CANCER DE PIEL

El cncer de piel es el mas comn de todos los canceres. Probablemente representa mas del 50% de todos los casos.

El carcinoma basocelular representa el 70 80% de todos los canceres de piel y hasta el 90% en las mujeres.
El carcinoma escamocelular representa del 10 al 30% de los canceres de piel

El numero de casos nuevos de melanoma en Colombia ha venido aumentando. Se calcula que este ao se podran producir mas de 1000 casos nuevos de melanoma y aproximadamente 250 morirn de esta enfermedad.

Dos grandes grupos: 1. Cncer de piel no melanoma - Carcinoma basocelular (70-80%) - Carcinoma epidermoide (10-30%) 2. Melanoma (4% de todos los canceres de piel)

CARCINOMA BASOCELULAR

 El ms comn (75%). Incidencia 20% en las ltimas 2 dcadas. Pico: 50-70 aos hombres/ 60 aos mujeres Cada vez ms jvenes (menores de 40 aos). La relacin personas de raza blanca y otras razas de posibilidad de desarrollar un CBC es 10:3

 Se caracteriza por ser:

localmente invasivo crecimiento lento escaso riesgo de metstasis Si no tratados: grandes destrucciones y recidiva. Topografa ms frec cara (82.3%), nariz 65%

LOCALIZACIONES ESPECIALES O DE ALTO RIESGO:

Mayor recurrencia tumoral e invasin:
periocular, nariz, surco nasogeniano, pabelln auricular (pre y retro), piel cabelludo.

Debido a:
mayor densidad de nervios y glndulas sebceas dermis ms cercana al pericondrio, periostio y msculo, favoreciendo extensiones profundas.

Etiopatogenia
Factor ms importante: radiacin ultravioleta (UV).
Dao sobre el ADN Inmunosupresin local y sistmica Inducen apoptosis de queratinocitos, linfocitos y clulas de Langerhans

Otros factores: Predisposicin gentica: gen supresor P-53 Antecedentes de quemaduras solares Exposicin a radiacin Substancias carcingenas: arsnico Traumas mecnicos o trmicos Cicatrices de vacunacin BCG Infecciones lceras crnicas Inmunosupresin

 Inmunosupresin 10 veces en trasplantados renales 40% se expresa despus de 9 aos Se manifiesta ms tempranamente que CEC Genodermatosis Xeroderma pigmentoso, sndrome de Bazex, entre otros.

Cuadro clnico
Exofticas (nodular)
Ms frecuente Se localiza en cabeza, cuello y hombros. Puede pigmentarse o ulcerarse, rara vez vegetante. Variedad planocicatrizal: collarete perlado y depresin central de tipo cicatrizal

 Planas (superficial)
Placas eritematosas o eritematoescamosas (aspecto cicatrizal, esclerosas y atrficas) Simula: enfermedad de Paget del pezn, psoriasis o lupus eritematoso. En tronco y piernas de mujeres Son infiltrantes: cartlago, hueso Recidiva Variedad ulcero-cicatrizal

 La variedad morfeiforme: planas, esclerosas, amarillento, no borde brillante tpico. Muy rara. Agresivos (invade a gran profundidad).

Variedades nodular y superficial 85% CBC.

ms del

 Ulceradas
Ulceradas desde su inicio Infiltracin y destruccin de tejidos vecinos. La forma nduloulcerosa Bordes elevados, duros, acordonados, de superficie brillante y con telangiectasias.

 Pigmentado
6 al 10% de los casos En nuestro medio es ms frecuente (20%)

Histopatologa
Clulas semejantes a las de la capa basal, con ncleos grandes y dispuestas en palizada, formando cordones que se extienden hacia la dermis. Escasas mitosis y anaplasia ocasional. Abundantes fibroblastos y mucina, retraccin.

FACTORES DE RIESGO HISTOPATOLOGICOS

Tipos histolgicos que crecen superficialmente, contactando con una membrana basal neoformada. Otros contactan con los fibroblastos/miofibroblastos facilitando la infiltracin. Permite correlacionarlos con su agresividad y por ello con su pronstico y teraputica.

 Elementos histolgicos relacionados con ms agresividad: La metatipa es el nico factor que indica metstasis. Factores relacionados con riesgo de recada: Tipo Infiltrativo Nivel de infiltracin y espesor tumoral Invasin perineural Ulceracin extensa Fibroblstico/miofibroblastico reactivo (recada sobre cicatriz) Difuso: mrgenes no delimitados

Diagnstico
Clnico Morfologa caracterstica (borde elevado en la periferia) Evolucin: crecen en promedio 0.5 cm por ao Topografa: cara (82%). Confirmar: estudio histolgico

TRATAMIENTO
Objetivo principal: eliminacin completa con resultados cosmticos aceptables. Dentro de los procedimientos quirrgicos se encuentran: a)curetaje, electrodesecacin y la criociruga b)Extirpacin quirrgica con mrgenes c) La ciruga microgrfica de Mohs

CIRUGIA Estudiar los mrgenes histolgicos. Requiere de anestesia y deja cicatriz. Tumores <2 cm margen de seguridad 3-4mm bordes histolgicos libres de tumor en el 95% Profundidad: dermis o tejido celular subcutneo.

