SINOPSIS DE PSIQUIATRA Ciencias de la conducta Psiquiatra clnica Sptima edicin HAROLD I. KAPLAN, M.D.

Profesor de Psiquiatra, New York University School of Medicine Psiquiatra Concurrente, Tisch Hospital, the University Hospital of the New York University Medical Center; Psiquiatra Concurrente, Bellevue Hospital; Psiquiatra Consultor, Lenox Hill Hospital, New York, New York BENJAMN J. SADOCK, M.D. Profesor y Vicedirector, Departamento de Psiquiatra, New York University School of Medicine; Psiquiatra Concurrente, Tisch Hospital, the University Hospital of the New York University Medical Center; Psiquiatra Concurrente, Bellevue Hospital; Psiquiatra Consultor, Lenox Hill Hospital, New York, New York JACK A. GREBB, M.D. Profesor Clnico Asociado de Psiquiatra, College of

Medicine, University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois MARCELO T. DE ALVEAR 2145 - BUENOS AIRES WILLIAMS & WILKINS Bogot Caracas - Madrid - Mxico - Sao Paulo Baltimore - Hona Konn - London - Sidnev

7.1 / Entrevista psiquitrica, historia y evaluacin del estado mental ENTREVISTA PSIQUITRICA Para tratar eficazmente a un paciente psiquitrico inde- pendientemente de si este tratamiento es con frmacos, mo- dificaciones ambientales o terapia de orientacin psicodi- nmica- el psiquiatra debe hacer un diagnstico certero y fiable; para formularlo, debe conocer tanto como sea posi- ble de los factores genticos, caracteriales, biolgicos, del desarrollo, sociales y psicolgicos que pueden estar influ- yendo en el paciente. El psiquiatra ha de ser capaz de transmitir preocupacin, empatia, respeto y competencia para crear un "rapport" y una confianza que permitan

al pacien- te hablar con honestidad en un clima de intimidad. Debe desarrollar habilidades y tcnicas de entrevista que permi- tan al paciente describir de la manera ms eficaz los signos y sntomas que, una vez agrupados convenientemente, constituyen los diversos sndromes definidos y potencial- mente tratables. Los pacientes varan desde los que son claros, organizados y con los que resulta fcil conectar, a aquellos con pensamiento disgregado, paranoides, que res- ponden preferentemente a estmulos internos y gravemente desorganizados. Algunas tcnicas son universales para todo tipo de entrevistas; otras son especficas para determinado tipo de pacientes. Nancy Andreasen y Donald Black han hecho una lista de las once tcnicas comunes a la mayora de las entrevistas psiquitricas (cuadro 7.1-1). Manejo del tiempo La primera consulta dura, segn las circunstancias, entre 30 minutos y una hora. Las entrevistas con pacientes psic- ticos o con alguna enfermedad somtica son breves pues de otro modo podra resultarles estresante. En urgencias, a ve- ces se requieren entrevistas prolongadas. Las segundas citas y las sucesivas tambin son de duracin variable. El American Board of Psychiatry and Neurology en su eva- luacin clnica oral otorga una duracin de 30

minutos a la evaluacin psiquitrica. El manejo de la hora de consulta por los pacientes revela aspectos importantes sobre su personalidad y modo de afrontamiento. La mayora de los pacientes llegan a la con- sulta unos minutos antes de la cita. Un paciente ansioso puede llegar hasta media hora antes de lo previsto. Si esto ocurre, el mdico puede intentar averiguar la causa. Cuan- do un paciente llega significativamente tarde a una cita po- ne sobre la mesa un nmero considerable de potenciales preguntas. Si ocurre por primera vez, el terapeuta puede es- cuchar la explicacin ofrecida por el paciente y responder con simpata si el retraso se debe a circunstancias ms all del control del paciente. Si el paciente comenta: "Se me ol- vid la cita completamente", eso es una pista de que hay algo relacionado con ir al mdico que hace sentirse al pacien- te ansioso o incmodo, y que requiere ser explorado ms a fondo. El psiquiatra puede preguntar directamente: "Se senta poco dispuesto a acudir hoy a consulta?". Si la res- puesta es: "S", puede empezar a explorar las razones de esa posible resistencia. Si responde negativamente, proba- blemente sea mejor abandonar las preguntas sobre el retra- so y simplemente escuchar al paciente. Si se hace cuidadoCuadro 7.1-1. Tcnicas de entrevista ms comunes

Evaluacin clnica del paciente psiquitrico

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Establecer el "rapport" tan pronto como sea posible Determinar el motivo de consulta del paciente Usar el motivo de consulta para desarrollar un diagnstico dife- rencial provisional Descartar las distintas posibilidades diagnsticas mediante preguntas especficas y detalladas Abundar en respuestas vagas u oscuras con suficiente persistencia para determinar con precisin la respuesta a una pregunta Dejarqueelpacientehableconlibertadparadeterminarlo estre- chas que son las conexiones entre sus pensamientos Emplearunamezcladepreguntasabiertasycerradas No temer hacer preguntas relativas a temas que puedan

resultar embarazosas o difciles para el paciente Preguntar sobre ideacin suicida Dar la oportunidad de preguntar al paciente cuando finaliza la en- trevista Concluir la entrevista inicial transmitiendo una sensacin de con- fianza y, si es posible, de esperanza Cuadro adaptado de NC Andreasen, DW Black: Introductory Textbook of Psychiatry. Ameri- can Psychiatric Association Press, Washington, 1991. Utilizada con autorizacin. 278 SINOPSIS DE PSIQUIATRA samente, suelen percibirse temas de los cuales el paciente no es consciente, pudiendo entonces pasar, mdico y pa- ciente, a explorar juntos estos temas en un intento de com- prender mejor lo que el paciente est experimentando. El manejo del tiempo por el psiquiatra es a su vez un factor importante en la entrevista. Una actitud despreocu- pada con la hora de consulta es indicativa de una falta de inters por el paciente. Si el psiquiatra es retenido inevita- blemente por una entrevista, lo apropiado es disculparse ante el paciente por haberle hecho esperar. Disposicin de los asientos

El modo en que estn colocados los asientos en la con- sulta al psiquiatra influye en la entrevista. Ambos deben es- tar aproximadamente a la misma altura, de modo que nin- guno de los dos tenga que mirar al otro desde arriba. La mayora de los psiquiatras opinan que es preferible colocar ambos asientos sin que exista ningn mueble entre mdico y paciente. Si en la habitacin hay ms de un asiento, el psiquiatra seala el suyo, dejando al paciente que elija aquel de los restantes en que se siente ms cmodo. Si el paciente entrevistado es potencialmente peligroso, la puerta de la habitacin donde se le entreviste debe dejar- se abierta, el psiquiatra debe sentarse en la posicin ms cercana a la puerta sin que nada se interponga entre ste y la puerta y, si es necesario, se debe pedir a una tercera per- sona que espere fuera (o incluso dentro de la habitacin) por si hubiera problemas. La consulta al psiquiatra El psiquiatra no puede ser un completo desconocido para el paciente. La consulta puede proporcionar una gran canti- dad de informacin sobre la personalidad del psiquiatra. El tono de la decoracin, los cuadros y diplomas en las pare- des, los muebles, plantas, libros y fotografas personales describen al psiquiatra por

vas que no son verbalizadas di- rectamente. Los pacientes tienen con frecuencia reacciones hacia la consulta del psiquiatra que pueden o no ser distorsiones, pero de cuya escucha atenta es posible obtener cla- ves para una mejor comprensin de los pacientes. Existen estudios que prueban que los pacientes responden mejor ante psiquiatras varones que llevan chaqueta y corbata. No se han hecho estudios en lo concerniente al vestuario de las mujeres psiquiatras, pero por extrapolacin, podra esperar- se una mejor respuesta ante un atuendo profesional. Toma de notas Por razones mdicas y legales debe llevarse un registro adecuado por escrito del tratamiento de cada paciente. La historia del paciente constituye a la vez una ayuda para la memoria del psiquiatra. Cada clnico debe establecer su propio sistema de registro, y decidir qu informacin in- cluir. Muchos psiquiatras toman abundantes notas durante las primeras sesiones, mientras se completan los anteceden- tes. A partir de entonces, la mayora anota nicamente nue- vos antecedentes, hechos relevantes en la vida del paciente, medicacin prescripta, sueo, y comentarios generales so- bre el progreso del paciente. Algunos psiquiatras mantie- nen notas detalladas del proceso de determinados pacientes

(registro literal palabra por palabra de las sesiones) en pa- cientes concretos, escribiendo al finalizar la sesin tanto como son capaces de recordar. Las notas del proceso facili- tan la determinacin de las tendencias de una terapia (con respecto a lo relacionado con la transferencia y la contratransferencia) y la relectura de una sesin para recoger ideas que han podido pasar desapercibidas. Por ltimo, si el psiquiatra est trabajando con un supervisor o un consultor. dichas notas permiten una presentacin ms fidedigna de una sesin en particular. La mayora de los psiquiatras recomiendan no escribir notes exhaustivas durante la sesin, pues el escribir puede interferir con la capacidad de escucha. Algunos pacientes, sin embargo, pueden mostrarse resentidos si el psiquiatra no realiza ninguna anotacin durante la entrevista; pueden temer que sus comen- tarios no sean lo suficientemente importantes como para ser registrados o que no interesen al psiquiatra. Ya que, presumi- blemente, el hecho de no tomar notas durante la sesin no tie- ne relacin con la escucha del psiquiatra, ese tipo de senti- miento en el paciente puede ser explorado ms detenidamente a fin de entender el miedo a no ser tomado en serio. Entrevistas subsiguientes

Las entrevistas que siguen a la inicial permiten al paciente corregir cualquier mala interpretacin que se produzca en el primer encuentro. A menudo es til comenzar la segunda en- trevista preguntando al paciente si ha reflexionado sobre la primera entrevista y si ha tenido alguna reaccin a dicha experiencia. Otra variacin de esa tcnica sera: "Con frecuen- cia la gente, al dejar la consulta, piensa en otros temas que les gustara comentar. Qu pensamientos ha tenido?". Pueden obtenerse datos muy valiosos cuando se le pre- gunta al paciente si ha comentado la entrevista con alguien. Si es as, los detalles de la conversacin y la persona con la que lo ha comentado resultan reveladores. No existen re- glas fijas sobre los temas que deben ser abordados en la se- gunda entrevista. En general, a medida que aumenta la co- modidad y la familiaridad que el paciente siente con el m- dico, lo hace su capacidad para revelar los detalles ntimos de su vida. Situaciones especficas de entrevista La manera en que se lleva a cabo la entrevista -las tcni- cas especficas y la estructura- vara dependiendo del con- texto en el que la entrevista tiene lugar, el propsito del en- trevistador y los puntos fuertes, debilidades y diagnstico del

paciente. Se ensea a los psiquiatras para que sean fle- xibles a la hora de adaptar su estilo de entrevista a la situa- cin especfica. Pacientes con distintos diagnsticos difie- ren en su capacidad para participar en la entrevista y en las dificultades que presentan para el entrevistador. Existen ciertos temas que se observan a menudo en entrevistas con pacientes que comparten diagnstico, aunque, incluso con el mismo diagnstico, los pacientes requieren sutiles modificaciones en la estrategia de la entrevista. Pacientes deprimidos y suicidas potenciales. Los pa- cientes deprimidos suelen ser incapaces de suministrar de manera espontnea un relato adecuado de su enfermedad debido a factores como el retraso psicomotor y la desesperanza que presentan. El psiquiatra debe estar preparado pa- ra preguntar al paciente deprimido de forma especfica so- bre la historia y los sntomas asociados a la depresin e in- cluyendo preguntas sobre la ideacin suicida, que el pa- ciente puede no expresar inicialmente. Otra razn para rea- lizar preguntas especficas a los pacientes deprimidos es que pueden no darse cuenta de que sntomas como el des- pertarse durante la noche o el aumento de las quejas som- ticas estn relacionados con los trastornos depresivos.

