupo de terapia combinada (SMART 1), y un estudio de cuatro aos; la comparacin de dutasterida frente a tamsulosina frente a la combinacin de los dos (combate) para los que nicamente los datos provisionales de dos aos son publicados. Dutasteride no ha sido probada entre los hombres con volmenes prostticos <30 ml. Reportes relacionados con el tratamiento los efectos adversos son la disfuncin erctil, disminucin de la libido, ginecomastia y trastornos de la eyaculacin. La terapia combinada con antagonistasalfa-adrenrgicos Vase la declaracin de la Orientacin y el texto en la seccin sobre las alfaadrenrgicos antagonistas. 5-alfa-reductasa para otras indicaciones La hematuria Opcin: Finasteride es un tratamiento alternativo adecuado y eficaz en los hombres con hematuria refractaria, presumiblemente debido a una hemorragia prosttica (es decir, tras la exclusin de otras causas de hematuria). Un nivel similar de pruebas en relacin con dutasterida no fue revisada, es la opinin de los expertos del Grupo Especial. [Basado en la revisin de los datos y el consenso del Grupo Especial.]

Uno de los primeros efectos de la finasterida intraprostticas ha sido la supresin del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). En un principio anecdtica, de 50 aos y luego a largo plazo de seguimiento en estudios se observ que los hombres con cncer de prstata relacionados con el sangrado (por ejemplo, todas las otras causas de hematuria se haban excluido) respondieron al tratamiento con finasterida, con una reduccin o cese de la hemorragia , y una menor probabilidad de recidiva de la hemorragia. Un estudio prospectivo ha comprobado estas observaciones Prevencin de la hemorragia durante la reseccin transuretral de la prstata (RTU) Opcin: En general, no hay pruebas suficientes para recomendar el uso de 5IRA antes de la operacin en el marco de una RTU de prstata programado para reducir el sangrado intraoperatorio o reducir la necesidad de transfusiones de sangre. [Basado en la revisin de los datos y el consenso del Grupo Especial.] Basado en el efecto de 5-ARI en cncer de prstata relacionado con el sangrado, varios investigadores estudiaron el efecto del tratamiento prequirrgico con un 5-ARI en el sangrado durante la RTU de prstata. Cuatro estudios fueron aleatorios, controlados con placebo y as ejecutados. Otros estudios eran no controlados, aleatorios, pero utilizaron mtodos poco definidos de la medicin de la prdida de sangre. Uno de los ensayos aleatorios y los dos estudios no aleatorizados han encontrado una reduccin en la prdida de sangre o necesidad de transfusin. Los agentes anticolinrgicos Opcin: Los agentes anticolinrgicos son las alternativas de tratamiento adecuadas y eficaces para la gestin de los STUB secundarios a HBP en hombres sin un elevado volumen residual post-vaciado y cuando STUB son predominantemente irritativos. [Basado en la revisin de los datos y el consenso del Grupo Especial.]

Recomendacin: Antes de iniciar el tratamiento anticolinrgico, la orina basal PVR debe ser evaluado. Los anticolinrgicos deben utilizarse con precaucin en pacientes con un volumen mayor residual post-vaciado de 250 a 300 ml. [Basado en el consenso del Grupo Especial.] Anticolinrgicos (antimuscarnicos) son agentes de bloqueo del neurotransmisor acetilcolina en el SNcentral y el sistema nervioso perifrico. Esta clase de medicamento reduce los efectos mediados por acetilcolina en sus receptores en las neuronas la vejiga a travs de la inhibicin competitiva. Cinco subclases muscarnicos (M1 a M5) de los receptores colinrgicos se han descrito en el msculo de la vejiga humana, la mayora comprende subtipos M2 y M3. Aunque predominan los receptores M2, receptores M3 son los principales responsables de la contraccin de la vejiga. Tres ensayos controlados aleatorios (ECA) que evalan el uso de tolterodina ya sea como monoterapia o en combinacin con un alfa-bloqueante en los hombres con sntomas urinarios relacionados con la HBP fueron identificados en la literatura. A pesar de que estos estudios no demuestran suficientemente la eficacia o la efectividad de la tolterodina, el Grupo Especial concluy que el uso de anticolinrgicos podra beneficiar a algunos pacientes. El uso de mediciones de PSA no parece aplicable a predecir o controlar la eficacia de tolterodina para el tratamiento de la HBP / STUB. Ensayos controlados aleatorios que investigan los agentes anticolinrgicos que no sean tolterodina para el tratamiento de los STUB secundarios a HBP no se han publicado. El acontecimiento adverso ms frecuente con la monoterapia con tolterodina en hombres con sntomas urinarios relacionados con la HBP fue sequedad de boca, que van en la frecuencia de siete a 24% . La tasa de retencin urinaria fue similar al placebo en dos de los ms grandes ECA. La aparicin de estreimiento, diarrea y somnolencia tambin fueron similares en frecuencia a placebo. En los ECA disponibles, la tasa de retirada del tratamiento con tolterodina en general oscila entre un 11% - 12% . Retiro debido a eventos adversos fueron de entre 0,02 % a 0,3%. Trastornos DE y la eyaculacin no se informaron con el uso de tolterodina solos o en combinacin

