CAPITULO4. BIOMECANICA DE LOS TENDONES Y LIGAMENTOS 4.1.

Introduccin: Es un hecho contrastado que es ms fcil conocer el comportamiento mecnico de un material metlico, cermico o de tipo polmero que el de un tejido vivo. Esto se debe a la complejidad estructural de los tejidos biolgicos, tanto desde el punto de vista anatmico como histolgico y/o bioqumico. As, la estandarizacin de las muestras de ensayo es muy difcil al provenir de individuos diferentes. En este sentido es necesario aprender a vivir con la estadstica de resultados y con amplias variaciones de los mismos, todas ellas justificables. Aspectos tales como la conservacin de las muestras juega un papel protagonista. Ms all de estos aspectos debe considerarse la propia complejidad a nivel molecular que los tejidos vivos presentan. Las diferentes cadenas de aminocidos en las protenas y la diversidad de polisacridos, hace que los diferentes enlaces qumicos, los grupos laterales de las cadenas, su ramificacin y su posible cristalinidad, entre otros parmetros, que se introduzca una severa anisotropa en el comportamiento mecnico de los tejidos. As mismo, ste se ve afectado por el grado de humedad y el agua ligada a la estructura. Otro aspecto relevante es el comportamiento viscoelstico de los tejidos blandos, que introduce todava ms la complejidad a la modelizacin mecnica de los mismos. Por todo ello puede decirse que el estudio del comportamiento mecnico de los tendones y ligamentos, es un tema abierto a modelos complejos. Los ligamentos y tendones son tejidos blandos formados bsicamente por colgeno. Mientras los ligamentos conectan hueso con hueso, los tendones unen los msculos al hueso. Tanto los ligamentos como los tendones juegan un papel significativo en la biomecnica del sistema musculoesqueltico, pues representan un rea muy importante de tratamiento ortopdico para el cual existen an muchos desafos teraputicos. La mayor parte de estos desafos tienen que ver con el restablecimiento de la funcin normal mecnica de estos tejidos. Otra vez, como con todos los tejidos biolgicos, los ligamentos y tendones tienen una estructura jerrquica que afecta su comportamiento mecnico. Adems, los ligamentos y tendones pueden adaptarse a cambios de su ambiente mecnico debido a lesiones traumticas o por enfermedades varias. En esta seccin, repasaremos los aspectos estructurales del ligamento y del tendn, as como su funcin y capacidad de adaptacin. 4.2. Composicin del tendn y ligamento: Al igual que otros tejidos conectivos, los tendones y ligamentos, estn formados por una pequea cantidad de clulas (fibroblastos) pero con una abundante matriz extracelular. En general, el material celular ocupa aproximadamente el 20 % del volumen total del tejido, mientras que la matriz extracelular el 80 % restante. Cerca del 70 % de sta est formada por agua y el 30 % restante por slidos. Estos slidos son el colgeno, la elastina y la sustancia fundamental. El contenido en colgeno casi siempre supera el 75% y es algo mayor en los tendones que en los ligamentos.

Sin embargo, en los tendones de las extremidades, el material slido puede estar formado enteramente por colgeno (Tabla I).

Tabla I. Composicin estructural de tendones y ligamentos.

4.2.1. Fibras de Colgeno: El Colgeno constituye alrededor del 25 % de la masa de protena total en los vertebrados siendo, por tanto, la protena ms abundante del organismo. El colgeno es una protena fibrilar alargada, que destaca por su especial composicin en aminocidos y por el particular ordenamiento de las molculas que constituyen la unidad fibrosa bsica. El constituyente principal de las fibras de colgeno es el denominado tropocolgeno, sintetizado en el interior de los fibroblastos, pero ensamblado en microfibrillas en el espacio extracelular. El colgeno es una protena de 285.000 D de peso molecular, con una longitud aproximada de 280 nm y un dimetro de 1,5 nm. Tanto el tendn como el ligamento, as como el hueso, estn formados por este tipo de molculas. Todas las molculas de colgeno estn formadas por tres cadenas de polipptidos en alfa hlice, las cuales se enrollan una sobre otra, en forma de espiral, constituyendo una triple hlice, excepto en las zonas ms extremas, que adoptan una configuracin lineal o estirada (Figura 1).

