CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCION TERCERA SUBSECCION A Consejero ponente: HERNAN ANDRADE RINCON

Bogot, D. C., siete (7) de marzo de dos mil doce (2012). Radicacin 01(21956) Actor: OTROS Demandado: Referencia: DIRECTA nmero: 54001-23-31-000-1997-01977-

PEDRO ANTONIO CONTRERAS CAMARGO Y DEPARTAMENTO DE NORTE DE SANTANDER Y OTROS APELACIN SENTENCIA REPARACIN

Decide la Sala el recurso de apelacin interpuesto por la parte demandante contra de la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Descongestin de Cali, el 31 de mayo de 2001, mediante la cual se declar probada la excepcin de falta de legitimacin en la causa por pasiva respecto del Departamento de Norte de Santander y se denegaron las splicas de la demanda. I.-ANTECEDENTES 1.1.- LA DEMANDA Y SU TRMITE.

En escrito presentado el 27 de enero de 1997, por conducto de apoderado judicial, los seores Pedro Antonio Contreras Camargo, Jos Daro, Henry, Dirson, Noraima y Aracely Contreras Rodrguez, interpusieron demanda en ejercicio de la accin de reparacin directa contra el Departamento de Norte de Santander, el Hospital Erasmo Meoz de Ccuta, la Nacin Ministerio de Defensa Hospital Militar Central y el instituto de Seguros Sociales, con el fin de que se les declarara administrativa y patrimonialmente responsables por los perjuicios sufridos como consecuencia de la falla del servicio mdico asistencial que produjo la muerte de la seora Ana del Carmen Rodrguez, ocurrida el da el 9 de marzo de 1995 . Como consecuencia de la anterior declaracin, solicitaron que se condenara a la demandada a pagar, por concepto de perjuicios morales, la suma equivalente en pesos a 1.500 gramos de oro para cada uno de los demandantes; por concepto per perjuicios materiales, en la modalidad de dao emergente, la cantidad de $ 110.000 a favor del seor Jos Daro Contreras Rodrguez y, en la modalidad de lucro cesante, el monto de $ 86.499 para el seor Pedro Antonio Contreras Camargo. Como fundamentos fcticos de sus pretensiones se narraron, en sntesis, los siguientes: Sealaron los demandantes que el da 17 de febrero de 1995, la seora Ana del Carmen Rodrguez ingres por el servicio de urgencias al Hospital Erasmo Meoz de Ccuta, por presentar

[e]nfermedad cerebro vascular, la cual se produjo de forma repentina al caer de su propia altura, mientras se encontraba en su residencia. Sostuvieron los demandantes que al da siguiente de su ingreso, se le practic un TAC simple de crneo, cuyo resultado fue hemorragia subaracnoidea y que, a pesar del delicado estado de salud de la paciente, el Hospital omite prestarle atencin hasta el sptimo da de su hospitalizacin . Se indic que el 24 de febrero de 1995, el neurocirujano del Hospital ao. Afirmaron los demandantes que desde el da 1 de marzo, el personal mdico y paramdico del Hospital demandado entr en paro y todo el servicio de atencin mdica ces actividades, motivo por el cual el Hospital Militar Central de Bogot envi a varios especialistas para atender los casos de urgencia, entre ellos el de la seora Ana del Carmen Rodrguez. Se manifest que el da 1 de marzo de 1995, se obtuvo el resultado del examen de arteriografa, el cual daba cuenta de aneurisma de la arteria cerebral media ; pero que an estaba pendiente la valoracin por neurocirujano. orden la prctica de una arteriografa cartoidea izquierda, la cual slo se realiz el da 28 de esos mismos mes y

Que debido a la gravedad del estado de la salud de la paciente y en virtud de una solicitud de prestacin de servicios, el da 3 de marzo de 1995, la seora Ana del Carmen Rodrguez fue remitida del Hospital Erasmo Meoz a la clnica del Instituto de Seguros Social de Ccuta; sin embargo, se omite atender a la paciente, alegando que no es un caso urgente. Sealaron que el da 4 de marzo, una mdica internista del Hospital Erasmo Meoz remiti nuevamente a la paciente al Instituto de Seguros Sociales, pero ellos aquejan que la paciente est hospitalizada desde el da 17 de febrero en el Hospital Erasmo Meoz y que por lo tanto no es una urgencia que ellos deban atender. Que el 7 de marzo se dej constancia por la mdica internista de que la paciente fue valorada por neurocirujano del Hospital Militar Central, quien manifiesta que debido a los pocos anestesilogos con los que se cuenta y a que hay casos que si son de verdadera urgencia se discutir para cuando programar la ciruga. Agregaron que el da 9 de marzo, el mdico internista del Hospital plasm la siguiente nota en la historia clnica: se valora a la paciente, con historia clnica anotada, la cual se encuentra inconsciente, quejumbrosa, con respiracin forzada, considero que la paciente present probablemente nueva hemorragia intracraneana secundaria a cifras tensionales altas que se suma:

Hemorragia subcranoidea antigua y aneurisma de arteria cerebral media izquierda. Plan V.O.M. Finalmente, manifestaron que ese mismo da a las 9:30 P.M., se agrav el cuadro clnico de la paciente y fue atendida por un mdico neurocirujano del hospital Militar, quien manifest en la historia clnica que la bajan a la Unidad de Cuidados Intensivos pero no hay cama disponible; no obstante, ste le brind atencin en ese mismo momento, pero falleci por un paro cardiorespiratorio. En relacin con los hechos descritos, sostuvieron los

demandantes que se present una falla del servicio en la atencin mdico asistencial por parte de las demandadas, toda vez que [l]a falta de ejecucin de la operacin, el descuido, la negligencia, la desidia, la omisin y la falta de diligencia, todo del orden profesional en la atencin mdica, quirrgica y hospitalaria prestada a la seora Ana del Carmen Rodrguez, as como el diagnstico, el mtodo, el procedimiento y control aplicado para su intervencin quirrgica urgente desde el da de su ingreso, llevaron a la muerte a la paciente por paro cardiorespiratorio. La anterior demanda fue admitida por el Tribunal Administrativo de Norte de Santander mediante provedo de fecha 21 de marzo de 1997, el cual se notific en legal forma a las entidades demandadas y al Ministerio Pblico (Fls. 49 a 53 C. 1).

1.2.- El Hospital Erasmo Meoz de Ccuta contest la demanda dentro de la respectiva oportunidad procesal y se opuso a la prosperidad de las pretensiones formuladas por los actores. Sostuvo que en el presente asunto no se configur responsabilidad patrimonial alguna respecto de la entidad demandada, toda vez que se haba brindado a la paciente una atencin mdico hospitalaria acorde con la complejidad del cuadro clnico que presentaba (aneurisma de arteria cerebral media), por manera que existi una prestacin adecuada e idnea del servicio mdico por parte de dicha entidad. Por otro lado, seal que si bien era cierto que para el da 3 de marzo el personal mdico del Hospital Erasmo Meoz hizo efectiva la renuncia que haban presentado con anterioridad, no lo era menos que el Hospital realiz un plan de contingencia conjuntamente con el Hospital Militar Central de Bogot, el cual envi 12 especialistas para atender casos de emergencia, motivo por el cual la atencin brindada a la paciente fue en todo momento oportuna y diligente; no obstante lo cual fue imposible evitar su complicacin fatal (fls. 61 a 68 C. Ppal.). A su turno, el Departamento de Norte de Santander manifest que no era la entidad llamada a responder por el hecho daoso demandado, pues parti de afirmar que la entidad que prest el servicio mdico asistencial a la hoy occisa, fue el Hospital Erasmo Meoz de Ccuta, el cual es un establecimiento pblico del orden departamental, con autonoma administrativa, personera jurdica y patrimonio independientes, razn por la cual propuso la excepcin

perentoria de falta de legitimacin en la causa por pasiva (Fls. 94 a 95 C. 1). El instituto de Seguros Sociales, Seccional Norte de Santander, contest la demanda oponindose tambin a las pretensiones formuladas en ella y como razones de su defensa se limit a manifestar que <<la demandada se atiene a los conceptos que sobre el particular pronuncien las dems entidades vinculadas al presente proceso y a las emitidas por el ISS a travs de sus rganos mdico-cientfico>> (Fls. 72 a 73 C. 1). El Hospital Militar Central contest la demanda de manera extempornea (Fl. 139 C. 1). 1.3.- Vencido el perodo probatorio, dispuesto en providencia proferida el 23 de enero de 1998 y fracasada la etapa de conciliacin, el Tribunal de primera instancia dio traslado a las partes para presentar alegatos de conclusin y al Ministerio Pblico para que rindiera concepto mediante auto de 1 de diciembre de 2000 (Fls. 137, 286 C. 1). En sus alegatos, el Departamento de Norte de Santander insisti en que el Hospital Erasmo Meoz de Ccuta era la nica entidad llamada a responder por el hecho daoso que fundament la presente accin, comoquiera que cuenta con personera jurdica, patrimonio y autonoma administrativa, por manera que deba declararse probada la excepcin de falta de legitimacin en la

causa por pasiva respecto de ese ente territorial (Fls. 287 a 288 C. 1).

