CASO CLINICO

UNIVERSIDAD

NACIONAL
DE COLOMBIA Revista Facultad de Medicina 2003; 51(2): 87 -93

Absceso heptico amebiano

Anlida Elizabeth Pinilla Roa. MD. Profesora Asociada, Medicina Interna, MSc. Educacin con nfasis en Docencia Universitaria, Especialista en Evaluacin. Departamento de Medicina. Escuela de Educacin Mdica; Nydia Elvira Pabn Castro. MD. Residente Endocrinologa; Diego Fernando Vmsus Prez. MD. Residente de Medicina Interna; Myriam Consuelo Lpez. Profesora Asociada, Bacteriloga. MSc. Microbiologa. Especialista en Microbiologa Mdica. Departamento de Salud Pblica y Tropical. Universidad . Nacional de Colombia.

CASO CLNICO
Paciente masculino de 69 aos, procedente de Quibd, quien consult por cuadro de ms o menos 25 das consistente en escalofros, fiebre no cuantificada de presentacin diaria y dolor en hipocondrio derecho que aument progresivamente, asociado a disnea leve. Como nico antecedente mdico importante: hipertensin arterial. Examen fsico de ingreso: consciente, alerta, TA: 140/80, FC: 80/ minuto, FR: 24/ minuto. Cardiopulmonar: ruidos cardiacos rtmicos sin agregados, estertores bibasales. Abdomen: dolor en hipocondrio derecho. Resto de examen fsico sin alteraciones. Se hospitaliz en el servicio de medicina interna para estudio y manejo con impresin diagnstica de neumona basal derecha adquirida en la comunidad, por lo cual se inici tratamiento antibitico con ceftriaxona 1 gr IV c/12 horas, luego de 3 das el paciente persisti febril y con dolor abdominal, por lo cual se continu estudio para sndrome febril; la ecografa abdominal total evidenci lesin heptica en segmento VIII compatible

con absceso heptico. Se inici manejo con metronidazol IV durante 5 das; 19r inicial y se continu 500 mg IV c/6 horas y posteriormente metronidazol oral. El paciente evolucion favorablemente, egres con indicacin de metronidazol oral hasta completar 15 das, control ecogrfico en 2 semanas y con diagnsticos de absceso heptico e hipertensin arterial sistmica. Entamoeba histolytica / Entamoeba dispar ++, quistes Endolimax nana ++. 14-01-03: Rx trax: elevacin de hemidiafragmas, atelectasias planas bilaterales. 17- 01-03: Ecografa abdominal: lesin redondeada de bordes definidos, hipoecoica de 10,4 x 8,7 cm en segmento VIII (lbulo derecho, detritus en su interior, pared gruesa) compatible con absceso heptico. El paciente fue valorado en la consulta externa de medicina interna, tres semanas luego del egreso, refiri sentirse mejor,

FECHA

LEUCOCITOS

N%

L%

M%

HB G/DL

PLT

VCM

ADE

GLICEMIA BASAL MG/DL

PT SEG

PTT SEG

VSG MMlH

CREATININA MG/DL

*03-01-03

15100*

78*

19*

12,4*

100* 1.29

10-01-03

157

17-01-03

16300

75

23

10,7

88

14,9

197

15,1

29,9

1,27

19-01-03

14000

78

19

10,2

403000

86,5

14,9

Tabla 1. Exmenes de laboratorio Recibido: 28 - 03 - 2003 Enviado a pares: 24 - 03 - 2003 Aceptado para publicacin: 22 - IV - 2003

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ABSCESO HEP A TICO AMEBIANO

Rv. Fac. Me':. UN. Col 2003 Vol. 51 N'2 CREATININA MG/DL

FECHA

LEUCOCfTOS

N%

L%

M%

HB G/DL

PLT

VCM

ADE

GLICEMIA BASAL MG/DL

PT SEG

PTT SEG

VSG MM/H

'03-01-03 10-01-03 17-01-03 19-01-03

15100'

78'

19'

