AMIGDALITIS AGUDA

Autores: Dra. M Encarnacin Fernndez Ruiz: MIR ORL de 2 ao Dr. Adelardo Aguilera Garca: Facultativo adjunto rea de urgencias. Dr. Nicols Ibez Roa Facultativo Especialista ORL Dr. Andres Buforn Galiana Facultativo adjunto rea de urgencias Dra. Carmen Rosa Aguilera Podadera MFC Dra. Valentina Morell Jimnez MFC. Facultativo adjunto rea de urgencias Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Mlaga

Contacto: Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Mlaga. Colonia Santa Ins, S/N. 29010 Mlaga. Telf. : 952-649400; extensiones: 2396 (urgencias) 2232 (ORL).

INDICE
INTRODUCCIN. EPIDEMIOLOGA. FORMAS ETIOLGICAS DE AMIGDALITIS AGUDA. 1. Amigdalitis aguda vrica 2. Amigdalitis aguda bacteriana FORMAS CLNICAS DE FARINGOAMIGDALITIS AGUDA: descripcin, diagnstico y tratamiento. 1. Amigdalitis eritematosa y eritematopultcea. 2. Amigdalitis ulcerosa y lceronecrtica. 3. Amigdalitis pseudomembranosa. 4. Faringoamigdalitis vesiculosa. COMPLICACIONES DE LA FARINGOAMIGDALITIS AGUDA.

I.

INTRODUCCIN: El trmino de amigdalitis aguda engloba de manera inespcifica la

inflamacin de la orofaringe y de las formaciones linfoides de la orofaringe, las tonsilas o amgdalas palatinas, apareciendo habitualmente en la clnica en forma de faringoamigdalitis aguda. El sntoma princeps de esta patologa es la odinofagia o dificultad para la deglucin con dolor y sensacin de estrechamiento. Este sntoma, no obstante, es altamente inespecfico, apareciendo igualmente en otras patologas del rea rinofarngea, desde las poco frecuentes rinofaringitis aguda o epiglotitis, hasta cuadros tan presentes en nuestro medio como las faringitis agudas o las esofagitis. En el presente captulo, haremos un breve repaso epidemiolgico acerca de las diferentes formas de amigdalitis y faringoamigdalitis aguda, as como de las diversas formas clnicas, revisando los mtodos diagnsticos y el tratamiento ms adecuado en cada caso. II. EPIDEMIOLOGA: Segn la literatura consultada, la amigdalitis aguda supone el 13 de cada 100 consultas, suponiendo el 20% de las bajas laborales de los adultos. En los EEUU supone aproximadamente 40 millones de consultas al ao. En cuanto a los facultativos que se encargan del diagnstico y tratamiento de las faringoamigdalitis, en el 93% de los casos son mdicos generalistas, facultativos de urgencias o mdicos de familia, quedando tan slo un 7% que se reparten pediatras y otorrinolaringlogos con 5-6% y 1-3% respectivamente. As pues, es una patologa en la cual los mdicos de urgencia y atencin primaria deben tener un buen manejo diagnstico y teraputico.

III. FORMAS ETIOLGICAS DE AMIGDALITIS AGUDA: III.1. Amigdalitis aguda Vrica: Suponen ms del 50% de los casos, tanto en poblacin infantil como adulta. La distribucin de los diferentes tipos de virus, excluyendo la Mononucleosis infecciosa, Herpes simple 129%, virus Influenza 52%, Coxsackie 39%, Parainfluenza 372%, Adenovirus 27%, virus no identificado 71%, asociacin de dos virus 23% (datos del estudio epidemiolgico de Evans y Dick del ao 1964). El virus de Ebstein-Barr, causante de la faringoamigdalitis de la Mononucleosis infecciosa, supone un 7% de los casos. III.2. Amigdalitis aguda bacteriana: Dentro de este grupo, podemos hacer tres subgrupos: anginas por estreptococo beta-hemoltico del grupo A, por estreptococo beta-hemoltico del grupo no A, y por otras bacterias no estreptoccicas. Sobre las anginas por estreptococo beta-hemoltico del grupo A, debemos destacar que son las ms frecuentes dentro de las bacterianas, con una frecuencia en el adulto de entre un 20 al 40% y en el nio del 5 al 15%, s bien su pico de mxima incidencia esta entre los 5 y 10 aos. No obstante, no debemos por dar como positivo para infeccin por este tipo de bacteria a cualquier infeccin faringoamigdalar, pues recordemos que alrededor del 3% de los adultos y el 515% de los nios pueden mostrar frotis farngeo con crecimiento positivo para estreptococo beta-hemoltico del grupo A en ausencia de patologa. Por otra parte, reseamos aqu las posibles complicaciones post-infecciosas no supurativas de las infecciones post-estreptoccicas de este grupo, como son: Fiebre reumtica, Glomerulonefritis aguda y Corea de Syndeham.