En su concepto, el Ministerio Pblico manifest que deban denegarse las pretensiones de la demanda, por considerar que en el presente asunto no hubo falla alguna en el servicio mdico asistencial imputable a las demandadas, toda vez que la atencin mdica brindada a la paciente se ajust a los protocolos mdicos y a la complejidad de su cuadro clnico, amn de que con fundamento en el dictamen pericial obrante en el proceso, se poda concluir que <<si se intervena quirrgicamente en un lapso de tiempo corto, iba a sufrir las mismas consecuencias que si se operaba en un tiempo de perodo distante>> (Fls. 294 a 298 C. 1).

Dentro

de

la

correspondiente

etapa

procesal,

la

parte

demandante y las dems entidades demandadas guardaron silencio (Fl. 299 C. 1).

1.4.- LA SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA

Cumplido

el

trmite

legal

correspondiente,

el

Tribunal

Administrativo de Descongestin de Cali profiri sentencia el 31 de mayo de 2001, oportunidad en la cual declar probada la excepcin de falta de legitimacin en la causa por pasiva respecto del Departamento de Norte de Santander y, deneg las pretensiones de la demanda.

Para arribar a tal decisin, el a quo puso de presente que de acuerdo con las pruebas allegadas al expediente y, principalmente, con el dictamen pericial rendido en el proceso, haba lugar a concluir que en el presente asunto <<el tratamiento mdico fue adecuado y que la atencin prestada a la paciente fue diligente y oportuna>>. As pues, manifest que,
[l]a responsabilidad mdica, institucional del Estado, se ha puesto a prueba y ha quedado a salvo. La paciente fallece en el Hospital, es un hecho real y aceptado; fallecimiento que produce una falencia, un menoscabo, un dolor, un dao, que padecen quienes reclaman a travs de este proceso judicial; pero, de la evidencia de haber ocurrido el deceso en el Centro Mdico Asistencial, donde la paciente reciba atencin y era sometida a un tratamiento, no se deduce necesariamente que la causa obedezca a la accin u omisin de quienes haban asumido la funcin de prestarle los servicios mdicos e institucionales que reciba la paciente; relacin que, unida a las circunstancias de lugar, de cuidado y de dolor conducen a la ligera a atribuir la causa del insuceso doloroso a quienes la atendan y trataban. (). Consecuentes con la exigencia normativa y jurisprudencial, el personal mdico y las instituciones Hospitalarias han concurrido al proceso a responder por sus actos y servicios y han demostrado cmo, la paciente fue recibida en el Hospital Erasmo Meoz de Ccuta, fue observada y atendida por especialistas, se efectuaron los controles mdicos peridicos que figuran en la historia clnica, se practicaron los exmenes requeridos para el diagnstico y su correspondiente tratamiento. As han aportado la prueba de su atencin mdica y del tratamiento adecuado; pues, no obstante la diligencia mdica y los cuidados recibidos por la paciente, el deceso sobrevino, pero su ocurrencia obedeci a causas ajenas, que no comprometen la responsabilidad mdica, ni institucional, que superan las circunstancias de fuerza mayor y del paro de algunos de sus servidores que se realiz para la misma poca. Quedaron as desvirtuados los cargos formulados en la demanda sobre la presunta falla o falta del servicio asistencial de salud a cargo del personal mdico y de todas y cada una de las instituciones demandadas, con la previa observacin de que prospera la excepcin de legitimidad de personera por pasiva formulada por el Departamento de Norte de Santander (Fls. 300 a 317 C. Ppal.).

1.5.- EL RECURSO DE APELACION

Contra la anterior decisin, la parte demandante interpuso, oportunamente, recurso de apelacin, el cual fue concedido por el Tribunal a quo el 9 de octubre de 2001 y fue admitido por esta Corporacin el 22 de febrero de 2002 (Fls. 153, 158 C. Ppal.).

Como motivos de su inconformidad, la parte recurrente manifest en sntesis que, adems del dictamen pericial obrante en el proceso, existan otros elementos de conviccin que merecan ser valorados por el fallador y que daban cuenta del tardo e inadecuado tratamiento mdico brindado a la paciente y, por ende, de la responsabilidad patrimonial de las demandadas. Al respecto, se manifest en los siguientes trminos:
Por la historia clnica, se trataba en ese momento de una paciente de 49 aos de edad, quien haba presentado un cuadro de cefalea fuerte el da 14 de febrero, por lo cual fue hospitalizada con diagnstico de hemorragia subaracnoidea, soportado con escanografa cerebral simple. En las notas iniciales no se menciona dficit neurolgico y se anota como antecedente importante hipertensin arterial crnica mal controlada. Se haba adems documentado la existencia de un aneurisma de arteria cerebral media izquierda por angiografa, la cual en ese momento no estaba con la paciente. Aunque se consider manejo quirrgico, ste ya era tardo, pues la paciente estaba en su dcimo octavo da de hospitalizacin, con deterioro de su estado neurolgico a comparacin con el de su ingreso y, adems, la situacin de

emergencia que en ese momento viva la institucin. Pese a lo cual se consider la posibilidad de programacin quirrgica, siendo esta una urgencia diferida pues era urgente su realizacin, desde el mismo momento de su diagnstico, situacin que haba sido evaluada con gran criterio mdico, con el nimo de preservar su salud y su vida, por parte del personal del Hospital Erasmo Meoz, llevando a su remisin a otro centro de asistencia (Clnica del Seguro Social), el da 4 de marzo, para su atencin inmediata. La paciente llevaba 18 das de hospitalizacin en el momento de la evaluacin realizada por el Dr. Luque, sin haberse definido su manejo en el Hospital Erasmo Meoz, ni en la clnica del Seguro Social a donde haba sido remitida. Durante ese tiempo haba permanecido relativamente estable a pesar del riesgo de resangrado, hipertensin y vasoespasmo que presenta en estos casos. La paciente ingres el da 17 de febrero de 1995 y hasta el da de su deceso, el 9 de marzo de 1995 no fue intervenida quirrgicamente, a pesar de ser un caso de urgencia (Fls. 324 a 332 C. Ppal.).

1.6.- A travs de provedo de fecha 12 de abril de 2002, se dio traslado a las partes para presentar alegatos de conclusin y al Ministerio Pblico para que rindiera concepto, trmino durante el cual tanto las partes, como el Ministerio Pblico guardaron silencio (fls. 340, 345 C. Ppal.). La Sala, al no encontrar causal de nulidad alguna que pudiera invalidar lo actuado, procede a resolver de fondo el presente asunto sometido a su conocimiento. II.- CONSIDERACIONES

2.1.- COMPETENCIA.

La Sala es competente para conocer del asunto en segunda instancia, en razn del recurso de apelacin interpuesto por la parte demandante contra de la sentencia proferida el 31 de mayo de 2002, por el Tribunal Administrativo de Descongestin de Cali, comoquiera que la demanda se present el 27 de enero de 1999 y la pretensin mayor se estim en la suma equivalente en pesos a 1.500 gramos de oro ($ 17557.755), por concepto de perjuicios morales, la cual supera el monto exigido para que un proceso adelantado en ejercicio de la accin de reparacin directa tuviera vocacin de doble instancia ante esta Corporacin para aquella poca, esto es $13460.0001.

2.1.-

EL

CAUDAL

PROBATORIO

RECAUDADO

EN

EL

EXPEDIENTE. La Sala proceder a estudiar, de acuerdo con las pruebas obrantes en el proceso, si la entidad demandada es responsable por los hechos narrados en la demanda. Dentro de la respectiva etapa procesal y con el lleno de los requisitos legales se recaudaron en el proceso, nicamente, los siguientes elementos probatorios: - Registro civil de defuncin de la seora Ana del Carmen Rodrguez, el cual indica que su muerte se produjo el 9 de marzo de 1995, a causa de [i]nsuficiencia respiratoria (Fl. 39 C. 1).
1

Decreto 597 de 1988.

