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ACTUALIZACIN

Estreimiento
F. Mora Miguel, I. Pascual Moreno, B. Herreros Martnez y A. Benages Martnez
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Clnico Universitario. Universidad de Valencia.

PUNTOS CLAVE Concepto. En la prctica, el estreimiento puede ser definido por dos molestias bsicas: defecacin infrecuente (menos de tres deposiciones por semana) y esfuerzo excesivo. Epidemiologa. La frecuencia de autopercepcin del estreimiento se aproxima al 18% de la poblacin general y al 25% de los sujetos de mbito urbano. Etiologa. El estreimiento puede ser primario o idioptico, y secundario a causas estructurales o funcionales. Diagnstico. En primer lugar hay que diferenciar el estreimiento orgnico del funcional, y para ello se debe realizar una detenida historia clnica, exploracin fsica y pruebas complementarias bsicas (enema opaca y/o colonoscopia). Ante la ausencia de alteraciones se debe llevar a cabo un ensayo teraputico con fibra diettica y medidas higinicas, no siendo necesarias ms exploraciones si el enfermo responde a este tratamiento. En los pacientes que no responden a la fibra diettica deber realizarse una caracterizacin clnica y funcional ms completa, destinada a conocer el tipo de estreimiento y aplicar el tratamiento ms adecuado. Complicaciones. Las complicaciones (fecaloma, fisura anal, hemorroides, etc.) son escasas y benignas, aunque en los sujetos de edad avanzada son ms frecuentes y aumentan su morbilidad.

Introduccin
La defecacin o expulsin del contenido fecal al exterior es un proceso complejo que depende de mltiples factores que bsicamente se integran en dos grandes componentes: la funcin motora del colon, responsable de la preparacin del contenido fecal y de su progresin hacia el recto, y la funcin sensitivomotora rectoanal, que determina la evacuacin de las heces al exterior cuando las condiciones sociales son adecuadas. El colon, desde el punto de vista motor, es un rgano relativamente inactivo presentando actividad contrctil el 25% del tiempo, con dos tipos de contracciones: segmentarias y propulsivas. Las primeras son mucho ms frecuentes y consisten en anillos de contraccin que originan una disminucin de la luz colnica y la formacin de cmaras cerradas cuya misin es oponerse al trnsito, enlentecindolo, y mezclar el contenido fecal sometindolo a un movimiento de vaivn. Las contracciones propulsivas son potentes contracciones que se desplazan rpidamente desde el colon proximal al distal con una velocidad de 1 cm/seg, se presentan de manera aislada o en descargas de escaso nmero de contracciones, siendo muy baja su frecuencia de aparicin (4-6 /24 h) y son las responsables del trnsito colnico. El bajo nivel de actividad motora del colon, la naturaleza oclusiva de las contracciones segmentarias y la baja frecuencia de la actividad propulsiva, son elementos que al combinarse determinan un marcado enlentecimiento del trnsito, otorgando al colon la capacidad de almacenamiento del contenido que le caracteriza, con lo que se posibilita que los procesos de absorcin de agua y electrlitos puedan ser efectuados con eficacia. Los estudios del trnsito colnico con istopos han puesto de manifiesto que el principal lugar de almacenamiento es el colon proximal (ciego, ascendente y transverso), mientras que el colon descendente y rectosigma
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actan como conductos con tiempos de trnsito relativamente rpidos. La llegada del contenido colnico al recto inicia una serie de mecanismos relacionados con el mantenimiento de la continencia y con procesos de deteccin, discriminacin, retencin y finalmente expulsin controlada de los productos de desecho de la digestin. Tras la deteccin y acomodacin de las heces en el recto se produce una relajacin del esfnter anal interno (EAI) como consecuencia del reflejo rectoanal inhibitorio, llegando el contenido a contactar con el canal anal y con su zona sensitiva, lo que posibilita la discriminacin de dicho contenido (gas, lquido, slido). Cuando se tenga que diferir el momento de la evacuacin, la conMedicine 2004; 9(4): 231-236