Uno de los aspectos ms difciles a la hora de tratar pa- cientes deprimidos es el experimentar su desesperanza. Muchos pacientes gravemente deprimidos creen que su sensacin actual continuar indefinidamente y que no exis- te esperanza. El psiquiatra debe ser cuidadoso en no reafir- mar demasiado prematuramente que todo va a ir bien, pues probablemente los pacientes vivirn esa informacin tran- quilizadora como indicativa de que el psiquiatra no es consciente del grado de sufrimiento que sienten. Un abor daje razonable sera indicarle al paciente que se es cons- ciente de lo mal que se siente, que es posible ayudarle, pero que es comprensible que en ese momento el paciente no crea que se le puede ayudar. Ms an, el psiquiatra debe aclarar que est dedicado a la tarea de hacerle sentirse me- jor, que se emplearn todos los instrumentos psicolgicos y farmacolgicos que sean especficos y efectivos, y que los pacientes no sern abandonados durante lo que puede ser un perodo de recuperacin prolongado. Hasta ese punto, todo lo que los pacientes han hecho para aliviar su malestar no ha funcionado y pueden sentirse desesperados. Puede ser un alivio para un paciente deprimido el que el psiquia- tra les explique verazmente que su depresin puede ser tra- tada, pero que quizs lleve un poco de tiempo y trabajo al psiquiatra encontrar el mtodo que curar ms eficazmente su trastorno depresivo

concreto. Ese mensaje no transmite una falsa sensacin de tranquilidad, que podra hacer que los pacientes se sintieran aun ms deprimidos que antes, si- no el sentido de que el psiquiatra est decidido a compren- der quin es el paciente y qu tratamiento ser ms rpido y eficaz en su caso. Todo paciente deprimido espera, cons- ciente o inconscientemente, que el psiquiatra producir m- gicamente una cura inmediata, pero la mayora de ellos es- tn dispuestos a seguir un proceso teraputico, a pesar de que una parte de ellos les dice que no hay esperanza. Los psiquiatras que entrevistan deben ser cuidadosos en no ha- cer promesas sobre qu tratamientos determinados sern la solucin. Si resulta que dichos tratamientos no son efecti- vos en el paciente, la decepcin puede acabar con la ltima esperanza del paciente. SUICIDIO. De especial relevancia en la entrevista a pa- cientes deprimidos es el potencial suicida. Estar atento a la posibilidad del suicidio es imperativo al entrevistar a cual- quier paciente deprimido, incluso aunque no exista riesgo aparente. El psiquiatra debe preguntar con cierto deteni- miento sobre la presencia de ideas de suicidio. Debe pre- guntarse especficamente: "Piensa en suicidarse?" o "Tiene planes para acabar con su vida?". Una nota de suicidio, el antecedente de un suicidio en la familia, o un

com- portamiento suicida previo en el paciente constituyen fac- tores que incrementan el riesgo de suicidio. La evidencia de impulsividad o de pesimismo persistente sobre el futuro tambin supone un mayor riesgo. Si el psiquiatra decide que el paciente tiene un riesgo inminente de comportaEV ALUACIN CLNICA DEL P ACIENTE PSIQUITRICO 279 miento suicida, debe hospitalizar al paciente o protegerlo de algn modo. Una situacin difcil ocurre cuando el pa- ciente no tiene un riesgo inminente, pero el potencial suici- da est presente en tanto y en cuanto el paciente siga depri- mido. Si se toma la decisin de no hospitalizar al paciente de forma inmediata, el psiquiatra debe insistir al paciente en que prometa llamar en cualquier momento en que la pre- sin suicida aumente. En situaciones tales habitualmente el paciente tiene una crisis pasada la medianoche y llama al psiquiatra, que debe asegurar al paciente su completa disponibilidad. Habiendo determinado que el psiquiatra est, de hecho, disponible, el paciente se siente tranquilo y es ca- paz de controlar mejor sus impulsos y emplear las citas re- gladas para explorar sus pensamientos suicidas. Pacientes violentos. En los pacientes potencialmente

violentos deben emplearse algunas de las tcnicas y actitu- des usadas con los pacientes suicidas. Por ejemplo, es im- portante indicar que se es capaz de manejar la violencia del paciente. Con ello, se transmite que uno est acostumbrado a enfrentarse a cosas desagradables (al igual que a las agra- dables) en la vida y que forma parte del trabajo el ayudar al paciente a mantener el control y el asegurarse que ni el pa- ciente ni nadie va a resultar herido. Con frecuencia, el mdico encuentra a un paciente vio- lento en el ambiente hospitalario. Por ejemplo, cuando la polica trae a un paciente a la sala de urgencias, ste tiene a menudo algn tipo de contencin mecnica (p. ej., espo- sas). El psiquiatra debe establecer si puede hacerse un con- tacto verbal efectivo con el paciente, o si el sentido de rea- lidad del paciente est tan deteriorado que una entrevista efectiva es imposible. Si el sentido de realidad est daado, el psiquiatra puede tener que medicar al paciente antes de que se inicie cualquier intento de entrevista. Si no es as, una de las primeras cuestiones a dilucidar es si es seguro el retirar las medidas de contencin mecnica al paciente. De- be hacerse abiertamente, manifestando preocupacin por la seguridad del paciente y de las personas de alrededor. Mu- chos psiquiatras optan por mantener la contencin hasta que se obtiene parte de la historia y

se ha establecido algo de "rapport". Si se decide retirar la contencin debe obser- varse con cautela lo que ocurre al paciente a medida que se afloja la contencin. Si el paciente permanece tranquilo y parece aliviado, el proceso de retirada de la sujecin puede continuar. Si el paciente hace o dice algo que indique que la retirada de la contencin va a conducir a un aumento de la agitacin, la decisin debe reconsiderarse. Con o sin sujecin, un paciente violento no debe entre- vistarse a solas; al menos otra persona debe estar siempre presente, y en algunas situaciones esa persona debe ser un guardia de seguridad o un oficial de polica. Otras precau- ciones incluyen dejar abierta la puerta de la habitacin don- de se entrevista y el sentarse entre el paciente y la puerta, de modo que el entrevistador tenga acceso sin restricciones a la salida en el caso de que fuera necesario. El psiquiatra debe dejar claro, de manera firme pero sin ira, que el paciente puede decir o sentir cualquier cosa, pero que no pue- de actuar de manera violenta. Dicha declaracin debe apo- yarse en la presencia constante de un equipo de personal unido y tranquilo, de modo que el paciente entienda que es- tn all para proporcionar apoyo en el esfuerzo por mante- ner el control, incluida la capacidad de reducir fsicamente al paciente si fuera necesario.

280 SINOPSIS DE PSIQUIATRA Cuadro 7.1-2. Actitudes convenientes y evitables en el trato con pacientes violentos Conviene Anticipar la posibilidad de reacciones violentas en pacientes hostiles, amenazantes, agitados, inquietos, abusivos o en aquellos que pierden el control por cualquier razn Haga caso a la sensacin en su estmago. Si se siente asustado o inc- modo, interrumpa la entrevista y obtenga ayuda Llame a tantos guardas de seguridad y celadores al primer signo de vio- lencia. Los pacientes que ven que se les toma en serio no suelen ir ms all. Si lo hacen, estar preparado Pregunte al paciente si lleva un arma. Las armas deben entregarse al personal de seguridad. Nunca vea a un paciente armado Ofrezca ayuda, comida o medicacin. Refuerce al paciente comentando su fuerza y autocontrol Si la sujecin es precisa, asigne un miembro del equipo a cada extremi- dad y otro para la cabeza. Sea humano pero firme, y no negocie. Re- gistre al

paciente en busca de armas o sustancias psicoactivas Si el paciente rechaza la medicacin oral, ofrezca una inyeccin pasado un tiempo. Est preparado para administrrsela si la negativa conti- na Mantenga una observacin estrecha de los pacientes sujetos o sedados. Nunca debe dejarse solos a los pacientes sujetos Ingrese a aquellos pacientes que manifiesten intencin de hacer dao a alguien, y se nieguen a responder preguntas sobre la persona a la que pretenden atacar, o estn consumiendo alcohol u otras sustancias de forma excesiva, sean psicticos, tengan un trastorno cognitivo o re- chacen cooperar con el tratamiento Avise a las potenciales vctimas y notifique a las autoridades pertinen- tes Realice el seguimiento de cualquier persona violenta, y documntelo en su historia Evite No ignore la sensacin en su estmago de que un paciente es peligroso. No valore a personas iracundas, amenazantes o inquietas inmediatamente No compromete sus posibilidades de escape en una situacin violenta.

