EPIDEMIOLOGA DEL SIDA EN EL PER Bisso A, Aland* Dermatol. Per 1998; 8 (sup.

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Los primeros casos de sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), fueron reconocidos en pacientes de la ciudad de Los Angeles, EE.UU, en 1981, que tenan en comn la homosexualidad y la manifestacin de infecciones oportunistas (v.g. neumona por Pneumocystis carinii) y/o neoplasias (v.g. sarcoma de Kaposi), propias de pacientes muy inmunodeprimidos, pero completamente atpicas en gente joven, sin inmunodepresin explicable. Hasta diciembre de 1997, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha reportado 2 300 000 casos de SIDA y estima que existan unos 30 600 millones de individuos infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), lo cual incluye a 29 500 000 de adultos (repartidos en 17 400 000 de hombres y 12 100 000 de mujeres) y a 1 100 000 de nios (< 15 aos). Diariamente aparecen 16 000 casos nuevos, 1 500 de los cuales son nios. La OMS estima que para el ao 2000 habrn unos 40 millones de individuos infectados, 90% de los cuales pertenecern a pases en vas de desarrollo. La epidemia del SIDA ha tocado a todos los pases del mundo y es el continente africano quien alberga, en forma dramtica, el mayor nmero de casos. De otro lado, en el sudeste asitico viene incrementndose el nmero de infectados en forma acelerada y en Sudamrica, el nmero de casos acumulados de SIDA reportados a la OMS, es mayor en Brasil y Mxico.

EL SIDA EN EL PER El primer caso de SIDA en el Per fue reportado en 1983 y desde entonces ha tenido un dramtico ascenso hasta la fecha, con un acumulado de 8,071 casos de SIDA a noviembre de 1998. Cifra que dista largamente de la realidad porque hay subnotificacin y el sistema de registros no funciona adecuadamente, de modo que es probable que el nmero real de casos sea 3 a 5 veces mayor que el virtualmente registrado. Situacin que aparece con mayor magnitud en las regiones de provincia y en las zonas marginales de la gran Lima. Inicialmente los casos de SIDA en el Per, correspondieron a varones homosexuales que adquirieron la infeccin en el extranjero, pero posteriormente aparecieron casos nativos entre los homosexuales locales y hacia 1990 stos correspondan a ms del 90% del total de infecciones, siguiendo el patrn epidemiolgico tipo 1 de los pases occidentales; sin embargo, a partir de 1985 la curva de transmisin heterosexual se empez a elevar, alcanzando un mximo nivel de 30% del total de casos notificados, en 1986, para luego disminuir hasta un 18% en 1991. A partir de 1993 a la fecha, los casos heterosexuales, han ido

Figura 1. SIDA: por sexo y grupos etreos. Per 19831998.

en franco ascenso, llegando a superar a los casos homosexuales, adoptando as la epidemia el patrn l/ll. Desde 1986, a la fecha, la transmisin homosexual ha tenido un dramtico descenso, en tanto que la transmisin entre pacientes bisexuales ha facilitado la transmisin heterosexual y la aparicin de nuevos casos, con un claro aumento de la proporcin de pacientes mujeres dentro de la poblacin infectada, y por tanto mayor riesgo de transmisin vertical, con el consiguiente aumento de nios infectados.

SEXO Y GRUPOS ETREOS Al inicio de la epidemia el grupo etreo ms afectado en el Per fue el de los mayores de 30 aos; sin embargo, con el correr de los aos, la infeccin se ha presentado cada vez en gente ms joven, de manera que en la actualidad la mayor proporcin de infectados est entre los 25 y 29 aos.

De toda la poblacin infectada, el 83,6% corresponde al sexo masculino, de los cuales el 19% corresponde al grupo etreo de 25 a 29 aos y el 17,4% al grupo etreo de 30 a 34 aos. La poblacin femenina infectada representa el 16,4% del total y de ellas, el 3,4% est tambin en el grupo etreo de 25 a 29 aos, seguidos del 2,8% y 30 a 34 aos, respectivamente; cifras que corresponden realmente al 20,7% y 17%, respectivamente de la Figura 2. SIDA: Casos nuevos. poblacin global femenina infectada (n= 1186) proyeccin Pru. considerada al 100%. La edad promedio de los casos es 32 aos y la categora de transmisin ms frecuente es la homosexual masculina. En Lima y Callao se concentra el 78% de los casos reportados de SIDA. De manera que la infeccin por VIH se presenta cada vez en gente ms joven y, al mismo tiempo, con un incremento de la poblacin femenina entre sus filas, lo cual reafirma lo que se dijo acerca del SIDA en el Per: una enfermedad con rostro joven y cada vez con mayores rasgos de mujer.