con tamsulosina. Significativa morbilidad y mortalidad resultantes del uso de tolterodina no fue reportado en ninguno de los ensayos. [Basado en la revisin de los datos y el consenso del Grupo Especial.] Enfoques no convencionales para la gestin de los STUB por HBP han sido de gran inters para los pacientes durante muchos aos. De especial atractivo son los suplementos dietticos, que incluyen extractos de la planta de palma enana americana (Serenoarepens) y la ortiga (Urtica dioica), entre varios otros. Desde la publicacin de la ltima versin de esta Gua, mayor calidad de la evidencia ha comenzado a aparecer y las evaluaciones de la eficacia de los suplementos dietticos estn comenzando a evolucionar. Con mucho, el extracto ms comnmente estudiado es el de la planta de palmito. Las revisiones sistemticas de la evidencia anterior sugieren que la Palma enana americana puede tener una eficacia modesta en el tratamiento de STUB. Sin embargo, estudios ms recientes con mtodos ms rigurosos no han logrado confirmar un papel de importancia clnica para la palma enana americana en el manejo de la HBP; estudios ya estn en curso, y la evidencia ms definitiva sobre el uso de la palma enana americana ser la prxima. Terapias mnimamente invasivas Estndar: Recomendaciones de seguridad para el uso de la ablacin transuretral de la prstata con aguja (ATUPA) y la termoterapia transuretral con microondas (TTUM), publicado por los EE.UU. Food and DrugAdministration se deben seguir: http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices / default.htm. [Basado en la revisin de los datos.] La ablacin transuretral de la prstata con aguja (ATUPA) Opcin: ATUPA de la prstata es una alternativa de tratamiento adecuado y eficaz para los sntomas STUB moderados o graves secundarios a la hiperplasia prosttica benigna. [Basado en la revisin de los datos y el consenso del Grupo Especial.]

ATUPA se describe en detalle en el captulo 3. Desde el desarrollo de las Directrices de 2003, muy poca informacin nueva sobre la eficacia y la seguridad ha sido publicada. Hay slo tres ensayos prospectivos y aleatorizados (uno de los resultados de los informes de prueba de dos puntos de tiempo). Mejora en los sntomas, la calidad de vida y tasas de flujo urinario son importantes, pero por lo general no coincide con el resultado de la RTU de prstata y, en conjunto, carecen de suficientes detalles sobre la comorbilidad de los sujetos. El resto son estudios de cohortes de la cual el informe de los resultados vara considerablemente. Adems, el calibre de la literatura sugiere una alta tasa de largo plazo de retratamiento. El ATUPA tiene bajos niveles de las complicaciones perioperatorias (por ejemplo, sangrado) y tiene una baja tasa de disfuncin erctil asociada por la que esta terapia es atractiva. El Grupo Especial concluy que el grado de incertidumbre permanece respecto de ATUPA, debido a la escasez de estudios de alta calidad . Termoterapia transuretral con microondas (TTUM) Opcin: TTUM es eficaz en el alivio parcial de STUB secundarios a HBP y puede ser considerado en hombres con sntomas moderados o graves. [Basado en la revisin de los datos y el consenso del Grupo Especial.] TTUM calienta la prstata mediante una antena de microondas montado en un catter uretral. Esta terapia intervencionista es efectiva en parte para aliviar los sntomas y molestias secundarias a HBP. TTUM es menos dependiente del operador de las intervenciones de la HBP y la respuesta es difcil de predecir e inconsistente. Una revisin sistemtica de los datos TTUM (ver Tabla 3.6 en el Apndice A8) revela una mezcla heterognea de estudios de varios tamaos de muestra y protocolos de TTUM a menudo usando diferentes medidas de resultado con diferentes duraciones de seguimiento. Esto conduce a resultados contradictorios, como puede verse en los estudios de ms corta en comparacin con un seguimiento ms prolongado. No hay evidencia convincente de los ensayos de comparacin a la conclusin de que un dispositivo es superior a otro.