No se siente tras un escritorio No antagonice con el paciente respondiendo airadamente o con irona. No toque, sorprenda, ni se aproxime rpidamente al paciente sin avisarle previamente No trate de sujetar a un paciente sin personal suficiente. No olvide buscar causas orgnicas de violencia No negocie con un paciente violento sobre la necesidad de sujecin, medicacin o internacin psiquitrica No olvide los aspectos mdico-legales, como la completa documentacin de todas las intervenciones y la obligacin de avisar y proteger a posibles vctimas. Si el paciente es trasladado, informe al mdico que va a encargarse del paciente de cualquier amenaza especfica o de posibles vctimas No prescinda de familiares o amigos como fuentes importantes de in- formacin Cuadro adaptado de B Dwyer, M Weissberg: Treating violent patients. Psychiatric Times p 11, December 1988. Utilizada con autorizacin. Habitualmente debe evitarse la confrontacin con un pa- ciente violento, como cualquier otra actitud que pueda in- terpretarse como despreciativa o

irrespetuosa hacia el pa- ciente. Dentro de los lmites de la seguridad, el psiquiatra debe respetar tanto como sea posible la necesidad de espa- cio del paciente. Entre las preguntas especficas que deben hacerse a un paciente violento se incluyen las referentes a sus acciones violentas previas y a las experiencias de violencia en la in- fancia. Debe determinarse qu situaciones concretas desen- cadenan una respuesta violenta en el paciente, y se debe obtener la corroboracin por parte de familiares o amigos de los datos crticos de la historia. El cuadro 7.1-2 resume las recomendaciones y las actitudes a evitar al tratar pa- cientes violentos. Paciente delirante. Nunca se debe confrontar directa- mente a un paciente delirante. Puede pensarse que las ideas delirantes constituyen estrategias defensivas y de autopro- teccin, aunque maladaptativas, contra una ansiedad abru- madora, el descenso de la autoestima y la confusin. Confrontar un delirio insistiendo en que no es real o posible sir- ve nicamente para aumentar la ansiedad del paciente y lle- va a menudo al amenazado paciente a defender su creencia de forma aun ms desesperada. Sin embargo, es desaconse- jable pretender que uno cree el delirio del paciente. Con frecuencia resulta de ayuda que el mdico indique

que comprende que el paciente crea que el delirio es real pero que no comparte la misma creencia. Probablemente para comprender la funcin que el delirio desempea para el pa- ciente sea ms eficaz el concentrarse en los sentimientos, miedos y esperanzas que subyacen a dicha creencia delirante. Cuanto ms comprendidos, respetados y escuchados por el mdico se sientan los pacientes, ms fcil es que ha- blen de s mismos y no del delirio. Los delirios pueden ser excesivamente fijos, inmutables y crnicos, o bien pueden ser cuestionados y puestos en du- da por el paciente durando nicamente un breve periodo de tiempo. El paciente puedeestar influido por sus creencias delirantes o no y ser capaz de reconocer sus efectos. Los delirios, al igual que la mayora de los sntomas psi- quitricos, varan en un espectro de intensidad, y el grado de intensidad debe ser evaluado en funcin de la fijeza, ela- boracin, poder de influencia en las acciones del paciente y desviacin de la normalidad. Andreasen y Black han suge- rido algunos mtodos tiles para averiguar las creencias de- lirantes de los pacientes (cuadro 7.1-3). Entrevista a familiares. Las entrevistas con los miem- bros de la familia pueden ser a la vez valiosas

y llenas de dificultades. Por ejemplo, una esposa puede estar tan iden- tificada con el paciente que la ansiedad desborde su capaci- dad para proporcionar informacin coherente. Los familia- res pueden no ser capaces de apreciar que cierto tipo de informacin es mejor obtenerla de un observador mientras que en otros casos es el propio paciente el mejor informa- dor; as, los familiares pueden describir la actividad social del paciente, pero slo el propio paciente puede decir cu- les son sus pensamientos o sentimientos. El psiquiatra debe ser especialmente sensible a las discusiones con familiares; si no se manejan adecuadamente, pueden acabar con la re- lacin mdico-paciente. Las entrevistas con los familiares pueden contemplarse desde mltiples perspectivas. Si el objetivo es el diagnstiCuadro 7.1-3. Mtodos para descubrir creencias delirantes Delirio Preguntas Delirio de persecucin (p. ej., le siguen, abren su correo, su casa est llena de micrfonos ocultos, o es vigilado por el gobierno) Delirios de celos (p. ej., su pareja est ligado/a con otra/o)

Delirios de culpa (p. ej., ha cometido una horrible falta, es responsable de un acto imperdonable, merece ser castigado) Delirios de grandeza (p. ej., uno posee una identidad, poderes o dones especiales) Delirios somticos (p. ej., cree que su cuerpo est enfermo, cambiado o alterado) Ideas y delirios de referencia (p. ej., cree que comentarios insignifi- cantes, afirmaciones o hechos se refieren a uno mismo, o tienen un significado especial) Difusin, insercin y robo del pensamiento Ha tenido problemas de relacin con otras personas? Ha sentido que la gente est en su contra? Ha intentado alguien atacarle o conspirar contra usted? Le preocupa que su pareja le sea infiel? Qu evidencias tiene? Siente que haya hecho algo terrible? Hay algo que preocupe a su conciencia? Qu es? Cree que merece ser castigado por ello? Tiene algn poder, don o habilidad especial? Siente que est destinado a conseguir grandes logros?

Hay algo extrao en el modo en que su cuerpo est funcionando? Ha notado algn cambio en su apariencia? Qu lo ha producido? Ha entrado alguna vez en una habitacin y ha tenido la sensacin de que la gente habla o se re de usted? Ha encontrado cosas en la prensa o en la T.V. que hacen referencia a usted, o que tienen un significado especial para usted? Ha recibido mensajes especiales por otras vas? Ha odo sus pensamientos demasiado alto, como si hubiera una voz fue- ra de su cabeza? Ha sentido que sus pensamientos se divulgaran y que los otros pudieran orlos? Ha sentido pensamientos que eran puestos en su cabeza por alguna per- sona o fuerza determinada? Ha sentido que sus pensamientos le eran robados por alguna persona o fuerza determinada? EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE PSIQUITRICO 281 Cuadro adaptado de N C Andreasen, D Black; lntroductory Textbook of Psychiatry, American Psychiatric Association Press, Washington, 1991.

Utilizada con autorizacin. co de un trastorno, cuantos ms hechos tenga a su disposi- cin ms fcil ser realizar el diagnstico, pronstico y plan teraputico. Por otra parte, desde un punto de vista analtico o dinmico, si uno ve los problemas del paciente fuertemente influenciados por la interaccin con las figuras relevantes de su vida, la realidad externa es menos impor- tante que las propias percepciones del paciente. En general, cuanto ms seria es la clnica que presenta el paciente (p. ej., depresin mayor, ideacin suicida, o trastorno psicti- co), es ms probable, y quizs aconsejable, que el psiquia- tra tenga que tratar con los familiares del paciente. Uno de los aspectos ms importantes en la relacin con los familiares tiene que ver con la confidencialidad. Funda- mentalmente, el psiquiatra tiene que aprender a transmitir informacin y ofrecer esperanza a la familia sin revelar in- formacin que el paciente desea que sea confidencial. Trai- cionar la confianza del paciente puede hacer imposible su tratamiento. Si el tema implica a la ideacin suicida u ho- micida, dicha informacin no puede permanecer completa- mente confidencial, para la proteccin de otras personas y del propio paciente. HISTORIA PSIQUITRICA

La historia psiquitrica es el registro de la vida del pacien- te, que permite al psiquiatra comprender quin es el pacien- te, de dnde viene y hacia dnde es probable que se dirija en el futuro. La historia constituye el relato de la vida del paciente contada con sus propias palabras y desde su punto de vista. Muchas veces incluye tambin informacin del pa- ciente obtenida de otras fuentes, como un pariente o del cnyuge. Obtener del paciente y, si es necesario, de otras fuentes una historia detallada es esencial para formular un plan teraputico especfico y efectivo. La historia psiquitri- ca difiere ligeramente de las que se hacen en medicina o ci- ruga. Adems de recoger los hechos concretos relacionados con la cronologa de la conformacin del sntoma y a la his- toria mdica y psiquitrica, el psiquiatra debe esforzarse para deducir de la historia la imagen evasiva de las caractersticas individuales de personalidad del paciente, con sus fuerzas y sus flaquezas. La historia psiquitrica proporciona discerni- miento sobre la naturaleza de las relaciones con los ms cer- canos al paciente e incluye a todos los personajes significativos en su vida pasada y actual. Habitualmente, puede obte- nerse tambin una idea razonablemente amplia del desarrollo del paciente, desde los aos ms tempranos de su formacin hasta el momento de la

consulta. La tcnica ms importante para obtener la historia psi- quitrica consiste en dejar al paciente que cuente su histo- ria con sus propias palabras, en el orden en que l cree ms importante. Los entrevistadores habilidosos reconocen aquellos puntos, a medida que los pacientes relatan su his- toria, en los que pueden introducir cuestiones relevantes concernientes a las reas descritas en el esquema de la his- toria y de la evaluacin del estado mental. La estructura que se presenta en esta seccin no pretende ser un esquema rgido para entrevistar a un paciente; trata 282 SINOPSIS DE PSIQUIATRA Cuadro 7.1-4. Esquema de la historia psiquitrica I. Datos de identificacin II. Quejaprincipal III. Historia del episodio actual: 1. Inicio 2. Factoresprecipitantes IV. Antecedentes personales A. Psiquitricos B. Mdicos C. Historia de abuso de alcohol u otras sustancias V. Historia personal (anamnesis) A. Prenatal y perinatal B. Primera infancia (hasta los 3 aos) C. Infancia media (3-11 aos) D. Infancia tarda

(pubertad y adolescencia) E. Edad adulta 1. Ocupacional 2. Relaciones de pareja 3. Militar 4. Educacional 5. Religin 6. Actividad social 7. Situacin vital actual 8. Antecedentespenales F. Historiapsicosexual G. Antecedentes familiares H. Sueos, fantasas y valores de ser una gua para organizar la historia del paciente cuan- do se escriba. Existen numerosos formatos estandarizados aceptables para la entrevista psiquitrica. Uno de ellos se muestra en el cuadro 7.1-4. Datos de identificacin Los datos de identificacin proporcionan un resumen de- mogrfico del paciente, incluidos su nombre, edad, estado civil, sexo, ocupacin, lengua materna si es distinta del in- gls, origen tnico y religin en tanto y en cuanto sean per- tinentes, y circunstancias vitales del momento. Puede in- cluirse tambin el lugar en que tiene lugar la entrevista, las fuentes de informacin, la fiabilidad de la fuente, y si el trastorno actual es el primer episodio de este tipo en el pa- ciente. El psiquiatra debe indicar si el paciente acudi por propia iniciativa, fue derivado o trado por alguien a consul- ta. Estos datos proporcionan un

esbozo mnimo de potencia- les caractersticas importantes del paciente que pueden afec- tar al diagnstico, pronstico, tratamiento y cumplimiento. Un ejemplo de un informe escrito de los datos de identi- ficacin de un paciente puede ser: John Jones es un varn de 25 aos, catlico, que en la ac- tualidad carece de empleo y domicilio. La entrevista actual tu- vo lugar en la sala de urgencias, en presencia de dos miembros del equipo mdico y de un oficial de polica y con el paciente sometido a sujecin mecnica completa. Era la dcima visita del Sr. Jones en el ltimo ao. Las fuentes de informacin in- cluan al propio Sr. Jones y al oficial de polica, que fue quien le trajo a urgencias. El polica haba visto al paciente en la ca- lle y le conoca de episodios previos. Motivo de consulta El motivo de consulta indica, en palabras del paciente, el motivo por el que ha acudido o ha sido trado en busca de ayuda. Debe registrarse incluso si el paciente es incapaz de hablar, y se debe incluir una descripcin de la persona que suministra la informacin. La explicacin del paciente, al margen de lo extraa o irrelevante que pueda ser,

debe re- gistrarse literalmente en esta seccin. Entonces las otras personas, presentes en calidad de informantes, pueden dar sus versiones de los hechos actuales en la seccin historia del episodio actual. Ejemplos del motivo de consulta seran: "Me senta muy deprimido y estaba pensando en suicidar- me". "Todos los coches tienen matrculas que me mandan se- ales ocultas de un complot para asesinar al Presidente". "A m no me pasa nada; es ella la que est loca". El paciente est mudo. Historia del episodio actual Esta parte de la historia proporciona una imagen exhaus- tiva y cronolgica de los eventos que conducen al momen- to actual de la vida del paciente. Probablemente es la sec- cin que resultar ms til a la hora de hacer un diagnsti- co: cundo se inici el episodio actual? y cules fueron los hechos inmediatamente precipitantes o desencadenan- tes? La comprensin de la historia del episodio actual ayu- da a resolver la cuestin, "Por qu ahora?" Por qu el pa- ciente acude al mdico en este momento? Cules eran las circunstancias vitales o los cambios de comportamiento en el paciente al inicio de los sntomas? y Cmo influyeron en el paciente de forma que estos sntomas se hicieron ma- nifiestos?

