NDICE TEMAS 1 Seguridad en el laboratorio 2 El laboratorio clnico (material) 3 Esterilizacin del material 4 Epidemiologa de las enfermedades infecciosas o transmisibles

5 Inmunologa 6 Anatoma del aparato circulatorio 7 Tcnicas de puncin 8 Anatoma del aparato digestivo 9 Recogida y procesado de muestras fecales 10 Anatoma del aparato respiratorio 11 Recogida, preparacin y conservacin de muestras de esputo 12 Estudio de lquido pleural, pericardio y peritoneal 13 El aparato urinario 14 Tcnicas de obtencin y anlisis del sedimento urinario 15 Aparatos genitales del varn y de la mujer 16 Recogida de muestras seminales 17 La secrecin uretral 18 Secreciones oculares y auriculares 19 Relacin sexual TEMA 1 SEGURIDAD EN EL TRABAJO PERIODO PREPATGENO PERIODO PATGENO Agente Fase Clnica (diagnstico fase de resolucin y tratamiento)

Medio ambiente Horizonte clnico Fase Subclnica Hombre PREVENCIN 1 PREVENCIN 2 PREVENCIN 3 Promocin de salud Pretende evitar que Pretende evitar la cronicidad Proteccin especfica (vacunas) la enfermedad avance y las secuelas Proteccin inespecfica (educa Diagnstico precoz Salida (curado, muerto o cin de la salud) Tratamiento cronicidad). Fase de resolucin Prevencin primaria: equilibrio. El enfermo goza de salud pero existe un factor de ries Prevencin secundaria: la persona est en la puerta de la enfermedad. Diagnstico y tratamiento precoz. Prevencin terciaria: el enfermo tiene la enfermedad. Hay que evitar cronicidad y secuelas. Fase de resolucin: curacin, cronicidad muerte. SEGURIDAD Seguro: algo libre, exento de riesgo. Aproximadamente buen funcionamiento. Cumplimiento de un conjunto de normas y prcticas para lograr este fin. TIPOS DE DAOS Directos: las lesiones se manifiestan en el momento del accidente (electricidad, quemaduras,...) Indirectos: no se manifiestan en el momento del accidente se presentan despus de una incubacin o de una exposicin prolongada. (Ejemplo: enfermedades hepticas, cncer,.) SEALIZACIN El principio bsico de la seguridad es la informacin. El NAF es el sistema de sealizacin americana. Riesgo para la salud azul Inflamable rojo Grado de inestabilidad del compuesto amarillo Otros datos blanco La escala de peligrosidad oscila de 0 a 4. BARRERAS 2

Si alguna barrera de proteccin falla tratamiento precoz del individuo y diagnstico del fallo. Primaria: en torno al origen del riesgo. (contenedores, equipo e instrumental correcto y buena prctica profesional). ~ Desinfectantes: a mano en caso de: derrames salpicaduras (sangre) productos orgnicos ~ Cabina de seguridad para productos que pueden originar: emanaciones aerosoles microorganismos Secundaria: estn en el crculo del trabajador u operador: ~ higiene personal ~ vacunacin ~ salud laboral ~ vestimenta ~ indicaciones: ropa: bata no sandalias guantes: materiales que pueden estar en contacto con la sangre. Ejemplo: SIDA, hepatitis,... gafas: sustancias custicas pelo: no largo Terciaria: evitar que los riesgos del laboratorio repercuten en la comunidad. Que ningn material txico o peligroso abandone, salga del laboratorio. No salir con guantes o con bata. Contenedores especiales para material biopeligroso. LAVADO DE MANOS Debera haber un lavabo en cada habitacin de trabajo. Atencin con las heridas. Cundo lavar? ~ rea de extraccin al tocar a un paciente. ~ Al mancharse de sangre, fluidos, etc.

~ Al quitar los guantes. ~ Al abandonar el laboratorio. ~ Antes de comer, beber fumar. ~ Antes de manipular las lentes de contacto. ~ De forma peridica rutinaria. Cmo lavarse? ~ Humedecerse y aplicar jabn antisptico ~ Frotarlas vigorosamente ~ Limpiar entre los dedos y muecas ~ Aclarar ~ Secar perfectamente y con la toalla cerramos el grifo CREMA DE MANOS Puede interferir en al accin bactericida de algunos antispticos (MALO, contras) Previene la dermatitis (BUEN, pros) Restablece el pH cido de la piel (BUENO, pros) PROBLEMAS DE CARCTER GENERAL Ventilacin: al menos 6 cambios de aire por hora en cada habitacin Vidrio: atencin a los cortes con: pipetas pasteur rotas o despuntadas Calor: seales: superficies calientes no indicadas; partes de aparatos que pueden calentarse. Quiere decir que las que sealizar. Otros: ruidos, mobiliario no confortable, etc. RECOMENDACIONES BSICAS Mostradores limpios y ordenados, superficies descontaminadas con desinfectantes (hipoclorito de sodio). Aparato o pipeta mecnica para la manipulacin de cualquier lquido muestra biolgica, reactivos venenosos. NO PIPETEAR Los objetos agudos (agujas, hojas de bistur,...) se consideran potencialmente infectados. Agujas no se enfundan; transporte en bandejas. Llevar bata o uniforme, guantes evitar tocar con ellos mobiliario, manillas,... 4

Cuidado con los instrumentos Limpiar cualquier aparato para someter a reparacin Realizar con extremada precaucin todos los procedimientos y manipulaciones de material potencialmente infeccioso para evitar gotas o aerosoles, si no, usar cabinas de seguridad. Todos los materiales de trabajo potencialmente contaminados tiene que ser descontaminados antes de sus reutilizacin o desecharlos. Todos los trabajadores han de lavar las manos tras acabar las actividades de laboratorio y quitar la bata antes de retirarse. No fumar, comer, ni beber en el laboratorio No tener ningn tipo de comida o bebida en el laboratorio (slo refrigeradores autorizados) No cerrar sobre ni etiquetas con la lengua ni lpices ni bolgrafos No aplicar cosmticos (s cremas de manos) No tocar, ni frotar los ojos El embarazo no es una situacin de mayor riesgo aunque si es una situacin ms cuidadosa que en el hacer habitual. ESTERILIZACIN, DESINFECCIN Y DESCONTAMINACIN (se extiende en el tema 3) Segn su efectividad y el lugar donde pueden ser usados: Limpieza de la superficie: la presencia de protenas o ditritos dificulta la accin descontaminante. Tiempo de exposicin mnimo para que el agente ejerza su accin Instrucciones de uso si preciso disolvente ~ 3 Grandes grupos: Antispticos: germicidas qumicos para la utilizacin en la piel. No vlido para instrumentos o superficies Alcohol, iodos, gluconato de clorhexidina. Desinfectantes: destruyen microorganismos en superficies e instrumentos Mecanismos de actuacin de los desinfectantes: Cristalizadores: soluciones fenlicas o de hipoclorito. Renovar diariamente Frascos de pipetas: se dejaran en jarras con solucin de hipoclorito, despus se aclaran con agua caliente Superficies e instrumental: glutaraldehido, para los espacios grandes formol. Segn su capacidad se dividen en: Capacidad de destruir microorganismos desinfectantes de bajo nivel Derivados del amnico cuaternario activos frente a la mayora de bacterias y virus. Desinfectantes de nivel medio destruyen todos los microorganismos, incluidos el M. Tuberculosis pero nos las esporas. Ejemplo: soluciones de 5

hipoclorito. Desinfectantes de alto nivel destruyen todas las formas de microorganismos y las esporas bacterianas. Se usan en limpieza de materiales que estn en contacto con la piel o mucosa del enfermo pero no para ser usado en el sistema vascular. Agentes esterilizantes: Destruyen toda forma de vida incluidos las esporas. Los instrumentos esterilizados pueden utilizarse con sistemas vasculares o tomas de sangre. Autoclaves, xido de etileno,calor seco, soluciones desinfeccin alto nivel tras una inmersin prolongada ENVO DE MUESTRAS Extraccin perifrica: no existe normativa `neveras hermticas tipo camping' Extraccin de muestras por correo: de acuerdo con la normativa de envo de muestras, preparar la muestra en contenedores duros rodeados de material absorbente (polyspan) y se introduce en otro de plstico resistente con cerradura hermtica. RIESGOS QUMICOS. CLASIFICACIN DE SUSTANCIAS Txicas: ingeridas o aplicadas pueden provocar daos graves y/o muerte Corrosivos: provocar desgaste gradual de diversos materiales Irritantes: reacciones locales en mucosas y piel Cancergenas: pueden provocar cncer. Exposicin nivel especfico/ periodo de incubacin o tiempo de exposicin largo. Sospechosos de ser cancergenos: su carcter cancergeno no est probado pero su estructura qumica es similar a algn cancergeno conocido. Teratgenos: puede producir alteraciones embrionarias Mutgenos: alteraciones qumicas. Alteraciones en ADN cromosmico irreversible. MEDIDAS DE SEGURIDAD RELATIVAS A SUSTANCIAS QUMICAS. PRECAUCIONES GENERALES. Las estanteras y armarios no deben estar expuestos directamente a la luz del sol ni cerca de radiadores, llamas fuentes de calor. Frascos etiquetados y con cdigo de precaucin adecuados. No acumular cantidades elevadas de compuestos peligrosos en el laboratorio Al diluir cidos fuertes aadir el cido al agua `nunca al revs' y lentamente No dejar frascos abiertos ni abandonados sobre mesas de trabajo `cerrar y guardar'

Precaucin con sustancias incompatibles No acercar inflamables a las llamas Abrir con cuidado sobre todo botella de compuestos peligrosos. No acercar ni a la nariz un a la boca en todo caso `cabina de gases' Manejar con precaucin recipientes vacos `posibles residuos', recipientes vacos abandonados y en zona de material de limpieza Al vaciar cualquier resto de reactivos dejar correr agua abundante par evitar residuos en caera. ALMACENAMIENTO Los almacenes deben estar: En sitios frescos ya a prueba de fuego No hacer orden alfabtico Revisiones peridicas para detectar algn tipo de: corrosin, frascos rotos y/o sustancias caducadas. TRANSPORTE Lejos de llamas o fuentes de calor si es inflamable. No coger los frascos por el cuello si no por el cuerpo y dedo meique por debajo. VERTIDOS En caso de derrame en general: Avisar al responsable del laboratorio o equipo con experiencia Apagar las llamas de la habitacin y de las habitaciones contiguas Abrir las ventanas para evitar aspirar gases Poner ropa protectora y guantes Recoger cristales con pinzas Celulosa a mano para empapar los lquidos Si se derramase un cido o base fuerte neutralizar antes de coger (arena en general) cido sdico y compuestos potencialmente explosivo cido sdico + cobre + estmulo mecnico explosin cido perclrico inflamable (al secarse se concentra pudiendo ser explosivo) cido prico y su sales son explosivas en contacto con los metales, al secarse si se calienta o golpea 7

SOLVENTES INFLAMABLES ALMACENADOS EN NEVERA Sustancias voltiles inflamables, no deben quedarse en refrigeradores, normales. Contenedores abiertos con ter, isoperteno y similar. Solventes orgnicos con elevadas presiones de vapor y un punto de inflamacin bajo pueden producir explosiones. Existen refrigeradores especiales. EQUIPOS HISTOLGICOS En laboratorios mal ventilados, tres o ms procesadores de tejidos pueden llevar a concentraciones de tolueno elevado. CABINAS DE GASES Eliminacin de vapores y gases txicos No son almacenes de inflamables, ni sustancias y huelen mal. Son cajas ventiladas con un cristal externo desplazable con extractores abiertos a la atmsfera. RIESGO RELATIVOS A GASES Existe normalmente varios tipos: CO2, H2, N2, O2 mezclas. Riesgos: fuego, explosin, salida a presin. PRECAUCIONES Mantener las bombonas siempre de pie con cadenas y otros sistemas Movilizacin por personal especializado en carros especiales. Vlvula: sistema que regula la salida de gas. Vlvula principal + vlvula adicional. Siempre se abre primero la principal. Vlvula de caractersticas adecuadas., No forzar las vlvulas. Hacer mantenimiento (revisar gomas, etc.) PRECAUCIONES O2, N2, CO2 O2 riesgo de fuego CO2 y N2 disminuyen la concentracin de oxgeno y puede provocar asfixia. CO2 est en fase slida hielo bloqueo vlvula presin para liberarlas. RIESGOS RELATIVOS A APARATOS Utilizacin inadecuada Desconocimiento del aparato Equipos obsoletos de baja calidad

Uso de equipo auxiliar inadecuado Deficiencias en servicio tcnico REQUISITOS BUEN FUNCIONAMIENTO Buena seleccin de los equipos Aceptacin del equipamiento por los usuarios Entrenamiento e instrucciones de uso Servicio tcnico Poltico de sustituciones CLASIFICACIN DE LOS RIESGOS Fallos en la construccin del aparato Fallos por uso indebido Descuidos o negligencias Adaptaciones inadecuadas del equipo Fallos por falta de mantenimiento adecuado RIESGOS ESPECFICOS Peculiaridades de algunos equipos. Por ejemplo la centrfuga: son muy utilizadas, se asocian con mayor nmero de accidentes. Es importante que exista una barrera par que en cado de rotura no salten las piezas y que la tapa no pueda abrirse si el rotor est girando. Lesiones ms frecuentes ~ Shock elctrico por manos hmedas o falsos contactos. ~ Lesiones por pieza que salen despedidas ~ Lesiones en dedos por tratar de pararlas con la mano Causas frecuentes asociadas al uso de centrfugas ~ Carga mal equilibrada ~ Colocacin inadecuada de las cestillas en el rotor, por lo que se sueltan al ponerse en marcha. ~ Aceleracin muy rpido ~ En centrfugas viejas fallo de rotor

~ Precaucin especial con material infeccioso ~ Formacin de aerosoles masivos de agente patgeno CUIDADOS A TENER EN CUENTA CON: microscopios de fluorescencia: ~ Riesgo de explosin de lmparas de vapor de mercurio y xenn esperar a que enfren para sacarlas). ~ En caso de explosin libera vapores de mercurio peligroso ~ Las lmparas pueden provocar la formacin d ozono ventilar ~ Cuidado trabajo de ms de 4 horas seguidas. baos de ultrasonidos: ~ El ruido subliminal puede causar molestias o lesiones acsticas. cabina antirruido auriculares protectores ~ Si la muestra se agarra con las manos (guantes): lesiones petequiales/ dermatitis (asociados a detergentes custicos). ~ Si microorganismos aerosoles pantallas de ordenador: ~ Radiacin `embarazos': no existen datos ~ Motivos frecuentes: posicin incmoda/ iluminacin cansancio ocular. EQUIPOS ANAEROBIOS Sistemas microbiolgicos anaerobios. Llevan mezcla CO2, N2 y H2. Por aumento de la concentracin explosin Existen bombonas con mezclas adecuadas `Mezcla para conocimiento anaerobio', `jarra anaerobio' principio de evacuador: mezclas de H2 superiores al 10% son peligrosos. `Debe de existir 1 gramo de catalizados por litro de capacidad'. `Renovar 1 vez por mes antes' RIESGOS MICROBIOLGICOS Manejo de especimenes infecciosos. Ms frecuentes: brucelosis, fiebre Q, hepatitis, fiebre tifoidea, tularemia, tuberculosis,... Laboratorio de investigacin 60% 10

Laboratorio de diagnstico 20% Prevalencia en Inglaterra aos 19821983. En el laboratorio de diagnstico (prevalencia) del 1%0. TIPOS DE ACCIDENTES QUE LLEVAN A INFECCIONES Vertidos y salpicaduras 25% Inoculaciones por jeringa y agujas 25% Heridas con cristales rotos 16% Objetos afilados 16% Aspiraciones a travs de pipetas 13% RUTAS DE INFECCIN Por va area (inhalacin). Ejemplo: Brucella, M. Tuberculosis, coxielle B. Por va digestiva (ingestin). Ejemplo: salmonella, shigella, campy labac Por va parenteral (inoculacin): a travs de heridas, conjuntivas,.. Ejemplo: hepatitis B, infecciones estafiloccicas, etc. TRANSPORTE Y RECEPCIN DE MUESTRAS INFECCIOSAS Contenedores de plsticos (evitar roturas). Cierre de rosca (evitar salida material). Desechables. Algunos hospitales ponen en sobres plsticos identificados con claridad. Etiquetas autoadhesivas. Etiquetas indicadoras de peligro segn patologa Evitar que los volantes de peticin entren en contacto con los especimenes. CLASIFICACIN DE MICROORGANISMOS SEGN SU BIOPELIGROSIDAD GRUPO I: microorganismos comunes que rara vez causan enfermedades en individuos normales. No medidas especiales. Ejemplo: flora habitual. GRUPO II: microorganismos causantes de enfermedades cuyo manejo implica un riesgo en el laboratorio. Ni frecuente causan epidemia. No medidas especiales de seguridad. GRUPO III: microorganismos causantes de infecciones graves que suponen un riesgo serio para el trabajador y el laboratorio. Peligro de diseminacin (expandirse) de la infeccin. Trabajo en cabinas de seguridad Ejemplo: Salmonella Typhi, M. Tuberculosis. Hepatitis B. GRUPO IV: microorganismos causantes de infecciones graves, que suponen tambin un riesgo serio para el trabajador del laboratorio. Peligro de diseminacin en la comunidad. No existe profilaxis. No tratamiento 11

efectivo. Debe trabajarse en cabinas de bioseguridad. Aire zona de trabajo (suciolimpio) exterior HEPA. PRECAUCIONES GENERALES EN EL MANEJO DE MICROORGANISMO Prevencin de infeccin por va area: aerosoles. Prevenir la inhalacin, evitar la formacin de aerosoles: ~ Agitacin de lquidos ~ Apertura de cultivos de secado ~ Asas de siembra (salpicar contenido) ~ Siembra de placas o extensin de muestras ~ Flameado de asas de cultivo con restos de lquido (aerosoles) ~ Pipeteo (soplar la ltima gota aerosoles) ~ Agitacin de cultivos (tubos cerrados) ~ Salpicado de pipetas (papel de filtro) ~ Centrifugacin (genera aerosoles) ~ Tubos o placas de petri (aerosoles tubos no en placas) ~ Equipos automticos: aerosoles Prevencin de infeccin por va digestiva: ~ No fumar, ni tomar alimentos dentro del laboratorio ~ No chupar lpices, ni humedecer etiquetas con la lengua ~ No usar pipetas de boca y prohibido en material infeccioso. Prevencin de la infeccin parenteral: ~ Pipetas Pasteur de cristal plstico evita roturas ~ Tubos de cultivo rotura PRECAUCIONES ESPECFICAS CON HEPATITIS B Y SIDA Muestras recogidas por personal experimentado Sistema de vaco (tubo de extraccin sanguneo) Agujas desechables contenedor Plstico de preferencia a cristal

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Centrfugas con cestillas hermticas Desinfeccin: hipocloritos y aldehdos son efectivos contra ambos virus. Actitud ante contacto hepatitis B: ~ Si la muestra del paciente es HbgAg (). No es precisos hacer nada. ~ Si presenta HgsAg (+) o antiHBs (+) en la muestra tiene la enfermedad o la tuvo en el pasado. VACUNACIN DE LA HEPATITIS B Personal sanitario. Pacientes hospitalarios crnicos. Personas que estn en contacto frecuente con pacientes. Nios nacidos de madres HBsAg positivas. Campaas de vacunacin drogadictos y homosexuales. CABINAS DE SEGURIDAD MICROBIOLGICA Protegen de infeccin transmitida por el aire CLASE I AIRE Exterior Filtros HEPA Habitacin Zona de trabajo Filtros HEPA Filtros HEPA CLASE II: no pasa al rea de trabajo, se aspira por presin negativa se filtra de 60 a 90% rea de trabajo queda `limpio' CLASE III: Aire (exterior) filtros HEPA exterior (cabinas hermticas con guantes adosados al frente. TRABAJO EN CABINAS DE SEGURIDAD Tapa frontal cerrada Material dentro de la cabina antes de comenzar a trabajar al sacar y meter menos aerosoles. Revisiones peridicas: flujo de aire, filtros Indicados diariamente, en uso permitido Despus del trabajo diario limpiar la superficie `glutaraldehdo' si necesario desinfeccin peridica con 13

vapores de formol. AUTOCLAVES Riesgos asociados a: ~ Fallo de esterilizacin * Ventilacin inadecuada * Manejo incompleto ~ Presin excesiva: no abrir autoclaves con temperatura superior a 80C, ni presin superior a 1 atmsfera. Riesgo en la descargas ~ Botella antes de que se enfren, golpeamos o sometemos a fro explosin ~ Olor no peligroso `desagradable'. Precauciones especficas: ~ No meter frascos cerrados. Volumen no superior a 2/3 capacidad total. No frascos rotos ni con defectos. ~ Comprobar diariamente el nivel de agua de vlvulas de seguridad, tapa y juntas de plstico. ~ Siempre que est encendido tiene que haber una persona responsable del control. ~ Debe cerrar la tapa perfectamente ~ Antes de cerrar las vlvulas de salida dejar que el autoclave elimine todo el aire de su interior. Terminado abrir vlvula de aire y esperar que la presin se iguale con la atmosfrica `dejar enfriar'. ~ Guantes trmicos (gafas a veces) ~ Evita golpear el contenido al vaciar ~ `Los restos infecciosos 121C 20 minutos' ~ Contenedores poco profundos (el vapor no llega) ~ Material resistente a cambios de temperatura ~ Existen bolsas de material desechable para esterilizar se introducen abiertas al finalizar se cierran y se desechan. ESTERILIZACIN. INCINERACIN Debera haber al menos un autoclave para descontaminacin de material infeccioso Incinerador: si no existe pasar el material por el autoclave antes de llevarlo a incinerar. El material para incinerar debe guardarse en contenedores o bolsas identificadas. 14

FUEGO Y ELECTRICIDAD En los laboratorios existe todo lo necesario para'incendio': fuentes de llamas, inflamables, combustibles, oxidantes, aparatos elctricos, gases comprimidos. Los laboratorios de anatoma patolgica son los que ms riesgo tienen. CAUSAS DEL FUEGO Negligencia. Causa elctrica. ~ Sobrecarga de circuitos. ~ Cables largos mal colocados. ~ Dejar el equipo innecesariamente conectado. Equipos usan inflamables cerca de llamas. Por llamas. ~ Mecheros Busen encendidos y abandonados ~ Llamas piloto ~ Mechero sustancias inflamables. ~ Mechero y aparatos de gas mal conectados ~ Cerillas en vez de encendedor (mal apagadas). TIPOS DE FUEGO (3 TIPOS) Fuego por combustibles, a partir de: papel, maleza, basura plstico (se apagan extinguen con agua). Fuego por lquidos o gases inflamables, para su extincin ni CO2 en polvo, espuma, polvo seco. Fuerzas elctricas: extintores no conductores CO2 polvo o polvo seco. RECOMENDACIONES BSICAS EN CASO DE `INCENDIOS' Antes del incendio: ~ Plan de evacuacin. ~ Saber donde estn los extintores y salidas de incendios. ~ Almacenes inflamables sealizados. En caso de incendio:

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~ Dar alarma. ~ Comunicar: localizacin y tipo. ~ Cerrar puertas y ventanas. ~ Desconectar equipo elctrico. ~ Alejar material inflamable. ~ Si pacientes salida urgente y hasta exterior. ~ Si prende ropas tirarse al suelo y rodar. ~ Envolver a la persona en una sbana o manta para apagar. PROBLEMAS ELECTRICIDAD Shock elctrico. Chispas que producen fuego. Sobrecalentamiento y cortocircuito, si material inflamable en torno al aparato mayor riesgo. Evitar uso de empalmes o alargadores elctricos. En caso de Shock elctrico, desconectar el aparato `no tocar a la persona' Si necesario respiracin artificial, masaje cardiaco. RADIACIN Unidades: RAD/ REM/ GRAY/ SIEVERT Menos exposicin posible rea controlada Ex>15m 5V en 1 ao. Supervisada 5. Responsabilidad individual reducir al mnimo de exposicin Reglas: ~ Distancia: la mayor posible ~ Emplomado: de acuerdo con la legislacin ~ Tiempo: menos posible Precauciones ~ Reglas `especficas'

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 Laboratorio de istropos independientes e indicado. Bancos impermeables cubiertos de material absorbente desechable. Trabajar cubriendo la mesa con papel absorbente evitar gotas de pipetas `cambiar el papel a diario' Istopos y `Kits' en armarios cerrados y signo precaucin. Debe usarse pipetas o puntas desechables. Trabajar con guantes. `Lavar las manos antes y despus de los guantes' No transportar material radiactivo pegado al cuerpo. No pipetear con la boca. Si se ingiere, se aspira o salpica sustancia radiactiva comunicarlo' `cuanto antes'. Todo material desechable utilizado y envases de reactivos en contenedores especficos. ~ Dosmetros: Recoge la radiacin individual mediante placas fotogrficas. No protege mide. Siempre que se trabaje y lugar sin radiacin para no utilizacin. Siempre el nuestro. Cuidado no lavar con el uniforme. Cada trabajador conocer la lectura peridica. ACTITUD ANTE VERTIDO Interrumpir el paso de personas por el rea. Cubrir el vertido `papel absorbente o bayeta'. Recoger el papel con guantes y bolsa plstica despus introducir resto de material y finalmente guantes. Lavar manos con jabn y agua fra. En caso de necesidad comprobar los niveles de radiacin de la zona y de la ropa. TEMA 3 ESTERILIZACIN DEL MATERIAL Conceptos generales: Esterilizacin: es la destruccin total de todo vestigio de vida presente en una muestra, instrumentos, etc. Desinfeccin: es la eliminacin de las formas vegetativas de los microorganismos patgenos. No destruye esporas. Se realiza mediante los desinfectantes: Asepsia: conjunto de todas las tcnicas usadas para evitar que los microorganismos colonicen una muestra. Antisptico: sustancia que impide los procesos de sepsis, infeccin o putrefaccin. Los antispticos suelen actuar inhibiendo el crecimiento de los microorganismos sin llegar a matarlos. Higienizantes: sustancia capaz de reducir las poblaciones bacterianas hasta lmites no perjudiciales. Germicida: desinfectante de gran potencia que mata todas las formas vegetativas, no esporas, de microorganismo patgenos y no patgenos. Segn el tipo microorganismo sobre el que acta un germicida se clasifica en: ~ Bactericida bacteria 17

~ Funguicida hongos ~ Viricida virus Microbiosttico: sustancia que inhibe reversiblemente el crecimiento de los microorganismos. Segn el tipo de microorganismos sobre el que acta se clasifican en: ~ Bacteriosttico bacteria ~ Fungisttico hongos ~ Virosttico virus ESTERILIZACIN Se define como la destruccin total de todo vestigio de vida presente en una muestra. Siendo necesario lograr esto para trabajar adecuadamente en microbiologa, ya que de no hacerlo as crecern ms especies de las que originariamente estaban presentes en la muestra que cultivamos. Para lograr la esterilizacin se pueden usar 3 tcnicas: mtodos fsicos, mtodos mecnicos y mtodos qumicos. Mtodos fsicos: Se incluyen: Calor: mtodo ms usado, se fundamenta en que a cualquier temperatura superior al mximo soportable se produce la desnaturalizacin de las protenas y de los cidos nucleicos bacterianos. Los efectos del calor vienen condicionados por 5 factores. Habitualmente se trabaja a temperaturas cercanas a los 180C y se aplica a material de vidrio, lavado y envuelto en un papel especial que resiste altas temperaturas sin arder (papel Kruft). Calor seco: flameado o incineracin; aire caliente en hornos o estufas. Calor hmedo: es ms penetrante que el seco y se puede aplicar a ms elementos: medios de cultivos, apsitos (gasas), material de vidrio,... ~ Ebullicin (hervir): tcnica poco recomendable porque es lenta y no consigue destruir esporas. ~ Tindalizacin: consiste en 3 calentamientos discontinuos de una muestra a lo largo de 3 horas. En el primer calentamiento se destruyen las formas vegetativas y germinativas no esporuladas. En el segundo se destruyen las esporuladas. El tercero por seguridad. ~ Vapor a presin (autoclave): el autoclave se fundamenta en que el agua contenida en un recipiente hermtico cerrado y en una atmsfera saturada de vapor hierve a una temperatura superior a la que lo hace la presin atmosfrica. Consta de una doble pared preparada para soportar altas presiones, una rejilla en su fondo sobre la cual se pone el material a esterilizar y que est en contacto con agua, un foco calorfico, un manmetro, una llave de purga y un termmetro. Tras introducir el material se cierra la tapa y se conecta la fuente de calor (resistencia elctrica) hasta que por la llave de purga sale un chorro continuo de vapor, en ese momento cerramos la llave para que se eleve la presin en el autoclave que controlamos con el manmetro. Una vez transcurrido el tiempo para la esterilizacin se desconecta la fuente de calor y se espera a que la 18

presin interior se iguales con la exterior (el manmetro indicar cero atmsferas). En general los tipos de autoclaves trabajan en la siguientes condiciones: 121C 1 atmsfera 15 minutos 112C 0'5 atmsferas 30 minutos ~ Vapor fluente: se denomina as a la esterilizacin en autoclave pero con la llave de purga abierta permanentemente. ~ Pasteurizacin: slo destruye formas vegetativas. Se alcanzan temperaturas bajas. Slo se logra una esterilizacin a corto plazo. ~ Uperizacin: con este mtodo se alcanzan temperaturas de hasta 150C aplicadas en ciclos cortos (20 segundos, por ejemplo). Se destruyen gormas bacterianas sin alterar el material. Radiacin: las radiaciones actan alterando los sistemas enzimticos bacterianos provocando la muerte de los microorganismos. Poseen un importante efecto bactericida y un gran poder de penetracin. Se usan mucho para esterilizar aire y lquido. Hay 3 tipos: ultravioleta, X y gamma. Presin: ~ Mecnica: en general presin por encima de 500 atmsferas inhiben el crecimiento bactericida. Entre 100 y 500 retrasan el crecimiento de las bacterias. No obstante esta tcnica de esterilizacin es muy costosa por lo que se usa poco. ~ Osmtica: ms aplicable que la otra, ms barata y fcil. La esterilizacin mediante presin osmtica se usa en industrias alimenticias. El desarrollo de las bacterias se ve afectado en funcin de los cambios con dos posibilidades: Plasmolisis: el microorganismo se encuentra en un medio hipotnico por lo que para equilibrar su presin osmtica con la del medio colindante absorbe agua hasta reventar. Plasmotisis: el microorganismo se encuentra en un medio hipertnico, para equilibrar su presin con la del medio circundante pierde agua hasta destruirse. Fro: ms que un mtodo de destruccin es un mtodo de conservacin que se basa en que las actividades metablicas bacterianas se inhiben por debajo de ciertas temperaturas (1 y 10C) Ondas sonoras: mediante la aplicacin de ultrasonidos se destruyen los microorganismos por 2 mecanismos: ondas ultrasonoras rompe la pared celular y ondas que provocan formacin de burbujas en el interior de las bacterias y las revientan. Humedad: todos los microorganismos precisan de agua libre para sobrevivir y si esta agua libre se reduce la vida llega a hacerse inviable provocndose la esterilizacin de la muestra. PH: el ptimos para la vida bacteriana es de 7. Modificando el pH se produce la destruccin de las bacterias. Mtodos mecnicos: Filtracin: la filtracin se utiliza para esterilizar lquidos o suspensiones formadas por sustancias termolbiles (sensibles al calor) las cuales se hace en pasar a travs de unos filtros en lo que se quedan retenidos los microorganismos, la eficacia de estos sistemas depende del tamao del poro del filtro o bien de su carga 19

elctrica; a pH ptimo la mayora de las bacterias tienen una carga de superficie negativa por lo que la filtracin ser ms eficaz cuando ms positiva sea la carga del filtro. Existen muy diversos tipos de filtros en el mercado entre los que cabe destacar: ~ Filtro Chamberland: son cilindros de porcelana sin barnizar. ~ Filtro Berkefeld: son filtros a base de tierra de diatomeas. ~ Filtro Seitz: discos a base de amianto. ~ Filtro de vidrio poroso ~ Filtro de membrana: estn construidos a base de membranas de steres de celulosa. ~ Ultrafiltros: suelen construirse a base de celofn. Sedimentacin: es una tcnica muy lenta que se emplea fundamentalmente en las centrales depuradoras de agua y se basan en que las bacterias pesan ligeramente ms y tiene una densidad levemente mayor que el agua con lo que tienden a depositarse en el fondo. Este proceso de sedimentacin puede acelerarse aadiendo al agua partculas pesadas a las que se adhieren los microorganismos. En el laboratorio se puede llevar a cabo una variante de sete mtodo de sedimentacin que es la centrifugacin considerndose estril el sobrenadante. Mtodos qumicos: Esterilizacin gaseosa: esta tcnica combina los efectos del vapor de agua en autoclave con la accin de un gas esterilizante. Entre los gases ms empleados estn: ~ Formaldehdo ~ xido de etileno: es el que se usa con ms frecuencia y se opera con el as: Se elimina el aire del autoclave mediante una bomba de vaco. Se introduce vapor de agua a presin. Se introduce el xido de etileno a la concentracin deseada. Graduar la temperatura y mantenerla durante el proceso. Se apaga el autoclave. Se extrae la mezcla de agua y gas con una bomba de vaco. Se introduce en el autoclave aire estril para romper el vaco de su exterior DESINFECCIN Se trata de romper el equilibrio dinmico existente entre los microorganismo y el medio que les rodea con 2 posibles tipos de efectos: ~ Efectos reversibles: es decir, que condicen a la inhibicin del crecimiento bacteriano pero no a la muerte de los microorganismos. ~ Efectos irreversibles: aquellos que conducen a la muerte de los microorganismos. Los desinfectantes pueden actuar sobre cualquiera de las estructuras celulares bacterianas: membrana, ncleo, protoplasma, etc. Clasificndose segn el nivel al que ejerce su accin:

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 Agentes qumicos que lesionan la membrana celular: Jabones de sodio y potasio de cidos grasos. Detergentes sintticos: Catinicos. Aninicos. No inicos cidos y lcalis. Agentes qumicos que inhiben la accin enzimtica: Alcoholes Fenol y sus derivados (fenil, fenol, etc) Agentes oxidantes (ozono, agua oxigenada al 3%, permanganato, dicromato potasio) Metales pesados (cobre, mercurio, plata) Algenos (cloro) Desinfectantes gaseosos: se usan para sustancias o material termosensible o sensible a los germicidas clsicos en solucin acuosa (formaldehdo, oxido de etileno). Agentes qumicos que actan sobre el ncleo o genes: xido de etileno propiono lactona Formaldehdo Colorantes derivados de trifenilmetano: se usan en dermatologa en dilucin hidroalcohlica (fuxian, verde de metileno, azul de metileno). TEMA 4 EPIDEMIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS O TRANSMISIBLES. La etiologa de las enfermedades infecciosas o transmisibles puede definirse como la disciplina que estudia la infeccin y la enfermedad infecciosa as como los factores que determina su frecuencia y distribucin en los que grupos de poblacin. Para que se produzca la infeccin de un sujeto y la posible enfermedad infecciosa posterior es indispensable la existencia de una cadena epidemiolgica o cadena de infeccin. Actualmente en estas cadenas se consideran 3 eslabones epidemiolgicos primarias: el reservorio y fuente de infeccin; mecanismo de transmisin; la poblacin susceptible o receptor. Junto a los 3 eslabones de la cadena epidemiolgica existe un gran nmero de factores epidemiolgicos secundarios tales como: el clima, la edad, los hbitos, el nivel econmico, el desarrollo industrial y los movimientos de poblaciones que son de gran importancia y modular el origen y desarrollo de los cuadros clnicos infecciosos. RESERVORIO Y FUENTES DE INFECCIN Los agentes biolgicos capaces de producir enfermedades en el hombre se encuentran en seres vivos y objetos inanimados desde los pueden infectar al individuo. Los reservorios son los seres animados o inanimados en los que el agente etiolgico se reproduce y perpetua durante un tiempo muy largo en un ambiente natural. Los reservorios constituyen eslabones muy importantes en muchas enfermedades principalmente en las zoonosis (enfermedad que el hombre adquiere de forma natural por transmisin desde un vertebrado) normalmente el agente biolgico se ha adaptado al reservorio y de esa forma se perpeta en l sin daarlo pero persistiendo vivo con la posibilidad de pasar a otros reservorios o fuentes de infeccin. Fuentes de infeccin: es el ser animado o inanimado desde el que pasa el agente etiolgico al husped. La fuente de infeccin pueden ser el hombre, animales o el suelo. El reservorio y la fuente de infeccin en 21

algunas ocasiones no son fcilmente diferenciales pues en el mismo ser vivo puede recaer la fuente de infeccin y el reservorio (sarampin), sin embargo, otras veces la distincin es ms clara (rabia: donde los perros son la fuente de infeccin para el hombre mientras que el reservorio pueden ser los zorros o los murcilagos). ~ El hombre: puede considerarse una fuente de infeccin para otros individuos bien porque est enfermo o porque sea portador. Hombre enfermo: dependiendo de la enfermedad de que se trate, el hombre enfermo puede eliminar microorganismos durante un tiempo variable. En una enfermedad infecciosa existe: Periodo de incubacin: intervalo entre la entrada del agente y la aparicin de los primeros sntomas. Es caracterstico de cada enfermedad. Periodo prodrmico: con sntomas generales inespecficos. Periodo clnico: con sntomas y signos que definen la enfermedad. Fase de efervescencia: los sntomas y signos aparecidos en la fase anterior alcanza su punto mximo. Convalecencia: el organismo reacciona para volver a la normalidad. En todos estos periodos o fases de la enfermedad el hombre puede eliminar el agente patgeno, no dependiendo de la gravedad del proceso, la transmisibilidad lo que explicara la poca eficacia del aislamiento en muchas enfermedades desde el punto de vista del contagio son mucho ms importantes las formas inaparentes, ambulatoria o subclnicas que las moderadas, graves o mortales donde las posibilidades reales de transmisin son menores, slo se observan una parte del total de enfermedades infecciosas que existen. Hombre portador: es toda persona infectada sin cuadro clnico alguno en ese momento que es capaz d transmitir el agente patgeno a otros individuos. Un individuo puede ser portador por: Por estar en periodo de incubacin de una enfermedad. Portadores convalecientes: son los que pasada la enfermedad continan eliminando microbios durante un periodo variable de tiempo. Pueden ser temporales o crnicos. Portadores sanos: son los verdaderos portadores no han padecido o van a padecer la enfermedad y sin embargo vehiculan agentes patgenos por hacer pasado una infeccin inadvertida o por ser transmisores pasivos de microbios, por ejemplo: en sus manos, fosas nasales, faringe,... que colonizan su piel o mucosas sin ocasionar cuadro clnico. Especial mencin requiere el personal sanitario que puede ser portador de microorganismos en sus manos convirtindose en una importante fuente de infecciones hospitalarias. Otra clasificacin de los sujetos portadores, fuentes de infeccin se basa en el lugar donde residen los agentes patgenos as se distinguen los portadores farngeos, nasales, fecales, genitales, hemticos, urinarios o de la piel. En sujetos enfermos o portadores la va de eliminacin de los microbios patgenos puede ser la misma que la pues5ta de entrada o distinta ya que depende de la localizacin del microorganismos las principales cas de eliminacin son: areas (por la tos, saliva, estornudos o esputos), secreciones nasales, secreciones faringeamigdalinas, secreciones conjuntivales, digestivas por vmito o diarrea, secreciones genitales (exudados y semen), orina, va cutnea, va sangunea y otras (leche materna,..) Animales: adems de reservorios los animales pueden ser fuentes directas de infeccin ya sea por estar enfermos o ser portadores. Suelo: en el suelo a pesar de vivir gran cantidad de bacterias y parsitos la mayora de ellos mueren por diversas causas (accin bactericidas de las radiaciones ultravioletas, arrastre y filtracin por el agua). El suelo es una fuente de infeccin importante cuando: Los agentes infecciosos presentes formas especiales de resistencia que les permiten conservar su viabilidad durante mucho tiempo (esporas bacteriales). Las condicin ambiental (humedad, t, pH) es adecuada para su desarrollo. 22

Adems de este suelo de la corteza terrestre tambin se puede considerar el suelo de las habitaciones, pasillos, consultas, salas de espera donde con ciertas condiciones de humedad y temperatura pueden conservar su viabilidad bacterias que proceden de gotitas desecadas, polvo y esputos que mediante un barrido en seco son movilizadas en el ambiente de los locales con la consiguiente posibilidad de transmisin area, por ejemplo: tuberculosis. MECANISMOS DE TRANSMISIN Son los movimientos que utilizan los agentes causales de las enfermedades transmisibles par pasar de la fuente de infeccin, de eliminacin, puerta de entrada y de su capacidad supervivencia en el medio que muchas veces limita la eficacia de la transmisin. Es clsica la divisin de estos mecanismos en contagio directo e indirecto segn la cercana en el espacio y en el tiempo de la fuente de infeccin y el hospedador. Contagio directo: es aquel que la transmisin se realiza en un tiempo corto encontrndose cerca la fuente de infeccin y el sujeto susceptible puede ser por contracto directo, indirecto y por gotitas. ~ Contacto fsico directo: la piel o las mucosas del enfermo o portador al unirse al del hospedador permite el paso de microbios patgenos por ejemplo: pediculosis, sarna en el caso de la piel y enfermedades de transmisin sexual en el caso de las mucosas. Tambin se consideran enfermedades por contacto directo las transmitidas por la placenta o las que suceden en el momento del parto. Las infecciones sobretodo hospitalaria que se producen cuando se contacta con secreciones respiratorias o heces, las que pueden adquirir el hombre contacto con los animales. ~ Contacto indirecto: la transmisin puede realizarse a travs de las manos de una tercera persona, cosa frecuente en el medio hospitalario por materiales recientemente contaminadas e inmediatamente utilizados: materiales de cura sanitaria, pauelos, diversos objetos contaminados por saliva o secreciones nasofarngeas, por la sangre y sus derivados: hepatitis vrica y SIDA. ~ Contagio por gotitas de cualquier tamao que pasaran del sujeto emisor al receptor situado a menos de un metro de distancia. Contagio indirecto: cuando entre la fuente de infeccin y sujeto susceptible no existe una proximidad en el tiempo o en el espacio lo que supone una cierta resistencia en el medio ambiente y a los agentes externos, se habla de un contagio indirecto. Este puede tener lugar a travs de un vehculo comn, va area, por artrpodos, fmites. ~ Vehculo comn: se trata de agua o alimentos que transportan los microbios patgenos a un gran nmero de personas susceptibles. El agua es un vehculo meramente pasivo pero otros alimentos en los que existe una gran reproduccin de los agentes etiolgicos son vehculos activos que pueden dar lugar a grandes brotes epidmicos (hepatitis A). Pueden ser transmisores de enfermedades: la leche y derivados, los mariscos y pescados, la carne, los huevos, las verduras y hortalizas de consumo crudo, tambin pueden ser vehculos comn los sueros o alimentacin parenteral que se ha contaminado en su origen. ~ Va area: en este caso no se exige la presencia de la fuente de infeccin en el local donde se produce la transmisin esto es as por la existencia de partculas en suspensin en las habitaciones, salas de enfermos, quirfanos o consultas. Las partculas pueden se muy pequeas de modo que aunque vehiculan escasos microbios pueden llegar a los alvolos del receptor por ejemplo: mycobacterium tuberculosis, otras veces son partculas de mauro tamao como las partculas de polvo que quedan flotando en el ambiente a partir de secreciones desecadas y al barrer en seco o por corrientes de aire se movilizan y pueden llegar hasta el aparato respiratorio de un individuo presente la fuente de infeccin en estos casos puede ser humana o animal., En la transmisin por va area se incluyen las infecciones causales por aerosoles procedentes por grifos y duchas por ejemplo: legionelosis y las contaminaciones por esa va que pueden padecer los trabajadores en 23

laboratorio; por ejemplo: enfermedades virales. ~ Fmites (objetos inanimados): son objetos inanimados contaminados por microorganismos que permanecen un largo tiempo fuera del cuerpo humano y transmiten infecciones. Este tipo de transmisin es posible si los agentes patgenos presentes formas de resistencia por ejemplo: esporas por si el fmite les protege de la accin del medio ambiente. Son fmites la ropa de cama, pauelos, vestidos, vajillas, toallas, cubiertos, vasos, pieles, cepillos, libros, juguetes, etc. ~ Artrpodos: los artrpodos pueden ser vehculos de transmisin pasiva como meros portadores de microorganismos productores de enfermedades este es el caso de las moscas que transportan en sus patas dichos agentes. Mucho ms importante son los artrpodos, insectos o arcnidos vectores activos transportadores de enfermedades ya que en ellos se cumple un ciclo del agente biolgico que sin la presencia del artrpodo no se cerrara. Los artrpodos pueden tambin transmitir en algunos casos la infeccin a su descendencia y en estos casos se pueden considerar como verdaderos reservorios de la infeccin. HOMBRE SUSCEPTIBLE Es el candidato a enfermar al que a travs de un mecanismo de transmisin le llaga el agente productor de la enfermedad desde la fuente de infeccin. Se dice que una persona es susceptible cuando al no hallarse inmunizado por procesos naturales (padecer la infeccin con o sin cuadro clnico) o artificiales (vacunas) puede enfermar, es pues, un sinnimo de no inmune. En el sujeto susceptible es necesaria una puerta de entrada, digestiva, respiratoria, etc caracterstica de cada infeccin aunque hay microorganismos que pueden entrar por diferentes vas. Con frecuencia las vas: puertas de entrada y las vas de eliminacin antes citadas son las mismas. La falta de inmunidad puede deberse a factores inespecficos, barreras defensivas de la piel, mucosa, inflamacin, etc especficas la respuesta humoral y celular tpica de cada organismo. Existen otros muchos factores que pueden desempear un importante papel en la presencia de alteraciones de la inmunidad entre los que se encuentran: la edad, la profesin, el estado nutricional, el alcoholismo, el tabaquismo, determinados tratamientos como frmacos, radiaciones, etc. La inmunidad adquirida por una poblacin puede influir en el resto de los individuos que la componen lo que condiciona la epidemiologa de esa zona sanitaria. Cuando es alta se crea la denominada inmunidad de foco ya que se reduce al mnimo las posibilidades de contagio entre infectados y susceptibles. PROFILAXIS Clsicamente la profilaxis o prevencin de las enfermedades transmisibles comprende 2 grupos de medidas generales: Profilaxis de exposicin: intenta evitar la llegada de los microorganismos a la poblacin susceptible luchando en las fuentes de infeccin y mecanismos de transmisin. Profilaxis de disposicin: son las medidas de proteccin de la poblacin susceptible, de forma que aunque el contagio se produzca se evite la aparicin de la enfermedad. Por lo tanto las medidas de profilaxis se desarrollarn en los 3 eslabones de la cadena epidemiolgica (fuentes de infeccin, mecanismos de transmisin y poblacin susceptible): 1 En la fuente de infeccin las medidas que afectan al hombre enfermo se basan en: A) El diagnstico precoz y especfico para evitar que el sujeto elimine microbios patgenos.

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B) La desinfeccin de todas sus secreciones y excretas. C) Aislamiento domiciliario u hospitalario necesario en muy pocos casos. D) Declaracin obligatoria de los casos de ciertas enfermedades transmisibles. Los portadores sanos de agentes patgenos deben ser investigados y tratados para que dejen de eliminarlos, son especialmente peligrosos los manipuladores de alimentos que se separarn temporalmente de su trabajo mientras sean portadores de bacterias patgenas. Los animales enfermos o portadores de agentes productores de zoonosis sern estudiados por los veterinarios que determinarn la necesidad del sacrificio, aislamiento o tratamiento segn los casos. 2 Mecanismos de transmisin: el contagio por contacto directo debe evitarse: Mediante mecanismos de barrera (guantes, mascarillas, preservativos,...) Evitando el contacto directo por manos u objetos recientemente contaminadas mediante la desinfeccin o esterilizacin segn los casos. El lavado concreto y repetido de las manos es una medida muy importante de lucha contra muchas enfermedades especialmente en las infecciones nasocomiales. El contagio indirecto por un vehculo comn o por fmites requiere actuaciones de desinfeccin y esterilizacin que lo impidan. El contagio por va area es muy difcil de interrumpir puede ser de utilidad: limpieza en humedad, uso de mascarillas, evitar aglomeraciones de personas, desinfectacin. 3 El sujeto susceptible: la profilaxis de exposicin, las vacunas, quimioprofilaxis y las gammaglobulinaprofilaxis: Las vacunas: son los preparados que producen una inmunidad adquirida, activa y especfica frente a determinaos enfermedades transmisibles. Deben cumplir 2 propiedades fundamentales: eficacia (debe proteger frente a la enfermedad de que se trate) y seguridad (no debe llevar ningn agente vivo, ni sustancias peligrosas que de lugar a complicaciones indeseadas. Quimioprofilaxis: utilizacin de antimicrobios para prevenir la enfermedad en sujetos ya infectados o con riesgo inmediato de infectarse. Sus ventajas derivan de los beneficios que suponen la disminucin de la morbilidad y mortalidad y la reduccin de las complicaciones de todo tipo que las enfermedades pueden producir. Sus desventajas son la posible induccin de resistencia bacterianas, seleccin de cepas previamente resistentes y la aparicin de efectos adversos a los antibiticos. Clsicamente se habla de: Quimioprofilaxis mdica: consiste en la utilizacin de antibiticos para prevenir infecciones en el rea mdica como tuberculosis, enfermedades neumoccica. Quimioprofilaxis en la ciruga: la quimioprofilaxis antibitica y la ciruga consiste en la administracin de antimicrobios a pacientes sin signos de una infeccin establecida con el fin de prevenir complicaciones infecciosas postquirrgicas frecuentes en relacin con el aparato urinario, respiratorio o herida operatoria. La administracin de antimicrobianos no excluye el mximo cuidado en cuanto a tcnica quirrgico adecuada, normas estrictas de higiene ambiental e instrumental. Gammaglobulinaprofilaxis: con las gammaglobulinas preparadas con un gran cantidad de anticuerpos se logra la adquisicin por parte del husped de anticuerpo procedentes de otra fuente. Se obtiene una inmunidad pasiva de corta duracin. Las gammaglobulinas pueden ser inespecficas o especficas frente a una enfermedad determinada, estas ltimas las de mayor utilidad se aplican fundamentalmente en las enfermedades virales o bacterianas para las que no existen vacunas adecuadas o cuando se desea una accin inmediata o urgente en la que no se puede esperar el desarrollo ms lento de la inmunidad activa del sujeto. Entre las ms utilizadas se encuentran: antirrbica, antitetnica, antihepatitisB en algunos casos es necesario una serovacunacin que consiste que consiste en la administracin de 25

vacunasgammaglobulinas, Por ejemplo: grandes heridas tetnicas. LA EDUCACIN SANITARIA Es una medida fundamental en todas las enfermedades transmisibles. La educacin sanitaria de la poblacin ataa tanto a los enfermos (para que conozcan las medidas que deben de tomar ellos as como a los portadores y al resto de la poblacin ya que medidas como las vacunas o quimioprofilaxis tienen poco valor si la poblacin desconoce sus indicaciones y no toma parte activa en la proteccin de si mismas, de la familia, ni de la comunidad. TEMA 5 INMUNOLOGA INTRODUCCIN Todos los organismos vivos interaccionan entre s. En la mayor parte de las ocasiones esta relacin no provocan ningn trastorno pero otras veces se producen accesiones que provocan las enfermedades. El hombre posee3 formas independientes contra los invasores patgenos: 1. Los fenmenos de proteccin de superficie 2. Las respuestas celulares inespecficas 3. Las respuestas inmunitarias especficas. En el hombre estos fenmenos de proteccin de superficie constituyen la primera lnea de defensa: a) Primero la piel constituye una superficie relativamente impermeable para la mayora de los microorganismo excepto cuando se altera la solucin de continuidad como sucede con los traumatismos o quemaduras. b) Las superficies serosas y mucosas del organismo como al conjuntiva y la cavidad bucal estn protegidos por diversas sustancias antibacterianas entre las que se encuentran la enzima 1isoenzima. c) La existencia de un medio ambiente de tipo cido en el estmago, en la vagina y en menor grado en la piel inhibe el crecimiento de bacterias en estas zonas. d) El aparato respiratorio est protegido por una capa de moco superficial que es continuamente desplazado por el movimiento de los cilio que es renovada por las clulas secretoras de moco. Cuando estas defensas fracasan en su intento de prevenir el acceso de los patgenos hacia los tejidos se activan los otros tipos de mecanismos defensivos. Las respuestas celulares naturales inespecficas desde el momento del nacimiento el hombre posee un medio d defensa integrado por los granulocitos y las clulas del sistema monoctico fagocitario que actan de forma inespecfica contra cualquier agresin, intentando anularlo: las infecciones vrales inducen en numerosas clulas del cuerpo, la secrecin de una sustancia antivrica denominada interfern que bloquea la multiplicacin de los virus dentro de las clulas, numerosos agentes, patgenos provocan una respuesta tisular multifactorial denominada inflamacin aguda. La inflamacin es la reaccin del organismo al ser agredido como ocurre por ejemplo cuando es invadido por un agente infeccioso. En esta respuesta se producen 3 acontecimientos principales:

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1. Aumento del suministro sanguneo al rea infectada 2. Aumento de la permeabilidad capilar 3. Los leucocitos, sobre todo los neutrfilos y en menor grado los macrfagos migran desde los capilares hacia el tejido adyacente. Una vez en este tejido mediante un proceso llamado QUIMIOTASIS se dirigen al lugar de la inflamacin. Una vez llegados tienen que reconocer el agente infeccioso. Para ella en su superficie poseen receptores con los que se unen inespecficamente, a una variedad de microorganismo. Despus de la unin de fagocitos proceden a englobar al microorganismo para lo cual extiende los pseudpodos a su alrededor. Estos pseudpodos se funden y el microorganismo queda dentro de los fagocitos. Surgen problemas cuando los fagocitos son incapaces de reconocer al agente infeccioso debido a que carecen de un receptor adecuado o que el microorganismo no activa el sistema de complemento. Para eludir esta dificultad sera necesaria un adaptador flexible que se conecta por un lado con el microorganismo y por el otro con el fagocito. A esta necesidad responde las molculas denominadas anticuerpo s o inmunoglobulinas que son producidas por los linfocitos B del sistema inmunitario especfico. Cuando los microorganismo protectores superficiales y las respuestas inespecficas fracasan en su intento de detener la invasin de organismos patgenos se ponen en marcha mecanismos especficos conocidos globalmente bajo el concepto de respuesta inmunitaria. Respuestas inmunitarias especficas: los mecanismos especficos de defensa son los que constituyen la inmunidad cuando un agente agresor (Antgeno) penetra en el organismo se produce una interaccin entre ste y el sistema inmunitario de manera que es reconocido como extrao provocando una respuesta inmunitaria por parte del organismo que es especfica contra el agente que la produce. Ante una nueva agresin por este mismo antgeno se genera una respuesta ms rpida, intensa y prolongada y de mayor eficacia que la primera respuesta debido a que tras la primera interaccin se crea una memoria inmunolgica. Se considera a la inmunidad como un sinnimo de resistencia de manera que el buen funcionamiento del sistema inmunitaria protege al organismo contra agresiones internas. Un fallo del sistema por exceso o defecto da lugar a efectos indeseables. Existen varios tipos de inmunidad: Inmunidad activa: respuestas inmunitarias especficas o de larga duracin. Es consecuencia de la interaccin entre el agente agresor y el sistema inmunitario como consecuencia de ello el husped forma sus propios elementos defensivos consistentes en clulas y anticuerpos especficos. La inmunidad conseguida es de larga duracin. Tiene 2 formas distintas: ~ Espontnea: las defensas especficas que se consiguen como consecuencia del contacto natural con el agente invasor. ~ Artificial: las defensas especficas que se consiguen como consecuencia de la inoculacin del antgeno que puede ser: una protena compleja, microorganismo que pueden estar vivos o muertos o bien toxinas de microorganismo modificadas de forma que conserven su capacidad antignica sin poseer accin txica (toxoides). Inmunidad pasiva: es consecuencia de la adquisicin por parte del husped de anticuerpos procedentes de otra 27

fuente (no los forma el sistema inmunitaria) es de corta duracin pues los anticuerpos son protenas que son metabolizados y eliminados en breve plazo, finalizando el estado de inmunidad. Puede ser de 2 tipos: ~ Espontnea: la posee el recin nacido porque la madre se la trasfiere a travs de la placenta y del calostro. ~ Artificial (son las gammaglobulinas): se consigue por la inoculacin de un suero proveniente de otros individuos o animales inmunizados con anterioridad y en los que hay un alto contenido de anticuerpos especficos. El sistema inmunitario es un mecanismo de defensa flexible y altamente especfico. Tiene 3 caractersticas fundamentales: 1. Es capaz de diferenciar lo propio de lo no propio 2. Es capaz de diferenciar unos antgenos de otros (especificidad) 3. Es capaz de mantener una memoria inmunolgica. Est constituido por una serie de elementos celulares y de molculas de naturaleza proteica que son los encargados de llevar a cabo la respuesta inmunitaria. CLULAS QUE INTERVIENEN EN LA INMUNIDAD Las clulas del sistema inmunitario pertenecen a 2 lneas celulares distintas: Lnea linfoide (especfica): pertenece a la lnea linfoide que da lugar a los linfocitos. Existen 2 poblaciones: linfocitos T y linfocitos B. Los linfocitos son las principales clulas responsables de la respuesta inmunitaria que actan mediante receptores que hay en su superficie: ~ Linfocitos B: dependientes de la mdula sea. Son los encargados tras la estimulacin por parte del antgeno de la produccin de anticuerpos y de quedar en el organismo como clulas de memoria (se relacionan con la memoria). ~ Linfocitos T: dependientes del timo, son clulas encargadas de la inmunidad celular, es decir, de las reacciones de defensa mediadas por clulas. Tienen en su superficie receptores que reconocen al antgeno. Existen 2 grandes subpoblaciones de linfocitos T: linfocitos T 4 Helper o de colaboracin; linfocitos T 8 citotxicos o supresores. Lnea mieloide (inespecfica): lleva a la formacin de los denominados fagocito s. Las clulas de la estirpe mieloide participan en mecanismo de tipo inespecfico. Entre sus elementos se encuentran: macrfagos, clulas NK (natural killer), polimorfonucleares neutrfilos. MOLCULAS DEL SISTEMA INMUNITARIO Accin inespecfica: existen sustancias protectoras entre las que se encuentran el sistema de complemento y las obsoninas. Las obsoninas son sustancias que favorecen y potencian la fagocitosis y la histolisis. ~ Interfern e interleucinas ~ Ciertas sustancias bactericidas como la lisoenzima y el cido clorhdrico. Accin especfica: reconocimiento especfico del antgeno como algo extrao al organismo corresponde a una 28

serie de molculas de naturaleza proteica: ~ Inmunoglobulinas: estn formados por 4 cadenas polipeptdicas, 2 cadena ligeras (L) y 2 pesadas (H). Existen 5 tipos de inmunoglobulinas dependiendo del tipo de cadena pesada que posean. Su funcin es la de actuar como anticuerpos y adems se encuentran en la superficie de los linfocitos B como receptor antgeno especfico. ~ Receptores de clulas T: consiste en molculas situadas en la superficie de los linfocito T que constan de 2 cadenas: una a y otra 13. Poseen un lugar de reconocimiento y unirse al antgeno al igual que la inmunoglobulina. Su funcin es la de reconocer al antgeno inicindose de esta forma la respuesta especfica inmunitaria. ~ Molculas del sistema mayor de histocompatibilidad: se encuentran presentes en la superficie de las clulas y participan en el reconocimiento del antgeno por linfocitos T. Es necesaria la presencia de una molcula del complejo mayor de histocompatibilidad para que el macrfago presente al antgeno al linfocito T. El complejo mayor de histocompatibilidad es tambin el responsable del rechazo de rganos. INTERACCIONES DE LOS ELEMENTOS IMPLICADOS EN LA RESPUESTA INMUNITARIA Para que se produzca una respuesta inmunitaria se requiere la participacin de todos los elementos que forman parte del sistema. La respuesta se inicia con la fagocitosis del antgeno por el macrfago que a continuacin lo presentan sobre su superficie unido a una molcula del complejo mayor de histocompatibilidad. El linfocito T reconoce de esta manera al antgeno ya partir de este momento se inicia la respuesta inmunitaria: celular (macrfagos) y humoral (obsoninas, etc). ANTGENOS Es una sustancia que introducida en el organismo induce una respuesta inmunitaria, es decir, es capaz de provocar la formacin de anticuerpos o de estimular la proliferacin de clulas sensibilizadas que reaccionan especficamente contra el antgeno. En los antgenos hay que destacar 2 aspectos fundamentales: 1. Inmunidad o poder inmungeno: es la capacidad de provocar la respuesta inmunitaria, es decir, estimular la formacin de anticuerpos a las sustancias que la presentan se llaman inmungenos. 2. Antigenicidad o especificidad antignica: es la cualidad de unir y reaccionar con un antgeno en sentido estricto, se trata de propiedades en mayor o menor grado independientes. Los inmungenos estn dotados siempre de antigenicidad pero las sustancias dotadas de inmunidad antignica no siempre son inmungenos; as se denomina HPTENOS a las sustancias generalmente de bajo peso molecular que son capaces de reaccionar con anticuerpos pero no son por si mismo capaces de desencadenar su produccin. No son inmungenos pero tienen antigenicidad salvo que se una a otra molcula de mayor tamao que acta como transportadora. La antigenicidad no depende de toda la molcula del antgeno si no de una pequea parte de ella que se denomina determinante antignico o epitopo. Los determinantes antignicos son los que generan la formacin de anticuerpos especficos contra ellos (el anticuerpo es especfico del epitopo y no del antgeno en general). En una molcula de antgeno pueden existir varios antgenos iguales o diferentes con lo cual una molcula de antgeno que se introduce en el organismo puede generar la formacin de anticuerpos de distinta especificidad. NATURALEZA DE LOS ANTGENOS 29

Pueden ser protenas, glucoprotenas, nucleoprotenas, polisacridos, algunas molculas sintticas. Los lpidos puros no son antignicos aunque si lo son ciertas lipoprotenas. Los hidratos de carbono pueden ser antignicos en estado puro pero normalmente se encuentran formando parte de estructuras ms complejas como las glucoprotenas. TIPOS DE ANTGENO Antgeno bacteriano: a los antgenos ubicados en el soma (superficie) se les llama "o", a los de la envoltura o capsulares "K", a los de los flagelos "H". Antgenos de Ricketsias y virus: con respecto a los virus la estructura antignica est sujeta a variaciones Toxinas: sustancias elaboradas por los microorganismos Venenos de vegetales superiores Venenos de animales Antgenos de glbulos rojos: los hemates humanos presentan una serie de antgenos en su superficie que han permitido establecer una serie de sistemas (A, B, O, MN, S, RH,...) Antgenos de histocompatibilidad: el complejo mayor de histocompatibilidad es una pequea regin cromosmica ubicada en el brazo corto del cromo soma G. En el hombre est constituido por el grupo de genes HLA. Se localizan 5 locus (HLA A, B, C, D, DR). Los antgenos se pueden agrupar en 5 clases dependientes cada una de un lugar dentro de cada clase. Los antgenos identificados se les designa con un nmero y sino estn identificados se les pone delante W. La importancia del sistema mayor de histocompatibilidad es que sus antgenos constituyen un verdadero cdigo de identificacin celular de tal forma que no existe 2 individuos con un mismo fenotipo HLA de ah que cuando se realice un transplante o injerto el receptor puede desarrollar anticuerpos contra los tejidos del donante. Por otro lado los macrfagos encargados de presentar los antgenos a los linfocitos slo lo harn a aquello que tengan una estructura HLA determinada. ANTICUERPOS O INMUNOGLOBULINAS Son un grupo de protenas presentes en el suero. Lquidos orgnicos de todos los mamferos. Son producidos por clulas plasmticas y constituyen el estadio diferenciativo terminal de los linfocitos E. Las inmunoglobulinas comprenden un grupo de protenas que constituyen aproximadamente entre el 1820% de las protenas plasmticas totales. Al hacer separacin electrofortica del suero humano que se encuentran localizados mayoritariamente aunque no exclusivamente en la fraccin X de la electroforesis y tambin se les llama gammaglobulinas. ESTRUCTURA DE LAS INMUNOGLOBULINAS Estn formadas por 2 cadena pesadas H y 2 ligeras L, unidas a otras mediante puentes de disulfuro. Las cadenas ligeras y pesadas estn divididas en serie de regiones. El extremo aminoterminal de ambas cadenas y situadas en los extremos de los brazos cortos de la y tiene una composicin variable, se le denomina regin variable. La regin variable constituye la mitad de los brazos cortos de la y dentro de la regin variable existe uno segmentos de las cadenas pesadas y ligeras que constituyen lo que se llama regiones hipervariables y que son los responsables de la unin del antgeno.

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Extremo carboxiterminal de ambas cadenas presenta una composicin constante por lo que se le llama regin constante. Constituye la otra mitad de los brazos cortos de la Y y el resto de la molcula. Si se somete la inmunoglobulina ala accin de la papaina se produce hidrlisis de las cadenas obtenindose 3 fragmentos; 2 de ellos idnticos que conservan la propiedad de unin al antgeno y se llama FAB que est constituido por una cadena L y la mitad ms o menos de una cadena H. El fragmento distinto es el Fc (fraccin constante) formado por la mitad de 2 cadena pesadas H. Este fragmento Fc es el responsable de las propiedades biolgicas de las inmunoglobulinas. FUNCIN DE LAS INMUNOGLOBULINAS La funcin primordial de la inmunoglobulina es la unin y reconocimiento al antgeno para el cual han sido sintetizadas. Esta funcin depende de la regin variable de las molculas de inmunoglobulinas. Pueden desempear esta funcin de 2 modos: 1. Inmunoglobulinas presentes en al superficie de un linfocito E maduro. El linfocito E maduro posee en su superficie Ig G e Ig M que actan como receptores de superficie para el antgeno, aqu tiene lugar la seleccin clonal de manera que el antgeno se una al linfocito B que posee las inmunoglobulinas de superficie ms especficas para l producindosela seleccin de linfocitos B en millones de linfocitos B con Ig diferentes. 2. Inmunoglobulinas sintetizadas por las clulas asintomticas y segregadas al medio. Estas actan como anticuerpo, reconocen al antgeno y se une a l dejando que otros mecanismos inespecficos terminen la tarea de deshacerse del antgeno (reaccin de complemento, fagocitosis, etc ). La seleccin clonal que a comenzado con el conocimiento del antgeno por un linfocito B con inmunoglobulinas de superficie especficas sigue con al transformacin de ste en clulas plasmticas que segregan anticuerpos de idntica especificidad para el antgeno que las inmunoglobulinas de superficie que posea el linfocito B inicial. Esta especificidad viene determinada por la regin variable que es la porcin de la molcula que reconoce al antgeno. Se reconoce como valencia de un anticuerpo al nmero de sitios que posee para reconocer y/o al antgeno. TIPOS DE INMUNOGLOBULINAS Las claves de inmunoglobulinas se definen en funcin al tipo de cadena pesada que posee. Existe 5 cadenas pesadas: a, '6, o, E, ~ que se corresponde con 5 clases de inmunoglobulinas. La primera se corresponde con al Ig A, la 23 con la Ig G, la tercera con Ig D, la cuarta con Ig E y la ltima con Ig M. Dentro de una misma cadena pesada existen variaciones de la secuencia de la cadena que determinan la existencia de subclases. Por ejemplo: Ig G tiene Ig GIII, Ig GIV; la Ig A: Ig AI, Ig AII. Todas las inmunoglobulinas son glucoproteicas con un contenido variable en hidratos de carbono. Ig G: es la ms abundante en el suero humano, 70 75% de todas las Ig: Se encuentra distribuida uniformemente entre los espacios intra y extra vasculares. Atraviesa la placenta. Es la principal mediadora de la respuesta inmune secundaria, esta es cuando el antgeno acta por segunda vez se sintetizan rpido y masivamente anticuerpos tipo Ig G. Es la que nos proporciona mayor defensa contra bacterias, virus y toxinas. Ig M: constituye aproximadamente el 10% de inmunoglobulinas. Se encuentra exclusivamente en el espacio intra vascular , no atraviesa la placenta, es la respuesta inmunitaria primaria de anticuerpos contra microorganismos. Se encuentra en la superficie de los linfocitos maduros B como receptor para el antgeno. Ig A: constituye aproximadamente el 1520% de las inmunoglobulinas. Es la principal inmunoglobulina de las secreciones (saliva, calostro, leche, lgrimas,...). Tambin estn presentes en el suero, no atraviesan la 31

placenta. Constituye un nivel primario en la superficie al que se le atribuye gran importancia sobre todo en infecciones de etiologa nica. Ig D: constituye menos del 1% de las inmunoglobulinas plasmticas, se encuentran en cantidad en la superficie del linfocito B maduro como receptor para el antgeno, no atraviesa la placenta, no se conoce con exactitud su funcin biolgica. Ig E: se encuentra slo en cantidades mnimas en el plasma sanguneo, se encuentra en la membrana de los basfilos y mastocitos y participa en los fenmenos de hipersensibilidad (asma, fiebre del heno, ...) no atraviesa la placenta, no se conoce un papel beneficiosos para Ig E aunque pueden ser activadas contra infecciones parasitarias y respiratorias. PRODUCCIN DE ANTICUERPOS La produccin de anticuerpos por las clulas del husped no es igual si tiene lugar la primera exposicin al antgeno o tras exposiciones sucesivas al mismo antgeno ambos tipos de supuestos se les llama respuestas primarias o secundarias. Respuesta primaria: tiene lugar tras la estimulacin antignica primaria, es decir, tras el primer contacto con el antgeno y se caracteriza por la evolucin de una serie de fases: Fase I; Fase de latencia: no hay produccin de anticuerpo. Fase II; Fase de incremento: aumento del ttulo de anticuerpos Fase III; Fase de meseta: se estabiliza el ttulo de anticuerpos. Fase IV; Fase de descenso: desciende el ttulo de anticuerpos. Respuesta secundaria: tras un estimulacin posterior del mismo antgeno se ponen en marcha las clulas de memoria formadas en la respuesta primaria de forma que la respuesta secundaria es ms rpida, desaparece la fase de latencia, ms intensa y los anticuerpos poseen mayor especificidad para el antgeno que la respuesta primaria. La clase de anticuerpos formados en al respuesta primaria y secundaria es al misma. En la respuesta primaria los anticuerpos y Ig M constituyen la mayora de los anticuerpos formados. En la respuesta secundaria se producen casi exclusivamente anticuerpos Ig G ante el contacto con el antgeno los primeros anticuerpos en formarse son los anticuerpos Ig M precediendo a los Ig G y son tambin los en desaparecer de forma que los Ig G perduran durante ms tiempo tras la exposicin al antgeno. TEMA 6 ANATOMA DEL APARATO CIRCULATORIO EL CORAZN Es el centro del aparato circulatorio. Se trata de un rgano muscular hueco que pasa unos 342 gr. y late ms de 100.000 veces diarias para bombear unos 3.874 litros de sangre por da a lo largo de casi 100.000 Km. de vasos sanguneos. Estos ltimos constituyen una red de conductor que transportan la sangre desde el corazn a los tejidos del cuerpo y despus la conducen de vuelta al corazn. Localizacin: el corazn se sita de manera oblicua entre los pulmones y forma parte del mediastino (masa de tejidos que est las pleuras de los pulmones hacia los lados, el esternn hacia delante y la columna vertebral hacia atrs). 32

El corazn tiene forma de un cono truncado y el tamao del puo cerrado 12 cm de longitud, 9 cm de anchura mxima y 6 cm de espesor. El corazn lo envuelve y fija en su sitio el pericardio, cuya finalidad es mantener el corazn en su posicin mediastnica al tiempo que le permite libertad de movimientos suficientes para que se contraiga con fuerza y rapidez. El pericardio consiste en 2 posiciones, fibrinosa y serosa. El pericardio fibrosos evita la dilatacin excesiva del corazn. El pericardio seroso es una capa fina que envuelve al corazn y que contiene un lquido pericrdico que evita la friccin entre estas membranas con los movimientos cardiacos. La inflamacin del pericardio recibe el nombre de pericarditis. Paredes del corazn: la pared del corazn se divide en 3 capas: epicardio o capa externa, miocardio o capa media y endocarpio o capa interna. El epicardio es la capa delgada, transparente y ms externa de la pared cardiaca. El miocardio, o sea, el tejido muscular cardiaco, constituye la mayor parte de la masa del corazn. El tejido que se encarga de la contraccin cardiaca. El endocarpio es una capa delgada que reviste el miocardio y cubre las vlvulas del corazn y los tendones que los mantienen abiertos. Cavidades cardiacas: el interior del corazn est dividida en 4 cavidades cardiacas. Las 2 superiores son las aurculas izquierdas y derechas, estn separadas por el tabique nter auricular. Las 2 cavidades inferiores son los ventrculos derecho e izquierdo separados por el tabique interventricular. Grandes vasos del corazn: la aurcula derecha recibe sangre de todas las partes del cuerpo, excepto los pulmones; por medio de tres venas. En trmino general, la vena cava superior drena sangre de las partes del cuerpo de posicin ceflica respecto del corazn, la vena cava inferior, por la que circula sangre de las partes inferiores del cuerpo respecto al corazn, y el seno coronario que drena sangre de la mayor parte de los vasos que irrigan la pared cardiaca. Desde la aurcula derecha, la sangre pasa al ventrculo derecho, que lo bombea hacia el tronco de la arteria pulmonar. Este se divide en arterias pulmonares derecha e izquierda, que llevan la sangre a los pulmones respectivos donde se realiza el intercambio de CO2 por oxgeno. A continuacin la sangre regresa al corazn por 4 venas pulmonares que vacan el contenido en la aurcula izquierda. De sta, la sangre pasa al ventrculo izquierdo que bombea hacia la aorta ascendente desde la cual se distribuye a las arterias coronarias, cayado de la aorta, aorta torcica y aorta abdominal. Estos vasos sanguneos y sus ramas transportan la sangre a todo el cuerpo. Vlvulas aurculaventriculares: se sitan entre las aurculas y los ventrculos. La que est entre la aurcula y el ventrculo derecho recibe el nombre de vlvula aurculaventricular derecha a tricspide, ya que consiste en tres cspides de tejido fibrosos que sobresalen de la pared cardiaca. La vlvula aurculaventricular izquierda, bicspide mitral, es la que est entre la aurcula y el ventrculo izquierdo. A fin que la sangre pase de una aurcula a un ventrculo, la vlvula aurculaventricular, correspondiente se abre al contraerse la aurcula. Vlvulas sigmoideas: las 2 anteriores que nacen en le corazn tienen una vlvula que impide el flujo retrgrado de la sangre hacia el corazn. Se trata de la vlvula semilunar pulmonar y la semilunar artica. Estas vlvulas permiten el flujo o de sangre en una sola direccin de los ventrculos hacia las arterias. 33

Riego sanguneo: la pared del corazn, al igual que casi todos los tejidos incluidos el de las grandes arterias y venas tiene sus propios vasos sanguneos. El flujo de sangre por los numerorosos vasos que penetran en el miocardio recibe el nombre de circulacin coronaria, nombre que deriva del hecho de que la disposicin de los vasos sanguneos del corazn guarda cierta similitud con al forma de una corona. Los vasos que se distribuyen en el miocardio incluyen la arteria coronaria izquierda, que se origina como una rama de aorta ascendente y la arteria coronaria derecha que se origina como rama de la aorta ascendente. De las 4 cavidades cardiacas, el ventrculo izquierdo recibe una irrigacin ms abundante a causa del enorme esfuerzo que tiene que realizar. A su paso por la circulacin coronaria, la sangre intercambia oxgeno, y nutrientes por CO2 y derechos celulares la mayor parte de la sangre desoxigenada drena en una vena de gran calibre, el seno cardiaco, que vaca su contenido en la aurcula derecha. La mayor parte del cuerpo recibe ramas de distintas arterias y cuando 2 o ms de estos vasos irrigan una misma regin, es usual que estn conectados entre s mediante lo que se conoce como anastomosis. Este tipo de conexin entre arterias permite que haya circulacin colateral (vas alternas) para que la sangre llegue a un rgano o tejido dados. El miocardio posee numerosas anastomosis que conectan las ramas de una o ms arterias coronarias entre s. Cuando uno de los vasos coronarios principales presente obstruccin del 40% la sangre fluye por las arterias colaterales. La mayor parte de estas ltimas son de poco calibre en el corazn y el msculo cardiaco puede continuar vivo siempre y cuando reciba al menos de un 10 a un 15% de su riego sanguneo normal. APLICACIN CLNICA Muchos trastornos cardiacos son resultado de una circulacin coronaria deficiente. Cuando la disminucin en el aporte de O2 debilita las clulas de algn tejido pero no causa su muerte, se dice que hay isquemia; la angina de pecho es la isquemia del miocardio. Entre las causas comunes de angina destacan el estrs, ejercicio intenso, despus de una comida copiosa, arteriosclerosis, arteroespasmo coronario, hipertensin, anemia, ostenoisis de la aorta,... Entre los sntomas de la angina destacan el dolor torcico acompaado de una sensacin de compensacin y rigidez respiracin difcil y una sensacin de corazonada a veces aparece debilidad, mareos y transpiracin abundante. Un trastorno mucho ms grave es el infarto de miocardio o lo que comnmente se le llama ataque cardiaco. El trmino de infarto se refiere a la muerte de un rea de tejido como resultado de la interrupcin en su riego sanguneo. El infarto de miocardio suele ser consecuencia de la presencia de un trombo o mbolo en una de las arterias coronarias. El tejido sufre necrosis y se ve sustituido por tejido cicatrizal no contrctil, de forma que el miocardio pierde al menos parte de su fuerza. Las secuelas dependen del tamao y localizacin del crecimiento de la zona infartada. Las pruebas del laboratorio rutinarias muestran anomalas compatibles con la presencia de necrosis de los tejidos. Se registra una elevacin de la velocidad de sedimentacin, un recuento leucocitario habitual aumentada y una desviacin a la izquierda de la forma leucocitaria. 34

Las mediciones seriadas de la actividad enzimtica sangunea constituyen los signos del laboratorio ms tiles. En general el grado de elevacin de la actividad enzimtica refleja la extensin de la lesin miocrdica. La CK es un enzima relativamente especfica para la determinacin de necrosis miocrdica alcanzando su mxima concentracin durante las primeras 18 a 24 horas desde el inicio de la lesin muscular. No obstante la CK procede de 3 fuentes distintas: Cerebro: ismero BB Msculo esqueltico: ismero MM Miocardio: ismero MB Mientras que por lo general la CK originada en el cerebro no induce habitualmente a confusin, tanto la lesin del msculo esqueltico como la necrosis miocrdica pueden ocasionar una elevacin sbita de la CK srica. La inyeccin intramuscular de una amplia variedad de frmacos pueden provocar una lesin suficiente del msculo esqueltico, para originar un incremento de la CK srica. En caso de diagnstico dudoso, a menudo es habitual el anlisis de la CKMB puesto que el suero normalmente no contiene una cantidad significativa del ismero MBG. En los casos en que no se halla registrado la mxima cantidad inicial de la CK puede ser til el anlisis de la cantidad en suero de la LDH (lactatodeshidrogenasa), la HBD (hidroxibutricadeshidrogenasa) o la AST (aspartatoaminotransferasa, antes SGOT, senoglutaminoxalctica). Cifras normales: CK < 30 v/l AST < 45 v/l LDH < 600 v/l HBD < 300 v/l Sistemas de conduccin Las paredes de las cavidades cardiacas se contraen y relajan una y otra vez sin ningn estmulo directo del sistema nervioso, lo que es posible porque el corazn tiene un sistema de regulacin propio, el llamado sistema de conduccin. Este consiste en tejidos que generan y destruyen los impulsos elctricos que permiten la contraccin de las fibras del miocardio. Estos tejidos son el ndulo senoauricular, ndulo aurculoventricular, el haz de His y sus ramas y fibras de Pukinje. Es caracterstica de las clulas de los ndulos, la autosensibilidad o sea su capacidad para generar impulsos nerviosos. El ndulo senoauricular, tambin llamado marcapasos, es una masa compacta de clulas que se localizan en la pared de la aurcula derecha. Este ndulo marca cada ciclo cardiaco y establece el ritmo bsico de la frecuencia cardiaca. La trasmisin de impulso por el sistema de conduccin genera corrientes elctricas que pueden detectarse en la superficie corporal. El registro de los impulsos, cambios elctricos que acompaan el ciclo cardiaco recibe el nombre de electrocardiograma. 35

CICLO CARDIACO En el ciclo cardiaco normal las 2 aurculas se contraen mientras los 2 ventrculos se relajan y viceversa. El trmino sstole se refiere a la fase de contraccin y el de distole a la de relajacin. Un ciclo cardiaco o latido cardiaco complejo consiste en la sstole y distole de ambas aurculas y sus similares de ambos ventrculos. GASTO CARDIACO Todas las clulas del cuerpo deben recibir una cierta cantidad de sangre originada cada minuto para mantenerse sano y con vida. Cuando las clulas presentan gran actividad como durante el ejercicio necesitan todava ms sangre, mientras que en los periodos de reposo disminuyen las necesidades de las clulas y con ellas el gasto cardiaco. El volumen de sangre que se expulsa del ventrculo izquierdo hacia la aorta cada minuto recibe el nombre de gasto cardiaco y depende de: 1 El volumen de sangre que bombea el ventrculo izquierdo con cada latido. 2 Segn el nmero de latidos por minuto. El volumen de sangre que se expulsa de un ventrculo durante cada sstole recibe el nombre de volumen sistlico. VASOS Y RUTAS Los vasos sanguneos forman una red de conductos que transportan la sangre desde el corazn hacia los tejidos del cuerpo para despus llevar de regreso al corazn. Las arterias son los vasos por los que viaja la sangre del corazn a los tejidos. Las arterias de gran calibre que nacen del corazn se dividen en vasos de calibre medio que se ramifican en las diversas regiones del cuerpo. Estos vasos dan origen a arterias de pequeo calibre, que a su vez se dividen en otras de calibre todava menor, las arteriolas. Al entrar estas ltimas en un tejido se ramifican en vasos microscpicos innumerables, los capilares. El intercambio de sustancias entre la sangre y los tejidos se realiza a travs de las paredes de los capilares. Antes de salir del tejido, los grupos de capilares se unen y forman vasos de poco calibre, las vnulas, que a su vez se fisionan y forman otros de calibre mayor, las venas. stos son los vasos sanguneos que transportan sangre de los tejidos al corazn. Los vasos capilares requieren O2 y nutrientes al igual que los dems tejidos, de modo que poseen vasos sanguneos en sus propias paredes, los vasos vasorum. LAS ARTERIAS Las arterias tiene paredes consistentes en 9 capas o tnicas y 1 espacio interno o luz, por el cual fluye la sangre. La capa interna de la pared arterial, o tnica interna, consiste en un revestimiento que est en contacto con la sangre. La capa media o tnica media, es usualmente la ms gruesa y Consiste en fibras elsticas y msculo liso. La capa externa o tnica externa (adventicia) se compone principalmente de fibras elsticas. Como resultado de su estructura las arterias poseen 2 propiedades importantes: elasticidad y contractibilidad. Cuando los ventrculos del corazn se contraen y expulsan la sangre hacia las arterias, estas se expanden para dar cabida al volumen sanguneo adicional. La contractibilidad de las arterias proviene de su msculo liso 36

dispuesto longitudinalmente en anillos alrededor de la luz arterial. El msculo se contrae, presiona la pared alrededor de la luz del vaso y estrecha esta ltima. Tal disminucin en el dimetro de la luz del vaso recibe el nombre de vasoconstriccin. A la inversa, cuando las fibras del msculo liso se relajan y aumenta el dimetro de la luz arterial, fenmeno llamado vasodilatacin. La contractibilidad de las arterias tambin sirve para interrumpir hemorragias. La sangre fluye en las arterias bajo presin considerable, de modo que podran extravasarse grandes volmenes de sangre con rapidez al romperse dichos vasos. Cuando una arteria se rompe sus paredes se contraen de modo que la sangre no escape con tanta rapidez. ARTERIAS ELSTICAS O DE CONDUCCIN Las arterias de gran calibre reciben el nombre de elsticas o de conduccin, entre ellas se incluyen la aorta, cartida comn, la subclavia e iliaca comunes. La pared de estas arterias es relativamente delgada en relacin a su dimetro y su nica media contiene ms fibras elsticas y menos msculos lisos. Al contraerse alternadamente estos vasos, la sangre fluye de manera un tanto intermitente. Cuando el corazn se contrae y fuerza el desplazamiento de sangre por la aorta, la pared de las arterias elsticas se estira para dar cabida al volumen sanguneo. Durante la relajacin cardiaca la pared de estas arterias se contrae, con lo que la sangre se desplaza hacia adelante. Tambin se llaman arterias de conduccin ya que por ellas se conduce la sangre desde el corazn hacia el sistema de arterias de distribucin. ARTERIAS MUSCULARES O DE DISTRIBUCIN Las arterias de calibre medio se denominan musculares o de distribucin. Entre ellas se encuentran la asilar, humoral, radial, femoral, tibial,... Su nica media contiene ms fibra de msculo liso que elstico y son capaces de una vasodilatacin y vasoconstriccin mayor, para ajustar el volumen de sangre a las necesidades de la estructurara que irriga. La pared de estas arterias es relativamente gruesa, principalmente a causa de una capa considerable de msculo liso. Tambin se llama arteria de distribucin ya que por ellas se distribuye la sangre a estructuras especficas de todo el cuerpo. ARTERIOLAS Es una arteria de poco calibre que conduce la sangre hacia los capilares. Cerca de las arterias, en las que se originan las arteriolas, tienen una tnica interna parecida a la de las arterias, al disminuir el calibre las tnicas se modifican, de manera tal que las arteriolas situadas ms cerca de los capilares consiste apenas en una capa de endotelio rodeado por una cuantas clulas dispersas de msculo liso. Las arteriolas desempean una funcin clave en la regulacin del flujo sanguneo de las arterias a los capilares. El msculo liso de las arteriolas al igual que el de las arterias puede llevar a cabo la vasoconstriccin y vasodilatacin. Durante la primera, baja el flujo sanguneo hacia los capilares mientras que en la segunda aumentara significativamente dicho flujo. CAPILARES Son vasos microscpicos que usualmente conectan arteriolas con vnulas y estn presentes en la cercana de casi todas las clulas del organismo. Su distribucin en el cuerpo vara con la actividad de los distintos tejidos, por ejemplo: donde esta es ms intensa, como en msculo, hgado, riones, pulmones y sistemas nervioso, los capilares son ms abundantes, mientras que en reas con actividad menor, como tendones y ligamentos, la red de capolares no es tan extensa. La epidermis, cornea, cartlago estn desprovistos de capilares La funcin principal de los capilares es permitir el intercambio de nutrientes y deshechos entre la sangre y los 37

tejidos del cuerpo. La estructura de los capilares se adecua para este objeto, pues sus paredes consisten en una sola capa de clulas (exotelio) y una membrana basal adems no tiene tnica media ni externa. De tal forma, una sustancia presente en la sangre precisa atravesar slo la membrana plasmtica de una clula para llegar a los tejidos. Este intercambio vital de materiales tiene lugar sola a travs de las paredes de los capilares, ya que las gruesas paredes de arterias y venas constituyen una barrera infranqueable para tal fin. Los capilares conectan directamente las arteriolas con vnulas en algunas partes, mientras que en otras forman redes muy ramificadas que aumenta el rea de superficie para la difusin, permitiendo as un intercambio rpido de grandes cantidades de sustancias. En la mayor parte de los tejidos, la sangre fluye normalmente solo por una pequea porcin de la red capilar, cuando las necesidades son escasas. Mientras que la red capilar completa se llena de sangre cuando el tejido presenta actividad interna. VNULAS Al unirse varios capilares forman venas de poco calibre. Vnulas son las que reciben sangre de los capilares y la drena en las vnulas. En su porcin ms cercana los capilares las vnulas estn estructuradas en una tnica interna del endotelio y otra externa de tejido conectivo. Cuando estn aproximados a las venas tienen una tnica media caracterstica de estas. VENAS Constituidas por 3 capas iguales a las de las arterias aunque su capa de tejido elstico y tejido liso es considerablemente ms delgada y contiene ms tejido fibroso. Sin embargo su capacidad de dilatacin es suficiente para adaptarse a las variaciones de volumen y presin de sangre que fluye por ellas. Cuando la sangre sale de los capilares y llega a las venas ha perdido gran parte de su presin. Esta diferencia puede observarse en la hemorragia de los vasos sanguneos seccionados la sangre sale de una vena cortada con flujo uniforme en vez de los chorros rpidos caractersticas de las hemorragias arteriales. La baja presin sangunea de las venas conlleva a desventajas, cuando nos ponemos de pie la presin que impulsa la sangre por las venas del miembro inferior hacia el corazn apenas es suficiente para contrarrestar la fuerza de la gravedad que impulsa la sangre en direccin contraria por esta razn muchas venas en especial la de los miembros inferiores contienen vlvulas que impiden el flujo retrgrado de sangre. En personas con vlvulas venosas dbiles la fuerza de la gravedad hace que la sangre se desplace en sentido retrgrado hacia porciones distales de las venas esta presin somete a una carga excesiva a tales vasos y hace que su pared se dilate cuando esto ocurre repetidas veces las paredes venosas pierden su elasticidad y quedan estiradas y ondulantes tales venas estiradas y ondulantes reciben el nombre de venas varicosas esto suele deberse a trastornos hereditarios o factores mecnicos (estar mucho tiempo de pie, embarazo o edad avanzada). RESERVORIOS SANGUNEOS El volumen de sangre presente en las distintas partes del aparato circulatorio vara considerablemente. Las venas, vnulas y senos venosos contiene un 59% de la sangre, las arterias un 13%, los vasos pulmonares un 12%, el corazn un 9% y las arteriolas y capilares un 7%. Dado que las venas de la circulacin general contienen tan elevadas proporcin de la sangre, reciben el nombre de reservorios sanguneos. Son depsitos de almacenamiento de sangre; que puede desplazarse con rapidez a otras partes del cuerpo en caso necesario. 38

Entre los principales reservorios sanguneos destacan las venas de algunos rganos abdominales (en especial hgado y bazo) as como las venas cardiacas. FISIOLOGA DE LA CIRCULACIN La sangre fluye por el sistema de vasos cerrados debido a las diferencias de presin en las distintas partes del sistema circulatorio. Siempre lo hace de regiones de mayor presin a otras en que est en menor. La presin promedio de la aorta es de unos 100 mmHg, que de manera rpida y continuada por las arterias de la circulacin general y ms lentamente en el sistema venoso. A causa de tal reduccin, la sangre fluye en el orden siguiente: Aorta 100 mmHg Arterias restantes 100 a 40 mmHg Arteriolas 40 a 25 mmHg Capilares 25 a 12 mmHg Vnulas 12 a 8 mmHg Vena cava 2 mmHg Aurcula derecha 0 mmHg Otros mecanismos tambin facilitan el flujo sanguneo. Cuando la sangre sale de los capilares, entre en vnulas y venas, cuyo dimetro es mayor y que por lo tanto ofrecen menos resistencia a la circulacin. Adems la contraccin de los msculos esquelticos que circulan a las venas tambin facilita la circulacin de la sangre hacia el corazn. Si bien la presin disminuye de manera constante desde la aorta hacia las venas cavas, la velocidad del flujo de la sangre se reduce conforme pasa de la aorta hasta los capilares, y adems aumenta al circular por vnulas y venas. La velocidad del flujo sanguneo en los capilares, es la menor del aparato circulatorio, lo que resiste importancia para el intercambio de sustancias entre la sangre y los tejidos. La difusin es el principal mecanismo por el que se intercambian sustancias entre la sangre de los capilares y las clulas. RUTAS CIRCULATORIAS Las arterias, arteriolas, capilares, vnulas y venas estn organizadas en rutas definidas por los que circula la sangre por todo el cuerpo. La circulacin general corresponde a toda la sangre oxigenada que sale del ventrculo izquierdo por la aorta y la desoxigenada que regresa a la aurcula derecha despus de circular por tejidos del cuerpo. Dos de las subdivisiones de la circulacin general son la circulacin coronaria que irriga al miocardio y la circulacin porta por la que fluye sangre del aparato digestivo al hgado. La sangre sale del corazn por la aorta y viaja por las arterias de la circulacin general es de color rojo brillante. A su paso por los capilares, pierde O2 y capta CO2, con lo que la sangre de las venas de la circulacin general es de color rojo oscuro. Cuando la sangre regresa al corazn desde las rutas de la circulacin general, sale por el ventrculo derecho 39

hacia la circulacin pulmonar. En los pulmones, se deshace del CO2 a cambio de O2, con lo que recupera su color rojo brillante. Acto seguido, circula hacia la aurcula izquierda para volver a los vasos de la circulacin general. Otra ruta importante, la circulacin fetal, est presente slo en el feto e incluye estructuras especiales que permiten el intercambio de nutrientes y O2 entre el feto y la madre. Circulacin general: las funciones de la circulacin general se transportan O2 y nutrientes a los tejidos y extraen CO2 y otros deshechos de los propios tejidos. Todas las arterias de esta circulacin se derivan de la aorta, que a su vez nace del ventrculo izquierdo del corazn. En su nacimiento en el ventrculo izquierdo la aorta se dirige hacia arriba denominndose aorta ascendente. Est entre 2 ramas coronarias al miocardio y despus gira hacia la izquierda con lo que se forma el cayado de la aorta, antes de descender hasta el nivel de la cuarta vrtebra torcica con el nombre de aorta descendente. Esta atraviesa el diafragma y a la altura de la cuarta vrtebra lumbar se divide en 2 anteriores iliacas comunes que transportan sangre a los miembros inferiores. La parte de la aorta descendente situada entre el cayado de este vaso y el diafragma recibe el nombre de aorta abdominal. En toda su longitud la aorta de distribucin que se dirigen hacia los diversos rganos y finalmente en arteriolas y capilares que penetran en los tejidos del cuerpo. La sangre regresa al corazn por medio de las venas de la circulacin general. La sangre de estas drena en las venas cava superior o inferior as como en el seno coronario, que a su vez lo hace en la aurcula derecha. Circulacin pulmonar: el flujo de sangre desoxigenada desde el ventrculo derecho hacia los pulmones y el regreso de la oxigenada de los pulmones a la aurcula izquierda recibe el nombre de circulacin pulmonar. El tronco pulmonar nace en el ventrculo derecho y se dirige hacia arriba, atrs y a la izquierda que se dirigen a los pulmones correspondientes. Despus de entrar en los pulmones estos vasos se dividen una y otra vez hasta que dan origen a capilares que rodean a los pulmones. El CO2 pasa de la sangre a estos ltimos para exhalarse, mientras que el O2 inhalado pasa de los alvolos a la sangre. Los capilares se unen y dan origen a vnulas y venas y finalmente 2 venas pulmonares salen de cada pulmn y transportan la sangre oxigenada a la aurcula izquierda. Estos son las nicas venas que transportan sangre oxigenada. Las contracciones del ventrculo izquierdo envan la sangre que le llega de la aurcula izquierda a los vasos de la circulacin general. Circulacin porta: la sangre llega al hgado proveniente de 2 fuentes. La arteria heptica (transporta sangre oxigenada de la circulacin general), mientras que la vena porta drena sangre desoxigenada de los rganos del aparato digestivo. El trmino de circulacin porta se refiere al flujo de sangre venosa del aparato digestivo por el hgado antes de que retorne al corazn. La sangre de la circulacin porta tiene un alto contenido de sustancias absorbida de los rganos digestivos. El hgado vigila la concentracin de tales sustancias antes de su paso a la circulacin general. La circulacin porta, venas que drenan sangre del: pncreas, estmago y bazo, vena porta. La sangre sale del hgado por las venas hepticas que desembocan en la cava inferior. MEDICIONES CLNICAS DE LA CIRCULACIN Pulso: la expansin y el rebote elstico alternador de las arterias con cada sstole del ventrculo izquierdo reciben el nombre de pulso. Este es ms interno en las arterias situadas ms cerca del corazn y se debilita conforme se pasa a arterias ms distales, hasta desaparecer en los capilares. El pulso puede palparse en cualquier arteria situada cerca de la superficie corporal y sobre huesos y otros tejidos firmes. 40

Por lo general el pulso se palpa en la arteria radial a la altura de la mueca. Otros vasos que se emplean para medirlos son los siguientes: 1 Arteria temporal: hacia arriba y afuera del ojo. 2 Arteria cartida comn: en la cara lateral del cuello. 3 Arteria humeral: a lo largo de la mitad interna del msculo bceps branquial. 4 Arterial femoral. 5 Arteria popltea: por detrs de la rodilla. 6 Arteria dorsal del pie: sobre el empeine. La frecuencia del pulso es igual a la cardiaca y vara normalmente entre 70 y 90 latidos por minuto en reposo. El trmino taquicardia se aplica a las frecuencias del pulso o cardiaco rpidas de ms de 100 por minuto y el de bradicardia a las frecuencias del pulsos o cardiacas lentas de menos de 50 por minuto. Medicin de la presin sangunea: el trmino de presin se refiere a la que ejerce la sangre expulsada por el ventrculo izquierdo durante la sstole en las arterias y la que queda en estas ltimas cuando el ventrculo entre en distole. TEMA 7 TCNICAS DE PUNCIN Esta tcnica puede ser: venosa, arterial o cutnea. PUNCIN VENOSA A la puncin venosa se le llama tambin flebotoma. Esta tcnica cuenta con 3.000 aos de historia. En el siglo XII los barberos comenzaron a hacer sangras. Hoy en da el lugar donde se usa la flebotoma con ms frecuencia es en el laboratorio clnico y mediante esta tcnica se recogen muestras de sangre para anlisis. Etapas bsicas en la extraccin de una muestra 1 Cada peticin de anlisis debe llevar un nmero de identificacin con los datos personales. 2 Antes de pinchar a un enfermo hay que asegurarse de que es el enfermo en cuestin. 3 Comprobar que el paciente est en ayunas cuando sea necesario que lo est y lo mismo si ha seguido una dieta indicada. 4 Sosiego del paciente. 5 Si el enfermo no est ingresado se le suele pinchar sentado, con el brazo apoyado, con la palma hacia arriba y extendido. 6 Si el paciente est encamado se le pide que estire el brazo y si es necesario colocarle una almohada 41

debajo. Material necesario 1 Agujas: la eleccin de una aguja adecuada est en funcin: de la cantidad de sangre a extraer y de las caractersticas del paciente. Las agujas que se usan ms frecuentemente son los calibres del 19 (ms calibre, ms gorda), 20, 21. Cuando las venas son pequeas adems de usar agujas de menor calibre tenemos que extraer la sangre con menor rapidez porque sino las venas se colapsan. 2 Jeringas o tubos de vaco: para la extraccin de sangre se usa o bien jeringa o bien sistema de vaco. Las jeringas son de plstico desechable o de un solo uso. Las agujas estn diseadas para encajar en los distintos tipos de jeringas. Se coloca la aguja en la jeringa y se comprueba que el mbolo se mueve bien y que sale y entra el aire. La jeringa se usa cuando se va a extraer sangre a personas con venas finas, de paredes frgiles o venas que rueden (no se dejan pinchar). Los sistemas de vaco se usan habitualmente. Permiten una exaccin fcil y la sangre nunca est en contacto con el aire. ~ Cdigo de colores de los tubos de vaco: Rojo: ninguna sustancia suero Verde: heparina Azul claro: citrato plasma Violeta: EDTA hemograma Negro o gris: fluoruro u oxalato V.S.G. 3 Compresores: suelen ser de goma. 4 Desinfectante: alcohol, betadine. 5 Gasas y esparadrapo. Seleccin del sitio donde se va a realizar la puncin La mayora de las veces en adultos se usan las venas del brazo. La vena cubital media es la que se usa con ms frecuencia por ser grande, cercana a la piel y es la menos dolorosa. Factores que influyen en la direccin * Cicatrices extensas: debe evitarse pinchar en reas donde haya cicatrices extensas (quemaduras). * Masectoma (extirpacin de mama): nunca debe pincharse en el brazo donde se hizo * Hematomas: las muestras obtenidas con hematomas pueden dar resultados errneo, en caso de no haber otra vena disponible se obtendr la muestra del segmento de la vena distal al hematoma.

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* Terapia intravenosa: la muestra de sangre venosa se obtiene del brazo opuesto. Hay enfermos que tienen venas difciles de pinchar y esto acarrea problemas para la obtencin de muestras de sangre. Entre los enfermos estn: Pacientes oncolgicos especialmente, los que estn recibiendo terapia intravenosa. Pacientes con leucemia, que han sufrido extracciones frecuentes de sangre. Pacientes sometidos a terapia intravenosa constante. Pacientes muy obesos. Recin nacidos y nios pequeos. Pacientes con problemas cardiacos. Consejos tiles para todos estos pacientes: A Buscar meticulosamente un punto de donde extraer la sangre. Para ello revisar todo el antebrazo, parte anterior del brazo, muecas, manos, tobillos y pies. B No olvidar que al palpar las venas ha de usarse la yema del dedo, que la porcin ms sensible, y pensar en 4 cosas: El rebote de la vena. La direccin que sigue la vena. La profundidad a la que se encuentra. El tamao de la aguja. Adems el enfermo debe cerrar el puo para que las venas se hagan ms prominentes y fciles de pinchar pero debe evitarse que el paciente cierre y abra la mano porque esto puede afectar a algunas pruebas. El febotomista debe palpar y trazar el recorrido de la vena con su dedo ndice varias veces. Las arterias a diferencia de las venas laten, son ms elsticas y tienen pared ms gruesa. Las venas que estn trombosadas carecen de elasticidad y estn duras a la palpacin y ruedan fcilmente. Hay que palpar con firmeza, no dar golpecitos, ni frotar con el dedo sobre la piel porque as slo se palpan las venas pequeas superficiales. C Escoger la vena que mejor se palpe, buscar en los dos brazos, buscar siempre primero la cubital media (es la ms grande, est ms fija y se rompe menos), como segunda eleccin la vena ceflica y luego la baslica. El pliegue de codo es el mejor punto para realizar la puncin, cuando no es posible hay que buscar otros puntos, superficie flexora del antebrazo rea de la mueca encima del pulgar, rea dorsal mueca, nudillo dedo pulgar o ndice parte posterior de la mano y posterior distal del antebrazo. Si somos incapaces de encontrar una vena se puede intentar: A Probar en el otro brazo al menos que halla razones en contra. B Pedir al paciente que cierre el puo. C Colocarle un comprensor durante un momento. D Dar masaje al brazo desde la mueca hacia el codo. E Golpear vivamente con el dedo ndice varias veces el lugar donde est la vena.

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F Aplicar calor al lugar donde est la vena. G Dejar colgar el brazo a lo largo del borde de la cama o silla de extracciones. Si no estamos seguros de poder pinchar lo mejor es avisar a alguien con mayor experiencia. Colocacin del comprensor El uso del compresor provoca una xtasis del retorno venoso lo cual aumenta las venas y facilita su puncin. Existen en general dos tipos de comprensores disponibles: tira goma elstica cinta belcro. El comprensor debe enrollarse firmemente en el brazo entre 7'5 y 10 cm por encima del lugar de extraccin, no debe pellizcarse la piel con l. Para que los resultados sean vlidos no debe dejarse el compresor ms de dos minutos ya que si no se altera el equilibrio entre el lquido y los elementos sanguneos. Limpieza de la zona de extraccin Una vez seleccionada la vena debe limpiarse la zona para evitar contaminacin. 1 Se emplea una gasa empapada con alcohol al 70% y se aplica con un movimiento circular desde el centro de la zona hacia fuera. Luego se deja secar la piel para evitar arrastrar alcohol al pinchar sino se producira una hemlisis en la muestra de sangre y el paciente experimenta escozor. Si una vez hecha la limpieza se toca la piel hay que volver a limpiar. Inspeccin de la aguja y la jeringa o tubo de vaco Se coloca la aguja apropiada en la jeringa o tubo de vaco con su funda que no se quita hasta el momento de extraer la sangre. Cuando est todo preparado se quita la funda y se examina la punta de la aguja para mirar si est doblada u obstruida. Realizacin de la puncin venosa ~ Con tubos de vaco: agarramos firmemente el brazo del paciente y usamos el pulgar para mantener la piel tirante y tocar la vena. Se pincha con el bisel de la aguja mirando hacia arriba. Al principio se observa una cierta resistencia pero despus no. Debe mantenerse el tubo de vaco con una mano mientras que la otra empuja hacia el interior del soporte. El tubo debe llenarse hasta que se agote el vaco y cese el flujo de sangre asegurndose de tal manera una relacin correcta entre anticoagulante y sangre. Una vez que el tubo ha dejado de llenarse se saca del soporte y una vlvula de cierre recubre la punta de la aguja haciendo que cese el flujo de sangre hasta que se inserta el siguiente tubo. Despus de extraer el tubo debe mezclarse la sangre con el anticoagulante invirtiendo el tubo 3 4 veces, esta inversin debe hacerse con suavidad para evitar la hemlisis. Ocasionalmente algn tubo defectuoso no tiene vaco, en este caso, se quita el tubo y se pone otro.

