Nombre: ________________________________________________________________________________

Sexo: ____ Edad: ____ natural: _________________ procedente: ______________ religin: ____________
Afiliacin: _________ Estado civil: __________________ vive con: __________________________________
escolaridad: ______________________Fuente de la Informacin: __________________________________
Motivo de consulta: _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Enfermedad actual: _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Revisin por sistemas: _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Antecedentes Patolgico, quirrgicos, txicos, hospitalizaciones, Psiquitricos, Ginecobstetricos, Familiares:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Actitud y porte: Ingresa al consultorio: ________________ Presentacin personal: _____________________
Raza: _____________ Talla: _______________ Contextura: ____________Tono de voz: _________________
Edad aparente: _______________Actitud:_______________ Contacto con entrevistador: ______________
Inspira: __________________________________________________________________________________
Psicomotor: Alteraciones cuantitativas: _______________________________________________________
Alteraciones cualitativas: ___________________________________________________________________
Afecto: modulado: _____ apropiado: _____ de fondo: ___________________________________________
Pensamiento: lgico: ____ ilgico: ____ mstico: ____ autista: ____ Es coherente: _____ relevante: ______
________________________________________________________________________________________
Tiempo pregunta respuesta: ________________________________________________________________
Ideas: delirantes: ____ fbicas: _____ obsesivas: ____ de muerte: ___ cuales: ________________________
________________________________________________________________________________________
Ideas de heteroagresion: ______ autoagresin: ______, caractersticas: _____________________________
________________________________________________________________________________________
Sensopercepcin: alucinaciones: __ ilusiones: __ caractersticas: ___________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Sensorio: Orientacin:
halo psquica: ______________ auto psquica: ________________
Memoria: _______________________________________________________________________________
Atencin: Centrada: _______ Dispersa: ________ otra: __________________________________________
Inteligencia impresiona:
Juicio y raciocinio: De realidad:
conservado: ___ alterado: ___
De autocritica:
conservado: ___ alterado: ___
Introspeccin: adecuada: ___ incierta: ___ pobre: ___ nula: ___
Prospeccin:
adecuada: ___ incierta: ___ pobre: ___ nula: ___
Resumen: _______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Diagnostico: Eje I: __________________________________ Eje II: _________________________________
Eje III: _________________________________ Eje IV: _________________________________
Eje V: GAF: ______ / 100