El conocer la personalidad del paciente, previa a su enfermedad proporciona una perspectiva del proceso ac- tual. La evolucin de los sntomas del paciente debe determi- narse y sintetizarse de manera organizada y sistemtica. Deben citarse aquellos sntomas ausentes. Cuanto ms de- tallada sea la historia del episodio actual, ms probable es que el clnico haga un diagnstico preciso. Cules fueron los factores precipitantes de la secuencia de hechos que lle- va a las circunstancias actuales? En qu medida la enfermedad del paciente afecta al resto de sus actividades (tra- bajo, relaciones personales)? Cul es la naturaleza de la disfuncin (p. ej., detalles acerca de factores tales como la personalidad, memoria, lenguaje)? Hay sntomas psicofi- siolgicos? Si existen, deben describirse su localizacin, frecuencia y fluctuacin. Si se observa una relacin entre los sntomas fsicos y los psicolgicos debe reflejarse. La evidencia de una ganancia secundaria -el grado en el que dicha enfermedad sirve para otro propsitotambin ha de reflejarse. Es til describir la ansiedad del paciente tanto si es generalizada e inespecfica, como si responde a una si- tuacin concreta. Cmo afronta el paciente esa ansiedad? Con frecuencia, una pregunta relativamente abierta del tipo Cmo empez todo esto? conduce a un desarrollo adecua-

do de la historia. Un paciente organizado suele ser capaz de presentar un relato cronolgico de su historia. Por el con- trario, los pacientes disgregados resultan difciles de entre- vistar, pues el curso cronolgico de los hechos es confuso. En ese caso, el contactar con otros informantes, como fa- miliares y amigos, puede resultar una ayuda valiosa para aclarar la historia del paciente.

Antecedentes personales Esta seccin de la historia psiquitrica es una transicin entre la historia del episodio actual y la historia personal (anamnesis) del paciente. Se describen los episodios pasa- dos de enfermedades tanto mdicas como psiquitricas. Idealmente, en este punto se hace un recuento detallado de los substratos biolgicos y psicolgicos, proporcionando pistas importantes sobre reas de funcionamiento vulnerables. Los sntomas del paciente, su grado de incapacidad, el tipo de tratamiento recibido, los centros en los que fue atendido, la duracin de cada episodio, los efectos de trata- mientos previos, y el grado de cumplimiento deben ser ex- plorados y registrados de forma cronolgica. Ha de prestar- se particular atencin al primer episodio sealado como inicio de la enfermedad, pues puede proporcionar

datos cruciales sobre factores precipitantes, posibilidades diag- nsticas y capacidad de afrontamiento. Con respecto a la historia mdica, el psiquiatra debera obtener un resumen de los sntomas, anotando cualquier antecedente de patologa somtica, quirrgica o traumatis- mos reseables, especialmente aquellos que requirieron hospitalizacin. Los episodios de traumatismo craneoence- flico, enfermedad neurolgica, tumores o crisis convulsi- vas son especialmente importantes en las historias psiqui- tricas, como lo es el hecho de ser seropositivo para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o el tener el sndro- me de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Debe preguntarse de modo especfico por la presencia de un trastorno convulsivo, episodios de prdida de conciencia, cambios en el patrn habitual de jaquecas, cambios en la visin y epi- sodios de confusin o desorientacin. Un antecedente de infeccin por sfilis es crtico y relevante. Las causas, complicaciones y tratamientos de cualquier enfermedad, as como las consecuencias de dicha enfer- medad para el paciente han de ser registradas. Han de in- cluirse preguntas especficas sobre trastornos psicosom- ticos, como la fiebre, artritis reumatoide, colitis ulcerosa, asma,

hipertiroidismo, molestias gastrointestinales, catarros recurrentes, o enfermedades cutneas. Debe pregun- tarse a todos los pacientes sobre consumo de alcohol u otras sustancias, incluyendo detalles sobre la cantidad y la frecuencia de uso. A menudo es aconsejable realizar las preguntas asumiendo el consumo "Cunto alcohol dira que bebe al da?" en vez de "Bebe usted?". Esta ltima pregunta puede poner al paciente a la defensiva, preocu- pado sobre lo que el mdico pensar si la respuesta es afirmativa. Si el mdico asume que es un hecho que bebe, es probable que el paciente se sienta cmodo admitiendo el uso. Historia personal (Anamnesis) Adems de estudiar la enfermedad y la situacin vital actuales, el psiquiatra necesita una visin panormica del pasado del paciente y de la influencia que puede ejercer so- bre el problema emocional presente. La anamnesis de la historia personal se divide habitualmente en los principales perodos del desarrollo: etapa prenatal y perinatal, primera infancia, infancia media, infancia tarda y edad adulta. De- ben reflejarse las principales emociones (p. ej., dolorosa, estresante, conflictiva) asociadas con cada etapa. En funEVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE

PSIQUITRICO 283 cin del tiempo y de la situacin, el psiquiatra puede ahondar en detalle en cada una de las etapas. Historia prenatal y perinatal. El psiquiatra debe conocer la situacin del hogar en el que el paciente naci, y si su nacimien- to fue planeado y deseado. Existieron problemas durante el embarazo y el parto? Hubo alguna evidencia de defecto o dao al nacer? Cul era el estado emocional y fsico de la madre cuando naci el paciente? Existieron problemas de salud ma- ternos durante el embarazo o el parto? Consuma la madre eta- nol u otras sustancias de forma excesiva durante el embarazo? Primera infancia (desde el nacimiento hasta los 3 aos). En esta etapa que comprende los tres primeros aos de la vida del paciente es primordial la calidad de la interaccin madre- hijo durante la alimentacin y el aprendizaje de los hbitos hi- ginicos. Con frecuencia es posible conocer si el nio present problemas en alguna de estas reas. Trastornos precoces de los patrones de sueo son indicativos de necesidades insatisfechas, pueden proporcionar pistas de una posible deprivacin materna o un problema del desarrollo. Adems, debera obtenerse una historia de los contactos humanos en los tres

primeros aos. Tuvieron los padres alguna enfermedad que haya podido in- terferir en la interaccin paterno-filial? Hubo otras personas que cuidaran del nio aparte de su madre? Experiment el pa- ciente problemas excesivos en una etapa precoz con la ansie- dad ante extraos o con la de separacin? Debe explorarse so- bre los hermanos del paciente y sus relaciones con ellos. La personalidad incipiente del nio constituye, asimismo, uno de los aspectos de crucial importancia. Era el nio tmido, in- quieto, hiperactivo, solitario, estudioso, decidido, retrado, atl- tico, amigable? El mdico debe buscar datos acerca de la cre- ciente capacidad de concentracin, de tolerancia de la frustra- cin, y de retrasar la gratificacin. Las preferencias por roles activos o pasivos en los juegos fsicos tambin debe reflejarse. Cules eran los juegos o los juguetes favoritos del nio? Le gustaba ms jugar solo, con otros, o no le gustaba en absoluto? Cul es el primer recuerdo del paciente? Exista alguna fan- tasa o sueo recurrente en aquella etapa? A continuacin se ci- ta un resumen de las reas fundamentales a cubrir: HBITOS ALIMENTICIOS. Lactancia materna o bibern, pro- blemas de alimentacin DESARROLLO PRIMARIO. Andar, hablar, denticin, desarrollo del lenguaje, desarrollo motor, signos de necesidades insatisfe- chas, patrn de

sueo, constancia del objeto, ansiedad ante extraos, deprivacin materna, ansiedad de separacin, otros cui- dadores en casa ENSEANZA DE HBITOS HIGINICOS. Edad, actitud de los pa- dres, sentimientos al respecto SNTOMAS DE PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO. Chupeteo de dedo, arranques temperamentales, tics, golpearse con la ca- beza contra cosas, terrores nocturnos, miedos, enuresis o enco- presis, morderse las uas, masturbacin excesiva PERSONALIDAD DE NIO. Tmido, inquieto, hiperactivo, soli- tario, estudioso, decidido, retrado, atltico, amigable; patrones de juego PRIMEROS SUEOS Y FANTASAS, SUEOS RECURRENTES. Infancia media (de los 3 a los 11 aos). En esta etapa, el psiquiatra puede identificar aspectos tan importantes como la identificacin del gnero, el tipo de castigos usados en su casa, y qu persona proporcionaba disciplina e influenciaba la pri- mera formacin de la conciencia. Debe inquirir sobre las pri284 SINOPSIS DE PSIQUIATRA

meras experiencias escolares, especialmente sobre cmo toler la separacin de su madre. Los datos sobre las primeras amis- tades y relaciones interpersonales del paciente tambin son re- levantes. El psiquiatra debe identificar y definir el nmero de amigos del paciente y la cercana con cada uno de ellos, des- cribiendo si el paciente ejerca un rol de lder o de seguidor, su popularidad social y la participacin en actividades de grupos o bandas. Era capaz de cooperar con sus compaeros, de ser justo, de comprender y ajustarse a las reglas y de desarrollar una conciencia temprana? Los primeros patrones de asertivi- dad, impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad o compor- tamiento antisocial emergen en el contexto de las relaciones escolares. Es importante disponer de un resumen del aprendi- zaje de la lectoescritura y de la adquisicin de otras habilida- des intelectivas o motoras. La historia de las dificultades en el aprendizaje, su manejo, y su efecto en el nio son de particular importancia. Debe explorarse asimismo la presencia de pesadi- llas, fobias, enuresis, piromana, crueldad con animales o mas- turbacin excesiva. Infancia tarda (pubertad y adolescencia). Durante esta etapa, las personas empiezan a independizarse de sus padres mediante las relaciones con compaeros y en grupos de activi- dades. El psiquiatra debera

intentar definir los valores de los grupos sociales del paciente y determinar las figuras que idea- liza. Dicha informacin proporciona pistas referentes a la emergente autoimagen idealizada del individuo. Se recomienda una exploracin ms detallada de la historia educacional del paciente, sus relaciones con los profesores, las asignaturas favoritas, sus intereses, tanto en la escuela como en aspectos extraacadmicos. Debe preguntarse sobre la participacin en deportes u otras aficiones, inquiriendo sobre cual- quier problema emocional o fsico que apareciese en esta fase. Los siguientes constituyen ejemplos de preguntas de empleo habitual: Cul era el sentido de individualidad del paciente? Qu grado exista de uso de alcohol u otras sustancias? Te- na relaciones sexuales, cul era la calidad de dichas relacio- nes? Se interrelacionaba e implicaba con otros compaeros, o era retrado, con tendencia al aislamiento y percibido como ra- ro por el resto? Tena el paciente en general una autoestima intacta?, o Haba evidencias de un rechazo excesivo hacia s mismo? Cul era la imagen corporal del paciente? Hubo epi- sodios suicidas? Hubo problemas escolares, incluyendo faltas de asistencia excesivas? A qu dedicaba el tiempo libre? Cmo era la relacin con sus padres? Qu sensacin le pro- dujo el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios?

