SEMIOLOGA CARDIOVASCULAR

Taller de habilidades clnicas

DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. CIMI 2008
Prof. Adj. Dra. Diana Domnech.

LA CLNICA
Ejercicio prctico de la medicina relacionado con la observacin directa del paciente y con su tratamiento

Encuentro entre 2 subjetividades LA SEMIOLOGA ES EL LENGUAJE DE LA CLNICA. ________________________________________________ SEMIOLOGA: disciplina que estudia sntomas y signos, es decir las manifestaciones subjetivas y objetivas individuales del proceso Salud - Enfermedad. ________________________________________________ SEMIOLOGA NO CONSTITUYE LA ENFERMEDAD EN S MISMA SEMIOLOGA ES LA MANIFESTACIN O EXPRESIN DE LA ENFERMEDAD. ________________________________________________ SEMIOLOGA: anamnesis - examen fsico. SEMIOLOGA CARDIOLGICA: Anamnesis - exmen fsico centrados en el Aparato Cardiovascular.

ANAMNESIS

FICHA PATRONMICA. MC disnea; dolor torcico; edemas ; palpitaciones; sncope; hemoptisis; otros. EA AEA AP
HTA DM Dislipemias Tabaquismo Consumo de alcohol Historia alimentaria Actividad fsica Malformaciones congnitas

AF
HTA DM Dislipemias. Tabaquismo consumo de alcohol obesidad C. isqumica - Eventos cardiovasculares

MOTIVO DE CONSULTA SNTOMAS

DISNEA
Sensacin subjetiva de falta de aire. La respiracin normal o eupneica se realiza sin participacin de la conciencia. La disnea es la sensacin conciente de respiracin inadecuada y la necesidad de aumentar la actividad respiratoria. INDICA FALLO VENTRICULAR IZQUIERDO "Falta de aire, sed de aire, asfixia, respiracin entrecortada, ahogo, fatiga, pecho cerrado, sofocacin TIPOS de DISNEA CARDIACA. DISNEA DE ESFUERZO Es aquella provocada por el esfuerzo fsico, que se alivia o desaparece con el reposo. Segn la magnitud del esfuerzo (CLASIFICACIN FUNCIONAL de la NEW YORK HEART ASSOCIATION): Clase I: de grandes esfuerzos: subir escaleras, un repecho, correr o caminar a paso rpido ms de 2 cuadras. Clase II: de medianos esfuerzos: caminar a paso normal 2 cuadras Clase III: de pequeos o mnimos esfuerzos: vestirse, hablar, calzarse. Clase IV: de reposo.

Caractersticas diferenciales con de la disnea de esfuerzo de origen cardaco A - Disnea respiratoria: es lentamente progresiva, pero su relacin con el esfuerzo vara con desencadenantes chillidos en el pecho AP: tos y expectoracin de larga data B - Disnea psicgena: aparece frente a diferentes esfuerzos no es progresiva no cumple con la consigna de que a mayor ejercicio, mayor disnea

DISNEA DE DECBITO U ORTOPNEA. ORTOPNEA Aparece cuando el paciente adopta el decbito y disminuye o desparece con la posicin erecta. TOS Para evitar esta disnea el paciente aumenta el nmero de almohadas con las que eleva el tronco y la cabeza y queda semi sentado. DISNEA PAROXSTICA NOCTURNA. Episodio de aparicin brusca, habitualmente nocturno, que ocurre con el paciente en decbito y dormido. Lo despierta una sensacin repentina de disnea acompaado de sudoracin, ansiedad, sudoracin y palpitaciones. La causa precipitante no es clara: esfuerzo excesivo previo, una ingesta copiosa, pesadillas, accesos de tos. El paciente responde sentndose con los pies colgando, sale de la cama y abre la ventana en busca de aire y se sienta en una silla junto a la misma o aferrado al respaldo de una silla u otro mueble ASMA CARDIACA EDEMA AGUDO DE PULMN.

En suma
Disnea: Aparicin: desde hace cuanto y frente a que circunstancia Evolucin: relacin con esfuerzo con reposo. Relacin con otros desencadenantes Fenmenos acompaantes: sibilancias angor palpitaciones - tos

DOLOR TORCICO
A T I L I E Fa Primer Consenso Uruguayo de Dolor Torcico (Mayo 2008) El paciente que consulta por dolor torcico constituye un desafo diagnstico, teraputico y hasta econmico, puesto que son numerosos los pacientes internados por dolor torcico secundario a una patologa banal, y son muchos tambin los dados de alta con coronariopata inestable, la cual podr evolucionar desfavorablemente, con nuevas consultas, internaciones, inclusive muerte y demandas legales. El primer desafo ante el que se enfrenta el mdico es discernir cul es la patologa subyacente de un dolor torcico, puesto que son mltiples las causas del mismo y que a veces su diferenciacin es difcil por la clnica, e inclusive, con la paraclnica de la que se dispone actualmente.