- Copia autntica de la historia clnica de la seora Ana del Carmen Rodrguez Flrez (Fls. 1 a 69 C. 1), remitida al proceso por la Empresa Social del estado Hospital Erasmo Meoz de Ccuta, mediante oficio de fecha 31 de marzo de 1998, dentro de la cual se encuentra la hoja de epicrisis de la referida paciente, en cuyo contenido se consagr la siguiente informacin:

Edad: 49. Fecha ingreso: 17-02-95. Fecha egreso: 09-03-95. Diagnstico definitivo: 1. Hemorragia subaracnoidea baterel II-III. 2. Aneurisma de arteria cerebral media izquierda. 3. Hipertensin arterial no controlada. (). Paciente que ingres al servicio de urgencia el 17-02-95 remitida del puesto de salud Comuneros donde consult por presentar cuadro clnico de +/- 5 horas de evolucin consistente en prdida sbita de la conciencia con cada al suelo y posterior hemiparesia derecha y afasia motora. Al examen fsico de ingreso se encontraba paciente en reguilares condiciones generales, afsica, somnolienta TA= 160/100 mmhg. FC= 60X, FR= 18X, ruidos cardiacos rtmicos sin soplos, pulmones bien ventilados, ruidos respiratorios normales, respuesta al dolor en hemicuerpo izquierdo, no moviliza hemicuerpo derecho, no rigidez de la comisura labial hacia la izquierda hiporreflexia en hemicuerpo derecho. Se hace una IDX de: 1) E.C.V. Supratentorial izquierdo hemorrgico. 2) Hipertensin arterial crnica. Durante su estada en piso contina afsica aunque alerta, rigidez de nuca, hemiparesia derecha leve, se solicita TAC que muestra Hemorragia Subaracnoidea de predominio izquierdo que llena la cisterna de alivio. Es valorada por neurociruga quien hace un IDX de 1) H.S.A. baterel II-III y 2) Aneurisma de la arteria cerebral media izquierda y solicita arteriografa

carotidea izquierda, la cual se realiza el 28-02-95 y reporta: Aneurisma de la arteria cerebral media izquierda. La paciente contina sin modificacin en su cuadro clnico y manejando presiones arteriales de 130/80 140/70 mhg. El 09-03-95 se encuentra (en horas de la madrugada) paciente inconsciente quejumbrosa con respiracin forzada, con perodos de apnea de 4 segundos de duracin, TA=190/160 mhg FC=92X, FR=12x, T=36C, no responde a estmulos verbales ni dolorosos, ruidos cardiacos arrtmicos, en estado de coma profundo, se coloca adalat sublingual 3 gotas de si TA Diastlica, captopril, nimotop, fenobarbitral, oxigeno y posicin semiflower, la paciente continua en estado comatoso, glasgow, 3/15, es valorada por neurocirujano de turno quien solicita cama en la UCI (no haba en el momento). Se hizo un IDX de: Resangrado. A las 9:40 horas la paciente fallece por paro cardiorespiratorio, no responde a maniobras de reanimacin. (Se resalta - Fls. 3 a 4 C. 3).

- Experticio, en la modalidad de informe tcnico, rendido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Seccional Norte de Santander, con el apoyo del grupo de Neurociruga del Hospital La Samaritana de Bogot, quienes una vez valorada la historia clnica de la paciente Ana del Carmen Rodrguez Flrez y consultados sobre los supuestos fcticos y cientficos contenidos en la demanda, manifestaron lo siguiente:
1.- Si de acuerdo a la arteriografa practicada a la paciente Ana del Carmen Rodrguez que acusaba de aneurisma de la arteria cerebral media, su caso se califica como de urgencia para ser atendido de manera inmediata. Ante la confirmacin por medio de arteriografa de una dilatacin aneurismica (aneurisma secular), indudablemente es necesario realizar clipaje por medio de gancho para evitar un nuevo sangrado (hemorragia subaracnoidea), que podra llevar a un desenlace fatal.

La ruptura de un aneurisma es comn en los das tempranos despus de una hemorragia subaracnoidea y est asociada con un 60% de incidencia de la muerte o un pobre resultado. Consecuentemente los pacientes que estn en alerta o levemente adormecidos, que no tienen un mayor dficit neurolgico, y tienen un aneurisma accesible deben tener un pronto clipaje microquirurgico de su aneurisma. La reparacin de un aneurisma previene una futura hemorragia y permite una aplicacin segura de tcnicas para mejorar el flujo sanguneo (hipertensin inducida e hipovolmica), ya que podran desarrollar un vasoespasmo sintomtico. Los pacientes que no son candidatos para una ciruga temprana deberan ser manejados mdicamente para minimizar las complicaciones de resangrado, vasoespasmo e hidrocefalia. Debido a que el resangrado es comn, todos los pacientes que no son candidatos para una ciruga temprana deben ser puestos en cama en un sitio quieto, preferiblemente oscuro, y se le deben dar preparados para adelantar las deposiciones a fin de prevenir el estreimiento. Generalmente el tratamiento incluye una adecuada hidratacin, terapia para prevenir las convulsiones, los glucorticoides pueden reducir la cefalea y el dolor en el cuello. En el perodo de 7 a 14 das despus del sangrado se presentan complicaciones asociadas con el vasoespasmo. Si en la arteriografa se demuestra vasoespasmo hay escuelas que prefieren el manejo mdico hasta pasados 14 a 20 das del sangrado. Uno de los requisitos para poder realizar la intervencin quirrgica es contar con una unidad de cuidados intensivos, ya que el manejo del perodo postoperatosio es de gran importancia. Las estadsticas muestran que de 100 pacientes con aneurismas ms del 50% sobreviven al primer sangrado, de los 50 restantes, 25 pueden fallecer por resangrado o vasoespasmo. En Colombia slo el 25% de los pacientes logran ser estudiados, diagnosticados, operados en instituciones de tercer nivel que cuentan con las facilidades de microciruga, Unidad de Cuidados intensivos y manejo post operatorio adecuado. La mortaidad y morbilidad postoperatoria llega ser del 30%.

2.- De acuerdo al mismo diagnstico y su estado de salud en que termin deba practicarse la intervencin quirrgica programada de reseccin de aneurisma de la cerebral media izquierda y si la no practica de la intervencin tuvo incidencia y en qu grado en su fallecimiento. Actualmente aneurisma. hay dos tendencias en la ciruga de

La primera escuela agresiva intenta hacer un diagnstico precoz, una ciruga inmediata para evitar el resangrado, manejar agresivamente el vasoespasmo. Otro grupo de neurocirujanos prefiere la ciruga tarda luego de estabilizar la paciente y que haya pasado el perodo de vasoespasmo e hipertensin endocraneal. Ambos grupos demuestran resultados similares con alta morbi-mortalidad de una patologa que es un pronstico incierto. (Negrillas y subrayas fuera del texto - Fls. 2 a 3 C. 4). - Testimonio rendido ante el Tribunal a quo, por el mdico

neurocirujano, Rafael Alberto Fandio Parada, adscrito al Hospital Erasmo Meoz de Ccuta, quien respecto de la atencin mdicohospitalaria brindada a la seora Ana del Carmen Rodrguez, manifest:

La conoc el 24 de febrero de 1995, contestando una interconsulta del Departamento de neurologa y medicina interna, a la paciente se diagnostic una hemorragia subaracnoidea en su sptimo da de sangrado, presentaba una afacia expresiva y una hemi-parecia derecha, se catalog en un estado tres en la escala boterel-hunt-hess y se solicit una arteriografa carotidea para localizar el sitio del sangrado y de acuerdo con eso tomar una conducta quirrgica a mdica. PREGUNTADO: Diga si el estado en el cual se encontraba la paciente ameritaba una atencin inmediata. CONTEST: Se necesitaba realizar inicialmente una arteriografa que nos permitiera una adecuada valoracin de la causa del sangrado de la paciente, luego de eso poder evaluar de acuerdo con el