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

TABLA 1

Fases de la defecacin
Trnsito colnico Favorecido por contracciones propulsivas Enlentecido por resistencias distales Contracciones segmentarias Movimientos de retropulsin Deteccin rectal Distensin rectal-acomodacin Disminucin de las resistencias distales Reflejo rectoanal inhibitorio Rectificacin ngulo rectoanal Relajacin esfnter anal externo y msculo puborrectal Expulsin de las heces Contraccin rectal Incremento presin intraabdominal (Valsalva)

traccin voluntaria del suelo de la pelvis y del esfnter anal externo (EAE) impulsan el contenido de nuevo hacia la ampolla rectal. Cuando sea socialmente oportuno y posible, se procede a la expulsin de las heces mediante un incremento de la presin intrarrectal (favorecido por el aumento de la presin intraabdominal como consecuencia de la contraccin voluntaria de la musculatura de la pared), relajacin del EAE y rectificacin del ngulo rectocanal anal, por la relajacin del msculo puborrectal, con la formacin de un tnel, que permite la expulsin fcil del contenido. En la tabla 1 se esquematizan las fases de la defecacin.

El estreimiento puede adoptar dos formas evolutivas: aguda y crnica. Los episodios de estreimiento de corto tiempo de duracin son relativamente frecuentes y pueden afectar a la mayor parte de la poblacin en diferentes momentos de su vida, sin que suelan tener trascendencia alguna, siendo importante la persistencia de este sntoma a la hora de valorar el proceso. El intervalo de tiempo estimado para considerar un estreimiento como crnico no est bien establecido, variando, segn diferentes autores, entre 3 meses y 1 ao, aunque se considera ms seguro utilizar tiempos de evolucin superiores a los 2 aos para indicar que las molestias del paciente son de naturaleza funcional.

Epidemiologa
El estreimiento es muy frecuente entre la poblacin general; en nuestro medio se ha estimado que la frecuencia de autopercepcin del estreimiento se aproxima al 25% de los sujetos de mbito urbano4 y al 18% de la poblacin general5. La prevalencia anual de consulta por este problema es de alrededor del 1,2% de todas las consultas mdicas anuales (hombres 0,8%; mujeres 1,6%)6, dirigindose el mayor porcentaje de pacientes a las consultas no especializadas (mdicos de familia, 31%; internistas, 20%; gastroenterlogos, 4%). Por razones todava no bien establecidas, el estreimiento es ms frecuente en las mujeres (3:1), los sujetos de edad avanzada (cerca del 20% de la poblacin mayor de 65 aos usa regularmente laxantes), los grupos de bajo nivel socioeconmico y las personas con sntomas depresivos.

Concepto
El estreimiento no es una enfermedad sino un sntoma, y su definicin es difcil por su carcter subjetivo y por las dificultades existentes para establecer el hbito intestinal normal, que muestra una gran variabilidad; no obstante, el estreimiento supone una alteracin del hbito intestinal, funcin corporal que engloba diferentes componentes (frecuencia defecatoria, peso fecal, consistencia de las heces, esfuerzo defecatorio, satisfaccin postevacuacin) y su percepcin esta influida por factores culturales, psicolgicos y dietticos. Estas premisas permiten comprender que la interpretacin del estreimiento vare de unas personas a otras, mientras que para algunos supone dificultad de evacuacin de las heces, emisin de heces de escaso volumen o de consistencia aumentada o bien dolor durante la defecacin, para otros significa evacuacin infrecuente o sensacin de evacuacin incompleta1. Dado el carcter subjetivo y la difcil cuantificacin de estas molestias, en la mayora de las ocasiones la existencia de estreimiento se establece desde la propia autocalificacin de los pacientes. En la prctica, el estreimiento puede ser definido por dos molestias bsicas: defecacin infrecuente (menos de tres deposiciones por semana) y esfuerzo defecatorio excesivo, siendo esta ltima la que ms suele preocupar a los pacientes que consultan por estreimiento2. Recientemente se han revisado los criterios diagnsticos para los trastornos funcionales gastrointestinales (consenso de Roma II)3, definindose el estreimiento crnico funcional por la presencia de dos o ms de los siguientes datos clnicos durante 12 semanas (no necesariamente consecutivas) en los ltimos 12 meses: a) menos de 3 deposiciones a la semana, b) esfuerzo defecatorio en ms del 25% de las deposiciones, c) heces duras en ms del 25% de las deposiciones, d) sensacin de evacuacin incompleta o bloqueo en ms del 25% de las deposiciones y e) prctica de maniobras manuales (digitalizacin, sujecin manual del suelo plvico) en ms del 25% de las deposiciones.
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Etiologa y formas clnicas