Cul fue su reaccin a la menarquia? Qu actitud mostraba con respecto a las citas, caricias, juegos sexuales, flechazos o fiestas? Una forma de organizar tan vasta cantidad de informa- cin consiste en dividirla segn distintos aspectos de comportamiento (p. ej., relaciones sociales, historia escolar, desarrollo psicomotor, problemas fsicos y emocionales, y sexualidad), como se describe a continuacin: RELACIONES SOCIALES. A ctitudes hacia sus herm anos y compaeros, nmero y cercana de sus amistades, lder o se- guidor, popularidad social, participacin en actividades grupa- es o de bandas, figuras idealizadas, patrones de agresividad, pasividad y ansiedad, comportamiento antisocial. HISTORIA EDUCACIONAL. Progresos del paciente, adaptacin a la escuela, relacin con los profesores -complaciente frente a rebelde-, asignaturas predilectas e intereses, habilidades especiales, actividades extraescolares, deportes, aficiones, relacin de problemas o sntomas con algn perodo social concreto. DESARROLLO PSICOMOTOR. Aprender a leer junto a otras ha- bilidades intelectivas y motrices, disfunciones cerebrales mni- mas, trastornos del aprendizaje -su manejo y sus efectos en. el nio.

PROBLEMAS EMOCIONALES Y FSICOS. Pesadillas, fobias. masturbacin, enuresis, fugas de casa, delincuencia, tabaquis- mo, consumo de alcohol u otras sustancias, anorexia, bulimia. problemas de peso, sentimientos de inferioridad, ideas y gestos autolticos. SEXUALIDAD Curiosidad temprana, masturbacin infantil, juego sexual Adquisicin del conocimiento sexual, actitudes de los pa- dres hacia el sexo, abuso sexual Inicio de la pubertad, sentimientos acerca de ello, tipo de preparacin, sentimientos hacia la menstruacin, desarrollo de caracteres sexuales secundarios Actividad sexual adolescente: flechazos, fiestas, citas, cari- cias, masturbacin, poluciones nocturnas y actitud hacia ellas Actitud hacia el sexo opuesto: timidez, retraimiento, agresividad, necesidad de impresionar, seduccin, conquistas se- xuales, ansiedad Prcticas sexuales: problemas sexuales, parafilias, promis- cuidad Orientacin sexual: experiencias homosexuales en adoles- centes tanto homosexuales como heterosexuales, aspectos de identificacin de gnero, autoestima Edad adulta

HISTORIA OCUPACIONAL. El psiquiatra debe describir la elec- cin por el paciente de su ocupacin, los requisitos de entrena- miento y preparacin, cualquier conflicto relacionado con el trabajo, y las ambiciones y metas a largo plazo. El entrevista- dor debera explorar, asimismo, los sentimientos del paciente acerca de su trabajo y de sus relaciones dentro del trabajo (con sus jefes, compaeros y, si es aplicable, con sus subordinados) y describir la historia laboral (p. ej., nmero y duracin de los puestos laborales, razones para el cambio de trabajo y cambios en el status laboral). En qu trabajara el paciente si pudiera elegir libremente? HISTORIA MARITAL Y DE RELACIONES. En esta seccin se describe la historia de cada matrimonio, legal o de hecho. Las relaciones significativas con las que el paciente ha convi- vido durante perodos prolongados deben tambin ser descri- tas. La historia del matrimonio o de las relaciones prolonga- das debe incluir una descripcin de la evolucin de la rela- cin que consigne la edad del paciente cuando contrajo ma- trimonio o se inici esa relacin prolongada. Del mismo mo- do, se explicitarn las reas de encuentro y de desacuerdo incluyendo el manejo del dinero, de los problemas domsti- cos, los roles de los implicados y las

actitudes sobre la crian- za de los hijos. Otras preguntas incluyen: Tiene actualmente pareja estable? Cunto ha durado la relacin ms prolongada que ha tenido el paciente? Qu calidad tienen sus relacio- nes sexuales (p. ej., vive su relacin sexual como satisfacto- ria o como inadecuada)? Qu es lo que busca en una pareja? Es capaz de iniciar una relacin o de aproximarse a alguien por quien se siente atrado o con quien considera que puede ser compatible? Cmo describe su relacin actual en trmi- nos de cualidades positivas y negativas? Cmo percibe el paciente los fracasos de relaciones anteriores en trminos de a. b. c. d. e. f. g. comprensin de qu fue mal y a quin se debe o no se debe culpar? HISTORIA MILITAR. Debe inquirirse sobre el ajuste general a la vida militar, si entr en combate o si recibi una herida, y la naturaleza de su licnciamiento. Fueron enviados alguna vez a

consulta psiquitrica, o sufrieron alguna medida disciplinaria durante sus perodos de servicio? HISTORIA EDUCACIONAL. El psiquiatra necesita tener una vi- sin clara del pasado educacional del paciente. Dicha informa- cin puede proporcionar pistas sobre el pasado social y cultu- ral del paciente, inteligencia, motivacin y cualquier obstculo a la consecucin de sus logros. Por ejemplo, un paciente con un origen econmicamente bajo que nunca tuvo la oportunidad de asistir a las mejores escuelas, cuyos padres no realizaron estudios superiores, muestra fuerza de carcter, inteligencia y una motivacin tremenda para graduarse en la universidad. Un paciente que abandon la escuela por violencia y us de sus- tancias despliega creatividad y determinacin asistiendo a la escuela nocturna para obtener un ttulo de enseanza media mientras trabaja durante el da como consejero para drogode- pendientes. Cul es el mximo nivel de estudios alcanzado por el paciente? Qu le gustaba estudiar cul era su rendi- miento acadmico? Hasta dnde llegaron sus familiares en la escuela, y cmo resulta al compararlo con el progreso del pa- ciente? Cul es la actitud del paciente hacia los logros acad- micos? RELIGIN. El psiquiatra debe describir el origen religioso de ambos progenitores con detalles sobre la instruccin religiosa del paciente. Era la actitud

familiar hacia la religin estricta o permisiva, y existi algn conflicto entre los progenitores sobre la educacin religiosa del hijo? Debe trazarse la evolucin de las prcticas religiosas adolescentes a las creencias y activida- des actuales. Tiene el paciente una religiosidad fuerte y, si es as, cmo afecta a su vida? Qu posicin toma la religin del paciente sobre el tratamiento de enfermedades mdicas y psi- quitricas? Cul es la actitud religiosa hacia el suicidio? ACTIVIDAD SOCIAL. Se describe la vida social del paciente y la naturaleza de sus amistades, poniendo especial nfasis en la profundidad, duracin y cualidad de sus relaciones humanas. Qu tipo de intereses sociales, intelectuales o fsicos compar- te el paciente con sus amistades? Qu tipo de relaciones man- tiene el paciente con personas de su mismo o distinto sexo? Es esencialmente una persona asocial y aislada? Prefiere el aislamiento, o se encuentra solo por ansiedad y miedos hacia la gente? Quin lo visita en el hospital y con qu frecuencia? SITUACIN VITAL ACTUAL. Ha de pedirse al paciente que describa dnde vive en trminos de vecindario y residencia, incluyendo el nmero de habitaciones, el nmero de personas que conviven en el hogar y su distribucin para dormir. Deben inquirirse adems aspectos relacionados con el

manejo de la intimidad, haciendo hincapi en el desnudo de padres o herma- nos y en la distribucin del uso del bao. Ha de obtenerse in- formacin sobre las fuentes de financiacin familiares y sobre posibles dificultades econmicas. Si se da el caso hay que pre- guntar al paciente sobre la asistencia social y sus sentimientos al respecto. Si se procede al ingreso en el hospital se han he- cho gestiones para evitar que el paciente pierda su trabajo o su apartamento? El psiquiatra debe preguntar sobre quin se ocu- pa de los nios en casa, quin visita al paciente en el hospital y con qu frecuencia. ANTECEDENTES PENALES. Ha sido detenido alguna vez el paciente? Si es as: Por qu motivo? Cuntas veces? Ha esEVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE PSIQUITRICO 285 tado alguna vez en la crcel? Durante cunto tiempo? Se en- contraba en prisin preventiva con cargos pendientes o era una condena firme? Es enviado para tratamiento como parte de su condena? Tiene antecedentes de asaltos u otros episodios violentos? Contra quin? Qu emple en dicho ataque? Cul es la actitud del paciente frente a las condiciones de la deten- cin o del internamiento en prisin? Una historia penal dilata- da, unida a la

actitud del paciente hacia ella, puede indicar un trastorno de personalidad antisocial. Numerosos antecedentes de episodios violentos sirven de alerta al psiquiatra sobre el uso potencial de la violencia en el futuro. Historia psicosexual. La mayor parte de la historia sexual infantil no es recuperable, si bien muchos pacientes son capa- ces de recordar curiosidades y juegos sexuales que tuvieron lu- gar entre los 3 y los 6 aos de edad. Debe preguntarse por el modo en que aprendieron sobre el sexo y cules sentan que eran las actitudes paternas sobre su desarrollo sexual. El entre- vistador tiene que preguntar si existieron abusos en la infancia. Parte del material que se discute de esta etapa puede ser cu- bierto al indagar sobre la sexualidad adolescente; no es tan importante en qu seccin de la historia se incluye la informa- cin, siempre que dicha informacin conste. El inicio de la pubertad y los sentimientos del paciente so- bre dicho acontecimiento son importantes. Es significativa, asimismo, la historia masturbatoria adolescente, incluidos la naturaleza de las fantasas sexuales del paciente y sus sentimientos al respecto. Las actitudes hacia el sexo deben descri- birse con detalle. Es tmido, retrado o agresivo? Tiene nece- sidad de impresionar a otros alardeando de sus conquistas se- xuales?