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Si un tubo comienza a llenarse y se para, debe moverse la aguja hacia delante o atrs y as se recupera el flujo, si no es suficiente daremos media vuelta a la aguja y aflojamos un poco el comprensor, no hurgar con la aguja. Si ninguno de estos procedimientos consigue reanudar el flujo debe sacarse la aguja y pinchar en otro sitio. ~ Con jeringa: la jeringa y la aguja se usa para extraer sangre en pacientes con venas difciles. Si pinchamos una vena y no sale la sangre puede ser porque estamos tirando fuerte del mbolo y colapsamos la vena, para ello mover la aguja hacia atrs mientras se tira suavemente del mbolo. Cogemos la jeringa con la mano derecha y usamos el ndice de la izquierda para volver a palpar la vena, mantenemos el dedo sobre ella y guiamos la aguja y si la sangre fluye sobre el punto ya no movemos la aguja ms. Los pacientes que han recibido quimioterapia pueden tener las venas llenas de cicatrices. Adems la extraccin de sangre puede complicarse por la existencia de edema o por la presencia de tejidos que obstruyen la aguja. En pacientes con problemas cardiacos especialmente nios cianticos es importante el tamao de la aguja porque la sangre es muy viscosa y es posible que no pasa con facilidad a travs de una aguja fina. ~ Aflojar el comprensor: una vez realizada la extraccin el paciente puede abrir la mano y aflojamos el comprensor para que se normalice la circulacin de la sangre y se normalice la hemorragia en el lugar de la puncin. Cogemos una compresa de gasa y la colocamos sobre la aguja que se saca con cuidado. Esta compresa ha de mantenerse firmemente durante un tiempo (1015minutos) para evitar la hemorragia. Si al cabo de ese tiempo el paciente continua sangrando habr que mantener ms tiempo la presin. La aguja se quita de la jeringa o tubo de vaco y se deposita en un contenedor especial Llenado de tubos No hay que quitar los tapones para llenar los tubos de vaco con la jeringa, sino que se pincha el tubo con la aguja y se deja entrar lentamente la sangre. No debe forzarse la entrada de sangre en el tubo. Si el tubo no se llena se puede forzar suavemente el mbolo. Refrigeracin de las muestras No es siempre necesario sino en los casos en que la pruebas a realizar necesitan que la sangre se refrigere inmediatamente despus de realizar la puncin venosa. Ejemplo: determinaciones de gastrina, acetona, cido lctico, actividad de renina, tiempo parcial de cromoplastina activado, determinacin de vitamina C. Avisar a la enfermera de planta que el paciente ya est pinchado y puede desayunar. Anotar en el volante quien extrae la sangre, hora y lugar de la extraccin. Consideraciones 1 Orden de extraccin: si se van a realizar varias extracciones al mismo tiempo es importante extraer en primer lugar las muestras estriles para hemocultivos, segundo las muestras que no requieren aditivos, tercero las muestras para pruebas de coagulacin y cuarto las muestras que se recogen en tubos con aditivos. 2 Forma de evitar hematomas en la puncin: 45

~ Pinchar slo la pared de al vena no atravesarla. ~ Quitar el comprensor antes que la aguja. ~ Usar venas grandes si es posible. ~ Asegurarse de que la aguja atraviesa la pared superior de la vena totalmente, si es parcial se escapa la sangre hacia los tejidos blandos que rodean la vena. ~ Aplicar una cierta presin con una compresa en el lugar de la puncin durante 10 15 minutos. Hemlisis en las muestras de sangre La hemlisis consiste en la liberacin de la hemoglobina por rotura de hemates. Si se produce, el suero o el plasma adquiere un color entre rosa y rojo. Entre las causas de hemlisis se cuentan: la anemia hemoltica, enfermedades hepticas y reacciones posttransfusionales, etc. La causa que nos interesa es la que se produce como consecuencia de la extraccin de la muestra en la puncin venosa, la hemlisis puede producirse por: ~ Usar aguja muy fina. ~ Forzar el paso de la sangre con al aguja hacia el tubo. ~ Si se fuerza el paso de la sangre de la jeringa a un tubo cuando la sangre est empezando a coagularse. ~ Si se agita el tubo con demasiada energa en lugar de invertirlo suavemente. ~ Si se extrae sangre de un hematoma. ~ Si se tira con demasiada fuerza del mbolo de la jeringa. ~ Si se centrifuga la muestra de sangre antes de que est completamente coagulada. Algunas de las pruebas que resultan afectadas por la hemlisis son: determinaciones de: bilirrubina, cloruro, colesterol, fsforo, hiero, haptoglobina, enzimas, especialmente la fosfatasa cida, la fosfatada alcalina y el LDH. Tcnicas de recogidas de muestras para pruebas de coagulacin Debido a que algunas decisiones diagnsticas y teraputicas se basan en los resultados de las pruebas de coagulacin es importante el que existan unos procedimientos estndar en la recogida de muestras ya que variables como el tipo de anticoagulantes: procedimiento de extraccin, almacenamiento de la muestra; pueden influir en le resultado final de la prueba. Las muestras de sangre para la realizacin de estudios de coagulacin no deben recogerse en recipientes de cristal corriente sino en tubos fabricados con material inerte que no muestren alteraciones con sistemas de: cristal siliconado, cristal borosilicatado, plstico,... El anticoagulante de eleccin es normalmente una solucin de citrato sdico trihidratado al 3'8%. No obstante algunos estudios requieren el uso de oxalato como anticoagulante.

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Las tcnicas de puncin venosa deficientes pueden contribuir a que se obtengan resultados errneos en el estudio, de hecho el tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPA) es particularmente sensible a las variaciones producidas por las tcnicas deficientes de puncin ya que la introduccin de tejidos o lquidos tisulares en la muestra pueden dar una falsa valoracin en los tiempos de coagulacin. Lo ideal es que las muestras para coagulacin se extraigan individualmente mejor que como una parte de extracciones generales para varias muestras. Despus de finalizar la puncin hay que quitar la aguja de la jeringa y permitir que la sangre se deslice a lo largo de la pared del tuno mezclndose con el anticoagulante son apretar la jeringa, la proporcin correcta entre coagulante y sangre es crtica y debe mezclarse bien sangre y anticoagulante mediante la inmersin del tubo tres o cuatro veces pero evitando la agitacin enrgica y la produccin de espuma. El escarbar con la aguja en el brazo del paciente, aspirar con burbujas de aire, los hematomas, la contaminacin con lquidos tisulares y el xtasis venas son complicaciones que hay que evitar. PUNCIN CUTNEA Obtencin de muestras de sangre por puncin cutnea En los ltimos aos se ha incrementado notablemente el nmero de extracciones de muestras de sangre para determinaciones en el laboratorio en nios, porque se ingresan ms nios recin nacidos enfermos y por los programas de diagnstico precoz de los errores metablicos. Cuando se extraen muestras de sangre en los nios con estos motivos es muy importante evitar la produccin de daos tanto por volumen de muestras extradas como por mtodo de recogida. El volumen de sangre en los nios puede ser muy pequea, especialmente en los prematuros y si se extraen muestras de sangre sin tener en cuenta el tamao del nio o la frecuencia de las extracciones puede producirse una anemia. Por eso es til tener una ficha diaria de cada nio donde se registra el volumen de sangre extrada y la hora del da en que se realiza la extraccin. Como consecuencia del volumen de sangre extrada y la necesidad de evitar lesiones en la extraccin, la tcnica de extraccin para las muestras de sangre en nios es la puncin cutnea que dependiendo de la edad podr hacerse en el taln o en la falange distal de cualquier dedo. Puncin en el taln La puncin en el taln se realiza generalmente en nio menores de 1 ao porque despus de esa edad es cuando empiezan a caminar. El punto donde se va a practicar no debe estar hinchado lo que indicara una acumulacin de lquido tisular o de sangre en la piel por lo que una muestra extrada de esta zona podra provocar resultados errneos. Para evitar puncionar el hueso situado bajo la piel del taln (calcneo) con el consiguiente riesgo de osteocondritis. Hay que seguir las reglas siguientes: 1 Punchar en la parte ms interna o ms externa de la superficie plantar del taln, por dentro de una lnea imaginaria trazada hacia atrs desde la lnea media del dedo gordo hasta el taln o bien por fuera de una lnea imaginaria trazada hacia atrs desde el espacio entre el cuarto y el quinto dedo del piel hasta el taln. 2 Pinchar a una profundidad no mayor de 2'4 mm.

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3 No pinchar en la curvatura posterior del taln porque a ese nivel la distancia de la piel al hueso es aproximadamente la mitad que en la superficie plantar. 4 No pinchar en lugares donde se hallan hecho punciones anteriores que puedan estar infectadas. La puncin del taln no debe tener una profundidad superior as 2'4mm sobre todo en nios prematuros porque en ellos el hueso puede estar a esa distancia de la piel, y dems porque en todos los recin nacidos los vasos sanguneos de la piel de mauro tamao se localizan en la unin de la dermis y el tejido subcutneo, es decir, entre 0'35 y 1'6mm por debajo de la superficie por lo tanto, una puncin cutnea en cualquier parte del taln de un nio, independientemente de su edad, no necesita tener una profundidad mayor de 1'6 mm para alcanzar los vaso sanguneos adecuados. Aunque en nios mayores puede alcanzar los 2'4 mm sin pinchar el hueso. Las lancetas disponibles en el comercio tienen hojas con varios diseos de distinta longitud y anchura algunas de las cuales superan los 2'4 mm y pueden ser peligrosas si se usan en nios prematuros. En los recin nacidos a trmino y en los nios mayores si se siguen todas las normas anteriores la posibilidad de pinchar el hueso es remota y pueden usarse lancetas con hojas de hasta 5 mm de longitud. Adems en nios mayores la de 2'4 mm producen punciones que suministran cantidades tan pequeas de muestras que es necesario hacer ms de una para obtener la sangre necesaria. Por ltimo, algunas veces se realizan punciones en el arco plantar del recin en un intento de pinchar la arteria plantar lateral, la media o la vena atravesando esa zona, sin embargo, no es recomendable practicar las punciones en este lugar, por dos motivos: 1 Existir el riesgo de lesionar nervios, tendones y cartlago. 2 Porque esta localizacin no presenta ventaja sobre el taln. Puncin en el dedo No deben realizarse punciones cutneas en la superficie palmar en la falange distal de los dedos de los nios, especialmente prematuros. En los recin nacidos la distancia desde la superficie de la piel al hueso vara entre 1'2 y 2'2 mm en los distintos dedos y por lo tanto se puede pinchar el hueso, con la posibilidad de que se produzca una osteocondritis, as mismo pueden presentarse complicaciones tales como infecciones o gangrena, por lo tanto las punciones en los dedos quedan reservados para adultos o nios de ms de 18 meses. Normas: 1 Realizar las punciones en los dedos en el centro de la superficie palmar de la falange distal, no en los lados ni en la punta, porque el espesor del tejido es estas reas es aproximadamente la mitad que en el centro. 2 No pinchar a una profundidad mayor de 3'1 mm porque la distancia desde la superficie al hueso vara entre 34 y 10'4 mm segn el dedo y la edad. Consideraciones ~ Preparacin de la zona: antes de realizar la puncin calentar la zona, (aumenta el flujo hasta 7 veces), este aumento se debe principalmente a las arterias, la muestra de sangre obtenida se denomina punicin cutnea de sangre arterializada. Esta etapa de calentamiento es esencial para obtener resultados precisos cuando las 48

muestras se usan para determinar pH y gases. El mtodo de calentamiento ms simple consiste en cubrir la zona durante 3 minutos con un pao hmedo caliente a una temperatura no superior a 42C. Lo cual aumenta el flujo sin quemar la piel ni producir cambios significativos en las concentraciones de las sustancias que se miden en un laboratorio de bioqumica. El lugar escogido para la puncin se limpia con una solucin acuosa del 70% volumen /volumen. Despus secar con una gasa estril porque cualquier residuo de alcohol producir una hemlisis de la sangre. No debe usarse betadine para limpiar porque si la sangre se contamina con l pueden encontrarse niveles falsos y elevados de potasio, fsforo, cido rico y bilirrubina. ~ Tubos para la recogida de muestras: en una puncin cutnea puede recogerse la sangre por capilaridad en un tubo capilar, este es el mtodo de eleccin o bien gota a gota en un tubo de ensayo pequeo, que generalmente produce ms hemlisis. Existen tubos capilares heparinizados o no segn deseemos obtener plasma o suero. Una ventaja de recoger la sangre en tubos capilares finos es que se pueden repartir la sangre en varios tubos y as realizar pruebas distintas. ~ Tcnicas para la recogida de sangre: despus de preparar el punto elegido hay que agarrar el taln del nio con firmeza sin apretar con el dedo ndice en el arco plantar del piel y el dedo pulgar en el tobillo cerca del lugar de la puncin. La piel debe pincharse con la lanceta formando un ligero ngulo. La primera gota de sangre que sale despus de la puncin se limpia porque estar contaminada con lquido tisular, la sangre que sale despus forma una gota que cuando se pone en contacto con el extremo de un tubo capilar fluye dentro de l por capilaridad. El flujo de la sangre ser mayor si se mantiene en posicin declive el lugar de la puncin y si se aplica una presin suave y constante al tejido circundante. No debe presionarse fuerte repetidamente porque ella puede provocar hemlisis y aumentar la cantidad de lquido tisular que contamina la muestra. Si la puncin se ha hecho adecuadamente puede recogerse entre 0'5 y 1 mm de sangre de un solo sitio. Una vez finalizada la recogida se eleva el pie del nio por encima de su cuerpo y se hace presin con gasa estril hasta que deje de sangrar. No ha y que olvidar que cuando se extrae sangre por puncin cutnea para determinar pH y gases es necesario calentar la zona para poder obtener sangre arterializada. Tambin en este caso la muestra se recoge en tubos capilares de vidrio heparinizados que no contengan burbujas de aire porque esto lleva a error, porque hacen que la presin de oxgeno d la muestra tiende a igualarse con la presin (PCl2) atmosfrica. Los tubos capilares han de sellarse. Si la muestra se recoge se recoge para realizar muestras de retina basta con sellar uno de los extremos del tubo. Para cerrar los tubos capilares con un material tipo plastilina hay que mantenerlo con una inclinacin de unos 45 e insertarlos en un bloque de plastilina con un movimiento que lo fuerce a entrar unos 3 o 4 mm dentro del bloque y lo haremos girar varias veces entre el dedo pulgar y el ndice para asegurarnos de que queda sellado. En las muestras recogidas para pH y gases en sangre debe sellarse pronto uno de los extremos del tubo, colocar una barrita magntica en el interior y sellar el extremo opuesto. Con la barrita puede mezclarse la sangre antes del anlisis moviendo un imn a lo largo del tubo.

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Estas muestras para gases y pH deben colocarse durante su transporte en un recipiente que contenga agua con hielo para evitar que se produzcan cambios en el pH. El pH no cambia de forma significativa durante 4 horas si est la muestra en agua con hielo pero a 27C cambia unos 0'005 unidades cada 10 minutos y a 37C el cambio es el doble de esta cantidad. Este ritmo de variacin del pH depende mucho de los leucocitos en la sangre. La estabilidad de la (PO2 presin de oxgeno) depende de la temperatura en gran medida por lo que las muestras de sangre usadas para medir esto tambin deben refrigerarse en su transporte. Complicaciones de la puncin cutnea Las 2 principales son: 1 La osteocondritis del calcneo. 2 Los microabscesos de la piel que lo recubre. Otras complicaciones son: ~ Focos de calcificacin de la piel del taln en recin que han sufrido numerosas punciones en esa zona, Desaparece sola. ~ En los dedos puede aparecer infeccin y gangrena. Comparacin de las concentraciones de parmetros bioqumicos usando distintas tcnicas La sangre que se obtiene por puncin cutnea es una mezcla de sangre de arteriolas, vnulas y capilares a la que se aade lquido intersticial y lquido intracelular, por lo tanto esa sangre es estrictamente esto, sangre por puncin cutnea y no sangre capilar. No existen diferencias clnicamente significativas entre las concentraciones de los componentes bioqumicos medidos en el suero o plasma obtenidos por puncin cutnea con o sin calentamiento de la piel, sin embargo cuando se pomparan las concentraciones de estas sustancias con las muestras de puncin cutnea y con las de sangre venosa las concentraciones de glucosa, potasio, protenas totales y calcio si existen diferencias significativas en el sentido de que a excepcin de la glucosa la concentracin de estos parmetros es ms alta en sangre venosa. Asimismo el grado de hemlisis es superior en las cutneas que en las muestras venosas. Tambin existen diferencias en los recuentos hematolgicos y en las concentraciones de factores de coagulacin en sangre arterial, venosa y sangre cutnea. TCNICAS DE PUNCIN ARTERIAL Tiene especial utilidad para la evaluacin de los problemas mdicos relacionados con el sistema respiratorio porque es en sangre arterial donde se determinan gases y pH. Es una tcnica sencilla pero no exenta de riesgos. Las determinaciones de gases en sangre miden las presiones ejercidas por los gases que inhalamos y exhalamos cuando estn disueltos en la sangre e incluyen la PO2 y la PCO2 (presin ejercida en la sangre por el dixido de carbono disuelto).

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En las determinaciones de gases en sangre tambin se mide el pH como indicados del equilibrio cidobase en sangre, un pH de 7'4 (alcalino) representa un equilibrio cidobase perfecto. La sangre arterial (encargada de atender a las necesidades metablicas de todos los rganos) tiene normalmente una composicin uniforme en todo el cuerpo al contrario de la sangre venosa, cuya composicin vara segn el tamao y actividad del tejido que ha irrigado. La mayor diferencia entre sangre arterial y venosa es el oxgeno aunque tambin el pH y el CO2. Debido a que los cambios en las concentraciones de PO2 y PCO2 y los cambios de pH son pasajeros en vivo (variables segn circunstancias). Para conseguir una mayor precisin el paciente debe estar en equilibrio que se consigue mantenindolo en reposo entre 20 y 30 minutos ya que el ejercicio produce alteraciones en el resultado en menos de 1 minuto (correr, dolor, angustia, toser, etc) Algunas situaciones como parocardiaco, paro respiratorio, etc producen cambios drsticos en el paciente y son situaciones que requieren de un anlisis inmediato de gases den sangre para evaluar el estado respiratorio y metablico del sujeto. Factores en la toma de muestras que pueden alterar los resultados Dilucin con heparina Burbujas de aire Refrigeracin Tiempo Cogulos Dilucin con heparina: la heparina sdica es el anticoagulante ms usado para la toma de muestras de gases en sangre ya que con una cantidad mnima anticoagula proporcionalmente el mayor volumen de sangre con un mnimo efecto sobre los valores de los componentes cidobsicos. Cuando se usa heparina en forma lquida su exceso puede acidificar en gran medida la muestra de sangre por lo tanto cuando se usa heparina lquida todo el personal debe extraer el mismo volumen de sangre para as poder estandarizar el efecto de la heparina, si en lugar de esto nos conformamos con una muestra pequea y no siempre a misma y que llevan a una valoracin y tratamiento del mismo, este problema de la dilucin de la heparina se corrige usando jeringas con heparina en polvo. Burbujas de aire: pueden alterar el PO2, depende de la cantidad y tamao de las burbujas y de la PO2 de la sangre. Cuanto ms pequeas sean las burbujas mayor ser la superficie de contacto con la sangre y como consecuencia ms rpido vara la PO2 por eso las muestras con aire deben rechazarse. Si una muestra recin extrada contiene una burbuja de aire hay que expulsarla antes de 20 segundos y la jeringa debe quedar hermticamente cerrada con un tapn o pinchndola en un corcho, el doblar la aguja no produce el cierre de la jeringa y es un peligro. Refrigeracin: hay que eliminar o limitar los procesos metablicos para que la muestra de sangre se mantenga en su estado actual, se logra refrigerando la muestra cerrada por inmersin en un recipiente de agua con hielo despus de su extraccin de forma que se enfre rpidamente y disminuya la actividad metablica de los leucocitos que son los que consumen ms oxgeno. Tiempo: la muestra debe ser entregada en el laboratorio para su anlisis antes de 15 minutos despus de extraerla. 51

Cogulos: deben rechazarse muestras con cogulos. Los cogulos tienden a formarse cuando resulta difcil la puncin y la sangre no se mezcla bien con la heparina o queda estancada en la aguja. Tambin se forman cogulos cuando la jeringa contiene una cantidad inadecuada de heparina o ciando la muestra no se mezcla bien con le anticoagulante despus de su extraccin. Problemas en la extraccin de muestras arteriales Hematoma: despus de sacar la aguja debe aplicarse presin en el lugar de la extraccin y mantenerse durante al menos 5 minutos , mientras se aplica debe sentirse el pulso a travs de la gasa lo que indica que no se interrumpe el flujo de sangre en la arteria. Los pacientes sometidos a tratamientos anticoagulantes o con enfermedades hepticas pueden sangrar ms tiempo y es ms fcil que sangren por puncin arterial que venosa. Normalmente el tejido elstico de la pared arterial tiende a cerrar el agujero que provoca la aguja, sin embargo con la edad y con algunas enfermedades disminuye la elasticidad de este tejido y con ello se hace ms difcil interrumpir el flujo de sangre despus de la puncin. Arteroespasmo: es un reflejo de constriccin transitorio de una arteria en respuesta al dolor o a otros estmulos nerviosos y que en el caso de la tensin arterial suele estar inducido por una mano temblorosa por parte del que pincha. Cuando esto sucede puede resultar imposible extraer la sangre aunque la aguja est bien situada, as mismo este arteroespasmo puede producir una alteracin temporal se suministro de sangre irrigado por esa arteria. Trombosis: adherencia de un cogulo a la pared arterial que se produce cuando se lesiona la intima (pared ms interna del vaso). Los trombos tienden a formarse con el tiempo cuando se dejan una aguja o una cnula colocadas mucho tiempo en el mismo sitio pero raramente se forman como consecuencia de presin arterial asilada. Los trombos pueden producirse tanto en arterias como en venas. En las arteria surgen consecuencias ms graves porque no todas las arterias tienen circulacin colateral. Por eso el hecho d que una localizacin particular sea se4gura para poder realizar all una puncin arterial depende principalmente de la existencia de una circulacin colateral. Eleccin del punto donde se va a practicar la puncin arterial El proceso de seleccin del punto donde se va a practicar la puncin arterial requiere un conocimiento de anatoma. Entre otros criterios de seleccin destacan: ~ La existencia o no de una circulacin colateral. ~ El tamao de la arteria. ~ Los tejidos periarteriales. Lugares donde pinchar: ~ La arteria radial: pegada al radio (est donde est el pulgar) y adems tiene circulacin colateral. Es una arteria pequea de fcil acceso y por eso es el punto ms usado para punciones arteriales. La arteria radial tiene normalmente una circulacin colateral que se nutre de la arteria cubital y cuya 52

funcionalidad debe confirmarse con la prueba de Allen. Si la arteria cubital est ausente o no es funcional no debe pincharse la radial porque podemos dejar la mano seca, la arteria radial no est rodeada de una estructura importante, lo que est ms cerca es el nervio pero no lo suficiente para producir peligro. La arteria radial se puede comprimir a causa de la falta de tejidos colindantes. Hematomas mnimos y raramente se producen trombosis, para pincharla el brazo debe estar descansando con el codo extendido y la mueca extendida formando un ngulo de unos 30 y con la palma hacia arriba. ~ La arteria braqueal o humeral: es ms grande pero ms difcil de pinchar que cualquiera de las arterias superficiales. Est situada en al parte profunda de los tejidos blandos rodeada de msculos y tejido conectivo en la porcin anterior d la foca cubital del codo. Su localizacin hace difcil el realizar una buena comprensin lo que se traduce en la produccin de ms hematomas en al extraccin de muestras de sangre. En pacientes obesos o con msculos muy desarrollados puede ser imposible palparla pero en nios pueden obtenerse buenos resultados. El nervio mediano descansa muy cerca de la arteria braquial por lo que existe peligro de alcanzarlo. Una precaucin ha tomar en enfermos a los que se les est pasando lquido intravenoso es que podemos pinchar la vena y creer que es sangre arteria la causa del efecto de al dilucin de la solucin intravenosa. ~ La arteria femoral: es la parte superficial del msculo (cerca de al ingle) y es habitualmente la arteria accesible de ms tamao. Aunque presenta muchas desventajas. La arteria y vena femorales descansan sobre la fascia que cubre el psoasciliaco y el peptinio con el nervio situado detrs de ella. La arteria aparece en el punto medio entre la espina anterosuperior (hueso cadera) y el tubrculo del pubis y desaparece 9 cm ms abajo en el punto donde el borde medial del sartorio cruza el borde lateral del aductor formado el tringulo femoral. Aunque se pincha con facilidad tienen una circulacin colateral poco desarrollada a la pierna y tendencia a que se formen en ella placas de colesterol o de calcio en seres vivos pared interna que al pincharla se desprenden las placas. Otras desventajas en la localizacin son el riesgo de infeccin por no limpiar la piel y la presencia de pelo que dificulta la desinfeccin, en los recin nacidos la articulacin de cadera y el nervio y vena femorales estn tan cerca de al arteria que el lesionarlas representa una contraindicacin par usar este punto. Otra complicacin es la posibilidad de que se produzcan una hemorragia debido a la distancia que hay entre la arteria femoral y la superficie de la piel, y si esta hemorragia. Se produce la sangre se acumular en los tejidos blando circundantes comprimiendo las estructuras vecinas. Una buena costumbre es aplicar presin en el punto de la puncin durante unos 10 minutos despus de al extraccin. Las obstruccin de la arteria femoral por trombos es otra complicacin aunque rara, debido al gran dimetro de la arteria. TEMA 8 ANATOMA DEL APARATO DIGESTIVO 53

NDICE Describir el mecanismo que regula la digestin de los alimentos Definir la digestin y diferenciar entre las fases qumicas y mecnica Indicar los rganos del tubo digestivo y los rganos auxiliares o accesorios de la digestin Analizar la estructura del tejido digestivo Describir la localizacin y caractersticas de las glndulas salivales Ver sobre dientes Ver sobre la denticin de leche y permanentes Ver etapas de la deglucin Funciones del esfago Funciones del estmago Funciones del pncreas Describir las caractersticas del hgado as como su funcin Analizar la funcin de la vescula biliar Analizar las caractersticas del hgado as como su funcin Definir la absorcin Ver de que manera se absorben los productos terminales de la digestin Situar anatmicamente el intestino grueso y definirlo Definir los procesos que entraan la defecacin y formacin de las heces. INTRODUCCIN Los alimentos son necesarios para la vida ya que son la fuente de energa requerida para las reacciones qumicas que ocurren en todas las clulas La energa es imprescindible para la contraccin muscular, la conduccin de impulsos nerviosos, actividades secretorias y de absorcin para muchas clulas. Para muchas clulas los alimentos tal y como se consumen no son adecuados para su uso como fuente de energa por parte de las clulas es precisa. Su degradacin en fragmentos pequeos del tamao de molculas de modo que pueda tener lugar su transporte a travs de las membranas plasmticas.

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La degradacin de los alimentos para su uso por parte de las clulas corporales es la digestin y los rganos que se encargan de manera colectiva de esta funcin comprenden lo que se conoce como aparato digestivo. REGULACIN DE LA DIGESTIN DE LOS ALIMENTOS En el hipotlamo hay 2 centros relacionados con la ingestin de alimentos, uno consiste en un agrupamiento de clulas nerviosas, que es el centro del hambre la estimulacin de esta rea en animales hace que empiecen a comer con voracidad, incluso si tienen el estmago lleno. Otro centro es un grupo de neuronas del hipotlamo, que es el centro de la saciedad. La estimulacin del mismo en animales hace que dejen de comer, incluso si no han probado bocado durante das. Existen otras series de planteamiento; por ejemplo: una sustancias relacionada con la ingestin de alimentos es la glucosa, conforme a la teora glucosttica aumenta la ingestin cuando la glucemia es baja. Se piensa tambin que los lpidos guardan relacin con la regulacin de alimentos. Se ha observado que la disminucin de tejido adiposos del cuerpo reduce la frecuencia de la alimentacin. Otro factor que afecta a la ingestin de alimentos es la temperatura corporal. El clima fro incrementa el hambre mientras que el clima clido la contrarresta. PROCESOS DIGESTIVOS El aparato digestivo prepara los alimentos para su uso por parte de las clulas. Tiene 5 actividades bsicas: * Ingestin: introduccin de alimentos en el cuerpo * Desplazamiento de los alimentos a lo largo del intestino * Digestin: degradacin de los alimentos por medio de procesos qumicos y mecnicos * Absorcin paso de los alimentos digeridos del tubo digestivo a vasos sanguneos y linfticos para su distribucin a los tejidos. * Defecacin eliminacin de sustancias no digeribles del cuerpo. La digestin comporta 2 partes: * Digestin qumica: consiste en un conjunto de reacciones que degradan las grandes molculas de carbohidratos, lpidos y protenas que ingerimos en otras utilizables por parte de las clulas. Estos productos de la digestin son suficientemente pequeos para atravesar las paredes de los rganos digestivos en direccin a los capilares sanguneos y linfticos. * Digestin mecnica: comprende diversos movimientos que facilitan la digestin qumica. ORGANIZACIN En primer trmino est el tubo digestivo que cruza la cavidad ventral desde la boca hasta el ano. La longitud de este tubo en el cadver es de unos 9 metros. El tubo digestivo incluye: boca, faringe, esfago, estmago e intestinos delgado y grueso. Un segundo grupo de rganos accesorios o auxiliares, a saber son: dientes lengua, glndulas salivares, vescula biliar y pncreas. CARACTERSTICAS HISTOLGICAS GENERALES

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La pared del tubo digestivo en especial desde el esfago hasta el conducto anal tiene los mismo tejidos bsicos. Los 4 tejidos de dicho tubo de dentro a fuera son: Mucosa o revestimiento interno del tubo digestivo: es una membrana productora de moco unida a una capa delgada de msculo visceral. Esta capa se divide en 2: epitelio y lmina propia. Submucosa: consiste en un tejido conectivo que une la mucosa a la tercera capa, la muscular. Muscular: de boca, faringe y esfago consiste en parte de msculo esqueltico que permite la deglucin voluntaria. Serosa: capa ms externa del tubo digestivo, se compone de tejido conectivo y epitelio. Esta capa recibe tambin el nombre de peritoneo visceral o adventicia. El peritoneo: es la serosa ms externa del organismo. Las serosas tambin se relacionan con el corazn (pericardio), pulmones (pleura) y consiste en una capa de epitelio plano simple (mesotelio) y otra subyacente de tejido conectivo que desempea funciones de sostn. El peritoneo parietal reviste la pared de la cavidad abdominal. El peritoneo visceral cubre algunos de los rganos viscerales. El espacio potencial que hay entre el peritoneo parietal y visceral es la cavidad peritoneal. LA CAVIDAD BUCAL. LA BOCA Se forma con: Los carrillos: paredes laterales Los labios son pliegues carnosos que rodean el orificio de la boca. La cara interna de cada labio se une a la enca mediante un pliegue de la mucosa en la lnea media denominada frenillo del labio. Es vestbulo de la cavidad bucal est limitado externamente por carrillos y labios e internamente por encas y dientes. El paladar duro es la porcin anterior del techo de la boca. El paladar blando forma la porcin posterior del techo de la boca. Del borde libre del paladar blando cuelga una prolongacin muscular que se denomina vula. La lengua as como los msculos relacionados con ella forma el suelo de la cavidad bucal. Se trata de un rgano accesorio del aparato digestivo que consiste en msculo esqueltico cubierto con mucosa. Se divide en mitades laterales simtricas, cada una de estas mitades incluye un conjunto de msculos extrnsecos e intrnsecos. Estos msculos extrnsecos mueven la lengua de un lado hacia otro y de dentro hacia a fuera y movimientos que facilitan la masticacin y permiten formar una masa redonda o bolo alimenticio y fuerzan el paso de los alimentos a la parte posterior de la cavidad bucal para su deglucin. El frenillo de la lengua es un pliegue de mucosa de la cara inferior de la lengua y la lnea media que facilita la limitacin de los movimientos de la lengua en sentido posterior. Glndulas salivares la saliva es un lquido que se segrega en las glndulas situadas en la boca o cerca de ella. Por lo comn se secreta apenas la cantidad suficiente para mantener hmeda la mucosa bucal pero al introducir alimentos en la cavidad bucal aumenta la secrecin de saliva para que este lubrique, disuelva e inicie la degradacin qumica de los alimentos. La mucosa que reviste la boca, contiene numerosas glndulas pequeas o glndulas bucales que secretan pequeos volmenes de saliva. La mayor parte de tal secrecin corresponde sin embargo a las glndulas salivares. rganos accesorios a la digestin situadas por fuera de la boca y que vacan su contenido en ella por medio de conductos, son 3 pares: 56

~ Parrotideas: las glndulas parrotideas se localizan debajo y delante de las orejas. ~ Glndulas submaxilares: se localizan por debajo de la base de la lengua y por delante de las submaxilares. ~ Sublinguales. LA SALIVA La composicin de la saliva: el lquido secretado por las glndulas de la boca y por los 3 pares de glndulas salivares es saliva. El volumen que se secreta diariamente vara mucho se secreta entere 1.000 y 1.500 litros. Consiste en el 99'5% de agua y 0'5% de solutos. Entre estos ltimos se incluyen: sales a saber (cloruros, bicarbonatos y fosfatos de sodio y potasio). La saliva tambin suele contener algunos gases y diversas sustancias entre ellas: urea, cido rico, albmina, globulinas sricas, mucina, la enzima bacterioltica, lisoenzima y la enzima digestiva amilasa salival. El agua de la saliva es un medio de dilucin de los alimentos de modo que puedan degustarse y se inicien las reacciones digestivas. Secrecin de la saliva: la salivacin est regulada completamente por el sistema nervioso en condiciones normales se secretan continuamente determinados volmenes de saliva como respuesta a la estimulacin parasimptico. Los alimentos estimulan la secrecin abundante de saliva, al ingerirlos se estimulan los receptores gustativos de la lengua. DIENTES Son rganos accesorios del aparato digestivo que se localizan en los alvolos de la mandbula o maxilar inferior y de la maxila o maxilar superior. Estos estn cubiertas por encas que penetran un poco en las cavidades para formar el surco gingival. Los alvolos presentan un revestimiento de ligamento periodental que consiste en tejido conectivo fibroso denso y se fija en las paredes de los alvolos y el cemento de la raz dental, de tal suerte fija a los dientes en su posicin y tambin hace las veces de amortiguador que absorbe la fuerza aplicada durante la masticacin. Un diente prototipo tiene 3 partes principales: corona, raz y cuellos. Los dientes consisten fundamentalmente en dentilla (sustancia semejante al hueso). ~ Denticiones: todos tenemos 2 denticiones o conjunto de dientes. Los primeros de ellos son los dientes de leche; empiezan a nacer a los 6 meses de edad. Todos los dientes de leche se caen entre los 6 y 12 aos de edad y son sustituidos por la denticin permanente; esta consiste en 32 piezas. Los primeros molares brotan a los 6 aos, los segundos a los 12 y los terceros molares o muelas del juicio a partir de los 18. DIGESTIN EN LA BOCA Digestin mecnica: en la masticacin la lengua desplaza los alimentos, los dientes los muelen y la saliva se mezcla con ellos como resultado de estos alimentos se convierten en un bollo suave y flexible que se deglute con facilidad. Digestin qumica: la amilasa salival es un enzima que se conoce como tialina inicia la descomposicin de los carbohidratos, esta es la nica parte de la digestin qumica que tiene lugar en la boca. La amilasa salival mezclada con los alimentos deglutidos continua actuando sorbe los carbohidratos durante 1530 minutos en el estmago.

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DEGLUCIN Es un mecanismo que desplaza los alimentos desde la boca hasta el estmago, la facilita la saliva y el moco y en ella participan boca, faringe y esfago. Se divide en 3 etapas: 1 Voluntaria: en la que desplazamos el bollo alimenticio a la bucofaringe 2 Farngea: consiste en el desplazamiento involuntario del bollo alimenticio desde la faringe hasta el esfago. 3 Esofagia: movimiento que consiste el desplazamiento por el esfago hasta el estmago ESFAGO Es el tercero de los rganos importantes que participan en la deglucin y se trata de un conducto muscular que se sita detrs de la trquea tiene entre 23 y 28 cm de largo. Cruza el mediastino por delante de la columna vertebral, perfora el diafragma a travs de un orificio llamado hiato esofgico y termina en el extremo superior del estmago. Actividades: es esfago no produce enzimas digestivas ni desempea funciones de absorcin, se trata de una estructura que secreta moco y transporta los alimentos al estmago. El paso est regulado por un esfnter esofgico superior, al relajarse dicho esfnter, el bollo alimenticio entra en el esfago. Justo por encima del diafragma el esfago presenta un engrosamiento este es un esfnter que se llama esfnter esofgico interior se relaja durante la deglucin y facilita en forma adicional el desplazamiento del bollo alimenticio del esfago al estmago. ESTMAGO Es una porcin ensanchada del tubos digestivos, en forma de letra j que se sita directamente por debajo del diafragma. Su porcin superior es continuacin del esfago mientras que la inferior vaca su contenido en el duodeno. Anatoma: el estmago se divide en 4 reas: cardias, fondo, cuerpo y ploro. El cardias rodea el esfnter esofgico interior y la porcin redondeada que se sita por arriba y a su izquierda es el fondo, por debajo de este ltimo est el cuerpo mientras que la regin inferior angosta es el ploro. La parte cncava es la curvatura menor y su borde lateral convexo es la curvatura mayor. El ploro comunica con el duodeno por medio del esfnter pilrico. Digestin en el estmago: ~ Digestin mecnica: unos cuantos minutos despus de que los alimentos entran en el estmago tienen lugar ondas de mezclado que consisten en peristaltismo de fuerza moderada y ocurren cada 15 a 20 segundos. Estas ondas maceran los alimentos, los mezclan con las secreciones de las glndulas gstricas y los transforman en un lquido poco viscosos que se llama quimo. El estmago es fundamentalmente un rgano de almacenamiento en el cual contina la digestin salival. El esfnter pilrico permanece casi cerrada. Los alimentos llegan al ploro y onda de mezclado fuerzan el paso en un pequeo volumen del contenido gstrico al duodeno. ~ Digestin qumica: la actividad qumica principal del estmago es iniciar la digestin de las protenas. En el adulto esto se logra principalmente gracias a la pepsina que transforma las protenas en pptidos (fragmentos ms pequeos).