Figura 1. Estructura de la molcula de colgeno.

El particular ordenamiento de las molculas de colgeno en esta estructura fibrilar da lugar a que determinadas zonas de las fibrillas, aquellas en las que coinciden el mximo nmero de molculas de colgeno, posean un dimetro o grosor superior al de las zonas vecinas, donde el nmero de cadenas es inferior. La alternancia de zonas gruesas, conocidas como zonas de solapamiento, y de zonas delgas, conocidas como zonas huecas, confiere a la fibrilla su aspecto ondulado y estriado (Figura 2).

Figura 2. Fibra de colgeno. A) Esquema de su estructura cuaternaria a partir de molculas de tropocolgeno. B) Imagen obtenida con microscopio electrnico de fibras de colgeno. Obsrvese la formacin de estras transversales de carcter peridico.

Hasta la fecha se han encontrado 16 tipos diferentes de molculas de colgeno y que pueden dividirse en fibrilares y no fibrilares, segn su estructura supramolecular. De entre todas ellas, el Tipo 1 es la ms abundante en el tendn y ligamento. Sin embargo, cada tipo es una combinacin de 3 cadenas , y cada una de las tres cadenas es productor de un gen nico con una nica secuencia de aminocidos. La estructura de tripleta repetida (triple hlice) de las cadenas es un requerimiento absoluto para su participacin en la formacin de la molcula de colgeno. La prolina e hidroxiprolina constituyen el 20 al 25 % de todos los aminocidos del colgeno Tipo 1. 4.2.2. Fibras de elastina: Las fibras de elastina, formadas por agrupamientos de fibrillas de una proteina (la elastina), se disponen de forma aleatoria en trminos de orientacin, pero unidas entre s. La elastina es una proteina rica en aminocidos hidrfobos, como la valina y alanina, y tambin contienen 2 aminocidos poco corrientes, la desmosina y la isodesmosina. La disposicin molecular entre estos dos tipos de aminocidos permite que cuando las fibras de elastina se estiran tiendan a disponerse en la direccin de las fuerzas que provocan el estiramiento, aumentando la birrefringencia. Adems, las molculas de elastina, experimentan resistencia al enderezamiento, es decir, muestran tensin en relacin con el grado de estiramiento. Las caractersticas de las protenas de elastina permiten estiramientos prximos al 200 % de la longitud de reposo, pues poseen un mdulo de Young de 6 x 106.

4.2.3. Sustancia fundamental: Esta es la parte no fibrilar de la matriz y consiste en un gel de consistencia viscosa formado por hidratos de carbono y proteinas, disueltos en un volumen relativamente elevado de agua. La funcin de la sustancia fundamental es la de facilitar el intercambio de molculas e intervenir en la mecnica. Las macromolculas que conforman la gran mayora de la sustancia extracelular de los tendones y ligamentos pueden clasificarse en tres grupos: fibrillas formando colgeno, como previamente se ha sealado antes, proteoglicanos y glucoproteinas de la matriz. 4.3. Estructura del tendn y ligamento: Tanto el tendn como el ligamento presentan una estructura jerarquizada similar (Figura 3).

Figura 3. Representacin esquemtica de la estructura de un tendn.