En cuanto a las faringoamigdalitis estreptoccicas del grupo no A, es difcil saber la prevalencia en la literatura existente, aunque lo que s parece claro es que son sobre todo frecuentes en el adulto. Los grupos estreptoccicos ms habituales son B, C o G. En ltimo trmino tenemos las anginas bacterianas causadas por grmenes no estreptoccicos. Su prevalencia es mucho ms baja, y podemos encontrar: Haemophylus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Pseudomona spp, Neisseria meningitidis, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, etc. IV. FORMAS CLINICAS DE FARINGOAMIGDALITIS AGUDA: descripcin, diagnstico y tratamiento. Nombraremos la serie de formas clnicas que se describirn a continuacin: Amigdalitis eritematosas y eritematopultceas, amigdalitis ulcerosas y ulceronecrticas, amigdalitis pseudomembranosas y formas vesiculosas. De cada una de stas, se detallarn los datos clnicos caractersticos de la exploracin clnica, los puntos clave en su diagnstico y el tratamiento ms adecuado. IV.1. Amigdalitis eritematosas y eritematopultceas: Es la forma clnica ms frecuente, representando alrededor del 90% de las faringoamigdalitis que trataremos en la prctica clnica. El motivo de consulta del paciente, tanto en el servicio de urgencias como en la consulta de atencin primaria, es, en primer lugar, el dolor farngeo, que se describe por parte del paciente como escozor, dolor al tragar (odinofagia), sensacin de opresin farngea. Otros sntomas acompaantes suelen ser la otalgia refleja, uni o bilateral, la dificultad para la alimentacin por la disfagia5