12,4' 157

100' 1.29 1,27

16300 14000

75 78

23 19

2 2

10,7 10,2 403000

88 86,5

14,9 14,9

197

15,1

29,9

TG: triglicridos; BT: bilirrubina total; HM: hemocultivo; Tabla 2. Exmenes de laboratorio

BD: Bilirrubina directa; HP: hemoparsitos

afebril, con dolor ocasional en hipocondrio derecho. Al examen fsico con buen estado general, sin dolor a la palpacin del hipocondrio derecho ni hepatomegalia. La ecografa de hgado, pncreas y va biliar de control inform: absceso heptico hipoecoico con detritus en su interior de 11,9 x 8,5 x 7,8 cm, localizado en segmento VIII, (fotografas 1 y 2). Se suspendi metronidazol y se le realizaron los siguientes exmenes: inmunodifusin: positiva, anticuerpo s IgG para E. histolytica (ELISA): 1.3 (punto de corte 0.34) y coprolgico donde no se observaron parsitos en la muestra examinada. Por lo tanto se concluy que el paciente haba presentado Absceso Heptico Amebiano, (AHA).

DEFINICIONES: 1. Amebiosis (1): es la infeccin causada por el protozoario Entamoeba histolytica, que puede cursar con o sin manifestaciones clnicas. Puede exhibir compromiso tanto intestinal como extraintestinal. El primero abarca el portador sano, rectocolitis aguda, colitis no disentrica crnica y ameboma. La amebiosis extraintestinal incluye: absceso heptico amibiano, absceso cerebral, enfermedad genitourinaria y cutnea (2,3). 2. Absceso heptico: se considera el diagnstico de AH en aquel paciente que presente sntomas generales como prdida de peso, astenia, adinamia, malestar general, fiebre o signos de respuesta inflamatoria sistmica asociados a dolor abdominal, de predominio en hipocondrio derecho, que puede extenderse hacia epigastrio o flanco derecho, con demostracin por ecografa heptica de imgenes hipoecoicas con diversos: nmero, dimetro y localizacin. Los paraclnicos pueden revelar algunas de las siguientes alteraciones: Funcin heptica: elevacin de transarninasas, bilirrubinas, fosfatasa alcalina o del tiempo de protrombina (PT). Radiografa del trax: elevacin del hemidiafragma derecho, puede existir compromiso parenquimatoso del lbulo inferior del pulmn derecho con o sin derrame pleural ipsilateral. Cuadro hemtico (CH): leucocitosis, desviacin izquierda, aumento dGla velocidad de sedimentacin globular (VSG). 3. Absceso heptico amebiano (AHA): es la invasin al hgado por E. histolytica desde un foco intestinal, formando pequeas trombosis a nivel de los-sinusoides hepticos, con infarto s locales, necrosis y licuefaccin; en la mayora de los casos existe slo un absceso localizado generalmente en el lbulo heptico derecho, por recibir este la mayor parte de la circulacin portal (4,5),). Se hace el diagnstico de AHA cuando el paciente tiene el cuadro referido de AH,

Fotos 1 Y 2. Absceso heptico nico, lbulo derecho.

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PINILLA A., PABON N., VIASUS D.

