Tratamiento del Dolor Dr.Alfonso Carregal Prof.

Asociado, Universidad de Vigo Asignatura: Tratamiento del Dolor

PREMBULO

Antes de adentrarnos en los contenidos del presente curso quizs sea conveniente hacer algunas reflexiones: 1. Por qu es importante realizar un curso sobre manejo del dolor? 2. Por qu debemos conocer las denominadas tcnicas alternativas? En relacin a la primera cuestin podramos decir que la problemtica del dolor es un universal no solo en el mbito de los profesionales de la sanidad, sino que tambin es un problema de un gran impacto en la sociedad actual. El dolor es uno de los sntomas ms frecuentes de presentacin de las enfermedades o una de las principales causas de consultas mdicas. Adems, como profesionales sanitarios lo podemos encontrar en sus ms variadas manifestaciones en cualquier puesto de trabajo que desarrollemos dentro del sistema sanitario. El dolor lo encontraremos en las consultas de atencin primaria, en las salas de hospitalizacin, en los domicilios de nuestros pacientes y al final de la existencia de muchas personas. Es por ello que un conocimiento adecuado de sus causas y su manejo puede suponernos una excelente herramienta de trabajo en el desenvolvimiento de nuestra actividad profesional cotidiana.

Respecto a la segunda pregunta debemos decir lo siguiente; lo que inicialmente se entendi como tcnicas alternativas, ya que venan precedidas de auras msticas cuando no mgicas, debido en parte a lo extico que su prctica y lenguaje nos resultan respectos a nuestros valores culturales, es mi opinin que se deben abordar su prctica y conocimiento desde una perspectiva cientfica e integradora, ya que aquellas tcnicas milenarias que han demostrado eficacia en su aplicacin a cuestiones de salud, tienen un mecanismo de accin comprensible desde el punto de vista de la fisiologa, y no es necesario acudir a explicaciones alternativas de carcter mstico o religiosas. Las tcnicas alternativas son cada vez ms reclamadas dentro de la sociedad por entender que puedan ser ms naturales o fisiolgicas, y esto puede ser as, pero siempre que se realicen desde el conocimiento de sus acciones, potenciales peligros y que no impidan la realizacin de otros tratamientos de forma simultnea. Dentro de las tcnicas alternativas, sea quizs la acupuntura una de las ms demandadas por la sociedad. Este hecho, junto con que uno de sus grandes campos de actuacin sea la teraputica del dolor nos ha animado a introducirla dentro de esta asignatura. Su abordaje se har de una forma dual; por un lado la trataremos bajo el punto de vista de la medicina tradicional china y posteriormente daremos las claves racionales para la compresin de sus mecanismos fisiolgicos de actuacin.

Para finalizar decir que una vida libre de dolor es un derecho que poseemos como individuos y que su adecuado manejo puede ser el mejor regalo para cualquiera de nuestros futuros pacientes.

INTRODUCCIN AL DOLOR
Antes de nada es importante recordar que el dolor, como otros muchos fenmenos que afectan al individuo, son de ndole complejo y se escapan a un mero anlisis fisiolgico en el sentido de que el dolor es la mera interaccin entre un estmulo doloroso y la respuesta evocada en nuestra corteza sensitiva. El dolor es ms que eso y para una adecuada interpretacin de esta manifestacin sensorial debemos tener en cuenta los diferente niveles de interaccin posibles que van desde el sustrato mas fsico (aplicacin de un estmulo doloroso), hasta la ms compleja elaboracin que se debe a la
Figura 1. Modelo interactivo global del dolor

interaccin que el estado psicolgico y

el entorno social y cultural del individuo (Figura 1). A lo largo del curso daremos las claves que permitan una mejor compresin de este modelo.