El estreimiento puede ser primario o idioptico y secundario a causas estructurales o funcionales. En la prctica y desde un punto de vista etiolgico, el estreimiento engloba tres formas clnicas:

TABLA 2

Causas estructurales de estreimiento

Neoplasias intrnsecas Adenocarcinoma Leiomiosarcoma Linfoma Estenosis inflamatorias Diverticulitis Enfermedad de Crohn Adherencias

Estreimiento por lesiones estructurales del colon y del canal anal

Es debido a alguna lesin obstructiva del colon (intrnseca o extrnseca, mantenida o intermitente) que dificulte el trnsito colnico (tabla 2). Entre las posibles lesiones capaces de producir estreimiento, el adenocarcinoma de colon es la ms importante. Las lesiones rectoanales pueden oca-

Lesiones intermitentes Vlvulo Hernias Invaginacin Otras lesiones colnicas Endometriosis Tumores metastsicos Trastornos rectoanales Fisura anal Hemorroides Abscesos perianales Rectocele Estenosis anal

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ESTREIMIENTO
TABLA 3

Causas de estreimiento funcional secundario

Enfermedades endocrinas Diabetes Hipotiroidismo Uremia Porfiria Enfermedades neurolgicas Esclerosis mltiple Aganglionosis (enfermedad de Hirschsprung) Trastornos cerebrales (accidentes cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson, tumores, etc.) Lesiones medulares (hernia discal, tumores) Enfermedades del colgeno Esclerodermia Amiloidosis Enfermedades musculares Dermatomiositis Distrofias musculares (miotnica, de Duchenne) Factores inespecficos Embarazo Inactividad

sionar estreimiento por un mecanismo obstructivo o cuando son dolorosas por condicionar la inhibicin defecatoria.

Estreimiento funcional secundario

El estreimiento responde a enfermedades de ndole sistmica, endocrina, metablica, neurolgica o traumtica que afecte al msculo liso colnico, a sus mecanismos de control nervioso u hormonal, o al funcionalismo rectoanal. Dentro de este grupo puede incluirse el estreimiento inducido por frmacos (tabla 3).

Estreimiento crnico idioptico

Es la forma ms frecuente de estreimiento de larga evolucin y engloba diferentes situaciones clDebilidad musculatura abdominal nicas en las que no es posible Frmacos identificar ninguna causa orgnica Analgsicos del estreimiento. Anticidos (con calcio o Estos pacientes no represenaluminio) tan un grupo homogneo, y pueAnticolinrgicos den ser agrupados en diferentes Antidepresivos formas clnicas (estreimiento de Antiespasmdicos origen diettico, estreimiento Antagonistas del calcio de origen ambiental, sndrome del Opiceos intestino irritable, estreimiento de las mujeres jvenes, megarrecto idioptico, estreimiento de los ancianos y estreimiento idioptico de la infancia) segn sus manifestaciones. En la actualidad y sobre la base de datos epidemiolgicos, fisiolgicos y teraputicos, se cree que el origen ms probable del estreimiento crnico idioptico (ECI) es el dficit diettico de fibra; una ingesta deficiente en lquidos es otro factor causante o agravante del estreimiento. A las personas inmersas en ambientes estresantes o con ambientes higinicos poco confortables se les hace difcil dedicar el tiempo y la comodidad necesarios para la defecacin, lo que es un factor determinante de estreimiento. El sndrome del intestino irritable es otra condicin frecuente relacionada con el dficit de fibra, y dado que sus manifestaciones clnicas no pueden ser explicadas por causas orgnicas y que el estreimiento es uno de los sntomas que lo caracterizan, este sndrome puede ser considerado como una forma clnica de ECI. El estreimiento crnico con trnsito colnico marcadamente prolongado que se observa en las mujeres jvenes, en edad frtil, con un colon normal en la enema opaca,
Viajes prolongados 33

representa una variedad clnica poco frecuente que se caracteriza por su marcada gravedad. Se suele asociar a alteraciones motoras esofgicas e intestinales, lo que ha llevado a sugerir que el estreimiento de estas pacientes pudiera ser un sntoma del sndrome de seudoobstruccin intestinal. El megarrecto idioptico asociado o no a megacolon es otra forma poco frecuente de ECI y se puede acompaar de impactacin e incontinencia fecal. El megarrecto se define por un dimetro rectal superior a 6,5 cm a nivel de la salida plvica o por un volumen mximo tolerable de distensin rectal superior a 320 ml en la mujer y 440 ml en el hombre. El estreimiento de los ancianos afecta por igual a ambos sexos y se caracteriza por la dificultad defecatoria y la impactacin fecal, que obedecen a una alteracin de la sensibilidad rectoanal que permite la acumulacin rectal de heces sin despertar sensacin defecatoria, favorecidos por otros factores como la debilidad muscular, la dieta, la utilizacin de frmacos astringentes, etc. El estreimiento idioptico de la infancia se caracteriza por un trnsito lento a nivel del colon distal y recto determinado por alteraciones en la funcin rectoanal (dificultad en la relajacin del EAE y del puborrectal) y por la inhibicin voluntaria de la defecacin. Junto a esta clasificacin, es clsica y tambin muy til en la prctica la diferenciacin del estreimiento en dos grandes grupos fisiopatolgicos, tal como se puede observar en la tabla 4.

TABLA 4

Clasificacin fisiopatolgica del estreimiento

Dificultad en el llenado del recto: estreimiento de trnsito o de origen colnico Alteraciones estructurales del colon: tumores, estenosis, etc. Alteracin primaria de la motilidad del colon Aganglionismo o enfermedad de Hirschsprung Inercia colnica Alteracin secundaria de la motilidad del colon Enfermedades endocrinas: diabetes, hipotiroidismo, uremia, etc. Enfermedades neurolgicas: esclerosis mltiple, enfermedad de Parkinson Enfermedades musculares: distrofias, miastenia Enfermedades del colgeno: esclerodermia Situaciones ginecolgicas: embarazo Inhibicin de la motilidad por frmacos: anticolinrgicos, antidepresivos, opiceos, calcioantagonistas, etc. Dieta incorrecta: dficit de fibra Dificultad en el vaciado del recto: estreimiento distal Obstculo mecnico Cncer anorrectal Estenosis anal benigna Rectocele Enfermedad anal dolorosa: fisura, hemorroides Alteracin de la fisiologa rectoanal Enfermedad de Hirschsprung Anismo Hipertona del canal anal Megarrecto idioptico: encopresis

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

Fisiopatologa del estreimiento crnico idioptico

El ECI es una situacin fisiopatolgicamente heterognea en la que se incluyen pacientes con trnsito colnico normal y pacientes con trnsito prolongado (tabla 5). Los primeros presentan muchos rasgos clnicos de sndrome del intestino irritable y muestran un elevado nivel de psicopata, por lo que en ellos el origen de sus molestias parece radicar en una incorrecta apreciacin de su hbito intestinal. Los pacientes con trnsito colnico lento tienen una menor alteracin psicolgica y en ellos el origen del estreimiento tiene una base fisiolgica, bien por un dficit de la propulsin colnica del contenido fecal (estreimiento de trnsito) bien a nivel de un trastorno de la evacuacin rectal (estreimiento distal). En el estreimiento de trnsito, segn el segmento colnico en que se produce la demora se distinguen dos formas: la estasis del colon derecho, tambin denominada inercia colnica, y la estasis del colon izquierdo. Los estudios de la actividad motora del colon han permitido distinguir dos subgrupos fisiopatolgicos entre los pacientes con estasis del colon derecho; el primero de estos subgrupos cursara con normalidad/hiperactividad de la actividad contrctil segmentaria y disminucin de la propulsiva, con lo que la estasis en el colon proximal se debera a la retropulsin del contenido desde el colon distal con un dficit ulterior de su propulsin. El segundo subgrupo cursara con un dficit global de la actividad contrctil colnica (segmentaria y propulsiva) y clnicamente se corresponde con el ECI que afecta a las mujeres de edad frtil. Este subgrupo sera el que, en sentido estricto, debera ser denominado inercia colnica7. La identificacin de la estasis del colon derecho como una forma de estreimiento de trnsito ha sido cuestionada al observarse que este patrn de trnsito puede ser reproducido en sujetos sanos cuando estos inhiben voluntariamente la defecacin8; de esta forma, la estasis del colon derecho podra ser tambin producido por una retropulsin del contenido desde el recto en los estreimientos distales. Los mecanismos que originan la estasis del colon izquierdo son desconocidos, aunque recientemente se ha especulado con la posibilidad de que se deba a la presencia de

