6. ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL. 1 INTRODUCCIN.

PREVALENCIA EN LA POBLACIN ESPAOLA

Entre 0,2 y 1,5% en menores de 18 aos, Siendo los tipos ms frecuentes negligencia, maltrato fsico y En menor medida, abuso sexual y maltrato psicolgico. A pesar de los trabajos para el estudio de este fenmeno y sus consecuencias, Diversas limitaciones metodolgicas como la escasez de estudios longitudinales, Dificultades en la definicin e identificacin del concepto de maltrato y los diferentes subtipos, la utilizacin de datos retrospectivos o el control de variables socioeconmicas y culturales asociadas, no permiten dar por concluso el estudio de esta compleja realidad, su verdadera naturaleza, sus efectos especficos ni su alcance definitivo.
En la investigacin sobre el maltrato infantil: (a) la evidencia cientfica es amplia y metodolgicamente rigurosa; (b) existen algunas limitaciones como la ausencia de diseos longitudinales en los que se estudien las consecuencias del maltrato; (c) lo normal es que los estudios sean especficos para cada tipo de maltrato. 6 ?

2 DESCRIPCIN DEL TRASTORNO.

2.1 TIPOS DE MALTRATO: CONCEPTO, DESCRIPCIN E INDICADORES.

El maltrato infantil, no es en s un trastorno ni una alteracin psicopatolgica, Se trata de un acontecimiento vital estresante o una experiencia aversiva Que puede constituir un evento traumtico Con extraordinarias consecuencias negativas en la salud del nio, Que requieren de una atencin clnica y una intervencin teraputica especfica. El manual DSM-IV lo incluye en el eje I Como problemas relacionados con el abuso o la negligencia. Tres aspectos contribuyen a su complejidad: La dificultad de discernir la intencionalidad de agredir por parte del agresor. La aceptacin de determinados hbitos violentos de crianza Como comportamientos de nuestra cultura. La heterogeneidad en sus mltiples manifestaciones. El concepto de maltrato ha sido revisado por diversos autores quienes coinciden en delimitarlo como toda accin intencional u omisin no accidental realizadas por individuos o instituciones cuyo resultado supone infringir un dao fsico o psicolgico, real o potencial. Este conjunto de acciones intencionales u omisiones accidentales, pueden adoptar diversas formas segn los parmetros empleados en su delimitacin: Activo-pasivo: agrupa las actuaciones del maltrato en funcin de que el acto de maltrato ocurra por accin (abuso fsico o sexual), u omisin (abandono fsico). Intrafamiliar- Extrafamiliar.

Fsico-emocional: clasifica las acciones segn se utilicen las acciones fsicas (golpes, patadas) o estrategias de contenido emocional (burlas, humillaciones). Otros tipos de maltrato con menor incidencia: + Maltrato prenatal: Conjunto de acciones intencionales por accin u omisin que perjudican el estado del feto durante la gestacin. + Mendicidad: Utilizacin del menor para pedir limosna o dinero slo o en compaa. + Corrupcin o explotacin: utilizacin del menor para fines econmicos o comerciales fuera de sus competencias y edad legal laboral.
SNDROME DE MUNCHAUSEN POR PODERES:

Induccin o simulacin de sintomatologa fsica en el nio Mediante la administracin de sustancias, falsificacin de pruebas diagnsticas o Descripcin de sintomatologa de difcil comprobacin.
La induccin o simulacin de sintomatologa fsica en el nio mediante la administracin de sustancias o la falsificacin de pruebas diagnsticas se conoce como: (a) maltrato negligente; (b) sndrome de Mnchausen por poderes; (c) maltrato institucional. 6