CIRUGA MICROGRFICA DE MOHS Tx de eleccin para tumores de alto riesgo. rea periorbitaria y centrofacial Permite control de los mrgenes Preservar al mximo los tejidos sanos circundantes. Reseccin en capas horizontales Permite el examen histolgico del 100% de los mrgenes. Se requiere de entrenamiento, equipo de alto costo y un laboratorio que asegure la calidad de las secciones Tiempo (3-5 horas).

 Se consideran factores tumorales de alto riesgo:

>2 cm. Nariz, prpados, pabelln auricular, surco nasogeniano, cuero cabelludo, labios. Variedades clnicas agresivas: esclerodermiforme, ulcerada. Subtipo: infiltrante, metatpico. Mrgenes clnicos imprecisos. Recurrencias (tratamientos previos).

 En el grupo de los procedimientos no quirrgicos se encuentran:

Radioterapia 5-Fluoruracilo intralesional Interfern intralesional Terapia fotodinmica Quimioterapia Retinoides Imiquimod

RADIOTERAPIA

Teraputica localizada relativamente incruenta y conservadora (preserva las estructuras anatmicas).

Indicada en: mayores de 60 aos lesiones extensas de difcil reconstruccin quirrgica localizaciones especiales (prpados) CI para ciruga (cardiopatas, coagulopatas, anestesia, etc.). Adyuvante en el postoperatorio (resecciones incompletas)

INTERFERN ALFA INTRALESIONAL CBC de bajo riesgo Apoptosis de las clulas tumorales, antiproliferativo, immunomodulador y antiangiognico.
IMIQUIMOD (crema al 5%) CBC superficiales primarios, < 2 cm, reas de bajo riesgo, histopatologa no agresiva; en adultos inmunocompetentes (no embarazadas). Modifica la respuesta inmune local induciendo citoquinas (INF)

DIAGNOSTICO DX

Pronstico
Por crecimiento lento y el bajo riesgo de metstasis (3%), la mayora son curables. Responden favorablemente a tratamientos correctamente indicados y realizados. Formas infiltrantes y de gran tamao tienden a la recidiva.

MORTALIDAD
En la cara el crecimiento se dirige hacia los orificios naturales, con la implicancia que esto tiene.
Las metstasis se localizan en ganglios, pulmn y huesos. Sobrevida media es de unos 8 meses.

RECURRENCIA
20-30 % posibilidades de hacer un segundo CBC u otro cncer cutneo.
Estos pacientes deben tener un control dermatolgico semestral de cuerpo entero,

CA EPIDERMOIDE O ESPINOCELULAR

 Tumor de las clulas queratinizantes de la epidermis y sus anexos. Compromete a la piel y a las mucosas con epitelio escamoso.

2 lugar: 17% de Ca de piel. Aumento 4 a 8% anual a nivel mundial Predominio despus de los 60 aos de edad. Afecta ms al sexo masculino 1:3

Tendencia a producir metstasis a ganglios regionales u otros rganos. Crecimiento rpido Sobre lesiones precancerosas: queratosis actnicas, lceras crnicas, despus de tratamientos con PUVA (psoralenos y radiacin ultravioleta).

 Relacionado con: dermatosis inflamatorias crnicas (lquen plano, escleroso y lupus eritematoso discoideo) fstulas cutneas cicatrices anormales (quemaduras) radiaciones ionizantes Arsnico lesiones por virus papiloma humano [HPV] Manos-Pies: traumatismos repetitivos Mutacin: gen supresor de tumor p53.

En mucosas: Bucal Tabaco, OH, traumatismos crnico y dentaduras en mal estado. Asocia >50% con leucoplasia, lquen erosivo. Tratadas rpida y eficazmente metstasis tempranas.

Genital Hombres mayores no circuncidados Refractarios al tratamiento de lesiones genitoanales verrugosas producidas por HPV realizar biopsias, investigar estado inmune, tipificar el virus.

Inmunosupresin: Ms frecuente (>65 veces) en trasplantados. Incidencia mayor a la de CBC (4/1) Pacientes con HIV aparecen a edad ms temprana y tienen comportamiento agresivo.

LOCALIZACIN
Cara (50%) labio inferior, mejillas y pabellones auriculares. Extremidades superiores dorso de la mano Tumor ms frecuente en mucosas (orogenitales).