estado clnico de la paciente si se beneficiara o no de un tratamiento quirrgico, pero atencin inmediata siempre se dio a la paciente de acuerdo con los recursos disponibles con los que cuenta el hospital como consta en la historia clnica, la atencin la recibi desde el mismo momento del ingreso. PREGUNTADO: Qu tiempo transcurri entre su valoracin que ordena la prctica de la arteriografa y el da al que finalmente se le practic. CONTEST: Se le orden el 24 de febrero y se le realiz el 28 de febrero. PREGUNTADO: Ese tiempo transcurrido entre la valoracin y la prctica del examen era o no demasiado largo, y si esta demora pudo afectar en algo a la paciente. CONTEST: Es el tiempo que normalmente transcurre para realizar algunos procedimientos invasivos debido a dificultades que se presentan de mltiples factores, pero para el momento en que se realiz la arteriografa la paciente no present ningn tipo de deterioro, ni afecto directamente . PREGUNTADO: Diga todo cuanto sepa y le conste de lo ocurrido con la Sra. Ana del Carmen Rodrguez luego de la arteriografa, es decir si existi o no la necesidad de ser intervenida quirrgicamente y como se desarroll esta ciruga y cul fue la evolucin de la paciente. CONTEST: Para poder llevar un paciente a ciruga es necesario llevar una autorizacin firmada por los familiares donde se les explica los riesgos y beneficios del acto quirrgico, esa autorizacin como consta en la historia clnica fue firmada el cuatro (4) de marzo, para esa fecha ya se haba hecho efectiva la renuncia presentada al Hospital Erasmo Meoz un mes antes por todos los profesionales de la salud, por lo tanto no exista en ese momento ni el personal cientfico, ni las condiciones adecuadas para poder realizar este tipo de ciruga de alta complejidad. PREGUNTADO: Dgale al Despacho si la ciruga se realiz finalmente. CONTEST: S por la historia clnica que la ciruga no se realiz. PREGUNTADO: Informe si el Instituto de Seguros Sociales cuenta dentro de su estructura con una clnica para atender usuarios afiliados y de ser as hasta qu nivel de atencin. CONTEST: Se cuenta con una clnica para atender afiliados pero no tiene la infraestructura necesaria para realizar el tipo de ciruga a la cual nos estamos refiriendo. PREGUNTADO: Tiene Usted conocimiento que la clnica del Seguro Social tiene dentro de sus especialidades el servicio de neurociruga. CONTEST: S lo tiene. No s si para esa fecha exista suficiente personal en neurociruga para haber contestado esa valoracin. PREGUNTADO: Dgale al Despacho qu contempla la literatura universal mdica respecto a los protocolos de manejo de este

tipo de patologas. CONTEST: Es una entidad compleja en la que intervienen mltiples factores pero en general una vez hecho el diagnstico completo y cuando el paciente rene los requisitos para ser llevado a ciruga hay dos escuelas: Unos que prefieren operar inmediatamente y otros que prefieren operar tardamente hacia el final de la segunda semana, la mayora de los neurocirujanos y la mayora de las escuelas tienen la tendencia de operar lo antes posible por el riesgo de un nuevo sangrado que en muchos casos es mortal, pero el procedimiento quirrgico es de un mayor grado de dificultad y de mayor morbi mortalidad cuando se hace tempranamente, no as cuando se hace tardamente, por cuanto es menos compleja y los resultados son mejores pero tiene el inconveniente que durante la espera muchos pacientes presentan nuevo sangrado y fallecen, en los pases ms avanzados con toda la tecnologa disponible se estn operando precozmente, en nuestro medio se hace cuanto se puede dada nuestra condicin socio econmica y dada la falta de recursos en nuestros hospitales. PREGUNTADO: Diga al Despacho en condiciones normales cmo se atiende a un paciente que presenta el cuadro clnico de la seora Ana del Carmen Rodrguez. CONTEST: Una vez ingresa el paciente se hace el diagnstico de impresin y se solicita una tomografa cerebral y se inicia de forma inmediata el tratamiento mdico respectivo, una vez confirmado el diagnstico por tomografa se realiza una pan-argiografa o una arteriografa selectiva previa autorizacin por la familia de este procedimiento invasivo, posteriormente si el resultado de ste estudio y las condiciones del paciente lo permiten es llevado a ciruga previa autorizacin de la familia, en ciruga se hace una craneotoma y clipaje del aneurisma, con buenos resultados en la gran mayora de casos en nuestro medio, todo este procedimiento puede realizarse en 48 o 72 horas o puede realizarse en veinte (20) das o un mes, esto se debe a muchos factores de orden socioeconmico y de la condicin de salud de cada paciente y al grado de educacin de cada familia del paciente. PREGUNTADO: Diga si la demora en la ciruga de la seora Ana del Carmen Rodrguez se debi a la renuncia masiva de los profesionales de la Salud del Hospital Erasmo Meoz. CONTEST: En la fase inicial el manejo de la paciente se llev de acuerdo como fue posible ir practicando los exmenes necesarios, el tratamiento mdico de rigor se instaur desde el

mismo momento del ingreso, ordenndose los medicamentos necesarios para este tipo de enfermedad para mantener y soportar hemodinamicamente estable a la paciente, desafortunadamente para el momento en que los familiares firman la autorizacin del procedimiento quirrgico el Hospital no contaba con las condiciones ideales para este tipo de procedimientos debido a la renuncia masiva de los profesionales de la salud, posteriormente el hospital entra en emergencia con un equipo de especialistas y de personal paramdico limitado para atender toda la demanda que exige el Hospital. (). Lo nico que yo quiero aclarar es que para esa fecha y an en este momento la clnica del Seguro Social de Ccuta no cuenta con la infraestructura necesaria para realizar este tipo de cirugas . (Se ha destacado - Fls. 156 a 158 C. 2).

- Declaracin del mdico cirujano Julio Csar Rivera Lizcano, de la cual resulta pertinente transcribir los siguientes apartes:
PEGUNTADO: Usted reconoce los documentos que se le ponen de presente y de ser as dganos si como profesional de la medicina ha tenido alguna intervencin de expedicin de los mismos y se deja constancia en el sentido que se expone la historia clnica que obra a folios 5 a 66 del cuaderno 1. CONTEST: Reconozco el folio 59 el diagnstico hemorragia subaracnoidea, la paciente ingresa el da 3 de marzo a las 5 de la tarde y fue vista por m a las 5:10 minutos de la tarde, donde la paciente presentaba unas cifras tensionales 130-90, una frecuencia cardaca de 80, una frecuencia respiratoria de 16 por minutos, era una paciente remitida del Hospital Erasmo Meoz por presentar aneurisma cerebral medio izquierdo y en el momento estaba afsica, es decir no poda hablar la paciente. PREGUNTADO: Sabe Usted cmo evolucion la citada paciente. CONTEST: Sinceramente no s qu ocurri con ella. PREGUNTADO: Manifieste al Despacho cul fue el motivo por el cual el Seguro Social no prest asistencia mdica a la paciente Ana del Carmen Rodrguez. CONTEST: La asistencia mdica se le prest, lo que para m se debe determinar es cmo la paciente ingresa al Hospital el 17 de febrero con diagnstico antes anotado con paraclnicos comprobativos de hemorragias subarainodeas y slo hasta el 3 de marzo es trasladada al Seguro donde fue vista por urgencias y no s si la paciente fue regresada al Hospital. PREGUNTADO: Manifieste al Despacho

Usted como mdico cirujano que considera respecto al tratamiento que se le deba haber prestado a la seora Ana del Carmen Rodrguez de acuerdo a la patologa de ingreso al momento de llegar al Seguro Social. CONTEST: El manejo es exclusivamente del servicio de Neurociruga ya que la paciente presentaba una patologa aneurismtica de la arteria cerebral media al parecer fase aguda y esos casos son exclusivamente de neurociruga, nosotros o yo nicamente como mdico adscrito al rea de urgencias es atender el ingreso de pacientes y dar derivacin a los siguientes servicios. PREGUNTADO: Manifieste si el Seguro Social posee cuerpo mdico e instrumental para practicar una ciruga para el caso de la paciente Ana del Carmen Rodrguez. CONTEST: En la parte de neurociruga desconozco cuntos equipos hay, pero mdicos especializados en neurociruga si los hay. PREGUNTADO: Obra en el expediente declaracin en el sentido de que la clnica del Seguro Social no tiene la infraestructura para realizar la operacin del aneurisma cerebral. Dgale al Despacho qu le consta al respecto. CONTEST: Realmente no s porque nunca he estado ayudando en intervenciones quirrgicas o procedimientos del servicio de ciruga, tengo entendido que las patologas que se denominan de tercer nivel, en ocasiones son remitidas a las ciudades de Bogot y Bucaramanga. PREGUNTADO: Diga a ese Despacho el porqu cree Usted que el Seguro Social no asumi el manejo mdico de la paciente Ana del Carmen Rodrguez. CONTEST: Le puedo contestar con base nica y exclusivamente, como mdico tengo entendido que una hemorragia intracraneal debido a la ruptura de un aneurisma no se opera en el episodio agudo, tal vez pudo ser eso. PREGUNTADO: De acuerdo a la literatura universal mdica en esta clase de eventos podra considerarse una patologa con efectos negativos al tratamiento. CONTEST: Claro, en una lesin de un aneurisma la incidencia de muerte es muy alta y an ms cuando hay sangrado . (Resaltado adicional - Fls. 176 a 178 C. 2).