+ Maltrato institucional: podra incluir cualquiera de los subtipos mencionados con la salvedad del maltrato es infringido por una organizacin o institucin. 2.2 Consecuencias y efectos del maltrato. La relevancia del maltrato infantil adquiere una mayor importancia cuando son considerados los efectos y consecuencias que produce. Las numerosas y diversas implicaciones derivadas del maltrato no slo tienen un efecto en la vida inmediata del nio, sino que pueden extenderse a lo largo de aos con graves repercusiones sobre el ajuste biolgico, psicolgico, familiar y social. Algunos de los nios maltratados no manifiestan ni la sintomatologa ni las dificultades sealadas y por otra, que de las consecuencias halladas no se desprende un patrn especfico propio y definido del maltrato que discrimine al nio maltratado de cualquier otro nio con alguna afectacin clnica. Del anlisis detallado de los efectos recogidos en la literatura se desprenden dos comentarios: 1) Relativo a la especificidad de los efectos: muchos de los efectos del maltrato son compartidos entre uno y otro tipo de maltrato, sin embargo algunos de estos efectos parecen estar ms particularmente asociados a un tipo especfico de experiencia maltratante. Los problemas de conducta exteriorizados son ms propios del maltrato fsico y abandono mientras que los interiorizados del maltrato emocional y abuso sexual. 2) Otro a la transmisin generacional: se refiera a la transmisin generacional como denominador comn asociado a los diferentes tipos de maltrato. Estudios longitudinales han cuestionado esta hiptesis. 2.3 Elementos o caractersticas de vulnerabilidad que modulas el efecto del maltrato.

No todas las vctimas muestran los mismos sntomas, ni los sntomas en el mismo grado, incluso algunas permanecen en condiciones similares al estado previo de maltrato. Una razn que puede dar cuenta de ello, son los aspectos de vulnerabilidad y fortaleza del nio, adems de otros elementos mediadores de carcter social, familiar o demogrfico. A todo esto hay que sumar las caractersticas protectoras que desde el punto de vista psicolgico (alta autoestima) actan como elementos defensivos, reparadores o neutralizadores de la agresin externa. 3 MODELOS EXPLICATIVOS. Los modelos explicativos del maltrato responden a dos niveles de anlisis que intentan dar respuesta a dos interrogantes fundamentales: - 1 Por qu aparecen contextos o personas que maltratan es decir el origen del maltrato. - 2 Por qu la experiencia del maltrato genera los efectos y consecuencias negativas descritas es decir los mecanismos explicativos de sus efectos. En respuesta al primer interrogante: * Modelo Ecosistmico de Bronfrenbrener: la principal cualidad de esta aportacin es las incorporaciones anidadas de variables o factores de riesgo individuales, familiares, sociales y culturales, que de forma directa o interactiva se asocian al maltrato en diferentes sistemas de aproximacin al nio: Macrosistema conjunto de valores, ideologas, leyes, roles y costumbres de la cultura en la que el sujeto est inmerso (legislacin sobre el maltrato). Exosistema contexto social externo al nio que incide sobre los contextos inmediatos en el que se desarrolla, pero en el que no hay participacin directa del individuo (trabajo de los padres). Mesosistema conjunto de relaciones que se establecen entre las realidades en las que el nio participa directamente (relaciones entre microsistemas). Microsistemas escenarios que rodean al nio de forma ms prxima y en los que este est inmerso (escuela). Para responder al segundo interrogante: Existen tres modelos especialmente relevantes en el mbito del maltrato que podran explicar, en gran medida, los efectos de la experiencia maltratante: + Modelo Transaccional de Estrs: por le cual los desajustes entre los recursos de afrontamiento del sujeto y las demandas procedentes de determinados acontecimientos vitales negativos, genera unas consecuencias en el sujeto mediadas por aspectos de vulnerabilidad psicolgicas y variables fisiolgicas, que producen alteraciones psicopatolgicas. + Segundo modelo incorporas los mecanismos explicativos referido al Trastorno de Estrs postraumtico. Los efectos de una experiencia traumtica como el maltrato producen, a travs de complejos mecanismos mnsicos, de condicionamiento y aprendizaje, un patrn sistemtico caracterizado por reexperimentacin del suceso traumtico.

