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MBITO FARMACUTICO

NUTRICIN

El metabolismo del hierro y la anemia ferropnica

MONTSERRAT VILAPLANA
Farmacutica comunitaria. Mster en Nutricin y Ciencias de los Alimentos.

Una disminucin en la produccin de hemates o una mayor rapidez en la destruccin de stos por prdidas de sangre, hemorragias o dficit nutricionales, puede producir una anemia ferropnica. La autora aborda el ciclo del hierro, su metabolismo en el ser humano y las causas, sntomas, diagnstico, profilaxis y tratamiento de la anemia ferropnica.

n Espaa, la prevalencia de anemia ferropnica en mujeres en edad frtil es del 2%, en nios del 2,5 al 5,7% y en varones adultos y mujeres no menstruantes es inferior al 0,4%. Otros grupos susceptibles de padecer otros tipos de anemia son los vegetarianos estrictos, principalmente por dficit de vitamina B12 aunque tambin tienen cierto riesgo por dficit de hierro. Tambin el dficit de cido flico, aunque en menor frecuencia que el hierro (Fe), puede producir anemia, sobre todo durante el embarazo y en nios prematuros.
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Debido a su mayor prevalencia, en el presente trabajo nos centraremos en la anemia de tipo ferropnico. Ciclo del hierro El contenido de hierro en el organismo es de 35-45 mg/kg de peso. La mayor parte de este hierro es hemoglobnico, contenido en los eritrocitos circulantes y en la mdula sea. La funcin de los eritrocitos es el transporte del oxgeno desde los pulmones al resto del organismo. Y la protena que facilita

este proceso es la hemoglobina, que contiene oxgeno y es la responsable de dar el color rojo a la sangre. La otra porcin destacada es el hierro de depsito de carcter intracelular como la ferritina y hemosiderina. Tambin encontramos hierro en la mioglobina muscular, las catalasas y los citocromos. La transferrina representa un menor aporte de este mineral pero con gran importancia fisiolgica. El ciclo del hierro (fig. 1) podramos definirlo como con un carcter cerrado puesto que en condiciones fisiolgicas las prdidas son mnimas, se compensan a travs de
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la dieta y este mineral es reutilizado por el organismo. Cuando los eritrocitos mueren, la hemoglobina se desintegra en el bazo y la mdula sea por la accin de los macrfagos. Una parte de este hierro va destinada a depsito y el resto se libera al plasma donde la transferrina lo transporta a la mdula sea para formar parte de nuevos eritrocitos. Los glbulos rojos nacen en la mdula sea como eritroblastos, las formas primitivas de los eritrocitos. Una vez se completan con la hemoglobina pasan al torrente sanguneo. En dos o tres gotas de sangre existe aproximadamente un billn de eritrocitos que presentan, cuando estn activos, forma de disco. Los glbulos rojos son continuamente producidos y destruidos. Su vida media en sangre es de unos 120 das. Su produccin (eritropoyesis) se ve facilitada si se necesita ms hierro. Si no existen suficientes eritrocitos, esto provoca que el organismo tenga que realizar esfuerzos excepcionales para hacer llegar oxgeno a todos los tejidos. Por ejemplo, el ritmo cardaco aumenta para bombear sangre oxigenada hacia los tejidos. Un dficit de glbulos rojos (anemia) a menudo provocar fatiga y debilidad. Tambin la hemoglobina, la protena encargada del transporte de oxgeno debe actuar correctamente. Ella se encarga de fijar el oxgeno para transportarlo al resto del organismo. Tambin transporta el dixido de carbono hacia los pulmones para que sea espirado. Y esto debe hacerlo con una fuerza precisa para que sujete las molculas de oxigeno y las atrape en los pulmones y luego aflojar esa fuerza y liberar el oxgeno en los tejidos. Los eritroTabla 1. Aumento de las necesidades de hierro Nios entre 6 y 24 meses (lactancia) Fase de crecimiento en la infancia Adolescencia (en nias coincide con el inicio de la menstruacin) Embarazos, especialmente en mujeres multparas que no han tomado suplementos nutricionales y han llevado a cabo la lactancia materna