odinofagia y sntomas generales constitucionales, como astenia en grado variable. La fiebre es tambin frecuente, aunque la cuanta de la misma es bastante variable dependiendo del individuo, siendo ms elevada en poblacin infantil y adolescente. En nios puede aparecer de forma prodrmica sintomatologa digestiva: diarrea, nauseas, vmitos. En casos muy poco frecuentes, sobre todo en poblacin infantil y adolescente que presentan amgdalas palatinas extravlicas e hipertrficas, se puede dar un cuadro de disnea orofaringea que puede requerir, desde el ingreso hospitalario para tratamiento y vigilancia de su evolucin, hasta medidas ms agresivas para liberar la va area orofarngea, que pueden ir desde amigdalectoma urgente hasta traqueotoma de extrema urgencia. Los hallazgos exploratorios clsicos nos darn el diagnstico. La exploracin se inicia por la palpacin cervical, donde podremos encontrar adenopatas satlites uni o bilaterales en el rea yugulodigstrica de forma ms frecuente, de carcter inflamatorio (mviles, dolorosas al tacto, bien delimitadas). Seguimos con el examen orofarngeo, donde podemos encontrar las amgdalas palatinas con el aspecto que se describen en los tratados clsicos de ORL, haciendo distincin de dos formas patolgicas en las amigdalitis eritematopultceas: las anginas rojas y las anginas blancas. Las anginas rojas son la forma eritematosa de la faringoamigdalitis, en donde se aprecia una mucosa orofarngea de coloracin rojo intenso, reseca, y las amgdalas palatinas tambin se ven del mismo color, presentando un aspecto edematoso e hipertrfico. Las anginas blancas son la forma pultcea o eritematopultcea de la faringoamigdalitis, la exploracin de la cual es la misma que en la forma eritematosa, pero adems, se aprecian placas blanquecinas purulentas que recubren la superficie de las amgdalas palatinas. En cuanto a la etiologa microbiolgica y al tratamiento de la amigdalitis eritematopultcea, puede tratarse de infeccin vrica o bien estreptoccica, de
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forma ms frecuente. Clsicamente, los datos que nos orientarn hacia una infeccin estreptoccica, son la aparicin brusca del cuadro, con adenopatas tpicamente subdigstricas, intensa odinofagia, y ausencia de otros sntomas tipo coriza o de irritacin laringotraqueal. Debemos pensar en una etiologa viral, ante cuadros de aparicin ms insidiosa, con sntomas ms generales en cuanto a la afectacin de la esfera ORL, como son rinorrea acuosa, tos o ronquera, febrcula y poliadenopatas (caso de mononucleosis infecciosa) o bien ausencia de adenopatas. En la mayora de los casos, tendremos suficiente para el diagnstico con los datos de la historia clnica y la exploracin fsica cuidadosa. En algunos casos especiales, como sospecha de agranulocitosis o leucosis aguda de base, cuadros que presenten alguna complicacin supurativa locorregional, o sospecha de sndrome mononuclesico, se practicar un hemograma y una analtica con pruebas bioqumicas de urgencia. Otras pruebas, como las serologas para la deteccin de mononucleosis o anginas herpticas o sfilis farngea no son tiles en el servicio de urgencias a la hora de tratar a paciente debido a la demora de los resultados. Con relacin a otras tcnicas diagnsticas como las pruebas de deteccin rpida del estreptococo del grupo A, la deteccin de anticuerpos antiestreptoccicos o los cultivos de muestras farngeas, la aplicacin es controvertida. La eficacia diagnstica de las pruebas de deteccin rpida del estreptococo del grupo A, parece probada, y en algunos pases como EEUU se utiliza ampliamente para evitar el consumo inadecuado de antibiticos en caso de error diagnstico, pero el gran problema en nuestro sistema sanitario es que no est sufragada por la seguridad social, con lo cual su uso es minoritario. Por otra parte, debemos recordar que los cultivos farngeos no nos permiten diferenciar el portador sano del enfermo en caso del estreptococo del grupo A, con lo cual no se utilizaran de forma sistemtica en la prctica clnica, tan slo ante la sospecha de
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aparicin de complicacin no supurativa de amigdalitis por estreptococo del grupo A (fiebre reumtica o glomerulonefritis aguda), sospecha de escarlatina o en otro tipo de amigdalitis que luego comentaremos como son la amigdalitis ulceronecrtica o pseudomembranosa. Por ltimo, comentar que la deteccin de anticuerpos antiestreptoccicos no est indicada en la angina aguda, pues la elevacin de los ASLO alcanza su nivel mximo tras 3 a 5 semanas pasadas las anginas agudas, con lo cual no son tiles para decidir la conducta teraputica a seguir. En cuanto al tratamiento de la faringoamigdalitis eritematopultcea aguda, va a perseguir los siguientes objetivos, por un lado el alivio sintomtico del paciente, por otro evitar las complicaciones tanto locorregionales supurativas como no supurativas sistmicas (tipo fiebre reumtica o glomerulonefritis aguda) y por ltimo evitar la diseminacin del estreptococo del grupo A. Las recomendaciones generales de la bibliografa consultada, son las siguientes: No se deben utilizar: asociacin de aminopenicilina y