Causas de dolor torcico.

Isqumicas Cardacas No isqumicas Angor estable Sndrome coronario agudo Pericarditis Patologa artica Valvulopata Gastroesofgicas Ulcus gastro duodenal Reflujo gastroesofgico No cardacas Espasmo esofgico Otras TEP Neumotrax Dolores musculo esquelticos Crisis de pnico Crisis de angustia

El diagnstico de angor es clnico, y basado en los criterios de Diamond de 1983, que se exponen en la tabla 2. Este punto es importante, puesto que es la aproximacin diagnstica inicial y desencadenar la cascada diagnstica y teraputica

Caractersticas Molestia opresiva en regin torcica anterior, cuello, mandbula o brazos Desencadenada ante esfuerzo o estrs Alivio claro con nitritos o reposo

Diagnstico ANGOR TPICO ANGOR ATPICO DOLOR TORCICO

La angina tpica tiene un valor predictivo positivo superior al 95% para enfermedad coronaria, tanto ms cuantas ms irradiaciones tpicas tenga. Pero hay que recordar los equivalentes anginosos, como la disnea y la sudoracin profusa, los cuales se ven especialmente en pacientes aosos y en diabticos, no como elemento acompaantes del dolor, sino como nicas manifestaciones clnicas, y que deben interrogarse y tenerse en cuenta. Asimismo, es til tener en mente la probabilidad de una persona de ser portadora de patologa coronaria aterosclertica en base a diferentes parmetros clnicos y hallazgos electrocardiogrficos as como las diferentes formas de presentacin de la angina inestable. A modo de ejemplo, es diferente la interpretacin de un angor tpico en un paciente joven, sano y sin factores de riesgo coronarios que un dolor de similares caractersticas en un paciente aoso, diabtico y con coronariopata previa; seguramente en el segundo paciente el dolor sea manifestacin de su coronariopata, mientras que en el primero las probabilidades de que sea as son mucho ms bajas

Probabilidad de coronariopata.
Alta probabilidad 85% AP coronariopata IAM, MS, BYPASS, Angioplastia Angor tpico hombres > 60 mujeres > 70 aos Probabilidad intermedia 15% a 84% Angor tpico hombres < 60 aos mujeres < 70 aos Angor atpico hombres > 60 aos mujeres >70 aos Angor atpico dolor torcico en diabticos en no diabticos con 2 o ms FR Enfermedad vascular perifrica Baja probabilidad 1% a 14% Dolor torcico 1 FR (no diabetes)

Clasificacin de la angina
Canadian Cardiovascular Society.
Clase Actividades
I La actividad fsica habitual. Esta aparece ante esfuerzos extenuantes o ejercicios prolongados en el trabajo o recreacin. II Ligera limitacin de la actividad habitual. La angina se produce al caminar o subir escaleras rpidamente, subir repechos, caminar o subir escaleras despus de ingerir alimentos. Tambin se presenta si hace fro o hay viento, cuando se halla bajo tensin emocional, o en las primeras horas despus de levantarse. O aparece despus de caminar dos cuadras en plano o al subir ms de un piso de escaleras en condiciones normales y con paso normal. III Marcada limitacin de la actividad habitual. El dolor aparece al caminar uno o dos cuadras o al subir un piso de escaleras en condiciones normales y a paso normal para el paciente IV Incapacidad de realizar cualquier actividad sin dolor.

ANGINA ESTABLE No ha cambiado se caractersticas (frecuencia, duracin) ni capacidad funcional en el ltimo mes Formas de presentacin de una ANGINA INESTABLE Angina de reposo: generalmente prolongada por ms de 20 minutos. Angina post infarto: que ocurre luego de las primeras 24 horas y hasta un mes post infarto. Angina de reciente comienzo: clase funcional III o IV. Angina progresiva: previamente diagnosticada y que se ha hecho ms frecuente, de mayor duracin o de aparicin ante menores esfuerzos (clase funcional (III o IV).

Percepcin conciente de los latido cardacos bajo forma de un golpe precordial ms o menos intenso y ms o menos molesto. A veces esta sensacin se extiende al cuello y la garganta. Existen 3 tipos de palpitaciones identificables por el interrogatorio: 1. Taquicardia sinusal Palpitaciones de inicio ms o menos brusco y final siempre progresivo (caracterstico) Moderadas, que en trminos generales no sobrepasan los 140 cpm. Desencadenadas frente a circunstancias cotidianas y a veces en determinados horarios: fase post prandial, momentos de hiper emotividad, antes de conciliar el sueo. PALPITACIONES QUE APARECEN CON EL ESFUERZO Y DESAPARECEN CON EL REPOSO = DISNEA DE ESFUERZO. 2. Taquicardia paroxstica. palpitaciones de inicio y final brusco frecuencia aproximada de 200 cpm sin desencadenante claro: reposo o en esfuerzo pueden ser regulares o irregulares con o sin repercusin hemodinmica 3. Extrasstoles palpitaciones "instantneas" y "fugaces". frecuencia y cadencia muy variables molesta la pausa compensadora o el latido post extrasstole

PALPITACIONES.

