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Abortoobstetricia
Abortoobstetricia
Aborto
DEFINICIN
Es la interrupcin ya sea espontnea o inducida de un embarazo, antes de las 20 semanas o cuando el peso fetal es < 500 grs.
Desde el punto de vista morfolgico, el lmite de viabilidad fetal son las 24 a 25 semanas, es decir, cuando se une el bronquolo terminal con el alvolo y el pulmon es potencialmente funcionante
Ingresa a la unidad de ginecologa la Srta. M. J. A, de 34 aos, acompaada de su hermana, la usuaria ha sido considerada con retardo mental (CI de 42) en evaluacin por especialista. FO: 00000, MAC (-). FUR operacional 27 de Noviembre del 2009. Cursa con un embarazo de 15, 6 semanas, producto de un abuso sexual de varn allegado al ncleo familiar, la situacin est en proceso judicial. Inicia el cuadro clnico en Paillaco, con metrorragia y dolor hipogstrico, expuls feto. Signos vitales y Exmenes de ingreso: T Ax. 37.9C., Pulso 105 por minutos, PA 115/68 mmHg., Hto. 27%, HB 9.7 gr/dl.,Gl. Blancos: 18.100 x mm3. Se ingres con diagnstico: Primigesta, restos de aborto sptico.
I. H. R. es una usuaria de 37 aos, con FUR del 3/01/10, tiene FO: 40104, es enviada de San Jos, por presentar desde hace 4 das sangramiento progresivo, dolor hipogstrico. Hace 3 das se le hizo ECO en la cual no se visualiza embrin. Es derivada a Valdivia con diagnstico de M4, Embarazo de 11 semanas, restos de aborto. Signos vitales de ingreso: PA: 100/70 mmHg., Pulso: 80min., T axilar 36.5C.
segn IMC, tiene como antecedente un aborto retenido en septiembre del ao pasado, tom ACO por 2 meses. FUR 28 de febrero, consulta por sangrado de 12 horas de evolucin, de regular cuanta, con cogulos, dolor abdominal. Desconoce embarazo. Signos vitales: pulso 92 por min., T axilar 36.9C., PA: 125/92 mmHg. Tacto vaginal de ingreso: cuello posterior, permeable a un pulpejo, cuerpo como de 8 semanas de gestacin. ECO: embrin de 18 mm., sin LCF. Diagnstico: Secundigesta. Aborto Retenido.
forma irregular. PAP normal el 2009. FUR 23 de enero del 2010. Cursando embarazo de 8 semanas inicia cuadro de metrorragia abundante, con cogulos. Presenta cuello dilatado, tamao uterino como de 7 semanas de gestacin. Pulso : 109 por minuto, T axilar 36C, Presin arterial 125/94 mmHg.,
CLASIFICACIN DE ABORTO
ABORTO ESPONTNEO( 34-47%)
AB. CLINICAMENTE RECONOCIDO(10-14%) AB. BIOQUMICO(22-33%)
AB.
PREIMPLANTACIN
8sem
Concepcin Implantacin Ab. Embrionario (11%) PRECOZ < 12 sem
20 sem.
Ab. Fetal (2%) TARDO > 12 sem.
SOBREVIVIR..?
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
30% se produce aborto 50% de los vulos fertilizados, se abortan antes de validar el embarazo. 10% Incidencia general entre 7 y 12 semanas. > 35 aos > riesgo Incidencia aumenta en: - Enfermedades Sistmicas: Diabetes, Disfuncin tirodea, en
etapas avanzadas - Antecedente de Aborto Habitual ( >3)
ABORTO : PRONSTICO
70% ABORTOS CON ABERRACIONES CROMOSMICAS
OCURREN ALREDEDOR DE LAS 6 SEM.
RECURRENCIA:
%
12% 36% 83%
1
ABORTO
ABORTO : PRONSTICO
EMBARAZO CON DIU = 12% Aborto
CONDICIONES DE MAL PRONSTICO:
* HEMORRAGIA DE MS DE 10 DAS. * PREGNANDIOL < 5 MGRS * ESTRIOL URINARIO < DE 0.5 MGRS 24 HRS. * PROGESTERONA< 15 ng/dl.