prueba de ELISA IgG positiva y adems responde al tratamiento antiamebiano especfico como el metronidazol. 4. Complejo E. Histolytica lE. dispar: concepto propuesto por Brumpt en 1925, con el que se determina que E. histolytica comprende dos especies morfolgicamente idnticas, solo diferenciables mediante patrones isoenzimticos y por determinacin de adhesina en materia fecal o tcnicas moleculares, confirmndose que es un complejo constituido por dos cepas, una patgena llamada E. histolytica y otra no patgena denominada E. dispar. En 1997 la OMS a travs del comit de expertos, reunidos en Ciudad de Mxico, reglamentaron la nomenclatura de E. histolytica/E. dispar. (6,7) 5. Absceso Heptico No Amebiano (AHNA): Es el absceso heptico producido por la infeccin de diferentes bacterias y hongos (5). EPIDEMIOLOGA: Entamoeba histolytica es un parsito de distribucin mundial. Se estima que infecta alrededor de 500 millones de personas anualmente y que de ellos 110.000 mueren por las complicaciones causadas. Las personas infectadas por el parsito se pueden dividir en dos poblaciones diferentes de acuerdo a sus manifestaciones clnicas. La primera es asintomtica y est conformada por un 90% y la segunda es sintomtica representada por un 10% que manifiestan la enfermedad principalmente como disenteria amebiana y/o como amebiosis extra-intestinal. Sin embargo, ell % de las personas infectadas pueden desarrollar patologas potencialmente fatales como la colitis amibiana fulminante o el AHA. (8,9). La amebiosis constituye un serio problema de salud pblica con una proporcin del 2-10% de mortalidad en algunas reas endmicas tales como Birmania, China, India, Sur frica, Colombia, Mxico y Venezuela (8). En Colombia, segn las tasas de prevalencia de amebiosis de la encuesta nacional de morbilidad de 1980, se encontr que aproximadamente 3.025.000 colombianos son portadores asintomticos de E. histolytica y 1.075.000 han sufrido algn tipo de enfermedad amebiana intestinal o extraintestinal (10). Asimismo en nuestro pas la frecuencia de AHA es primordialmente en adultos jvenes, mayor en hombres que mujeres con una relacin 24/5 (5), siendo la complicacin extraintestinal ms frecuente de esta enfermedad. Con frecuencia la sospecha clnica de AHA no es fcil, como sucedi en el caso clnico que se presenta, por referir signos y sntomas inespecficos; sin embargo, es claro que gracias a los avances de la tecnologa como la ecografa, el diagnstico de absceso heptico, se agiliza y en ocasiones es sorpresivo, sin quedar determinada la etiologa.

FISIOPATOLOGA: El absceso heptico puede deberse a diseminacin hematgena del agente etiolgico o formarse a partir de una infeccin vecina abdominal. El agente se localiza en el hgado causando una reaccin inflamatoria inicial transitoria que puede evolucionar hacia la curacin por las defensas del organismo o hacia la necrosis, constituyendo el absceso. En el caso del AHA los trofozoitos de E. histolytica pueden invadir la mucosa del colon e ingresar al sistema porta para llegar al hgado donde la mayora sern lisados; sin embargo algunos sobreviven y desarrollan su actividad histoltica, generando microabscesos que posteriormente progresan en tamao, en especial en el lbulo derecho. Estudios anatomopatolgicos han demostrado que al llegar los trofozoitos al hgado son rodeados por neutrfilos. La lisis de los neutrfilos y de los histiocitos de la periferia dan origen a la necrosis, estas clulas son remplazadas progresivamente por macrfagos y clulas epitelioides para desarrollarse un granuloma. Lo que indica que el proceso de lisis de los hepatocitos es combinado y se debe tanto a la capacidad histoltica de la ameba como a la lisis de los neutrfilos. En la periferia del absceso se encuentra tejido heptico en destruccin y fibrosis, con linfocitos, plasmocitos y trofozoitos; el contenido, que no es purulento, consiste en un lquido de color chocolate o amarillo rojizo, sin trofozoitos, pues estos no sobreviven al ambiente. En los abscesos crnicos, puede constituirse una cpsula de tejido fibroso que los asle del tejido sano (4,11). ETIOLOGA: En el estudio de 61 casos realizado por Pinilla y colaboradores, de 49 casos incluidos el 59% de pacientes tenan AHA, el 33% AHNA y el 8% mixtos (5,12). En contraste, existen resultados reportados en otros estudios en reas no tropicales donde la frecuencia del AHNA ha sido mayor que la del AHA (13,14). En los casos de AHNA los grmenes aislados en orden de frecuencia fueron: Peptococcus sp, Streptococcus sp, Ente,:ococcus sp, Staphylococcus aureus, Propionibacterium sp, Fusobacterium sp, Bacteroides sp y Klebsiella sp. Otros agentes poco frecuentes que fueron aislados en dicha serie fueron un caso por M. tuberculosis y un caso por Ascaris lumbricoides. (5,15). Otras series han reportado que en ~aso de AHNA, la fiebre es un hallazgo tpico y se ha aislado con mayor frecuencia Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y peptostreptococcus. Algunos autores han reportado un 55% de hemocultivos positivos y hasta un 73% de cultivos positivos del pus drenado del absceso (13) y tambin se han reportado casos de Mycobacterium tuberculosis y de Enterococcus faecalis. Es importante resaltar que en pacientes