Nutricin Nutricin

Sistema reticuloendotelial Sistema reticuloendotelial

Eritropoyesis medula sea Eritropoyesis medula sea

Plasma Plama

Depsitos de hierro Depsitos de hierro

Otros compuestos tisulares Otros compuestos tisulares

Absorcin intestinal Absorcin intestinal

Prdidas Prdidas

Fig. 1. Ciclo del hierro en los distintos compartimientos.

citos ayudan a la hemoglobina a actuar con la fuerza justa en cada momento. Por tanto, si algo provoca un suministro reducido de eritrocitos (anemia) y, a su vez, una deficiencia en hemoglobina y oxgeno, pueden aparecer sntomas de debilidad.

Anemia

Podemos diagnosticar una anemia cuando el volumen total de los eritrocitos resulta insuficiente para aportar oxgeno a los tejidos. En el varn se considera anemia cuando la cifra de hemoglobina es inferior a 130 g/l, y en la mujer a 120 g/l. Existen algunos casos de pseudoMetabolismo del hierro anemia dilucional, como en casos de en el hombre aumento del volumen plasmtico (insuficiencia cardaca congestiva, En condiciones normales, las prdi- gestacin, esplenomegalia simple). das de hierro por descamacin se suplen perfectamente a travs de la dieta. Pero hay ciertas etapas de la vida Anemia ferropnica y situaciones patolgicas en la que se requiere un aporte extra. Causas Los dos primeros aos de la in- Es el tipo ms frecuente de anefancia, la adolescencia y las muje- mia. La anemia ferropnica aparece res en edad frtil a causa de la cuando hay una disminucin en la menstruacin son situaciones en produccin de eritrocitos (eritrolas que las necesidades se ven au- poyesis deficiente), o una mayor mentadas. Tambin el embarazo o rapidez en la destruccin de stos las hemorragias del parto suponen por prdidas de sangre (por ejemprdidas adicionales. Por todo ello, plo, en la menstruacin), hemorrala prevalencia de anemia ferropni- gias o dficit nutricionales. ca es elevada especialmente si los En ciertas etapas de la vida hay mecanismos de absorcin no fun- un aumento de las necesidades que cionan correctamente. pueden favorecer la ferropenia:
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sorcin, pueden padecer ferropenia. Hay que tener en cuenta toda una serie de factores que pueden modificar la absorcin del hierro. Sntomas Los principales sntomas son fatiga muscular, cansancio, debilidad y palidez de las mucosas (tambin en las uas o conjuntiva ocular). Tambin puede haber alteraciones en las mucosas como glositis y otras en la piel tales como fragilidad del cabello o cada excesiva del mismo as como encanecimiento precoz. Las uas pueden ser frgiles, presentar estras o incluso presentar una superficie que puede llegar a ser cncava. Los pacientes pueden referir digestiones pesadas o molestias inespecficas en el epigastrio. Es frecuente el dolor de cabeza, tinnitus, insomnio, irritabilidad, falta de concentracin, disminucin de la memoria, y a veces se presentan parestesias, mareos y problemas respiratorios.