betalactamasas, fluorquinolonas sistmicas, y cefalosporinas de segunda y tercera generacin. En cuanto al tratamiento de eleccin, la penicilina sigue siendo el tratamiento princeps de la angina aguda, tanto en su forma G (i.m) como V(v.o). La penicilina V se administrar a razn de 50000 a 100000 Ui/kg/da en el nio y de 2 a 4 millones Ui/da en el adulto, administrndola en dos o cuatro tomas, sin variacin por ello de la eficacia. La duracin del tratamiento ser de 10 das. En caso de que se use la penicilina G, se pueden administrar 1 milln de Ui de penicilina G retardada/ i.m/ da durante 5 das o 1 milln Ui cada 12 horas de penicilina G/i.m/ da, tambin durante 5 das. En los estudios realizados, la amoxicilina tiene una eficacia equivalente a la penicilina V, en dosis de 50mg/kg/da en el nio y 2gr/da en el adulto, en dos tomas, con una duracin media de 6 das. En lo que hace referencia al papel de las cefalosporinas, no es
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recomendable el uso de las de 2 y 3 generacin como primera eleccin por el riesgo ecolgico y microbiolgico que esto puede conllevar, e incluso en algunos pases no se comercializan para el tratamiento de la amigdalitis aguda. Podemos usar cefalosporinas de 1 generacin, pero debern usarse en pautas de 10 das, por lo que ser ms caro e igualmente eficaz que los tratamientos con penicilina. En pacientes alrgicos a los betalactmicos, el antibitico de eleccin son los macrlidos, especialmente los nuevos como la claritromicina, la cual ha demostrado una eficacia frente a estreptococo del grupo A igual o superior a penicilina V. De forma concomitante al tratamiento antibitico, debemos asociar un tratamiento sintomtico para alivio de las molestias orofarngeas y la fiebre. Inicialmente, debemos administrar un analgsico-antipirtico tipo paracetamol, ibuprofeno, aspirina. Si es preciso, lo asociaremos a un antiinflamatorio, asocindolo si es posible siempre a un protector gstrico. Tambin son de utilidad los productos de uso local que tienen efecto anestsico o antiinflamatorio. Recomendaremos como medida general durante las primeras 48-72 horas una dieta de fcil masticacin e incluso lquida a temperatura templada-fra. IV.2. Amigdalitis ulcerosa y lcero-necrtica. En este tipo de amigdalitis el motivo de consulta es el mismo que en la amigdalitis clsica: la odinofagia. A la exploracin se caracteriza por la presencia de unas amgdalas edematosas, congestivas, que presentan una ulceracin, uni o bilateral, que se ve como una solucin de continuidad que puede delimitarse a la amgdala como tal o bien invadir los territorios circundantes, abarcando los pilares amigdalinos, la faringe posterior o el paladar blando, y que caractersticamente est recubierta por un exudado blanquecino-grisaceo.
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Es importante para el diagnstico etiolgico intentar delimitar el lugar de afectacin, el carcter uni bilateral, y la dureza o elasticidad del territorio afecto a la palpacin. Tambin deberemos realizar una palpacin cervical cuidadosa a la bsqueda de adenopatas, y si las hay, describir las mismas haciendo referencia a su localizacin, tamao, dureza, fijacin a planos profundos, movilidad o dolor a la palpacin. La etiologa clsica de la angina lcero-necrtica es la Angina de Vincent o angina fusoespirilar, y es una amigdalitis lcero-necrtica unilateral. El motivo de consulta es odinofagia, febrcula y una marcada astenia que aparecen tpicamente en un adulto joven. A la exploracin cervical aparece una adenopata inflamatoria unilateral satlite, y en orofaringe, adems de la descripcin de la lesin amigdalar, vemos una boca sptica y un aliento intensamente ftido. Es importante la palpacin de la amgdala en donde asienta la lcera, pues su consistencia ser blanda y elstica, a diferencia de las ulceraciones de origen maligno. Para confirmar el diagnstico, adems de la exploracin, podremos realizar un examen directo del frotis farngeo que nos confirmar la presencia de la asociacin de una bacteria anaerobia, el bacilo fusoespirilar de Plaut-Vincent o Fusobacterium necrophorum, y una bacteria treponmica como Treponema vincentii. Como complicacin de la Angina de Vincent, puede tener el llamado Sndrome de Lemierre o Tromboflebitis sptica de la yugular, con embolizacin sptica en el pulmn, que se presenta de forma excepcional. El tratamiento de la Angina de Vincent es la penicilina, G o V, que se puede dar sola o en asociacin con metronidazol. Otras causas de amigdalitis lcero-necrtica unilateral son: el cncer de amgdala, y el chancro sifiltico. El cncer de amgdala lo debemos sospechar en
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un individuo con antecedentes de hbito tabquico y alcohlico importantes de aos de evolucin, y con historia de odinofagia que puede ir acompaada de hematemesis y cuadro constitucional. La palpacin cervical debe ser muy cuidadosa para detectar posibles metstasis cervicales. A la exploracin orofaringea, veremos desde una simple ulceracin localizada en una amgdala, que tiene la particularidad de estar indurada a la palpacin, con sensacin de infiltracin y ser fcilmente sangrante al tacto, hasta lesiones ulcerosas diseminadas por los territorios orofarngeos adyacentes o bien tumoraciones excrecentes. El diagnstico se confirmar con biopsia y estudio anatomopatolgico. El chancro sifiltico de localizacin amigdalar, lo veremos como una lcera amigdalar poco profunda pero de consistencia leosa a la palpacin. Para el diagnstico, tomaremos muestras farngeas y realizaremos serologas especficas. Ante una amigdalitis lcero-necrtica con lesiones bilaterales, se deber realizar un hemograma de urgencias para descartar una agranulocitosis o una leucosis aguda. IV.3. Amigdalitis pseudomembranosa: El motivo de consulta ser el mismo que para el resto de las formas de faringoamigdalitis aguda, por lo que en los siguientes tipos de amgdalas no lo researemos de nuevo: la odinofagia intensa. A la exploracin orofarngea, las amgdalas estarn recubiertas por un exudado blanquecino espeso, homogneo, de coloracin griscea, que puede confinarse a las amgdalas o bien cubrir de forma variable las estructuras circundantes como pilares amigdalinos, velo del paladar o mesofaringe. A la palpacin cervical, las adenopatas aparecern de forma variable en cuanto a localizacin y tamao en funcin de la etiologa.
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El diagnstico diferencial de la faringoamigdalitis pseudomembranosa deber plantearse entre mononucleosis infecciosa y difteria. Esta ltima, aunque es excepcional en nuestro medio, no debe despreciarse como posibilidad diagnstica debido a su gravedad. Debemos pensar en la posibilidad de infeccin por Corynebacterium pneumoniae, ante un adulto joven desarrollado en un ambiente social en el que exista la posibilidad de una vacunacin defectuosa frente a la difteria durante su infancia, o bien, si existen antecedentes de viajes recientes a pases donde esta es endmica. El motivo de consulta es un cuadro insidioso, con alteracin del estado general, odinofagia intensa con disfagia y fiebre que no suele sobrepasar 3838.5 C. A la palpacin cervical, se aprecian adenopatas subngulomandbulares de tamao variable, dolorosas al tacto y de caractersticas inflamatorias. La exploracin orofarngea clsica resalta la presencia de un exudado espeso, blanquecino-nacarado, homogneo y confluente, firmemente adherido a amgdalas, vula, pared posterior farngea y pilares amigdalinos. Esta pseudomembranas no se desprenden al tacto con el depresor. El cuadro orofarngeo se suele acompaar de rinorrea mucopurulenta caractersticamente unilateral. Sern signos de gravedad la aparicin de los siguientes signos y sntomas: voz fona y tos ronca que evidenciaran afectacin intralaringotraqueal, regurgitaciones nasales y rinolalia que nos indicaran afectacin neurolgica con parlisis velopalatina, trastornos del ritmo cardiaco por lesin miocrdica. La aparicin de estos signos nos puede indicar la necesidad de ingreso en unidad de vigilancia intensiva y ventilacin mecnica. Ante cualquier faringoamigdalitis pseudomembranosa con signos de gravedad o con sospecha de difteria, deberemos solicitar hemograma urgente y analtica de parmetros bioqumicos bsicos, as como examen directo urgente de frotis farngeo para descartar la presencia de corinebacterias. Posteriormente, el examen en fresco deber ser
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confirmado por cultivo farngeo en medio de Loeffler. Es conveniente realizar tambin una prueba de Paul-Bunnell urgente para descartar la mononucleosis infecciosa. El otro cuadro clnico a considerar ante una faringoamigdalitis pseudomembranosa es la mononucleosis infecciosa. Debemos pensar en el ante un adolescente o adulto joven (mxima incidencia entre 15-25 aos), que presenta un cuadro de odinofagia prolongada, alrededor de 2-3 semanas, acompaado de intensa astenia y alteracin del estado general, con fiebre moderada, que ha persistido pese a tratamiento antibitico instaurado por su mdico, y que en algunos casos de tratamiento con amoxicilina ha presentado un rash cutneo caracterstico. A la exploracin cervical nos llaman la atencin las adenopatas caractersticas de gran tamao, bilaterales, muy dolorosas, y que aparecen tpicamente en el rea espinal. La exploracin orofarngea, nos muestra una orofaringe edematosa, enrojecida y reseca, que puede presentar de forma tpica prpura del velo del paladar. Las amgdalas pueden presentar pseudomembranas grisceas que las recubren, pero que no suelen extenderse a vula o pilares amigdalinos. En la mononucleosis infecciosa tambin podemos observar amigdalitis eritematopultcea. Ante la sospecha diagnstica de mononucleosis infecciosa, se debe ampliar la exploracin fsica a otras reas corporales que nos permitan descartar complicaciones sistmicas, como esplnicas, cardiacas, hepticas o respiratorias bajas. Se realizan las siguientes tcnicas diagnsticas para confirmar el cuadro etiolgico y descartar complicaciones: hemograma y analtica bioqumica bsica, frotis farngeo con examen directo urgente para descartar la presencia de corinebacterias, serologa urgente mediante prueba de Paul-Bunnell, que podemos confirmar mediante serologa especfica para el Virus Ebstein Barr.