contracciones propagadas que adquieren un carcter simultneo en el colon distal (contracciones propagadas obstructivas)9. La utilizacin de las pruebas funcionales del suelo de la pelvis ha permitido subdividir a los pacientes con disfuncin del tracto de salida en dos subgrupos: los que presentan obstruccin funcional y los que padecen una percepcin rectal anmala. La obstruccin funcional de salida puede ser debida a hipertona del canal anal, ausencia de relajacin del esfnter anal interno, como sucede en la enfermedad de Hirschsprung, o a una contraccin/ausencia de relajacin de la musculatura esfinteriana estriada, como sucede en el anismo. La percepcin rectal anmala se asocia con frecuencia a un aumento de la distensibilidad rectal y megarrecto, y las causas ms frecuentemente implicadas son la inhibicin continuada del deseo defecatorio y los trastornos neurolgicos.

Diagnstico
El diagnstico de los pacientes con estreimiento crnico requiere, en primer lugar, realizar una aproximacin etiolgica del mismo, para diferenciar el orgnico del funcional. Para ello es necesario llevar a cabo una detenida historia clnica, exploracin fsica y ciertas pruebas complementarias bsicas. En la historia clnica debe registrarse la presencia de signos de alarma de enfermedad orgnica (prdida de peso, rectorragia, tiempo de evolucin corto, cambio de las caractersticas habituales del estreimiento). La exploracin fsica suele ser anodina, aprecindose en algunos casos un abdomen distendido con algunos tramos del marco clico rellenos de heces; se debe completar con un examen perineal y tacto rectal que puede ofrecer datos sobre patologa local (fisura, hemorroides, prolapso, etc.). La analtica en la que se incluirn determinaciones hormonales permitir descartar alteraciones metablicas. La realizacin de una enema opaca y especialmente de la colonoscopia, puede ser de utilidad para identificar causas estructurales del estreimiento y aportar informacin de inters sobre el tamao y la longitud del colon y del recto. Considerando la alta prevalencia de estreimiento en la poblacin general, y teniendo en cuenta sus posibilidades etiolgicas, en la mayora de los casos el estreimiento no traduce la presencia de enfermedad grave, por lo que no parece apropiado practicar exploraciones complementarias en todos los pacientes, especialmente en personas jvenes. Las exploraciones complementarias pueden estar indicadas bien para excluir un proceso orgnico (lesin estructural del colon o enfermedad sistmica), bien para la evaluacin fisiopatolgica de los pacientes con ECI en los casos ms graves y refractarios al tratamiento mdico habitual. La ausencia de alteraciones en la valoracin diagnstica inicial en un paciente con estreimiento de larga evolucin indica la existencia de ECI. Ante este diagnstico se debe realizar un ensayo teraputico con fibra diettica y medidas higinicas; si el enfermo responde a este tratamiento no son necesarias ms exploraciones. En los pacientes que no responden a la fibra diettica deber realizarse una caracterizacin clnica y funcional ms completa10, destinada a conocer el tipo de estreimiento y a aplicar
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TABLA 5

Clasificacin del estreimiento crnico idioptico

Estreimiento con tiempo de trnsito normal Estreimiento con alteracin del tiempo de trnsito Trnsito colnico difusamente alargado Enlentecimiento colnico segmentario: Estasis de colon derecho (inercia colnica) Estasis de colon izquierdo Estreimiento por obstruccin de salida Hipertona del canal anal Disminucin del tono rectal asociado a megarrecto Disminucin de la sensibilidad rectal Anismo Disfuncin del esfnter anal interno