En ella, se observa que las protofibrillas se asocian entre s formando microfibrillas (con un dimetro comprendido entre 10 y 200 nm), subfibrillas y fibrillas de colgeno (con un dimetro entre 0,1 y 0,5 m), fibras de colgeno (cuyo dimetro suele variar entre 1 y 12 m) y haces o fascculos de colgeno. Las caractersticas de estas estructuras de carcter supramolecular estn condicionadas, en gran medida, por la naturaleza y proporcin de los proteoglicanos asociados a ellas. La orientacin de las fibras de colgeno difiere segn se trate de tendones o ligamentos, ajustndose a la funcin de cada uno de ellos. As, mientras las fibras que forman los tendones presentan un alineamiento completamente paralelo, longitudinal y en la lnea de traccin del mismo que lo hace apto para soportar elevadas tensiones, las fibras de los ligamentos presentan una menor orientacin estructural, algo ms irregular, lo que le permite soportar cargas en otras direcciones que no sean las longitudinales. Por ltimo, los fibroblastos, que son las clulas biolgicas en la formacin de los tendones y ligamentos, se 4

alinean en filas entre los haces de colgeno y a lo largo del eje de direccin del tendn o ligamento (Figura 4).

Figura 4. Esquema de la orientacin estructural de las fibras del tendn (A) y del ligamento (B). En los recuadros pueden observarse las secciones longitudinales de los mismos. En ambas estructuras los fibroblastos se ven alongados a lo largo de su eje longitudinal y en la direccin de la funcin de la estructura de que se trate, tendn o ligamento (Adaptado de Snell RS, 1984).

4.4. Vascularizacin Los tendones y ligamentos tienen una pobre vascularizacin y es por ello que este relativo handicap tiene un efecto directo en el proceso de reparacin y en su actividad metablica. En el caso de los tendones, la nutricin vascular la reciben directamente del perimisio (tejido conjuntivo que recubre los haces de fibras musculares), de la insercin peristica y/o de los tejidos que los rodean, es decir, el paratendn y el mesotendon. Los tendones rodeados por paratendn se conocen por el nombre de tendones vasculares y aquellos rodeados por una vaina tendinosa sinovial o mesotendn, se conocen con el nombre de tendones avascualres. En los tendones rodeados por paratendn, como es el caso del tendn de Aquiles, los vasos sanguneos entran por distintos puntos sobre la periferia y se anostomosan longitudinalmente al eje del tendn por un sistema de capilares,

mientras que los tendones rodeados por una vaina sinovial se nutren a travs de sus vnculas y por difusin a travs del lquido sinovial (Figura 5).

Figura 5. A) Irrigacin de los tendones vasculares (Ej.: Tendn de Aquiles) y B) avasculares. Obsrvese que mientras en los tendones vasculares, los vasos entran por diferentes puntos de la periferia y se anastomosan con un sistema longitudinal de capilares (cabezas de flecha blancas), en los tendones avasculares, los vasos entran principalmente por va palmar a travs de las vnculas (flecha negra) y en menor cuanta por va dorsal (flechas blancas), no existiendo anastomosis entre ambos sistemas.

El concepto de nutricin por difusin a travs del lquido sinovial, es muy importante, pues implica que el proceso de reparacin de los tendones llamados avasculares, puede ocurrir en ausencia de adhesiones. Igual ocurre con los ligamentos que presentan un tejido areolar hipovascularizado que les rodea, asunque estudios histolgicos al respecto, revelan que a travs de la sustancia ligamentosa existe una red multivascular uniforme que se origina a partir de sus sitios de insercin. En su ausencia y/o por esfuerzos repetitivos, el ligamento presenta un gran riesgo a la ruptura. Asimismo, ciertas similitudes se han observado en otras estructuras que rodean a tendones y ligamentos, aunque existen grandes diferencias en cuanto a su funcin. En este sentido, tanto los ligamentos como los tendones estn rodeados de tejido conectivo areolar. En los ligamentos, este tejido no tiene un nombre especfico, mientras que en los tendones se le llama paratendn. El paratendn, tejido ms estructurado que su homlogo ligamentoso, forma una camisa que protege al tendn y facilita su deslizamiento. En algunos tendones, como los flexores de los dedos de la mano, el paratendn puede discurrir a lo largo del recorrido de todo el tendn o hacerlo en parte, fundamentalmente en aquellos sitios donde el tendn se dobla en concordancia con el movimiento de la articulacin. En aquellas localizaciones donde los tendones estn sometidos a altas fuerzas de friccin (Ej. palma de la mano, en los dedos y a nivel de la mueca), se encuentra adems, una pared parietal de tejido sinovial entre stos y sus paratendones. Esta membrana sinovial produce lquido sinovial, el cual nutre y facilita su deslizamiento. En aquellas zonas donde los tendones no estn sometidos a grandes fuerzas de friccin, slo se encuentra el paratendn.