DEFINICIN DE DOLOR De las diferentes definiciones que puedan existir del dolor, nos hemos decidido por la que ha elaborado la International Association for the Study of Pain (IASP), en ella se dice que: El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesin hstica real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesin. El dolor es siempre subjetivo. Cada individuo aprende el significado de la palabra a travs de experiencias vinculadas a la lesin en pocas iniciales de la vida. Dentro de esta definicin es importante resear ciertos aspectos: 1. Para que exista dolor segn esta definicin es necesario que concurran por lo menos una experiencia sensorial dolorosa (aplicacin de un estmulo doloroso) y una experiencia emocional, es decir, ser conscientes de esa sensacin. Normalmente ambas experiencias estn asociadas, pero existen circunstancias en las que no es as, un ejemplo caracterstico de esto ltimo es la anestesia general, donde se aplica un estmulo doloroso, pero el paciente al no ser consciente no lo percibe como tal. 2. El estmulo doloroso, es de carcter aversivo, es decir produce rechazo o evitacin en el individuo, y esto es as ya que en condiciones normales el dolor nos protege de un posible dao. 3. Aunque en condiciones normales el dolor es desencadenado por una lesin tisular real, en ocasiones ciertos tipos de dolor crnico no es posible evidenciar una lesin hstica real. 4. El dolor es una experiencia subjetiva que se modifica con las diferentes asociaciones sociales y culturales que el individuo establezca con el dolor. No podemos olvidar que en cierto modo, aprendemos a sentir el dolor desde nuestras primeras experiencias aversivas ya en el nacimiento, y que el cmulo de

experiencias que tengamos asociadas a esos estmulos aversivos , van a determinar nuestra actitud final frente al dolor.

Por ltimo y muy importante tenemos que dejar claro que el dolor no es un signo; es decir una manifestacin fsica y cuantificable (como la temperatura corporal o la frecuencia cardiaca), es un sntoma y por tanto es una expresin subjetiva de un sentimiento, que solo podemos valorar exteriormente de forma indirecta. Es por ello, que la persona que nos dice que tiene dolor, ha de ser creda, y debemos interpretar esa manifestacin dentro del contexto clnico, personal y vital adecuado.

TIPOS DE DOLOR Segn los autores se pueden diferenciar diferentes tipos de dolor con sus caractersticas clnicas e implicaciones fisiopatolgicas. Aunque estas distinciones en cierto modo pueden ser ms bien de tipo acadmico, es cierto que nos permiten adquirir un cierto vocabulario que nos permitir entender mejor el proceso del dolor. Dentro de los tipos de dolor cabe destacar: 1. Dolor somtico: que se define como aquel dolor bien localizado, que afecta a la piel, articulaciones, huesos o ligamentos. Se caracteriza por presentar sensaciones claras y precisas. Esta capacidad de localizacin precisa del dolor se debe a la representacin somatotpica que existe en la corteza sensitiva primaria del cuerpo humano. Por somatotpico queremos expresar la representacin cuasi puntual que existe de la superficie cutnea en la corteza cerebral que permite saber de una forma
Figura 2. Representacin somatotpica del dolor somtico

muy aproximada el origen de la sensacin dolorosa. (Figura 2). Un

ejemplo claro de este tipo de dolor es aquel que sentimos cuando nos pinchamos con una aguja en la punta de un dedo.

2. Dolor visceral: hace referencia a un dolor ms vago, difuso y de difcil localizacin, referido, que en muchas ocasiones se acompaa de cortejo neurovegetativo. Es el que se aprecia cuando el dolor se origina en una vscera

(dolor abdominal difuso), en los dientes; donde es ms difcil indicar con la punta del dedo el lugar en el cual se percibe el dolor. Cuando decimos dolor referido, queremos indicar aquel dolor que se produce en
Figura 3. Representacin del dolor referido

una vscera pero se siente en un territorio cutneo alejado de la misma

(Figura 3), es el ejemplo del dolor del infarto de miocardio, que tiene su origen en el corazn, pero se puede sentir en el borde cubital del antebrazo y dedo meique. Por cortejo neurovegetativo se indica al tipo de sensaciones que en ocasiones acompaan al dolor y que son consecuencia de la activacin del sistema nervioso simptico y parasimptico, y que se manifiestan como sensaciones de nauseas, vmito, sudoracin fra etc. Dolor miofascial: es un dolor de rigen muscular que se localiza en una regin concreta del cuerpo (Figura 4), de caractersticas mecnicas (se incrementa con los movimientos de la zona anatmica afectada). En la exploracin fsica destaca la ausencia de patologa inflamatoria en la zona y lo ms
Figura 4. Zonas habituales de presencia de puntos gatillo miofasciales

