HISTORIA CLINICA

Fecha de la entrevista: ____/____/____

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: ________________________________________ Edad: _________ Sexo:
____________
Lugar y fecha de nacimiento_________________ ____/____/____Estado
civil___________________
Nacionalidad: ________________ Religin: _________________ Escolaridad:
__________________
Ocupacin Actual: ______________________________________ Telfono:
___________________
Domicilio:____________________________
Nombre de una persona a la que pueda llamar en caso de ser necesario
Nombre: ________________________________________ Telfono:
________________
Domicilio:____________________________
Alguien le sugiri que buscara ayuda psicolgica (que cree que hace un psicologo):
AREA FAMILIAR:
Nombre de la madre: ________________________________________ Vive: Si
No Edad: ____
Escolaridad__________________ Ocupacin:
________________________________________
Nombre del padre: ________________________________________ Vive: Si - No
Edad: ____
Escolaridad: _________________ Ocupacin:
________________________________________
Referencia de hermanos o hijos que conforman la familia (de mayor a menor)
Nombre Edad Sexo Escolaridad Ocupacin Civil

Informacin sobre otros familiares que habiten en su casa:

Han existido cambios en su familia por:
Divorcio: _____Abandono:____Muerte:_____Separacin
Antecedentes familiares no patolgicos:
Relaciones familiares:
Antecedentes familiares patolgicos:
Padecimientos, adicciones, enfermedades, herencias con problemas significativos.
AREA PERSONAL
Descripcin Fsica:
Antecedentes personales no patolgicos:
Hbitos higinicos y alimenticios, fuma, bebe, ingiere drogas, o anticonceptivos.
Antecedentes personales patolgicos:
Estados de consciencia, salud en relacin a su pasado, peso habitual, padecimientos
previos, etc...
Percepcin del conflicto:
Generalidades Antecedentes clnicos o teraputicos
Padecimiento actual: ________________________________________
Tratamiento: ________________________________________ Dosis:
_______________________
Institucin o clnica a la que esta afiliado, o medico particular de intencin:
______________________
Intervenciones quirrgicas:
Traumatismos:
Hospitalizaciones:
Antecedentes gineco-obsttricos (Mujeres)
Embarazos:

rea Marital (en caso de vivir en pareja)

Nombre de la pareja: ________________________________________ Edad:
_____
Escolaridad: ___________________Ocupacin:
________________________________________
Descripcin de su relacin: ________________________________________
AREA ESCOLAR
Nivel Escuela Constancia Rendimiento Agrado Desagrado
Metas vocacionales y observacionales:
AREA LABORAL
Empresa Puesto Tiempo Sueldo Motivo de sep.
Metas laborales:
AREA SOCIAL:
Pertenece a algn club u organizacin social a cual:
_______________________________________
Desde cuando_________________________________ tiempo dedicado
______________________
Actividades:__________________________
Diversiones y entretenimiento:
Relaciones sociales:
Descripcin de amistades y su tipo de relacin con ellas, incluyendo noviazgo
AREA SEXUAL:
Como adquiri sus primeras nociones acerca del sexo:
Tiene vida sexual activa: ______ Consistencia:
________________________________________
Descripcin de su primera experiencia sexual:
Descripcin de su vida sexual actual:
Descripcin de un recuerdo temprano:

Descripcin de un da normal en su vida:

Descripcin de si mismo:
Expectativas de vida:
Exitos, fracasos y temores:
Pasados:
Presentes:
Expectativas de ayuda psicolgica:
Sesin clnica:
Batera psicolgica aplicada:
Observaciones: