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21. QUEMADURAS: PROCESO DE VALORACIN Y TRATAMIENTO ENFERMERO

Clasificacin
Las quemaduras son lesiones producidas en el organismo causadas por agentes fsicos o qumicos que provocan alteraciones variables en un proceso que va desde el eritema hasta la destruccin de las estructuras afectadas.

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Clasificacin etiolgica

Trmicas

Escaldadura: lquido caliente. Fuego o llama: accin directa. Contacto: slido caliente. Congelaciones: accin del fro intenso de forma continuada.

Elctricas
Paso de corriente por el organismo.

Qumicas
Contacto con agente qumico: cido, bsico y gas.

Radioactivas
Exposicin a radiaciones ionizantes (radio dermitis).

Solares
Exposicin prolongada al sol sin proteccin.

Accin directa del fro

Contacto directo con nieve, hielo, etc., y/o exposicin a temperaturas extremas.

Clasificacin por extensin

Regla del 9 de Wallace: divide la superficie corporal en 9 o en mltiplos de 9 expresado en porcentaje (Ver Imagen 1):

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Tronco anterior: 18%. Tronco posterior: 18%. Extremidad superior: 9%. Extremidad inferior zona anterior: 9%. Extremidad inferior zona posterior: 9%. Genitales: 1%.

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Regla de la palma de la mano (1%): se realiza el clculo sabiendo que la palma de la mano equivale aproximadamente al 1% de la superficie corporal, aunque en pediatra hay que considerar la valoracin de la extensin siguiendo la tabla de Lund y Browder (Ver Anexo 1).

Clasificacin por profundidad (Ver Imagen 2)

Eritema (1er grado)

Enrojecimiento. No existencia de ampollas. Hiperestesia (dolorosas).

Afectacin de epidermis. Curacin espontnea en 3 das.

Drmicas superficiales (2 grado superficial)

Flictenas. Enrojecimiento. Aumento de la hiperestesia (ms dolorosas).

Afectacin de epidermis ms dermis superficial. Curacin espontnea.

Drmicas profundas (2 grado profundo)

No hay flictenas. Color cetrino. Hiposensibilidad.

DAE

Cabeza y cuello: 9%.

Imagen 1. Regla de los nueve de Wallace

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DAE

1er grado
Imagen 2. Tipos de quemaduras

2 grado

3er grado

Afectacin de epidermis, ms dermis superficial y profunda. Re-epitelizacin aproximadamente en 30 das (riesgo elevado de infeccin). Sera necesario tratamiento quirrgico.

Quemaduras de espesor total (3er grado/4grado)

No hay flictenas. Color pardo, amarillento o negruzco. Anestesia total.

Afecta a epidermis, dermis, hipodermis, msculos y huesos. Imposible regeneracin espontnea. Siempre es necesario tratamiento quirrgico.

Atencin al quemado in situ

Lo principal es mantener la serenidad y no realizar actuaciones arriesgadas. En primer lugar se separar al paciente del agente causal, que puede ser del tipo de:

Lquido caliente: en este caso se retirar la ropa y se enfriar con agua tibia durante 15-20 min. Llama: apagar el fuego con agua, manta o tierra. Evitar que el paciente corra.

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Producto qumico: retirar ropa y limpieza con agua tibia durante 30 minutos. Manipulacin con guantes. Electricidad: aislar al paciente antes de tocarlo (priorizar zona segura).

A continuacin se har una valoracin del estado general del paciente y se llevar a cabo un traslado urgente a un centro sanitario de referencia si lo precisa.

Atencin al quemado en el centro de salud

La atencin consistir principalmente en dos acciones: QUEMADURAS: PROCESO DE VALORACIN Y TRATAMIENTO ENFERMERO

Acogida del paciente:

Etiologa de la quemadura. Hora cero. Retirar la ropa, anillos, pulseras, etc. Enfriar la quemadura con suero tibio.