- Testimonio del mdico neurocirujano, Ramiro Caldern Tarazona, adscrito a la clnica del Seguro Social de Ccuta, en la cual inform:
PREGUNTADO: Dgale al Despacho si para la poca de los hechos, marzo de 1995, cul era la funcin que Usted desempeaba en el Seguro Social. CONTEST: Yo soy neurocirujano de planta del Seguro Social de Ccuta desde 1985

y en esa oportunidad me encontraba cumpliendo mis funciones. PREGUNTADO: Debido a que Usted es neurocirujano de planta del Seguro Social, diga si ese centro mdico tena para la poca una estructura quirrgica e instrumental que le permitiera realizar de emergencia la operacin de aneurisma a la seora Ana del Carmen Rodrguez. CONTEST: En la actualidad no contamos con los elementos requeridos para neurociruga vascular de emergencia en el I.S.S., y en el ao de 1995 tenamos an menos elementos. PREGUNTADO: Diga de acuerdo a la historia clnica de la paciente por qu cree que no fue atendida o dejada en el I.S.S., para curarle la patologa que le afectaba. CONTEST: Presumo que no fue operada en el I.S.S., de Ccuta porque el Seguro no contaba con los elementos para dicha intervencin. PREGUNTADO: Diga en concreto cul era el tratamiento que deba darse a la seora Ana del Carmen Rodrguez cuando ingres a urgencias en el I.S.S., CONTEST: En cualquier situacin donde existan los elementos apropiados para practicar el procedimiento quirrgico de excluir el aneurisma de la circulacin para evitar el resangrado y muerte de la paciente debe practicarse lo ms pronto posible. Si no se cuenta con los elementos apropiados debe remitirse a la paciente al sitio apropiado. PREGUNTADO: Teniendo en cuenta la historia clnica de la seora Ana del Carmen Rodrguez de acuerdo a la patologa presentada a su ingreso al Hospital Erasmo Meoz el da 17 de febrero de 1995, Usted como neurocirujano que tratamiento hubiese aplicado en se caso. CONTEST: Como ya lo expres en forma sucinta y ordenada en cualquier institucin donde se reciba un paciente con hemorragia subaranoidea no traumtica se debe hacer el diagnstico etiolgico por mtodo paraclnico como se realiz en el Hospital Erasmo Meoz por una tomografa axial computarizada de crneo y una arteriografa carotidea izquierda. Tambin expres que en cualquier institucin donde exista el equipo mdico quirrgico apropiado para realizar la operacin se asla el aneurisma de la circulacin para evitar el resangrado, esto debe realizarse lo ms pronto posible. PREGUNTADO: de acuerdo a la patologa, Usted como cirujano considera que era un caso que ha debido tratarse de urgencia y de manera inmediata. CONTEST: Como lo hemos manifestado es una urgencia el caso en mencin, pero la inmediatez del tratamiento es del criterio del cirujano tratante. Me explico de la siguiente forma: Si estoy tratando este paciente y cuento con el microscopio quirrgico, con el equipo de microdiseccin, seis ganchos de aneurisma, una pinza

portagancho de aneurisma como mnimo material y concepto que debo tener dos ganchos ms curvo y angulado de 9 y 11 milmetros puedo aplazar el procedimiento por 24 o 48 horas ms. PREGUNTADO: Explique al Despacho si el tratamiento quirrgico que haba que ofrecerle a la paciente era inmediato o si por el contrario era menester esperar que se diera el resangrado. CONTEST: En la hemorragia subaranoidea no traumtica, como es el caso que nos compete hay varias escuelas neuroquirrgicas en el mundo con enfoque diferente. Hay quienes operan a la paciente en agudo, y otros a que esperan a que el paciente se estabilice e incluso desaparezcan los signos clnicos neurolgicos como la afasia y hemiparesia izquierda que presentaba la paciente. Los primeros tienen una mortalidad transoperatoria y postoperatoria menor, nosotros en Colombia optamos por la segunda opcin. Por estadstica sabemos que el resultado ocurre generalmente despus de la tercera semana y creemos que la mejor opcin para operar nuestros pacientes es entre el da 10 y el da 20 del primer sangrado, siempre y cuando tengamos todos los recursos en ese momento , para mayor claridad incluyen al neurocirujano, al ayudante de microscopio quirrgico, el equipo de microdiseccin, la pinza portaganchos, los ganchos de aneurisma, la instrumentadora quirrgica, el anestesilogo, el equipo de anestesia y disponibilidad de sala de ciruga por mnimo 8 horas. Si estas condiciones existen el paciente debe operarse inmediatamente. PREGUNTADO: Tambin aparece en la historia clnica que la paciente presentaba un grado de hipertensin y ste factor pudo haber incidido en la complicacin de la paciente. CONTEST: Es evidente que cualquier patologa asociada a una hemorragia subaranoidea como la hipertensin arterial en este caso o, la diabetes, el sida, el cncer, entre otros, agrava el pronstico (Subrayas y negrillas de la Sala - Fls. 179 a 181 C. 2).

- Testimonio del mdico neurocirujano, Jorge Enrique Luque Surez, adscrito al Hospital Militar Central, respecto del cual resulta pertinente transcribir los siguientes apartes:
Yo evalu a la paciente quien se encontraba hospitalizada aproximadamente hace veinte das con diagnstico de

hemorragia subaracnoidea secundario a ruptura de aneurisma de la arteria cerebral media izquierda con clsificacin Hunt Hess II-II que es una clasificacin internacionalmente adoptada para clasificar el estado clnico de los pacientes con este diagnstico segn la gravedad que va de cero a cinco, era una paciente que vena de lenta mejora, porque haba ingresado estuporosa y en coma, reinici la medicacin que haban suspendido los mdicos generales que vean a la paciente como el fanorarbitral y la nimodipida y consider la posibilidad quirrgica pero no haba facilidad de recursos mdicos y tcnicos para realizar dicho procedimiento. No haba unidad de cuidados intensivos, no haba neuroanestesilogos y ese da ni siquiera estaban los estudios radiolgicos de la paciente para evidenciar el tamao, la orienteacin y la ubicacin del aneurisma y ni siquiera saba si en el hospital haban ganchos disponibles para realizar el clipaje del aneurisma. De otro lado por razones desconocidas ya llevaba 20 das sin ser intervenida quirrgicamente, lo cual haca que su manejo ya se considera tardo y ste manejo requiere estabilizar y optimizar completamente al paciente con la reiniciacin de la nimodipina y el manejo clnico aspiraba a minimizar las condiciones usuales de esta patologa como lo era el resangrado y la mejora del vaso espasmo que era clnicamente evidente. (). La Hemorragia sunaracnoidea es la salida de sangre al espacio subaracnoideo, es decir debajo de una de las tres meninges que cubren el sistema nervioso, se produce generalmente por ruptura de un vaso arterial con alguna patologa como un aneurisma o una malformacin arteriovenosa, circunstancias stas que son generalmente de origen congnito y que se ven agravadas por otros cuadros clnicos concomitantes como la hipertensin arterial crnica mal controlada en este caso. Cuando se produce una hemorragia subaracnoidea existen dos escuelas de manejo adoptadas universalmente. Un manejo precoz que requiere un diagnstico rpido en algunas partes en las primeras seis horas del evento que lo caus y su tratamiento quirrgico inmediato dependiendo de las condiciones clnicas del paciente, en este caso se disminuyen los riesgos de complicaciones como resangrado y vaso espasmo, pero se asumen los riesgos de intervenir un cerebro recin lastimado tales como adema e hipertensin intracraneana. Cuando se asume la otra conducta, es decir, la ciruga tarda, se minimizan los riesgos directos del cerebro puesto que se da tiempo a que disminuya el edema, disminuya la hipertensin