4.5. Uniones tendinosas: El tendn se une por los dos lados (Figura 6): al msculo (unin tendinomuscular, UTM) y al hueso (unin osteotendinosa, UOT).

Figura 6. Uniones msculo tendinosa (UMT) y osteotendinosa (UOT).

La UTM es una regin anatmica altamente especializada que permite la transmisin de la tensin generada por las fibras musculares contrctiles a las fibras de colgeno. La UOT es una regin tambin especializada donde el tendn se inserta dentro del hueso. En la UOT, el tendn viscoelstico transmite la fuerza a una estructura rgida como es el hueso. Esta unin se realiza a travs de una zona de transicin que histolgicamente presenta cuatro estratos: 1) tendinoso. 2) Fibrocartilaginoso. 3) Fibrocartilaginoso mineralizado y 4) seo (Figura 7).

Figura 7. A) Unin tendinomuscular (UTM). B) Unin osteotendinosa (UOT)

En el estrato 1 existe una estructura tpicamente tendinosa, con tenocitos, colgeno y sustancia fundamental. En el estrato 2 o fibrocartilaginoso, los tenocitos (clulas tendinosas) cambian la forma alargada de sus ncleos a formas ms redondeadas, asemejndose a las clulas cartilaginosas: son las llamadas clulas vesiculosas, que comparten la sustancia fundamental con los tenocitos normales y con verdaderas clulas condrales. El estrato 3 o fibrocartilaginoso mineralizado, aparece la denominada la lnea cementante o lnea azul, as llamada por su coloracin tras tincin por hematoxilina-eosina, traduccin histolgica del primer vestigio de sustancia osteoide. Aparece entre la estructura tendinosa y los condrocitos. Finalmente el estrato 4 u seo, est formado por una estructura tpicamente sea por acumulacin progresiva de cristales de hidroxiapatita en el interior de las fibras de colgeno. Finalmente, los ligamentos y tendones, tanto en animales como en el hombre, presentan una gran variedad de terminaciones nerviosas y mecanoreceptores que juegan un papel importante en la propiocepcin y nociocepcin, pues son los responsables directos de la funcionalidad de las articulaciones 4.6. Biomecnica del tendn y ligamento: La medicin directa del comportamiento mecnico del tendn o ligamento puede ser errnea. Esto es as porque los ligamentos y tendones son sumamente difciles de colocar en las mordazas de la mquina de ensayo. Es por ello, que en los ligamentos, se suelen dejar los extremos de la muestra con su unin sea y, a travs de mtodos pticos, medir la tensin ejercida (Figura 13). No obstante, hay que recordar que las propiedades mecnicas de los lugares de insercin difieren de las de la sustancia media del ligamento, observndose una mayor distensin en estas reas cuando se las examina bajo una tensin uniaxial.

Figura 13. Las mordazas son colocadas en los segmentos seos que unen los ligamentos. En el caso del esquema se ensaya el ligamento colateral interno (MCL).

Como en todos los tejidos biolgicos, la estructura jerrquica de los ligamentos y tendones, tiene una influencia muy significativa sobre su comportamiento mecnico, aunque es mucho menor que en el hueso. Ello es debido a que la estructura jerrquica de estos tejidos blandos es mucho ms difcil de cuantificar que en el hueso, ya que presentan un comportamiento no lineal y viscoelstico, mucho mas difcil de analizar que el comportamiento relativamente lineal que presenta el hueso. Si no se tiene en cuenta el comportamiento viscoelastico, una curva de tensin deformacin tpica para ligamentos y tendones puede observarse en la figura 8. En ella podemos objetivar tres regiones principales: 1) pie o regin inicial, 2) regin lineal o elstica y 3) regin plstica y 4) punto de rotura.