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AMEBIANO

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inmunosuprimidos debe buscarse agentes micticos y otros agentes bacterianos poco frecuentes (16,17, 18). DIAGNSTICO: La presentacin clnica del paciente con AHA o AHNA no suele tener diferenciacin significativa en la sintomatologa: fiebre, astenia, prdida de peso, anorexia, vmito, nusea, tos, dolor abdominal y su localizacin; igualmente, en el examen fsico la alteracin de los signos vitales con respuesta inflamatoria sistmica y la ubicacin del dolor abdominal (hipocondrio derecho, epigastrio, flanco derecho) se distribuyen homogneamente sin importar la etiologa. En lo referente a los exmenes de laboratorio (cuadro hemtico con leucocitosis y neutrofilia, VSG elevada, pruebas de funcin heptica: bilirrubinas, transaminasas y fosfatasa alcalina elevadas) tampoco permiten discernir la etiologa amebiana de la no amebiana, sin embargo en la investigacin realizada de 1997 a 1999 en el Hospital San Juan de Dios de Bogot, se evidenci la prolongacin significativa del tiempo de protrombina en caso del AHNA (5, 13). Estas conclusiones clnicas y de laboratorio revolucionan las concepciones previas sobre la presentacin del AHA Ydel AHNA, cuando se afirmaba que en el segundo caso el paciente tena mayor ictericia y elevacin de transaminasas o de fosfatasa alcalina (18). La ecografa heptica o ultrasonografa (US) ha sido la herramienta imaginolgica de mayor utilidad para el diagnstico de absceso heptico (AH), puesto que es econmica, no requiere de inyecciones ni de catteres y no produce radiacin gamma ni rayos x, por lo que puede ser usada en forma repetida incluso en mujeres embarazadas; sin embargo, es necesario tener en cuenta que de acuerdo al estado de evolucin del absceso la ecogenicidad varia (19,20). Es importante precisar que la US es dependiente de la experiencia del observador en contraste con la tomografa axial computarizada (TAC), por tanto, si la US es negativa o dudosa y persiste la sospecha clnica de AH se debe continuar con una TAC dado su alta resolucin que hace factible identificar lesiones de pocos milmetros de dimetro, en especial al usar medio de contraste. Por otra parte, la TAC muestra con gran precisin los rganos abdominales alrededor del hgado y tiene superioridad frente a la US para diferenciar lesiones intra hepticas de extra hepticas, tambin diferencia diversas lesiones focales del hgado como absceso, hemangioma, quiste y tumor. En conclusin, la imagen tomogrfica a diferencia de la US tiene menor dependencia del operador, por tanto las indicaciones precisas para solicitar tomografa en AH son: diagnstico no confirmado con otros mtodos, persistencia de sntomas a pesar de tratamiento especfico, diagnstico diferencial con otras lesiones (13,19-21). Es importante aclarar que ninguna de las dos tcnicas puede establecer el diagnstico diferencial puntual entre AHA y AHNA. 90