Anteriormente, los dispositivos de baja energa TTUM igualmente posean la eficacia clnica comparativamente menor que, las contrapartes de energa ms altos, pero tambin llev a un menor riesgo de efectos secundarios. La durabilidad del tratamiento TTUM parece haber mejorado con el advenimiento de mayor energa, los dispositivos de nueva generacin. Tambin hay que destacar, sin embargo, que el concepto de durabilidad con TTUM puede ser engaoso, ya que los datos sufren de sesgo de seleccin. La mayora de los estudios analizan slo los pacientes que permanecieron en el estudio en el momento del anlisis, estos pacientes tienden a representar a los mejores "respondedores". En muchos estudios, menos de la mitad del grupo inicial de los hombres tratados se analiz al final del periodo de estudio. Una intencin de tratar el anlisis que considera fracasos teraputicos proporciona una mejor medida de la verdadera efectividad y la durabilidad de TTUM. La capacidad ambulatoria, la falta de efectos secundarios sexuales y evitar la ciruga en s son atractivos para los paciente y el clnico por igual. Pero quizs hay una cuestin que se ha mantenido la utilizacin de nuevo ms grande: la percepcin de que estos mtodos carecen de suficiente durabilidad de los efectos de asumir un papel ms importante en la gestin de los STUB. Procedimientos Quirrgicos La intervencin quirrgica es una alternativa de tratamiento adecuado para los pacientes con moderados a severos STUB y para los pacientes que han desarrollado AUR o de otra ndole relacionada con la HBP y sus complicaciones. Por definicin, la ciruga es la opcin ms invasiva para la HPB y, en general, los pacientes que han fracasado a la terapia mdica antes de proceder con la ciruga. Sin embargo, la terapia mdica no puede ser visto como un requisito debido a que algunos pacientes tal vez desee proseguir la terapia ms eficaz como un tratamiento primario cuando sus sntomas sean particularmente molestos. Al igual que con otras alternativas de tratamiento mdico, la decisin de elegir la ciruga como alternativa de tratamiento se basa en el propio punto de vista del paciente de los riesgos del tratamiento frente a

beneficios. La Gua 2003 reconoci que la RTU de prstata sigue siendo el punto de referencia para la terapia. Tecnologas alternativas, como asistida por lser RTUP se inform que ofrecen menores morbilidades, pero por lo general se sigue realizando en la sala de operaciones y requieren de anestesia. Adems de la prostatectoma abierta (por ejemplo, el retropbicosuprapbica), las opciones quirrgicas para la BPH incluyen la gestin de: Ablacin transuretral con lser Holmium de la prstata (HOLAP) Enucleacin de la prstata transuretral con lser de holmio (HoLEP) Reseccin de la prstata con lser Holmium (HoLRP) Vaporizacin fotoselectiva de la prstata (PVP) Incisin transuretral de la prstata (ITU) Vaporizacin transuretral de la prstata (TUVP) La reseccin transuretral de la prstata (RTU) o monopolar o bipolar La prostatectoma laparoscpica y robtica (en fase de investigacin) Recomendacin: Se recomienda la ciruga para pacientes que tienen insuficiencia renal secundaria a la HBP, que tienen infecciones urinarias recurrentes, clculos en la vejiga o hematuria macroscpica, debido a la HPB, y los que tienen STUI refractarios a otras terapias. La presencia de un divertculo vesical no es una indicacin absoluta para la ciruga a menos que est asociado con ITU recurrente o progresiva disfuncin de la vejiga. [Basado en la revisin de los datos y el consenso del Grupo Especial.] La prostatectoma abierta Opcin: La prostatectoma abierta es una alternativa de tratamiento adecuado y eficaz para los hombres con STUB moderados a severos. La eleccin del abordaje debe basarse en la presentacin individual del paciente, incluyendo la anatoma, la experiencia del cirujano, y la discusin de los beneficios potenciales y los riesgos de complicaciones. El Grupo seal que por lo general hay una estancia hospitalaria ms prolongada y una mayor prdida de

sangre asociada con procedimientos [Basado en la revisin de los datos y el consenso del Grupo Especial.]

abiertos.

