Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

LIBRO CURSO CLNICO

ATENCIN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA

AIEPI

CONVENIO COOPERACIN TCNICA No. 637 DE 2009 MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

JULIO DE 2010

Libertad y Orden Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Proteccin Social LENIS ENRIQUE URQUIJO VELASQUEZ Director General de Salud Pblica ANA CRISTINA NOGUEIRA Representante OPS/OMS Colombia ROBERTO MONTOYA Consultor Nacional OPS/OMS Colombia

Equipo de trabajo Convenio 637/09 de Cooperacin OPS/OMS-MPS Jovana Alexandra Ocampo Caas Coordinadora de Lnea AIEPI Lucy Arciniegas Milln Coordinadora Tcnica Convenio 637 Consultor Martha Beltrn Gonzlez Mdico pediatra

Referentes tcnicos Ministerio de la Proteccin Social Marta Velandia Profesional especializado DGPS Ivn Crdenas Can Profesional especializado DGPS Ricardo Luque Coordinador Promocin y Prevencin

INTRODUCCIN
La elevada tasa de mortalidad infantil en pases en desarrollo es una consecuencia directa de los factores que hacen a los millones de nios vulnerables a infecciones y enfermedades e incluso a morir, tal como los sistemas sanitarios insuficientes la falta de acceso a los mismos, la desnutricin, el bajo grado de alfabetizacin de las nias, la falta de agua potable, las condiciones de higiene mnimas y la falta de posibilidades para combatir esta situacin.1 A pesar de que existen tratamientos y medidas prcticas que podran salvarlos, millones de nios mueren cada ao. El 99 por ciento de las muertes se presentan en pases en desarrollo. frica subsahariana es la regin que ms aporta 4,8 millones de muertes de nios al ao, representando slo 11 por ciento de la poblacin mundial. En segundo lugar se encuentra el sudeste asitico con 3,1 millones de muertes. A escala mundial, seis pases: India, Nigeria, Repblica Democrtica del Congo, Etiopa, Pakistn y China aportan 50 por ciento del total de muertes de menores de 5 aos. Las muertes en neonatos corresponden a ms de 2/3 partes (2,7 millones) de stas ocurren en diez pases, y la mitad de ellas se producen solo en cuatro pases (India, China, Pakistn y Nigeria)2. Si bien, como se seala en la mayora de los informes, Colombia ha venido presentado a escala global una mejora en cuanto a sus indicadores, estos a primera vista muestran que tras esa mejora global, al interior del pas hay diferencias importantes de una regin a otra; en la encuesta nacional de demografa y salud (ENDS) de 2005, la tasa de mortalidad infantil disminuy a la mitad en los ltimos 20-24 aos, desde 41 por mil en el quinquenio 1980-1985 a 19 por mil en el quinquenio 2000-2005. La tasa de mortalidad neonatal pas de 23 por mil a 12 por mil. La mortalidad pos neonatal pas de 18 a 6 por mil. Sin embargo, encontramos fuertes diferencias entre la zona rural y la zona urbana. La mortalidad infantil sigue siendo ms alta en la zona rural 24 por mil frente a 17 por mil de la zona urbana; esto posiblemente se encuentre relacionado con niveles de educacin de la madre y acceso a los servicios de salud entre otros. En los ltimos 60 aos se han desarrollado e implementado poderosas herramientas que han permitido lograr avances en la reduccin de la mortalidad y morbilidad en la infancia, entre los cuales se encuentran la utilizacin masiva de vacunas que permitieron eliminar la viruela y una gran reduccin en enfermedades como poliomielitis, sarampin y ttanos neonatal; el descubrimiento y utilizacin de las sales de rehidratacin oral, y el desarrollo y utilizacin de mtodos simples para abordar y manejar las enfermedades infecciosas. En el marco de los compromisos establecidos en los Objetivos de Desarrollo del Milenio, referidos a la salud de la infancia, que propone una disminucin en dos tercios la mortalidad en menores de cinco aos, el desafo para los prximos aos ser abordar en forma simultnea e integrada la prevencin y el tratamiento de las enfermedades infecciosas y de las afecciones originadas en el periodo perinatal, que en conjunto, son la causa de ms de la mitad de la mortalidad en este grupo de edad. Este desafo para la Regin de las Amricas es muy grande porque aunque no es la
1

SAVE THE CHILDREN. Op. cit.