En suma
Palpitaciones Comienzo: cuando apareci- frente a que circunstancia Forma de inicio y finalizacin de los episodios Evolucin: identificacin de desencadenantes FA: repercusin hemodinmica

EDEMAS DE MMII
Aumento del volumen del lquido intersticial (tejido subcutneo). INDICA FALLO VENTRICULAR DERECHO su localizacin est determinada principalmente por la elevada presin capilar hidrosttica. Por ende se encuentra usualmente en las zonas declives tales como pies, malolos internos, y zonas pretibiales. En pacientes que estn en reposo en cama, el edema se busca en la regin sacra y genitales externos. Inicialmente el edema aumenta progresivamente a lo largo del da, y desaparece luego del reposo nocturno en cama (ley de gravedad gravitacionales). Es bilateral y simtrico. Es fro, blanco y blando. Anasarca: edema masivo y generalizado que incluye todas las serosas, inclusive la pleura y peritoneo. SIGNO: el edema subcutneo se reconoce por el signo del hoyuelo o de la fvea: huella persistente provocada por la presin mantenida con un dedo sobre un plano resistente (malolos, tibia, sacro, etc). Se produce por el desplazamiento del lquido infiltrado. Se busca en el muslo y regin pretibial.

En suma
Edemas 1. 2. 3. 4. 5. Aparicin: cuando Ubicacin: gravitacionales bilaterales Caractersticas: Simtricos Color Dolor Calor local Blandos

SNCOPE. NCOPE Prdida brusca y transitoria de la conciencia (prdida de conocimiento con prdida del tono muscular y cada al suelo), debida a una disminucin del riego cerebral o sea una isquemia cerebral). DD: epilepsia - hipoglicemias - trastornos conversivos vrtigos. HEMOPTISIS. Expulsin de sangre roja y rutilante con un esfuerzo de tos. DD: expectoracin hemoptoica Causas: estenosis mitral OTROS Desviacin de rasgos - prdida de fuerzas de hemicuerpodisminucin fugaz de la visin Dolor en HD Fatiga muscular Tos

TALLER N1
4 GRUPOS
VOLUNTARIOS: 2 ESTUDIANTES DEL SEXO FEMENINO 2 ESTUDIANTES DEL SEXO MASCULINO 20 MINUTOS

SIGNOS
EL EXAMEN CV NO DEBE EMPEZAR Y TERMINAR CON LA AUSCULTACIN

EXAMEN CARDIOVASCULAR CENTRAL

CONDICIONES PARA SU REALIZACIN:
Paciente: en decbito dorsal. Se completa el examen en decbito lateral izquierdo (decbito de Pachon) y en posicin erecta, sentado o de pie, con el trax inclinado hacia adelante. Hombre: desnudo el trax Mujer: trax desnudo con un pao cubriendo la cara anterior, que se levantar cuidadosamente, cuidando el pudor. Trax relajado Examinador: sentado a la derecha del paciente y enfrentado a la regin a examinar. Ambiente con buena iluminacin

PASOS
1- Inspeccin y palpacin 2- Percusin?? 3- Auscultacin

INSPECCIN
Se inicia el examen con la observacin del precordio: rea de proyeccin del corazn, pericardio y grandes vasos sobre la pared torcica. Limitado: 1. Arriba: 2 costilla 2. Abajo: 6 costilla 3. Derecha: borde esternal derecho 4. Izquierda: lnea medio clavicular izquierda. Se basa en la bsqueda de latidos visibles. De forma caracterstica es posible visualizar el latido de punta en la zona apexiana en jvenes hasta 30 aos y en personas delgadas an luego de los 30 aos. En otras zonas del precordio, la visualizacin de latidos indica en trminos generales siempre patologa cardiovascular.

PALPACIN
Para efectuar la palpacin se debe colocar la mano derecha bien extendida (mano llena) primero y con la cara palmar (superficie de los dedos) despus, sobre las distintas zonas del precordio: regin apexiana o pex: 5 EIC LMC base: 2 espacio intercostal derecho e izquierdo. mesocardio: 3er espacio intercostal izquierdo Cuando se busca un latido, la mano debe permanecer apoyada en el mismo sitio hasta obtener la sensacin. En caso de los frmitos es mejor dejar reposar la mano ligeramente sobre el precordio. Facilitadores de esta maniobra: grosor de la pared torcica: msculo, grasa, mamas forma del trax grado de insuflacin pulmonar

EL CHOQUE DE PUNTA O LATIDO APEXIANO.

Elevacin sistlica de 0,5 cm a 1 cm de amplitud que coincide en general con la punta cardiaca y que se debe al impacto de la misma contra la pared durante la sstole. En condiciones normales es frecuentemente visible y palpable en nios y adultos jvenes. Es un hallazgo infrecuente en mayores de 30 aos de edad (personas muy delgadas con trax aplanado). Localizacin: se ubica en el 5o espacio intercostal izquierdo (contando desde el 2o que est inmediatamente por debajo del ngulo de Louis - los pulpejos de los dedos se van deslizando hacia afuera y hacia abajo sobre la pared), lnea media clavicular. En caso de no palparse en el decbito dorsal, se debe introducir con cierta presin el pulpejo de los dedos ndice y medio en los espacios intercostales de la regin apical estando el paciente en decbito de Pachon y en apnea espiratoria. En esta posicin el pex se desplaza de 2 a 5 cm a la izquierda hacindose ms intenso. Sino se palpa an as debe pensarse en una dextrocardia. Si todo esto arroja resultados negativos, entonces se anotar que en el examen no se palpa la punta.

Desplazamiento del latido apexiano

causas extracardacas Desviado hacia fuera: por retracciones PP izquierdas: atelectasias (colapso pulmonar) por procesos PP derechos que rechazan el mediastino a la izquierda: derrame pleural, neumotrax, tumores Desviado hacia adentro por iguales causas pero a derecha. Desviada hacia arriba por ascenso diafragmtico en embarazo, ascitis, tumor abdominal. causas cardacas Desviado hacia arriba en derrames pericrdicos. Desviado hacia afuera cuando existe dilatacin del ventrculo izquierdo (el dimetro de su tracto de salida, que es la porcin ms frecuentemente comprometida es de direccin casi horizontal). Desviado hacia abajo cuando existe hipertrofia de ventrculo derecho (el dimetro de su tracto de salida, que es la porcin ms frecuentemente comprometida es de direccin casi vertical). Si hay agrandamiento de ambos ventrculos, el choque de punta se desplaza hacia abajo y afuera.

La extensin del choque de punta abarca un solo espacio intercostal, en una extensin no mayor a la cubierta por el pulpejo de un dedo (2 cm). Se considera que la extensin est aumentada cuando abarca 2 o ms traveses de dedo (4 cm): latidos muy amplios. La extensin est disminuida si ocupa un dimetro inferior a 1cm. La intensidad se evala con la mayor o menor fuerza con los que los pulpejos de los dedos son levantados cuando se presiona el espacio intercostal. La extensin e intensidad van de la mano. Su aumento es valor diagnstico de CARDIPOPATA (puede ser normal en obesidad - mamas voluminosas - musculatura torcica marcada). Tipos de latido apexiano 1. HIPERDINMICO: amplio - abrupto, de alto ascenso y descenso. HVI por dilatacin: I artica I mitral - CIV Estados hiperquinticos: ejercicio - hipertiroidismo -anemia sin HVI 2. SOSTENIDO o en DOMO: en cpula o meseta. Se prolonga durante toda la sstole, con ascensos y descensos menos rpidos pero de gran fuerza. HIV por presin: estenosis artica C HTA

LATIDOS PATOLGICOS
A) LOCALIZADOS: Latidos en la regin basal: derecha: aneurisma de aorta ascendente (too en extremo superior del esternn) o aorta elongada (estenosis o I artica) izquierda: dilatacin patolgica de la arteria pulmonar Latidos para apexianos: aneurisma ventricular en I coronaria aguda. B) GENERALIZADOS Son movimientos de ascenso o descenso de una regin, con un movimiento compensador inverso de otra regin, formndose entre ambos un movimiento de bscula. Latido diagonal: movimiento de elevacin y traslacin a la izquierda y abajo de la cara anterior del Htx izquierdo, con arrastre simultneo y depresin de la cara anterior y alta del Htx derecho. Se detecta con la palpacin a mano llena, de la parte inferior izquierda del hemitrax. EJ: dilatacin VI Latido sagital: impulsin sistlica de la zona paraesternal izquierda y esternoxifoidea desde la 3ra a la 6ta costilla, con depresin e ambas caras laterales del trax. Se detecta presionando la regin referida con el taln de la mano ligeramente dorsiflexionada. Se ve en HV derecho por sobrecarga de volumen o por HTpulmonar o estenosis pulmonar. Latido epigstrico: en ventrculo derecho excesivamente agrandado (importante en enfisematosos). Se palpa: 1 - enganchando con los dedos flexionados de la mano el reborde costal izquierdo en su unin con el xifoides, de modo que los pulpejos de los dedos se dirijan hacia arriba al encuentro del ventrculo derecho. 2 - colocando la mano sobre el epigstrio dirigiendo la punta de los dedos de manera que se insinen debajo del reborde costal izquierdo. El extremo de los dedos extendidos recoge la sensacin del VD hipertrfico. DD con latidos por patologa artica: inspiracin profunda y lenta del paciente: en inspiracin el latido de origen artico desaparece y se acenta si es de origen cardaco (por llenado ventricular).

FRMITO o THRILL
Percepcin palpatoria de vibraciones anormales en el trax que dan una sensacin especial de tremulacin semejante a la recogida por la mano cuando abraza al cuello y se apoya sobre la laringe mientras se habla o se grita (tbm cuando un gato ronronea)

Los frmitos son el equivalente palpatorio de soplos graves y rudos.

Su presencia sella la organicidad de un SOPLO. La maniobra consiste en apoyar suavemente la mano o la porcin correspondiente a las articulaciones metacarpo falngicas. Es recomendable que el paciente se mantenga en apnea espiratoria para lograr un mayor contacto del corazn con la pared costal: el decbito lateral izquierdo es el ms til para los frmitos mitrales y la inclinacin hacia delante del tronco erecto para los frmitos basales.

Al igual que los soplos los frmitos pueden ser sistlicos, diastlicos o sistodiastlicos. La relacin temporal con la fase del ciclo se determina comparando el frmito con el pulso radial o carotdeo. Si el frmito es sincrnico con el pulso es sistlico; si es diastlico el frmito ocurre luego de la onda del pulso. Los frmitos se perciben frecuentemente en todo el precordio, no obstante su interpretacin depende del rea de mayor intensidad. El FRMITO DE PUNTA es generalmente DIASTLICO (estenosis mitral). El FREMITO BASAL DERECHO es generalmente SISTLICO (estenosis artica). El FREMITO BASAL IZQUIERDO es generalmente SISTLICO (estenosis pulmonar congnita). EL FREMITO EN MESOCARDIO: pasaje de sangre por orificios ubicados en tabique auriculares o ventriculares (comunicaciones congnitas)

En suma
Inspeccin - Palpacin
1. 2. 3. 4. 5. Punta: Localizacin Extensin Intensidad Bases Mesocardio Latidos patolgicos localizados Frmitos

PERCUSIN
Es una maniobra en desuso. Maniobra dificultosa. Rx Tx F y P

AUSCULTACIN
EL ESTETOSCOPIO BIAURICULAR: 2 receptores: * abierto con forma de campana o cpula: 30 mm * cerrado con un diafragma: 45 mm Ambos estn unidos en una sola pieza pudiendo pasarse de uno a otro girando la unidad. Cuanto mayor sea el rea que abarque la pieza torcica, mayor ser la intensidad de las vibraciones transmitidas Determinantes de su eficiencia: 1) circuito acstico cerrado 2) volumen total interno del estetoscopio 3) propiedades fsicas de la tubera 4) longitud de la va de transmisin 5) piezas auriculares u olivas

Tcnica de la auscultacin
Mayor silencio posible Examinador ubicado cmodamente a la derecha del paciente Olivas siguiendo la direccin del CAE Estetoscopio extendido en una lnea relativamente recta desde las olivas al trax

1. determinar la FRECUENCIA CARDACA 2. determinar el RITMO: regular - coincidente con el pulso arterial 3. FOCOS ASCULTATORIOS foco mitral: pex o algo por dentro. Aunque no corresponde a la proyeccin real de la vlvula mitral sobre el precordio, es sin embargo el sitio donde mejor se auscultan los fenmenos de dicha vlvula foco tricuspdeo: en base del apndice xifoides (borde izq de la parte ms baja del esternn) foco pulmonar: 2o EIC izq junto al borde esternal foco artico: 2o EIC derecho junto al borde esternal Epigastrio: (enfisematosos) 2 focos ms: * Foco mesocrdico o accesorio artico: 3er EIC izq junto al borde esternal * Punto de Erb: a mitad de distancia entre el foco artico accesorio y el apex (endoapex).

LOS RUIDOS CARDACOS

Lo primero que se debe lograr es diferenciar el 1 del 2 ruido. Considerar: 1. La cadencia de ambos ruidos: el 1 est separado del 2 por la PAUSA "SISTOLE AUSCULTATORIA O PEQUEO SILENCIO que es ms corta que la PAUSA "DIASTOLE AUSCULTATORIA O GRAN SILENCIO", entre el 2o y 1er ruido siguiente (relac. S/D 2/3) 2. caracteres acsticos de los 2 ruidos: R1: ms prolongado y grave. Se ausculta en todos los focos pero su mx. intensidad est en el pex, y disminuye en la base. GENESIS: ocurre por el cierre de la vlvulas aurculo ventriculares (vibraciones producidas por el cierre de las vlvulas mitral y tricuspdea). R2: ms breve y agudo. Su mx. intensidad est en la base (mejor a la izq en nios y a la derecha en adultos mayores); en rea pulmonar: desdoblamiento inspiratorio. GENESIS: corresponde al cierre de las vlvulas sigmoideas: artica y pulmonar. En el tricuspdeo se pueden or ambos componentes