Limpieza de la herida: diferir en funcin del tipo de quemadura que sea: 1er grado (eritema): enfriar la piel con agua tibia y aplicacin de crema hidratante. 2 grado (drmicas): enfriar la zona, desbridar las flictenas y retirar los restos desvitalizados. 3er grado (subdrmicas-afectacin total): enfriar toda la zona afectada y limpieza enrgica de las lesiones con suero fisiolgico o solucin jabonosa.

Adems se retirarn todos los restos epidrmicos posibles. Asegurarse que no hay dolor y estn destruidas todas las clulas germinativas.

Tratamiento enfermero ante una quemadura

Se realizar en funcin de la extensin, profundidad y localizacin de la quemadura y el estado general del paciente. Segn esta valoracin se decidir si el paciente quemado puede ser tratado ambulatoriamente o se deriva a centro hospitalario de referencia. En el centro de salud se tratarn las quemaduras drmicas superficiales (2 grado sup.) con una extensin inferior al 5% de SCT, que son dolorosas y se distinguen por la formacin de flictenas y ampollas.

Material necesario para realizar la cura

Campo estril, gasas, guantes y set de tijeras y pinzas estriles para retirar flictenas, ampollas y restos orgnicos del rea quemada.

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Realizacin de la cura
Los apsitos deben sobrepasar los lmites de la quemadura en unos 10 cm. Para ser bacteriostticos sobre la flora colonizadora de la herida se deben cubrir con abundantes gasas secas que harn la funcin de proteccin microbiana, aislante trmico, absorbern las secreciones y protegern de los golpes. El vendaje de la quemadura debe cumplir algunas de las siguientes caractersticas:

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Confortable. Absorbente. Aislante. No compresivo (vendajes ligeros). Estril.

Otras medidas teraputicas

Profilaxis antitetnica, valorando protocolo, calendario vacunal y teniendo en cuenta la posibilidad de administrar glammagobulina como refuerzo. Informar sobre el tratamiento administrado, efectos y molestias secundarias de la cura, lugar de las prximas curas, analgesia etc.

Controles y evolucin posterior

Se har segn el criterio y protocolo del centro de Atencin Primaria, dependiendo de los antimicrobianos utilizados, cada 12, 24 48 h.

Antimicrobianos
Los tratamientos con antimicrobianos tpicos se usan en quemaduras de 2 grado y van encaminados a:

Limitar colonizacin bacteriana y fngica. Prevencin de infeccin, hasta que la quemadura epiteliza.

Los frmacos ms usados son:

Sulfadiacina argntica 1%. Nitrofurazona. Nistatina tpica (antifngico). Bacitracina (menos eficaz para lisis bacteriana). Polimixina B (menos txico reepitelizacin).

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La utilizacin de estos agentes debe seleccionarse basndose en la flora tpica de la piel (estafilococos, estreptococos y pseudomonas) y procurando no mezclar un frmaco con otro.

Caractersticas
Las principales caractersticas de los antimicrobianos se resumen en:

Sulfadiacina argntica
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Se usa al 1% en crema hidrfila. Activa frente a Gram (+) y (-). Algn efecto antimictico. Todo tipo de quemaduras. Ni la aplicacin ni la retirada son dolorosas. Pomada de eleccin, pero las curas son cada 12-24 h. Zonas donantes de piel y lceras por presin.

Nitrofurazona

Uso al 0,2% en crema. Activa frente a Gram (+). No actividad frente a pseudomonas. Todo tipo de quemaduras. Aplicacin dolorosa (escozor). Al retirar el apsito, ste se adhiere si no va asociado a uno graso. Mantiene su efecto hasta 7 das. Asociada a un apsito graso es ideal para cura de injertos y lceras. Presenta alergias en un 4% de pacientes.