Ibd.

regin ms pobre del mundo si es la regin que muestra la mayor desigualdad en especial Colombia, y AIEPI es una herramienta para lograr condiciones ms equitativas en la salud infantil, su aplicacin contribuye a reducir drsticamente la morbilidad y mortalidad y el enfoque de sus acciones hacia los grupos de poblacin ms vulnerables reduce considerablemente la inequidad que existe en las condiciones de salud de la infancia. La estrategia AIEPI se constituye actualmente en la principal herramienta para mejorar la salud de la niez centrando su atencin en el estado de salud de los menores de cinco aos y no en las enfermedades que ocasionalmente pueden afectarlos. De este modo reduce las oportunidades perdidas de deteccin precoz y tratamiento de enfermedades que pueden pasar inadvertidas para madres, padres y personal de salud. Adems incorpora un fuerte contenido preventivo y de promocin de salud como parte de la atencin, con lo cual contribuye a mejorar el conocimiento y las prcticas de cuidado y atencin de los menores de cinco aos en el hogar, as como su crecimiento y desarrollo saludables. AIEPI a nivel de la atencin en los servicios de salud combina actividades que habitualmente se realizan en forma fragmentada. Los objetivos de la estrategia AIEPI son: Reducir la mortalidad en los nios menores de 5 aos, especialmente la causada por neumona, diarrea, malaria, tuberculosis, dengue, meningitis, maltrato, trastornos nutricionales y enfermedades prevenibles por vacunas, as como sus complicaciones. Reducir la incidencia y/o gravedad de los episodios de enfermedades infecciosas que afectan a los nios, especialmente neumona, diarrea, parasitosis intestinal, meningitis, tuberculosis, malaria, as como sus complicaciones. Garantizar una adecuada calidad de atencin de los nios menores de 5 aos tanto en los servicios de salud como en el hogar y la comunidad. Fortalecer aspectos de promocin y prevencin en la rutina de la atencin de los servicios de salud y en la comunidad. Por otro lado, AIEPI reconoce que el trabajo que se ha venido desarrollando en los servicios de salud tiene un impacto limitado, si no se considera que la madre y la familia tienen un papel vital en la recuperacin, el mantenimiento y proteccin de la salud del nio en el hogar, para reducir la mortalidad y morbilidad de la niez. Sin embargo, la informacin que se ofrece a los padres no es adecuada. Es por esto que, la comunicacin del personal de salud con la familia y la comunidad, juega un importante papel dentro de la estrategia. Por lo anterior es necesario garantizar la sostenibilidad de la estrategia, y para este caso se requiere: Realizar el desarrollo del diagnstico de salud de la poblacin infantil del territorio y de la capacidad de respuesta sectorial e intersectorial de sus actores. Formular el Plan de Salud Territorial y el Plan Operativo, para promocin de la salud, prevencin y control de los riesgos y problemas prevalentes de la infancia. Implementar en todas las EPS e IPS pblicas y privadas, la Estrategia de AIEPI

Mejorar el acceso y calidad en la prestacin de los servicios de prevencin y control de los riesgos de la gestante durante el control prenatal y la atencin del parto. Fortalecer la formacin continua y especfica del recurso humano que se requiere para la atencin integral y manejo de los riesgos relacionados con la salud infantil, desde el pregrado hasta la especializacin. Concertar las metas y estrategias con todos los actores y sectores, as como con la comunidad, a favor de la salud y derechos de la niez para construir entornos saludables. Adoptar y cumplir la normativa vigente para la aplicacin de la Estrategia de AIEPI y mejorar la salud de la infancia en el territorio Generar la informacin requerida por el sistema y participar en la supervisin, seguimiento, evaluacin y difusin de los resultados del Plan de Salud Territorial para la infancia. Adoptar, aplicar, asesorar y evaluar el cumplimiento de las normas tcnicas, administrativas y financieras que reglamentan las acciones individuales de salud pblica incluidas en el POS para la atencin integral en salud de la Infancia en el rgimen contributivo y el rgimen subsidiado Desarrollar un plan de seguimiento, asesora, y auditoria para las IPS de cada red que garantice el cumplimiento de las metas de las acciones individuales de salud pblica para la niez incluidas en el Plan de Salud Territorial.