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ESTREIMIENTO

el tratamiento ms adecuado, aunque antes puede ser realizado un ensayo teraputico con laxantes suaves tipo lactulosa. La caracterizacin funcional se realizar utilizando, en primer lugar, el estudio del tiempo de trnsito colnico (TTC), que es la forma ms sencilla y objetiva de valorar el estreimiento y su respuesta al tratamiento; la tcnica consiste en administrar oralmente 20 marcadores radioopacos durante tres das consecutivos a intervalos constantes de 24 horas, y efectuar una radiografa simple de abdomen al cuarto y sptimo da del inicio de la toma de marcadores y, en algunas ocasiones, al dcimo da. El recuento y la distribucin de los marcadores permiten el clculo del TTC total y segmentario en horas, resultando del producto de 1,2 por la suma de marcadores contabilizados en cada una de las radiografas. Se considera que el tiempo de trnsito est prolongado cuando los valores obtenidos en el total del colon o en cada uno de sus segmentos (colon derecho, colon izquierdo y rectosigma) sobrepasan los lmites superiores del trnsito obtenidos en sujetos sanos (colon total: 71 h, colon derecho: 22 h, colon izquierdo: 37 h, rectosigma: 37 h) siendo ligeramente superior en las mujeres11. En funcin de estos datos se definen diferentes patrones fisiopatolgicos, como ya hemos comentado (tabla 5), y se programarn el resto de las exploraciones. Cuando se sospeche un estreimiento obstructivo, se realizar, adems, una manometra anorrectal y una defecografa que nos permitirn objetivar si existen alteraciones en la fisiologa defecatoria o en la anatoma de la regin rectoanal. Los pacientes en los que no se encuentre alteracin funcio-

nal deben ser valorados psicolgicamente, pues su problema puede consistir en una mala percepcin del hbito intestinal. Aunque el proceso diagnstico debe ser individualizado de acuerdo con las caractersticas peculiares de cada paciente, en la figura 1 se esquematiza un algoritmo que puede tener utilidad orientativa12.

Complicaciones
El estreimiento es un trastorno benigno, con una tasa de hospitalizacin y mortalidad baja. Sin embargo, en ocasiones da lugar a complicaciones, especialmente en los sujetos de edad avanzada, que aumentan su morbilidad. Las principales complicaciones del estreimiento son:

Fecaloma
Se trata de una acumulacin de heces deshidratadas que forman una masa que no puede ser expulsada, que localiza en sigma y sobre todo en el recto (98% de los casos). Clnicamente se caracteriza por dolor de localizacin predominante en hipogastrio, al que puede aadirse diarrea, que en realidad es una falsa diarrea por incontinencia anal, y que consiste en la eliminacin de un material lquido de color marrn y que es expulsada alrededor de la masa endurecida de heces y que se atribuye a la licuacin de las heces por la accin bacteriana. El tratamiento consiste en la administracin de enemas y emolientes para intentar ablandar la masa fecal; si no se consigue es necesario proceder a la disgregacin manual del fecaloma.

Estreimiento

Historia clnica Analtica Enema opaca/Colonoscopia Anormal Normal

Fisura anal
Es consecuencia de los esfuerzos realizados para defecar y de la agresin producida en la mucosa anal por el paso del material fecal duro.

Alteraciones estructurales

Alteraciones funcionales secundarias

Estreimiento crnico idioptico

Ensayo teraputico

lceras colnicas
Se suelen localizar en rectosigma y son secundarias a necrosis de la pared colnica por la presin que sobre ella ejerce la masa fecal.

Estudios funcionales Tiempo de trnsito colnico Manometra anorrectal Prueba de expulsin baln intrarrectal

No respuesta

Sin alteracin funcional

Trnsito colnico enlentecido

Obstruccin funcional de salida

Hemorroides
Consulta psicolgica Laxantes Biofeedback

Fig. 1. Algoritmo diagnstico-teraputico del estreimiento.

Se deben a la ingurgitacin venosa causada por el aumento de la presin abdominal. Pueden complicarse con trombosis o sangrado.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

Complicaciones cardiovasculares
Los pacientes ancianos estn sometidos al riesgo de este tipo de complicaciones, como son la insuficiencia coronaria, arritmias, sncope y accidentes isqumicos transitorios, que son consecuencia del efecto del esfuerzo en sujetos con patologa vascular previa y trastornos desencadenados desde barorreceptores.

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