+ Modelo Traumatognico de Finkelhor: propone que el impacto psicolgico del abuso genera alteraciones psicolgicas a travs de cuatro procesos: - Sexualizacin traumtica: interferencia del desarrollo sexual normalizado. - Prdida de confianza en el otro. - La Estigmatizacin (culpa, vergenza). - Sentimientos de indefensin. 4 EVALUACIN.
4.1 CONFIRMACIN DE LA VERACIDAD DEL MALTRATO Y EVALUACIN DE SUS CARACTERSTICAS.

La Primera tarea es confirmar si realmente existe o ha existido maltrato o Si se trata de un comportamiento parental inadecuado.
Cuando un menor llega a consulta porque se ha detectado la existencia de un abuso sexual se debe: (a) atender en primer lugar a los problemas de la familia del menor; (b) hacer una evaluacin rigurosa para saber si es o no necesario intervenir; (c) priorizar la planificacin del tratamiento. 6

El evaluador deber indagar para la recoleccin de informacin A travs de dos tcnicas iniciales fundamentales: la entrevista y la observacin. La recogida de informacin Se obtendr inicialmente de familiares, servicios sanitarios, profesores y Posteriormente de la evaluacin de los implicados directos Para contrastar la informacin previa obtenida. De esta primera evaluacin es necesario obtener datos De cada uno de los indicadores del maltrato, tipo, frecuencia y duracin Adems de los factores de riesgo y protectores del contexto del maltrato.
En la evaluacin del maltrato infantil la recogida de informacin debe iniciarse: (a) siempre con los directamente implicados en el maltrato; (b) con los familiares, servicios sanitarios y profesores ; (c) simultneamente con el nio y sus familiares. 6

4.2 Evaluacin del estado del nio y del contexto maltratante. Respecto a la vctima, una evaluacin completa ha de explorar, los siguientes componentes: lesiones fsicas y/o neurolgicas, estado emocional o afectivo, problemas de conducta, alteraciones psicopatolgicas, percepcin y atribucin del problema, desarrollo evolutivo, funcionamiento intelectual y rendimiento escolar. Con relacin al contexto maltratante, la evaluacin ha de poner espacial atencin en el conjunto de factores de riesgo presentes, tanto en el ambiente familiar como en el social y escolar. As pues debieran ser exploradas, las caractersticas del maltratador, las relaciones familiares y de pareja, hbitos de crianza, apoyo social, circunstancias estresantes y de tensin en el seno de la familia y el pronstico y las posibilidades de reestablecer un contexto familiar adecuado.

5 TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL. La eficacia y efectividad de los tratamientos para los que han sufrido un abuso sexual, Comienza en La recogida de datos y La evaluacin biopsicosocial que contina abierta durante toda la intervencin. La bsqueda de los problemas principales y posibles causas o condicionantes, Es prioritaria como primer paso para la planificacin del tratamiento. As, cuando han existido abusos sexuales se atender en primer lugar, A los problemas responsables del mayor grado de deterioro funcional, Para luego dar paso al tratamiento de los problemas ms especficos del abuso.
Cuando un menor maltratado presenta un trastorno psicolgico determinado, p ej una fobia: (a) se trata primero la fobia y luego el problema de maltrato; (b) se atiende primero al problema de maltrato y luego a la fobia; (c) se combina el tratamiento del maltrato con la intervencin especfica para la fobia. 6 ? En los problemas de abuso sexual infantil se debe atender en primer lugar a: (a) las reas en las que el nio presente un mayor deterioro funcional; (b) los problemas ms especficos del abuso; (c) los problemas de la familia del menor. 6