A QU RESPONDE LA ESTRATEGIA AIEPI? La Estrategia AIEPI le responde al pas con una disminucin de la mortalidad a corto plazo si los padres aprenden a reconocer los signos de peligro y consultan a tiempo y si el personal de salud capacitado detecta en forma rpida los nios que requieren atencin hospitalaria y derivan en forma inmediata al nivel de atencin que corresponde. A largo plazo disminuye mortalidad a travs de la educacin del personal de salud, de madres y cuidadores sobre cmo prevenir las enfermedades prevalentes de la infancia, promueve y refuerza factores protectores como lactancia, nutricin, inmunizacin y afecto. La estrategia AIEPI le responde a los servicios de salud, mejorando la calidad de atencin de los mismos, reduciendo costos innecesarios y ofreciendo las herramientas para abordar los principales problemas de salud de los nios respondiendo as a la demanda. Adems capacita al personal de salud para mejorar sus conocimientos y habilidades, permitindoles mejorar la calidad de atencin que se ofrece a los nios, as como una comunicacin eficaz con la madre y la comunidad. Desde el punto de vista tico, la Estrategia AIEPI concientiza al personal de salud en la necesidad de renovar compromisos y esfuerzos, para que no siga existiendo inequidad en la atencin de los nios y nos hace sentir responsables por todas aquellas muertes de los nios que eran evitables o prevenibles, que en Colombia son cerca de 15.500 al ao. La Estrategia AIEPI le responde a los nios, porque les da la posibilidad de una atencin integrada para una vida ms sana. Es un derecho de los nios. Siendo AIEPI una estrategia de atencin integral del nio en salud qu papel juegan los pediatras dentro de la estrategia? AIEPI le ofrece al pediatra la oportunidad de salir de su consultorio e impactar en la mortalidad del pas convirtindolos en educadores de prcticas adecuadas de

atencin de los nios. AIEPI ofrece a los pediatras la posibilidad de organizar, dirigir y liderar la consulta que queremos que se realice a los nios, as como de establecer pautas de manejo que les permitan a los nios una vida ms sana y un desarrollo adecuado. En este momento implementar la Estrategia AIEPI es una necesidad en Colombia, se debe buscar que cuando un nio logre acceso a la consulta, esta sea de calidad, se realice en forma integrada donde no solo se trate el motivo de la consulta sino tambin se integren las recomendaciones sobre prevencin y promocin de la salud. Pero como una gran poblacin no tiene actualmente acceso a servicios de salud, AIEPI pretende llegar a ellos a travs de los actores sociales como por ejemplo Agentes Comunitarios de Salud, madres comunitarias, maestros y jardineras entre otros actores sociales. En conclusin, la Estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, AIEPI, es una estrategia que est basada en el derecho que todo nio tiene a ser atendido con calidad y calidez. Adopta un enfoque de identificacin del riesgo, de integracin total, respondiendo a las causas principales de morbilidad y mortalidad de nios y nias de nuestro pas. Nos ofrece la posibilidad de colaborar en la disminucin de las muertes evitables y de cambiar el enfoque de la consulta rutinariamente asistencial, a un enfoque preventivo y de promocin de la salud. AIEPI le responde a los nios de un pas, en el cual cada vez es ms complicado lograr ser adultos sanos y saludables, a un pas que parece que cada da le duelen menos sus nios. Da respuesta a un perfil epidemiolgico de transicin con la introduccin de los nuevos componentes, una actualizacin basada en evidencias y un enfoque mayor de promocin y prevencin, para que se logre el impacto esperado y se cumpla con el compromiso adquirido en los Objetivos de Desarrollo del Milenio y el Plan Nacional de Salud Pblica.