Figura 3. Muertes por SIDA. Proyeccin Per.

Al aumentar la proporcin de mujeres diagnosticadas de SIDA la relacin hombre/mujer ha pasado de ser de 15/1 en 1990 a 3,3/1 en la actualidad. La propagacin de la infeccin en la poblacin heterosexual no se debe a la drogadiccin endovenosa, ni a las trabajadoras sexuales, factores que si son identificados como determinantes en otros pases, sino, probablemente a la poblacin bisexual, quienes actuaran de nexo entre homosexuales y heterosexuales. Ejemplo de ello es que en 1993, el 75% de las mujeres mongamas diagnosticadas en el Hospital Cayetano Heredia, eran parejas de hombres bisexuales.

Esta situacin tambin se ha observado en otros pases latinoamericanos; pero el problema es mayor si se toma en cuenta a los hombres que practican la prostitucin. VAS DE TRANSMISIN

La transmisin del VIH tiene tres formas reconocidas; sexual, sangunea y vertical o perinatal. A nivel mundial la forma de transmisin ms frecuente es la sexual con un promedio porcentual del 96%. En el Per, a octubre de 1998, la transmisin sexual ocurri en el 95,8% de los casos, en tanto que la transmisin sangunea es de un 2,0% y la perinatal el 2,2%. Como se ha mencionado, la transmisin sexual se registr con mayor frecuencia en los homosexuales en los primeros aos de la epidemia, pero que en la actualidad se observa un creciente y alto porcentaje de poblacin heterosexual, con el consiguiente incremento del nmero de mujeres infectadas. La categora de transmisin ms frecuente es sexual en hombres que tienen sexo con otros hombres, y representan el 43% de los casos acumulados. Reporte acumulado de casos de SIDA de 1993 a 1998 en diferentes Hospitales de Lima Hospital de Apoyo Cayetano Heredia Hospital General 2 de mayo Hospital General Arzobispo Loayza Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen Hospital de Apoyo Mara Auxiliadora Hospital de Apoyo Hiplito Unanue Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Hospital NacionalDaniel A. Carrin (Callao) Hospital Sergio Bernales (Collique) Instituto Nacional de 1133 970 660 577 387 359 308 252 212 106

Enfermedades Neoplsicas Otras instituciones -Va Libre (Lima) 367 - PRODICEV - UNMSM (Callao) 160 Fuente: PROCETSS, Datos a noviembre de 1998 Existe una serie de factores que facilitan la transmisin sexual, como son la promiscuidad, el nmero elevado de parejas sexuales, el no uso del condn, la prctica del sexo anal y la presencia de una enfermedad de transmisin sexual (ETS). La presencia de un ETS facilita el pasaje del VIH debido a que la poblacin de VIH en la secrecin de una descarga uretral o vaginal, sea gonoccica, tricomonisica u otra, es muy alta, lo mismo que en las clulas inflamatorias de una lcerapor ETS (v.g. sfilis, chancroide). Por un lado, el paciente con VIH que adems presenta una ETS, transmitir el virus a su pareja sexual ms fcilmente que el paciente con VIH sin una ETS y de otro lado, si un sujeto VIH negativo, tiene una ETS, tendr mayor riesgo de sufrir la transmisin del VIH. Estudios bien controlados han demostrado que con el slo hecho de realizar el diagnstico adecuado de la presencia de una ETS y lograr su adecuado tratamiento, en una determinada poblacin, cae en forma significativa la transmisibilidad del VIH. Figura 4. Orfandad infantil por La presencia de una ETS en un sujeto exige descartar SIDA. Proyeccin Per tambin la presencia del