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Regulacin de la secrecin gstrica: ~ Estimulacin: la secrecin del jugo gstrico guarda relacin con mecanismos nerviosos y hormonales. ~ Fases: Fase ceflica: la secrecin gstrica tienen lugar antes de que los alimentos lleguen al estmago y lo preparan para la digestin. Fase gstrica: una vez que los alimentos llegan al estmago, la secrecin gstrica continua gracias a mecanismos nerviosos y hormonales. Fase intestinal: protenas parcialmente digeridas pasan del estmago al duodeno y estimulan la liberacin de gastrina entrica que a su vez estimula la continuacin de la secrecin de las glndulas gstricas. Regulacin del vaciado gstrico: el estmago vaca todo su contenido en el duodeno 2 a 6 horas despus de la ingestin. Los alimentos con alto contenido de carbohidrato son los que estn menos tiempo en el estmago. El vaciado gstrico de los alimentos proteicos es un tanto ms lento y dicho fenmeno alcanza su mayor duracin despus de una comida que incluya grandes cantidades de grasa. Absorcin: la pared estomacal es permeable al paso de muy pocas sustancias en direccin a la sangre de modo que gran parte de la absorcin ocurre solo en el intestino delgado sin embargo es estmago participa en la absorcin de agua, electrolisis, ciertos frmacos (Aspirina) PNCREAS Despus del estmago el rgano siguiente que participa en la digestin de los alimentos es el intestino delgado. La digestin qumica de este depende no solo de sus propias secreciones si no de la actividad de 3 rganos accesorios situados fuera del tubo digestivo: pncreas, hgado y vescula biliar. Conformacin anatmica: es una glndula alargada de unos 12'5 cm de largo y 2'5 cm de anchura se sita por detrs de la curvatura mayor del estmago y est conectada por uno 2 conductos al duodeno, se divide en: cuerpo, cabeza y cola. Como decamos antes es habitual que el pncreas est unido al intestino delgado por 2 conductos, el mayor de ellos es el conducto pancretico que se une al conducto coldoco que proviene de la vescula biliar y entra en el duodeno por un conducto, ampolla hepatopancretica (ampolla de Vater) en el menor de los dos conductos pancreticos es el conducto pancretico accesorio que est 2'2 cm por encima de la ampolla de Vater. Caractersticas histolgicas: consiste en pequeos grupos de clulas epiteliales, glandulares conocidas como islotes pancreticos y consisten en 3 tipos, las clulas , , secretoras de hormonas: glucamn, insulina y somastrostotina. HGADO Pesa 1'4 kg en el adulto, se localiza bajo el diafragma y ocupa la mayor parte del hipocondria. Anatoma: el hgado est cubierto casi en su totalidad por peritoneo. Se divide en 2 lbulos principales, lbulos derecho e izquierdo separados por el ligamento falciforme. Caractersticas: los lbulos del hgado consisten en numerosas unidades funcionales o lobulillos, observables al microscpico. Cada uno de los lobulillos se componen de cordones de clulas hepticas dispuestos en forma radial alrededor de una vena central. 59

Riego sanguneo: el hgado recibe sanguneo doble, por un lado le llega sangre oxigenada por la arteria heptica y por otra sangre desoxigenada que contiene nutrientes recin absorbidas por la vena porta. Bilis: a diferencia de otros productos hepticos normalmente no pasa el torrente sanguneo. Laos hepatocitos secretan diariamente de 800 a 1000 ml, lquido de color amarillento, parduzco o verde olivo, el pH es de 7'6 a 8'6. la bilis es a la vez excrecin y secrecin digestiva consiste principalmente en agua y sales biliares, estas participan en la emulsificacin, o sea, la degradacin de lbulos de las grasas en una suspensin de microgotas as como en la absorcin de los lquidos despus de la digestin. El colesterol se vuelve soluble con la bilis gracias a la presencia de las sales biliares y lecitina. El pigmento biliar principal es la bilirrubina junto con hierro y globina, estos 2 se reciclan pero una parte de la bilirrubina se excreta por los conductos biliares. A la larga tiene lugar su degradacin en el intestino y un de los productos secundarios de tal reaccin (urobilingeno) que es el que confiere el color a las heces. Funciones del hgado: el hgado desempea varias funciones vitales: 1 Produce sales biliares que utiliza el intestino delgado para la emulsificacin y absorcin de grasas: colesterol, fosfolpidos, lipoprotenas,... 2 Produce el anticoagulante heparina y muchas de las protenas plasmticas como protombina, fibringeno y albmina. 3 Las clulas retculoendoteliales fagocitan los eritrocitos y leucocitos viejos as como algunas bacterias. 4 Los hepatocitos poseen enzimas, que degradan las toxinas o las transforman en compuestos menos nocivos. 5 Los nutrimentos recin absorbidos se recolectan en el hgado de conformidad con las necesidades corporales este transforma los monosacridos excesivos en glucgeno o en grasas que son almacenables. 6 El hgado almacena. glucgeno, cobre, hierro, vitamina A, B, B12, D, E y K 7 El hgado y riones participan en la activacin de la vitamina D. VESCULA BILIAR Es un saco en forma de pera de uno 7 a 10 cm de largo. La funcin de la vescula biliar es almacenar y concentrar la bilis en tanto no se necesite en el intestino delgado. Vaciado de la vescula biliar: este vaciado se produce por contraccin a fin de que la vescula biliar secrete la bilis en el intestino delgado. INTESTINO DELGADO La mayor parte de la ingestin y absorcin tiene lugar en un conducto de gran longitud que es el intestino delgado. Este se inicia en el esfnter pilrico (ploro) del estmago sigue un trayecto tortuoso por las partes central e interior de la cavidad abdominal y finalmente se continua con el intestino grueso [el promedio de dimetro es de 2'5 cm a 6'35 de largo]. El intestino delgado se divide en 3 segmentos: Duodeno: es su parte ms corta [se origina en el esfnter pilrico del estmago] y tiene una longitud de 25 cm antes de continuarse con el yeyuno. Yeyuno: mide unos 2,5 m de largo y termina en la porcin final del intestino delgado. 60

leon: mide unos 3,6 m de largo y se contina en el intestino grueso en el esfnter ileocecal. Jugo intestinal: es un lquido amarillento, transparente que se secreta en volmenes de 2 a 3 litros diarios. Su pH es igual a 7'6 y contiene agua y moco. Este jugo es reabsorbido rpidamente por las vellosidades y constituye un vehculo para la absorcin de sustancias presentes en el quimo cuando entra en contacto con las vellosidades. [Entre las enzimas que producen las clulas del intestino delgado se incluyen 3 que degradan carbohidratos: maltosa, sacarosa, lactosa. Varias enzimas proteolticas denominadas genricamente peptidasas y 2 enzimas que dirigen los cidos: ribonucleasa y desoxirribonucleasa]. Digestin en el intestino delgado: ~ Mecnica: los movimientos del intestino delgado se dividen arbitrariamente en 2 tipos: * Segmentacin: es el movimiento principal y se trata de una contraccin localizada en reas que contienen alimentos, este movimiento mezcla el quimo con los jugos digestivos y ha ce que las partculas alimenticias entren en contacto con la mucosa para que ocurra su absorcin no desplaza el quimo el intestino delgado a lo largo de ste. * Peristaltismo: desplaza el quimo por el intestino delgado. En este ltimo normalmente es muy dbil en comparacin con el peristaltismo esofgico estomacal. El quimo se desplaza por el intestino delgado a la velocidad de 1 cm por minuto de modo que permanece en l durante 3 a 5 horas. ~ Qumica: en la boca la amilasa salival convierte los hidratos en polisacridos. En el estmago la pepsina transforma las protenas en pptidos de tal suerte que el quimo que llega al intestino delgado incluye protenas y carbohidratos parcialmente ingeridos adems de lpidos no sometidos a digestin: * Carbohidratos: la accin de la amilasa salival suele continuar en el estmago durante un tiempo pero el pH cido del estmago bloquea su actividad. Los que no hayan sido degradados por la amilasa se ven sometidos a la accin de la amilasa pancretica que es una enzima del jugo pancretico que ejerce su efecto sobre los carbohidratos en el intestino delgado. * Protenas: la digestin de estas se realiza en el estmago donde son fragmentados en pptidos por la accin de la pepsina. * Lpidos: en el adulto casi toda la digestin de los lpidos ocurre en el intestino delgado. Las sales biliares transforman los glbulos de grasa en microgotas proceso de emulsificacin. En un segundo paso la lipasa pancretica transforma los productos terminales de la digestin de las grasas. * cido nucleico: tanto el jugo intestinal como el pancretico incluyen nucleasas que digieren los nucletidos. Regulacin de la secrecin intestinal El mecanismo ms importante de la regulacin de la secrecin del intestino delgado consiste: en reflejos locales, en respuesta a la presencia del quimo. Absorcin: todas las fases qumicas y mecnicas de la digestin desde la boca hasta el intestino delgado tienen como finalidad transformar los alimentos en sustancias que puedan atravesar las clulas epiteliales que revisten a la mucosa en direccin a los vasos sanguneos y linfticos adyacentes a estos. Estas sustancias absorbibles son los monosacridos: glucosa, fructosa, lactosa, aminocidos, cidos grasos: glicerol y glicridos, el paso de estos nutrientes, digeridos del tubo digestivo a la sangre o linfa recibe el nombre de absorcin. Un 90% de la absorcin de nutrientes tiene lugar en el intestino delgado, el 10% 61

restante en el estmago e intestino grueso. ~ Carbohidratos: se absorben en su totalidad. ~ Protenas: en su mayor parte son absorbidos en forma de aminocidos principalmente. ~ Lpidos: como resultado de la emulsificacin y digestin de lpidos las grasas neutras, triglicridos se transforman en monoglicridos y cidos grasos para su absorcin. ~ Agua: el volumen total de lquido que entra en el intestino delgado es de 9 litros este deriva de la ingestin de lquidos 1'5 litros y de diversas secreciones gastrointestinales 7'5 litros en promedio 8 litros de lquido presente en el intestino delgado se absorbe mientras que el resto 1 litro pasa al intestino grueso donde se absorbe su mayor parte pero no todo. INTESTINO GRUESO Las funciones del intestino grueso son: Completar la absorcin Sintetizar algunas vitaminas Formar las heces y expulsar stas ltimas del organismo Anatoma: el intestino grueso mide 1'5 metros de longitud y promedia 6'5 cm de dimetro abarca desde su unin con el extremo distal del leon hasta el ano. Se divide en 4 porciones principales: ciego, colon, recto y canal anal. El ciego es el orificio que conecta al ileon con el intestino grueso presenta un pliegue de mucosa denominada esfnter ileocecal que permiten el paso de sustancias del intestino delgado al grueso. El ciego se contina con un conducto de gran longitud, el colon. ste se divide a su vez en porciones: ascendente, trasversal, descendente y simoidea. El reto abarca los ltimos 20 cm del tubo digestivo se sita por delante del saco y del coxis sus 2 3 ltimos terminan en el canal anal, el orificio en el que se abre el canal anal al exterior es el ano. Digestin en el intestino grueso: ~ Mecnica: el paso del quimo del leon al ciego est regulado por la accin del esfnter ileocecal tan pronto ingerimos alimentos se activa el reflejo gastroileal en virtud del cual se intensifica el peristaltismo y se fuerza el paso del quimo presente en el ciego. El quimo se mueve en el intestino delgado con una velocidad relativamente constante de modo que el tiempo requerido para que los alimentos lleguen al colon depende al correspondiente evacuacin gstrica. Cuando los alimentos cruzan el esfnter ileocecal llenan el ciego y se acumulan en el color ascendente. Un movimiento caracterstico del intestino grueso se llama ordeno austral, en este los austros permanecen relajados y dilatados mientras se llenan cuando su dilatacin llega hasta cierto punto se contraen y desplazan el contenido al austro siguiente. Un tercer tipo de movimiento es el peristaltismo masivo de gran esfuerzo que se da en el colon transverso y desplaza el contenido de ste al reto. ~ Qumica: la ltima etapa de la digestin tiene lugar por accin bacteriana y no enzimtica. Las glndulas del intestino grueso secretan moco pero no enzimas. El quimo es preparado para eliminacin por la accin de las bacterias dichos microorganismos convierten las protenas residuales en aminocidos y degradan estos ltimos en sustancias ms sencillas a saber: indol, escatol, sulfuro de hidrgeno y cidos grasos. Parte del indol y 62

escatol queda incluidos en las heces y les confiere su olor caracterstico, adems las bacterias descomponen la bilirrubina en un pigmento ms sencillo uribilingeno que confiere a las heces su color parduzco Varias vitaminas necesarias para el metabolismo normal entre ellas algunas del complejo B y la vitamina K se sintetizan por accin bacteriana y se absorben. Formacin de las heces: cuando el quimo ha estado en el intestino grueso de 3 a 10 horas adquiere consistencia slida como resultado de la absorcin y recibe el nombre de heces. Desde el punto de vista qumico estas consisten en agua, sales inorgnicas, clulas epiteliales, digestivas, bacterias, productos de la descomposicin bacteriana y alimentos no digeridos. La mayor parte de la absorcin de agua tiene lugar en el intestino delgado pero el grueso tambin la absorbe en volumen suficiente para que sea un rgano importante en el mantenimiento del equilibrio lquido. [De los 0'5 a 1 litros que entran en el intestino grueso se absorbe todo excepto 100 ml esta absorcin es mxima en el ciego y en el colon ascendente]. Defecacin: el peristaltismo masivo desplaza la materia fecal del colon sigmoideo al recto. La dilatacin de la pared rectal estimula receptores sensibles a la presin y estimula el reflejo de la defecacin o vaciado del recto que tiene lugar como sigue: como respuesta a la dilatacin del recto los receptores envan impulsos a la porcin sacra de la mdula espinal acto seguido se trasmiten motores de esta ltima por fibras parasimpticos al colon descendente y sigmoideo, reto y ano. La contraccin de las fibras longitudinales del reto acorta este ltimo con lo que aumenta la presin en su interior junto con las contracciones voluntarias del diafragma y msculos abdominales fuerza la ruptura del esfnter anal externo y la salida de las heces por el ano. RESUMEN 1 Regulacin de la ingestin de alimentos: Centros del hambre y saciedad. El primero presenta actividad constante excepto cuando los inhibe el segundo. Estmulos que afectan a los centros: glucosa, aminocidos, lpidos, temperatura corporal. 2 Procesos digestivos: Actividades bsicas: ingestin, movimiento del tubo digestivo, absorcin y defecacin. La digestin qumica: es un conjunto de reacciones que degradan las grandes molculas: carbohidratos, lpidos, protenas en otras menores y utilizables por las clulas de los tejidos. Digestin mecnica: consiste en movimientos que facilitan la digestin qumica, cmo son esos movimientos. La absorcin consiste en el paso de los productos terminales de la digestin del aparato digestivo a la sangre o linfa para su distribucin para todo el cuerpo. La defecacin es el vaciado del reto. Organizacin suelen dividirse los rganos de la digestin en dos grandes grupos: los que componen el tubo digestivo y rganos accesorios. El tubo digestivo es un conducto continuo desde la boca hasta el ano.

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Los rganos accesorios incluyen:; dientes, lengua, glndulas salivares, hgado, vescula biliar y pncreas. Cavidad bucal: ~ Consiste en carrillos, paladar blando y duro, labios y lengua que facilitan la digestin. ~ El vestbulo es el espacio que hay entre los carrillos y labios por una parte y los dientes por otra. ~ La lengua y los msculos relacionados con ella forman el suelo de la cavidad bucal. Este rgano consiste en msculos esquelticos cubiertos por mucosa. Las caras superiores y laterales poseen papilas gustativas. ~ Glndulas salivares: * La mayor parte de la saliva es secretada por glndulas salivares situadas fuera de la boca y que vacan su secrecin en ella por medio de conductos. * Son tres los pares de glndulas salivares, a saber: submaxilares, partidas y sublinguales. ~ La saliva lubrica los alimentos e inicia la digestin qumica de los carbohidratos. ~ La salivacin est regulada por el sistema nervioso. Dientes: ~ Se proyectan en al boca desde el hueso alveolar y estn adaptados para la digestin mecnica. ~ En forma caracterstica los dientes consisten en 3 porciones: corona, raz y cuello. ~ Los dientes se componen de dentina cubierta por esmalte (esta sustancias es la ms dura del organismo) ~ Son dos las denticiones: denticin primario y permanente. Digestin en la boca: ~ La masticacin mezcla los alimentos con la saliva y forma el bolo alimenticio. ~ La amilasa salival convierte los polisacridos en disacridos. Deglucin: ~ Desplazamiento del bolo alimenticio ~ Incluye etapas voluntarias, faringe y esofgica, las 2 ltimas involuntarias. Esfago: ~ Es esfago es un conducto muscular que conecta la faringe con el estmago. El bolo alimenticio se desplaza al estmago por movimiento peristlticos. Se divide en esfnter: superior e inferior. Estmago: ~ El estmago se inicia a continuacin del extremo distal del esfago y termina en el esfnter pilricos. 64

~ Las subdivisiones: cardias, fondos, cuerpos, ploro. ~ Las adaptaciones del estmago para la digestin. ~ Regulacin de la secrecin gstrica ~ Digestin en el estmago: * Mecnica: consiste en ondas de mezclado * Qumica: incluye la conversin de protenas y pptidos por accin de la pepsina ~ Absorcin: * La pared del estmago es impermeable a la mayor parte de las sustancias. * Entre las sustancias que se absorben estn una parte de agua, electrolitos y bebidas alcohlicas. Pncreas: ~ Consta de cabeza, cuerpo y cola y est conectado con el duodeno por los conductos pancreticos. ~ El jugo pancretico contiene enzimas que digieren los almidones, protenas y nucletidos. Hgado: ~ Se divide en lbulos: izquierdo y derecho. Consisten lobulillos. ~ Los hepatocitos producen bilis que se transportan por el sistema de conductos a la vescula biliar para su almacenamiento. ~ La contribucin de la bilis a la digestin consiste en la emulsificacin de las grasas. ~ El hgado tambin participa en la destoxificacin, conversin de nutrientes y almacenamiento de: minerales, vitaminas y glucgeno. Vescula biliar: ~ Es un saco localizado en una concavidad del hgado ~ La vescula biliar almacena y concentra la bilis ~ La bilis es secretada en el conducto colrico. Intestino delgado: ~ Se sita entre los esfnteres pilricos e ileocecal ~ Se divide en duodeno, yeyuno e ileon. ~ Est adaptado para la digestin y absorcin, sus glndulas producen enzimas y moco mientras que las microvellosidades, vellosidades y pliegues constituyen un gran rea para la digestin y absorcin. 65

~ Las enzimas intestinales degradan los alimentos ~ Jugo intestinal y digestin. La digestin mecnica en el intestino delgado entraa segmentacin y peristaltismo. ~ Absorcin: * Consiste en el pasado los productos terminales de la digestin del tubo digestivo a la sangre o linfa. * Los monosacridos, aminocidos y cidos grasos de cadena corta pasan a los capilares sanguneos, el intestino delgado tambin absorbe agua, electrolitos y vitaminas. Intestino grueso: ~ Abarca desde el esfnter ileocecal hasta el ano ~ Digestin en el intestino grueso: los movimientos mecnicos del intestino grueso incluyen el ordeno Austral, el peristaltismo y peristaltismo masivo. ~ Las etapas mecnicas de la digestin qumica tiene lugar en el intestino grueso por accin bacteriana y no enzimtica. ~ Absorcin y formacin de heces * El intestino grueso absorbe agua, vitamina, electrolitos. * Las heces consisten en agua, sales inorgnicas, clulas epiteliales, bacterias y alimentos no ingeridos. ~ Defecacin: la eliminacin de las heces presentes en el intestino grueso recibe el nombre de defecacin, esta es una accin que se refleja y se facilita por las contracciones voluntarias del diafragma, msculos abdominales. TEMA 9 RECOGIDA Y PROCESADO DE MUESTRAS FECALES INTRODUCCIN Mediante el estudio de heces se puede diagnosticar procesos como: ictericia obstructiva, diarreas, mala absorcin, disenteras, etc. La recogida de muestras para el estudio coprolgico se ha de observar una serie de indicaciones sencillas como que el recipiente donde se van a recoger o recepcionar ha de ser suficientemente grande y estar limpio, que no existe contaminacin con orina, que el envase en el que van a ser transportadas el laboratorio ha de ser estril y tener tapa y ste no se debe llenar demasiados y tiene que estar perfectamente etiquetado. Es necesario que el paciente siga una dieta determinada en algunos tipos de anlisis. Segn el tipo de estudio a realizar sorbe la muestra, por ejemplo: para el estudio de grasa en heces la dieta ser exenta de stas con excepcin de yema de huevo cocido durante 6 das. Si el anlisis a realizar en la investigacin de sangre oculta durante los 3 das anteriores el paciente slo podr tomar carbohidratos, cebolla, leche y pan. Para determinar la secrecin fecal del paciente se deben recoger al menos durante 3 das seguidos y los clculos sobre la muestra completa. 66

El procesamiento de las heces influye directamente sobre la calidad de un anlisis por lo que se tendrn en cuenta parmetros como el tiempo que transcurra desde que la muestra llega al laboratorio hasta que pueda se analizada. Su conservacin segn el tipo de anlisis, y la sustancias o germen a estudiar y el correcto etiquetado de todas las muestras y sus fracciones correspondientes. El estudio de las heces abarca un examen macroscpico u observacin directa de las caractersticas de la muestra as como exmenes microscpico, fsicoqumico, bacteriolgicos y parasitolgicos de la misma. La observacin directa comprende: Cantidad: 150250 gr / dl Forma viene determinada por la consistencia Color: puede variar en dietas, medicamentos o diferentes procesos patolgicos. Olor: que variara tanto en estados patolgicos como en fisiolgicos normales. Para el examen microscpico se han de mezclar partes iguales de heces y de agua. Despus se coloca una gota de esta mezcla sobre un portaobjeto y se observa al microscopio, el primero a 100 aumentos (10X) para hacer un reconocimiento del campo y luego a 400 (40X). En el examen microscpico se investigarn las protenas que en individuos normales aparecen en forma de fibras musculares sueltas poco reconocibles. Las grasas que en proporcin superior al 25% obedece a diferentes procesos como: Dficit enzimtico de su digestin Trnsito acelerado, etc. Los carbohidratos que sirven para atestiguar un defectuoso ataque sorbe la celulosa y los leucocitos importantes en el diagnstico de diarrea bacterianas procesos inflamatorios, etc. Las determinaciones fsicoqumica ms corrientes son: pH, sangre oculta en heces, pigmentos biliares, grasas, enzimas, sustancias reductoras. El examen bacteriolgico cuyo objeto es evidenciar la existencia de un germen no habitual puede hacerse bien por microscopia directa o bien por cultivo especfico del germen a investigar. Por ltimo es necesaria la realizacin del examen parasitolgico cuando se desea atestiguar una parasitosis intestinal aunque existen distintas tcnicas de identificacin algunas de ellas especficas es aconsejable realizar varias simultneamente para aumentar la fiabilidad. Este estudio se puede realizar montajes hmedos directos con muestras secas o conservadas permiten la observacin de parsitos que no se concentran bien. Con montajes concentrados que facilita la deteccin de quistes, larvas de helmintos. Las 2 tcnicas ms utilizadas son: flotacin, centrifugacin o bien con tinciones permanentes. OBTENCIN, CONSERVACIN Y ELIMINACIN DE MUESTRAS FECALES Los pacientes que no han sido instruidos previamente en ocasiones muestras desconocimientos o ingenuidad en la recogida de heces por eso es necesario unas simples indicaciones. La recogida de heces debe hacerse en un recipiente bien limpio lo suficientemente grande evitando siempre que caiga orina ya que esto afectar a la muestra luego se traslada a parte con un depresor de lengua o tiras de cartn al recipiente de transporte que ha de ser estril, de plstico, de cartn o de vidrio y tener tapa. Debe recomendarse a los pacientes que no toquen la parte interior del recipiente y que no lo llenen demasiado. El gas que con frecuencia se acumula debe liberarse gradualmente aflojando con cuidado la tapa pues si no se observa esta precaucin sobretodo en caso de un recipiente excesivamente lleno puede dar lugar a una 67

liberacin desagradable. Cada muestra debe ser correctamente etiquetada con informacin y etiquetacin adecuada e incluir la fecha y hora de la recogida. En nios de hasta 2 aos de edad se utiliza un sistema comercializado que consiste en una bolsita que se adhiere levemente a la zona anal del nio y en ella se recoge la muestra sin riesgo de contaminacin. Otro mtodo peditrico consiste en un tubo de vidrio de pared gruesa lubricado por inmersin en agua e insertado despus en el recto del nio, las heces obtenidas se pueden sacar con un aplicador y pasar a otro recipiente. Dada la gran variacin de hbitos intestinales, del tiempo de trnsito intestinal y del volumen de las heces debe de ponerse especial atencin a los mtodos de medicin del tiempo en la recogida de heces, por lo tanto la cantidad de heces recogidas en 24 horas no se relacione con la cantidad de comida ingerida en un periodo igual de tiempo ya que el aparato gastrointestinal no puede vaciarse completamente a voluntad por eso para determinar la excrecin fecal de una sustancia cualquiera en 24 horas se deben recoger las heces al menos durante 3 das seguido y los clculos deben basarse en la muestra completa, o sea, se calcula la produccin de 24 horas dividiendo la cantidad total por el nmero de das de recogida y puede aumentarse la exactitud de este mtodo haciendo ingerir al paciente un colorante de carmn y carbn vegetal al comienzo y al final del periodo de recogida respectivamente y recogiendo las heces desde el comienzo de aparicin del colorante hasta la aparicin del carbn vegetal para la investigacin de principios inmediatos en las heces debe de seguirse la alimentacin habitual siempre que contenga grasas, protenas y almidones si falta alguno de ellos debe completarse la dieta aadindolo para ser equilibrado. El anlisis se realizar dentro de las 12 horas siguientes a la deposicin mantenindose en la nevera a 4C. Para la investigacin cuantitativa de grasa en heces el pacientes deber llevar una dieta estricta durante 6 das estar exenta de grasas exceptuando una yema de huevo cocido y 3 cucharadas rasas pequeas de mantequilla al da si es un nio. Los adultos harn la misma dieta duplicando la dieta y se guardan congeladas hasta que se lleven al laboratorio donde se investigarn las grasas (este mtodo se llama Van de Kamer). En casos especiales como es la sangre oculta en heces la dieta ser especial y rigurosa durante los 3 das anteriores a la toma de muestras consistir en un rgimen sin carne, embutidos, pescados, huevos, lentejas, espinacas ni pltanos tampoco pueden tomarse alimentos que contengan hierro o hemoglobina y deben evitarse todo tipo de legumbres verdes slo pueden tomarse carbohidratos, patatas, garbanzos, arroz, cebollas, leche y pan. Cuando se quiere hacer un estudio parasitolgico de las heces se den tener en cuenta como estn recogidas y como son remitidas al laboratorio por lo que tendremos en cuenta los siguientes puntos: 1 Sera muy interesante que las heces se remitan despus de un periodo de unos 3 das sometidos el paciente a una dieta en la que se elimina vegetales y fculas. 2 Se puede recomendar tomar un purgante salino pero no en gran cantidad con el fin de que las heces no sern extremadamente lquidas. Hay que rechazar las obtenidas con purgantes grasos como la parafina o supositorios puede dificultan enormemente la observacin. 3 Tambin sern rechazadas aquellas muestras de individuos que hayan consumido medicamentos como sulfato brico, bismuto o carbn pues las muestras obtenidas son muy opacas. Los antibiticos y medios de contraste pueden disminuir la cantidad de organismos particularmente de protozoos en las heces durante 2 o 3 semanas. 4 Las muestras no deben calentarse en ninguna circunstancia ni mantenerse a 37C 5 Deben examinarse inmediatamente al llegar al laboratorio si no hay que fijarlas o conservarlas en el refrigerador pero nunca congelarlas. 6 Recomendar efectuar anlisis sobre 3 muestras de heces de das distintos debido a que la cantidad de formaras diagnsticas de algunos parsitos pueden variar y son necesarios 3 especmenes para poder estar seguros de que estn libres de infeccin.. 68

MANIPULACIN DE MUESTRAS Una vez obtenida la muestra que va a ser objeto de anlisis esta debe llegar al laboratorio en condiciones adecuadas. Durante la manipulacin de las muestras se debe tener mucho cuidado para evitar prdidas, derrames, cambios de etiquetas identificativas, roturas de tubos o recipientes, etc. Los tcnicos que manipulan la muestra deben de protegerse con guantes. El procesamiento de las muestras periodo de tiempo requerido para llegar al laboratorio hasta que son analizadas influyen directamente sobre la calidad de un anlisis. Este proceso que comienza en el momento en que las muestras son sacadas del medio de transporte incluye la impresin de etiquetas identificativas de las muestras y su fraccionamiento cuando la requiera, las cuales han de ser perfectamente identificadas. Las etapas posteriores depender del tipo de muestras y anlisis que requieran stas. El tiempo en muestras para el examen parasitolgico o bacteriolgico es especialmente importante para los especimenes sueltos y acuosos de manera ideal las muestras lquidas deben examinarse a la hora siguiente de la deposicin. La conservacin de las heces para ste tipo de anlisis debe ser en las condiciones requeridas por la muestra y el germen estudiado, por ejemplo: en el estudio de parsitos las muestras que no se pueden elaborar de inmediato deben fijarse a temperatura ambiente por refrigerarse y no han de colocarse en un incubadora puesto que con ello se acelera la destruccin del parsito. La introduccin de las muestras en fijadores adecuados en el mismo lugar en que se encuentra el paciente mejor a el porcentaje de hallazgo de parsitos. ESTUDIO COPROLGICO Examen macroscpico: se realiza a simple vista, para ello se extienden la heces en una placa de Petri y se observa la cantidad, el color, el olor, la forma y la consistencia. Tambin podemos observar a simple vista fragmentos de fcula, grasas neutras, moco, pus, sangre,. ~ Cantidad: la cantidad de heces excretada depende de los residuos alimenticios procedentes de la dieta segn su contenido en verduras y frutas, es decir, en celulosa y de la existencia de estreimiento o diarrea en el paciente. Por trmino medio y con una alimentacin habitual se elimina normalmente entre 150250 gr/da. Con un rgimen vegetariano se llega hasta 370 gr/da o ms mientras que con un rgimen crnico se excretan 60 gr/dl en estado patolgico las deposiciones pueden alcanzar un peso de un kg/da y si se trata de diarreas graves pueden eliminarse varios litros al da. Los aumentos excesivos se observan habitualmente en los defectos de absorcin y en los sndromes de hipersecrecin. La disminucin se presenta en el estreimiento y en todos los procesos que conducen a l, por ejemplo: los tumores del intestino grueso o recto que cursan con el estrechamiento de la luz intestinal. ~ Color: normalmente y con dieta mixta la deposicin es de color pardo ms o menos oscuro en el adulto debido a la estercobilina que contiene oscurecindose a medida que pasa el tiempo de exposicin al aire. Con dieta crnica se torna de color castao oscuro. Una alimentacin rica en verduras (espinacas) tien las heces de color verdoso en tanto que si preponderan las patatas y el pan las heces se aclaran hacia un castao amarillenta. El exceso de caf oscurece la deposicin. En general las heces duras de las estreidos son ms oscuras de lo normal y en las deposiciones diarreicas suelen ser claras aunque en esto ltimo tiene numerosas excepciones: * De color verde de la biliverdina aparecen en las diarreas duodenales. En los lactantes son frecuentes las diarreas verdes pero es normal que en los nios amamantados las heces se tornen verdes en contacto con el aire y adems por tener un rpido paso intestinal que impide que se transforme la biliverdina en estercobilina. * Rojas regularmente son las deposiciones que tienen sangre no transformada de origen bajo. 69

* De color pardorojizo puede tener su origen en sustancias alimenticias que contengan colorantes o medicamentos algunos contra los helmintos. * Negruzcas o pastosas pegadizas son tpicamente de las heces de las melenas, es decir, de las hemorragias digestivas altas. De color negro son tambin las deposiciones despus de la digestin de algunos alimentos: morcillas, vino tinto, moras, filloas,... ~ Olor: el olor fecal normal de las heces puede variar con algunos estado fisiolgicos normales como en los nios recin nacidos, en los meconios es inodoro o en los nios de pecho cuyo olor es ligeramente lacto. Este olor caracterstico se hace ftido en todos los procesos que cursan con putrefaccin de las protenas ingeridas y sobre todo en las melenas, por ejemplo: cncer de colon. ~ Consistencia y forma: normalmente la deposicin debe ser slido y formado, es decir, cilndrica y consistente para mantener esta forma despus de excretada la consistencia de las heces puede ser dura, pastosa. Normal o lquida. Su forma viene determinada por su consistencia, ante una consistencia dura o normal la forma es cilndrica que es la ordinaria, son fluidas, pastosas o lquidas en las diarreas, se presentan pegajosas y oscuras en las melenas. ~ Moco: su aparicin en las deposiciones suelen ser reconocibles ya microscpicamente por lo menos en la emulsin de heces observada sobre fondo oscuro. Si est finamente dividido, mezclado en las heces dndoles un aspecto brillante procede del intestino delgado. A diferencia del moco en capas visibles que tienen su origen ms abajo y sobretodo en tiras cuyo punto de partida est en el colon distal. Microscpico: para su realizacin se recoge en un vaso de plstico desechable con un depresor de madera una cantidad de heces con igual cantidad de agua, mezclamos bien, tomamos una gota, la colocamos en un portaobjeto le aadimos una gota de lugol doble se le coloca encima un cubreobjetos y se observa con objetivo de 100X despus de hacernos una idea del conjunto lo estudiamos con ms detenimiento con un objetivo de 400 aumentos. ~ Protenas: el defecto de aprovechamiento de la carne se investiga en las heces con microscopia. En sujetos normales se encuentran una pocas fibras musculares sueltas apenas perceptibles como tales pues no presentan ya estriacin transversal y su forma es redondeada. En heces anormales podemos encontrar protenas en forma de tejido conjuntivo incoloro con flecos, con algunas fibras musculares englobadas, por ejemplo: protenas en formas de tejido muscular estriado de color marrn rojizo que cuando est mal digeridos se presenta en trozos grandes en los que se observan bien las estras longitudinales y transversales. Existen restos de carne o fibras musculares sin atacar en la insuficiencia gstrica y en la insuficiencias pancretica. ~ Grasa neutra y cidos grasos: la presencia de un exceso de grasa obedece a uno o varios de los siguientes mecanismos: trnsito acelerado, dficit enzimtico y dficit de absorcin o hipersecrecin. La grasa se reconoce a veces macroscpicamente y en la emulsin de las heces por las gotas que flotan y en la preparacin microscpica se identifican por la tincin con sudn III. Los cidos grasos aparecen normalmente en forma de agujas finas y alargadas. Se consideran patolgicas las heces que contiene una cantidad total de grasa por encima del 25%. Ejemplo: diarrea grave, enfermedad celaca (no pueden tomar gluten), obstrucciones del conducto biliar. ~ Carbohidratos: la amilorrea consiste en la presencia de restos de almidn sin dirigir y clulas de patatas en las heces. En la preparacin teida con lugol aparecen de color violceo o negro. Su examen tiene menos inters clnico que el de los dems principios inmediatos pero sirve principalmente para atestiguar un defectuosos ataque de la celulosa en el ciego ligado a un trnsito acelerado a travs del colon. Aparece en los 70

siguientes casos: ingestin excesiva de feculentas con o sin defectos de insalivacin y masticacin, insuficiencia pancretica y en diarrea aguda con trnsito acelerado desde tramos altos. ~ Leucocitos: cuando se intenta establecer el diagnstico diferencial de diarrea en un paciente adems de la importancia de la historia clnica es muy til establecer la presencia o ausencia de leucocitos en las heces. Los leucocitos pueden estar presentes en al infeccin bacteriana intestinal por ejemplo: salmonella. En procesos inflamatorios de naturaleza no bacteriana: colitis ulcerosa y ocasionalmente colitis asociada a consumo de antibiticos. Para la investigacin de leucocitos en heces se coloca un pequea cantidad de heces o moco sobre un portaobjetos se mezcla con 2 gotas de azul de metileno y tras 2 o 3 minutos se cubre con un porta y se examina con bajo aumento. Fsicoqumico: corrientemente se examina con el simple papel de tornasol o con un papel indicador que seale el pH aproximado, Las heces normales son neutras o ligeramente alcalinas pero la reaccin depende de mltiples factores dietticos y endgenos porque sus variaciones tanto en salud como en la enfermedad son irregulares y de escaso valor clnico. ~ Investigacin de sangre en heces: en las heces podemos encontrar sangre roja que procede de las ltimas partes del intestino a veces fisuras, hemorroides, etc. La sangre procedente del estmago o de las partes altas del intestino suele llegar a las heces digeridas recibiendo el nombre de sangre oculta o hemorragias ocultas. Estas heces presentan una consistencia pastosa, adherente de color oscuro a negro. El examen qumico del pigmento hemtico de las deposiciones con tintura de guayaco tiene inters en todos los casos en que se sospecha la existencia de hemorragias digestivas subclnicas, es decir, sin que cursen visiblemente en forma de melena. Existen 2 tcnicas: prueba de la bencidina y prueba del piramidn. A prueba de la bencidina es mucho ms sensible que la del piramidn parece tener idea de la magnitud de la hemorragia conviene practicar las 2 reacciones. Actualmente hay casas comerciales que presentan reactivos que nos permiten fcilmente la deteccin de sangre utilizando tabletas reactivas, tiras de papel y otros procedimientos que utilizan la reaccin de guayaco. Para practicar un examen de sangre oculta en heces es preciso previamente tener al paciente durante 3 das a dieta libre de carne, morcilla y otros productos que contengan hemoglobina o un exceso de clorofila como los vegetales verdes as como suprimir toda medicacin frrica con nitritos, bismuto o cobre conviene repetir varias veces en das distintos tanto para cerciorarse de al negatividad como para comprobar en su caso el carcter crnico reiterativo de la hemorragia. ~ Pigmentos biliares: el examen coprolgico de un sujeto sano no debe encontrarse ni bilirrubina, ni biliverdina. La investigacin de los pigmentos tanto en heces como en orina es muy til para el clnico. ~ Grasas fecales: el contenido de grasas normal de las heces consiste en cidos grasos, sales de cidos grasos y grasas neutras con alcoholes superiores y carotenoidas vegetales en cantidades significativamente inferiores. Existen varios mtodos para la determinacin de grasa fecal. Los mtodos titulomtricos y de capacitancia cuantifican los lpidos fecales totales, sin embargo, las pruebas de aliento presentan un enfoque ms reciente del diagnstico de mala absorcin de la grasa. ~ Enzimas: prcticamente slo interesa en algn caso comprobar la presencia de tripsina. ~ Sustancias reductoras en heces: para este tipo de ensayo las heces deben ser recientes, no debe dejarse pasar ms de 1 hora desde que son emitidas hasta que se realiza el examen bacteriolgico. EXAMEN BACTERIOLGICO Y PARASITOLGICO 71

Examen bacteriolgico: tiene como objeto comprobar la existencias de un desequilibrio en la flora habitual del intestino o bien atestiguar la presencia de un germen anormal especfico de la enfermedad cuyo diagnstico clnico sospechamos ms frecuentemente todava el examen bacteriolgico de heces se practica con fines epidemiolgicos para detectar portadores de grmenes entre los convalecientes y contagiados latentes. En la recogida de muestras de heces debe evitarse que ese mezcle con orina y una vez introducidas en recipientes limpios y estriles hay que enviarlas al laboratorio lo mas rpido posible. El examen bacteriolgico puede hacerse por microscopa directa de la extensin o bien por cultivo de heces e insustituible en general cuando se trata de un germen especfico. Los medios de cultivo deben seleccionarse con cuidado para proporcionar las condiciones ptimas al crecimiento de los agentes patgenos. Examen parasitolgico: es fundamental para la confirmacin del diagnstico de parasitosis intestinales. Para el estudio de las heces podemos utilizar varias tcnicas siendo aconsejables combinar 2 ms mtodos con lo que mayor fiabilidad de nuestros resultados. Mtodos de estudio parasitolgico en el laboratorio: los especimenes pueden ser observados microscpicamente mediante montajes hmedos directos de material fresco o conservado, montajes concentrados o punciones permanentes. Cada procedimiento tiene sus ventajas especficas. Los montajes directos del suero fisiolgico (solucin salina) de heces frescas permite la deteccin y observacin de trofozoicas (protozoos) y larvas de helmintos mviles. Los montajes directos de heces conservadas pueden permitir la deteccin de parsitos que no se concentran bien. Los procedimientos de concentracin aumenta la probabilidad de detectar quistes de protozoos y los huevos y larvas de helmintos pero por lo general no son satisfactorios para la deteccin de los trofoicos protozoarios. Las tinciones permanentes con tiles para la deteccin y examen morfolgico de los trofozoicos y quistes de protozoos como mnimo, las heces formadas deben observarse por montajes hmedo directo y por concentracin mientras que has heces acuosas se examinarn mediante tinciones permanentes y en montajes hmedos directos y concentracin y procedimientos de tincin definitiva si se desea se pueden concentrar las heces lquidas por simple centrifugacin y no por mtodos especiales. TEMA 10 ANATOMA DEL APARATO RESPIRATORIO INTRODUCCIN Las clulas necesitan el aporte continuo de oxgeno para llevar a cabo actividades vitales para su supervivencia. Muchas de estas actividades generan CO2, dado que ste origina un estado de acidez que es txico para las clulas debe eliminarse con rapidez y eficacia. El aparato que aporta O2 y elimina CO2 es el aparato respiratorio. El aparato respiratorio consiste en rganos que intercambian gases entre al atmsfera y al sangre. Estos son: nariz, faringe, laringe, trquea, bronquios y pulmones. El aparato circulatorio transporta los gases presentes en al sangre, entre los pulmones y las clulas. El trmino de las vas respiratorias superiores se refieren a nariz, garganta y estructuras afines. La de vas respiratorias inferiores al resto del aparato respiratorio. El intercambio de gases entre la atmsfera, sangre y clulas es la respiracin. La respiracin externa es el intercambio de gases entre los pulmones y la sangre y la interna entre la sangre y las clulas. TRQUEA Es un conducto tubular de unos 12 cm de longitud y 2'5 cm de dimetro. Se localiza delante del esfago entre la laringe y la quinta vrtebra torcica, dividindose a la altura de esta ltima en bronquios primarios derechos 72

e izquierdos. La pared de la trquea consiste en clulas cilndricas ciliadas que llegan hasta la luz de la trquea. Este epitelio protege la superficie traqueal contra el polvo. En la submucosa hay glndulas seromucosas. La capa submucosa consiste en 16 a 20 anillos horizontales incompletos de cartlago que asemejan un conjunto de letras C apiadas una encima de otra. Los extremos de la C miran hacia el esfago y permiten la expansin de este en duracin a la trquea durante la dilucin. El cuerpo de los C brindan sostn rgido a al pared traqueal de modo que no se colapse y obstruya las vas respiratorias. En el punto en el que la trquea se bifurca en bronquios primarios derecha e izquierda hay un reborde interno o carina. La mucosa de al carina es una de las reas ms sensibles del aparato respiratorio y se relaciona con el reflejo de la tos. BRONQUIOS La trquea termina en el trax al dividirse en un bronquio primario derecho que se dirige al pulmn del mismo lado y un bronquio primario izquierdo que entra en el pulmn como resultado del mismo lado. El derecho es ms vertical, corto y ancho que el izquierdo como resultado de lo cual es ms probable que los objetos extraos entre en el primario y se alojen en l. Despus de entrar en los pulmones los bronquios primarios se dividen en otros de menor calibre, los bronquios secundarios o lobulares, uno por cada lbulo pulmonar. El pulmn derecho tiene 3 lbulos y el izquierdo 2. Los bronquios secundarios tambin se ramifican y forman otros de menor calibre los bronquios terciarios o segmentarios que se dividen en bronquolos. Estos ltimos a su vez se ramifican en otras ms pequeos los bronquolos terminales. Esta ramificacin desde la trquea se asemeja a un rbol con su tronco y ramas por eso es frecuentemente que se denomina rbol bronquial. Al volverse cada vez ms extensa la ramificacin del rbol bronquial, se observan cambios estructurales: en primer lugar los anillos cartilaginosos cambian a lminas de cartlago que no estn presentes en los bronquolos. En segundo lugar la cantidad de msculo liso aumenta al disminuir la del cartlago. El hecho de que las paredes de los bronquolos contengan una gran cantidad de msculo liso pero no cartlago reviste importancia clnica. Durante un ataque de asma los msculos sufren espasmos ya que estn desprovistos de cartlagos. Los espasmos pueden obstruir las vas respiratorias. PULMONES Son un par de rganos coniformes, situados en al cavidad torcica y separados entre si por el corazn, y capas de serosa (cualquier membrana lisa formada por una capa misotelial y otra de tejido conjuntivo) que en conjunto se denomina pleura, envuelven y protegen a cada pulmn. La capa externa se fija en la pared torcica y recibe el nombre de pleura parietal, mientras que la interna o pleura visceral reviste a los pulmones. Entre ambas capas est un pequeo espacio, la cavidad pleural que contiene un lquido lubricante secretado por la propia pleura. Este lquido evita la friccin entre las 2 capas y permite su deslizamiento una sobre otra durante la respiracin. En ciertas ocasiones la cavidad pleural se llena de aire (neumotrax), sangre (pus o hemotrax). La presencia de aire en la cavidad pleural suele causar el colapso pulmonar. Es posible extraer lquido de la cavidad mediante la introduccin de una aguja por lo comn a travs del sptimo espacio intercostal. La inflamacin de la pleura o pleuritis origina la friccin con los movimientos respiratorios. Los pulmones se sitan entre el diafragma y las clavculas, la porcin inferior o base es cncava y se ajusta sobre la superficie del diafragma. La pleura y el tejido conectivo mantienen unidos a ambos pulmones. Una o ms fisuras dividen al pulmn en lbulos. El pulmn derecho presenta una fisura horizontal y otra oblicua de modo que se divide en 23 lbulos, superior, medio e inferior. El pulmn izquierdo presenta una fisura oblicua quedando dividido en 2 lbulos superior e inferior. Cada 73

lbulo recibe su propio bronquio secundario o lobular que se divide en terciario o segmentarios que van a dar lugar a los bronquolos que a su vez se van a subdividir en ramas microscpicas llamadas bronquolos respiratorios. Los bronquolos respiratorios se dividen a su vez en varios conductos alveolares, alrededor de estos se localizan alvolos o sacos alveolares numerosos. Un alveolo es una bolsa en forma de taza revestida de epitelio. Los sacos alveolares consisten en 2 ms alvolos que comparten una abertura comn, alrededor de los alvolos y sacos alveolares existen una red de capilares. MEMBRANA ALVEOLOCAPILAR O RESPIRATORIA El intercambio de gases entre pulmones y sangre ocurre por difusin a travs de las paredes de los alvolos capilares. Esta membrana por la que se difunden los gases respiratorios se denomina membrana alveolocapilar. Su espesor es de 0'5 micras lo que reviste gran importancia para la difusin eficaz de los gases respiratorios. Se ha calculado que los pulmones poseen uno 300 millones de alvolos lo que equivale a un rea de superficie y 300 m2 para el intercambio de gases. RESPIRACIN La finalidad principal de al respiracin es aportar O2 a las clulas de los tejidos y eliminar CO2 resultante de su actividad. La ventilacin pulmonar ms conocida como respiracin es el proceso por el que se intercambian gases entre la atmsfera y los alvolos pulmonares. El aire fluye entre la atmsfera y los alvolos pulmonares por una diferencia de presin. Inhalamos aire cuando la presin pulmonar es menor que la atmosfrica y la exhalamos cuando al primera es mayor a la segunda. La entrada de aire recibe el nombre de exhalacin o inspiracin justo antes de que ocurra esto la presin de aire en los pulmones es igual a la atmosfrica, o sea, 760 mmHg o 1 atmsfera, a nivel del mar. A fin de que el aire fluya en los pulmones, la presin en estos debe disminuir por debajo de la atmsfera lo que se logra aumentar el volumen en los pulmones. La presin de un gas en un recipiente cerrado vara en forma inversamente proporcional al volumen del mismo. Si se aumenta el tamao del recipiente se reduce el aire en su interior y viceversa, este fenmeno recibe el nombre de ley de Boy. A fin de que ocurra la inspiracin los pulmones deben estar expandidos y con ello reducirse la presin existente en ellos. El aumento del volumen implica la contraccin del diafragma y de los msculos intercostales. Cuando el volumen de los pulmones aumentan la presin intrapulmonar o intraalveolar se reduce de 760 a 758 mmHg. De esta forma se establece una diferencia de presin entre la atmsfera y los alvolos. El aire entra hacia los pulmones y ocurre la inspiracin. Dicha entrada se continua hasta que la presin pulmonar es igual a la presin atmosfrica. La salida de aire de los pulmones recibe el nombre de espiracin o exhalacin y tambin depende de un gradiente de presin aunque en caso inverso porque la presin intrapulmonar es mayor que la atmosfrica, la expiracin normal a diferencia de la inspiracin es un procesos pasivo en el que no participa contracciones musculares, se inicia con la relajacin de los msculos que participan en la inspiracin. Al ocurrir el relajamiento de los intercostales extremos las costillas descienden y el diafragma se relaja aumentando su curvatura. Estos movimientos reducen el dimetro de al cavidad torcica que regresa a su tamao en reposos. VOLMENES PULMONARES En la prctica clnica el trmino de respiracin equivale al ciclo formado por una inspiracin y una espiracin. Un adulto sano promedia unas 12 ventilaciones variables/ minuto en reposos. Con cada uno de ellas los pulmones intercambian volumen variables de aire con la atmsfera. El echo de que el volumen intercambiado sea menor al normal suele ser signo de disfuncin pulmonar. Durante la respiracin normal en reposo unos 500 ml de aire pasa a las vas respiratorias con cada inspiracin y el mismo volumen sale con la espiracin. Esto es lo que se denomina Volumen De Ventilacin Pulmonar. Apenas unos 350 ml de dicho volumen llega a los alvolos, los otros 150 ml permanecen en los espacios de la nariz, laringe, faringe, trquea y bronquios y 74

se conoce como volumen de aire muerto. Cuando respiramos profundamente inspiramos mucho ms de 500 ml el volumen adicional de aire o el volumen de reserva inspiratoria promedia unos 3100 ml adems de los 500 ml del volumen de ventilacin pulmonar. De esta forma el aparato respiratorio tiene una capacidad de inhalacin de 3.600 ml de aire. Cuando inhalamos de una manera normal y exhalamos con la mayor fuerza posible el volumen de aire espirado es cercano a 1.200 ml respecto de los 500 ml del volumen de ventilacin pulmonar. Estos 1.200 ml adicionales reciben el nombre de reserva espiratoria. Un volumen considerado de aire permanece en los pulmones incluso despus de exhalar el volumen de reserva respiratoria, ya que la presin intrapleural menor a la atmosfrica mantiene a los alvolos levemente inflados con algo de aire, esto es el volumen residual y son aproximadamente 1.200 ml. INTERCAMBIOS DE GASES RESPIRATORIOS Tan pronto como se llena de aire los pulmones el oxigeno se difunde de los alvolos a la sangre, de esta al tejido intersticial y finalmente a las clulas. El dixido de carbono lo hace en direccin opuesta, es decir, de las clulas al tejido intersticial, de ste a la sangre y por ltimo a los alvolos. Para comprender el cambio de gases respiratorios en el cuerpo es necesario conocer alguna ley sobre los gases. Ley de Dalton: conforme a la ley de Dalton cada gas de una mezcla ejerce su propia presin como si no estuvieran presentes los dems gases. Esta presin parcial se denomina con la letra P. La presin total de la mezcla se calcula con la suma de las presiones parciales. El aire atmosfrico es una mezcla de varios gases entre ellos: oxgeno, dixido de carbono, nitrgeno, vapor de agua. La presin atmosfrica es la suma de estos gases o lo que es lo mismo PO2 + PCO2 + + PN2 + P vapor de H2O = 760 mmHg. Puede determinarse la presin parcial que ejerce cada componente de la mezcla si se le multiplica el porcentaje de esta ltima que corresponde al gas de que se trate por la presin total de al mezcla por ejemplo: PO2 21% * 760 mmHg = 159'60 PCO2 0'04% * 760 mmHg = 0'340 Henry: el volumen de un gas que se disuelve en un lquido est en proporcin directa a la presin parcial y el coeficiente de disolubilidad de un gas, en condiciones de temperatura constate. La ley de Henry explica los fenmenos resultantes de los cambios en al solubilidad del nitrgeno en los lquidos corporales. Aunque el aire que respiramos contiene un 79% de nitrgeno este gas no tiene ningn efecto en las funciones corporales a causa de su coeficiente de solubilidad baja a la presin atmosfrica o nivel del mar. Sin embargo cuando los buzos o trabajadores que construyen tneles bajo el ro o el mar respiran aire a alta presin parcial del nitrgeno presente en al mezcla atmosfrica afecta al organismo. La presin parcial de nitrgeno de una mezcla de aire comprimido es ms alta que en el aire atmosfrico a nivel del mar de modo que una parte considerable de nitrgeno disuelto suele producir mareo y otros sntomas parecidos a la intoxicacin alcohlica esto recibe el nombre de narcosis por nitrgeno. Cuando el buzo asciende a la superficie del agua con lentitud el nitrgeno disuelto se elimina por los pulmones. El uso de mezclas de helio y oxgeno en vez de aire que contiene nitrgeno suele reducir el riesgo de que surja esta afeccin pues la solubilidad del helio en sangre es muy bajo. Una aplicacin qumica de la ley de Henry es la oxigenacin hiperbtica en esta se emplea presin para hacer que se disuelva ms oxgeno en sangre. RESPIRACIN EXTERNA Es el intercambio de oxgeno y dixido de carbono entre los alvolos y los capilares sanguneos de los alvolos. Da por resultado la conversin de agua desoxigenada que contiene ms dixido que oxgeno proveniente del corazn en sangre oxigenada que regresa al corazn. Durante la expiracin el aire atmosfrico que contiene oxgeno entra en los alvolos. La sangre desoxigenada es bombeada por el ventrculo derecho al 75

tronco pulmonar, arterias pulmonares y capilares pulmonares que rodean a los alvolos. La presin parcial de oxgeno del aire alveolar es de 105 mmHg y la de la sangre desoxigenada que lleva a los capilares pulmonares de apenas 40 mmHg; como resultado de tal diferencia el oxgeno difunde de los alvolos a la sangre desoxigenada hasta que se alcance el equilibrio, es decir, la presin parcial de oxgeno de la sangre oxigenada es de 105 mmHg y la de la sangre desoxigenada que lleva a los capilares pulmonares de apenas 40 mmHg; como resultado de tal diferencia el oxgeno difunde de los alvolos a la sangre desoxigenada hasta que se alcance el equilibrio, es decir, la presin parcial de oxgeno de al sangre oxigenada es de 105 mmHg a tiempo que el oxgeno se difunde de los alvolos a la sangre el dixido de carbono es de 45 mmHg y la de alvolos de 40 mmHg. A causa de tal diferencia el gas difunde de la sangre desoxigenada a los alvolos hasta que se igualen sus presiones en ambas partes. De esta forma las presiones parciales de oxgeno y dixido de carbono de al sangre oxigenada que sale de los pulmones son las mismas que las del aire alveolar. El dixido de carbono que difunde hacia los alvolos se elimina durante la respiracin. La eficacia de la respiracin externa depende de diversos factores uno de los ms importantes es la altitud siempre y cuando la presin parcial del oxgeno alveolar sea mayor que el de los capilares el oxgeno difunde de los alvolos a la sangre conforme aumenta la altitud con respecto al nivel del mar disminuye la presin parcial de oxgeno atmosfrico y con ella la alveolar, de modo que es menor la cantidad de oxgeno que pasa a la sangre. Los sntomas comunes del mal de montaa: disea, nuseas, mareos, son atribuibles a las bajas concentraciones de oxgeno en la sangre. Otro factor que afecta a la respiracin externa es el rea de superficie total disponible para el intercambio de oxgeno y dixido de carbono. Cualquier enfermedad pulmonar que disminuye el rea de superficie funcional que forma la membrana alveolopulmonar reduce la eficacia de la respiracin externa. Un tercer factor que influye en la respiracin externa es el volumen de respiracin/ minuto. Ciertos frmacos como la morfina reducen la frecuencia respiratoria y con esta el volumen de oxgeno y dixido de carbono que se intercambian entre los alvolos y al sangre. RESPIRACIN INTERNA Tan pronto como se realiza la respiracin externa la sangre oxigenada sale de los pulmones por las venas pulmonares y regresa al corazn y en estas se bombardea por el ventrculo izquierdo a la aorta y por las arterias de circulacin general llega a las clulas de los tejidos corporales. El intercambio de oxgeno y dixido de carbono entre los capilares sanguneos de los tejidos y las clulas reciben el nombre de respiracin interno y da por resultado la conversin de la sangre oxigenada en desoxigenada. La sangre oxigenada de los capilares de los diversos tejidos tiene una presin parcial de oxgeno de 105 mmHg que es de apenas 40 mmHg en las clulas de los diversos tejidos. A causa de tal diferencia el oxgeno difunde de la sangre oxigenada a las clulas de los tejidos. Por medio del lquido intersticial hasta que la presin parcial de oxgeno sangunea se reduce a 40 mmHg que es la de la sangre desoxigenada de los capilares de los tejidos. Cuando estamos en reposo apenas un 25% del oxgeno de la sangre oxigenada entra en las clulas, porcentaje que es suficiente para satisfacen las necesidades de estas al tiempo que el oxgeno difunde de los capilares sanguneos hacia las clulas de los tejidos el dixido de carbono lo hace en direccin opuesta. La presin parcial de este gas en las clulas de los tejidos es de 45 mmHg mientras que en la sangre oxigenada de los capilares tisulares es de 40 mmHg como resultado de esto el dixido de carbono difunde de las clulas de los tejidos a la sangre oxigenada por medio de lquido intersticial hasta que su presin parcial en la sangre aumenta a 45 mmHg que es la presente en la sangre desoxigenada de los capilares, acto seguido la sangre desoxigenada inicia su retorno al corazn el cual se bombea a los pulmones para iniciar otro ciclo de respiracin externa. TRANSPORTE DE LOS GASES RESPIRATORIOS Entre los pulmones y los tejidos es una funcin de la sangre. Cuando el oxgeno y el dixido de carbono 76

entran en esta ocurren ciertos cambios fsicos y qumicos que facilitan su transporte e intercambio. Oxgeno: en condiciones normales de reposo cada 100 ml de sangre oxigenada contiene 20 ml de oxgeno, este no se disuelve con facilidad en el agua por lo tanto es poco el oxgeno que se transporta en disolucin en el agua del plasma sanguneo, de hecho 100 ml de sangre oxigenada contiene apenas un 3% d oxgeno disuelto en el plasma, el 97% restante de oxgeno se transporta en combinacin qumica con la hemoglobina de los eritrocitos. La hemoglobina consiste en una porcin proteica o globina y una de pigmento llamado hem, este ltimo incluye 4 tomos de hierro cada uno de los cuales se combina en una molcula de oxgeno tal combinacin, que es fcilmente reversible, da origen a al oxihemoglobina (HbO2), el factor ms importante del que depende la cantidad de oxgeno que se combina con la hemoglobina se dice que est parcialmente saturada. La presin parcial de oxgeno alta hace que la hemoglobina fije grandes volmenes de oxgeno y queda saturada casi por completo en contraste completo. En contraste cuando dicha presin parcial es baja la hemoglobina se satura slo en forma parcial y libera oxgeno, en otras palabras, la cantidad de oxgeno que se combina con la hemoglobina aumenta conforme lo hace la presin parcial de oxgeno hasta que se saturan las molculas de hemoglobina disponibles, por lo tanto los capilares pulmonares en que la presin parcial de oxgeno es alta una elevada proporcin de oxgeno se une con la hemoglobina mientras que en los capilares tisulares en donde dicha presin es baja la hemoglobina no fija tanto oxgeno y este ese libera para su difusin hacia las clulas de los tejidos. La cantidad de oxgeno liberada pro la hemoglobina depende de varios factores adems de su presin parcial, por ejemplo: el oxgeno se separa ms fcilmente de al hemoglobina en un medio cido, este fenmeno recibe el nombre de efectos de Bohr se basa en el supuesto de que los hidrogeniones modifican la estructura de la hemoglobina cuando se unen a ella y con esto se reducen su capacidad de transporte de oxgeno. El pH sanguneo bajo, cido, es el resultado de la presencia d cido lctico producto secundario de la contraccin muscular as, como de la presin parcial alta de dixido de carbono en las clulas de tejidos en la medida que este ltimo pasa a la sangre gran pare del mismo se transforma en cido carbnico, conversin catalizada por una enzima de los eritrocitos, anhidrasa carbnico. El cido carbnico formado de esta manera en los eritrocitos se disocia en hidrogeniones e iones bicarbonato, al aumentar la concentracin de los primeros se reduce el pH de tal forma que el aumento de la presin parcial de dixido de carbono origina un medio ms cido que facilita la separacin del oxgeno y al hemoglobina dentro de ciertos lmites al aumentar la temperatura ocurre lo mismo con la cantidad de oxgeno liberado de la hemoglobina. Las clulas activas requieren ms oxgeno y liberan ms cido y calor, estos 2 ltimos a su vez estimulan la liberacin de oxgeno de la HbO2 es una sustancia presente en los eritrocitos, e llama 23difosfoglicerato, se trata de un compuesto intermedio que se forma en los eritrocitos durante la gluclisis y tiene la capacidad de combinarse de manera reversible con la hemoglobina y de esta manera modificar su estructura para que libere oxgeno. La cantidad de oxgeno liberado aumenta conforme aumenta la concentracin de difosfoglicerato, la produccin de ste es mayor cuando disminuye el aporte de oxgeno a los tejidos de tal forma el difosfoglicerato aumenta dicho aporte y ayuda a mantener la liberacin de oxgeno por parte de al hemoglobina. Las clulas con gran actividad metablica tienen concentracin altas de dixido de carbono, aumento de temperaturas y concentracin de difosfoglicerato con lo que reciben el oxgeno con mayor rapidez. Dixido de carbono: en condiciones normales de reposos cada 100 ml de sangre desoxigenada contiene 4 ml de dixido de carbono, ste se transporta en la sangre en diversas formas una parte mnima, aproximadamente el 7% est disuelto en el plasma y difunde hacia los alvolos, al llegar a los pulmones otro 23% se combina por la porcin de esta est influida por la presin parcial de dixido de carbono en los capilares y entrar en los eritrocitos reaccionan con el agua en presencia de anhidrasa carbnica y se forma cido carbnico ste se disocia en hidrogeniones e iones bicarbonato. Los hidrogeniones se combinan principalmente con la hemoglobina mientras que los iones bicarbonatos salen de los eritrocitos y pasan al plasma a cambio de ello, los iones de cloro difunden del plasma a los eritrocitos, este intercambio de iones negativos mantiene el equilibrio entre el plasma y los eritrocitos y se conoce con el nombre de desviacin de cloruros. Los iones cloro que entran en los eritrocitos se combinan con iones potasio con lo que se forma la sal de cloruro potsico. Los iones bicarbonato que pasan al plasma desde los eritrocitos se combinan con el sodio que es el 77

principal in positivo o catin del medio extracelular y se forma bicarbonato sdico. El resultado de estas reacciones es que el dixido de carbono se transporta desde las clulas de los tejidos a los alvolos en forma de iones bicarbonato en el plasma, en los capilares pulmonares se invierten los fenmenos antes descritos el dixido de carbono disuelto en el plasma difunde hacia los alvolos el combinado con al hemoglobina se separa de esta y tambin difunde en la misma direccin y el que se transporta en la forma de iones bicarbonatos se libera de la siguientes forma: la hemoglobina de la sangre pulmonar capta oxgeno y libera hidrogeniones, al mismo tiempo los iones cloro se separan de los iones potasio y los iones bicarbonato entran de nuevo en los eritrocitos tras su separacin de los iones sodio acto seguido los hidrogeniones e iones bicarbonatos se recombinan con la formacin de cido carbnico que se separa en dixido de carbono y agua. El primero de estos sale de los eritrocitos y difunde hacia los alvolos, la direccin de la reaccin del cido carbnico depende principalmente de la presin parcial de dixido de carbono en los capilares de los tejidos en que dicha presin es alta se forma bicarbonato mientras que los capilares pulmonares que dicha presin es baja se forma dixido de carbono y agua. ESTUDIO CIDOBASE Los constantes descubrimientos cientficos y al utilizacin de continuos avances tecnolgicos en al prctica clnica han contribuido significativamente a poner en evidencia la importancia de lo que ha venido a denominarse como equilibrio cido.base. Las constantes necesidades en la valoracin, cuantificacin y conservacin de dicho equilibrio han podido superarse gracias a que los nuevos mtodos incorporados en laboratorio permiten realizar mediciones repetidas del pH, utilizando volmenes muy reducidos de la muestra. Sistemas amortiguadores: sistemas amortiguadores tampn es una mezcla de un cido con su base conjugada, cuya funcin elemental es la de resistir los cambios de pH que de otra forma se produciran por adiccin de determinadas cantidades de cidos y bases debido a su presencia en una disolucin hacen aumentar la cantidad de cido y base que es preciso aadir para provocar un cambio significativo de pH. Los tampones presentes en los distintos lquidos biolgicos son normalmente cidos dbiles (cido carbnico, fosfrico, etc) y su bases conjugadas. Adems hay otros muchos electrolitos, aniones y cationes tales como el calcio, magnesio, cloro, sodio que aunque sean tampones desempean una importante funcin en el equilibrio cidobase. En el organismo el sistema tampn que tiene una verdadera importancia clnica son los presentes en el plasma, en los hemates, en el lquido intracelular. Equilibrio cidobase: se define como aquella situacin de equilibrio establecido entre sustancias de carcter cido y de carcter bsico de la sangre como consecuencia de la interrelacin de los sistemas metablicos y respiratorios. Los valores normales son: ~ En sangre arterial 7'357'45 ~ En sangre venosa 7'317'41 Las alteraciones encontradas en el equilibrio cidobase puede ser de 2 tipos: Respiratorias: son las alteraciones del equilibrio cidobase en la alteracin fundamental y en el lugar de concentracin de dixido de carbono. Metablicas: la alteracin fundamental tiene lugar en al concentracin de bicarbonato(CO3H) Regulacin del equilibrio cidobase: debido a las constantes procesos biolgicos del organismo se generan diariamente una gran cantidad de sustancias, dando el carcter cido y el bsico susceptibles de alterar el equilibrio cidobase. Dicha alteracin se produce en cambios del pH del organismo de una gravedad proporcional al desequilibrio que ha tenido lugar. Evitar las variaciones en el pH una tares fundamental que es 78

llevado a cabo bsicamente por los sistema amortiguadores presentes en el organismo capaces de captar a liberar protones como respuesta a los cambios de acidez de los distintos de lquidos orgnicos. La labor llevada a cabo pro estos tampones se ve completada por el efecto regulador que sobre el pH desarrolla los pulmones y riones. Los riones eliminan los hidrogeniones originados como consecuencia de la oxidacin incompleta de las grasas y los carbohidratos y al oxidacin del azufre y de los metabolitos que contiene fsforo. Alteraciones equilibrio cidobase: la mayor parte de los mtodos que se utilizan actualmente para determinar de un desequilibrio cidobase en el organismo est basado en al aplicacin de la ecuacin de HendersonHaselbach. Esta ecuacin se considera estndar para determinar las variaciones sufridas por dicho equilibrio cidobase del organismo concretamente en el caso del cido carbnico de las sangre la reaccin que tiene lugar en el plasma se relacionan de dicha manera. Los hidrogeniones como consecuencia de un determinado proceso orgnico pueden ser liberados y son temporalmente tamponadas por los sistemas amortiguadores existentes en el organismos. Cuando la cantidad de hidrogeniones a realizar es excesiva puede generar alteraciones de equilibrio cidobase de distinta gravedad que en ocasiones llegan a ser incluso incompatibles con la vida. Estos desequilibrios pueden ser por exceso o por defecto y generan en el organismo 2 estados: acidosis y alcalosis. La acidosis es debida a un exceso de hidrogeniones en la sangre (pH>7'35). La alcalosis es debido a un defecto de hidrogeniones en sangre (pH<7'45). Segn el tipo de estado generado la situacin de alcalosis o acidosis pueden ser respiratorio o metablicos. Los valores normales de la gasometra es: pH 7'347'45 PCO2 3545 mmHg PO2 80100 mmHg HCO3 2226 miliequivalentes (eq) Para determinar el pH suele utilizarse sangre total o plasma pudiendo ser utilizada la sangre venosa, arterial o capilar. La sangre venosa pH = 0'03 unidades interior al pH de la sangre arterial debido a la acumulacin de cidos por ellos y si se utiliza sangre venosa deber arterializarse calentando el sitio de la extraccin durante 15 minutos antes de la puncin. Diversos factores pueden afectar el pH de la muestra: ~ A medida que pasa el tiempo la actividad glucoltica produce metabolitos cidos ms reducen el pH por ello es conveniente almacenar las muestras en fro. ~ Las muestras con un elevado nmero de leucocito: la actividad glucoltica aumenta y el pH desciende ms rpidamente para evitar esto se aade a las muestras cloruro sdico. ~ El pH de la sangre tambin se puede ver alterado por la actividad de la anhidrasa carbnica de los eritrocitos por lo que es mejor utilizar plasma si ha transcurrido cierto tiempo desde la extraccin de la sangre y su utilizacin. ~ El anticoagulante deber ser siempre heparina ya que el oxalato tiende a aumentar el pH y el citrato y el EDTA a disminuirlo. PATOLOGAS PULMONARES