La prostatectoma abierta implica la extirpacin quirrgica (enucleacin) de la porcin interior de la prstata a travs de una incisin suprapbica o retropbica en la zona inferior del abdomen. La prostatectoma abierta por lo general se realiza en pacientes con volmenes prostticos mayores que 80 a 100 mL. El Grupo Especial observ que existe un riesgo importante de prdida de sangre, transfusin y una hospitalizacin ms prolongada asociada con la prostatectoma abierta que la TURP. Prostatectomas abiertas puede ser necesaria solo para hombres con prstatas muy agrandadas (puede ser ms eficaz que la RTU de prstata en el alivio de la obstruccin del flujo de orina), y para los hombres con divertculos vesicales (bolsas), o piedras. Las terapias con lser Opcin: la enucleacin con lser transuretral (reseccin con lser Holmium de la prstata [HoLRP], lser de holmio enucleacin de la prstata [HoLEP]), con el lado transuretral disparar la ablacin por lser (ablacin con lser Holmium de la prstata [HOLAP], y fotovaporizacin [PVP]) son las alternativas de tratamiento adecuadas y efectivas para la reseccin transuretral de la prstata y la prostatectoma abierta en hombres con STUI moderados a severos y / o aquellos que se molestaron mucho por estos sntomas. La eleccin del abordaje debe basarse en la presentacin del paciente, la anatoma, el nivel del cirujano de formacin y experiencia, y una discusin de los beneficios potenciales y los riesgos de complicaciones. En general, los enfoques transuretral con lser se han asociado con el tiempo ms corto y cateterismo duracin de la estancia, con las mejoras comparables en STUI. Hay una disminucin del riesgo de la complicacin perioperatoria del sndrome de reseccin transuretral. La informacin relativa a ciertos resultados, como el retratamiento y las estenosis uretrales, es limitada debido a un seguimiento corto. Al igual que con todos los dispositivos nuevos, comparacin de resultados entre los estudios deben ser considerados con cautela, dada la rpida evolucin de las tecnologas y niveles de potencia. Surgen evidencias que sugieren un posible papel de la enucleacin transuretral y vaporizacin con lser como las opciones para los hombres con prstatas de gran

tamao (> 100 g). No hay datos suficientes sobre los que basar los comentarios sobre el sangrado. [Basado en la revisin de los datos y el consenso del Grupo Especial.] En general, la energa del lser puede ser usada para producir una variedad de efectos en el tejido porsttico incluyendo la necrosis, coagulacin, vaporizacin o reseccin del tejido. Hoy en da el lser de holmiun y una variedad de lser PVP son las tcnicas ms comunes de lser utilizadas en el tratamiento de afecciones porstticas. Ablacin de la Prstata con Lser Transuretral de Holmium(HoLAP) El Holmium: el lser YAG puede ser usado para el tratamiento de afecciones prostticas por va transuretral usando 550 micrones emitidos por una fibra de lser de modo lateral y sin contacto. Esta tecnologa cumple con una energa lser con una longitud de onda de 2120 nm (rango infrarojo) el cual es absorbido en primer lugar por el agua y resulta en una penetracin ptima a una profundidad de 0,4 mm. La HoLAP es intentada ser comparada con la RTU en donde los lbulos prostticos pueden ser vaporizados resultados que podran ser comparados con la resolucin quirrgica de la cpsula. Enucleacin de la Prstata con Lser de HolmiumTransuretral (HoLEP) El lser de holmium puede ser utilizado para enuclear un adenoma de prstata, separando el adenoma de su cpsula, desde el pex hasta la base despus de que cualquier lbulo sea liberado del cuello de la vejiga. Tpicamente esta tecnologa es utilizada para glndulas prostticas de gran tamao que previamente podran haber sido tratadas con tratamiento quirrgico como una prostatectoma abierta. En otros ensayos, la mejora en los sntomas, incluyendo el ndice QoL, la calidad del chorro, todos los cuales se pueden obtener tras una RTU. Sin embargo los datos a largo plazoms all dedos aostodava no existeny el procedimientorequiere una formacin especializaday el equipo adecuado.El Grupo cree quelacurva de aprendizaje para la enucleacin de laprstata con lser de holmioparece ser mayorque la deotras tecnologas. Las operaciones con enucleacin con lser de holmiose han mejoradosignificativamentecon el advenimiento delamorcelador detejidos. Con la utilizacin de esta tcnica dentro de la vejiga, latcnica de reseccinpodraser