CLASIFICACIN
Clasificacion propuesta por el Dr. Peniche: superficial, ulcerada, vegetante o verrugosa y nodular queratsica. ULCERADA Es la ms frecuente lcera de superficie irregular Infiltrada en su base Sangra fcilmente Crecimiento rpido.

SUPERFICIAL Es intraepidrmica (in situ) Permanecer por un periodo largo de evolucin. Variedades: Enfermedad de Bowen: placa eritematoescamocostrosa, en tronco y extremidades. Eritroplasia de Queyrat: placa nica eritematosa, lisa, brillante, seca, de lmites netos en mucosa genital. Papulosis bowenoide: mltiples ppulas pigmentadas en regin genitoanal de adultos jvenes.

 Todas las variedades clnicas descriptas, pueden asociarse con distintos tipos de HPV en proporciones variables.

NODULAR Aspecto queratsico, base infiltrada Puede parecer un cuerno cutneo o mostrar ulceracin central.

VEGETANTE O VERRUGOSA Sobre lesiones inflamatorias crnicas como cicatrices Grandes dimensiones

DIAGNOSTICO
Clnica Histopatologa: confirma el diagnstico

Histopatologa
Epidermis hiperqueratsica, proliferacin irregular de clulas del estrato espinoso, con atipias celulares, mitosis, falta de puentes intercelulares que invaden dermis. Capacidad de maduracin se manifiesta por el grado de queratinizacin. Brothers lo clasific segn el porcentaje de clulas queratinizadas contra las no diferenciadas. Grado I. Ms del 75% de clulas bien diferenciadas Grado II. De 75% a 50% de clulas bien diferenciadas Grado III. Del 50% a 25% de clulas bien diferenciadas Grado IV. Menos del 25% de clulas bien diferenciadas

Tratamiento
Eleccin del mtodo depende: la localizacin, tamao, profundidad, el grado de diferenciacin histolgica (Brothers), edad, estado clnico. Puede ser quirrgico, o utilizar la radioterapia y en casos avanzados quimioterapia. La extirpacin quirrgica, incluida la ciruga microgrfica de Mohs es el mtodo de eleccin. El margen de seguridad recomendado es de por lo menos de 4-5 mm. Con factores de mal pronstico de 6-10 mm. Profundidad: abarcar tejido celular subcutneo.

Factores de alto riesgo para metstasis

>2 cm, rpido crecimiento, ulceraciones. Histologa agresiva Localizacin de alto riesgo: mucosas, labio, oreja, periocular, nariz, surco nasogeniano, pre y retroauricular, piel cabelluda, dedos, genitales. Desarrollado a partir de procesos inflamatorios crnicos Recurrencias (tratamientos previos) Inmunocomprometidos

 Ganglios linfticos palpables BAAF o biopsia quirrgica. Comprometidos diseccin ganglionar, radioterapia o l ambos. La diseccin ganglionar profilctica no est indicada. CEC de alto riesgo no ganglios palpables tcnica del ganglio centinela. Complementar: Radiografas, TAC, RM, etc.

PRONSTICO Y SEGUIMIENTO
Bueno diagnostico y tratamiento temprano. Examen clnico y ganglionar cada 3-6 meses por 2 aos, cada 6-12 meses por 3 aos y anualmente de por vida. 95 % de recurrencias locales y de las metstasis ganglionares antes de los 5 aos

MELANOMA

 Neoplasia de los melanocitos, afecta la piel en el 90% de los casos, pero puede aparecer en mucosas, globo ocular, leptomeninges y tracto gastrointestinal.

Gran capacidad para metastatizar. Causa 75% de muertes por cncer de piel. Colombia: 4% de los tumores de la piel. Ms frecuente en caucsicos. Edad: 52 aos. Ms comn en mujer (1,22:1) Diagnstico temprano supervivencia disminuye cuando profundiza en la dermis.

Etiopatogenia
Factores de riesgo:
Incapacidad de bronceado, tendencia a quemaduras solares Aumento del nmero de lunares Nevos atpicos o congnitos Inmunosupresin Historia familiar de melanoma Mutaciones del oncogen N-ras, del p53 Un gen supresor defectuoso el CDKN2A ha sido localizado en el 9p21, en pacientes con melanoma familiar.

Cuadro clnico
MELANOMA LENTIGO MALIGNO
Cara o cuello Edad avanzada Mancha hiperpigmentada, irregular, de larga evolucin. El menos agresivo, permanece in situ varios aos. Induracin o se ulcera: progresin a melanoma invasor.

MELANOMA DE EXTENSIN SUPERFICIAL

Inicio: lesin plana, diferentes tonos de pigmentacin, se pierden los pliegues normales de la piel Avanzado: zona infiltrada o elevada El ms comn en raza blanca.

