APOYO EN EL MANTENIMIENTO, ACTUALIZACIN Y DISEO DE LA DOCUMENTACIN PARA APOYAR EL SISTEMA NICO DE HABILITACIN DE LA UNIDAD ADMINISTRATIVA ESPECIAL DE SALUD DE LA UNIVERSIDAD

DE CRDOBA

LUIS ALFONSO VITOLA NEGRETE

UNIVERSIDAD DE CRDOBA FACULTAD DE INGENIERAS PROGRAMA DE INGENIERA INDUSTRIAL PRCTICAS PROFESIONALES MONTERA 2011

APOYO EN EL MANTENIMIENTO, ACTUALIZACIN Y DISEO DE LA DOCUMENTACIN PARA APOYAR EL SISTEMA NICO DE HABILITACIN DE LA UNIDAD ADMINISTRATIVA ESPECIAL DE SALUD DE LA UNIVERSIDAD DE CRDOBA

LUIS ALFONSO VITOLA NEGRETE

Informe de Prctica Profesional

Tutor EDISON ALBERTO SUAREZ DOMNGUEZ TUTOR INGENIERO INDUSTRIAL ESPECIALISTA EN GERENCIA DE PRODUCCIN Y CALIDAD

UNIVERSIDAD DE CRDOBA FACULTAD DE INGENIERAS PROGRAMA DE INGENIERA INDUSTRIAL PRCTICAS PROFESIONALES MONTERA 2011

TABLA DE CONTENIDO Pg.

0. INTRODUCCIN ................................................................................................ 5

1. DEFINICIONES .................................................................................................. 6

2.

ASPECTOS GENERALES DE LA ORGANIZACIN ........................................ 8

2.1 RAZN SOCIAL Y UBICACIN GEOGRFICA .............................................. 8 2.2 RESEA HISTRICA ....................................................................................... 8 2.3 ORGANIZACIN .............................................................................................. 9

3. GENERALIDADES DEL SIGEC DE LA UNIVERSIDAD DE CRDOBA .......... 11

4. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECFICOS ................................................... 12

5. JUSTIFICACIN ............................................................................................... 13

6. MARCO TERICO ........................................................................................... 14

7. ACTIVIDADES REALIZADAS ........................................................................... 17

8. DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES .................................................................. 18 8.1 ACTIVIDAD NO1 ............................................................................................ 18 8.2 ACTIVIDAD NO2 ............................................................................................ 20 8.3 ACTIVIDAD NO3 ............................................................................................ 22 8.4 ACTIVIDAD NO4 ............................................................................................ 25 8.5 ACTIVIDAD NO5 ............................................................................................ 27 8.6 ACTIVIDAD NO6 ............................................................................................ 28 8.7 ACTIVIDAD NO7 ............................................................................................ 30

BIBLIOGRAFA ...................................................................................................... 32

ANEXOS

ANEXO A APROBACIN DE PROCEDIMIENTOS ............................................................... 33 ANEXO B APROBACIN DE FORMATOS ............................................................................ 34 ANEXO C APROBACIN DE FORMATOS ............................................................................ 35 ANEXO D CAPACITACIN EN MANEJO RESIDUOS HOSPITALARIOS ............................ 36 ANEXO E APROBACIN DE PROCEDIMIENTOS ............................................................... 37 ANEXO F APROBACIN DE INDICADORES ....................................................................... 38 ANEXO G ACTA ..................................................................................................................... 39 ANEXO H FICHASDE LOS SINDICADORES ........................................................................ 40

INTRODUCCIN

Constantemente se ha dicho de forma sabia que la prctica hace al maestro y que el oro se prueba con fuego, lo anterior es para indicar que las prcticas profesionales o empresariales, siempre ser una gran oportunidad donde los estudiantes de cualquier profesin, confrontaran lo aprendido en la academia con la realidad, adems lograrn medir sus competencias y adquirir experiencia laboral, as mismos, crecer profesionalmente y ser reconocidos ante los empresarios.

Con referencia a lo anterior, el programa de Ingeniera Industrial de la Universidad de Crdoba, maneja en su pensum una asignaturallamada prctica profesional, que de acuerdo a mi punto de vista es una estrategia, para ayudar al aprendiz a consolidar sus conocimientos y posesionarlo en el mundo laboral, sin olvidar el desarrollo empresarial de la regin de regin y del pas. Por consiguiente, aquellos alumnos de la Universidad de Crdoba que se encuentren en periodo de prctica empresarial, tienen la obligacin y el deber de ser disciplinados, gestionadores, ortodoxos y emprendedores, consigo mismo y la organizacin que los acogi, para dejar en alto el buen nombre del programa al cual pertenecen.

En fin, en el presente informe se describir las actividades que me fueron delegadas por la Unidad de Desarrollo Organizacional y Gestin de la Calidad de la Universidad de Crdoba, las cuales se llevaron a cabo en la Unidad Administrativa Especial de Salud de misma.

1. DEFINICIONES

Consentimiento Informado: Registro especfico, donde el paciente autoriza los tratamientos por recibir dependiendo del tipo de atencin en salud.