1.

EL PROCESO DE ATENCIN INTEGRADA DE CASOS

La atencin integrada es un modelo de atencin basado en la deteccin oportuna de casos con el uso de signos clnicos, clasificacin adecuada y tratamiento oportuno. Se utilizan signos clnicos basados en resultados de investigacin que logran un equilibrio cuidadoso entre sensibilidad y especificidad. Los tratamientos se llevan a cabo por clasificaciones orientadas a acciones en lugar de diagnsticos nosolgicos. Cubre las enfermedades prevalentes de cada regin y parte de medicina basada en evidencia El MODELO DE ATENCIN INTEGRADA est diseado para ser utilizado por profesionales de la salud que atienden nias y nios desde el nacimiento hasta los 5 aos de edad. Se trata de un proceso de manejo de casos para ser utilizado en un consultorio, centro de salud, departamento ambulatorio de un hospital, consulta externa o de urgencias de todos los niveles de atencin. Describe cmo atender a un nio, que asiste a la unidad de salud cuando est enfermo o para vigilancia y promocin del crecimiento y desarrollo, inmunizacin, por enfermedad o para una visita de seguimiento programada. Las pautas ofrecen instrucciones para evaluar, clasificar, tratar al nio con una enfermedad prevalente, desnutricin y anemia e identificar otros problemas. Adems incorpora actividades bsicas para la promocin de la salud y prevencin de enfermedades.

Este libro le ensear a utilizar la Estrategia AIEPI para: Evaluar: Investigando y detectando en primer lugar signos de peligro, a travs de entrevistas, observacin, examen fsico completo, verificacin del estado nutricional y de vacunacin, evaluando el desarrollo e identificando signos de sospecha de maltrato. Incluye adems la bsqueda de otros problemas de salud. Clasificar: A travs de un sistema codificado por colores. Si el nio, tiene ms de una condicin, entonces se clasifica dependiendo si requiere: - Tratamiento y referencia urgente (color rojo) - Tratamiento ambulatorio y consejera (color amarillo) - Consejera sobre tratamiento y cuidados en el hogar (color verde). Determinar el tratamiento: Despus de clasificar la condicin del nio, si requiere referencia urgente administrar el tratamiento esencial antes de referirlo. Si necesita tratamiento pero puede irse a la casa, elaborar un plan integrado de tratamiento y administrar la primera dosis de los medicamentos en la unidad de salud y vacunas segn esquema. Ensear a la madre o acompaante, cmo administrar el tratamiento, como medicamentos orales en casa, alimentar, dar lquidos durante la enfermedad y tratar infecciones locales en la casa. Citar para el seguimiento con fecha especfica y ensear cmo reconocer signos de peligro para su regreso inmediato a la unidad de salud. Evaluar la alimentacin, incluida la evaluacin de la lactancia materna. Garantizar consejera en las prcticas claves tales como alimentacin, cuidados en el hogar por los padres y la familia, educacin temprana, estimulacin del desarrollo, promocin de buen trato y prevencin del maltrato infantil, entre otras. Proporcionar atencin de seguimiento segn cuadros de procedimientos para determinar cmo evoluciona el nio, si est igual, mejor o empeor y evaluar si existen problemas nuevos.

AIEPI cubre la mayora de motivos de consulta, pero existen problemas crnicos o enfermedades menos comunes que pueden requerir atencin especial no descrita en este libro. El manejo de casos es ms efectivo si las familias acuden oportunamente con sus nios, para la atencin por personal de salud capacitado. Si la familia acude a la unidad de salud cuando observa que el nio est en condicin grave, o bien el personal de salud no tiene las competencias para su atencin, el nio tiene ms probabilidades de morir. El manejo integrado de casos se presenta en los cuadros de procedimientos: Atencin para el grupo menor de 2 meses de edad (desde la gestacin) Atencin para el grupo de 2 meses a 5 aos de edad.

