EXPEDIENTE N

....../.../.../

AGRUPADO

N de GRUPO

Fecha

PACIENTE -NOMBRE:....................................................................................................................

1.-GENERALES
Lugar de nacimiento: ...................................................................................................................
Edad: ............................
Escolaridad..
Estado civil:.........................................................................
Ocupacin
actual

Anteriores

..

..
Actividades
actuales
..
Aficiones
.
Objetivos
.
Historia de familia y personal:

.
..........................................................................................................................................................
..............................

...
...................................................
Observaciones
..

.
2.-APOYOS
Familiares..................................................................................................................................................
.........................
...........................................................................................................................................
................................
Compaeros..........................................................................................................................................
.............................
...........................................................................................................................................
.................................
3.-ANTECEDENTES

Tratamientos
anteriores

Problemticas

4.-SINTOMAS
Qu?....................................................................................................................................................
..............................
Hacia
quien?...................................................................................................................................................
...................

..
5.-RELACION
FAMILIAR

Con quien
no?........................................................................................................................................................
...........
Porqu?...............................................................................................................................................
..............................
6.-AREAS AFECTADAS DE SU VIDA