Comit

Tcnico

Cientfico:

Conformado

por

tres

representantes:

Representante de la IPS, Representante de la Entidad Administradora y el Representante de los Usuarios; en este comit se analizan y aprueban los medicamentos, actividades, procedimientos, e intervenciones y ayudas

diagnsticas que no se encuentren en el plan de beneficios adoptado por la Unidad Administrativa Especial de Salud de la Universidad de Crdoba.

Instructivo: Forma especificada para llevar a cabo una tarea.

Formato: Documento

que presenta resultados obtenidos o proporciona

evidencia de actividades desempeadas.

Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de Atencin en Salud SOGCS- Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el pas.

SIGEC: Sistema Integral de Gestin de la Calidad de la Universidad de Crdoba.

Procedimiento: Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un proceso.

Historia Clnica:Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud

que interviene en su atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley.

Plan de Gestin Integral de Residuos Hospitalarios y Similares PGIRH: Es el documento por los generadores, los prestadores de servicio de desactivacin y especial de aseo, el cual contiene de una manera organizada y coherente las actividades necesarias que garanticen la Gestin Integral de los Residuos Hospitalarios y Similares.

2. ASPECTOS GENERALES DE LA ORGANIZACIN

2.1 RAZN SOCIAL Y UBICACIN

Raznsocial: La Unidad Administrativa Especial de Salud (UAES) de la Universidad de Crdoba, segn Acuerdo numero 050 de 2004, es una dependencia especializada, adscrita a la Rectora, para la administracin de su propio sistema de seguridad social en salud y el Plan Especial de Beneficiarios en Salud (PEBS), acorde con la Ley 647 de 2001.

Domicilio: Montera-Crdoba

Direccin: Cr 6 #76-103 Va a Ceret.

Representantelegal: Emiro Jess Madera Reyes (Rector Universidad de Crdoba)

2.2 RESEA HISTRICA

La Unidad Administrativa Especial de Salud fue creada en el ao 2004, para la administracin de su propio sistema de seguridad social en salud y el Plan Especial de Beneficiarios en Salud (PEBS), que beneficiara a sus servidores pblicos, docentes y no docentes, trabajadores oficiales y pensionados con sus beneficiarios.

El objetivo general de la Unidad Administrativa Especial de Salud es la atencin integral en salud a todas aquellas personas que se definan en el reglamento de afiliaciones y prestacin de servicios como usuarios , acorde a lo establecido en los literales c) y d) del artculo 2 de la Ley 647 de 2001.

Hoy da la Unidad Administrativa Especial de Salud, cuenta con una red de prestadores de servicios representada por profesionales calificados e idneos,

ofreciendo servicios de salud de forma directa y a travs de convenios a nivel local y nacional. La Unidad Administrativa Especial de Salud busca actualmente mejor la calidad de vida de sus usuarios, mediante el mejoramiento continuo de sus procesos.

2.3 ORGANIZACIN

MISIN

La Unidad Administrativa Especial de Salud es una dependencia adscrita a la rectora de la universidad de crdoba, la cual presta un servicio de seguridad social integral en salud, en sus niveles de atencin, con una red de prestadores de servicio, recurso tecnolgico y humano representado por profesionales altamente calificado, garantizando el mejoramiento continuo de la calidad de vida de los usuarios, por medio de una atencin accesible, oportuna, segura, pertinente y continua.

VISIN

Ser reconocidos dentro del Sistema Universitario de Seguridad en Salud, por ofrecer servicios de salud con excelencia a los usuarios, procesos eficaces y eficientes, operando con

con una proyeccin de solidez y auto

sostenibilidad financiera al ao 2020.

PRINCIPIOS

Los principios de la Unidad Administrativa Especial de Salud corresponden a las caractersticas del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad en SaludSOGCS, Articulo 3 del Decreto 1011 de 2006 Accesibilidad: Atendemos a nuestros usuarios al momento de utilizar los

servicios, garantizando los beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Oportunidad: Prestamos un servicio de salud a nuestros usuarios, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo la vida o salud de los mismos. Seguridad: Estamos comprometidos con la mejora continua de nuestros servicios, para minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias.

Pertinencia: Nuestra atencin en salud, est basada evidencia cientfica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.

Continuidad: Nuestra responsabilidad y compromiso es proporcionar a nuestros usuarios, las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lgica y racional de actividades, basada en conocimiento cientfico.

VALORES

Lealtad: Fidelidad con los principios, normas, valores y compromisos adquiridos consigo mismo y con los compaeros, eligiendo los medios que conduzcan a mantenerlos firmes a travs del tiempo.

Respeto: Actitud de comprensin consigo mismo, compaeros, usuarios, familiares e Institucin, que permitan entender su actuacin y mantener cordura y tolerancia frente a ellos.

Confianza: Credibilidad que se tiene en las personas, seguridad en el otro y en s mismo, obrando conforme a Criterios ticos definidos en busca de logros especficos, personales o comunes.

Compromiso Y Responsabilidad: Actitud de llevar a cabo las obligaciones adquiridas en la Unidad Administrativa Especial de Salud, reflejada en los resultados y en el servicio al usuario.

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NOTA: la Misin, Visin, Principios y Valores de la Unidad Administrativa Especial de Salud, est en proceso de aprobacin por resolucin de la rectora de la Universidad de Crdoba.

3. GENERALIDADES DEL SIGEC DE LA UNIVERSIDAD DE CRDOBA

El Sistema Integral de Gestin de la Calidad- SIGEC de la Universidad de Crdoba, establece lo siguiente:

Para la edicin de documentos, tales como: procedimientos, instructivos, manuales y formatos debe seguirse los parmetros del INSTRUCTIVO PARA LA EDICIN DE DOCUMENTOS - IGDC-001, establecido por el SIGEC.

Los procedimientos son elaborados por los lderes de los procesos del SIGEC, posteriormente son aprobados por el jefe de la Unidad de Desarrollo Organizacional y Gestin de la Calidad y finalmente son aprobados por el vicerrector administrativo, esto se evidencia mediante el formato Solicitud de Elaboracin, Modificacin y/o Retiro de Documentos y Adquirir una Copia Controlada - FGDC-001. Los formatos son elaborados por los lderes de los procesos del SIGEC, sin embargo son revisados y aprobados por el jefe de la Unidad de Desarrollo Organizacional y Gestin de la Calidad, esto se evidencia en el formato FGDC-001.
NOTA: EL Sistema Integral de Gestin de la Calidad-SIGEC de la Universidad de Crdoba, se encuentra cargado en la pgina web www.unicordoba.edu.co de la misma.

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4. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECFICOS

Objetivo General Apoyar el Sistema nico de Habilitacin de la Unidad Administrativa Especial de Salud de la Universidad de Crdoba, mediante el apoyo en el mantenimiento, actualizacin y diseo de su documentacin, para cumplir con la normatividad vigente

Objetivos Especficos Elaborar los procedimientos de control y manejo de archivo de historias clnicas. Redisear la historia clnica y disear los formatos para el control de la misma. Ajustar e implementar el procedimiento de manejo de residuos hospitalarios. Documentar y oficializar el procedimiento comit tecnicocientifico y sus respectivos formatos. Elaborar las fichas tcnicas de indicadores que la UAES reporta a la Superintendencia Nacional de Salud. Redefinir la Misin, Visin, Principios y Valores de la UAES.

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5. JUSTIFICACIN

El Sistema nico de Habilitacin es un componente obligatorio y estatal del sistema de garanta de calidad y constituye la herramienta definida para autorizar el ingreso y la permanencia de los prestadores de servicios de salud en el sistema de salud. Su propsito fundamental es la proteccin de los usuarios de los potenciales riesgos propios de la prestacin de servicios de salud. Con referencia a lo anterior, con el apoyo en el mantenimiento, actualizacin y diseo de los procedimientos relevantes como el de manejo de historias

clnicas, residuos hospitalarios y comit tcnico cientfico, sumado con la creacin de las fichas tcnicas de los indicadores que la Unidad Especial de Salud, reporta a la Superintendencia Nacional de Salud, se contribuye en gran medida al fortalecimiento del Sistema nico de Habilitacin de la misma.

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6. MARCO TERICO

El sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad

de la Atencin en Salud

(SOGCS) del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) fue creado para mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el pas y estable, mediante el Decreto 1011 de 2006.

Con referencia a la anterior, el SOGCS est integrado por

cuatro (4)

componentes as: el Sistema nico de Habilitacin (SUH), la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud, el Sistema nico de Acreditacin (SUA) y el Sistema de Informacin para la Calidad [1]. A

excepcin del SUA todos los componentes son de obligatorio cumplimiento para las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), las cuales no pueden detenerse solamente en la consecucin de los estndares de de

habilitacin, siendo estos las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicio de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de la Auditoria del Mejoramiento de la Calidad de la atencin en Salud, siendo este ultimo una herramienta para la mejora continua de los servicios de salud.

Segn el Decreto 1011 del 2006, el Sistema nico de Habilitacines el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones bsicas de capacidad tecnolgica y cientfica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad tcnico administrativa, indispensables para la entrada y

permanencia en el Sistema, los cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestacin de servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud y las EAPB.

Hecha la observacin anterior, es necesario contar con unas condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica que no es otra cosa que los estndares

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bsicos de estructura y de procesos que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud por cada uno de los servicios que prestan, as:

1. Recurso Humano, 2. Infraestructura Instalaciones Fsicas Mantenimiento; 3. Dotacin Mantenimiento: 4. Medicamentos y dispositivos mdicos para su uso humano y su gestin; 5. Procesos Prioritarios Asistenciales; 6. Historias Clnicas y Registros Asistenciales; 7. Interdependencia de Servicios; 8. Referencia de pacientes y 9. Seguimiento a Riesgos en la Prestacin de servicios de Salud.

Estos se consideran suficientes y necesarios para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o salud de los usuarios en el marco de la prestacin de servicio de salud. Para el Sistema nico de Habilitacin (Resolucin No 1043 de 2006), Por la cual se establece las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones.

Actualmente, todos los generadores de residuos hospitalarios y similares debern disear y ejecutar un Plan para la Gestin Integral de los Residuos Hospitalarios y Similares (PGIRHyS), para la elaboracin del PGIRHyS los profesionales independientes y las IPS tendrn como base la normatividad vigente: Decreto 2676 de 2000, por el cual se reglamenta la gestin integral de los residuos. El manejo de residuos hospitalarios est contenido en el estndar No 5, Procesos Asistenciales Prioritarios. No obstante, para el cumplimiento del estndar No6: Historias clnicas y Registros asistenciales, los prestadores deben elabora un documento donde se escriban los procesos que establezcan la existencia de una historia clnica

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nica institucional por paciente y en el cual se defina las condiciones tcnicas para su manejo, la norma especfica vigente para el manejo tcnico de la historia clnica es la Resolucin 1995 de 1999. Para dar por finalizado, el estndar No 9: Seguimiento a Riesgos en la Prestacin de Servicios, lo que se pretende es que las IPS inicien un proceso de evaluacin y seguimiento de los riesgos inherentes a la prestacin de sus servicios, para lo cual se utilizan indicadores. El Anexo Tcnico de la Resolucin 1446 de 2006 define el Sistema de Informacin para la Calidad y adopta los indicadores de monitoria del SOGCS, adems es de obligatorio cumplimiento la Circulara externa N0 056 sistema de indicadores de alerta temprana. de 2009, por la cual se trata el

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7. ACTIVIDADES REALIZADAS

N0

ACTIVIDAD

RESPONSABLE Aprendiz,
Desarrollo Unidad

MESES

Elaboracin del Procedimiento Control de Historias Clnicas- PUAES-001.

Organizacional

Gestin de la Calidad y personal de la

0.0 1.0

UAES.

Rediseo de la Historia Clnica- FUAES001, elaboracin de los formatos control 2 de salida y entrada de historia clnicaFUAES-004 y consentimiento informadoFUAES-014.

Aprendiz, director y personal asistencial de la UAES. 1.0 2.0

Aprendiz y Unidad Elaboracin 3 Manejo de Archivo de Desarrollo

y la de

Historias Clnicas- PUAES-007 y formato Organizacional Solicitud de Copia de Historia Clnica- Gestin FUAES-008.
Calidad.

1.0 2.0

Ajuste, actualizacin e implementacin del Procedimiento Manejo de Residuos 4 Hospitalarios-PUAES-011 Registro Diario de y formato de

Aprendiz y Unidad
Desarrollo Organizacional Gestin Calidad. de y la

2.0 4.0

Generacin

Residuos Hospitalarios-FUAES-012. Documentacin y oficializacin del 2.0 4.0

Procedimiento Comit Tecnicocientifico- Aprendiz, director y 5 PUAES-002 y formatos Solicitud del auditor medico de Paciente al Comit Tecnicocientifico- la UAES. FUAES-002 y Acta de Comit

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N0

ACTIVIDAD Tecnicocientifico-FUAES-003.

RESPONSABLE

MESES

Elaboracin de las fichas tcnicas que la Aprendiz y director 6 UAES reporta a la Superintendencia de la UAES. Nacional de Salud. Correccin y ajuste del Misin, Visin, Principios y Valores de la UAES. Aprendiz personal UAES. de y la 4.0 6.0 4.0 6.0

8. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES

8.1 ACTIVIDAD N0 1:

Denominacin: Elaboracin de un Procedimiento para el control de historias clnica en la UAES.

Objetivos: Garantizar la integridad fsica y tcnica, sin adulteracin o alteracin de la informacin registrada en la historia clnica de los pacientes. Dar cumplimiento a la normatividad legal vigente y aplicable a las historias clnicas.

Justificacin: Al elaborarse e implementarse un Procedimiento de Control de Historias Clnicas se garantiza la custodia y confidencialidad de la misma, permitiendo en todo momento en que lugar de la institucin se encuentra, y a quien y en qu fecha ha sido entregada.

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Metodologa Aplicada a. Se consult la Resolucin 1995 de 1999, emitida por el Ministerio de Salud, por la cual se establece el manejo de las historias clnicas b. Luego, se procedi a estudiar minuciosamente la Resolucin 1995 de 1999, para hacer un anlisis de todos los requisitos que la norma enumeraba para el manejo de las historias clnicas. c. Posteriormente se procedi a definir el objetivo, alcance y descripcin del procedimiento de control de historias clnicas bajo las necesidades y lineamientos de la Unidad Administrativa Especial de salud. d. Una vez documentado el procedimiento de historias clnicas, este fue socializado ante los directivos y colaboradores de la UAES, los cuales hicieron sus apreciaciones y ajustes. e. Despus el procedimiento de control de historias clnicas fue enviado a la Unidad de Desarrollo Organizacional y Gestin de la Calidad para su revisin y posteriormente pasara a la vicerrectora administrativa para su aprobacin. Ver anexo A. f. Finalmente con la revisin y aprobacin el procedimiento se oficializ mediante el Cdigo PUAES-001.

Resultados: Se estableci polticas para la conservacin y cuidado de la Historia Clnica. Se diseo un nuevo formato de historia clnica que contiene los requisitos de la resolucin 1995 de 1999 y concuerda con las necesidades de UAES. Se disea el formato Control de Salida y Entrada de Historias Clnicas (FUAES-004), donde se registra el ingreso y salida de historia clnica del archivo. Cada funcionario de la UAES involucrado en el procedimiento es consciente de sus responsabilidades.

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Conclusin: Con la oficializacin e implementacin del procedimiento PUAES-001, se da cumplimiento a la normatividad de la resolucin 1995 de 1999. Con el procedimiento PUAES-001, se establece la existencia de una historia clnica nica institucional por paciente, as mismo se definen las condiciones tcnicas para su manejo, ya que menciona aspectos relacionados con el diligenciamiento, la gestin, conservacin y confidencialidad de las historias clnicas. 8.2 ACTIVIDAD N0 2:

Denominacin: Diseo e implantacin de los siguientes formatos: historia Clnica nica, Control de Salida y Entrada de Historias Clnicas Para Uso Interno y Consentimiento Informado.

Objetivos: Establecer una historia clnica nica institucional, para que se ajuste a la normatividad de la resolucin 1995 de 1999 y requerimientos de UAES. Disear un formato donde se registre el ingreso y salida de la historia clnica del archivo solo para uso interno. Crear un formato de consentimiento informado que se aplique a todos los servicios habilitados en la UAES.

Justificacin: Con el diseo de una historia clnica nica institucional, se da cumplimiento a la resolucin 1995 de 1999, la cual estara integrada por la hoja de apertura de primera vez, hojas de medicina general, promocin y prevencin, odontologa y anexos (autorizaciones,

resultados y registros especficos). Al implementarse un formato para registrar el ingreso y salida de la historia clnica del archivo para uso interno, se est garantizando la custodia y confidencialidad de la misma.

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El consentimiento informado es un registro especifico exigido por la resolucin 1995 de 1999, con el cual, el paciente o sus familiares

autorizan la realizacin de procedimientos clnicos y/o para determinar actuaciones que son necesarias para el manejo de salud del paciente.

Metodologa: a. Se analiz la Resolucin 1995 de 1999, identificando los contenidos mnimos que debe contener la historia clnica. b. A continuacin se rediseo la historia clnica en la plantilla de Microsoft office Excel 2007. Primero, se elabor la hoja de apertura de primera vez (donde se registran datos, tales como: identificacin del paciente, antecedentes familiares y personales), despus las hojas de medicina general (motivo de la consulta, enfermedad actual, examen fsico, diagnstico, tratamiento, medicacin y evolucin mdica), continuamos con las hoja de notas de enfermera y por ltimo las hojas de odontologa que contienen motivo de la consulta, enfermedad actual, examen bucal, odontograma y hoja de evolucin odontolgica. c. Una vez rediseada la historia clnica fue socializada con todo el personal mdico, con el fin de hacer los ajustes pertinentes. d. Para disear el formato de Entrada y Salida de Historias Clnicas para Uso Interno, se considero que este deba ser un formato adecuado para la custodia y actualizacin de los folios de la historia clnica. e. El consentimiento informado se elaboro teniendo en cuenta Ley 23 de 1981 captulos: I, II, III., Odontologa Ley 35 de 1989 artculo I, captulos III, XIII., laboratorio clnico Ley 9 decret 2323 de 2006. De la norma sobre manejo de la Historia Clnica Resolucin 1995 de1999. Resolucin 13437 de 1991 donde se adopta el declogo de los Derechos de los Pacientes. f. La nueva historia clnica y el consentimiento informado fueron socializados con el rea asistencia, con la finalidad de hacer los ajustes pertinentes.

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g. Luego los formatos fueron revidados y aprobados por

Unidad de

Desarrollo Organizacional y Gestin de la Calidad, los cuales fueron oficializados mediante los siguientes cdigos. historia clnica (FUAES001), Control de Salida y Entrada de Historias Clnicas Para Uso Interno (FUAES-004) y consentimiento informado (FUAES-008). Ver anexo B. h. Finalmente los formatos FUAES-001, FUAES-004 y FUAES-012 se socializaron junto al procedimiento Control de Historias Clnicas (PUAES-001), con el personal de la UAES.

Resultados: Se dise e implemento una historia clnica nica institucional. Con el formato Control de Entrada y Salida de Historias Clnicas (FUAES-004), se actualiza el nmero de folio de las mismas. La UAES dispone de un consentimiento informado, que es un respaldo ante cualquier evento adverso.

Conclusin: Al implementarse una historia clnica nica institucional y el

consentimiento informado, la Unidad Administrativa Especial de Saluda da cumpliendo con los exigencias de la resolucin 1995 de 1999. 8.3 ACTIVIDAD N0 3:

Denominacin:Elaboracin e implementacin de un procedimiento para el manejo de archivo de historias clnicas y diseo de un formato de autorizacin de copia de historia clnica a pacientes.

Objetivos: Construir un procedimiento de Manejo de Archivo de Historias Clnicas con el propsito de suministrar organizacin y custodia tcnica de las mismas; identificndolas, ordenndolas, almacenndolas

adecuadamente, de acuerdo a lo contemplado en la normatividad

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vigente y otros aplicables; para dar trmite y recuperacin de manera eficaz, eficiente y uniforme. Disear un formato para el prstamo de copia de historias clnicas a pacientes, con la intencin, de garantizar la reserva, custodia y recuperacin de la misma.

Justificacin: Con la documentacin e implementacin del procedimiento, se establecera un nuevo sistema ms prctico y efectivo para el archivo, almacenamiento e inventario de las historias, mejorando los tiempos de bsqueda y archivado de las mismas. Adems, se mejorara la conservacin y cuidado de las historias clnicas. La Unidad Administrativa Especial de Salud, al implementar el formato Autorizacin de Solicitud de Copia de Historia clnica, contara con mecanismo para garantizar la integridad fsica y tcnica, sin adulteracin o alteracin de informacin de la misma.

Metodologa: a. Se consult lasparmetros establecidos por el Archivo General de la Nacin en los acuerdos 07 de 1994,11 de 1996 y 05 de 1997, as mismo, la resolucin 1995 de 1999, con la finalidad de disear un sistema para la identificacin, archivo y almacenamiento de las historias clnicas. b. Despus, se defini el objetivo, alcance, polticas de operacin, descripcin y registro del procedimiento de Manejo de Archivo de Historias Clnicas segn la normatividad vigente y lineamientos de la UAES. c. Posteriormente, se socializo el procedimiento con el director de la UAES, con la finalidad de obtener su consentimiento y aprobacin de los recurso necesarios para la implementacin del nuevo sistema de archivo de las historias clnicas.

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d. El formato de Autorizacin para Solicitud de Copia de Historia Clnica, fue diseado bajo los parmetros de la resolucin 1995 de 1999, en la plantilla de Microsoft office Excel. e. Despus el procedimiento manejo de archivo de historias clnicas y formato autorizacin de historias clnicas, fue enviado a la Unidad de Desarrollo Organizacional y Gestin de la Calidad para su revisin y posteriormente pasara a la vicerrectora administrativa para su aprobacin. f. La Unidad de Desarrollo Organizacional y Gestin de la Calidad asigno los cdigos PUAES-007 y FUAES-008, al procedimiento Manejo de Archivo de Historias Clnicas y formato Autorizacin para prstamo de Copia de Historia Clica respectivamente. Ver anexo A y C. g. Luego se realiz la socializacin del procedimiento PUAES-007 y

formato FUAES-008 con los funcionarios de la UAES involucrados en el procedimiento.

NOTA: Hasta la fecha no se ha implementado el Procedimiento MANEJO DE ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS- PUAES-007, porque, no se cuenta con los recursos para la implementacin del mismo. Pero, se espera que con el presupuesto asignado para el ao 2012 se implemente.

Resultados esperados: Todos los estantes o armarios mantendran la misma densidad de historia clnicas almacenadas. La bsqueda y archivo de las historias clnicas, seria idnea para la conservacin y cuidado de las mismas. Se podra llevar un sistema actualizado del nmero de folio de las historias clnicas. Se reduciran los tiempos de bsqueda y archivado de las historias clnicas aproximadamente en 60%.

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Conclusin: Con los implementacin de los procedimientos de Control de Historias Clnicas (PUAES-001) y Manejo de (PUAES-007), la Unidad Archivo de Historias Clnicas Especial de Salud, da

Administrativa

cumpliment al estndar de historias clnicas y registros asistenciales, porque se estable en ellos, la existencia de una historia clnica nica institucional por paciente y tambin se definen las condiciones tcnicas para su manejo.

8.4 ACTIVIDAD N0 4: Denominacin: Ajustar, actualizar e implementar el Procedimiento Manejo de Residuos Hospitalarios.

Objetivos: Oficializar e implementar el Procedimiento Manejo de Residuos Hospitalarios Ajustar el formato REGISTRO DIARIO DE GENERACIN DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS, segn la normatividad vigente y necesidades de la UAES. Capacitar a todos los funcionarios de la UAES en el manejo de residuos Hospitalario.

Justificacin: Al oficializarse e implementarse el Procedimiento Manejo de Residuos hospitalarios, segarantiza la recepcin de residuos peligrosos y no peligrosos, manejo y envo a su destino final, asegurando la ejecucin de las actividades de manera gil, eficiente y bajo las normas de bioseguridad existentes.