intracraneana o se mejore el estado general de la paciente, pero se aumentan los riesgos de complicaciones durante la espera quirrgica pues es frecuente, que una nueva crisis hipertensiva precipite un resangrado del aneurisma ya previamente roto con consecuencias funestas. En este caso especfico, cuando yo conoc a la paciente ya llevaba veinte das, es decir, haba que asumirlo como un manejo quirrgico tardo y durante el lapso prequirrgico deba mantenerse con una medicacin especial y con condiciones especiales que trat de reinstaurar, como dije anteriormente, si se pens en la posibilidad de manejo quirrgico, pero no haba unidad de cuidado intensivo la cual es indispensable para el manejo postoperatorio y adems, la disponibilidad de salas de ciruga era muy restringida por la alta demanda de cirugas de otras especialidades. En el caso de esta paciente pienso que el manejo previo que se haba dado era adecuado dadas las limitaciones y que el resangrado que present fue muy posiblemente secundario a una nueva crisis hipertensiva y a pesar de haberse suministrado la medicacin usual en estos casos, igual hubiera podido sangrar al da siguiente; se haban tomado las medidas preventivas usuales y debo agregar adems, que con haberla intervenido precozmente las estadsticas demuestran mayor variacin en la morbimortalidad postoperatoria. (). En medicina difcilmente se puede garantizar cualquier resultado puesto que intervienen mltiples factores en la culminacin exitosa del acto quirrgico. La realizacin de un procedimiento de clipaje de aneurisma como era en este caso, es agravado con las circunstancias de dficit neurolgico, hipertensin arterial crnica por parte de la paciente, requiere un cuidadoso anlisis preoperatorio, intraoperatorio y adems post operatorio. La sola ciruga es considerada de alto riesgo, puesto que en el transcurso de ella se pueden presentar situaciones tan graves como ruptura intraoperatoria del aneurisma, edema cerebral y vaso espasmo por manipulacin de las arterias, lo cual puede llevar a la muerte intraoperatoria o a consecuencias muy serias en el desempeo normal de la paciente. En el caso de la paciente considero que se presentaban mltiples factores condicionantes de alto riesgo quirrgico, no solamente la escasa disponibilidad de anestesilogos, la ausencia de unidad de cuidados intensivos, sino tambin de la patologa presentada con la paciente como era su hipertensin arterial que si mal no recuerdo era de difcil control, refiriendo inclusive historia de cefalea de

quince das de evolucin antes del evento hemorrgico y una posible isquemia cerebral transitoria ocho das antes, es decir, una deficiente atencin de sus sntomas, desconozco si por negligencia de la paciente por no consultar a tiempo o por limitaciones locales. (). El testigo desea dejar consignado que es muy triste para m como mdico y an ms como oficial de las Fuerzas Militares que una labor humanitaria como la que se realiz en esta ciudad, salvando innumerables vidas por parte de todo un equipo, se vea cuestionada por una situacin particular que con manejo altamente especializado en instituciones que disponen de todos los recursos humanos, tecnolgicos y econmicos, puede presentar un desenlace como el que present esta paciente, cuando se tomaron todas las medidas preventivas y se realizaron todas las acciones mdicas pertinentes pese a las limitaciones expuestas . (Negrillas y subrayas de la Sala - Fls. 198 a 206 C. 2).

- A folios 67 a 70 del cuaderno 2 obra copia autntica del Acuerdo No. 001 de fecha 2 de marzo de 1995, a travs del cual el Hospital Departamental Erasmo Meoz de Ccuta se declar << en estado de emergencia>>; las razones que sirvieron de apoyo a dicha decisin fueron, en lo sustancial, las siguientes:
El da 1 de febrero de 1995, los Profesionales de la Salud pertenecientes a la planta de personal del Hospital Departamental Erasmo Meoz de Ccuta, presentaron en su gran mayora renuncia individual y masiva al cargo que hasta la fecha venan desempeando en esta entidad, la cual no les fue aceptada. La comisin nombrada por los Profesionales de la Salud manifest ante esta junta, la intensin de los renunciantes de hacer efectiva su decisin de desvincularse de esta entidad a partir del 3 de marzo de 1995. Las directivas del Hospital ante la eventual contingencia previamente anunciada se encuentran en la obligacin de definir y establecer un plan de emergencia tendiente a aminorar los efectos de la probable crisis, en beneficio de la comunidad del

Departamento, zona fronteriza, en especial el municipio de Ccuta.

- Copia autntica del Convenio interadministrativo suscrito el 3 de marzo de 1995, entre el Hospital Departamental Erasmo Meoz de Ccuta y el Hospital Militar Central (Fl. 71 C. 2), en cuyo contenido se manifest que << El objeto del presente convenio es el aunar esfuerzos entre las mencionadas entidades hospitalarias del sector estatal para procurar y garantizar la atencin en salud a la comunidad relacionada exclusivamente con el servicio de Urgencias y originada en la crisis que afronta el Hospital Departamental Erasmo Meoz de Ccuta, por el retiro masivo de los profesionales de la Salud>>.

2.3.- CONCLUSIONES PROBATORIAS Y CASO CONCRETO. Establecida la muerte de la seora Ana del Carmen Rodrguez Flrez, aborda la Sala el anlisis de imputacin con el fin de determinar si en el presente asunto dicho dao le puede ser atribuido a la Administracin Pblica demandada y, por lo tanto, si es deber jurdico de sta resarcir los perjuicios que del mismo se derivan y, en consecuencia, si la sentencia apelada debe ser confirmada o revocada.

De conformidad con el acervo probatorio, es claro que en el caso concreto no existe relacin de casualidad alguna entre el dao endilgado a las entidades pblicas demandadas y conducta alguna

de stas que hubiere contribuido a la produccin de tal hecho daoso.

En efecto, si bien en la demanda y en el recurso de apelacin se manifest que la falla del servicio mdico asistencial se produjo por la no intervencin quirrgica oportunamente de la paciente y que, por esa razn, se produjo su bito , lo cierto es que la dificultad para la imputacin de tales hechos en contra de la Administracin Pblica resulta ms que evidente. Ciertamente, segn lo contenido tanto en la historia clnica de la seora Ana del Carmen Rodrguez Flrez, como lo expresado por el informe tcnico y los testimonios de los profesionales de la salud que atendieron a la paciente, la causa de muerte la constituy un <<paro cardiorespiratorio>>, el cual se produjo como consecuencia de un resangrado de la primera hemorragia y del aneurisma de arteria media cerebral sufrido por la paciente, sumado al hecho de la hipertensin arterial que padeca; as mismo, de acuerdo con tales medios probatorios, la paciente recibi durante todo el tiempo de su hospitalizacin una atencin adecuada, oportuna e ininterrumpida para la complejidad de su cuadro clnico <<hemorragia subaracnoidea beterel II-III, aneurisma de arteria media cerebral e hipertensin arterial crnica>>, pues fue valorada por neurocirujanos e internistas y se le practicaron de los su exmenes mdicos tales apropiados como para la complejidad sintomatologa, arteriografa

carotidea izquierda y tomografa axial computarizada, entre otros; de igual forma, cuando la paciente sufri el paro cardiorespiratorio,

se procedi a realizar las respectivas maniobras de reanimacin; no obstante lo cual falleci. Del dictamen se corri traslado a las partes, quienes guardaron silencio, de manera que los mismos no fueron objetados, como tampoco se solicit su complementacin o ampliacin. Advierte la Sala, como se analizar, que los conceptos periciales a los cuales se hace referencia merecen ser apreciados en cuanto los mismos resultan claros, consistentes y precisos entre s y en relacin con los criterios que exponen, adems de que guardan coherencia con las manifestaciones de los mdicos especialistas de las entidades demandadas quienes rindieron testimonio en este proceso, de manera que las conclusiones de dichos dictmenes otorgan credibilidad a la Sala sobre los hechos de la demanda, razn por la cual habr de analizarse cada uno de los aspectos que stos contienen frente a las dems pruebas del proceso. De acuerdo con lo dicho en el dictamen pericial y con base en la historia clnica de la paciente y los testimonios de los mdicos especialistas que atendieron a la paciente, resulta suficientemente acreditado que el tratamiento que se dio de la hemorragia subaracnoidea bateral grado II-III y al aneurisma de arteria cerebral media, estuvo de acuerdo al protocolo mdico establecido en nuestro pas para esos casos, comoquiera que segn los estudios cientficos, existen dos posibilidades de manejo de dicha patologas; por un lado, est la intervencin quirrgica de forma precoz o inmediatamente cuando se produce la hemorragia cerebral y, por otro lado, la de manejo tardo, esto es pasados 14 a 20 das de la