Experimenta ansiedad en la escena sexual? Existi promiscuidad? Cul era la orientacin sexual del paciente? La historia sexual debe incluir cualquier sntoma sexual co- mo anorgasmia, vaginismo, impotencia, eyaculacin precoz o retardada, falta de deseo sexual y parafilias (p. ej., sadismo se- xual, fetichismo, voyeurismo). Pueden discutirse las actitudes hacia la fellatio, el cunilingus o sobre las tcnicas del coito. En el registro de la adaptacin sexual debe incluirse una descrip- cin de cmo se inician habitualmente las relaciones sexuales, la frecuencia de dichas relaciones, y las preferencias, variacio- nes y tcnicas sexuales. Suele ser conveniente preguntar al paciente si se ha visto implicado en relaciones extramatrimoniales y, si es as, averiguar en qu circunstancias ocurri y si su mu- jer lleg a saberlo o no. Si la esposa lleg a enterarse de esta re- lacin, hay que pedir al paciente que describa qu sucedi. Las razones subyacentes para la relacin extramatrimonial son tan importantes como la comprensin de sus efectos en el matrimo- nio. Las actitudes frente a la anticoncepcin y la planificacin familiar son de inters. Qu mtodo anticonceptivo usa el pa- ciente? Sin embargo, el psiquiatra no debe asumir que el pa- ciente sigue algn control de natalidad. Una paciente lesbiana a la que se le

pregunte por el tipo de mtodo anticonceptivo que usa (asumiendo que es heterosexual) puede suponer que el en- trevistador no aceptar ni se mostrar comprensivo sobre su orientacin sexual. Una pregunta ms adecuada sera "Necesi- ta emplear algn mtodo de control de la natalidad?" o "Forma parte de su sexualidad la anticoncepcin?". El psiquiatra debe comentar si el paciente quiere mencionar otros aspectos de su funcionamiento sexual y de su sexualidad. Es consciente el paciente de los aspectos relacionados con el sexo seguro? Ha contrado una enfermedad de transmisin sexual del tipo herpes o SIDA? Est preocupado el paciente de ser seropositivo? 286 SINOPSIS DE PSIQUIATRA Antecedentes familiares. En esta seccin del informe debe incluirse un breve resumen sobre cualquier enfermedad psi- quitrica, hospitalizaciones y tratamientos de familiares de grado cercano al paciente. Existen antecedentes de alcoholis- mo u otro abuso de sustancias, o de comportamiento antisocial en la familia? Adicionalmente, la historia familiar debe reco- ger una descripcin de la personalidad e inteligencia de las di- versas personas que convivieron en el hogar familiar desde la infancia hasta el presente, as como de los distintos hogares en

los que residi, definiendo qu papel desempe cada persona en su crianza y la relacin actual que mantiene con cada una de esas personas. Cules son las tradiciones tnicas, naciona- les y religiosas del paciente? Otros informantes pueden estar disponibles para contribuir a la historia familiar, especificando la fuente por escrito. A menudo, los distintos miembros de la familia ofrecen versiones diferentes de los mismos hechos o personas. El psiquiatra debe valorar el insight (introspeccin) y la actitud de la familia hacia la enfermedad del paciente. Siente el paciente que sus familiares le apoyan, son indiferen- tes o destructivos? Cul es el rol de la enfermedad en la fami- lia? Otras preguntas que pueden proporcionar informacin til en este apartado incluyen: Cul es la actitud del paciente ha- cia sus padres y hermanos? El psiquiatra debe pedir al paciente que describa a cada miembro de su familia. A quin mencio- na en primer lugar? A quin excluye? A qu se dedica cada miembro de su familia? Qu hacen sus hermanos? Cmo re- sulta en comparacin con la actividad del paciente, y cmo se siente el paciente al respecto? A quin siente el paciente que se parece ms en su familia y por qu? Sueos, fantasas y valores. Sigmund Freud estableci que el sueo es el camino real al

inconsciente. Los sueos repetiti- vos son de especial valor. Si el paciente tiene pesadillas, cu- les son los temas repetitivos? Algunos de los temas de los sueos ms comunes son la comida, los exmenes, el sexo, el de- samparo y la impotencia. Puede describir el paciente un sue- o reciente y discutir sus posibles significados? Las fantasas y las ensoaciones diurnas son tambin una valiosa fuente de material inconsciente. Al igual que con los sueos, el psiquia- tra puede explorar y registrar todos los detalles manifiestos y los sentimientos concomitantes. Cules son las fantasas del paciente acerca del futuro? Si el paciente pudiera cambiar algo de su vida actual, qu cam- biara? Cules son las fantasas ms comunes o favoritas del paciente en este momento? Tiene ensoaciones? Se basan las fantasas del paciente en la realidad, o es incapaz de distin- guir fantasa y realidad? El psiquiatra puede interrogar al paciente sobre su sistema de valores -tanto social como moralincluyendo los concer- nientes a trabajo, dinero, ocio, hijos, padres, amistad, sexo, cuestiones comunitarias y aspectos culturales. Por ejemplo, son vistos los hijos como una carga o una bendicin? Se vi- ve el trabajo como un mal necesario, una tarea a evitar o una oportunidad? Cul es el concepto de lo bueno y

lo malo para el paciente? EVALUACIN DEL ESTADO MENTAL La evaluacin del estado mental es la parte del examen clnico que describe el conjunto total de las observaciones e impresiones del examinador sobre el paciente psiquitrico Cuadro 7.1-5. Esquema de la evaluacin del estado mental I. II. III. IV. V . VI. VII. VIII. Descripcin general A. Aspecto B. Comportamiento y actividad psicomotora C. Actitud hacia el examinador Humor y afecto A. Humor B. Afecto C. Son apropiados? Lenguaje Trastornos de la percepcin Pensamiento A. Proceso o Curso B. Contenido Sensorio y Cognicin A. Alertayniveldeconciencia B. Orientacin C. Memoria D. Concentracin y atencin E.

Capacidadparaleeryescribir F. Capacidad visuoespacial G. Pensamiento abstracto H. Bases de la informacin e inteligencia Control de impulsos Juicio e insight (introspeccin) IX. Fiabilidad durante la entrevista. Mientras la historia del paciente es es- table, su estado mental puede variar de un da para otro o en unas horas. El examen del estado mental es la descripcin del aspecto del paciente, su lenguaje, acciones y pensamien- tos durante la entrevista. Incluso cuando un paciente est mutista o incoherente o se niega a responder preguntas, pue- de obtenerse gran cantidad de informacin a travs de la ob- servacin cuidadosa. Aunque los formatos organizativos pa- ra escribir la informacin varan ligeramente, existen algu- nas categoras de obligada inclusin. En el cuadro 7.1-5 se perfila uno de dichos formatos. Descripcin general Apariencia. Constituye una descripcin del aspecto del paciente y de la impresin fsica global que transmite al psiquiatra, reflejada por su postura, pose, vestimenta y aseo. Si el paciente parece particularmente extrao, puede preguntarse: "Le ha hecho alguien comentarios sobre su aspecto?" "Cmo describira su aspecto?" "Puede ayu- darme

a comprender algunas de sus elecciones en lo referente a su aspecto?" Entre los ejemplos de aspectos incluidos en la categora de apariencia estn el biotipo, postura, pose, vestuario, aseo, cabello y uas. Los trminos que se emplean habi- tualmente para describir la apariencia son sano, enfermo, enfermizo, con porte, anticuado, juvenil, desaliado, ania- do o extrao. A continuacin se citan signos de ansiedad: manos hmedas, frente sudorosa, postura tensa, ojos muy abiertos. Comportamiento y actividad psicomotora. Esta cate- gora se refiere a los aspectos tanto cualitativos como cuan- titativos del comportamiento motor del paciente. Se inclu- yen los manierismos, tics, gestos, contracciones, comporta- miento estereotipado, ecopraxia, hiperactividad, agitacin, combatividad, flexibilidad, rigidez, marcha y agilidad. Tambin se describen la inquietud, el retorcimiento de ma- nos, las caminatas u otras manifestaciones fsicas. Es im- portante percibir el retardo psicomotor o un enlentecimien- to general de todos los movimientos corporales. Cualquier actividad sin intencin o propsito claro debe ser descrita. Actitud hacia el examinador. Puede describirse

como colaboradora, amigable, atenta, interesada, franca, seducto- ra, defensiva, desdeosa, perpleja, aptica, hostil, jugueto- na, insinuante, evasiva o cautelosa, entre otros calificati- vos. Debe reflejarse asimismo el nivel de "rapport" estable- cido. Humor y afecto Humor. Se define como la emocin persistente y man- tenida que colorea la percepcin del mundo que el sujeto tiene. El psiquiatra ha de interesarse en si el paciente reali- za voluntariamente comentarios sobre sentimientos o si, por el contrario, es necesario preguntrselo. Al explicitar el humor del paciente debe determinarse la profundidad, intensidad, duracin y fluctuaciones. Entre los adjetivos empleados en dicha descripcin se incluyen depresivo, de- sesperado, irritable, ansioso, iracundo, expansivo, eufri- co, vaco, culpable, temeroso, ftil, autodespreciativo, asustado y perplejo. El humor puede ser lbil, cuando fluc- ta o vara rpidamente entre extremos (p. ej., pasar en el transcurso de un momento de la risa sonora y expansiva al llanto desesperado). Afecto. Puede definirse como la respuesta emocional del paciente en un momento dado. Es lo que el examinador in- fiere de la expresin facial del paciente, incluyendo la can- tidad y el rango de la

expresividad. El afecto puede o no ser congruente con el humor. Se describe como dentro del rango de la normalidad, constreido, embotado o plano. En el rango normal del afecto, existe una variacin en la ex- presin facial, tono de voz, uso de las manos, y movimien- tos corporales. Cuando el afecto est constreido, aparece una reduccin clara en el rango y la intensidad de la expre- sin. De modo similar, cuando el afecto est embotado, la expresin est an ms reducida. Para diagnosticar un afec- to plano, no debera encontrarse virtualmente signo de ex- presin afectiva alguna, la voz del paciente debera ser montona, con una cara sin gesto. Embotado, plano y constre- ido son trminos empleados para referirse a la profundi- dad aparente de la emocin; al referirnos a los diversos ti- pos de humor hablamos de humor depresivo, orgulloso, ira- cundo, temeroso, ansioso, culpable, eufrico o expansivo. Es conveniente que el psiquiatra refleje cualquier dificultad del paciente a la hora de iniciar, mantener o terminar una respuesta emocional. Propiedad. La propiedad de las respuestas emocionales del paciente debe considerarse en el contexto del aspecto objeto de discusin. Un paciente delirante que describe su delirio de persecucin debera mostrarse iracundo o asusta- do frente a las experiencias que cree que le estn ocurrien- do. La ira