modificada para permitirla enucleacincompleta delos lbulosmedialy laterales de laprstata. Reseccin de la Prstata con el Lser de Holmium (HoLRP) El adenoma de prstata es resecado usando el lser de holmium especialmente adaptado en un resectoscopio. Algunos datos sugieren que en trminos intermedios el mejoramiento de los sntomas obtenidos despus de la reseccin con lser de holmium puede ser comparable a los resultados obtenidos con la RTU con una reduccin en el riesgo de sangrado, necesidad de transfusiones de sangre y la ausencia del sndrome de reseccin prosttica transuretral. Vaporizacin Fotoselectiva de la Prstata (PVP) La PVP de la prstata es una forma de prostatectomatransuretral en donde se utilizan 600 micrones emitidos por una fibra lser de accin lateral y en modo no contacto. La primera diferencia con la HoLAP es una longitud de onda de 532 nm (en el espectro visible verde) el cual es absorbido tanto por el agua como por la hemoglobina resultando en una ptima penetracin a una profundidad de 0,8 mm. Otros acrnimos para este procedimiento son KTP (potasio, tintanil, fosfato) y LBO (litio borato), identificar el cristal utilizado en el generador de lser. Tpicamente el desarrollo de este procedimiento utiliza una irrigacin de solucin salina normal con un flujo de alcance continuo, el objetivo de la PVP es crear una cavidad como en la RTU despus de producir la ablacin de varios lbulos prostticos de la cpsula quirrgica. El score de la sintomatologa mejor en todos los estudios, como el score QoL y se obtuvo una mejor calidad del chorro urinario. InsicinTransuretral de la Prstata (TUIP) Opcin: La TUIP es un tratamiento apropiado y efectivo en los hombres con moderados a severos STUI los cuales son afectados significativamente por estos sntomas cuando el tamao de la prstata es menor a 30 ml. La eleccin de este procedimiento debe estar basada en la presentacin anatmica individual de cada paciente y la discusin de los potenciales beneficios, riesgos y posibles complicaciones. (Basado en la revisin de datos obtenidos de un Panel de Expertos)

TUIP es un procedimiento ambulatorio quirrgico endoscpico limitado al tratamiento de prstatas de tamao pequeo, menor a 30 ml, el procedimiento consiste en la realizacin de una o dos incisiones en la prstata y en la cpsula prosttica, reduciendo la constriccin de la uretra. En el paciente apropiado, la TUIP produce resultados buenos en cuanto a la remisin de la sintomatologa comparada con la RTU. Adicionalmente este procedimiento reduce los disturbios que pueden presentarse en la eyaculacin. Adicionalmente la TUIP redujo ligeramente la necesidad de una segunda intervencin.

ElectrovaporizacinTransuretral de la Prstata (TUVP) Opcin: la TUVP es un tratamiento alternativo efectivo en hombres con moderados y severos sntomas del tracto urinario inferior quienes son afectados significativamente por esta patologa. La eleccin de esta tcnica debe estar basada en la presentacin anatmica individual de cada paciente, la experiencia quirrgica y la discusin de los beneficios, riesgos y complicaciones del procedimiento. (Basado en la revisin de datos obtenidos de un Panel de Expertos) La electrovaporizacintransuretral es una adaptacin de un dispositivo viejo que corresponda a un electrodo en forma de baln rodante. Comparada con la RTU, la electrovaporizacintransuretral presenta resultados equivalentes, una mejora a corto plazo de la sintomatologa, la calidad del chorro urinario y el ndice de QoL. Existe un incremento del riesgo de las complicaciones posquirrgicas como el sndrome de reseccin transuretral comparada con la RTU tradicional monopolar. Sin embargo las tasas de sntomas urinarios irritativos, disuria y retencin urinaria as como la necesidad de una cateterizacin secundaria parecen ser ms probables. Las tasas de reoperacin son ms altas con la TUVP en comparacin con la RTU. Se necesitan de ensayos a largo plazo para determinar la eficacia de la TUVP en comparacin con la RTU convencional. Reseccin Transuretral de la Prstata (TURP)