hemorragia; de igual forma debe indicarse que de conformidad con el dictamen pericial [a]mbos grupos demuestran resultados similares con alta morbi-mortalidad de una patologa que es un pronstico incierto. Por consiguiente, debe concluirse que los profesionales de la salud adscritos a la entidad demandada hicieron todo lo que corresponda de conformidad con la lex artis y con el protocolo mdico a seguir desde el inicio de la atencin, esto es estabilizar con medicamentos a la paciente hasta el momento de la ciruga, la cual segn se indic-, debe realizarse 14 a 20 das despus de la primera hemorragia; adems, no obra en el proceso elemento de conviccin alguno que permita inferir, ab initio, que la paciente tena que ser atendida de forma inmediata, por as exigirlo el protocolo de atencin de las patologas que presentaba la paciente; por el contrario, el dictamen pericial y los testimonios de los mdicos especialistas son claros al concluir que el manejo que se da en nuestro pas a esas afecciones es el tardo, amn de que la paciente haba presentado sangrado y vasoespasmos, lo cual impeda su intervencin quirrgica de forma inmediata. Aunque debido a los antecedentes mdicos de la paciente, esto es su hipertensin arterial crnica no controlada y la presentacin de una isquemia cerebral quince das antes de la hemorragia subaracnoidea y del aneurisma, se dificult el tratamiento para su cuadro clnico, la atencin mdica brindada fue cuidadosa, oportuna y apropiada; en efecto, si bien es cierto que desde un principio se concluy que deba realizarse una intervencin quirrgica para

extraer el aneurisma, no lo es menos que bueno es insistir en ello-, dicha intervencin deba hacerse 14 a 20 das despus de la hemorragia; sin embargo, lastimosamente cuando se haba programado la intervencin quirrgica, la paciente present una nueva hemorragia o resangrado, circunstancia que le ocasion un paro cardiorespiratorio y finalmente la condujo al bito. Ahora bien, debido a la gravedad e imprevisibilidad con la que para ese preciso momento se present el resangrado, fue muy poco lo que pudieron hacer los profesionales de la Salud encargados de prestarle la atencin requerida y lo que se hizo, de conformidad con las apreciaciones de los mdicos especialistas, estuvo de acuerdo con el protocolo mdico a seguir2, no obstante lo cual falleci. Agrguese a lo anterior que de acuerdo con la historia clnica de la
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En relacin con el tema la doctrina ha manifestado: El acto mdico, cuando es evaluado en su integridad y licitud, debe estar exento de cualquier tipo de omisin que venga a ser caracterizada como inercia, pasividad o descuido. Esa omisin tanto puede ser por abandono de paciente como por restriccin de tratamiento o retardo en el encaminamiento necesario. Omite el deber de vigilancia el mdico que no observa los reclamos de cada circunstancia, concurriendo para la no realizacin del tratamiento necesario el cambio de medicamento por letra indescifrable y el olvido de ciertos objetos de ciruga. Es omiso el deber de vigilancia el profesional que permanece en sala de reposo, limitndose a prescribir sin ver al paciente, medica por telfono sin despus confirmar el diagnstico o deja de solicitar los estudios necesarios. La forma ms comn de negligencia es la de abandono del paciente. Una vez establecida la relacin contractual mdico paciente, la obligacin de continuidad de tratamiento es absoluta, a no ser en situaciones especiales, como por acuerdo mutuo o por motivo de fuerza mayor. El concepto de abandono debe quedar bien claro, como es el caso en que el mdico es certificado de que el paciente todava necesita de asistencia y, aun as, deja de atenderlo. MEIRELLES Gomes Julio Csar, De Freitas Drumond Jos Geraldo y Veloso De Franca Genival. Error Mdico. Ed. B de F. Argentina. 2002. pag. 160 a 161. Tomado de: Consejo de Estado, Seccin Tercera, sentencia del 30 de julio del 2008. Exp. 16.483. M.P. Enrique Gil Botero.

paciente sta no dej de ser atendida en momento alguno por el cese de actividades de los mdicos y paramdicos del Hospital Erasmo Meoz de Ccuta, ni tampoco que dicha circunstancia hubiere repercutido en el servicio pues en virtud de un convenio interadministrativo se remitieron varios mdicos y especialistas del Hospital Militar Central a esa institucin-, ni mucho menos fue causa del fallecimiento de la seora Ana del Carmen Rodrguez Flrez, pues bueno es insistir en ello, la paciente recibi la atencin mdico-hospitalaria necesaria e ininterrumpida; sin embargo, la complicacin de sus enfermedades base (hemorragia aracnoidea, aneurisma de arteria media cerebral e hipetensin arterial crnica), produjo una segunda hemorragia y, finalmente, su fallacimiento. Asimismo, con los debe precisarse que para la poca para de los acontecimientos la Clnica del Seguro Social de Ccuta no contaba elementos tecnolgicos necesarios realizar procedimientos quirrgicos complejos como los que requera la seora Ana del Carmen Rodrguez Flrez, motivo por el cual dicha institucin se neg a realizar la aludida ciruga. As pues, reitera y resalta la Sala que la muerte de la seora Ana del Carmen Rodrguez Flrez fue consecuencia directa de una segunda hemorragia, la cual es una complicacin inherente y derivada de su cuadro clnico <<hemorragia subaracnoidea beterel II-III, aneurisma de arteria media cerebral e hipertensin arterial crnica>>, amn de que segn el dictamen pericial <<Las estadsticas muestran que de 100 pacientes con aneurismas ms del 50% sobreviven al primer sangrado, de los 50 restantes, 25 pueden fallecer por resangrado o vasoespasmo>>, a lo cual cabe

agregar que segn los mdicos especialistas la ciruga inmediata tiene mayores riesgos mortales que la ciruga tarda. Ahora bien, respecto de los elementos y caractersticas de los eximentes de responsabilidad del Estado, la jurisprudencia de esta Sala ha sostenido3:
Las tradicionalmente denominadas causales eximentes de responsabilidad fuerza mayor, caso fortuito, hecho exclusivo y determinante de un tercero o de la vctima constituyen un conjunto de eventos que dan lugar a que devenga jurdicamente imposible imputar, se insiste, desde el punto de vista jurdico, la responsabilidad por los daos cuya causacin da lugar a la iniciacin del litigio, a la persona o entidad que obra como demandada dentro del mismo. En relacin con todas ellas, tres son los elementos cuya concurrencia tradicionalmente se ha sealado como necesaria para que proceda admitir su configuracin: (i) su irresistibilidad; (ii) su imprevisibilidad y (iii) su exterioridad respecto del demandado, extremos en relacin con los cuales la jurisprudencia de esta Seccin ha sostenido lo siguiente: En cuanto tiene que ver con (i) la irresistibilidad como elemento de la causa extraa, la misma consiste en la imposibilidad del obligado a determinado comportamiento o actividad para desplegarlo o para llevarla a cabo; en otros trminos, el dao debe resultar inevitable para que pueda sostenerse la ocurrencia de una causa extraa, teniendo en cuenta que lo irresistible o inevitable deben ser los efectos del fenmeno y no el fenmeno mismo pues el demandado podra, en determinadas circunstancias, llegar a evitar o impedir los efectos dainos del fenmeno, aunque este sea, en s mismo, irresistible, caso de un terremoto o de un huracn (artculo 64 del Cdigo Civil) algunos de cuyos efectos nocivos, en ciertos supuestos o bajo determinadas condiciones, podran ser evitados. Por lo dems, si bien la mera dificultad no puede constituirse en verdadera imposibilidad, ello tampoco debe conducir al entendimiento de acuerdo con el cual la imposibilidad siempre debe revestir un carcter sobrehumano; basta con que la misma,
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Consejo de Estado, Seccin Tercera, sentencias del 11 de febrero del 2009. Exp. 17.145 y del 20 de mayo del mismo ao, Exp. 17.405, todas ellas con ponencia del Magistrado, doctor Mauricio Fajardo Gmez.