o el miedo en dicho contexto son una expresin adecuada. Algunos psiquiatras reservan el trmino "afecto inapropiado" para la cualidad de la expresin hallada en al- gunos pacientes esquizofrnicos, en la que el afecto del pa- ciente es incongruente con lo que el paciente verbaliza (p. ej., un afecto plano mientras habla sobre impulsos ho- micidas). EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE PSIQUITRICO 287 Lenguaje Esta parte del informe describe las caractersticas fsicas del lenguaje en funcin de su cantidad, velocidad de pro- duccin y calidad. Puede describirse al paciente como ha- blador, voluble, taciturno, poco espontneo, o reactivo a las indicaciones del entrevistador. El discurso puede ser rpido o lento, presionado, dubitativo, emocional, dramtico, mo- ntono, de tono elevado, susurrante, farfullante, a trompi- cones o musitado. El deterioro en el lenguaje, como el tar- tamudeo, se incluye en esta seccin. Deben indicarse los ritmos inusuales (llamados disprosodia), as como cual- quier tipo de acento. Es o no espontneo el lenguaje del paciente? Alteraciones sensoperceptivas Las alteraciones sensoperceptivas, como alucinaciones o ilusiones, pueden experimentarse en referencia al yo o al ambiente. Debe describirse el

sistema sensorial implicado (p. ej., auditivo, visual, olfatorio o tctil) junto con el con- tenido de la ilusin o experiencia alucinatoria. Las circunstancias en las que se da la experiencia alucinatoria son im- portantes, pues tanto las alucinaciones hipnaggicas (que ocurren cuando el sujeto se queda dormido) como las hip- nopmpicas (que aparecen cuando el sujeto se despierta) son de mucho menor significacin que otros tipos de aluci- naciones. Las alucinaciones pueden ocurrir asimismo en perodos particularmente estresantes para el individuo. Los sentimientos de despersonalizacin o desrealizacin (senti- mientos extremos de separacin de uno mismo o del am- biente) constituyen otros ejemplos de alteraciones en la percepcin. La formicacin, sensacin de tener insectos co- rriendo sobre o bajo la piel, se ve en la adiccin a cocana. Como ejemplos de las preguntas que se emplean para poner de manifiesto la experiencia alucinatoria se incluyen las siguientes: Ha escuchado alguna vez voces o ruidos que nadie ms pudiera or o cuando no hubiera nadie a su lado? Ha tenido alguna sensacin extraa en su cuerpo que otros no parecen tener? Ha tenido alguna vez visiones o ha visto cosas que los otros no parecen ver? Pensamiento

El pensamiento se divide en curso (o forma) y conteni- do. El curso se refiere al modo como la persona enlaza ideas y asociaciones, la forma en que una persona piensa. El curso puede ser lgico y coherente o completamente il- gico e incluso incomprensible. El contenido se refiere a lo que la persona est pensando de hecho: ideas, creencias, preocupaciones, obsesiones. El cuadro 7.1-6 menciona los trastornos del pensamiento ms comunes, divididos en cur- so y contenido. Curso del pensamiento (modo de pensar). El paciente puede presentar una sobreabundancia o una pobreza de ideas. Puede haber un pensamiento rpido, que llevado al extremo, se denomina fuga de ideas. Un paciente puede ex- hibir un pensamiento enlentecido o dubitativo. El pensa- miento puede ser vago o vaco. Responde el paciente real- mente a las preguntas planteadas, tiene capacidad de pensamiento dirigido a un objetivo? Son relevantes o irrelevan- tes las respuestas? Existe una relacin causa-efecto clara 288 SINOPSIS DE PSIQUIATRA Curso o forma del pensamiento Laxitud de asociaciones o descarrilamiento Fuga de ideas Aceleracin del pensamiento Tangencialidad

Circunstancialidad Ensalada de palabras o incoherencia Neologismos Asociaciones por asonancia Uso de trminos homfonos Bloqueo del pensamiento Pensamiento vago Trastornos del contenido del pensamiento Delirios Paranoia Preocupaciones Obsesiones y compulsiones Fobias Ideas suicidas u homicidas Ideas de referencia e influencia Pobreza de contenidos en las explicaciones del paciente? Presenta asociaciones laxas (p. ej., las ideas manifestadas parecen no estar rela- cionadas y ser expresadas ideosincrticamente)? Los tras- tornos en la continuidad del pensamiento incluyen declara- ciones que son tangenciales, circunstanciales, divagaciones, evasivas y perseverativas. El bloqueo del pensamiento supone la interrupcin del hilo de pensamientos antes de que haya completado la idea; el paciente puede presentar una incapacidad para recordar lo que estaba diciendo o lo que pretenda decir. La circunstancialidad indica la prdida de la capacidad de pensamiento dirigido a un objeto; en el curso de la explicacin de una idea, el paciente aporta ml- tiples detalles irrelevantes y comentarios explicativos para eventualmente volver al punto de partida. La tangenciali- dad es una perturbacin en la

que el paciente pierde el hilo de la conversacin y sigue pensamientos tangenciales esti- mulados por diversos estmulos, tanto internos como exter- nos, irrelevantes sin volver a retomar el planteamiento inicial. Las alteraciones en el curso del pensamiento pueden ponerse de manifiesto como conexiones incoherentes o in- comprensibles entre pensamientos (ensalada de palabras), asociaciones por asonancia, asociaciones semnticas (por el doble significado) y neologismos (palabras nuevas crea- das por el paciente a travs de la combinacin o la condensacin de otras palabras). Contenido del pensamiento. Entre las alteraciones del contenido del pensamiento se incluyen los delirios, preocu- paciones (que pueden incluir la propia enfermedad del pa- ciente), obsesiones ("Tiene ideas que sean intrusivas y re- petitivas?"), compulsiones ("Existen cosas que usted hace de forma repetitiva una y otra vez?" "Hay cosas que usted tiene que hacer de determinada forma o en un orden con- creto, y que si no las hace as, tiene que repetirlas?"), fo- bias, planes, intenciones, ideas recurrentes sobre suicidio u homicidio, sntomas hipocondracos, e instintos antisocia- les especficos. Piensa el paciente en hacerse dao? Exis- te un plan? Una categora principal dentro de las alteraciones del contenido del pensamiento la constituyen los

delirios. Los delirios o ideas delirantes pueden ser congruentes con el estado de nimo (acordes con un humor depresivo o elevado) o no-congruentes. Los delirios son creencias fal- sas, fijas, que no guardan relacin con el origen cultural del paciente. El contenido de cualquier sistema delirante debe describirse, y el psiquiatra ha de intentar evaluar su grado de organizacin y la conviccin del paciente acerca de su validez. El modo en que afecta a la vida del paciente se describe adecuadamente en la historia del episodio actual. Las ideas delirantes pueden ser extraas y pueden implicar creencias sobre control externo. Los temas pueden ser: per- secutorio o paranoide, grandioso, de celos, somtico, de culpa, nihilista o ertico. Las ideas de referencia o de influencia deben tambin describirse. Como ejemplos de ideas de referencia pueden citarse la creencia de que la ra- dio o la televisin estn hablando sobre uno. Seran ideas de influencia las creencias que implicasen que otra persona o una fuerza controlen algn aspecto del comportamiento propio. Sensorio y cognicin Este apartado de la evaluacin del estado mental preten- de determinar la funcin orgnico-cerebral y la inteligencia del paciente, su capacidad para el

pensamiento abstracto y el nivel de insight (introspeccin) y juicio. El Mini-Mental State Examination es un instrumento r- pido diseado para una evaluacin grosera de la funcin cognitiva. Evala la orientacin, memoria, clculo, capaci- dad de lectura y escritura, habilidad visuoespacial y len- guaje. Se hace una medicin cuantitativa de dichas funcio- nes en el paciente; un resultado perfecto supone 30 puntos. El MMSE se emplea ampliamente como un mtodo simple y rpido para evaluar posibles dficit cognitivos. El cuadro 10.1-2 muestra un ejemplo del MMSE. Alerta y nivel de conciencia. Las alteraciones en el nivel de conciencia habitualmente indican deterioro orgnico cerebral. La obnubilacin de conciencia consiste en una disminucin del grado de percepcin del ambiente. El pa- ciente puede no ser capaz de mantener la atencin frente a estmulos ambientales o de mantener un pensamiento o un comportamiento dirigido a un objetivo. La obnubilacin o el enturbamiento de la conciencia con frecuencia no es un estado mental fijo. El paciente tpico sufre oscilaciones en el grado de conciencia del ambiente que le rodea. A menu- do se acompaa de un deterioro de la orientacin, aunque a la inversa esta

relacin no se cumple necesariamente. Al- gunos de los trminos empleados para describir el nivel de conciencia de un paciente son: obnubilacin, somnolencia, estupor, coma, letarga, alerta y estado de fuga. Orientacin. Los trastornos de la orientacin se separan tradicionalmente en tiempo, espacio y persona. Cualquier deterioro aparece habitualmente en ese orden (es decir la orientacin temporal se pierde antes que la espacial); de modo anlogo, cuando el paciente mejora el deterioro desa- parece en orden inverso. El psiquiatra debe determinar si el paciente puede decir la fecha y la hora aproximada del da. Adems, si el paciente est en el hospital, sabe cunto tiempo lleva all? se comporta como si estuviera orientado en el presente? Con respecto a las cuestiones acerca de la orientacin espacial, no es suficiente con que el paciente mencione el nombre y la situacin del hospital correcta-

mente, debe adems comportarse como si supiera donde est. Al evaluar la orientacin en persona, el psiquiatra pre- gunta si el paciente conoce los nombres de las personas que rodean al enfermo/a y si

entiende sus relaciones con l/ella. Sabe quin es el examinador? Slo en los casos ms seve- ros los pacientes no saben quines son. Memoria. Las funciones mnsicas se han dividido tra- dicionalmente en cuatro reas: memoria remota, memoria del pasado reciente, memoria reciente, y retencin inme- diata y recuerdo. La memoria reciente puede explorarse preguntando al paciente por su apetito y despus por si re- cuerda lo que tom para desayunar o para cenar la noche anterior. Puede preguntrsele en ese momento si recuerda el nombre del entrevistador. Un test para medir la reten- cin inmediata consiste en pedir al paciente que repita seis nmeros primero en el mismo orden y posteriormente en orden inverso. La memoria remota puede comprobarse pi- diendo al paciente informacin sobre su infancia que pue- da corroborarse a posteriori. Para la memoria del pasado reciente puede solicitarse al paciente que rememore algu- nos de los hechos o noticias ms notables de los ltimos meses. A menudo en los trastornos cognitivos, la memoria reciente o a corto plazo, se afecta antes, y la memoria re- mota o a largo plazo despus. Si existe dao, Qu esfuer- zos hace para afrontarlo o para disimularlo? Emplea la negacin, fabulacin, reaccin catastrfica o la circunstan- cialidad para encubrir el dficit? Las reacciones a la prdi- da de

memoria pueden proporcionar importantes pistas sobre trastornos subyacentes y sobre mecanismos de afronta- miento. Por ejemplo, es ms probable que muestre preocu- pacin por la prdida de memoria un paciente que aparen- ta sufrir un deterioro mnsico pero que, de hecho, est de- primido, que un paciente en el que su prdida de memoria es secundaria a una demencia. La fabulacin (responder con falsedades de manera inconsciente cuando la memoria est afectada) se asocia ms estrechamente con los trastornos cognitivos. En el cuadro 7.1-7 se ofrece un resumen de las pruebas de memoria. Concentracin y atencin. La concentracin de un pa- ciente puede afectarse por diversas razones. As, tanto los trastornos cognitivos, como la ansiedad, depresin, o est- mulos internos -como las alucinaciones auditivas- pueden contribuir a empeorar la concentracin. Ir restando a 100 de 7 en 7 es una tarea que requiere a la vez concentracin junto con la integridad de las capacidades cognitivas. Fue capaz el paciente de restar 7 a 100 y de seguir restando de 7 en 7? Si el paciente no poda restar de 7 en 7 poda de 3 en 3? Completaba tareas ms sencillas: 4 x 9, 5 x 4? El examinador debe determinar en todos los casos si la difi- cultad es debida a ansiedad, alguna alteracin del humor o de la conciencia o un dficit del aprendizaje.