Resumen del proceso de manejo integrado de casos: PARA TODOS LOS NIOS Y LAS NIAS DE 0 A 5 AOS DE EDAD QUE ASISTEN A UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD

EVALUAR al nio y la nia: Verificar si hay signos de peligro (o enfermedad grave). Preguntar sobre los sntomas principales. Si hay presencia de un sntoma principal, indagar ms. Verificar el estado de desarrollo, riesgo de maltrato, vacunacin, salud bucal y nutricin. Comprobar si hay otros problemas.

CLASIFICAR las enfermedades: Utilizar un sistema de clasificacin codificado por colores para los sntomas principales su estado de desarrollo, riesgo de maltrato, salud bucal y nutricin.

Si es necesaria la REFERENCIA URGENTE

Si NO es necesaria la REFERENCIA URGENTE

IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO URGENTE PREVIO A LA REFERENCIA

IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO necesario para las clasificaciones del nio

TRATAR AL NIO Y LA NIA: Administrar los tratamientos urgentes previos a la referencia.

TRATAR AL NIO Y LA NIA: Administrar la primera dosis de los medicamentos en el consultorio y ensear cmo administrarlos a la persona a cargo del nio.

REFERIR AL NIO Y LA NIA: Explicar a la persona a cargo del nio la necesidad de la referencia. Tranquilizar a la familia y ayudar a resolver todos los problemas. Escribir una hoja de referencia y dar instrucciones y los suministros necesarios para cuidar al nio en el trayecto al hospital.

ACONSEJAR A LA MADRE: Evaluar la alimentacin del nio, incluidas las prcticas de lactancia y resolver problemas de alimentacin. Aconsejar como cuidar al nio enfermo en casa, los signos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud. Aconsejar sobre prcticas claves de promocin y prevencin y acerca de la salud de la madre.

Atencin DE SEGUIMIENTO: Realizar una consulta de control cuando el nio regresa al consultorio y reevaluarlo para verificar cmo evoluciona el problema que se est tratando y si existen problemas nuevos.

2.

SELECCIONAR LOS CUADROS APROPIADOS PARA EL MANEJO DE CASOS

SI LA MADRE ESTA EMBARAZADA SI EL NIO ACABA DE NACER PARA TODOS LOS NIOS DE 0 A 5 AOS DE EDAD QUE ASISTEN AL CONSULTORIO

SI LA MUJER NO ESTA EMBARAZADA

PREGUNTAR LA EDAD DEL NIO

SI TIENE DE 0 A 2 MESES DE EDAD

SI TIENE DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD

UTILIZAR EL GRAFICO EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO PRECONCEPCIONAL

UTILIZAR EL GRAFICO EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DE LA GESTACIN Y EL RIESGO DEL PARTO

UTILIZAR LOS GRAFICOS ATENCIN DEL RECIN NACIDO

UTILIZAR LOS GRFICOS EVALUAR, CLASIFICAR Y TRATAR AL NIO DE 0A2 MESES

UTILIZAR LOS GRFICOS EVALUAR, CLASIFICAR Y TRATAR AL NIO DE 2 MESES A 5 AOS

El proceso de manejo de casos de AIEPI se presenta en el Cuadro de Procedimientos que muestran la secuencia de pasos y proporcionan informacin para realizarlos. Los Cuadros de Procedimientos contienen cuadros para: Clasificar y recomendar a la mujer sobre el riesgo preconcepcional Clasificar y tratar a la madre durante la gestacin y el parto Clasificar y tratar al recin nacido en el momento del parto Clasificar y tratar a lactantes de 0 a 2 meses de edad Clasificar y tratar a nios de 2 meses a 5 aos de edad Cuando una madre trae a su hijo al establecimiento de salud, usted necesita averiguar su edad para seleccionar los cuadros apropiados de AIEPI y comenzar el proceso de evaluacin. Decida en qu grupo de edad se encuentra el nio:

 De 0 a menos de 2 meses de edad De 2 meses a 5 aos de edad Hasta los 5 aos significa que el nio todava no ha cumplido 5 aos. Por ejemplo, este grupo incluye a un nio que tiene 4 aos 11 meses, pero no a un nio que ya cumpli los 5 aos; un nio de 2 meses de edad se encuentra en el grupo de 2 meses a 5 aos y no en el grupo de 0 a 2 meses. El nio que todava no tiene los 2 meses de edad, se considera un lactante menor. El manejo del lactante de 0 a 2 meses de edad es diferente del manejo de los nios mayores y se describe en Cuadros de Procedimientos diferentes, titulados: EVALUAR, CLASIFICAR Y DETERMINAR EL RIESGO PRECONCEPCIONAL EVALUAR, CLASIFICAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE LA GESTACIN EVALUAR, CLASIFICAR Y DETERMINAT EL RIESGO DURANTE EL PARTO EVALUAR CLASIFICAR Y DETERMINAR LA ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO EVALUAR, CLASIFICAR Y DETERMINAR EL TRATAMIENTO DEL NIO DE 0 A 2 MESES DE EDAD TRATAR AL MENOR DE 2 MESES Y ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE PROPORCIONAR ATENCIN DE REEVALUACIN Y SEGUIMIENTO AL MENOR DE 2 MESES Para la atencin de la niez de 2 meses a 5 aos de edad: EVALUAR, CLASIFICAR Y DETERMINAR EL TRATAMIENTO DE NIOS DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD TRATAR AL NIO DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE PROPORCIONAR ATENCIN DE REEVALUACIN Y SEGUIMIENTO DE NIOS DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD.

3.

LA IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIN EN SALUD

AIEPI reconoce que el trabajo que se ha venido desarrollando en los servicios de salud tiene un impacto limitado sino se considera que la madre y la familia tienen un papel vital en la recuperacin, el mantenimiento y proteccin de la salud del nio en el hogar para reducir la morbilidad y mortalidad de la niez. Hay evidencias crecientes que los padres y la familia muchas veces no reconocen los signos de peligro, no saben cmo pedir ayuda y no entienden y/o no practican las indicaciones del tratamiento recomendado por el servicio de salud. El xito de la estrategia depende de la relacin que el personal de salud establezca con la madre para lograr que ambas partes interpreten el problema del nio, comprendan sus causas y apliquen las medidas adecuadas. Sin embargo, a pesar de la importancia que tiene la adecuada interrelacin entre el personal de salud y la madre o familiares de los nios, esto no se tiene en cuenta. La informacin que se ofrece no es adecuada y la forma en que esta se explica y comparte con las madres es inapropiada.

De acuerdo con el estudio realizado en Beln, Par, Brasil, sobre la claridad de atencin en los servicios de salud, al preguntarle a la madre lo que entendi sobre el diagnstico y orientacin sobre el tratamiento, se encontr lo siguiente: Buen entendimiento 76% Limitado entendimiento 24% Cumplimiento adecuado 6% Cumplimiento limitado 94%

ELEMENTOS QUE INFLUYEN EN LA COMUNICACIN:

Tanto las madres como el personal de salud tienen valores, creencias, opiniones y actitudes basadas en las experiencias y conocimientos que adquieren a lo largo de sus vidas. Si desconocemos lo que piensan y hacen las madres respecto a la salud de los nios en el tratamiento de diarreas, lactancia materna, alimentacin y tratamiento de infecciones respiratorias, podemos encontrarnos con una barrera infranqueable para conseguir la recuperacin y salud del nio. Para lograr producir acciones efectivas de atencin y cuidado de los nios, es conveniente que los profesionales hagamos una reflexin crtica sobre cules son los elementos que influyen en la comunicacin durante la consulta.

En estos materiales no se utiliza el concepto de gnero nio/nia para facilitar la lectura, pero siempre que se lea la palabra genrica NIO debe entenderse que se refiere a ambos sexos. Del mismo modo, cuando se utiliza la palabra MADRE, se est refiriendo a los padres o cuidadores del nio