Metodologa a. Se estudi y comparo el Procedimiento Manejo de Residuos Hospitalitos establecido, con la resolucin 1164 de 2002 y Decreto 2676 del 200, por

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el cual se reglamenta la gestin integral de los residuos hospitalarios y similares. b. Se verific y corrigi el objetivo, alcance, polticas de operacin y descripcin del procedimiento, con cada funcionario de la UAES involucrado en el mismo. c. Posteriormente, se ajusto el procedimiento con los lineamientos del Instructivo para la Edicin de Documentos (IGDC-001) del sistema de Calidad de la Universidad de Crdoba. d. Igualmente el formato Registro Diario de Generacin de Residuos Hospitalarios se ajusto segn el Instructivo IGDC-001 y normatividad vigente. e. Se socializ el procedimiento con todo el personal de la UAES, con la participacin de Servigenerales S.A. ver anexo D. f. Posteriormente el Procedimiento Manejo de Residuos Hospitalarios fue revisado por la Unidad de Desarrollo Organizacional y Gestin de la Calidad, luego fue aprobado por el vicerrector administrativo. Ver anexo E. g. El Procedimiento Manejo de Residuos Hospitalarios y formato Registro Diario de Generacin de Residuos Hospitalarios, son identificados en el SIGEC mediante los cdigos PUAES-011 y FUAES-012,

respectivamente.

Resultados: Se ajust el Procedimiento Manejo de Residuos Hospitalarios a las condiciones de la UAES y lineamientos de la resolucin 1164 del 2002, por el cual se reglamenta la gestin integral de los residuos hospitalarios y similares.

Conclusin: Con la oficializacin e implementacin del PUAES-011, se da por concluido el tem Plan de Gestin Integral de Residuos Hospitalarios y

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Similares- PGIRyS, que pertenece al estndar de habilitacin de Procesos Prioritarios Asistenciales. 8.5 ACTIVIDAD N0 5:

Denominacin: Documentacin y oficializacin de Procedimiento de Manejo de Comit Tcnico Cientfico y sus respectivos formatos.

Objetivo: Actualizar y oficializar el Procedimiento de Manejo de Comit Tcnico Cientfico.

Justificacin: Al establecerse en forma clara y ordenada el procedimiento de manejo del comit tcnico cientfico de la Unidad Administrativa Especia de la Universidad de Crdoba, se responder de forma de forma clara y oportuna a los casos que se contemplen fuera del POS.

Metodologa Se analiz la Ley 1438 de 2011 (por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones), Artculos 26, 27, 92 y 127 y Resolucin numero 5061 de 1997, por la cual se reglamentan los Comits Tcnico Cientficos dentro de la Entidades Promotoras de Salud, Administradoras del Rgimen Subsidiado e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, y se dictan otras disposiciones. Posteriormente se examino el Procedimiento Manejo de comit Tcnico Cientfico con el director y auditor medico de la UAES, para verificar si estaba acorde con la normatividad vigente, para ajustar el objetivo, alcance, polticas de operacin, descripcin y registros del mismo. Posteriormente, se ajusto el procedimiento con los lineamientos del Instructivo para la Edicin de Documentos (IGDC-001) del sistema de Calidad de la Universidad de Crdoba.

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Para la oficializacin del Procedimiento Manejo Comit tcnico Cientfico, se diligencio el formato Solicitud de Elaboracin,

Modificacin y / o Retiro de Documentos y Adquirir una Copia Controlada (FGDC-001), con la respectiva autorizacin y firma del director de la UAES.

Resultados: El procedimiento Comit de Tecnicocientifico fue oficializado y la Unidad de Desarrollo Organizacional y Gestin de la Calidad le asigno el cdigo PAUES-002, adems se oficializo el formato Solicitud del Paciente al comit tecnicocientifico (FUAES-002) y acta de comit tecnicocientifico (FUAES-003). Ver anexo C y E.

Conclusin: Con la documentacin y oficializacin del procedimiento de Comit

tcnico cientfico- PUAES-002, Se evala la pertinencia de las solicitudes de Servicios de Salud que no estn incluidas en el Plan de Beneficios al que tenga derecho el afiliado, a travs del comit tcnico cientfico de forma efectiva, para cumplir a los criterios en el proceso de atencin. 8.6 ACTIVIDAD N0 6

Denominacin: Construccin de las fichas tcnicas de los indicadores que la UAES reporta a la Supesalud.

Objetivos: Establecer el responsable del anlisis del indicador, que implica la formulacin, implementacin y seguimiento de planes de mejoramiento y correctivos.

Justificacin: El contar con una ficha tcnica completa y correctamente diligenciada, nos asegura que conocemos el indicador. Dada la importancia
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que en la medicin tiene el comportamiento y las tendencias, ms que los datos puntuales, la uniformidad en las mediciones adquiere un gran valor para el proceso.