Las dificultades previas al abuso sexual pueden dificultar la mejora del menor, Por lo que se evaluar la necesidad de incluir intervenciones para tales problemas. La planificacin del tratamiento No slo est determinada por los problemas especficos del menor y su familia Sino que deber enmarcarse dentro del estadio de desarrollo evolutivo del menor Que influye, en la apreciacin de la amenaza, en la atribucin de significado, Estrategias emocionales y cognitivas de afrontamiento Que se ponen en marcha ante una situacin estresante, En la tolerancia a las propias reacciones emocionales, Expectativas acerca de la recuperacin y eficacia en la adaptacin a cambios vitales, As como en la expresin de la propia sintomatologa. Dentro de los posibles tratamientos del nio abusado sexualmente, El cognitivo conductual est consolidando su eficacia y Cada vez poseemos ms datos de trabajos realizados con una metodologa rigurosa.
LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

Ofrece une variedad de tcnicas empricamente validadas, En el tratamiento de las respuestas de miedo condicionado y errores cognitivos, As como un amplio abanico de habilidades que pueden ayudar al menor abusado. La intervencin suele girar alrededor de CINCO EJES: 1. Autocontrol emocional. 2. Exposicin a la experiencia

3. Trabajo cognitivo, en el que se atienda a las creencias negativas del menor sobre s mismos, los otros y el mundo y favorecer que se forje una imagen positiva de s mismo, as como recuperar la confianza en el otro. 4. Aprendizaje de habilidades nuevas: tcnicas de estudio, habilidades sociales y aprendizaje de solucin de problemas. 5. Educacin sexual.
En los problemas de abuso sexual infantil la intervencin suele girar alrededor de ejes como: (a) la exposicin a la experiencia traumtica; (b) el aprendizaje de nuevas habilidades; (c) las das respuestas anteriores son correctas. 6 Seale la alternativa incorrecta. En los problemas de abuso sexual infantil la intervencin suele girar alrededor de ejes como: (a) el autocontrol emocional; (b) la exposicin a la experiencia traumtica; (c) la reestructuracin cognitiva. 5.1 AUTOCONTROL EMOCIONAL.

Los tratamientos especficos del abuso sexual infantil Han dado gran importancia al control de las emociones.
OBJETIVO

Alentar la expresin adecuada de los sentimientos relacionados con el abuso, y Ensear estrategias de control emocional Que pueden ayudar a solucionar los problemas presentes y Enfrentarse de forma ms adecuada con situaciones futuras difciles. El menor tiene que convertirse en observador de su cuerpo y Aprende a detectar cmo empieza a cambiar cuando se emociona, Dnde siente la emocin. Es importante detectar las manifestaciones tempranas de su patrn emocional, Pues le va resultar ms fcil cambiarlo cuando se est iniciando Que cuando la emocin haya alcanzado un grado elevado.
En los problemas de abuso sexual infantil el autocontrol emocional requiere que el menor aprenda: (a) a detectar el inicio de la emocin; (b) que las emociones negativas son evitables y que puede rechazarlas; (c) a dejar de expresar emociones relacionadas con el abuso, como la rabia o el miedo.

Una vez detectada tiene que darle el nombre correcto, para delimitarla, Valorarla y ponerla en relacin con el conjunto de su experiencia. Reconocer y nombrar la emocin es ya una forma de empezar a manejarla. La terapia no slo debe dirigirse al cambio y al control de la emocin negativa, Sino tambin a la implantacin especfica de emociones positivas.
Entre las tareas de autocontrol emocional que se incluyen en el tratamiento del abuso sexual infantil pueden citarse: (a) detectar las manifestaciones tempranas de cada emocin; (b) nombrar la emocin, delimitarla y valorarla; (c) las dos respuestas anteriores, a) y b) son conectas.6

En el tratamiento del abuso sexual infantil el autocontrol emocional debe dirigirse: (a) al cambio y control de las emociones negativas; (b) a la implantacin de emociones positivas; (c) las dos respuestas anteriores, a) y b) son correctas. (c, 246) 6