LOS RUIDOS CARDACOS

El tercer ruido
No se ausculta despus de los 40 aos, siendo ms comn en nios y adolescentes. En mayores de 40 si se ausculta es patolgico: GALOPE VENTRICULAR. Es un ruido sordo, poco intenso, grave, separado del 2 ruido por un intervalo silencioso breve. Se ausculta en el pex o algo por dentro en un rea generalmente pequea. GENESIS: producido por la tensin que se genera en el aparato valvuar mitral durante el llenado de un ventrculo dilatado. En el caso de dilatacin ventricular la insercin distal de los msculos papilares est ms alejada, por lo que siendo ms largo las vibraciones generan oscilaciones de mayor amplitud. RITMO DE GALOPE: fenmeno auscultatorio caracterizado por 3 ruidos que al combinarse con taquicardia adquiere la cadencia semejante al galope de un caballo. Galope ventricular: pum ta pum con R2 aumentado. Se ve en: Cardiopatas con sobrecarga diastlica y dilatacin ventricular (secundarias a HTA, valvulopatas, etc) Insuficiencia ventricular por cardiopata isqumica Ocasionalmente en estados hiperquinticos

LOS RUIDOS CARDACOS

El cuarto ruido o ruido auricular Es normalmente inaudible (se ausculta excepcionalmente en nios y adolescentes delgados). Se considera patolgico siempre que se encuentra. GENESIS: producido por un mecanismo similar al 3o ruido. Generado por la tensin que se genera en el aparato valvular mitral durante la contraccin auricular en un corazn con ventrculo poco distensible. Galope auricular: pum pum ta con R2 aumentado Se encuentra en general en cardiopatas con sobrecarga sistlica e hipertrofia ventricular (cardiopata hipertensiva estenosis artica-HT pulmonar - estenosis pulmonar).

SOPLOS CARDACOS
Son ruidos patolgicos producidos por vibraciones secundarias a un flujo sanguneo turbulento. Determinar: 1- localizacin respecto al ciclo cardaco: * Sistlicos: en o sin cardiopata * Diastlicos: casi siempre en cardiopatas 2- topografa Es el lugar de mejor auscultacin del soplo. Indicador ms fiel de su origen. 3- Transmisin o irradiacin Sigue la direccin de la corriente sangunea 4- Intensidad Grados del 1 - 6. Grado 1: dbiles. Solo auscultables en condiciones muy favorables y luego de unos segundos Grado 2: se auscultan fcilmente Grado 3: intensidad moderada (con frmito) Grado 4 - 5: muy intensos (con frmito) Grado 6: se auscultan con estetoscopio situado a mm del trax (con frmito)

SOPLOS CARDACOS
5- Timbre suaves: aspirativos o espirativos. Ej: Io A En chorro de vapor: escape de vapor a presin. Ej: Io Mitral Rudos: vibraciones de tonalidad baja o grave. Habitualmente acompaados de frmitos. Ej: EAo - EM Musicales o piantes. 6- Longitud y configuracin HOLO: ocupa todo el silencio PROTO: ocupa la 1o mitad del silencio MESO: ocupa la parte media del silencio TELE: ocupa el final del silencio CONTINUO: ocupa ambos silencios. No son 2 soplos (disminucin del R2)

En suma
Auscultacin
1. 2. 3. Frecuencia Ritmo Identificar ruidos normales en focos: Mitral Tricuspdeo Bases Epigastrio Mesocardio Erb Ruidos patolgicos Soplos.

4. 5.

TALLER N2
4 GRUPOS
VOLUNTARIOS: 4 ESTUDIANTES DEL SEXO MASCULINO 15 MINUTOS.

EXAMEN CARDIOVASCULAR PERIFRICO.

CIANOSIS. CIANOSIS Coloracin azulada de piel y mucosas que aparece cuando la hemoglobina reducida en los capilares y vnulas superficiales excede los 5 g/dl. La concentracin de Hb reducida en sangre capilar depende de: la concentracin de oxgeno en sangre arterial: cuando existe disminucin hablamos de CIANOSIS CENTRAL: generalizada y severa, afectando piel y mucosas (Cardiopatas congnitas con corto circuito del corazn derecho al izquierdo, EPOC) cantidad de oxgeno extrada por los tejidos: cuando es excesiva hablamos de CIANOSIS PERIFRICA: menos intensa, solo de piel, no de mucosas, en zonas expuestas y se acompaa de frialdad perifrica (en situaciones donde existe disminucin del flujo sanguneo perifrico). HIPOCRATISMO DIGITAL. Abombamiento de las uas en forma de vidrio de reloj con ensanchamiento de las falanges distales (que adoptan la forma de palillo de tambor) a expensas de las partes blandas. Es un signo de hipoxemia crnica.