La atencin se evala mediante clculos o pidiendo al paciente que deletree la palabra "mundo" (u otras) al revs. Tambin puede pedirse al paciente que nombre cinco cosas que empiecen por una determinada letra. Capacidad de lectura y escritura. Debe pedrsele al paciente que lea una frase (p. ej., "Cierre los ojos") y que haga lo que en dicha frase se dice. Entonces se le pide que escriba una frase sencilla pero completa. Habilidad visuoespacial. Se pide al paciente que copie una figura, como por ejemplo la esfera de un reloj o dos polgonos entrelazados. EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE PSIQUITRICO 289 Cuadro 7.1-7. Resumen de los tests de memoria Trate de determinar qu parte del proceso est afectada, el registro, la retencin o la evocacin del material memorizado Memoria remota: Datos de la infancia, hechos relevantes que se sepa le han sucedido al paciente cuando era joven o cuando estaba sano, cuestiones personales, material neutral Memoria del pasado reciente: los meses pasados Memoria reciente: los das precedentes, el da anterior, qu ha tomado

para desayunar, comer o cenar Retencin y recuerdo inmediatos: medidas dgito-palmares; capacidad para repetir seis cifras, primero hacia delante y despus hacia atrs (una persona con una memoria sin alteraciones suele repetir seis ci- fras hacia atrs sin problemas); capacidad para repetir tres palabras, inmediatamente y transcurridos 3-5 minutos Pensamiento abstracto. El pensamiento abstracto es la habilidad del paciente para manejar conceptos. En ocasio- nes, presentan alteraciones en la forma en que conceptuali- zan o manejan ideas. Puede explicar las similitudes, como las que hay entre una manzana y una pera o entre la verdad y la pureza? Comprende el significado de refranes simples como "agua pasada no mueve molino"? Las respuestas pueden ser concretas (dando ejemplos especficos para ilustrar el sentido) o excesivamente abstractas (dando una explicacin demasiado general). Debe reflejarse lo apropia- do de las respuestas y la manera en que estas se ofrecen. En la reaccin catastrfica, los pacientes con dao cerebral se vuelven muy emocionales y carecen de pensamiento abs- tracto. Consolidacin de la informacin e inteligencia. Si se sospecha deterioro cognitivo, Tiene problemas con tareas mentales como calcular el cambio de 10 dlares tras una compra de 6,37 dlares. Si dicha

tarea resulta muy difcil, Resuelve problemas sencillos (como cuntas monedas de duro hay en 1,35 dlares)? La inteligencia del paciente se relaciona con el vocabulario y con los fundamentos del conocimiento (p. ej., distancia de Nueva York a Pars, o la lista de los presidentes de los Estados Unidos). El nivel educacional del paciente (tanto la educacin formal como la autoeducacin) y el status socioeconmico deben tenerse en cuenta. El manejo por un paciente de conceptos difciles o sofisticados puede ser reflejo de inteligencia incluso en ausencia de una educacin formal o de unos extensos fundamentos. En el fondo, el psiquiatra estima la capacidad in- telectual del paciente y si puede funcionar a nivel de una dotacin bsica. Control de impulsos Es capaz el paciente de controlar los impulsos agresi- vos, sexuales o de otro tipo? Una evaluacin del control de impulsos es crtica para aclarar la conciencia del paciente sobre el comportamiento socialmente correcto y supone una medida del peligro potencial del paciente para los de- ms y para s mismo. En algunos pacientes, la incapacidad para controlar los impulsos puede ser secundaria a trastornos cognitivos, trastornos psicticos, o resultado de defec- tos caracterolgicos crnicos, como los observados en los trastornos de personalidad. Puede

realizarse una estimacin del control de impulsos a partir de la informacin de la his- toria reciente del paciente y de la observacin del compor- tamiento del paciente durante la entrevista. 290 SINOPSIS DE PSIQUIATRA Juicio e insight (introspeccin) Juicio. Durante la elaboracin de la historia clnica, el psiquiatra debe ser capaz de evaluar numerosos aspectos de la capacidad de juicio social del paciente. Comprende el paciente las consecuencias probables de su comportamien- to, y le influye dicha comprensin? Puede predecir el pa- ciente lo que hara en una situacin imaginaria? Por ejem- plo, qu hara el paciente si oliera a humo en un cine repleto de gente? Insight (introspeccin). El insight constituye el grado de conocimiento y conciencia que el paciente tiene de estar enfermo. Puede exhibir una completa negacin de su enfer- medad, o tener cierta conciencia pero echarle la culpa a otras personas, a factores exgenos, o incluso a factores or- gnicos. Puede a veces reconocer que tiene una enferme- dad, pero atribuirlo a una parte de s mismos desconocida y misteriosa. El insight (introspeccin) intelectual aparece cuando el paciente puede admitir que est enfermo reconociendo que sus fracasos a la hora de adaptarse

son, en parte, debidos a sus propios sentimientos irracionales. En cualquier caso, la principal limitacin para el insight intelectual es que los pacientes son incapaces de aplicar el conocimiento para modificar futuras experiencias. El verdadero insight (in- trospeccin) emocional tiene lugar cuando el paciente co- bra conciencia de sus propios motivos y sentimientos pro- fundos que le llevan al cambio en su personalidad y su comportamiento. A continuacin se presenta un resumen de los niveles de insight (introspeccin): 1. Negacin completa de la enfermedad 2. Ligera conciencia de enfermedad y de necesitar ayuda pero negndolo al mismo tiempo 3. Conciencia de enfermedad pero culpando a los dems, a factores externos o a factores orgnicos 4. Conciencia de enfermedad que es debida a algo desconocido en el paciente 5. Insight (introspeccin) intelectual: Admisin por el paciente de la enfermedad y de que los sntomas o dficit en el ajuste social se deben a sus propios sentimientos irracionales u otras alteraciones sin aplicar dichos cono- cimientos a futuras experiencias.

6. Verdadero insight (introspeccin) emocional: concien- cia emocional de los motivos y sentimientos en el pa- ciente y en las personas importantes en su vida, que pueden llevar a cambios bsicos en el comportamiento. Fiabilidad La seccin de evaluacin del estado mental concluye con la impresin del psiquiatra sobre la fiabilidad del pa- ciente y de su capacidad para informar de modo apropiado sobre su situacin. Asimismo, se acompaa de una estima- cin de la impresin sobre la veracidad del paciente. Por ejemplo, si el paciente trata abiertamente sobre abuso sig- nificativo de sustancias o sobre otras circunstancias que sa- be que pueden causar una mala impresin (p. ej., problemas con la ley), el psiquiatra puede estimar que la fiabili- dad del paciente es buena. INFORME PSIQUITRICO Cuando el psiquiatra ha completado una historia psiqui- trica y una evaluacin del estado mental detalladas, la in- formacin obtenida se escribe y organiza en el informe psi- quitrico. El informe psiquitrico sigue el esquema estn- dar para la entrevista psiquitrica y la evaluacin del estado mental. En dicho informe, el psiquiatra 1) seala la crtica cuestin de los estudios diagnsticos

adicionales que deben hacerse, 2) aade un resumen de los hallazgos, tanto positi- vos como negativos, 3) realiza una tentativa de diagnstico multiaxial, 4) da un pronstico, 5) ofrece una formulacia psicodinmica y 6) suministra un conjunto de recomenda- ciones de manejo. Estudios diagnsticos adicionales A. B. C. D. E. Exploracin fsica general Exploracin neurolgica Entrevistas psiquitricas adicionales Entrevistas con familiares, amigos o vecinos por un asistente social Tests psicolgicos, neurolgicos o de laboratorio como sean indicados: electroencefalograma, tomografa axial computadorizada, resonancia magntica nuclear, prue- bas de otros cuadros clnicos, comprensin de lectura y pruebas de escritura, pruebas para afasia, tests psicol- gicos proyectivos, test de supresin de dexametasona. test de intoxicacin con metales pesados en orina de 24 horas. Resumen de los hallazgos positivos y negativos Se resumen los sntomas mentales, datos histricos

(p. ej., historia familiar), hallazgos mdicos y de laborato- rio, junto con los resultados de las pruebas neurolgicas y psicolgicas si estn disponibles. Diagnstico La clasificacin diagnstica se hace de acuerdo con la cuarta edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) de la Asociacin Psiqui- trica Americana. El DSM-IV emplea un esquema de clasi- ficacin multiaxial que consta de cinco ejes, que deben cu- brirse en el diagnstico. El Eje I incluye todos los sndromes clnicos (trastornos afectivos, esquizofrenia, trastorno de ansiedad generaliza- da) y otros cuadros que pueden ser objeto de atencin clni- ca. El Eje II consta de los trastornos de personalidad y el re- traso mental. En el Eje III se incluye cualquier enfermedad (p. ej., epi- lepsia, enfermedad cardiovascular, trastornos endocrinos). El Eje IV se ocupa de los problemas psicosociales y am- bientales (p. ej., divorcio, lesiones, muerte de un ser queri- do) relevantes para la enfermedad. Finalmente, en el Eje V se hace referencia a la

evalua- cin global del funcionamiento del paciente durante la en- trevista (social, ocupacional, psicolgica), empleando una escala con un intervalo del 1 (funcionamiento gravemente deteriorado) al 100 (funcionamiento superior).