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Bronquitis: es una inflamacin de los bronquios caracterizada por hipertrofia (aumento del tamao de un rgano o tejido por aumento del volumen de sus clulas) e hiperplasia (aumento del nmero de clulas de un tejido u rgano) de las clulas que reviste los conductos bronquiales. El sntoma caracterstico es la tos productora de esputo espeso de color amarilloverdoso, esta secrecin entraa la presencia de una infeccin subyacente que la causa. El tabaquismo sigue siendo la causa ms importante de al bronquitis crnica, es decir, la que dura 3 meses al ao durante al menos 2 aos consecutivos. Otros factores que influyen en su aparicin son los antecedentes familiares de bronquitis u otros trastornos pulmonares, vivir en reas de contaminacin atmosfrica, exposicin al carbono, infeccin respiratorias, deficiencias de anticuerpos en especial de Ig A Asma bronquial: es una reaccin usualmente alrgico que se caracteriza por ataques de respiracin jadeante y difcil. Estos ataques son resultado de espasmos de msculos liso de las paredes de los bronquios de menor calibre y bronquolos lo que causa la oclusin parcial de las vas respiratorias. El paciente tiene dificultades para exhalar y los alvolos suelen permanecer inflamados durante la espiracin. Por lo comn la mucosa que reviste las vas respiratorias presenta irritacin y secrecin excesiva de moco que suele taponar los bronquios y bronquolos lo que empeora el ataque. Tres de cada cuatro asmticos son alrgicos a sustancias comestibles o idas pro el aire tan comunes como el trigo o el polvo. Otros son sensibles a protenas de bacterias inocuas que se localizan en senos paranasales, nariz y garganta. El asma tambin puede tener origen parasicosomtico. Enfisema: las paredes alveolares pierden su elasticidad y quedan llenos de aire durante la exhalacin. El primer sntoma es la disminucin del volumen inspiratorio forzados ms adelante los alvolos de otras reas pulmonares resultan lesionados muchos de ellos se fusionan y forman grandes sacos areos con un volumen global reducido los pulmones quedan inflados de manera permanente a causa de al prdida de elasticidad como respuesta compensatoria al aumento del tamao de los pulmones ocurre lo mismo con la caja torcica lo que da por sentado el trax en tonel. El paciente tiene que esforzarse de manera voluntaria para exhalar conforme la enfermedad progresa los alvolos se ven sustituidos por tejido conectivo fibrosos grueso en el que no difunde con facilidad ni siquiera el dixido de carbono. En caso de que la sangre no pueda amortiguar la acumulacin de hidrogeniones disminuye su pH o se disuelven en el plasma volmenes de dixido de carbono que originan la acidez txica para las clulas enceflica en consecuencia el rea respiratoria presenta menos actividad y al respiracin se desacelera con lo que se da el trastorno. El enfisema generalmente es causado por una irritacin de larga duracin. La contaminacin ambiental, la exposicin laboral o polvos industriales y tabaquismo son los irritantes ms comunes. El humo del tabaco no solo desactiva una protena que al parecer es crucial en la prevencin del enfisema sino que tambin impide la reparacin del tejido pulmonar afectado. Neumona: esta palabra significa una inflamacin o infeccin aguda de los alvolos. En esta enfermedad los sacos alveolares se llenan de lquido y leucocitos muertos con lo que se reduce el espacio areo de los pulmones. La difusin de oxgeno a travs de los alvolos inflamados se dificultan con lo que se reduce considerablemente su concentracin en sangre es usual que contine siendo normal la concentracin de dixido de carbono ya que este gas se difunde a travs de los alvolos con mayor facilidad que el oxgeno. La causa ms comn de la neumona es la bacteria que se conoce como neumococos (streptococus pneumoniae) aunque tambin puede serlo otras bacterias, hongos, protozoos o virus. Tuberculosis: el bacilo mycobacterium tuberculosis es la causa de la inflamacin denominada tuberculosis. Esta enfermedad contina siendo la principal causa de muestre en la categora de trastornos contagiosos. Por lo comn afecta a los pulmones y pleuras. Las bacterias destruyen parcialmente el tejido pulmonar que es reemplazado por tejidos conectivos fibrosos dado que este ltimo es inelstico y grueso las reas pulmonares 80

afectadas no experimentan rebote durante la espiracin y se retienen grandes volmenes de aire. Adems la bacteria d la tuberculosis se disemina por inhalacin aunque soporta la exposicin de muchos desinfectantes muere con rapidez en presencia de luz solar de esta forma este trastorno a veces se relaciona con el hecho de habitar en viviendas poco iluminadas y en condiciones de apiamiento. Insuficiencia respiratoria: se refiere a un padecimiento en el que el aparato respiratorio no aporta oxgeno suficiente para mantener el metabolismo o no elimina el dixido de carbono en la cantidad necesaria para prevenir la acidosis respiratoria. De forma especfica la insuficiencia respiratoria surge cuando la concentracin total de oxgeno en la sangre arterial es menor de 50 mmHg o la de dixido de carbono en la misma sangre oxigenada sobrepasa dicho valor. Entre las causas de este trastorno se incluyen padecimientos pulmonares, neumopatas obstructivas crnica, neumonas y sndrome de dificultad respiratoria del adulto. Otros que afectan a la cavidad torcica, a la musculatura, depresin del centro respiratorio por frmacos, accidentes cerebrovasculares, intoxicacin por monxido de carbono. Los sntomas de insuficiencia respiratoria incluyen confusin, malestar general, cefalalgia, disnea, tos, taquicardia, cianosis, edema, estupor y coma. Su tratamiento consiste en el aporte de oxgeno suficiente y la inversin de la acidosis respiratoria. Embolia pulmonar: este trmino se refiere a la presencia de un cogulo sanguneo u otra sustancia extraa en una arteria pulmonar como obstruccin de la circulacin pulmonar. El efecto inmediato de la embolia pulmonar es la obstruccin parcial o total del flujo sanguneo arterial de los pulmones lo que da por resultado una disfuncin del tejido pulmonar afectado. Entre los sntomas encontramos disnea sbita e inexplicable, respiracin rpida dolor torcico, tos, etc. Edema pulmonar: es la acumulacin anormal de lquidos en los espacios intersticiales y alveolares pulmonares. El extremo puede surgir por aumento de la permeabilidad de los capilares pulmonares en cuyo caso tienen origen pulmonar o en la presin de los propios capilares pulmonares de origen cardiaco. La segunda de estas causas suele coincidir con la presencia de insuficiencia cardiaco congestiva. El sntoma ms comn es el de disnea, adems suele aparecer taquina, sensacin de asfixia, cianosis, palidez, diaforesis (intercambio inadecuado de gases a nivel pulmonar), jadeos,... TEMA 11 RECOGIDA, PREPARACIN Y CONSERVACIN DE MUESTRAS DEL APARATO RESPIRATORIO FISIOLOGA DEL ESPUTO Las secreciones trqueobonqueales son una mezcla de sustancias: plasma, agua, electrolitos, mucina (constituyente principal del moco) formada por glucoprotenas que son producidas por las clulas epiteliales. A medida que dichas secreciones atraviesan las vas respiratorias inferiores y superiores se contaminan con restos celulares, secreciones nasales, de las glndulas salivares y con flora bacteriana normal de la cavidad oral. Colectivamente esta mezcla de secreciones y partcula recibe el nombre de esputo. Las glndulas mucosas y el epitelio de superficie constituyen las fuentes principales de las secreciones trqueobronqueales. En el epitelio de superficie pueden encontrase 3 tipos de clulas excretoras: las clulas sedosas, las clulas de clara 81

y las caliciformes. Con el adecuado estmulo inmunolgico o inflamatorio, los mastocitos, eosinfilicos y clulas plasmticas, pueden contribuir a la formacin de secreciones. Las propiedades fsicas del esputo revelan que las secreciones son viscosas y elsticas, es decir, que poseen parte de las propiedades de los lquidos y de los slidos. Su consistencia depende principalmente de la estructura molecular y de las glucoprotenas y del grado de hidratacin. El cido xilico es la sustancia que contribuye de forma importante a la viscosidad del esputo. Se ha observado que los pacientes con obstruccin crnica en las vas areas presentan una mayor dificultad en la evaluacin de las secreciones y que despus de una rehidratacin con un aerosol de agua nebulizada (vapor) las vas respiratorias se despejan ms fcilmente. La composicin qumica del esputo muestra est compuesta aproximadamente por un 95% de agua y un 5% de slidos. Los slidos principalmente son: carbohidratos, protenas, lpidos y ADN. La cantidad de slidos aumentan con el incremento de la inflamacin. El ADN se forma a partir de restos de leucocitos, macrfagos, y clulas del epitelio bronquial y en algunos casos como al fibrosis qustica puede aumentar hasta alcanzar niveles hasta 30 veces superiores a los normales. Los efectos del ADN sobre la viscosidad o elasticidad del esputo son escasos, se han identificado y estudiado numerosas enzimas en el esputo patolgico, en el normal [1 antidrisina, arilsulfatasa, las lisoenzimas del complemento y la lactatodeshidrogenasa] a pesar que se inhalan grandes cantidades de microorganismos las cas respiratorias bajas se mantiene estriles gracias a 2 mecanismos: el sistema macrfago alveolar y el mucofiliar. El sistema mucofiliar proporciona un mtodo mecnico para eliminar los microorganismos inhalados y una activada antimicrobiana con las secreciones del moco. La eliminacin mecnica de los microorganismo inhalados y una actividad antimicrobiana con las secreciones del moco. La eliminacin mecnica de los microorganismos inhalados dependen de 3 mecanismos que mantiene un flujo de esputo continuo hacia el exterior el ms importante depende de las acciones de los cilios bronquiales. Los cilios, se hallan en movimientos rpidos y constantes y transportan el esputo que cubre los bronquios hacia el exterior hasta la orofaringe donde es deglutido imperceptiblemente la expectoracin del esputo depende entonces de la tos. La cantidad excesiva de moco puede inhibir la accin de los cilios. En respuesta a la irritacin o infeccin se observa un aumento en el espesor bronquial a medida de que las clulas de las glndulas y las caliciformes aumentan en actividad inmune. La actividad antimicrobiana del sistema mucofiliar se compone de diversos mecanismo: las lisoenzimas y las inmunoglobulinas constituyen los principales elementos antimicrobiana. Los anticuerpos especficos presentes en el sistema respiratorio son de tipo Ig A. Estas inmunoglobulinas en su mayor parte son producidas localmente por las clulas plasmticas de la mucosa, se hallan tambin presentes pequeas cantidades de Ig E e Ig M. la deficiencia en la produccin de Ig A puede causar una mayor susceptibilidad en el individuo frente a las infecciones del aparato respiratorio. Tambin el pH alto o bajo contribuye a las propiedades antimicrobianas de dichas secreciones. Finalmente los antibiticos administrados sistemticamente se difunden en las secreciones traqueobronquiales de una forma bastante efectiva y son de gran importancia al interpretar en el laboratorio los resultados de un cultivo de esputos. RECOGIDA Y CONSERVACIN DE MUESTRAS Las muestras designadas como esputo pocas veces contiene solo secreciones de las vas respiratorias bajas. Sino que con frecuencia se hallan contaminadas por saliva, secreciones nasofarngeas, bacterias o particular de alimentos. El preenjuague de la boca antes de la toma de muestras eliminar la mayora de estos contaminantes sin afectar al resultados del examen bacteriolgico. Para la mayora de los exmenes las muestras de las primeras horas de la maana son las mejores puesto que representan las secreciones pulmonares acumulados durante la noche. Sin embargo la mayora de las secreciones trqueobronqueales no salen de la boca si no que se digieren durante el sueo. En los casos de 82

inflamacin catarral de la nasofaringe puede producirse una contaminacin del primer espcimen expectoral. Para poder obtener una muestra adecuada lo ms importante es conseguir la cooperacin y la comprensin del paciente. Generalmente esto no causa problemas en los adultos pero en los nios esta falta de cooperacin y comprensin pueden conllevar a problemas. Para paliarlos se utilizan 3 mtodos diferentes: Se realiza un frotis nasofaringe en los nios que sufren enfermedad bronquial. El cual se considera representativo de los patgenos bronquiales los que defienden este mtodo creen que los patgenos vricos o bacterianos afectan al epitelio nasal o farngeo. Se mantiene delante de la boca del nio una placa y se le pide que tasa. Ms recomendable, el de la tos y el frotis, constituye un procedimiento fcil de realizar que proporciona la muestra ms representativa y no contamine el esputo. En esta tcnica la boca del nio se mantiene abierta con ayuda de un depresor lingual y se presiona la lengua hacia abajo tocando la epiglotis con una torunda para producir la tos. El material procedente de la trquea expulsado por la tos se deposita en al torunda; la cual se transfiere al medio adecuado de cultivo. Si evita la contaminacin si la torunda no toca las paredes nasofaringes. Para los pacientes no colaboradores o incapaces de producir esputo espontneo se est imponindola induccin de esputo como medio corriente para obtener muestras. La induccin promueve un aumento de flujo de la secrecin bronquial y una estimulacin de la tos. Entre los inductores ms comunes se encuentran el cloruro sdico al 0'9% y los aerosoles de agua estilada o esterilizada. Uno de los inductores ms ampliamente usados en la actualidad es la acetilastena combinada con el broncodilatador este frmaco y otro de la misma familia actan rompiendo los enlaces disulfuro que contribuyen a mantener la estructura de gel de moco. La muestra se debe recoger en un recipiente impermeable, esterilizado, desechable y con tapn de rosca o con uno bien ajustado. Una vez que el paciente a expectonar el esputo en el interior del recipiente debe tenerse cuidado en comprobar que no se halla vertido esputo en su parte exterior. La muestra debe remitirse inmediatamente al laboratorio ya que no es aconsejable guardarlo, aunque la conservacin a 4C durante unas horas no afecta los valores analticos. No se recomienda, no es adecuado el cultivo de microorganismo bacterianos de una muestra de ms de 24 horas. En los casos problemticos con los pacientes con neumona que no pueden producir una muestra o en aquellos en que los resultados del cultivo son equvocos es aconsejable hacer una aspiracin transbranquial. EXAMEN DEL ESPUTO La muestra de esputo debe transferible a una placa de petri esterilizada colocada contra un fondo oscuro. Se utilizan anillas deshechables para extender la muestra en una capa muy delgada despus de al cual esta puede examinarse a simple vista o con lupa. Examen macroscpico: en el examen a simple vista los siguientes hallazgos macroscpicos son de importancia y deben tenerse en cuenta: ~ Consistencia y aspecto: el esputo puede describirse con lquido seroso, mucoide, purulento, sanguinolento y en cualquier combinacin de dichas posibilidades. Por ejemplo: seropurulento, mucopurulento,... En general las enfermedades especficas presentan consistencias y aspectos caractersticos. Por ejemplo: en el edema pulmonar con frecuencia el esputo se describe como seroso, espumoso y teido de sangre. En la mayora de las muestras normales de esputo el aspecto es claro y acuoso y cualquier opacidad procede del material celular. ~ Color: est determinado por las sustancias que contiene y con frecuencia puede indicar el proceso patolgico. Un color amartillo indica que contiene pus y clulas epiteliales y con frecuencia se observa 83

procesos neumnicos. Cuando es de color verde el agente causal puede ser una pseudomona. El esputo coloreado de xido se debe a hemoglobina descompuesta y se observa en enfermedades como al neumona neumoccica. Mientras que el rojo brillante aparece cuando existe una hemorragia reciente debido a diversos enfermedades como por ejemplo: una neoplasia que rompe un vaso. ~ Olor: generalmente los esputos normales y patolgicos no se detectan ningn olor pero si se ha producido (una descomposicin bacteriana pueden presentarse diversos colores. La enfermedades subcurativas como abscesos pulmonares tuberculosis cavitaria o gangrena producen olores ptreos. Examen microscpico: una vez realizado el examen macroscpico todas las partculas sospechosas se transfieren a un porta limpio. El resto de la muestra se cultiva. Cualquier bacteria presentes as como las clulas pueden observarse mejor mediante el examen de al muestra teida. Al preparar el frotis es mejor secarlo, primero al aire y a continuacin someterlo a una llama para eliminar todos los organismos sospechosos antes de aplicar la tincin de Gramy. En este momento tambin pueden prepararse tinciones especializadas para organismo y/o clulas especficas. Por ejemplo la tincin de Wright para clulas hemticas. El violeta cristal tamponado para las clulas del epitelio bronquial o la tincin de Ziehl Neelsen (BAAR) para el mycobacterium tuberculosis. La presencia de macrfagos alveolares proporciona la seguridad de que el material que se est examinando procede de las vas respiratorias bajas ya que no se han observado macrfagos en las vas respiratorias altas. PATOLOGA PULMONAR Asma bronquial: con frecuencia se omite un exudado de esputo para diagnosticar asma bronquial a pesar de que se pueden observar cuadros muy caractersticos. El esputo es generalmente blanco o mucoide y no contiene sangre o pus a menos que exista una infeccin bacteriana. Bronquiectasias: la produccin de un esputo purulento constituye unos de los sntomas ms importantes de esta enfermedad. La formacin de esputo es generalmente masiva por la maana. A medida que el contenido de los sacos pulmonares dilatados se vacan los bronquios. Caractersticamente el esputo es ptrido de color gris verdosos. Bronquitis crnica: macroscpicamente el esputo es blanco y de aspecto mucoide. Durante el transcurso de las infecciones intercurrentes las secreciones aumentan de volumen y se vuelven purulentas de color amarilloverdoso. El volumen medio de la experoacin es de 60 ml/ da. Pero a veces se observan volmenes aumentados de unos 600 ml/ da. Neumona: se considera que aparece entre el 0'55% de los pacientes hospitalizados y es causa ms importante de muerte entre todas las infecciones nasocomiales. La tincin de grnulo del esputo es el mejor anlisis que tiene el laboratorio para la recogida de un espcimen para un cultivo se recomienda la aspiracin transtraqueal percutnea, ya que el esputo expectorado muchas veces est contaminado por la flora propia de la boca y pro la orofaringe. El patgeno principal de las neumonas es el streptococus pneumoniane. Los estreptococos y estafilococos a su vez s hallan implicados en la neumona neumoccica; las caractersticas del esputo varan con el periodo de la enfermedad. En las primeras etapas el esputo es escaso y transparente, con alguna partcula ocasional de sangre. A medida que la enfermedad avanza el esputo se vuelve de color rojoxido muy pegajoso y mucopurulento. Embolia pulmonar: el examen del esputo poco despus del infarto pulmonar secundario a un tromboembolismo revela la presencia de sangre rojabrillante en un fondo mucoide muy pegajoso. Ha medida que el infarto se resuelve el esputo se vuelve progresivamente de color ms oscuro. 84

Enfermedades del corazn: en algunos tipos de enfermedades cardiacas pueden efectuarse determinaciones caractersticos mediante el examen de esputo. En el edema agudo el esputo es abundante, espumoso y rosado. TEMA 12 ESTUDIO DE LQUIDO PLEURAL, PERICARDIO Y PERITONEAL. FORMACIN Y LOCALIZACIN La serosa es una membrana que recubre una cavidad corporal que no se abre directamente al exterior, adems de ser el recubrimiento externo de los rganos situados en tal cavidad. Est formada por 2 hojas: parietal y visceral entre las cuales se encuentra una pequea cantidad de un lquido derivado del suero (lquido seroso) que es secretado por la membrana y cuya funcin es proteger a los rganos de la friccin. Las membranas serosas ms importantes son: pleura, pericardio y peritoneo. Pleura: es una membrana serosa transparente que rodea cada pulmn. Contiene lquido pleural. Pericardio: es una membrana fibroserosa que envuelve al corazn junto con las races de los grandes vasos. Contiene el lquido pericardio. Peritoneo: es la serosa ms extensa del organismo. El peritoneo parietal reviste la pared de la cavidad abdominal mientras que el peritoneo visceral cubre los rganos abdominales. El espacio que hay entre el peritoneo visceral y parietal es la cavidad peritoneal que contiene un lquido seroso llamado lquido peritoneal. En ciertas enfermedades esta cavidad se dilata como resultado de la presencia de grandes volmenes de lquido. Tal acumulacin de lquido recibe el nombre de ascitis. A diferencia del pericardio y la pleura el peritoneo incluye grandes pliegues que se introducen entre las vsceras. Estos pliegues unen a los rganos entre s y con las paredes de la cavidad abdominal. TRASUDADOS Y EXUDADOS Los fluidos serosos se producen por la membrana parietal y se absorben por los capilares y los vasos linfticos de la membrana visceral en un proceso continuo. El aumento anormal de la cantidad de lquido da lugar a un derrame o efusin serosa que se forma al alterarse los mecanismos fisiolgicos responsables de la formacin o absorcin del fluido. Las efusiones serosas pueden ser de diferentes tipos: 1 Trasudados: es un derrame provocado por factores mecnicos que alteran la presin osmtica del plasma sanguneo o la presin hidrosttica capilar sin alterar de forma directa la membrana serosa. Entre los factores que los provocan destacan: insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis heptica (reduccin de la albmina), hipoproteinemia (por ejemplo: el sndrome nefrtico), obstruccin de la capa inferior y suprehepticos. 2 Exudados: son fluidos producidos como consecuencia de una inflamacin o irritacin de la membrana serosa. Se trata de enfermedades que lesionan directamente la membrana serosa, como: infeccin bacteriana o mictica (hongos), neoplasia, traumatismo, LUPUS eritematoso sistemtico, otros: pancreatitis, perforaciones, infarto pulmonar y de miocardio, etc. Inters clnico: el anlisis de los lquidos serosos contribuye en muchos casos a la formulacin del diagnstico etiolgico de la enfermedad. Lo ms importante del estudio de laboratorio es la distincin entre trasudados y exudados, pues ello ya orienta hacia 3 grandes procesos: mecnicos, inflamatorios o purulentos. Esta diferenciacin se hace sobre la base de una serie de datos proporcionados por el anlisis del lquido seroso siendo el dato fundamental de cuantificacin de protenas.

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El anlisis habitual del derrame pleural pericardio y peritoneal incluye el examen bioqumico, citolgico y bacteriolgico. Es de gran inters el estudio citolgico diferencial mediante el cual se detectan y diagnostican carcinomas malignos. Obtencin de muestras: la toma de muestras o paracentesis consiste en la aspiracin de lquido de la cavidad abdominal torcica o pericardia. Los lquidos serosos se artefactan con rapidez, se ligan fcilmente y con frecuencia se coagulan. Para la recogida de las muestran se pueden utilizar tubos heparinizados. PARACENTESIS ABDOMINAL Indicaciones: para valorar la etiologa de lquido asctico y para diagnosticar una perforacin de una vscera en pacientes con antecedentes de traumatismo abdominal cerrado. Esta tcnica puede ser teraputica en pacientes con ascitis que produce dificultad respiratoria o dolor. Contraindicaciones: ~ Trastorno de la coagulacin ~ Obstruccin intestinal ~ Infecciones de la pared abdominal Mtodo: antes de realizar una paracentesis se efecta un hemograma completo, recuento plaquetario y pruebas de coagulacin. Despus de vaciar la vejiga el paciente se sienta en la cama con al cabeza elevada entre 45 y 90. Se localiza un punto en la lnea media equidistante del ombligo y del pubis y se limpia con una solucin antisptica y alcohol. Mediante una tcnica estril se anestesia el rea con lidocaina al 1% hasta llegar al peritoneo. Se introduce una aguja de 18 unidades y una jeringa de 50 ml atravesando el peritoneo; se aspira lquido suavemente y se enva al laboratorio para recuento celular, determinacin del contenido de protenas o amilasa, citologa o cultivo segn sea necesario. Complicaciones: la ms frecuente es la hemorragia ocasionalmente en la ascitis; debida a la tensin puede haber una fuga prolongada de lquido asctico a travs del lugar de la puncin. PERIOCARDIOCENTESIS Indicaciones: el desarrollo de un taponamiento cardiaco puede requerir una periocardiocentesis inmediata. La eliminacin de un volumen an pequeo de lquido puede salvar la vida del paciente. Es un procedimiento potencialmente letal que debe practicarse bajo supervisin de un cardilogo en un laboratorio de cateterismo cardiaco. Mtodo: el paciente debe de sentarse con la espalda recta y apoyada en un respaldo. En condiciones de asepsia se infiltra en la piel y los tejidos subcutneos con lidocaina mediante una llave de tres pasos. Se une a una aguja de calibre 16 y a una jeringa de 3050 ml de volumen. Puede alcanzarse el saco pericardio introduciendo la aguja hacia adentro y arriba junto a la pared torcica desde la punta de la apfisis xifoides. Se introduce la aguja mientras se aplica a la jeringa una aspiracin constante. Los impulsos cardiacos se perciben con facilidad a travs de la aguja una vez introducida sta en el saco pericardio pudiendo aspirar lquido pericardio. En general la sangre aspirada procedente del saco pericardio no se coagula, en tanto si lo hace la sangre aspirada inadvertidamente de las cmaras cardiacas. TORACOCENTESIS

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Indicaciones diagnosticas: presencia de lquido pleural de origen etiolgico desconocido, recurrencia de un gran derrame pleural en la evolucin de una enfermedad Para valorar el posible tratamiento o instaurar en pacientes con presencia de lquido pleural y sospecha clnica de enfermedad maligna. Para averiguar el tipo celular predominante de una neoplasia y para diagnosticar una hemorragia o supuracin pleural (empiema). Indicaciones teraputicas: mejora de la restriccin respiratoria debido a grandes cantidades de lquido pleural comprimen el pulmn Mtodo: se indica al paciente que se siente y que se incline sobre un apoyo. Se limpia y se colocan unos paos quirrgicos sobre la zona que se va a aspirar. En primer lugar se administra un anestsico local subcutneo y luego se infiltra la zona de la puncin hasta alcanzar la superficie pleural. Se utiliza una aguja de calibre 18 y de 57 cm de longitud unido a una jeringa de 3050 ml y una llave de paso de 3 salidas. Los primeros 20 ml de lquido se retiran mediante la llave de 3 pasos y se colocan en tubos de ensayo con una pequea cantidad de heparina en su interior. Servirn para cultivos, recuentos de clulas, densidad y pH. Se toma luego otra muestra de 1520 ml para el anlisis qumico de lquido y a veces para estudio citolgico. Una vez obtenidas estas muestras de lquidos se extrae el resto manualmente o mediante un aparato de vaco. ANLISIS DE LOS DERRAMES SEROSOS Fsico: observacin del aspecto Citolgico: ~ Recuento de hemates ~ Recuento de leucocitos ~ Recuento diferencial Bioqumico: ~ Protenas totales ~ ADA Microbiolgico ~ Tinciones y cultivo ~ Enterobacterias y anaerobio del tubo digestivo ~ Demostracin del vaco tuberculosis Examen fsico: inmediatamente despus de la extraccin del lquido se lleva a cabo el examen del aspecto. El simple color ya puede ser de ayuda en el planteamiento del diagnstico. En condiciones normales un lquido seroso presenta un aspecto amarillo plido, claro y escaso, la turbidez implica la presencia de un nmero importante de leucocitos. Un lquido lechosos es caracterstico de derrames quilosos o pseudquilosos. El lquido de aspecto hemorrgico presenta un problema el de diferenciar la sangre debida a una puncin traumtica de un verdadero derrame hemorrgico. En general la puncin traumtica se caracteriza porque al continuar el examen de la aspiracin de lquido este 87

se va haciendo ms claro paulatinamente. En el caso de lquido asctico un color verdoso sera indicativo de la presencia de bilis en la cavidad peritoneal. Examen microscpico: Se considera parte del examen habitual el recuento eritrocitario y diferencial: Recuento celular: normalmente se hace un estudio de lquido sin diluir pero a veces cuando hay muchas clulas puede ser necesario diluir el lquido antes del recuento. Para el recuento se emplea la cmara de neubaver. Recuento diferencial: para el recuento diferencial ser necesario concentrar el lquido por medio de centrifugacin. A continuacin se hace una extensin que se tie con los colorantes habituales para el frotis de sangre perifrica. Examen bioqumico: Glucosa: la concentracin normal de glucosa en lquido seroso es aproximadamente igual a la de plasma. Niveles reducidos 4060 miligramos/ dl menos que en sangre pueden encontrarse en procesos exudativos como en infecciones bactericidas, tuberculosis, neoplasias, etc. pH: presenta utilidad fundamental en los derrames pleurales los cuales se clasifican como potencialmente benignos cuando el pH es superior a 7'3 o derrames complicados cuando el pH es menor a 7'2. Para la determinacin del pH la muestra debe recogerse en condiciones anaerobios en jeringa heparinizada y conservarse en hielo hasta su determinacin. Lpidos: el quilo es una emulsin blanca lechosa de lquido linfticos grasos originados en los conductos linfticos intestinales. La acumulacin de quilo en el espacio pleural es rara y es an menos frecuente en las cavidades peritoneal y pericardio. La presencia de quilo es consecuencia de obstruccin o traumatismo del conducto torcico. La presencia de quilomicrones en el anlisis y valores de triglicridos elevados sugieren la existencia de un derrames. Protenas: los derrames serosos se clasifican segn su contenido proteico en exudados y trasudados. La determinacin de adenosndesaminasa (ADA) es de ayuda en el diagnstico de la pleuritis tuberculosa. TEMA 13 EL APARATO URINARIO NDICE 1 Introduccin 2 Indicar las caractersticas anatmicas de los riones 3 Definir las adaptaciones estructurales de las nefronas para el estudio de la orina 4 Describir el riego sanguneo de los riones 5 Analizar la formacin de la orina 6 Definir las fuerzas que dificultan y facilitan la filtracin de sangre en los riones 7 Explica el mecanismo de absorcin 88

8 Comparar la reabsorcin facultativa y obligatoria de agua 9 Explicar de que manera los riones diluyen y concentran la orina 10 Analizar el principio operativo de la hemlisis 11 Enumerar y describir las caractersticas fsicas de la orina 12 Enumerar los componentes qumicos de la orina 13 Analizar la estructura y fisiologa de los urteres 14 Analizar la estructura y fisiologa de la vejiga 15 Analizar la estructura y fisiologa de la uretra 16 Explicar la fisiologa del reflejo de la miccin 17 Describir los efectos del envejecimiento del aparato urinario INTRODUCCIN El metabolismo de los nutrientes da por resultado la produccin de deshechos de las clulas. La catabolia de las protenas origina desechos nitrogenados txicos como el amonio y la urea. Adems muchos iones indispensables como sodio, cloro, sulfato, fosfato e hidrgeno, tienden a acumularse ms all de las necesidades indispensables. Es precisa la eliminacin de todas las sustancias txicas y las que son indispensables pero excesivas. La funcin primordial del aparato urinario es participar en la regulacin de la osmostasia corporal; al modificar la composicin y volumen de la sangre, lleva a cabo esta funcin mediante la eliminacin y absorcin de volumen especficos de agua y solutos. El aparato urinario consiste en un par de riones, urteres, vejiga y uretra. Los riones regulan la composicin y volumen sanguneo adems de extraer deshechos de la sangre en forma de orina. Se trata de rganos que excretan volmenes especficos de varios desechos y participar en la eritropoyesis al formar el factor eritropoytico renal as como la regulacin del pH sanguneo y de la presin arterial. La orina sale de cada rin por el urter correspondiente y se almacena en la vejiga urinaria hasta que es expulsada del organismo por el conducto de la uretra. La rama de la medicina relacionada con la estructura, funcionamiento y enfermedades del aparato urinario es la urologa. RIONES Los riones son rganos de color rojizo que se asemeja a las frijoles, habas o habichuelas. Se localizan por arriba de la cintura entre el peritoneo parietal y la pared posterior del abdomen. Dado que estn por fuera del revestimiento peritoneal de la cavidad abdominal su posicin se califica de reto peritoneal. Otras estructuras con lasque se aplica este calificativo son los urteres y las glndulas suprarrenales. En cuanto a la columna vertebral los riones se localizan entre los niveles de la ltima vrtebra torcica y la tercera lumbar y estn protegidos parcialmente por los pares de costillas 10 y 12. El rin derecho est un poco ms abajo que el izquierdo en virtud de la gran rea que ocupa el hgado. El rin de un adulto mide aproximadamente de 10 a 12 cm de longitud y de 5 a 7 de ancho. Su cara medial (interna) est dirigida hacia la columna vertebral cerca del centro del mismo se localiza una escotadura, el 89

hilio, por lo que sale el urter del rin adems de entrar y salir de este ltimo los vasos sanguneo y linfticos. El hilio es la entrada a una parte del rin denominada senorrenal. Cada rin est rodeado de 3 capas de tejidos: La ms interna o cpsula renal es una membrana fibrosa lisa y transparente a la que se puede separar con facilidad del rin y que guarda continuidad con la cubierta externa del urter a la altura del hilio. Constituye una barrera contra los traumatismos y la diseminacin de infecciones en los riones. La segunda capa o cpsula adiposa es una masa de tejido adiposos que envuelve a la cpsula renal y sus funciones tambin son de proteccin del rin contra traumatismo, adems de mantener firme en su sitio a esta vscera en la cavidad abdominal. La capa ms externa o faxia renal es una capa delgada de tejido conectivo fibroso que fija al rin a las estructuras circundantes y la pared abdominal. Anatoma interna: el corte coronal o frontal de los riones muestra la presencia de un rea rojiza externa la corteza y otro de color pardo rojizo interno de la mdula. En este ltimo se observa de 5 a 14 estructuras triangulares estriadas (pirmides renales o medulares). Su aspecto estriado se debe a presencia de tbulos rectos y vasos sanguneos. Las bases de las pirmides miran hacia el rea cortical y los vrtices o papilas renales hacia el centro del rin. La corteza es de textura lisa y abarca desde la cpsula renal hasta las bases de las pirmides y los espacios que hay entre ellos. Se divide entre zonas cortical externa y yuxtamedular interna. La parte del parnquimo cortical situada entre las pirmides renales forman las columnas renales. De manera conjunta la corteza y pirmides renales constituyen el parnquima de los riones. Desde el punto de vista estructural este consiste en cada rin en aproximadamente en 1.000.000 de unidades microscpicas llamadas nefronas, as como tbulos recolectores y la vasculatura afn. Las nefronas son la unidad funcional del rin y participa en la regulacin de la composicin sangunea y la formacin de orina. En el seno renal hay una gran cavidad denominada pelvis renal. En el lmite de esta se observan prolongaciones, los clices mayor y menor, en nmero de 2 a 3 y de 818 respectivamente. Cada uno de los clices menores recolecta la orina de los tbulos recolectores de las pirmides. Desde los clices mayores la orina drena a la pelvis renal y sale del rin por el urter. NEFRONA La unidad funcional de los riones es la nefrona que en lo esencial consiste en un tbulo renal y su componente vascular. La nefrona se inicia a manera de una taza de pared doble (cpsula glomerular) que se sita en la corteza renal. La pared externa o capa parietal est compuesta por epitelio plano simple y el espacio capsular la separa de la pared interna o capa visceral. Esta consiste en clulas epiteliales denominadas podofitos. La capa visceral rodea a una red capilar que se conoce con el nombre de glomrulo. En forma conjunta la cpsula glomerular y el glomrulo al que envuelve formando un corpsculo renal. La capa visceral de la cpsula glomerular y del endotelio del glomrulo forman una membrana del endotelio capilar, esta consiste en las partes siguientes: Endotelio del glomrulo: esta capa sencilla de clulas endoteriales tiene poros totalmente abiertos que promedian de 50 a 100 mm de dimetro. Membrana basal del glomrulo: esta membrana extracelular se sita por debajo del endotelio y no tiene poros. 90

Epitelio de la capa visceral de la cpsula glomerular: consiste en clulas epiteliales que a causa de su forma peculiar recibe el nombre de podocitos. La membrana endoterial capsular filtra el agua y los solutos presentes en la sangre, las macromolculas y elementos formes de la sangre normalmente no la atraviesan mientras que el agua y los solutos sanguneos filtrados pasan al espacio capsular y de dicho espacio al tbulo ranal. La cpsula glomerular se abre en la primera porcin de los tbulos renales. El tbulo contorneado proximal tambin situado en la corteza. La pared de este tbulo consiste en epitelio cuboideo (cbico) con microvellosidades, o sea, prolongaciones citoplasmticas similares a la de las del intestino delgado y que tambin aumenta el rea de superficie para la reabsorcin y secrecin. Las nefronas se dividen en 2 tipos: Las nefronas corticales que suelen tener su glomrulo en la zona cortical externa. Mientras que el resto de ellas pocas veces penetran en la mdula. Nefronas yuxtaglomerulares: por lo general estn dispuestas con el glomrulo cerca de la unin crticomedular (entre la corteza y la mdula) mientras que otras partes de ellas penetran en capas profundas de la mdula. En la nefrona yuxtaglomerular el tbulo renal se vuelve recto y se adelgaza antes de penetrar en la mdula donde recibe el nombre de miembro descendiente (asa de Henle) poco ms adelante el tbulo aumenta de dimetro y asciende hacia la corteza, se denomina miembro ascendente del asa de la nefrona. El tbulo se vuelve nuevamente contorneado en la corteza y a raz de la distancia de su punto de origen recibe el nombre de tbulo contorneado distal. En las nefronas corticales el tbulo contorneado proximal se continua con el distal sin el asa de la nefrona. El tbulo contorneado distal termina la fusionarse con el tbulo colector recto. En la mdula de los tbulos colectores reciben tbulos distales de varias nefronas, atraviesan las pirmides renales y se abren en los clices menores de las papilas renales por medio de varios conductos papilares en promedio unos 30 por papilar renal. RIEGO SANGUNEO Y INERVACIN Las nefronas son las estructuras que se encargan de gran parte de la eliminacin de deshechos presentes en al sangre y de la regulacin del contenido de lquido y electrolitos de esta ltima por lo que estn provistas de riego sanguneo abundante. Las arterias renales derecha e izquierda transportan parte del gasto cardiaco a lo pulmones por los que circula 1200 ml/ minuto. Antes de atravesar pro el hilio o inmediatamente despus de hacerlo de la arteria renal se divide en varias ramas que penetran en el parnquima y se contina con el nombre de arterias interlobulares, entre las pirmides renales en las columnas homnimas (igual nombre). En las bases de las pirmides las arterias describen una curva entre la mdula y al corteza y se denomina arterias arqueadas. Las ramas de estas ltimas son las arterial interlobulares que penetran en la corteza y se dividen en arteriolas eferentes. Una arteriola eferente se distribuye a cada cpsula glomerular en al que se divide en una red de capilares que recibe el nombre de glomrulos. Los capilares de este ltimo se une y forman una arteriola eferente que entra en la cpsula y es de menor calibre. Esta diferencia de calibre sirve para aumentar la tensin glomerular. Cada arteriola eferente de una nefrona cortical se divide y forma una red de capilares peritubulares. En ltima instancia los capilares peritubulares se unen y forman venas interlobulares a las cuales drena la sangre por conductos de las venas arqueadas de ah que a las venas interlobulares situadas entre las pirmides que da lugar a una sola vena, la vena renal, que sale por el hilio.