5.2 EXPOSICIN A LA EXPERIENCIA TRAUMTICA.

Para el tratamiento del trauma relacionado con el maltrato infantil, La terapia cognitivo conductual posee diversas tcnicas de exposicin (Desensibilizacin sistemtica) y de control de estrs. El papel de la exposicin se encuentra en debate. Los problemas son variados, en algunos casos comienzan por la propia jerarqua, Dificultades que van desde la narracin del suceso al grado de ansiedad intenso Que puede conllevar la especificacin de algunos recuerdos. Los nios pueden mostrar un incremento transitorio de los sntomas Durante la intervencin de exposicin, El clnico deber estar especialmente atento a la posibilidad de disociaciones Si enfrenta al menor a recuerdos an perturbadores.
En el tratamiento del abuso sexual infantil la exposicin a la experiencia traumtica : (a) puede producir un incremento transitorio de los sntomas; (b) no debe combinarse con tcnicas de control emocional; (c) slo debe realizarse mediante desensibilizacin por movimientos oculares. 6 En el tratamiento del abuso sexual infantil: (a) el objetivo de las estrategias de control emocional es tan slo alentar la expresin adecuada de los sentimientos relacionados con el abuso; (b) durante las intervenciones de exposicin los nios pueden mostrar un incremento transitorio de sus sntomas; (c) antes de iniciar las sesiones de exposicin no debe ensearse al menor tcnicas de control emocional. 6
LA DISOCIACIN

Es una estrategia de afrontamiento que posiblemente el menor aprendiera durante la propia experiencia del abuso sexual y durante la terapia le separa de la situacin traumtica. Evita que se lleve a cabo la exposicin e Impide que se realice la Desensibilizacin planificada. La terapia cognitivo conductual brinda diversas posibilidades de eleccin, Desde las diversas tcnicas de relajacin, detencin del pensamiento o Elaboracin de imgenes positivas; que proporcionan al menor seguridad, y permitirn realizar el trabajo teraputico sin descontrol emocional.
DEBLINGER Y COLABORADORES

Realizaron un tratamiento cognitivo conductual focalizado en el trauma A menores que haban sufrido un abuso sexual. La intervencin redujo significativamente los sntomas de estrs postraumtico, depresin y ansiedad generalizada y ayud a procesar de forma cognitiva y afectiva las experiencias abusivas. Los progenitores informaron de una reduccin en las conductas externalizadas.
5.3 DESENSIBILIZACIN POR MOVIMIENTOS OCULARES (EMDR).
EL EMDR

es un tto complejo de intervenciones

Que posee un protocolo estructurado Para el tratamiento de las memorias traumticas y sus secuelas. Est considerado una variante de los tratamientos cognitivos conductuales y Combina componentes de exposicin y terapia cognitiva Con estimulacin bilateral. En un reciente estudio se compar el tratamiento cognitivo conductual tradicional. Los resultados muestran eficacia y aceptabilidad para ambos procedimientos, Pero el EMDR se mostr ms eficiente en El nmero de sesiones para alcanzar los criterios del tratamiento, Cantidad de cambios conseguidos durante las sesiones, Haber requerido menos trabajo en casa.

Pero no se han medido resultados a largo plazo y Ser ms rpido slo es preferible si los resultados se consolidan.
En el tratamiento del abuso sexual infantil, el EMDR: (a) se ha mostrado ms eficaz que una intervencin cognitivo-conductual tradicional; (b) resulta eficaz tanto a corto como a largo plazo; (c) se utiliza para el tratamiento de las memorias traumticas. 6 En el tratamiento del abuso sexual infantil, el EMDR: (a) se ha mostrado ms eficiente que una intervencin cognitivo-conductual tradicional; (b) resulta eficaz a largo plazo; (c) requiere que los padres realicen con el menor alrededor de 10 a 15 horas semanales de trabajo en casa. 6 ?