VIH, puesto que las situaciones de riesgo que lo llevaron a contraer tal ETS son las mismas que tambin pueden haberlo llevado a adquirir el VIH. Un estudio realizado entre 600 hombres y mujeres del cono norte de Lima (Snchez,1992) se encontr que el promedio de parejas sexuales durante toda la vida en hombres fue de 10,6 y el de las mujeres 1,2, aun cuando la prevalencia de anticuerpos contra patgenos causales de ETS fue casi 3 veces mayor en mujeres que entre hombres. Adems, el 37% de los hombres que participaron en el estudio tuvieron relacin sexual con una trabajadora sexual un ao antes y la mitad de ellos sin condn. La prevalencia de la enfermedad por VIH entre las trabajadoras sexuales de nuestro medio es bastante baja en comparacin con lo que ocurre en otros pases. En un estudio realizado por Alarcn y col en 1990, encontr una prevalencia de 0,3% del VIH en una muestra de 636 trabajadoras sexuales del Callao; en forma similar, Snchez y col, en 1992, en una muestra de 400 trabajadoras sexuales de Lima, encontraron una prevalencia del VIH de 0,6%, y Getaneh y col, en 1996, en una muestra de 317 trabajadoras sexuales de Lima, hallaron una prevalencia de VIH de 0,8%. Sin embargo, es probable que la prevalencia del VIH sea mayor entre prostitutas clandestinas que trabajan en zonas marginales o que pasean por algunas calles de Lima sin el mnimo control. La alta prevalencia de ETS que hay entre ellas, as como el an no-uso generalizado del condn, son graves determinantes que condicionan la mayor transmisin del VIH entre este grupo.

Respecto a la trasmisin sangunea (transfusiones de sangre o derivados) el despistaje masivo de todas las bolsas de sangre ha disminuido tal posibilidad, aunque an vemos a personas que fueron infectadas por esa va en aos anteriores a 1989. De acuerdo a la estadstica remitida por el PROCETSS hasta octubre de 1998, la va de transmisin sangunea del VIH en el Per es del 2%, cifra comparable al promedio reportado a nivel mundial. Los accidentes ocupacionales tienen un riesgo de transmisin del VIH de 0,3%, pero en nuestro pas an no hay ningn caso bien documentado en ese aspecto.

Figura 5. Infectados por VIH. Proyeccin Per.

La va de transmisin perinatal, se mantiene por debajo del 2,5% (2,2% segn el ltimo reporte de octubre de 1998), an cuando el nmero de mujeres infectadas con el VIH viene en ascenso y es de esperar que la transmisin vertical aumente. La deteccin temprana de la enfermedad en la gestante y la administracin profilctica de la zidovudina, es una medida que se ha difundido en todos los centros de salud y se espera disminuya an ms el porcentaje de transmisin perinatal del VIH. DATOS DE PROYECCIN

Los casos notificados de SIDA a noviembre de 1998 ascienden a 8 071 casos, pero se calcula que los casos notificados sean alrededor de 12 000 para el ao 2000. En 1996 se calcul habran en el Per entre 50 000 y 77 000 personas infectadas con el VIH, cifra que en 1998 se elevara a 100 000, la misma que siguiendo una curva de proyeccin sera de 150 000 en el ao 2000 y aproximadamente 200 000 el ao 2005. El acumulado de muertes por SIDA en el ao 2000 sera aproximadamente de 5 000 a 7 500 muertes y de 10 000 a 15 000 muertes en el ao 2005. El SIDA ha dejado a la fecha ms de 7 000 hurfanos, los mismos que ascendern entre 9 000 y 14 000 en el ao 2000 y entre 18 000 y 30 000 el 2005. DISTRIBUCIN GEOGRFICA DEL SIDA EN EL PER El total de casos de SIDA reportados al PROCETSS hasta noviembre de 1998 es de 8 071 casos. A octubre de 1998, el 71,1% de los casos proceden del departamento de Lima y 7,6% proceden de la Provincia Constitucional del Callao. Fuera de Lima, son La Libertad (2,3%) y Loreto (2,0%), los departamentos que ms casos han reportado; el resto de departamentos reporta entre el 0,1% y 1,8% de casos. Apurmac es el nico departamento que oficialmente, aun no reporta ningn caso. La enorme desproporcin de notificacin de casos que hay entre Lima y provincias, no slo se explica porque Lima alberga a ms del 30% de toda la poblacin de pas, sino porque probablemente una gran cantidad de casos de

Figura 6. Casos de SIDA segn ao de diagnstico

provincias no son notificados por problemas en el registro estadstico, dficit de medios diagnstico y porque an los servicios de salud no alcanzan a todos los rincones de nuestro pas.