Respecto a la radiografa de trax, esta puede revelar diversos grados de compromiso dado por derrame pleural y elevacin del hemidiafragma. (5). Para el diagnstico de AHA la prueba de referencia hasta el momento es el ELISA IgG, que fue estandarizada en Colombia en 1994, con punto de corte mayor o igual a 0.34 (22), que tiene una sensibilidad del 95.7% y una especificidad del 100%. Otros autores han publicado la sensibilidad del ELISA en pacientes con AHA del 74,7% al 100% y la especificidad entre el 91% Y el 91,7% (23, 24,25,26). Ha sido usada en reas endmicas para la determinacin de IgG, IgM, IgA Ysubtipos de IgG en sueros de pacientes infectados con E. histolytica (27), siendo una prueba ya estandarizada, de fcil consecucin, bajo costo y disponible en algunas capitales y centros de referencia del pas (22). Otra tcnica es la inmunodifusin (ID), una prueba sencilla, que no requiere de equipos especiales y puede realizarse en cualquier laboratorio; es un examen cualitativo con resultado a las doce horas pero con menor sensibilidad que la prueba de ELISA. Sin embargo, los hallazgos y limitaciones de las pruebas serolgicas en nuestro medio continan en discusin, los sueros de pacientes con colitis amebiana y AHA han mostrado valores altos en todos los subtipos de anticuerpo s, mayores que en los individuos sanos. Dada la persistencia de ttulos positivos para IgG por ELISA en reas endmicas por aos, en el momento es necesario correlacionar el cuadro clnico con el resultado de esta prueba. La anti IgG contra E. histolytica por ELISA no puede diferenciar una infeccin aguda de una pasada en reas de alta endemicidad. Por tanto, frente a un resultado positivo de ELISA IgG en un paciente con AH que no mejora al tratamiento con metronidazol, se debe realizar puncin heptica dirigida por US y cultivo del lquido del absceso, si es positivo para otro microorganismo considerar AH mixto o un AHNA en un paciente con memoria inmunolgica para E. histolytica (5, 11,13,28). DIAGNSTICO DIFERENCIAL..

Teniendo en cuenta la incidencia y prevalencia de absceso heptico en Colombia y dado que se suele presentar como enfermedad crnica (de dos semanas de evolucin hasta meses) y en diversas ocasiones de difcil diagnstico, es imperioso sospechar la entidad ante cualquier cuadro febril sin causa aparente y se debe por tanto iniciar los estudios pertinentes para descartarla (29). El absceso heptico puede cursar con sntomas tan diversos como: dolor abdominal (ms frecuente en hipocondrio y flanco derecho), fiebre, prdida de peso e ictericia, entre otros; a continuacin se presenta a manera de esquema, los principales diagnsticos diferenciales de esta patologa, teniendo en cuenta

PINILLAA.,PABON N., VIASUSD.

mltiples posibilidades para abordar el cuadro: el dolor abdominal (hipocondrio derecho, epigastrio y flanco derecho), la alteracin del perfil heptico y la fiebre. En cuanto al dolor hipocondrio derecho se debe descartar: patologa biliar, colecciones (abscesos), masas, hepatitis, hepatomegalia de diversa etiologa, dolor referido por neumona, infarto miocardio, etc. Asimismo, analizar otras causas de alteracin del perfil heptico diferentes del absceso heptico. En cuanto a la elevacin de la fosfatasa a1calina considerar: obstruccin de va biliar, metstasis, linfoma, tuberculosis miliar, hepatoma, entre otras. De igual forma hacer el diagnstico diferencial de sndrome febril de origen desconocido como: enfermedades infecciosas (endocarditis, tuberculosis, abscesos, virales, salmonelosis, micosis), neoplasias, enfermedades del tejido conectivo o fiebre por frmacos. Una vez hecho el diagnstico de masa heptica se debe investigar su etiologa: absceso heptico amebiano o no amebiano (bacterias, hongos, otros parsitos), metstasis necrosadas u otras masas hepticas (hemangioma, quiste, hiperplasia nodal focal, adenoma, carcinoma) (30). TRATAMIENTO (Ver figura 1) En nuestro medio ante un cuadro de AR, la primera opcin etiolgica es ARA por encuestas epidemiolgicas y diversos estudios. El tratamiento es con nitroimidazoles siendo el