5.4 TERAPIA COGNITIVA.

Al vivir un acontecimiento traumtico el mundo pierde su significado benvolo, Se sobreestima la cantidad de peligro, Al mismo tiempo que se realiza una estimacin errneamente baja De la auto-eficacia para resolver los problemas y Se reduce la sensacin de vala personal. Estas estructuras cognitivas se convierten en filtros A travs de los cuales el menor entiende y responde a su entorno. En la actualidad se le hadado importancia al componente cognitivo del tratamiento, La terapia debe dirigirse de forma explcita A aquellos factores que contribuyen a la formacin del sntoma y a su mantenimiento, Y cada vez poseemos ms evidencia de que las atribuciones y percepciones del menor relacionadas con el trauma, predicen de forma fidedigna su sintomatologa psicolgica. El profesional ayuda al menor a pensar que el abuso No se ha debido a ninguna de sus caractersticas fsicas, psicolgicas o morales, y Que la responsabilidad es slo del otro. Actualmente, dos trabajos destacan el papel del componente cognitivo en la terapia: Cohen y Mandarino

Investigaron el papel de las atribuciones y percepciones del menor, as como algunos aspectos de su entorno familiar en el resultado del tratamiento. La intervencin cognitivo conductual fue superior al tratamiento de apoyo no directivo, y esta superioridad se atribuye al haberse corregido en la terapia cognitivo conductual las atribuciones y percepciones distorsionadas sobre el abuso sexual. Farell, Hains y Davies Tambin centraron tericamente su tratamiento en los factores cognitivos, Como la percepcin del menor sobre el abuso, el significado otorgado a ste, especialmente si el inicio fue gradual, sus creencias acerca de los otros y su relacin con el mundo. Los cuatros participantes Redujeron su sintomatologa relacionada con el trastorno por estrs postraumtico y tres de ellos tambin redujeron los niveles elevados de depresin y ansiedad Que haban mostrado en la lnea base.
5.5. PARTICIPACIN DE LOS CUIDADORES EN EL TRATAMIENTO.

Cohen y Mandarino Los problemas psicolgicos de estos menores estn relacionados tanto con Factores individuales cognitivos, como con factores familiares. La terapia debe dirigirse hacia ambos factores, Siendo crucial fomentar el apoyo parental al nio. A travs de la intervencin con los padres Se espera que aprendan tcnicas apropiadas de manejo conductual, Que sean ms perceptivos y sensibles a las necesidades emocionales del menor, Que le proporcionen el apoyo adecuado y Que puedan supervisar la aparicin de nueva sintomatologa. Los padres son figuras claves para promover el cambio y Pueden participar en la terapia como agentes teraputicos.
En el tratamiento de los menores maltratados: (a) siempre es necesario incluir a la familia en el programa de tratamiento; (b) en algunos casos es conveniente incluir a la familia en el programa de tratamiento; (c) slo se incluye a la familia cuando el maltrato ocurre en el seno familiar.
DEBLINGER, STEER Y LIPPMAN

Cuando los menores estuvieron involucrados en el tratamiento, Hubo una mejora significativa de los sntomas de estrs postraumtico, Cuando los padres estuvieron involucrados en el tratamiento, La mejora apareca en medida de depresin y problemas conductuales. La intervencin directa con los padres redunda pues en beneficio del menor y Debe ser considerada en el tratamiento del abuso sexual infantil.
5.6. INTERVENCIN SOBRE LA CONDUCTA SEXUAL INAPROPIADA.