Prdida excesiva. La causa ms habitual de la anemia ferropnica del adulto son las prdidas de pequeas cantidades de sangre de forma crnica. Las causas pueden ser diversas. Aporte disminuido. En nios lactantes, de 6 a 12 meses existe un tipo de anemia ferropnica que puede considerarse casi fisiolgica, pues las reservas de hierro iniciales se agotan cerca de los 4-6 meses. La lactancia materna puede prevenir en cierto modo este tipo de anemia pues el hierro de la lactancia materna es ms absorbible. Debemos tener en cuenta sin embargo que la mayora de leches adaptadas estn suplementadas en hierro. En adultos, en pases subdesarrollados el dficit en el aporte es habitual pero en los desarrollados ciertas enfermedades que llevan a dietas muy desequilibradas especialmente en adolescentes (anorexia) pueden favorecen tambin la aparicin de anemia. Tambin en colectivos de ancianos es habitual una dieta no equilibrada con bajos aportes por problemas econmicos o dentarios o poblacin institucionalizada, entre otros. Disminucin en la absorcin. Es poco habitual. La absorcin del hierro tiene lugar en el duodeno y parte proximal del yeyuno. Previamente, en el estmago el cido clorhdrico favorece el paso del hierro ingerido de la forma ferrosa
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a la frrica y esto facilita una mayor absorcin. En pacientes gastrectomizados puede darse una clara disminucin en la absorcin. Otras patologas que cursen con problemas en la absorcin, como la celiaqua o el sndrome de malab- Diagnstico Puede realizarse a consecuencia de la sintomatologa o tras un examen Tabla 2. Causas de prdida sangunea hematolgico. Para que el diagexcesiva nstico de anemia ferropnica sea correcto se debe demostrar que Menstruaciones abundantes existe una deplecin de las reservas Hemorragias digestivas corporales de hierro. Hemorroides En la mayora de casos hay mi Esofagitis por reflujo lcera pptica crocitosis e hipocroma. La sidere Neoplasias de estmago o colon mia (tasa de hierro srico) suele ser Parsitos intestinales (Trichuriais, baja (por debajo de 40 g/100 dl), esquistosomiasis) mientras que la capacidad total de Erosiones en la mucosa debidas fijacin del hierro por la transferrial uso habitual de AINE na alta es de 350-500 g/dl. Para Erosiones en la mucosa por plipos, divertculos, malformaciones y el diagnstico diferencial de la tumoraciones vasculares anemia ferropnica y las secunda Enfermedad celaca rias a un proceso inflamatorio cr Varices esofgicas nico hay que mirar los valores de Colitis ulcerosa la ferritina. En las anemias ferro Hemodonacin con demasiada frecuencia pnicas, sta persiste elevada hasta Prdidas sanguneas por anlisis que las reservan no se han restaudurante la hospitalizacin, posciruga rado. o traumatismos El coeficiente de saturacin de Hemosiderosis pulmonar idioptica la transferrina est disminuido (puede causar hemorragias pulmonares por debajo del 16%, lo que nos crnicas) Autolesiones en pacientes indica claramente una insuficienpsiquitricos crnicos (sndrome cia de aporte de hierro a los eride Lashthnie de Ferjol) troblastos. Enfermedades renales crnicas Tambin la ferritina srica est Dilisis habitual muy disminuida. Cuando est por Parto debajo de 10 g/dl hay con toda Hemoglobinuria paroxstica nocturna seguridad un dficit de hierro.
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Tabla 3. Factores que modifican la absorcin de hierro Factores positivos Presentacin del hierro Composicin gastrointestinal Hemo (orgnico) HCl (Fe3+ Fe2+) Pepsina (libera al hierro de la hemoglobina) y favorece la formacin de quelatos con AA Azcares Vitamina C Ferropenia Aumento de la eritropoyesis En buen estado, no se absorbe ms de 5-10% del hierro ingerido El paso de la clula al plasma depende de la tasa de saturacin de la transferrina Factores negativos No hemo (inorgnico) Fosfatos Taninos Fitatos La gastroferritina liga al hierro e inhibe su absorcin Sobrecarga de hierro Inflamaciones Eritropoyesis ineficaz Mal estado