Figura 8. Curva tensin-deformacin de un tendn o ligamento.

En la actividad fisiolgica normal, la mayor parte de ligamentos y tendones presentan inicialmente (pie o regin inicial) un comportamiento no lineal que corresponde a la configuracin ondulada de sus fibras de colgeno y que desaparece cuando se estira alrededor del 2 %. Cuando se deja de estirar el tendn y, por lo tanto, deja de tener tensin, el tendn o ligamento recupera su apariencia ondulada normal. Sin embargo, a medida que se va tensando la muestra (tendn o ligamento), el comportamiento mecnico de la misma se vuelve lineal (zona lineal), es decir, las fibras se disponen de forma paralela y pierden su forma ondulada. Ms all de la zona lineal, las fibras presentan una respuesta impredecible, llegando a la zona plastica donde comienzan a daarse microscpicamente algunas fibras del tendn para, finalmente, producirse roturas macroscpicas debido a que la tensin de las fibras provoca la rotura del deslizamiento. Una vez que se alcanza la mxima carga, la rotura completa se produce rpidamente y se pierde la capacidad para soportar la carga del tendn. Vemos pues que, el comportamiento total de ligamentos y tendones depende de la estructura individual de cada una de las fibras de colgeno. Un modelo 9

simple que ilustra esta dependencia no lineal del ligamento/tendn se muestra en la figura 9, donde a partir de el modelo de Voight, la suma de la rigidez de cada fibra contribuye a la rigidez total o final del ligamento/tendn.

Figura 9. Modelo de Voigth para explicar el comportamiento mecnico no lineal de un tendn o ligamento. A) Cada muelle individual presenta deformidades diferentes segn la tensin que se les aplica (a, b, c, d). B) Grfica tensin-deformacin del experimento mostrado en A.

4.7. Viscoelasticidad: Otro aspecto importante a tener en cuenta en el comportamiento mecnico del ligamento/tendn, es su viscoelasticidad. Esta caracterstica, indica la dependencia que presenta el material estudiado con el tiempo de aplicacin de la carga. En este sentido, existen dos tipos de comportamiento viscoelastico. El primero de ellos es el de fluencia o creep, y consiste en aplicar una carga al material de forma instantnea y dejarla aplicada durante toda la duracin del experimento. En estas condiciones, bajo la carga aplicada, la deformacin del material aumenta de forma contnua hasta que se alcanza una meseta o valor, tal como muestra la figura 10.

Figura 10. Viscosidad a fluencia.

El segundo comportamiento viscoelstico es el llamado de tensin/relajacin. Cuando un tendn o ligamento experimenta una deformacin, se observa que la tensin que soporta disminuye con el tiempo. Es decir, que la carga 10

requerida para mantener un grado de extensin determinado disminuye con el tiempo (Figura 11).

Figura 11. Viscoelasticidad tensin/relajacin.

4.8. Histresis: Otra caracterstica principal de un material viscoelastico es la disipacin de energa o la histresis. La histresis es un fenmeno que experimentan muchos tejidos biolgicos y representa el diferente camino recorrido por la relacin longitud o volumen y tensin o presin, cuando se expande o vuelve a su situacin original (Figura 12). Se cree que al deformarse se acumula la energa elstica y cuando el tejido vuelve a su estado original, sta se pierde o disipa, pero no de forma inmediata, sino de forma progresiva.

Figura 12. Durante la carga cclica de un tendn, la curva carga-deformacin se desplaza hacia la derecha. Sin embargo, a partir de los 10 ciclos, las curvas se repiten de manera uniforme.