metronidazol el frmaco ms utilizado cuya efectividad se conoce desde 1964 (3,31-33). La dosis recomendada de metronidazol por va oral es de 25 mg/Kg/da por 10 das (:f: 1.500 mg/da) (31). Se debe administrar intravenoso slo si hay intolerancia a la va oral, seguido por un frmaco de accin luminal (por ejemplo teclozn 500mg c/12 horas va oral por 3 dosis). Otra opcin teraputica es la cloroquina, que sera usada en caso de falla teraputica al metronidazol. La emetina y la dehidroemetina son frmacos alternativos txicos que en general entraron en desuso, dada la buena respuesta al metronidazol. (27,34). Se debe realizar puncin dirigida por US en las siguientes circunstancias: cuando el paciente no responde luego de 72 horas de tratamiento (por sospecha de otra etiologa); vecindad a vena cava inferior, pericardio y peritoneo o serologa para E. histolytica negativa. De igual forma el mdico debe analizar las contraindicaciones de la posible puncin como: presencia de ascitis, presencia de ditesis hemorrgica, prolongacin mayor de 3 segundos del PT o inexperiencia del operador. (5,19,31) COMPLICACIONES A pesar de que la terapia es efectiva en ms del 90% de los casos, pueden presentarse complicaciones: la ruptura hacia cavidad abdominal, pleural y pericrdica son infrecuentes y potencialmente fatales; tambin se han reportado fstulas hepatobronquiales, absceso pulmonar, derrame pleural reactivo, trombosis de la vena heptica y obstruccin de la vena cava inferior (5, 14, 35-37).
HEPATICO AMEBIANO

PACIENTE

CON

SOSPECHA

CLINICA

DE ABSCESO

~
CUADRO Imagenologa: EXMENES DE LABORATORIO: HEMTICO, VSG, FUNCiN HEPTICA radiografa de trax, ecografia heptica

PRUEBAS INMUNODIAGNSTICAS: ELISA IGG E INMUNODIFUSIN

POSITIVO

NEGATIVO

I
ABSCESO HEPATICO AMEBIANO PUNCiN (FROTIS

ABSCESO HEPATICO NO AMEBIANO PERCUTNEA: DIAGNSTICA y TERAPUTICA DIRECTO, GRAM,KOH,ZIELHNEELSEN,CUL TIVO)

!
METRO NID AZO L ORAL

!
TRATAMIENTO ETIOLGICO: ANTIBITICOS, ANTIPARASITARIOS ANTIMICTICOS

Figura 1. Flujograma de enfoque diagnstico terapetico 91

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AMEBIANO

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Metronidazol IY solo en caso de intolerancia a la YO. Dosis 25 mg/Kg/da durante 10 das. Adulto promedio de 60 Kg, dosis 1500 mg/da. (31) SEGUIMIENTO El tratamiento con metronidazol es efectivo en la mayora de los casos. Por otra parte el tiempo de resolucin de la imagen ecogrfica es variable, en algunos pacientes la lesin desaparece en 2 a 3 meses, pero en otros sta puede persistir por cerca de dos aos; en consecuencia el seguimiento debe centrarse en la evolucin clnica del paciente. Se debe recordarse que la recurrencia del AHA es rara, por tanto la reaparicin de un cuadro febril en un paciente que se consideraba adecuadamente tratado, debe indicar la sospecha y bsqueda de otra etiologa. En resumen, en pases tropicales como Colombia la incidencia del AHA predomina sobre el AHNA. En el momento actual la morbilidad, mortalidad y pronstico del paciente con AHA han venido mejorando substancialmente, todo lo anterior debido al

surgimiento de imgenes diagnsticas como la ultrasonografa y la TAC desde hace unos 20 aos, sumado a los avances en el inmunodiagnstico. Ahora es rpido y preciso hacer el diagnstico de absceso heptico, para proceder de inmediato a usar pruebas de intnunodiagnstico que orientan la etiologa para permitirle al mdico iniciar una terapia especfica y dirigida. As el paciente presenta menor morbilidad (punciones hepticas innecesarias, complicaciones del AH), se le brinda una mejor calidad de atencin al reducir la estancia hospitalaria, la carga laboral y sicolgica para l y su familia as como los costos de atencin. (5,15,31) AGRADECIMIENTO A la Divisin de Investigacin de la sede Bogot de la Universidad Nacional de Colombia (DIE) por la financiacin de la investigacin con cdigo 809159, de la cual hace parte el caso clnico que se presenta.

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