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En cuanto al tratamiento de las formas pseudomembranosas de amigdalitis, en caso de confirmacin de difteria, se debe realizar el ingreso hospitalario urgente, e iniciar el tratamiento lo antes posible con seroterapia con suero antidiftrico purificado con dosis de 20000 a 40000 ui segn mtodo de Besredka, al que se aade tratamiento con penicilina endovenosa a las dosis habituales. Se deben incluir medidas de aislamiento del enfermo, declaracin obligatoria de enfermedad y profilaxis del entorno, tratando con penicilina a todos los contactos con faringitis o frotis farngeo positivo y vacunando a los contactos no vacunados, a los que igualmente se les administrar una dosis de suero antidiftrico. A los contactos vacunados hace ms de un ao, se les suministrar una dosis de recuerdo. El tratamiento de la mononucleosis infecciosa, en ausencia de signos de gravedad local o sistmica, es ambulatorio y sintomtico, con analgsicos antipirticos comunes. En caso de astenia muy intensa, o amigdalitis obstructiva, se ingresar de forma urgente y se realizar tratamiento con corticoterapia sistmica. En caso de signos analticos o exploratorios que indiquen complicaciones sistmicas, tambin se proceder al ingreso hospitalario para control de evolucin y tratamiento. En caso de signos de sobreinfeccin bacteriana de las lesiones orofarngeas, se pautarn antibiticos sistmicos, evitando amoxicilina. IV.4. Faringoamigdalitis vesiculosas: Estos cuadros tienen una etiologa vrica y en sujetos sanos tienen una evolucin muy favorable. El motivo de consulta suele ser, ms que la odinofagia como en el resto de las amigdalitis, el dolor difuso de la mucosa orofarngea debido a lo disperso de las lesiones por la misma, por lo que se pueden considerar cuadros ms puramente orofarngeos que amigdalares.
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A la exploracin se aprecian vesculas y ulceraciones poco profundas, resultado de la ruptura de las vesculas, ms o menos dispersas por la mucosa oral y farngea segn la etiologa, y ms o menos aisladas. A menudo, lo que se observa de manera ms frecuente son las ulceraciones, pues las vesculas aparecen al inicio del cuadro y suelen permanecer intactas pocas horas o das. Los cuadros clnicos en los que pueden aparecer de forma clsica son la herpangina y la primoinfeccin herptica, ambos tpicos de la edad infantil. El cuadro caracterstico de la Herpangina, secundaria al virus Coxsackie A, lo veremos en un nio de 1 a 8 aos, preferiblemente en primavera verano, y existirn antecedentes de cuadros similares en el medio de vida del nio. El cuadro de debut ser un cuadro febril con fiebre elevada, acompaado de dolor farngeo y odinofagia, el nio se negar a comer y beber. A la exploracin apreciamos vesculas y ulceraciones sobre el velo del paladar y los pilares, respetando tpicamente la mucosa bucal. Evoluciona espontneamente hacia la curacin con tratamiento sintomtico. Algunos tipos de virus Coxsackie A (a5, A10, A16), producen el llamado Sndrome boca-mano-pie, con asociacin de vesculas en palmas y plantas a la faringitis vesiculosa; tiene el mismo buen pronstico que la herpangina clsica. La primoinfeccin herptica, suele aparecer en la edad infantil, de 1 a 4 aos, y menos frecuentemente en el adulto joven, debutando en forma de faringitis vesiculosa o bien de gingivoestomatitis herptica. El cuadro clnico es muy llamativo, con inicio brusco de odinofagia que puede ser tan intensa que impida la alimentacin y fiebre variable. A la exploracin, se aprecian vesculas y ulceraciones que abarcan desde la mucosa de los labios, mucosa gingival y yugal, hasta las amgdalas, el paladar blando y los pilares amigdalinos. El cuadro clnico es bastante claro como para realizar el diagnstico con la historia clnica y la exploracin, sin necesidad de realizar serologas especficas. La evolucin es
