Asociación Educadores en el Hogar Puertorriqueño Adventista

Hoja de Inscripción
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AEHPA Nuevo Ingreso Renovación
Membresía es válida desde el 1ro. de agosto hasta el 31 de julio del año siguiente

Información de la Madre (o tutora legal) Información del Padre (o tutor legal)

Nombre:____________________________________ Nombre:____________________________________
Número Teléfono Celular: ( ) _____ - ________ Número Teléfono Celular: ( ) _____ - ________
Número Teléfono Casa: ( ) _____ - ________ Número Teléfono Trabajo: ( ) _____ - ________
e-mail: _____________________________________ e-mail: _____________________________________
Nombre de la Escuela: ________________________ Lugar de Trabajo: ____________________________
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Dirección Residencial Dirección Postal

Información de los hijos

Fecha Nacimiento Fecha Comenzó
Nombre Completo
(mm/dd/aaaa) (o piensa comenzar)
1.

2.

3.

4.

5.

Autorización para aparecer en el directorio de AEHPA

Autorizo No Autorizo a que se incluya los nombres, teléfonos y dirección mía y de mi familia en el
directorio de AEHPA; el cual estará disponible para todas las familias de la Asociación.

Firma

Certifico que conozco y estoy de acuerdo con el propósito y los objetivos de AEHPA. Libre y voluntariamente
expreso mi deseo de pertenecer a esta Asociación.

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Nombre en letra de Molde Firma Fecha (mm/dd/aaaa)

Para uso exclusivo de AEHPA

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Fecha Recibida (mm/dd/aaaa) Fecha Procesada (mm/dd/aaaa) Firma Autorizada
Se envió tarjeta de membresía y paquete de información general. _______