Opcin: La TURP es una alternativa primaria, apropiada y efectiva para la ciruga en hombres con sintomatologa moderada a severa del tracto urinario inferior STUI quienes se afectan significativamente de esta sintomatologa. La eleccin de la tcnica monopolar o bipolar debe basarse en la presentacin anatmica individual de cada paciente, la experiencia quirrgica y la discusin de los beneficios, riesgos y complicaciones del procedimiento. (Basado en la revisin de datos obtenidos de un Panel de Expertos) Opcin: En general,no hay pruebas suficientespara recomendar el usode los inhibidores de la 5 alfa reductasaen el marco deuna pre-TURP para reducir la hemorragia intraoperatoriao reducirla necesidad detransfusiones sanguneas. La TURP implica la remocin quirrgica de una porcin interna de la prstata por endoscopa va transuretral, sin una incisin externa. Histricamente, este procedimiento fue el tratamiento activo ms comn para tratar la sintomatologa y la morbilidad provocada por la HPB, debido a la insercin de un catter corto y la reduccin de la estancia hospitalaria fueron factores que estimularon su uso como terapia alternativa. En un intervalo desde el 2003 se ha publicado una gua clnica que toman en cuenta los criterios de inclusin y las comparaciones realizadas para este procedimiento. Consecuentemente un Consenso de Expertos desarroll un estudio de comparacin de la eficacia Y seguridad de la TURP. Este estudio menciona un riesgo de incontinencia urinaria del 1% (el cual es comparable a los resultados de otros estudios) e igualmente la disminucin de la libido sexual fue comparable. Independientemente del uso de anestesia general o raqudea el procedimiento requiere de hospitalizacin. Una complicacin que se presenta es el sndrome pos TRUP que corresponde a una hiponatremia dilucional que ocurre cuando se realiza la irrigacin de la solucin que se realiza para evitar la formacin de cogulos. Otra de las complicaciones que fue reportada en aproximadamente un 5% de los pacientes corresponde a la disfuncin sexual, los sntomas urinarios irritativos, la contractura del cuello de la vejiga, la necesidad de transfusin sangunea, IVU y hematuria.

La reseccin bipolar de la prstata utiliza un resectosopio especializado que compara las dos tcnicas la activa y los electrodos retrctiles. Este diseo limita la dispersin del flujo corriente en el cuerpo el cual tericamente reduce los efectos deletreos y la prdida del flujo continuo. La tcnica bipolar puede ser usada para la reseccin del tejido as como para la coagulacin, vaporizacin y transreseccin. Debido a que resectoscopio bipolar utiliza solucin salina al 0,9% como irrigacin de fluido, el riesgo de del sndrome pos TURP es eliminado. Prostatectoma Laparoscpica y Robtica Opcin: Los hombres que presentan sntomas moderados e intensos del TUI los cuales son significativamente afectados pueden considerar la Prostatectoma Laparoscpica o Robtica. Hay informacin INSUFICIENTE para recomendar estas tcnicas. (Basado en la revisin de datos obtenidos de un Panel de Expertos) Las tcnicas de Prostatectoma Laparoscpica y Robtica utilizadas en el tratamiento de cncer de prstata tienen escasos estudios de cohorte con pacientes consecutivos. La intervencin puede tomar de tres a cinco horas la cual es ms larga que una ciruga convencional. Investigaciones Futuras Debido al incremento de la poblacin aosa, la presencia de afecciones de la salud como la HPB tendrn un incremento notable en los aos siguientes. Adems hay una necesidad substancial de realizar un manejo adecuado y ptimo para los pacientes afectos por patologas prostticas. En el 2010 la AUA puso en marcha la iniciativa de identificacin e investigaciones de prioridad en urologa. La conocida AUA as como la Agenda de Investigaciones de la Fundacin Nacional de Urologa, definen tpicos a tratarse en el campo de la urologa en donde la HPB se define como un oportunidad cientfica para las futuras investigaciones. Los autores citan la relacin entre la HPB y sus comorbilidades como prioridades importantes en modelos objetivos. La inflamacin de la Prstata es una importante rea de estudio y el rol de la dieta, estilo de vida y factores sociodemogrficos son importantes en la HPB.