caracterstico es la deteccin de un punto gatillo en el rea afectada. El

punto gatillo es una zona de tejido muscular que al palparla desencadena una intensa

reaccin dolorosa circunscrita a ese punto o que incluso puede irradiarse a lo largo de un trayecto (cara lateral posterior de una pierna, cara lateral de un brazo, hombro, ingle etc) (Figura 5). En ocasiones la inspeccin fsica no revela ninguna anomala, aunque otras veces se puede palpar una banda indurada y mvil, o un pequeo ndulo desplazable. De forma vulgar se conoce en ocasiones como contractura y es el responsable de dolores agudos como el tortcolis, algunos dolores en la zona
Figura 5. Patrones de irradiacin de un punto gatillo

periescapular, lumbar etc.

Bajo un punto de vista prctico y clnico la distincin quizs ms importante sea la que se debe establecer entre el dolor agudo y crnico; ya que esta va a tener implicaciones tanto clnicas como de tratamiento. 1. Dolor agudo: lo que conocemos como dolor agudo, es aquel que se produce por la activacin del sistema nociceptivo en el contexto de una agresin puntual: pincharnos con una aguja, un corte con un bistur, una quemadura con una sartn etc. Es un dolor fisiolgico y que pone en marcha reacciones defensivas y de evitacin que nos sirven de proteccin frente a la agresin. Por ser el resultado de la activacin de los mecanismos normales del dolor, se puede decir que tiene un curso temporal predecible (pasada la agresin el dolor tiende a desaparecer en horas o das), es en cierto modo proporcional al grado de lesin y responde bien a los tratamientos aplicados. Un ejemplo de dolor agudo, es el dolor que se produce despus de una intervencin quirrgica. Este

dolor es producido por el dao tisular que se produce durante una intervencin y suele ser proporcional al grado de lesin tisular. Adems el proceso de recuperacin es en cierto modo predecible sabiendo que la mayor parte de ellos estarn resueltos en un periodo de 7-15 das. Adems la respuesta al tratamiento analgsico es en general muy buena. 2. Dolor crnico: aunque algunos autores establecen un lmite temporal para la definicin de dolor crnico (2 - 6 meses dependiendo de los autores), en realidad podemos empezar a hablar de dolor crnico cuando el tiempo esperado de curacin tras la agresin inicial se prolonga en exceso, o la intensidad del dolor no es proporcional al grado de lesin tisular que existe en ese momento, es ms; en algunos casos ni siquiera se puede apreciar dao tisular en el momento de la exploracin (neuralgia postherptica o el dolor en miembro fantasma). Adems el dolor crnico ya no tiene una finalidad defensiva o protectora y en si mismo se convierte en una enfermedad que debe ser tratada para evitar sufrimiento al individuo. En ocasiones el dolor crnico por ser el fruto de una activacin patolgica del sistema nociceptivo, se acompaa de alteraciones vasomotoras que producen enrojecimiento y sudoracin, sensaciones subjetivas de frialdad o calor, objetivacin de incrementos o decrementos de la temperatura en la zona afectada o sensaciones aberrantes: quemazn, cristales, alfileres, descargas elctricas etc. El dolor crnico suele responder en lneas generales peor a los tratamientos analgsicos y puede durar de meses a aos.

3. Diferencias bsicas entre el dolor agudo y crnico. En la Tabla I se recogen las diferencias clnicas ms significativas entre el dolor agudo y el dolor crnico.