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4.9. Factores que afectan las propiedades mecnicas de los tendones y ligamentos: 4.9.1. Edad: La mayor parte de nuestro conocimiento de las relaciones funcionales de los ligamentos y tendones es emprico, puesto que los estudios sobre las mismas se han desarrollado a base de comparar las propiedades mecnicas, histolgicas y bioqumicas de ligamentos y tendones entre animales jvenes y viejos. Por ejemplo, en tendones de cola de rata, el dimetro de las fibras de colgeno aumenta con la edad, desde la inmadurez esqueltica hasta la edad adulta, correspondiendose con un aumento en el lmite de resistencia a la traccin. En un estudio con conejos blancos de Nueva Zelanda de 1.5 meses, 4-5 meses, 6-7 meses, y 12-15 meses, se observ que la rigidez y la resistencia del ligamento cruzado anterior, tanto de la mitad de la sustancia ligamentosa como de sus inserciones seas (fmur, tibia) aumentaron a medida que se iba completando la madurez sea del animal (Figura 13).

Figura 13. En esta grfica puede observarse que la resistencia y la rigidez ligamentosa aumentan a medida que el animal se aproxima a la edad adulta.

Sin embargo, existe un lmite de edad (an no determinado) en que se invierte dicho proceso. Al respecto, se valor el comportamiento de complejos fmur-ligamento cruzado anterior-tibia en rodillas de cadveres, unas con una edad media de 35 aos y otras con una edad media de 76 aos, encontrando que la rigidez linear estructural del LCA (ligamento cruzado anterior) disminuy de manera similar, cuando se probaron con las rodillas en extensin como a 30 de flexin. La rigidez estructural media en el eje de ligamento fue de 183 N/mm para el grupo ms jven, pero slo 158 N/mm para el grupo ms viejo. Las pruebas bajo flexin eran 150 N/mm y 129 N/mm para el grupo ms jven y ms viejo respectivamente. Adems, un mayor nmero de especmenes del grupo ms viejo sufrieron fracasos de avulsin que el grupo ms jven. 12

La reduccin de las propiedades mecnicas, desde la edad adulta a la vejez, se ha descrito tambin para la parte anterior del ligamento glenohumeral inferior y en el ligamento cruzado anterior de la rodilla en el ser humano. En este aspecto, la carga de fallo en este ltimo de muestras procedentes de personas mayores fue de del 33 al 50 % menos que la observada en muestras de hueso-ligamento-hueso de pacientes ms jvenes. Un resumen de todo lo comentado sera que, desde la niez a la edad adulta, aumentan las propiedades mecnicas de ligamentos y tendones, pero a partir de cierta edad, van disminuyendo stas, fundamentalmente las estructurales, entendiendo como tales, la resistencia y la rigidez. 4.9.2. Inmovilizacin y Ejercicio Los ligamentos y tendones presentan la capacidad de adaptarse y remodelarse tras una lesin, y esta remodelacin depende de los requerimientos mecnicos. Sin embargo los cambios que se generan en ellos ocurren de forma ms lenta que los que ocurren en el hueso, debido a que los primeros presentan un pobre suministro vascular con respecto a los segundos (ver apartado 7.3). Asimismo, despus de un periodo de inmovilizacin, tambin se producen cambios estructurales de los ligamentos y tendones. En un estudio realizado en rodillas de conejo y que se repartieron en cuatro grupos experimentales: Grupo 1) Rodillas Inmovilizadas durante 9 semanas; Grupo 2) Rodillas Inmovilizadas durante 12 semanas; Grupo 3) Rodillas Inmovilizadas durante 9 semanas, seguidas de 9 semanas de recuperacin y Grupo 4) Rodillas inmovilizadas 12 semanas, seguidas de 9 semanas de recuperacin, se observ que en las rodillas que fueron inmovilizadas durante 9 semanas (Grupo 1) se produjo una disminucin tanto de la carga mxima (69 %) como de la energa a la rotura (82 %), mientras que en el grupo 2, se observ una disminucin del 71 % en la carga mxima. En ambos grupos se observ que las curvas tensin-deformacin se vieron afectadas por la inmovilizacin (Figura 14).

Figura 14. Curvas tensin-deformacin de ensayos de traccin en rodillas de conejo sometidas a diferentes periodos de inmovilizacin.