El Instituto Nacional de Diabetes y de Enfermedades Digestivas y Renales, han establecido un panel para dar opiniones clave e incluir investigaciones bsicas, criterios cientficos tradicionales, datos epidemiolgicos y las investigaciones clnicas que existen en relacin con la Hiperplasia Prosttica Benigna. Este grupo se ha enfocado en cuatro puntos clave determinantes para las investigaciones futuras: 1.- Ciencia Bsica, 2.- Estudios Poblacionales y Epidemiolgicos, 3.Oportunidades de Rplicacin de los Resultados y 4.- Estudios Clnicos. Los siguientes puntos representan la sinopsis de sus hallazgos y recomendaciones (NIDDK) en cuanto a la Estrategia de Investigacin de la Afecciones Prostticas. Existen oportunidades clnicas principales en el futuro con respecto al desarrollo de ciencia clnica en la HPB. Estos incluyen: 1.- Definicin del fenmeno clnico: definiciones y su importancia. 2.- La medicin de la severidad de la enfermedad y sus resultados. 3.- Los problemas del diseo de los ensayos clnicos: a. Los conceptos del estudio para la terapia farmacolgica, fitoterapias e intervenciones en el bienestar del paciente as como su estilo de vida. 4.- Terapias de intervencin adicionales. La eleccin de los tpicos ilustrados corresponden a la necesidad de mejorar los mtodos diagnsticos en cuanto a los sntomas, severidad y progresin; desarrollar nuevas terapias farmacolgicas derivadas tanto de componentes sintticos como naturales; la identificacin de test clnicos, estrategias de prevencin y adems desarrollar terapias de intervencin no invasivas o mnimamente invasivas. Tambin est anticipado que el progreso en estas reas tiene el potencial de mejorar el tratamiento clnico de muchos de estos casos e igualmente en otros casos no es completamente efectivo debido a la individualidad de cada paciente lo cual demuestra que no se realiza una adecuada clasificacin de los pacientes que presentan el mismo desorden. Principales Recomendaciones para las Futuras Investigaciones Hacer de las intervenciones en la obesidad y el estilo de vida prioritarias en los casos de HPB. Esto debera incluir estudios con hiptesis

especficas de los pacientes que presentan STUI con la obesidad y enfermedades relacionadas y nuevos esfuerzos por parte de los urlogos, mdicos generales, fisiatras y expertos en nutricin y el establecimiento de la relacin que existe entre enfermedades metablicas y la aparicin de STUI. Desarrollar estrategias de prevencin relacionadas con una fisiopatologa comn para la HPB. Desarrollar estudios que establezcan los fenotipos de la enfermedad y lleven a mejores definiciones de la enfermedad (por ejemplo caractersticas morfolgicas y de tamao y su relacin con la importancia de reducir la sintomatologa, los sntomas irritativos y obstructivos en relacin al tamao y morfologa de la prstata; y el fenotipo del paciente relacionado con los sntomas que presenta el paciente). Fomentar un estudio de prevencin primaria de los STUI. Desarrollar un plan para un grupo de trabajo multidisciplinario en el tratamiento de los pacientes varones que presentan esta sintomatologa del tracto urinario inferior debido a la HPB, este esfuerzo debe incluir investigadores interesados en abordar todo el espectro de esta patologa, las condiciones sealadas as como desarrollar instrumentos prominentes. La sociedades profesionales, nacionales e internacionales y otras instituciones gubernamentales tambin estn sugeridas de participar. Desarrollo de una red de colaboracin para establecer tratamientos estandarizados. Esto podra tomar la forma de la LUTS Red de Colaboracin del Tratamiento (LTCN) que permitala agregacincrtica delderes de opinin, expertos en diseo de ensayos, colaboradores industriales,y varias agenciasfederales para identificarlas evaluacionesclnicamente significativasdetratamientos prometedores, mnimamente invasivosy quirrgicos.