Tabla I: Diferencias entre dolor agudo y crnico Dolor Agudo Evolucin Temporal Activacin sistema nociceptivo Significado Dao Tisular Respuesta al tratamiento Corta y predecible Fisiolgica Defensivo, protector Normalmente presente Buena Dolor Crnico Larga e impredecible Patolgica Es una enfermedad que se debe tratar Mnimo o ausente Irregular

TIPOS DE DOLOR CRNICO El dolor crnico puede dividirse bajo un punto de vista clnico en dos grandes grupos: el dolor crnico no oncolgico y dolor oncolgico. 1. Dolor crnico no oncolgico. En este apartado incluimos aquellas situaciones clnicas que evolucionan con cuadros de dolor de la larga evolucin y cuya etiologa no es una enfermedad oncolgica. Antiguamente se denominaba dolor crnico benigno, pero en la actualidad se ha decidido desechar esta terminologa, ya que bajo el punto de vista del sujeto que sufre dolor, ningn dolor es benigno. Dentro de este apartado cabe destacar las siguientes entidades: a. Dolor de origen osteoarticular: enfermedades degenerativas de las articulaciones o artrosis (cadera, rodilla etc), enfermedades que cursan

con inflamaciones de las articulaciones (artritis reumatoide), lumbalgias crnicas bien de origen degenerativo o mecnico b. Dolor crnico neuroptico: el dolor neuroptico se define como aquel que ha sido originado por una lesin en alguna estructura del sistema nervioso, tanto en su porcin central o perifrica. Tiene unas caractersticas clnicas propias que lo distinguen de otras formas de dolor tanto agudo como crnico entre ellas podemos destacar: i. Se puede presentar incluso en ausencia de dao tisular aparente o de estmulo doloroso evidente ii. Puede acompaarse de alteraciones trficas de la piel y del vello de la zona, alteraciones de la sudoracin, del color y de la temperatura. iii. Sensaciones de carcter aberrante: pinchazos, quemazn, descargas elctricas o alodinia. La alodinia se define como aquel dolor que se produce por la aplicacin de un estmulo que en condiciones normales no suscita dolor ( el roce de la ropa, una caricia etc). Existen diferentes entidades clnicas que cursan con este tipo de dolor, entre ellas destacamos: i. Dolor en miembro fantasma: es el que se produce despus de la amputacin de una parte del cuerpo (pierna, brazo, mama etc). El paciente sigue sintiendo dolor en la zona que ha sido amputada, de forma semejante a como si esta todava existiese.

ii.

Neuralgia posherptica: es un dolor que persiste meses despus de la curacin de una lesin herptica, de hecho en la exploracin fsica en muchas ocasiones ya no se aprecia rastro de la lesin herptica aguda. Se da con mayor frecuencia en personas mayores de 65 aos. Tiende a distribuirse por la zona metamrica de piel por la que se produjo la infeccin por el herpes.

iii.

Dolor regional complejo tipo I y II: antiguamente denominadas distrofia simptico refleja o causalgia. Se caracteriza por un cuadro doloroso que se produce despus de una lesin nerviosa (por infeccin, ciruga etc). Suele haber atrofia y cambios de color y la sudoracin.

iv.

Neuropata diabtica: es el dolor que se produce en ciertos pacientes diabticos por afectacin de los nervios perifricos.

v.

Neuralgia del trigmino: es un dolor muy intenso y que dura unos pocos segundos, afecta a la zona de inervacin del nervio trigmino (la cara). Suele desencadenarse al comer, afeitarse, ponerse lasa gafas etc.

2. Dolor crnico oncolgico: de una forma simple podemos definirlo como aquel dolor que su origen se debe a una consecuencia directa del cncer, de su tratamiento (quimioterapia, radioterapia, ciruga etc), o de sus complicaciones. El dolor oncolgico suele tener una mezcla de componentes y as en un paciente determinado y a lo largo de

la enfermedad puede presentar dolores de tipo somtico, visceral, neuroptico etc. Existen circunstancias clnicas concretas que pueden ser causa especfica de dolor en oncologa: las metstasis seas de ciertos tumores (prstata, mama) que de producirse en las vrtebras pueden precipitar cuadros de compresin medular y parlisis, la afectacin del plexo braquial que cursa con dolor en el miembro superior afectado tpico de algunos tumores del vrtice pulmonar (sndrome de Pancoast), o las mucositis que se pueden producir por ciertas infecciones oportunistas o medicaciones.