SECTOR SISTMICO ARTERIAL o GRAN CRCULO. RCULO

EXAMEN DEL PULSO ARTERIAL. Es una onda de presin que depende de diferentes factores. Se comienza con la arteria radial derecha, debiendo estar el MMSS del paciente placidamente semiflexionado, apoyado sobre el borde cubital del antebrazo de forma tal que el borde radial quede hacia arriba. La mano del examinador se coloca en forma de pinza tomando el puo del paciente con el pulgar asentado en el dorso y el pulpejo de los dedos centrales en el canal radial. Caractersticas de la arteria NORMAL: lisa, blanda y de recorrido rectilneoTrayecto sinuoso y pared dura como un cordn: arteria fibrosada por arterioesclerosis. frecuencia: nmero de pulsaciones por minuto. ritmo: las pulsaciones estn separadas entre s por un idntico intervalo de tiempo.

EXAMEN DEL PULSO ARTERIAL

amplitud: es la magnitud de la impulsin percibida por los dedos. El ascenso de la onda del pulso es uniforme y bastante agudo, la cspide se mantiene un instante y el descenso es suave y rpido. Depende especialmente de la diferencial entre la sistlica y diastlica.

_ Pulso hiperquintico o "celer" o "saltn" (pulso de Corrigan): de gran amplitud con ascenso y descenso rpido. Ej: I Ao o estado hiperquintico _ Pulso filiforme o hipoquintico o dbil; poco amplio, difcil de palpar. Ej: deshidratacin _ Pulso parvus y tardus: la onda pulstil asciende lentamente y es muy sostenida. Ej: estenosis artica severa (volumen de expulsin cardiaca pequeo) _ Pulso bisferiens: primera onda debida a la eyeccin de sangre muy rpida e intensa (onda de percusin) que tras un ligero descenso, se continua con una segunda onda correspondiente a la fase final de la eyeccin sistlica (onda de marea). Ej. Estenosis asociada a Insficiencia Ao. _ Pulso bigeminado: alternancia del volumen del pulso de un latido a otro, producido por extrasstoles alternadas. _ Pulso paradgico: pulso de volumen menor en la inspiracin que en la espiracin

EXAMEN DEL PULSO ARTERIAL

ubicacin: _ Pulso humeral: a nivel del codo por dentro del canal biccipital interno
_ Pulso carotdeo: se introduce el pulpejo de los dedos por delante del borde interno del ECM. Para palpar la cartida derecha, el examinador que est a la derecha y enfrentndolo, coloca su mano izquierda de modo que abrace al hemicuello de ese lado con el pulgar sobre la arteria y los otros dedos en la nuca. La mano derecha ubicada sobre el hemicuello izquierdo har lo mismo con la cartida izquierda. _ Pulso de la aorta abdominal: con el paciente acostado, sus MMII flexionados y en espiracin, se palpa en regin hipogastrio- regin centro abdominal ejerciendo presin profunda con los pulpejos de los dedos de ambas manos. _ Pulso femoral: inmediatamente por debajo de la arcada crural, presionando con los pulpejos de los dedos 2o - 3o - y 4o colocados en una lnea transversal al eje longitudinal del muslo. _ Pulso poplteo: el paciente debe estar acostado y el examinador coloca ambas manos de modo que los pulpejos de sus dedos exploren el hueco poplteo mientras los pulgares se apoyan sobre la rtula. Otra maniobra: con el paciente en decbito prono. Para examinar la popltea izq, el examinador se coloca a la izq y sostiene la pierna flexionada con su mano derecha y con el pulgar izq busca la arteria. _ Pulso tibial posterior: se percibe detrs del malolo interno _ Pulso pedio: a nivel del dorso de pie aproximadamente en el primer espacio inter seo o ms hacia afuera

EXAMEN DE LA PRESIN ARTERIAL

Se refiere a la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes arteriales y la resistencia que oponen las mismas a dicha presin. Por lo tanto est determinada por varios factores: volumen sistlico ventricular resistencia perifrica elasticidad de los grandes vasos volumen y viscosidad de la sangre. Componentes de la PA: PRESIN SISTLICA: es la cifra ms alta. Se obtiene durante la sstole y se debe a la entrada de sangre al rbol arterial durante la sstole ventricular. PRESIN DIASTLICA: es la cifra ms baja. Se obtiene durante la distole y se debe al vaciamiento del contenido del rbol arterial hacia la red capilar durante la distole ventricular. PRESIN DIFERENCIAL: diferencia entre los valores mximos y mnimos y determina la presin del pulso.