ABORTO ETIOLOGA
* EMBRIN
ANTGENOS DEL GENOMA PATERNO BLOQUEA ANTICUERPOS ESPECFICOS PRODUCE ESTEROIDES ANTIRECHAZO
** MADRE
*** TROFOBLASTO
ABORTO
ABORTO ETIOLOGA
OVULARES
AB. GENTICO: GEN ANORMAL SOBRECARGA O DEFECTO
TRASTORNO MORFOGENTICO: EN: ACMULO EMBRIONARIO ( MONSTRUOS) TROFOBLASTO ( MOLA HIDATIDIFORME) HUEVO ANEMBRIONADO: Falta de desarrollo de la capa interna de la blstula
Huevo anembrionado
Saco gestacional, de 35 mm o ms en su dimetro mayor que no tiene embrin visible a ecografa transvaginal
ABORTO FISIOPATOLOGA
ABORTO OVULAR O HUEVO ABORTIVO * PERDIDA DE LA VASCULARIZACIN Y EDEMA VELLOSITARIO
* Aumento del calibre. * Atrofia del Estrato de Langhans y sincitio * Disminuye la HGC (< 10.000 UI) * Atrofia del Cpo. Lteo Gravdico * Cambios regresivos de la decidua ** Disminuye la Progesterona
ABORTO FISIOPATOLOGA
APARATO GENITAL
*** IRRIGACIN DEFECTUOSA*** *INSUFICIENCIA LTEA: Implantacin Incorrecta *ENDOMETRITIS DECIDUAL: Por inflamacin y degeneracin tisular
ABORTO FISIOPATOLOGA
DUPLICACIONES UTERINAS: Mucosas hipoplsicas Mala vascularizacin
* INCOMPETENCIA CERVICAL * RETROVERSIN UTERINA: Incarceracin
UTERO SEPTO
ABORTO FISIOPATOLOGA
CAUSAS GENERALES:
INESPECFICAS: Dficit nutricionales ESPECFICAS: Infecciones
Intoxicaciones
ENDOCRINAS: Hipotiroidismo?
ABORTO ESPONTNEO RECURRENTE MUERTE FETAL DE 2 O 3er TRIMESTRE RCIU SEVERO. PREECLAMPSIA SEVERA DE INICIO PRECOOZ PARTO PREMATURO ALTERACIONES DEL TNS AUMENTO DE LA ALFA FETOPROTENA EN EL 2 TRIMESTRE.
MECANISMO PATOGNICO
TROMBOSIS INTERVELLOSITARIA
INFARTOS INTRAVELLOSITARIOS
VASCULOPATA DECIDUAL
Incompetencia cervical
- Aborto silencioso en primer trimestre - Membranas prominente, reloj de arena - Flujo vaginal aumentado - Paso de dilatador de 8 mm en no embarazada
DIAGNOSTICO
ETIOLOGIA
TRATAMIENTO
Incompetencia cervical
Cono
Cerclaje
Puntuacin Extensin del cuello uterino 3 cm 2 cm (parcialmente borrado) 1 cm (considerablemente borrado) 0 cm (completamente borrado) Consistencia del cuello uterino Rgido Medianamente blando Blando Orificio cervical externo
1
2 3 0 1 3
0
1 2 3
Cerrado
Permeable al pulpejo del dedo Permeable un dedo 2 cm abierto
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
EMBARAZO ECTPICO: Sangramiento escaso
Compromiso del estado general. Schock Altura uterina < a la EG Test emb. + Dolor localizado FII - FID
MOLA HIDATIDIFORME: Alt. Uterina > a la EG
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
METRORRAGIA DISFUNCIONAL:
* Sangramiento abundante, Indoloro. Signos de embarazo negativos. Test ALTERACIONES CRVICO- VAGINALES:
COMPLICACIONES. ABORTO
HEMORRGICAS
Retencin de restos Atona Uterina Hipofibrinogenemia Schock INFECCIOSAS : SCHOCK ENDOTXICO REPRODUCTIVAS: Infertilidad Esterilidad Perforacin Uterina Histerectoma PSICOLGICAS: Depresin Sentimiento de Culpa Frustracin
PROCESO DE ATENCIN
VALORACIN:
ANAMNESIS:
Periodo de amenorrea o FUR. Sangrado ( duracin, volumen, contenido) Dolor tipo clico abdominal, en hombro,. Uso de MAC Alergias a medicamentos, anestsicos. Abortos previos. Grupo Sanguneo
PROCESO DE ATENCIN
EXAMEN FSICO: Signos Vitales.
Estado General. Signos de embarazo Abdomen: masas, sensibilidad, Distensin, rigidez, dolor.
EXAMEN PLVICO: Flujo : Olor, color, contenido.