La conducta sexual inadecuada Es un problema comn en los menores que han sufrido un abuso sexual, y Muchas veces por ella se descubre la existencia del abuso.
La conducta sexual inadecuada del menor que ha sido abusado sexualmente: (a) debe encuadrarse en la sintomatologa del trastorno por estrs postraumtico; (b) es un problema especfico que debe ser tratado; (c) suele desaparecer sin un tratamiento especfico. 6

La terapia cognitivo conductual Ha demostrado su eficacia para restablecer un patrn de conducta sexual adecuada. Cuando el terapeuta trata la conducta del menor atender a diversas facetas: Educacin sexual, habilidades sociales, empata y Otros factores relacionados con la conducta sexual inadecuada como La negacin, el control de impulsos y saber identificar factores de riesgo.
BONNER, WALTER Y BERLINER

Programa cognitivo conductual en grupo para menores de 6 y 12 aos y sus cuidadores Con el objetivo de reducir la conducta sexual inapropiada. El programa consisti en: Aprender y aplicar las reglas de la conducta sexual, adquirir conocimiento sobre las partes privadas, educacin sexual, mejora en el control de impulsos, Mediante la tcnica de tortuga, discusiones de los sentimientos y Prevencin de futuros abusos. Es posible que no tomen medidas para evitar embarazos no deseados y contagios de enfermedades de transmisin sexual. Todos estos aspectos tienen que ser debidamente abordados mediante una educacin en una sexualidad san, unida al trabajo cognitivo de vala personal. 5.7 Duracin de los efectos conseguidos por el tratamiento. En el mbito del tratamiento del abuso sexual infantil es importante, no slo que la intervencin produzca una mejora en la sintomatologa del menor, sino que adems esta mejora se mantenga y se logre reducir o prevenir la aparicin de otros posibles efectos del abuso sexual infantil. El grupo de Cohen se ha preocupado especialmente por el estudio de los efectos a largo plazo del tratamiento cognitivo conductual en los menores que hayan sido abusados sexualmente. Los resultados mostraron que la terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma fue superior a la terapia de apoyo no directiva, para producir un cambio duradero en los primeros 6 meses de seguimiento en la depresin, ansiedad y preocupacin sexual; y en el trastorno de estrs postraumtico y sntomas disociativos al ao del seguimiento. 6 APLICACIONES PRCTICAS.

6.1 PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DE LOS MENORES MALTRATADOS.

La intervencin con el menor requiere una cuidadosa evaluacin de los problemas actuales del nio y una rigurosa planificacin que de prioridad a los problemas ms relevantes. Antes de comenzar el tratamiento es necesario garantizar la seguridad del menor. Un requisito ms del tratamiento es llegar a conseguir una buena relacin teraputica, esperamos que a travs de ella, de forma indirecta, que una nueva forma de relacin basada en la confianza y el respeto mutuo es posible. El protocolo propuesto intenta ser lo suficientemente verstil como para permitir su adaptacin a las necesidades teraputicas del nio. El programa se desarrolla en 16 sesiones.
LAS TRES PRIMERAS SESIONES

Evaluacin y Establecimiento de las bases de una alianza teraputica, Elemento esencial de la intervencin.
En el programa propuesto para el tratamiento de los menores maltratados uno de los objetivos de las tres primeras sesiones es: (a) identificar los problemas que requieran una intervencin especfica; (b) ensear que las conductas y emociones se aprenden; (c) aprender estrategias de afrontamiento adecuadas. 6

La realizacin de un juego al final de cada una de las sesiones de evaluacin Facilita el establecimiento de una relacin clida y reforzante.
En el protocolo propuesto para el tratamiento de los menores maltratados las tres primeras sesiones: (a) estn dedicadas a la evaluacin; (b) suelen incluir al final algn tipo de juego, como el parchs; (c) las dos respuestas anteriores son correctas.