MELANOMA NODULAR
Tumor saliente, superficie lisa o vegetante, color negro o azuloso. Puede carecer de pigmento (amelnico) Desde el inicio crecimiento vertical, invasor, mucha tendencia a diseminarse.

MELANOMA ACRAL LENTIGINOSO Inicia: lesin macular, pigmentacin irregular (diversos tonos), extensin perifrica
Despus: infiltrada, queratsica con lesiones elevadas o vegetantes en el centro. Localizacin: en la regin palmar o plantar, reas subungueales

 Esta forma y el nodular son las formas ms frecuentes en nuestro pas. Se presenta en la poblacin de piel oscura (fenotipos III y IV).

Localizacin difiere anglosajones. La ms frecuente: extremidades inferiores, le siguen cabeza y cuello, extremidades superiores y tronco.

 Piel subungueal, plantar y palmar, zonas poco expuestas luz solar (UV) por una capa gruesa de estrato crneo poco probable que la radiacin UV desempee funcin en la patogenia.

Prurito persistente o sensacin quemante de lesin pigmentada evaluacin cuidadosa. Ulceracin, sangrado y supuracin son signos de melanoma tardo.

Diagnstico
Clnico
En casos avanzados es sencillo, sin embargo lo que importa es el diagnstico temprano.

 Otros datos que deben tenerse en cuenta son:

Inflamacin Sangrado Prurito Ulceracin Costras Cambio de tamao, color o forma

Estudio histopatolgico confirma el diagnstico urgente, nunca por rasurado y de preferencia excisional para no modificar el pronstico.

Explorar las adenopatas centinela

ganglio

Principal factor pronstico es la existencia de metstasis ganglionares disminuye en 40% la supervivencia global.

Histopatologia
Alteraciones en la unin dermoepidrmica e invade progresivamente epidermis y dermis. Hay melanocitos con mitosis anormales, melanina y melanfagos. Segn la variedad anatomoclnica: variaciones en el grado de pleomorfismo celular y actividad mittica.

Estatificacin
El dato ms importante para valorar pronstico es el nivel de invasin, creado por Clark:
1. In situ (intra epidrmico) 2. Invasin de la dermis papilar 3. Invasin de la dermis reticular superficial 4. Invasin de la dermis profunda 5. Invasin del tejido celular subcutneo

 El mtodo de Breslow mide el espesor del melanoma en milmetros, desde la capa granulosa hasta el nivel ms profundo del tumor Ms seguro y es el factor pronstico ms importante en melanomas primarios de piel.

En la actualidad la ms utilizada es la del AJCC/UICC desde 1988 donde se marca el estadio:

IA- tumor primrio 0.75 mm, no ganglios IB- tumor primario 0.76-1.50 mm, no ganglios IIA - tumor primario de 1.51-4.0 mm no ganglios IIB - tumor primario > 4.0 mm no ganglios III - ganglios regionales y/o metstasis en trnsito IV- metstasis sistmicas

Recientemente se ha dado mucha importancia a si el tumor est o no ulcerado.

Tratamiento
El nico tratamiento efectivo es la reseccin quirrgica del tumor primario antes de que logre un grosor mayor de 1 mm.

 Ya diseminado es poco curable ya que el melanoma tiene caractersticas quimiorresistentes y radiorresistentes.

El gen ERCC1 relacionado con la quimiorresistencia ya que elimina el dao que el frmaco produce en el ADN, de tal forma que evita as su citotoxicidad.

Pronstico
Un melanoma menor a 0.76 mm (Breslow 1) tiene una sobrevida a 10 aos de 98%. Mientras que los melanomas de ms de 4 mm tienen un mal pronstico a corto plazo.

CIRUGIA MICROGRAFICA DE MOHS

BIBLIOGRAFIA
Rocken, Martin. Dermatologia Texto y Atlas. Ed. Med. Panamericana. Primera edicion, 2012 Mckees Patology of the Skin. Expert Consult online. Elsevier 2011 Magaa Garcia, Mario. Dermatologia. Ed. Med. Panamericana Segunda edicion, 2012 Fitzpatrick Atlas en Color y Sinosis de Dermatologia Clinica. Ed. Med. Panamericana, 2009 Delgado Florencio, Vicente. Enfermedades de las uas. Elsevier. Primera edicion , 2010 Ackerman. Dermatologia. Marban. Primera Edicion, 2007 Mascaro, Jose Maria. Claves para el Diagnostico Clinico en Dermatologia. Elsevier. Tercera edicion, 2008

Frederic E. Mohs, M.D. (1910-2002), Professor Emeritus of Surgery, University of Wisconsin

GRACIAS POR SU ATENCION