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excelente con tratamiento sintomtico y el pronstico muy favorable, exceptuando los casos en los que afecte a sujetos immunodeprimidos por cualquier causa. Slo en estos casos se deberan realizar tratamientos especficos con antivirales, previo ingreso hospitalario para control de evolucin. V. COMPLICACIONES DE LA FARINGOAMIGDALITIS AGUDA: Las complicaciones de las faringoamigdalitis aguda las podemos clasificar de forma muy general en supurativas y no supurativas. Dentro de las complicaciones supurativas locorregionales, tendremos el flemn periamigdalino, el absceso periamigdalino, y el absceso laterofaringeo preestleo o retroestleo. Deberemos sospechar la aparicin de cualquiera de estas complicaciones ante un paciente con antecedentes de faringoamigdalitis no tratada o bien con pobre respuesta al tratamiento instaurado, que presenta empeoramiento de su estado general, aumento de la fiebre, y que de forma caracterstica inicia la dificultad moderada o absoluta para la apertura de la boca, el trismus. Adems el paciente manifiesta dificultad total o absoluta para la deglucin e incluso, segn la extensin hacia regiones cervicales adyacentes, disnea alta, sntoma de gravedad extrema en caso de aparicin, con necesidad de actuacin quirrgica urgente. Si conseguimos visualizar la orofaringe, se aprecia abombamiento variable de un pilar amigdalino, con posible visualizacin de contenido purulento en su interior o aspecto flemonoso, y lateralizacin de la vula hacia el lado contrario. A la palpacin este pilar puede apreciarse indurado o fluctuante, segn el grado de abscesificacin. En el cuello, segn el grado de extensin, podemos encontrar desde una zona de piel normal dolorosa a la palpacin e indurada, hasta celulitis cervical ms o menos extensa con tumoracon variable laterocervical, lo que nos har sospechar la presencia de un
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absceso parafarngeo ms o menos extenso. Ante la aparicin de cualquiera de estos sntomas, se debe realizar el ingreso hospitalario urgente para antibioterapia sistmica de amplio espectro y corticoterapia, as como para realizar las actuaciones quirrgicas que sean precisas, y que pueden abarcar desde el simple drenaje de una coleccin purulenta en el pilar amigdalinos afecto, hasta la cervicotoma amplia para drenaje de colecciones cervicales extensas, que incluir la traqueotoma reglada profilctica. Podemos considerar tambin como complicacin locorregional supurativa, la trombosis sptica de la vena yugular interna o Sndrome de Lemierre, que puede aparecer en la angina de Vincent o lceronecrtica unilateral. Dentro de las complicaciones no supurativas, tenemos las locorregionales y las sistmicas. Consideramos complicacin locorregional no supurativa la presencia de una amigdalitis hipertrfica que cause obstruccin de la va area orofarngea, y que precise de ingreso hospitalario para corticoterapia y control de evolucin, pudiendo precisar en casos extremos y poco frecuentes la traqueotoma de urgencia o la amigdalectoma urgente. Las complicaciones no supurativas sistmicas son las clsicas tras la faringoamigdalitis por estreptococo del grupo A: fiebre reumtica, glomerulonefritis aguda y, ms raramente, corea de Syndeham.

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Complicaciones de la Faringoamigdalitis Aguda

Supurativas

No supurativas

Locoregionales

Locoregionales Amigdalitis

Sistmicas -F. Reumtica -Glomerulonefritis aguda -Corea Sydenhan

-Flemn periamigdalino -Abceso periamigdalino -A .laterofaringeo preestleo retroestleo -Trombosis sptica v. yugular interna (Sind de Lemierre)

hipertrfica

Obstruccin va respiratoria superior

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BIBLIOGRAFIA
Otorrinolaringologa P. Abell J. Traserves Ed. Doyma 1998 Otorrinolaringologa .Paparelle-Shumrick Ed Panamericana 1987 Enciclopedia Mdico Quirrgica ORL Edicin ao 2000

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