de acuerdo con la valoracin que de ella efecte el juez en el caso concreto, aparezca razonable, como lo indica la doctrina: La imposibilidad de ejecucin debe interpretarse de una manera humana y teniendo en cuenta todas las circunstancias: basta que la imposibilidad sea normalmente insuperable teniendo en cuenta las condiciones de la vida4. En lo referente a (ii) la imprevisibilidad, suele entenderse por tal aquella circunstancia respecto de la cual "no sea posible contemplar por anticipado su ocurrencia" 5, toda vez que [P]rever, en el lenguaje usual, significa ver con anticipacin"6, entendimiento de acuerdo con el cual el agente causante del dao slo podra invocar la configuracin de la causa extraa cuando el hecho alegado no resulte imaginable antes de su ocurrencia, cuestin de suyo improbable si se tiene en cuenta que el demandado podra prefigurarse, aunque fuese de manera completamente eventual, la gran mayora de eventos catalogables como causa extraa antes de su ocurrencia, ms all de que se sostenga que la imposibilidad de imaginar el hecho aluda a que el mismo jams hubiera podido pasar por la mente del demandado o a que ste deba prever la ocurrencia de las circunstancias que resulten de ms o menos probable configuracin o a que se entienda que lo imprevisible est relacionado con el conocimiento previo de un hecho de acaecimiento cierto. Sin embargo, el carcter imprevisible de la causa extraa tambin puede ser entendido como la condicin de imprevisto de la misma, esto es, de acontecimiento sbito o repentino, tal y como lo expresan tanto el Diccionario de la Real Academia Espaola de la Lengua, como el artculo 64 del Cdigo Civil 7 y la jurisprudencia
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Nota original en la sentencia Citada: ROBERT, Andr, Les responsabilites, Bruselas, 1981, p. 1039, citado por TAMAYO JARAMILLO, Javier, Tratado de responsabilidad civil, cit., p. 19.
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Nota original en la sentencia Citada: Corte Suprema de Justicia, Sala de Casacin Civil, sentencia del 20 noviembre de 1989, Jurisprudencia y Doctrina, tomo XIX, Bogot, Legis, p. 8.
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Nota original en la sentencia Citada: Corte Suprema de Justicia, Sala de Casacin Civil, sentencia del 26 mayo de 1936, Gaceta Judicial, tomo XLIII, p. 581.
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Nota original en la sentencia Citada: Cuyo tenor literal es el siguiente: Se llama fuerza mayor o caso fortuito, el imprevisto a que no es posible resistir, como un naufragio, un terremoto, el apresamiento de enemigos, los autos de autoridad ejercidos por un funcionario pblico, etc.

de la Corte Suprema de Justicia, de acuerdo con la cual [I]mprevisible ser cuando se trate de un acontecimiento sbito, sorpresivo, excepcional, de rara ocurrencia 8. La recin referida acepcin del vocablo imprevisible evita la consecuencia a la cual conduce el entendimiento del mismo en el sentido de que se trata de aquello que no es imaginable con anticipacin a su ocurrencia, toda vez que esta ltima comprensin conllevara a que la causa extraa en realidad nunca operase, si se tiene en cuenta que prcticamente todos los sucesos que ocurren a diario ya han sido imaginados por el hombre. No est de ms sealar, en cualquier caso, que la catalogacin de un determinado fenmeno como imprevisible excluye, de suyo, la posibilidad de que en el supuesto concreto concurra la culpa del demandado, pues si ste se encontraba en la obligacin de prever la ocurrencia del acontecimiento al cual se pretende atribuir eficacia liberatoria de responsabilidad y adems dispona de la posibilidad real y razonable de hacerlo, entonces los efectos dainos del fenmeno correspondiente resultarn atribuibles a su comportamiento culposo y no al advenimiento del anotado suceso. Culpa e imprevisibilidad, por tanto, en un mismo supuesto fctico, se excluyen tajantemente. As pues, resulta mucho ms razonable entender por imprevisible aquello que, pese a que pueda haber sido imaginado con anticipacin, resulta sbito o repentino o aquello que no obstante la diligencia y cuidado que se tuvo para evitarlo, de todas maneras acaeci, con independencia de que hubiese sido mentalmente figurado, o no, previamente a su ocurrencia. En la direccin sealada marcha, por lo dems, la reciente jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia, la cual ha matizado la rigurosidad de las exigencias que, en punto a lo inimaginable de la causa extraa, haba formulado en otras ocasiones: (...) Y, por otra parte, en lo relacionado con (iii) la exterioridad de la causa extraa, si bien se ha sealado que dicho rasgo caracterstico se contrae a determinar que aquella no puede ser imputable a la culpa del agente que causa el dao o que el evento correspondiente ha de ser externo o exterior a su actividad, quizs sea lo ms acertado sostener que la referida exterioridad se
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Nota original en la sentencia Citada: Corte Suprema de Justicia, Sala de Casacin Civil, sentencia de 26 de enero de 1.982, Gaceta Judicial, tomo CLXV, p. 21.

concreta en que el acontecimiento y circunstancia que el demandado invoca como causa extraa debe resultarle ajeno jurdicamente, pues ms all de sostener que la causa extraa no debe poder imputarse a la culpa del agente resulta, hasta cierto punto, tautolgico en la medida en que si hay culpa del citado agente mal podra predicarse la configuracin al menos con efecto liberatorio pleno de causal de exoneracin alguna, tampoco puede perderse de vista que existen supuestos en los cuales, a pesar de no existir culpa por parte del agente o del ente estatal demandado, tal consideracin no es suficiente para eximirle de responsabilidad, como ocurre en los casos en los cuales el rgimen de responsabilidad aplicable es de naturaleza objetiva, razn por la cual la exterioridad que se exige de la causa del dao para que pueda ser considerada extraa a la entidad demandada es una exterioridad jurdica, en el sentido de que ha de tratarse de un suceso o acaecimiento por el cual no tenga el deber jurdico de responder la accionada9.

Con fundamento en lo anterior, se tiene entonces que, en el presente asunto, respecto del elemento de la imprevisibilidad y de las pruebas que reposan en el expediente se concluye que el segundo sangrado y, consecuentemente, la muerte de la seora Ana del Carmen Rodrguez constituy un evento sbito y repentino para los mdicos y el personal de enfermera adscritos a la entidad demandada (Hospital Erasmo Meoz de Ccuta), a quienes no resultara jurdicamente admisible exigirles lo imposible, esto es, anticiparse al designio intempestivo de tal siniestro, puesto que si bien de conformidad con las probanzas del proceso, existe una alta probabilidad de que se hubiere producido un resangrado, lo cierto es que el protocolo para esta clase de patologas establece que la intervencin quirrgica debe realizarse entre los 14 a 20 das despus de la primera hemorragia; sin embargo, durante ese lapso fue cuando se present dicha complicacin fatal; en torno al
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Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Seccin Tercera, sentencia del 26 de marzo de 2008, Expediente No. 16.530.

elemento consistente en la irresistibilidad, a juicio de la Sala el mismo tambin se encuentra presente en el caso objeto de estudio, habida consideracin de la inminencia y gravedad con la cual se present la complicacin fatal de su cuadro clnico << hemorragia aracnoidea, aneurisma de arteria media cerebral e hipetensin arterial crnica>>, lo cual le produjo un segundo resangrado y un paro cardiorespiratorio, frente a lo cual los mdicos actuaron con diligencia, no obstante lo cual la paciente falleci. De igual forma, se encuentra probada la exterioridad del ataque de la enfermedad y del paro cardiorespiratorio respecto del servicio prestado por el personal mdico, habida cuenta de que dicha complicacin sufrida por la paciente no fue un hecho provocado por ellos, sino que el mismo fue sbito y respondi a la complejidad de su cuadro clnico y enfermedad; por lo dems el proceder de ellos, tal y como se seal anteriormente, fue adecuado, oportuno e ininterrumpido. As las cosas, para la Sala se presenta una clara ausencia o imposibilidad de imputacin, comoquiera que el dao, de conformidad con el acervo probatorio allegado al proceso, slo puede ser atribuido a una fuerza extraa, la cual impide estructurar la imputacin jurdica en contra de la entidad demandada, elemento ste indispensable para deducir responsabilidad extracontractual al Estado. Finalmente, la Sala estima necesario precisar que no efectuar precisin alguna en relacin con la presunta falta de legitimacin en la causa por pasiva respecto del Departamento de Norte de

Santander, puesto que la conclusin a la cual arrib la Sala, a partir de los elementos de conviccin arrimados al proceso, respecto de la ausencia del nexo causal entre el dao que fundament la presente accin indemnizatoria y actuacin alguna de las citada demandada, imposibilita y/o torna inocuo abordar cualesquier otro anlisis. 2.4.- CONDENA EN COSTAS. Comoquiera que para el momento en que se profiere este fallo, el artculo 55 de la Ley 446 de 1998 indica que slo hay lugar a la imposicin de costas cuando alguna de las partes haya actuado temerariamente y, debido a que ninguna procedi de esa forma en el sub lite, no habr lugar a su imposicin.

En mrito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso de la ley, FALLA: PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia apelada, esto es la proferida el 31 de mayo de 2001, por el Tribunal Administrativo de Descongestin de Cali, en cuanto se denegaron las pretensiones de la demanda. SEGUNDO: ABSTENERSE de condenar en costas. Administrativo, Seccin Tercera, Subseccin A, administrando Justicia en nombre de la Repblica y por autoridad

TERCERO:

Ejecutoriada

esta

providencia,

DEVULVASE

el

expediente al Tribunal de origen para su cumplimiento. COPIESE, NOTIFIQUESE Y CUMPLASE

HERNAN ANDRADE RINCON

MAURICIO FAJARDO GOMEZ BARRERA

CARLOS A. ZAMBRANO