Metodologa: El Proceso de Planeacin Institucional de la Universidad de Crdoba, estableci en el Sistema Integral de Gestin de la Calidad, el formato (Ficha Tcnica de Indicadores - Hoja de Vida del Indicador que - FPIN018), con el propsito de que todos procesos de la

Unicordobadescribieran sus indicadores bajo un mismo formato, por ende, las fichas tcnicas de los indicadores de la UAES se realizaron bajo los lineamientos del formato FPIN-018. Sin embargo, para definir la formula, las fuentes y metas de los indicadores de la UAES, se consult la Circular externa 056 del 2009, de la Sper Intendencia Nacional de Salud, en la cual se describe los indicadores de alerta temprana y la Resolucin 1446 de 2006, por la cual se define el Sistema de Informacin para la calidad y se adoptan los indicadores de Monitoria del Sistema Obligatorio de la Calidad. Luego, se diligencio el Formato (solicitud de elaboracin, modificacin y / o retiro de documentos y adquirir una copia controlada- FGDC-001) para las respectiva revisin y aprobacin por la Unidad de Desarrollo Organizacional La Unidad de Desarrollo Organizacional y Gestin de la Calidad de la Universidad de Crdoba. Ver anexo F.

Resultados: Se construy y estableci las fichas tcnicas de los indicadores de alerta temprana, segn circular 056 del 2009. Las fichas tcnicas fueron revisadas y aprobadas por la Unidad de

Desarrollo Organizacional y Gestin de la Calidad de la Universidad de crdoba. (Ver anexo).

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Se estableci los

responsables de la medicin y anlisis de los

indicadores, para formular, implementar y hacer seguimiento a los planes de mejoramiento o correctivos.

Conclusin: El contar con una ficha tcnica completa y correctamente diligenciada, nos asegura que conocemos el indicador. 8.7 ACTIVIDAD N0 7

Denominacin: Corregir la misin, visin, principios y valores institucionales de la Unidad Administrativa Especial de salud.

Objetivos: Definir de formaclara la razn de ser y propsito de la UAES. Fomentar el entusiasmo y el compromiso de todas las partes que

integran la UAES. Definir y establecer principios institucionales que oriente la conducta del personal de la UAES al desarrollo organizacional. Implantar valores institucionales en la UAES, que permita propiciar el desarrollo y realizacin de todos los funcionarios de la UAES.

Justificacin:Al definirse e instituirse una Misin y Visin que contenga la esencia y propsito real de la Unidad Administrativa Especial de Salud, se incentivara a el director hasta el ltimo trabajador que se ha incorporado , a que realicen acciones que favorezca el desarrollo y crecimiento de la de la misma.

Metodologa: Se inform mediante oficio a todo el personal de la UAES, una reunin de mejoramiento, donde se indicaba la fecha, hora, lugar y propsito de la misma.

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Posteriormente en la reunin de mejoramiento se explic a todo el personal de la UAES, la importancia de tener una plataforma estratgica consolida y conocida por todos. Luego, se hizo nfasis en la misin, visin, principios y valores.

Luego, todos los funcionarios de la Unidad Administrativa Especial de Salud, definieron la misin y visin de la misma.

Los principios de la UAES, se tomaron de la caracterstica SOGCS, segn el Decreto 1011 de 2006.

La aprobacin de la razn de ser y lo que quiere llegar hacer la UAES, por parte de la direccin se evidencia en el anexo G.

Finalmente la Misin y Visin se ajustaron a realidad de la UAES, enviando la directora de la misma, oficio al Rector de la Universidad de Crdoba para la oficializacin por medio de resolucin de la rectora.

Resultados: Se defini una Misin que contiene la naturaleza y propsito real de la UAES. Se construy una Visin retadora y posible de alcanzar, con el desempeo y compromiso de la fuerza activa de la UAES. Los principios institucionales que se definieron se fundamentan en las caractersticas del SOGCS. La Misin y Visin de la UAES, es conocida por todo el personal de misma.

Conclusin: El establecimiento de la Misin, Visin, Principios y Valores institucionales se denomina visualizacin, en el cual se proyecta la

imagen de excelencia que se desea alcanzar.

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BIBLIOGRAFA

COLOMBIA. SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOT. Gua prctica para la habilitacin y certificacin para prestadores de servicios de salud. Santaf de Bogot: La Secretaria de Salud, 2010. 124p.

COLOMBIA. SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOT. Condiciones

para prestar servicios de salud con calidad. Santaf de Bogot: La Secretaria de

Salud, 2006. 53p.

COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Decreto numero 1011. Santaf de Bogot: El Ministerio, 2006. 17p.

COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. Resolucin 1995. Santaf de Bogot: El Ministerio, 1999. 7p.

COLOMBIA. MINISTERIO DE PROTECCIN SOCIAL. Resolucin 1043. Santaf de Bogot. El Ministerio 2006. 5p.

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ANEXO A APROBACIN DE PROCEDIMIENTOS

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ANEXO B APROBACIN DE FORMATOS

34

ANEXO C APROBACIN DE PROCEDIMIENTOS

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ANEXO D CAPACITACIN EN MANEJO RESIDUOS HOSPITALARIOS

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ANEXO E APROBACIN DE PROCEDIMIENTOS

37

ANEXO F APROBACIN DE INDICADORES

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ANEXO G ACTA DE AJUSTE DE LA MISIN, VISIN, PRINCIPIOS Y VALORES DE LA UAES

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ANEXO H APROBACIN DE INDICADORES

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