Las tres siguientes sesiones Expresin emocional, autoconocimiento e Inicio del aprendizaje de estrategias de autorregulacin o autocontrol, Como la relajacin. La sesin siguiente se dedicar a instruir de forma bsica y sencilla al nio sobre cmo se aprende las conductas y las consecuencias de estas. Para ello se trabajar sobre las conexiones antecedentes conductas consecuencias propias y reales del nio. Las sesiones siete y ocho se programarn para la exposicin de las situaciones identificadas como aversivas con el fin de deshabituar, desensibilizar o extinguir las respuestas de activacin fisiolgica o anticipacin negativa. El afrontamiento adecuado de las situaciones y el aprendizaje de habilidades asertivas de interaccin sern contenidos incluidos en las cuatro sesiones restantes.
SESIONES 13, 14 Y 15

Ensearle que existen riesgos para su seguridad fsica y psicolgica y Que ha de protegerse, identificando y evitando dichas situaciones, Buscando la ayuda adecuada y tomando las decisiones ms acertadas.

En el programa propuesto para el tratamiento de los menores maltratados uno de los objetivos de las sesiones finales es: (a) fomentar la seguridad personal y la prevencin de nuevos maltratos; (b) ensear que las conductas y emociones se aprenden; (c) identificar los problemas que requieran una intervencin especfica. 6
SESIN 16

Revisin de las habilidades entrenadas, Evaluacin de los logros y estado conductual y emocional del nio.
El programa propuesto para el tratamiento de los menores maltratados incluye el entrenamiento de habilidades como: (a) reconocer y evitar situaciones no seguras; (b) buscar apoyo social; (c) las dos respuestas anteriores, a) y b) son correctas. 6 En el programa propuesto para el tratamiento de los menores maltratados: (a) las dos primeras sesiones se centran en el autoconocimiento y expresin emocional; (b) se suele utilizar la tcnica de la tortuga como estrategia de regulacin emocional; (c) el nmero de sesiones es siempre de16.

7. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO. Desde la psicologa se han diseado diversos tratamientos Que inciden tanto sobre el nio como sobre su contexto, especialmente el familiar. Cuatro componentes fundamentales que incorporan los tratamientos dirigido al menor: 1. El autocontrol emocional. 2. La exposicin a la experiencia traumtica. 3. El aprendizaje de nuevas habilidades. 4. Educacin sexual. Aunque mucho se ha recorrido en el conocimiento del maltrato infantil, Queda pendiente profundizar en trabajos que superen las limitaciones metodolgicas que presentan las investigaciones en este mbito de estudio.
En el programa propuesto para el tratamiento de los menores maltratados hacia la mitad del tratamiento se ensean tcnicas de control emocional como: (a) el entrenamiento en habilidades sociales; (b) la tcnica de la tortuga; (c) las escenificaciones emotivas. 6 En la investigacin sobre la eficacia de los tratamientos en nios abusados sexualmente: (a) no existen trabajos de investigacin con grupo control; (b) pueden utilizarse comparaciones con grupos de tratamientos alternativos o con listas de espera; (c) es imposible utilizar instrumentos de medida que estn estandarizados. 6 En el tratamiento del abuso sexual infantil al aplicar las tcnicas de autocontrol emocional debe tenerse en cuenta que las conductas agresivas: (a) son las primeras que responden al tratamiento; (b) son frecuentemente resistentes al tratamiento; (c) no deben ser objeto directo de tratamiento. En el protocolo propuesto para el tratamiento de los menores maltratados la economa de fichas suele introducirse para: (a) mantener los logros alcanzados; (b) motivar al menor al tratamiento; (c) las dos respuestas anteriores son correctas. 6

En el protocolo propuesto para el tratamiento de los menores maltratados, para mantener los logros

alcanzados y la motivacin al tratamiento se propone incluir tcnicas como: (a) la economa de fichas; (b) las auto-instrucciones; (c) las escenificaciones emotivas.

En el mbito del maltrato infantil, la dejacin de las necesidades y cuidados bsicos relacionados con la proteccin, higiene, salud, alimentacin, seguridad y educacin del menor: (a) se considera como maltrato emocional; (b) puede considerarse como abandono fsico o negligencia; (c) no suele catalogarse como maltrato. 6