Junto con la reduccin de las propiedades mecnicas articulares, existe tambin una disminucin estructural a nivel de ligamentos y tendones. Al 13

respecto, durante la inmovilizacin existe una reduccin del dimetro del ligamento cruzado anterior, lo que implica una prdida de fibras de colgeno y de glucosaminoglicanos, o lo que es lo mismo, una disminucin de la sustancia fundamental del ligamento. Asimismo, existe tambin una prdida de la orientacin de las fibras de colgeno, lo cual hace reducir sus propiedades mecnicas. Sin embargo, parece ser que stas se recuperan antes que las estructurales. Esto indica que la prdida estructural en el sitio de insercin del ligamento puede llevar ms tiempo de recuperacin que los cambios observados en la sustancia del mismo. Vemos pues que el ejercicio y el aumento de tensin sobre tendones y ligamentos, hacen cambiar sus formas estructurales, aumentando sus propiedades mecnicas. Sin embargo, los datos experimentales al respecto no son concluyentes. 4.9.3. Respuesta a la lesin y mecanismos de reparacin: Uno de los temas ms importantes en medicina deportiva es el efecto de estmulos mecnicos sobre la reparacin de tendones y ligamentos, pues es importante tener conocimiento si la aplicacin de la carga mecnica dificulta o ayuda en la curacin de la lesin y en cunto ha progresado la reparacin de la misma para poder permitir al sujeto la vuelta a sus actividades deportivas. En este sentido, en estudios experimentales en conejos, se pudo comprobar que en las lesiones completas del ligamento colateral interno (grado III) en comparacin con las lesiones parciales (grado II) exista una notable diferencia en cuanto a su resistencia mecnica (Figura 15).

Figura 15. Grfico de ensayo de dos muestras de ligamento lateral interno de rodilla de conejo, a los que se reprodujeron lesiones de Grado II y III, respectivamente, y se inmovilizaron posteriormente por espacio de 3 meses. Obsrvese que en las lesiones grado II, el punto de rotura se produce a 0,2 KN, mientras que en las de grado III, a 0,1 KN.

De hecho, la estructura altamente diferenciada del ligamento no se alcanza en el proceso de maduracin del tejido cicatricial incluso hasta pasadas 40 semanas. Es evidente, pues, que en las fases iniciales de cicatrizacin, se afectarn las propiedades mecnicas del mismo, en forma de menor elasticidad y una rotura con menor elongacin. Todo ello muestra que dichas estructuras tienen menor capacidad de absorcin de energa hasta llegar al fallo y, por 14

tanto, son menos adaptables al esfuerzo. No obstante, hemos de tener en cuenta que estas apreciaciones derivan de estudios experimentales en modelos animales y como tales estn sujetas a la posibilidad de error inherente. En el caso de tendones que se deslizan dentro de una vaina, la introduccin de movimiento pasivo para la curacin de secciones tendinosas suturadas, es importante en la prevencin de adherencias, pues como se sabe, los tenocitos (clulas del tendn) no desempean papel activo alguno en la reparacin del tendn y es a expensas de los fibroblastos y de elementos vasculares de los tejidos circundantes que cicatriza el mismo. En estudios efectuados al respecto, se ha podido observar que los tendones sometidos a una movilizacin pasiva inmediata despus de su reparacin presentaban menores adherencias que aquellos otros en los que se inmovilizaron, sin perder significativamente su resistencia a la traccin. Ello da a pie a que, en cierto grado, existe un potencial intrnseco de reparacin de los tendones flexores. 4.9.4. Sexo: Investigaciones recientes han llamado la atencin respecto a las diferencias entre ambos sexos en cuanto a la tasa de lesiones del ligamento cruzado anterior. Se ha plantado que esta diferencia podra deberse a los receptores de estrgenos y progesterona de las clulas de este ligamento. En un modelo animal, las cargas de fallo del ligamento cruzado anterior eran significativamente inferiores en un grupo tratado con estrgenos con resepecto a un grupo control.

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