Proceso de cura de quemaduras

Actualmente se considera el proceso de cura en quemaduras como algo dinmico y evolutivo, dependiendo de la clnica y evolucin en el tratamiento. Se realizar de forma individualizada, teniendo en cuenta que ya no se aplican por protocolo (salvo los de origen interno del centro), la pomada amarilla, la pomada blanca, etc. Se debe tener en cuenta el perfil y naturaleza del paciente y su entorno, la capacidad de colaboracin con el tratamiento de la familia y as poder decidir y pautar el control de cuidados adecuando al fin del proceso con el cumplimiento en las mejores condiciones de resolucin, cicatrizacin, esttica y, por supuesto, intentando evitar secuelas tanto fsicas como psquicas.

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No se deberan usar agentes como la povidona yodada y el agua oxigenada, porque pueden afectar negativamente en el proceso de cura. Hay que valorar como premisa un nicho hmedo en la cura (siguiendo las pautas) y decidir los controles y tratamientos cicatrizantes que pueden ser modificados durante las curas. Tambin habra que considerar la utilizacin de pomadas y aceites de forma precoz. Para favorecer la cicatrizacin se aplicarn combinadas con antimicrobianos o seguido a su efecto y durante un proceso no inferior a seis meses. Dichas pomadas son: novodermoquinona 20%, aceite de rosa de mosqueta, cremas con alto componente lipdico y con protenas, etc. Es necesario comentar que la piel tiene memoria, por lo que hay que insistir en la necesidad de aplicar cremas de proteccin solar, si es posible, pantalla total, durante al menos 12 meses y en cualquier poca estacional (siempre que sean zonas del cuerpo expuestas a luz solar). Tambin se ofrecer la posibilidad de parches cicatrizantes, efectivos, pero incmodos de llevar, pues radica en la constancia y sus mejoras se aprecian a partir del ao. Su inconveniente es el alto coste econmico. Hay que pensar que la capacidad de respuesta de la piel en un nio puede ser sorprendente.

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Quemaduras qumicas y elctricas Quemaduras qumicas

Se definen como el dao cutneo agudo generado por una irritacin directa, corrosin y/o calor producido por agentes qumicos. La gravedad de estas quemaduras se determina por:

Concentracin del agente. Tipo de reaccin. Volumen. Duracin del contacto. Extensin de la penetracin tisular.

Clasificacin

cidos: ms frecuentes el fluorhdrico y el sulfrico. lcalis: destaca el hidrxido sdico y el cemento.

Actuacin

Limpieza con agua abundante durante 30-45 min.

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Dilucin, neutralizacin y desbridamiento. Si existen dudas, llamar al centro de toxicologa. Derivacin a un centro hospitalario de referencia:

Si se deben a un cido, se debe aplicar un suero con bicarbonato sdico para neutralizar el pH. Los cidos dejarn escaras en la piel de color negruzco a verduzco. Si es una base se neutraliza con limn o vinagre diluido. En este caso darn escaras blanco-amarillentas.

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En la realizacin del tratamiento se deben retirar las escaras y continuar con una pauta similar a las quemaduras trmicas.

Quemaduras elctricas
Son lesiones producidas por la energa generada por un agente exgeno, la electricidad, capaz de producir dao en la dermis y especialmente en los tejidos profundos. Comparten caractersticas con las trmicas, tienen diferencias por los efectos tardos y lesiones profundas graves que no corresponden con la apariencia relativamente sana de piel y tejidos superficiales. Adems, la electricidad de por s puede lesionar rganos vitales como el corazn o el cerebro, con o sin quemadura.

Tipos

Fogonazo: lesin trmica por el chispazo de un aparato elctrico suele ser superficial. Arco voltaico: propiedad que tiene la corriente elctrica para transmitirse entre dos puntos sin que exista contacto (salto). Se evidencia por la llamarada elctrica. Elctrica: puede ser de alto o bajo voltaje, pero con paso de corriente a travs del organismo.

Mecanismo lesional
La gravedad de la lesin, depender de:

Resistencia de los tejidos. Voltaje y amperaje. Tipo de corriente: continua y alterna. Duracin del contacto: el dao es proporcional al tiempo de exposicin. Lugar del contacto.