EXAMEN DE LA PRESIN ARTERIAL

LA ESFINGOMANOMETRA: mtodo que mide la PA. Los esfingomanmetros son manmetros de mercurio - aneroides o semiautomticos compuestos de: un brazalete y un sistema de inflacin (pera de goma) 1 tubo de goma que conecta el manmetro con el brazalete 1 tubo de goma que conecta el brazalete con la pera de goma

EXAMEN DE LA PRESIN ARTERIAL

Para tomar la PA se deben tener en cuenta: condiciones del esfingomanmetro. condiciones basales del paciente la tcnica correcta de medicin de la PA. 1- Los esfingomanmetros de mercurio son ms exactos; requieren que le lmite superior de la columna de mercurio est en 0 y el contenido del mercurio sea apropiado. Los aneroide que deben ser calibrados cada 6 meses con uno de mercurio. Los semiautomticos son de calidad variable y deben ser calibrados anualmente. El brazalete tiene que tener un ancho de 12 15 cm y largo de 30 -38 cm para adultos. En obesos se recomienda un ancho de 16 -18 cm y un largo de 40 - 45 cm. Lo importante es que la cmara interior de goma cubra el 60% de la longitud del brazo y abraque el 80% de su circunferencia

EXAMEN DE LA PRESIN ARTERIAL

2- No comer-tomar mate -caf - t - fumar 30 minutos antes de la toma. Reposo por 5 minutos previos a la toma. Domicilio??? Consultorio?? 3Paciente cmodamente sentado, con el brazo semi flexionado, relajado y colocado a la altura del corazn. Se palpa la arteria humeral. Se coloca el brazalete en el brazo (2/3 superiores) y se coloca el estetoscopio por fuera del manguito y sobre el pulso humeral. Con la otra mano se palpa el pulso radial. Se insufla hasta unos 30 mmHg por encima de la PA sistlica (que se escucha y palpa). Se desinsufla a una velocidad uniforme de 2 mmHg por segundo

EXAMEN DE LA PRESIN ARTERIAL

El primer sonido arterial que percibe el odo es la PAS y corresponde a la fase 1 de Korotkoff. Luego los sonidos se hacen ms suaves. El punto en el que desaparecen por completo los ruidos se considera la PAD (fase 5 de Korotkoff). Cada medicin debe realizarse 2 veces en un perodo no menor a 3 min, considerando como vlido el valor promedio. Se debe tomar la PA en ambos brazos. En individuos normales no existen diferencias en trminos generales. Si la diferencia entre un MMSS y otro es mayor de 10 mmHg es patolgico. EN MMII??? En caso de sospechar C Congnita o patologa vasculares de MMII. PAS es mayor 20 40 mmHg respecto a MMSS. En decbito supino??? Para descartar HTO: se toma la PA en decbito e inmediatamente y luego de 2 minutos de adoptar la posicin de bipedestacin. Es patolgico si existe un cada de 20 mmHg o ms en la PAS o de 15 o ms en el PAD.

SECTOR VENOSO SISTMICO

Sector vena cava inferior
1. edemas 2. hepatomegalia de estasis o congestiva: dolor en HD por distensin de la cpsula heptica que calma con el reposo. Aumento del rea de matidez heptica. Palpacin de hepatomegalia blanda con borde inferior liso y por debajo del reborde costal. 3. Ingurgitacin Yugular: visualizacin de la columna venosa yugular en un paciente en decbito supino a 45. Indica falla ventricular derecha. 4. Reflujo Hepato - Yugular: se busca ejerciendo una compresin firme y sostenida del hgado en paciente en decbito supino a 45. Indica descompensacin VD. 5. Ascitis - hidro trax.

SISTEMA PULMONAR O PEQUEO CRCULO

HTP - Congestin pulmonar: estertores hmedos finos (crepitantes) bi basales - EAP-

En suma
CVP 1. Cianosis hipocratismo digital 2. Pulsos: caractersticas de la arteria frecuencia ritmo amplitud 3. PA: CONDICIONES ADECUADAS (3) 4. Edemas hepatomegalia IY RHY ascitis 5. PP

TALLER N3
4 GRUPOS
VOLUNTARIOS: 2 ESTUDIANTES DEL SEXO MASCULINO 2 ESTUDIANTES DEL SEXO FEMENINO 15 MIN.

BIBLIOGRAFA
Korytnicki, L. Semiologa cardiolgica. Librera Mdica. Uruguay. 1988 Purriel, P. Semiologa cardiovascular (I). Oficina del libro. AEM. Reedicin 1971. Uruguay. Purriel, P. Semiologa cardiovascular (II). Oficina del libro. AEM. Reedicin 1971. Uruguay.