SNTOMAS DE ABORTO
AMENAZA DE ABORTO ABORTO INEVITABLE
MOVIMIENTOS FETALES
INTEGRIDAD DE LA UNIN CONYUGAL RESPUESTAS DE PERSONAS SIGNIFICATIVAS
CREENCIAS RELIGIOSAS
NIVEL CULTURAL CAPACIDADES Y ACTITUD DEL EQUIPO
ECO
Vaciamiento Uterino
ECO
ECO
Sugerente de Mola Hemograma Rx Trax Pr. Hepticas Pr. Coagulacin Vaciamiento
RESTOS DE ABORTO
Especuloscopa
Ecografa
Progesterona plasmtica
Conducta general:
-Reposo. No dar supositorios antiespasmdicos
-Seguimiento con progesterona plasmtica -Seguimiento con ecografa
Cuello cerrado Sangrado leve a moderado Tamao uterino: menor o igual a la FUR
Cuello uterino abierto Sangrado, leve, moderado o abundante. tero menor o igual a la FUR
-DESCANSO EN CAMA
SEGUNDO SEMESTRE
Exmenes. Ayuno. Preparacin Quirrgica Control del dolor Antibitico (SOS) LEGRADO.
HOSPITALIZACIN
Uterotnicos ( SOS) o Misoprostol Antibiticos ( SOS) Control del dolor LEGRADO O ASPIRACIN Dilatacin cervical Vena permeable ( segn cuanta del Sangramiento)
E.G.
Hasta 56 das
Hasta 63 das
Dosis
800mcg ( 4 compr. 200mcgr
800mcgr.
Va
Vaginal
88 93%
Vaginal
85 -90%
1000mcgr
Vaginal
93%
Seguimiento ecogrfico
Ecografia
DIU en fondo
No remover
DIU a la salida
Extraer
INVESTIGAR
PLACENTA
FETO
MADRE
53,2%), funisitis 24,8%, perivellositis 21,1%, vellositis 3,7%, deciduitis 8,3% y sndrome de infeccin del saco amnitico: 13,9%). Sndromes malformativos: 11%. Placentarias no inflamatorias: 7,3%. Hidrops fetal: 4,6%. Existieron alteraciones involutivas en el 14,7% de los abortos y no se encontraron lesiones en el 10,1% de los casos. Se identificaron lesiones en el 75,2% de los abortos. Ms frecuentes en los abortos con feto vivo 83,6%, en comparacin con los restos de aborto 68,4% y con el aborto con muerte fetal 65,7%, p< 0,05. Drs. Alfredo Ovalle S.1, Elena Kakarieka W.2, Mara Teresa Vial P.2, Reinaldo Gonzlez R.1, Angel Correa P.1, Mohamed Sukni G.1, y Jorge Figueroa P.1 REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(5): 361-370
RECIBIRLO EN FORMA DIGNA, AUNQUE SU VIDA O SOBREVIDA SE ESCAPE AL ROL..ATENDAMOS LAS NECESIDADES SICOLGICAS Y ESPIRITUALES DE LOS PADRES..APOYEMOS SUS DESICIONES. AYUDEMOS A DEFINIR SU ESTATUS LEGAL
BIBLIOGRAFA
HISTOPATOLOGIA DEL ABORTO ESPONTANEO ENTRE 12 Y 22 SEMANAS REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(5): 361-370 Drs. Alfredo Ovalle S.1, Elena Kakarieka W.2, Mara Teresa Vial P.2, Reinaldo Gonzlez R.1, Angel Correa P.1, Mohamed Sukni G.1, y Jorge Figueroa P.1 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS Y EMBARAZO* Drs. Angel Correa P., Oscar Valderrama C., Raul Angel G., Jaime Sez C., Ernesto Villablanca O.Departamento y Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Clnico San Borja Arriarn, Universidad de Chile REV CHIL Ostet Ginecol 2002; 67 (3)196-202 http://www.scielo.cl/pdf/rchog/v67n3/art05.pdf
ESTUDIO CITOGENTICO EN ABORTOS ESPONTNEOS Drs. Cecilia Mellado S., Silvia Castillo T., Ronald Youlton R., Patricia Sanz C.,Cecilia Villaseca G. Rev. Chil.Obstet Ginecol 1996;61(3): 173-177. ABORTO HABITUAL. Una actualizacin del tema.1998. Quadir Kahn, Donald Heggen. The Female Patient. Traducido por: Dra. Marisa A. Geller INCOMPETENCIA CERVICAL. Miguel Ezcurdia G.. http:// www. sego.es/ProA1/PROTO11.HTM.