La energa elctrica es transformada en energa trmica y se determina por la Ley de Joule, que expresa que el calor producido es directamente proporcional a la resistencia del paso de la corriente; a mayor resistencia tisular, mayor lesin.
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Los voltios queman y los amperios matan, de mayor a menor, en este orden: huesosgrasa-tendones-piel-msculo-vasos-nervios. Por lo general no produce quemaduras cutneas, excepto en puntos de entrada y salida, donde s existe lesin importante.

Actuacin

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Zona segura y retirar al sujeto de la fuente elctrica. En caso de incendio, apagar las ropas y retirar (si se puede). Valorar el estado general. Sueroterapia y analgesia. Traslado urgente al hospital.

Criterios de traslado (ABA)

Quemaduras de 2 y 3er grado de extensin superior al 10% en pacientes menores de 10 aos o mayores de 50. Quemaduras de 2 y 3er grado de extensin superior al 15% entre 10 y 50 aos. Quemaduras de 3er grado superior al 5% en cualquier edad. TODAS la quemaduras de 2 y 3er grado que requieran tratamiento cosmtico y/o funcional en cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores. Las quemaduras elctricas y qumicas todas. Quemaduras circulares, en extremidades y trax. Quemaduras con inhalacin de humos y traumatismos asociados. Quemaduras con enfermedades preexistentes.

Condiciones de traslado
El traslado desde un centro de salud a un centro hospitalario de referencia, nunca debe ser una medida realizada apresuradamente, hay que verificar lo siguiente:

Diagnstico completo de las quemaduras, tanto en extensin como en profundidad y localizacin. Colocacin (si es posible) de dos catteres IV de calibre grueso que servirn para rehidratar y analgesia. Pauta de rehidratacin:

Porcentaje de Superficie Corporal Total quemada (% SCT) x kg de peso x 4 = volumen de lquido necesario para las primeras 24 h, la mitad se administrar en las 8 h iniciales y la otra mitad en las 16 h restantes. A la hora de calcular no pasar de 50, aunque el % SCT quemada sea mayor.
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Las quemaduras de 1er grado no se cuentan como zona quemada. En el centro de salud se iniciara la PRH, en las Q superiores al 15% de SCTQ; con suero fisiolgico o Ringer. No administrar coloides.

Colocacin de sonda vesical, con diuresis horaria. Analgesia con mrficos IV. No utilizar pomadas. No administrar antibiticos, corticosteroides y diurticos por va sistmica salvo en casos excepcionales. Retirar de las extremidades todos los elementos que pudieren originar compresin circular en las reas quemadas.

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Bibliografa

Casamada Humet N. Tratamiento de las quemaduras de segundo grado superficiales y profundas con apsitos hidrocoloides en atencin primaria. Metas Enferm 1999; 2(16):21-29. Dulanto E. Dermatologa mdico-quirrgica. Granada: Ediciones Anel; 2004. Habif TP Enfermedades de la piel: diagnstico y tratamiento. Madrid: Elsevier; . 2006. Rovira Gil E. Urgencias en enfermera. Serie de Cuidados Avanzados. Madrid: Difusin Avances de Enfermera (DAE); 2005.

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A NEXO 1. E XTENSIN

EN QUEMADURAS EN PEDIATRA

Tabla 1. Tabla de Lund y Browder

ZONA QUEMADA Cabeza Cuello Tronco anterior Tronco posterior Nalga derecha Nalga izquierda Perineo Antebrazo derecho Antebrazo izquierdo Brazo derecho Brazo izquierdo Mano derecha Mano izquierda Muslo derecho Muslo izquierdo Pierna derecha Pierna izquierda Pie derecho Pie izquierdo 0-1 AOS 19 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 5,5 5,5 5 5 3,5 3,5 1-4 AOS 17 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 6,5 6,5 5 5 3,5 3,5 5-9 AOS 13 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 8 8 5,5 5,5 3,5 3,5 10-15 AOS 11 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 8,5 8,5 6 6 3,5 3,5 > 15 AOS 7 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 9,5 9,5 7 7 3,5 3,5

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