sea o aquellos con anemia por insuficiencia renal tratados con eritropoyetina. Debemos tener en cuenta que el hierro es un mineral oxidante que favorece la aparicin de radicales libres, causantes de oxidacin, con lo cual es imprescindible la prescripcin mdica para su administracin. Tratamiento Ante todo, es importante conocer la causa de la prdida de hierro para actuar directamente sobre ella (lcera, cncer de colon o hemorragias intestinales). Estn indicados los suplementos nutricionales que contienen hierro en forma oral, ya que es ms seguro y econmico. Es recomendable utilizar sales ferrosas por su mejor absorcin. Se administra de 150 a 200 g en comprimidos en el caso de adultos, y 3 g/kg de peso en preparacin lquida en caso de los nios. La absorcin es mejor en ayunas y repartida en 3 o 4 dosis al da, ya que de esta forma se facilita la tolerancia gstrica. Los problemas que pueden aparecer son nuseas, malestar gstrico o vmitos. Si los efectos secundarios son muy molestos se debe disminuir la dosis y si esto no funciona pasar a una administracin lquida. Hacia el cuarto da aumenta el nmero de reticulocitos. Se considera una respuesta teraputica adecuada un aumento en la concentracin de hemoglogina de al menos 2 g/dl despus de 3 semanas de terapia.

Vuelco plasmtico del hierro (que sale del plasma) Clulas de la mucosa intestinal

Una vez conocida la anemia ferropnica, hay que buscar su causa. Segn la edad y el sexo, hay una serie de pasos diagnsticos a seguir: Diagnstico etiolgico en varones menores de 40 aos. Si no hay datos evidentes de hemorragia digestiva, debe investigarse la presencia de sangre oculta en heces por diversos mtodos. Si hay evidencia de hemorragia digestiva se realizarn estudios especiales tales como un trnsito esfagogastroduodenal, enema opaco, o endoscopia digestiva. Si se sugiere que el origen no es digestivo y la sangre oculta en heces es negativa debe repetirse ms adelante otro estudio de sangre oculta en heces. Diagnstico etiolgico en mujeres en edad frtil. Si existe una historia clara de prdidas ginecolgicas habr que valorar y tratar las hemorragias. Si estas prdidas no son abundantes habr que seguir el protocolo del apartado anterior. Diagnstico etiolgico en varones mayores de 40 aos y mujeres posmenopusicas. Se investigar la presencia de sangre oculta en heces y se realizar un trnsito esofagogastroduodenal puesto que en este grupo de poblacin existe mayor riesgo de lesiones concomitantes en el colon. Si todas las exploraciones son negativas, es importante determinar cada 3 meses la sangre oculta en
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heces. No olvidemos que hay causas muy poco frecuentes de la anemia ni tampoco interrogar sobre la ingestin frecuente de salicilatos. Profilaxis Existen pocas indicaciones de administracin de hierro de forma profilctica. Est indicado a embarazadas con ferritininemia menor a 50 g/ml al inicio de la gestacin, pero se suele prescribir hierro a todas las embarazadas sanas. Los nios nacidos con bajo peso deben recibir al menos el doble de hierro que los nacidos con peso normal. Est indicada la administracin de hierro a donantes de sangre menstruantes, donantes de mdula

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Una vez corregida la anemia, se suele continuar con el tratamiento durante 4-6 meses con la finalidad de conseguir llenar los depsitos de hierro o bien que los niveles de ferritina sean superiores a 50 g/ml. La va parenteral o la intravenosa pueden producir reacciones anafilcticas graves, con lo cual se reservan para casos de total intolerancia gstrica. Las preparaciones parenterales ms frecuentes son el complejo hierro dextrano o hierro sorbitol. Se recomienda administrar subcutneamente porque produce una coloracin permanente en la piel.

Se considera una respuesta teraputica adecuada un aumento en la concentracin de hemoglogina de al menos 2 g/dl despus de 3 semanas de terapia
Las transfusiones sanguneas estn tan slo indicadas en casos severos como intervenciones quirrgicas urgentes o en personas de edad avanzada para prevenir isquemia cerebral o cardaca. s
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