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La inervacin de los riones se deriva de la porcin simptica del sistema nervioso autnomo. Los nervios de ste acompaan a las arterias renales distribuyendose en sus vasos, dado que se trata de nervios vasomotores regulan la cantidad de sangre en los riones por la modificacin del dimetro de sus arteriolas. FILTRACIN GLOMERULAR El primer paso de la produccin de orina es la filtracin glomerular. La filtracin del lquido y sustancias en solucin a travs de una membrana bajo presin tiene lugar en los corpsculos renales a travs de la membrana endoteliocapsular, cuando la sangre llega al glomrulo su presin fuerza el desplazamiento del agua y componentes de disolucin de la sangre, plasma, a travs de poros endoteriales de los capilares, membrana basal y hendiduras de filtracin en la pared adyacente de la cpsula glomerular con lo que se forma el lquido que se denomina como filtrado. En una persona sana ste consiste en todos los materiales existentes dentro de la sangre con excepcin de sus elementos formes y varan considerablemente dependiendo del tipo de alimentacin del paciente. El filtrado de la sangre depende de diversas presiones opuestas entre s, la ms importante es la presin hidrosttica se refiere a la fuerza que ejerce un lquido bajo presin contra las paredes del recipiente que lo contiene, en consecuencia la presin hidrosttica sangunea glomerular en la presencia del glomrulo. Esta presin debe contrarrestar 2 fuerzas: Presin hidrosttica capsular: es consecuencia de varios fenmenos que describimos a continuacin. Cuando se ejerce una fuerza el paso del filtrado al espacio que hay entre las paredes de la cpsula glomerular, dicho lquido enfrenta 2 tipos de resistencia de las paredes capsulares y del lquido ya presente en el tbulo renal, por tanto una parte del filtrado se desplaza en sentido retrgrado hacia el capilar. Presin osmtica coloidal sanguneo: el trmino presin osmtica se refiere a la presin necesaria para evitar el paso de agua pura en disolucin cuando hay entre ellas una membrana semipermeable. La presin osmtica aumenta en proporcin directa a la concentracin de solutos en la disolucin, en otras palabras, al tiempo que la presin hidrosttica depende de una fuerza externa a una disolucin, la osmtica se deriva de la concentracin de la disolucin misma. Al fin de calcular el volumen de filtrado es preciso sustraer las fuerzas que se oponen a la filtracin de la presin hidrosttica sangunea glomerular y el resultado es la presin de filtrado efectiva. El trmino fraccin de filtrado se refiere al porcentaje de plasma que entra en las nefronas y pasa a formar parte del filtrado glomerular, esta fraccin vara considerablemente entre personas sanas y enfermas. REABSORCIN TUBULAR El volumen de filtrado que sale de todos los corpsculos de ambos riones por minuto es el ndice de filtracin glomerular. En un adulto sano promedia 125 ml/ minutos, o sea, unos 180 l/ da, sin embargo, a su paso por los tbulos renales casi el 99% del filtrado se reabsorbe hacia la sangre de modo que apenas un 1% del mismo sale del cuerpo, o sea, 1 l/ da. El paso del filtrado hacia la sangre de los capilares peritubulares o vasos rectos es la reabsorcin tubular. La reabsorcin tubular que llevan a cabo las clulas epiteliales de los tbulos renales es muy selectiva, se reabsorben slo cantidades especficas de ciertas sustancias conforme a las necesidades corporales, en el momento que corresponde el volumen mximo en una sustancia, despus de reabsorberse en cualquier circunstancia dada es el mximo tubular de dicha sustancia. Entre los materiales que se reabsorben estn agua, glucosa, aminocidos, iones de sodio, potasio, calcio, cloro, bicarbonato y fosfato. La reabsorcin tubular permite que el organismo retenga la mayor parte de sus nutrientes, mientras que se reabsorben de manera parcial los deshechos como la urea. SECRECIN TUBULAR El tercer proceso en la formacin de la orina es la secrecin tubular. La reabsorcin tubular conlleva el paso de sustancias de filtrados a la sangre mientras que la secrecin tubular es un procesos inverso. Las sustancias 92

secretadas de esta manera incluyen iones potasio e hidrgeno; NH4, creatinina, etc. La secrecin tubular tiene 2 efectos principales de eliminacin de ciertos deshechos y la regulacin del pH sanguneo. El cuerpo tiene que conservar el pH sanguneo normal, 7'357'45, no obstante la dieta usual incluyendo ms alimentos productores de cido que los que originan lcalis, a fin de aumentar el pH sanguneo los tbulos renales secretan iones hidrgeno y NH4 en direccin al filtrado y tal secrecin confiere acidez a la orina. El resultado de la secrecin de los iones NH4 e hidrgeno confiere a la orina normalmente un pH cido 6. MECANISMOS DE DILUCIN Y CONCENTRACIN DE LA ORINA Mecanismo de dilucin: el volumen de agua que se secreta en al orina depende de la hormona antidiurtica, sta regula la permeabilidad de los conductos colectores de agua. En ausencia de dicha hormona los conductos son casi impermeables a dicho lquido que se expulsa con la orina, sin embargo, la presencia de hormona antidiurtica aumenta considerablemente su permeabilidad al agua que se absorbe en direccin a la sangre y con esto se reduce la cantidad de agua presente en la orina, a fin de que tenga lugar la produccin de orina diluida es preciso que sta contenga ms agua de la normal para la cantidad de solutos presentes, tal efecto se logra cuando los tbulos renales absorben ms solutos que agua Mecanismos de concentracin: los riones deben continuar la eliminacin de deshechos e iones excesivas al tiempo que conservan agua cuando la ingestin de este ltimo e menor de la normal. En lo fundamental esto se logra gracias al aumento en le volumen de agua que se reabsorbe en la sangre y con ello la excrecin de orina ms concentrada que califica de hiperosmtica o hipotomia con relacin al plasma sanguneo. La produccin de orina diluida entraa simplemente la reabsorcin de ms solutos que agua al tiempo que la concentracin de la orina es un tanto ms compleja. TRATAMIENTO DE HEMLISIS El funcionamiento renal deficiente como resultado de lesiones o enfermedades de modo que los riones no puedan excretar los deshechos nitrogenados, y regular el pH por concentracin de electrolitos en el plasma hace necesario filtrar la sangre con un dispositivo artificial. Este filtrado de la sangre es la hemodilisis. El trmino dilisis se refiere al empleo de una membrana semipermeable para separar partculas de gran tamao que no difunden de otras pequeas que si lo hacen. Uno de los dispositivos ms satisfactorios para el logro de este objetivo es el rin artificial. LA ORINA El producto de las actividades renales es la orina cuyo nombre se deriva de uno de sus componentes, el cido rico. En personas sanas el volumen, pH y concentracin de solutos de la orina vara con las necesidades corporales. Tales caractersticas suelen modificarse de manera notable en presencia de ciertos trastornos. El anlisis del volumen, propiedades fsicas y qumicas de la orina aporta datos considerables acerca del estado de salud en general. El volumen: el volumen de orina excretada diariamente por un adulto sano vara de 1 a 2 litros y est sujeto a influencia de diversos factores: presin sangunea, concentracin de la sangre, dieta, temperatura, diurticos, estados mentales y estados de salud general. Presin sangunea: las clulas del aparato yuxtaglomedular son especialmente sensibles a los cambios de la presin sangunea. Aparato yuxtaglomerular: las clulas de msculo liso de la tnica media adyacente a la arteriola aferente presentan diversas modificaciones: los ncleos son redondeadas en vez de alargadas, mientras que el citoplasma presentan grnulos y no miofibrillas, reciben el nombre de clulas yuxtaglomerular. La de los tbulos contorneados distales y adyacentes a las arteriolas aferentes (entran) y eferentes (salen). Son 93

considerablemente ms angostas y altas de manera conjunta se llaman mcula densa. El aparato yuxtaglomerular participa en la regulacin de la presin sangunea y est formado por la mcula densa y las clulas modificadas de la arteriola aferente. Cuando sta disminuye en los riones por debajo de los normal dicho aparato segrega renina y activa el sistema reninaangeoptensina en consecuencia aumenta la reabsorcin facultativa de agua y el volumen sanguneo al tiempo que disminuye el gasto urinario al aumentar la presin sangunea el aparato yuxtaglomerular hace que las clulas renales reciban oxgeno suficiente y a la presin hidrosttica glomerular sea lo bastante alta para conservar la presin de filtracin efectiva normal, adems dicho aparato regula la presin sangunea en todo el cuerpo. Concentracin de la sangre: la concentracin de agua y solutos en sangre tambin afecta al volumen urinario. Cuando no ingerimos agua durantes todo el da se reduce la concentracin de esta en al sangre los receptores osmticos hipotalmicos estimula la liberacin de hormona antidiurtico. Esta hace que las clulas tubulares contorneadas distales y conductos colectores permiten la reabsorcin facultativa de agua del filtrado con lo que se reduce el gasto urinario y se conserva agua. Despus de beber un alto volumen de lquido el volumen urinario suele aumentar en virtud de dos mecanismo. En primer trmino el volumen de agua presente en la sangre es mayor que el normal y lo que implica que los receptores hipotalmicos no estimulen la liberacin de hormona antidiurtica y se interrumpa la absorcin facultativa de agua. En segundo lugar el exceso de esta aumenta la presin sangunea como respuesta a la cual se dilatan los vasos sanguneos renales, llega ms sangre a los glomrulos e incrementa el ndice de filtracin glomerular. La concentracin de iones de sodio en la sangre tambin influye en el gasto urinario. La temperatura: cuando la temperatura corporal o ambiental es mayor a lo normal aumenta la sudoracin y tiene lugar una vasodilatacin cutnea y se acelera el flujo sanguneo en los capilares. Al reducirse el volumen de agua se secreta hormona antidiurtica y aumenta la reabsorcin facultativa de dicho lquido. Adems el aumento de temperatura estimula la vasoconstriccin en el rea abdominal de modo que se reduce el flujo sanguneo glomerular y la filtracin, estos 2 mecanismos disminuyen el volumen urinario. Cuando la temperatura ambiental es baja tiene lugar la vasoconstriccin cutnea y la vasodilatacin abdominal aumenta el flujo de sangre a los glomrulos y con este la presin hidrosttica sangunea glomerular y el volumen urinario. Diurticos: ciertas sustancias aumentan el gasto urinario al inhibir la absorcin facultativa del agua, se trata de los diurticos. El aumento anormal en la eliminacin de la orina es la diuresis. Algunos diurticos actan directamente en el epitelio tubular a su paso por los riones mientras que otros lo hacen de forma indirecta por la inhibicin de la hormona diurtica. Son diurticos el t, el caf y las bebidas alcohlicas, por ejemplo. Emociones: algunos estados emocionales afectan al volumen de orina por ejemplo: nerviosidad que puede causar excrecin abundante de este lquido como resultado de impulsos procedentes del encfalo que causan aumento de la presin sangunea y como consecuencia del ndice de filtracin glomerular. URTERES Una vez que se forma la orina en las nefronas y conductos colectores drena por los conductos capilares a los clices que rodean las papilas renales. Los clices menores se unen y forman los mayores cuya unin a su vez 94

da origen a la pelvis renal a partir de sta la orina drena en los urteres y se desplaza por peristaltismo a la vejiga urinaria. Estructura: el cuerpo posee 2 urteres uno por cada rin que son continuacin de la pelvis renal y tiene una longitud de 2530 cm hasta llegar a la vejiga urinaria. En su trayecto descendente disminuye el dimetro que hay entre las paredes gruesas de los urteres aunque alcanza un mximo de apenas 1'7 cm. Al igual que los riones, los urteres, son rganos retoperitoneales y entran en la vejiga urinaria en el ngulo lateral superior de su base. Aunque no hay vlvulas anatmicas en los orificios de los urteres en la vejiga urinaria, si hay una funcin que resulta bastante eficaz. Los urteres penetran en la vejiga urinaria por espacio de varios centmetros de modo que la presin que hay en dicha vscera los comprime y evita el flujo retrgrado de la orina al disminuir la presin de la vejiga urinaria durante la miccin (orinar). La disfuncin de esta vlvula fisiolgica posibilita que la cistitis o inflamacin de la vejiga urinaria origine infecciones renales. Caractersticas histolgicas: son 3 capas tisulares que forman la pared de los urteres. ~ La interna o mucosa consiste en el criterio de transicin. La concentracin de soluto, el pH de la orina difiere notablemente de las mismas caractersticas en las clulas que forman la pared de los urteres. El moco que segrega esta capa evita que dichas clulas entren en contacto con la orina. ~ La segunda capa o muscular que incluye 2 capas la circular externa y longitudinal interna de msculo liso. La funcin principal de la muscular es el peristaltismo. ~ La tercera capa o externa: es fibrosa y las prolongaciones de la misma mantienen a los urteres en su sitio. Fisiologa: la funcin principal de los urteres es transportar la orina de la pelvis renal a la vejiga urinaria. Dicho transporte tiene lugar principal por peristaltismo en la pared muscular de los urteres aunque tambin contribuyen a ella la presin hidrosttica y la fuerza de la gravedad. VEJIGA URINARIA Es un rgano muscular hueco que se sita en la cavidad plvica por detrs de la snfisis pubiana. En el varn est directamente por delante del reto y en la mujer en el plano interior a la vagina e inferior al tero. Se trata de un rgano con cierta movilidad y aunque se conserva en su posicin diversos pliegues del peritoneo. La forma de la vejiga urinaria depende del volumen de orina que contenga. Cuando est vaca se asemeja a un globo desinflado mientras que se vuelve esfrica con su dilatacin leve y cuando esta ltima se intensifica adquiere forma semejante a una pera y asciende en la cavidad abdominal. Estructura: en la base de la vejiga urinaria est un rea triangular pequea el trgono vesical que apunta hacia delante. La uretra se abre en el vrtice de ese tringulo. En los 2 ngulos de la base de ese tringulo los urteres drenan la orina en la vejiga urinaria. Es de fcil identificacin ya que la mucosa se une con firmeza la muscular y el trgono, siendo este caractersticamente liso. Caractersticas histolgicas: son 4 las capas que componen la pared de la vejiga urinaria. ~ La ms interna es la mucosa que tambin contiene epitelio de transicin. Este ltimo es susceptible de 95

estiramiento lo que resulta ventajoso en un rgano que se dilata y contrae de manera constante. Tambin hay arrugas, o sea pliegues de la mucosa. ~ La segunda capa o submucosa de tejido conectivo y que conecta con la mucosa y la muscular. ~ La tercera capa es la muscular y recibe el nombre de msculo detrusor de la vejiga. En el rea que rodea al orificio de la uretra, las fibras circulares forman el msculo del esfnter interno de la uretra, por debajo del cual est el msculo esfnter externo de la uretra que es de tipo estriado o esqueltico. ~ La capa externa es la serosa que consiste en peritoneo y que cubre slo la cara superior de este rgano. Cistoscopia o examen visual directo de las vas urinarias: es una tcnica de uso comn para evaluar diversos trastornos de la vejiga urinaria. El instrumento empleado es el citoscopio que es un tubo metlico angosto y hueco provisto de una lente microscpica e iluminacin fibra ptica. La cistoscopia generalmente se practica bajo anestesia local y en ella se introduce el citoscopio con suavidad en el orificio externo de la uretra para desplazarlo con lentitud hacia la vejiga urinaria. Se trata de una tcnica muy til par evaluar las estrecheces de la uretra, el vaco de la vejiga urinaria. La presencia de clculo renales y tumores y la posible necesidad de intervenir quirrgicamente. Fisiologa: la orina se expulsa de la vejiga urinaria en el acto denominado miccin. Es el resultado de impulsos nerviosos involuntarios o voluntarios. La capacidad de almacenamiento de la vejiga urinaria es un promedio de 700800 ml y cuando el volumen de la orina presente en ella rebasa los 200400 ml los receptores de estiramiento de la pared de dicho rgano trasmite impulsos a la porcin inferior de la mdula espinal que desencadena la necesidad consciente de orinar y el reflejo subconsciente que se conoce con el nombre de reflejo de miccin. Se trasmite desde la porcin sacra de la medula espinal por impulsos parasimpticos que llegan la pared de la vejiga urinaria y el esfnter interno de la uretra y origina la dilatacin de dicho esfnter y la contraccin del msculo detrusor de la vejiga urinaria, acto seguido la porcin consciente del encfalo enva impulsos al esfnter externo de la uretra que se relaja y tiene lugar la miccin. Aunque el vaciado de la vejiga urinaria est sujeta a regulacin refleja puede iniciarse e interrumpirse voluntariamente a raz del control cerebral sobre el esfnter externo de la uretra. La incapacidad para regular voluntariamente la miccin se conoce como incontinencia. Es normal en nios de 2 aos o menos de edad o lactantes a causa del desarrollo insuficiente de las neuronas que inervan el esfnter exterior de la uretra de tal suerte los lactantes orinan cuando la vejiga urinaria. Se dilata suficientemente para que se active el reflejo de miccin. El adiestramiento de esfnter apropiado permite superar la incontinencia si sta no depende de estrs emocional o infeccin de la vejiga urinaria. La miccin involuntaria en el adulto puede derivarse de la prdida de conciencia, lesin de los nervios espinales que regulan la vejiga urinaria, irritacin a causa de componentes anormales en al orina, trastornos vesicales e incapacidad del msculo detrusor para relajarse a causa del estrs emocional. Retencin urinaria o incapacidad para orinar puede deberse a la obstruccin de la uretra o el cuello de la vejiga urinaria, contraccin de la uretra de origen nervioso o ausencia de la sensacin que origina el deseo de orinar. URETRA Es un conducto de poca longitud que nace en el extremo inferior de la vejiga urinaria y comunica con el exterior. En mujeres se sita inmediatamente por detrs de la snfisis pubiana y est incluida en la pared anterior de la vejiga urinaria cuando no est dilatada su dimetro es de 6 mm y su longitud es de aproximadamente 3'8 cm. El orificio que se abre al exterior o meato uretral externo se localiza entre el pitonis y el orificio de la vejiga urinaria. En varones la uretra mide unos 20 cm de longitud. En su inicio por debajo de 96

la vejiga urinaria pasa verticalmente a travs de la prstata y entra en el pene siguiendo un trayecto curvo en el cuerpo de este rgano. La pared de la uretra de la mujer consta de 3 capas: mucosa interna, capa intermedia delgada (que contiene un plexo venoso) y muscular externa. La uretra del varn consta de 2 capas: submucosa interna (que se contina de la vejiga urinaria) y la submucosa externa que fija la uretra a las estructuras que esta atraviesa. La uretra es la porcin terminal del aparato urinaria es el conducto para la excrecin de la orina y en el varn tambin para el semen. ENVEJECIMIENTO DEL APARATO URINARIO. La eficacia de la funcin renal disminuye con la edad de modo que hacia los 70 aos el mecanismo de filtracin funciona a la mitad de lo que corresponde a los 40 aos. La incontinencia urinaria y las infecciones de las vas urinaria son los dos trastornos principales que se relacionan en el envejecimiento del aparato urinario. Otros padecimientos incluiran poliurias o produccin excesiva de orina, miccuria o miccin de orina por la noche, aumento de la frecuencia de la miccin, disuria o miccin dolorosa, retencin de orina o imposibilidad para excretarla y hematuria o presencia de sangre en la orina. Los cambios o enfermedades en los riones incluyen las inflamaciones renales agudas y crnicas as como los clculos renales (nefrolitiasis). Es frecuente que la prstata guarde relacin con diversos trastornos de las vas urinarias, el cncer prottico es el tumor maligno ms frecuente en ancianos varones. ENFERMEDADES TRASTORNOS Gota: es un trastorno hereditario que se relaciona con la concentracin anormal de cido rico en sangre. Al parecer algunas personas producen el cido rico de forma excesiva mientras que otros tienen dificultades para excretar sus concentraciones normales. Sea cual fuere el caso el cido rico se acumula y tiende a solidificarse en cristales que se deposita en las articulaciones y tejidos renales. Cuando se deposita en las articulaciones el padecimientos es la artritis gotosa. La gota se agrave con el consumo excesivo de diurticos, deshidratacin e inanicin (no comer). Glomrulonefritis: es una inflamacin renal que afecta a los glomrulos. Una de sus causas ms comunes es una reaccin alrgica a las toxinas producidas por estreptococos que hallan infectado recientemente, otras partes en especial la garganta. En esto casos la orina contiene muchos eritrocitos y protenas. Pielitis y pelonefritis: la pielitis es una inflamacin de la pelvis y de los clices renales mientras que la pelonefritis lo es de uno o ambos riones que afectan a las nefronas y a la pelvis renal. Este trastorno generalmente es una complicacin de infeccin en otras partes corporales. En mujeres suele ser una secuela de infecciones de vas urinarias inferiores. El agente causal del 75% de los casos es la bacteria Escherichia coli. Cistitis: es una inflamacin de la vejiga urinaria que afecta principalmente a la mucosa o submucosas de este rgano. Puede ser el resultado de infecciones bacterianas, sustancias qumicas o lesiones mecnicas. Nefrosis: es un padecimiento en el que la membrana glomerular se vuelve excesivamente impermeable lo que posibilita que pasa grandes cantidades de protenas de la sangre a la orina. Despus se acumula agua y sodio en el cuerpo con lo que surge edema en partculas alrededor de tobillos y pies, as como en abdomen y ojos. 97

Riones poliqusteos: son una enfermedad que suele derivarse de un defecto de los tbulos renales que deforman las nefronas que da por resultado la formacin de dilataciones semejantes a quistes, en el trayecto de aquellas. Es la nefropata hereditaria ms comn. El tejido renal se llena de quistes, orificios pequeos y burbujas llenas de lquido, cuyo tamao vara desde el de una cabeza de alfiler hasta el dimetro de un huevo de gallina. Estos quistes aumentan gradualmente de tamao hasta que aplastan el tejido normal, intervienen en la funcin renal y causan uremia. La insuficiencia renal que se deriva de este trastorno pocas veces ataca antes de la 5 dcada de vida y en ocasiones puede posponerse hasta los 70. Insuficiencia renal: en la disminucin o interrupcin de la filtracin glomerular y se clasifica en 2 tipos: agudas y crnicas. La insuficiencia renal aguda es un sndrome clnico en el que se interrumpe la funcin renal de manera total o casi total. El hallazgo de este trastorno es la supresin del flujo de orina que usualmente se clasifica en: oliguria (gasto urinario diario menor de 500 ml), anuria (es el gasto urinario que no rebasa los 50 ml). Una de las causas de insuficiencia renal aguda es la disminucin del volumen sanguneo o tambin puede originarla la necrosis tubular aguda o los clculos renales. La insuficiencia renal crnica: es la disminucin progresiva y generalmente irreversible del ndice de filtracin glomerular, como resultado de la glomrulonefritis crnica, pelonefritis, enfermedad poliqustica renal congnita o necrosis renal por traumatismos entre otras causa. Las personas con insuficiencia renal crnica generalmente son tratadas con hemodilisis y transplante renal. Infecciones de las vas urinarias: ste trmino se emplea para hacer referencia a cualquier infeccin de alguna parte del aparato urinario o la presencia de grandes poblaciones microbianas en la orina. Este trmino abarca la bacteriuria significativa (presencia de bacterias en orina en concentracin indicativas de infeccin activa), bacteriuria asintomtica (reproduccin de grandes poblaciones microbianas en la orina son sntomas), uretritis (inflamacin de la uretra), cistitis (inflamacin de la vejiga urinaria) y pelonefritis (inflamacin de los riones). Las infecciones agudas de las vas urinarias son mucho ms comunes en mujeres que en varones. Por lo general son causadas por bacterias en especial la Escherichia coli, entre los individuos de riesgo especial se incluye: embarazadas, nefrpatas, hipertensos, diabticos. Los sntomas relacionados con estas infecciones son sensacin de quemadura a la miccin por el hecho de que ste sea doloroso, miccin urgente y frecuente, dolor pbico y dorsal, expulsin de orina purulenta o sanguinolenta, escalofros, fiebre, nauseas, vmito y derrame uretral, este ltimo usualmente en varn. TEMA 14 TCNICAS DE OBTENCIN Y ANLISIS DEL SEDIMENTO URINARIO Las muestras de orina se han descrito como una biopsia lquida de los tejidos del tracto urinario obtenida de forma indolora. Se trata de un material que permite obtener una considerable informacin de forma rpida y econmica cuyo anlisis es un procedimiento muy til para el mdico como indicador de salud o de enfermedades especialmente en casos de trastornos renales. El estudio de muestras de orina puede plantearse desde 2 puntos de vistas: Diagnstico y tratamiento de enfermedades renales del tracto urinario. Detencin de enfermedades metablicas o sistemticas no relacionadas directamente con el sistema urinario.

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Los laboratorios que efectan estudios de orina debe definir las responsabilidades tanto en el examen rpido y sistemtico como de las pruebas de interpretacin especializadas y costosas. RECOGIDA Para que el anlisis de orina tenga un significado este debe ser recogido adecuadamente. La recogida incorrecta puede invalidar los resultados de los procedimientos de laboratorios. La orina debe de recogerse en un recipiente limpio, seco y estril. Se pueden utilizar recipientes desechables de plstico o de papel reforzado que han sustituido hoy en da a las botellas o frascos tradicionales y tienen la ventaja de ser irrompibles se pueden conseguir en varios tamaos y estn provistos de tapones para cubrir la muestra y evitar la contaminacin de la misma. Hemos de observar ciertas precauciones como no dejar la muestra a temperatura ambiente ni exponerla a la luz, analizar la orina cuanto antes en la primera hora siguiente a la emisin y evitar la contaminacin bacteriana o de otro tipo. Todo estos factores hacen variar la composicin de la orina. As los eritrocitos, leucocitos y cilindros se descomponen cuando la muestra permanece varias horas a temperatura ambiente. La bilirrubina y el urobilingeno disminuye cuando existe exposicin a la luz. Las clulas y bacterias presentes utilizan la glucosa y las cetonas y la contaminacin bacteriana alcaliniza la orina, elevan el pH, provocan turbidez y cambio de color y olor. Igualmente tendremos en cuenta que la concentracin y composicin de la orina varia en un periodo de 24 horas. La concentracin depende de la ingesta de agua del paciente y de su actividad por otra parte varios solutos pueden aparecer en mayor o menor cantidad en determinadas horas del da. Por ejemplo: glucosuria despus de las comidas (metabolismo del tomo de carbono), proteinuria despus de la actividad fsica, ni de bacterias en la orina de un paciente con infeccin del tracto urinario vara a los largo del da. La tcnica de recogida presenta ciertas variaciones dependiendo del tipo de anlisis que vamos a realizar. EXAMEN SELECTIVO Recogida de muestras para el examen selectivo para el estudio qumico y microscpico basta en general una muestra obtenida por miccin. Si hay posibilidad de que la muestra se contamine por secreciones vaginales o hemorragias puede ser necesario taponar la vagina, especialmente si el estudio del sedimento urinario resulta crtico. En general una orina ms concentrada es preferible a una ms diluida, por tanto la primera orina de la maana es la ms adecuada para el anlisis ya que el paciente no ha bebido agua durante las horas de sueo. Por otra parte la recogida de una muestra aleatoria suele resultar ms cmoda para el paciente y es utilizada en la mayora de las pruebas selectivas. Recogida para el anlisis cuantitativo: para muchas pruebas se utiliza una muestra de 24 horas. Tambin se utilizan muestras de 2 a 12 horas; por ejemplo: para urobilingeno, xilosa y recuento celulares cuantitativos. Puesto que durante un periodo de 24 horas se excretan restos como hormonas, protenas y electrolitos de una forma variable, la mejor forma de realizar una determinacin vlida es utilizar la muestra de 24 horas. Los errores que se producen en las pruebas cuantitativas se deben principalmente a problemas de recogida de la muestra, como prdida de una de las muestras del da, mala conservacin, fallo en descartar la primera muestra (primer chorro). Siempre que sea posible en el periodo de recogida hay que restringir la ingestin de lquidos y evitar la ingesta de alcohol, de ciertos alimentos y de frmacos. Se indica al paciente que vace su vejiga a las 8 de la maana o en un momento adecuado al levantarse y deseche la orina, todas las dems 99

muestras deber ser recogidas incluso la eliminada a las 8 de la maana del da siguiente. Se determina el volumen total de esta muestra y se registra. Y a continuacin se mezcla por completo la orina antes de proceder a retirar la muestra para su anlisis. Recogida de orina para estudio bacteriolgico: en estos casos es preferible tomar una muestra de emisin limpia de la mitad de la miccin. A veces es necesario llevar a cabo un sondaje o una aspiracin suprapbica de la vejiga. Los cultivos bacteriolgicos deben sembrarse inmediatamente. Si ello no es posible la orina se conservar a 4C, hasta el momento del cultivo durante un periodo no superior a las 12 horas. En el varn es preciso exponer adecuadamente el glande, limpiarlo con una solucin antisptica suave y secarlo. Si se trata de una mujer se le pedir que se acuclille o arrodille sobre un orinal o que se mantenga de pie sobre este. La paciente o la enfermera separarn usando guantes estriles los labios menores a fin de exponer el orificio de entrada y los mantendrn separados durante toda la operacin. Se limpiar cada lado del meato urinario con torundas jabonosas, enjuagando despus con torundas estriles empapadas en agua. Es preciso recoger unos 30100 ml de orina. TCNICAS ESPECIALES DE RECOGIDA Sondaje uretral: el sondaje es con frecuencia necesario en algunos pacientes siendo apropiado para tomar de muestras. Cuando el paciente no puede efectuar la miccin por si mismo, sin embargo cuando introducimos una sonda en la uretra o en la vejiga; podemos producirle una infeccin. Aspiracin suprapbica: se aspira la orina con jeringa y aguja por encima de la snfisis del pubis y a travs de la pared abdominal hasta penetrar en la vejiga. Es te mtodo se utiliza para cultivos anaerbicos, para cultivos problemticos en los que no es posible descartar la contaminacin y en lactantes. No suele presentar complicaciones. Cateterizacin uretral: los catteres uretrales se insertan mediante un cistoscopio por cada meato uretral. Primero se recoge la orina vesical separadamente de cada pelvis renal se etiqueta con izquierda o derecha y a continuacin una muestra de lavado vesical, esta tcnica puede utilizarse para distinguir la infeccin de la vejiga de la del rin. Muestra de emisin: los urlogos utilizan la tcnica de los 2 o 3 vasos para establecer de forma aproximada el origen de las clulas y bacterias que se encuentran en la orina del paciente varn. Se recoge los 2030 ml iniciales en un envase estril. La orina contiene elementos de arrastre uretral junto a otros de origen vesical o renal. El resto de orina se recoge en un segundo envase estril, encontramos clulas, bacterias, etc. Procedentes de la vejiga, urteres y riones pero muy pocos elementos uretrales. Si se emplean 3 vasos el paciente interrumpe la miccin y recibe un masaje prosttico. La muestra recogida a continuacin contendr lquido prosttico junto a elementos renales y vesicales. MUESTRAS PARA CITOLOGA Una recogida de orina de 2 horas tras deshechar la primera miccin matinal permitir obtener clulas frescas procedentes de la va urinaria as como cilindros. Cuando se recoge orina para la valoracin de clulas tumorales se toma un volumen igual de alcohol al 50% mezclado con un volumen de fijador. La orina no fijada debe ser refrigerada inmediatamente y enviada al laboratorio en el plazo de 1 hora para evitar destruccin celular. TRANSPORTE, ALMACENAMIENTO Y CONSERVACIN

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Debe estudiarse muestras recuentes de orina escogidas al azar, dentro de la primera hora despus de la miccin o bien refrigerar la orina y estudiarla tan pronto como sea posible. En general muchas de las sustancias que se determinan as como las clulas y los cilindros se conservan mejor cuando la refrigeracin va acompaada de un pH cido (pH = 6) si empleo de conservantes. Las determinaciones cuantitativas de creatinina y protenas sobre muestras de 24 horas se realizan manteniendo en refrigeracin y sin aadir conservantes. La congelacin es til para tratar partes alcuotas (determinadas) que se van a usar para pruebas qumicas cuantitativas, adems puede ayudar a retrasar la prdida de sustancias lbiles (que se estropean rpido) tales como el urobilingeno, bilirrubina y el porfobilingeno. A menudo se utilizan conservantes qumicos para la conservacin actuando aquellos como agentes antibacterianos y antimicticos y algunos como los compuestos de mercurio conservan las clulas. El conservante utilizado depender de la sustancia que va a ser analizada y del mtodo que se ha de utilizar. Los ms habituales son: cido minerales, cido ascrbico, cido brico, cido benzoico, fenoles, timol, tolueno, cloroformo, formol y compuestos de mercurio. Lgicamente nunca han de emplearse estos conservantes cuando se valla a utilizar un estudio bacteriolgico. PROCESADO DE LA MUESTRA El volumen de orina necesario depende del nmero de pruebas que hay que realizar en el laboratorio, en general bastan 2 ml, sin embargo es ms recomendable obtener una muestra superior a 15 ml. Si el volumen de orina es inferior a 2,5 ml de ordinario puede realizarse una prueba mltiple con tiras reactivas determinacin de peso especfico, es decir, densidad, una prueba de reduccin del cobre y de determinacin de bilirrubina. La orina puede estudiarse al microscopio y se dan los resultados a partir de la muestra no centrifugada. Con un volumen comprendido entre 310 ml se puede realizar una prueba de tiras reactivas, determinacin de peso especfico, prueba de reduccin del cobre (de 2 a 5 gotas) determinacin de bilirrubina (tabletas) y dilucin para los cuerpos cetnicos. A continuacin se centrifuga 2'5 ml de orina para obtener 0'25 ml o 5 ml para obtener 0'5 ml para el estudio del sedimento concentracin de 10 en En algunos casos pueden utilizarse cantidades de orina inferiores a 0'5 ml en busca de determinadas sustancias. Las muestras deben refrigerarse si no pueden estudiarse de inmediato pero antes de utilizar tiras reactivas enzimticas es necesario que alcance la temperatura ambiente. Las muestras deben estar libres de cualquier contaminacin fecal o vaginal, adecuadamente identificadas los 2 tubos para el centrifugado y el sobrenadante debidamente enumerados. Si slo disponemos de una muestra la primera prueba que hay que realizar es el examen selectivo de la bacteriuria, siempre que la muestra halla sido recogida en un recipiente estril. Los mtodos alternativos comprenden tincin de Gran de una muestra no centrifugada, procedimiento cuantitativo de cultivo mediante asa y de una muestra bien mezclada o con un minicultivo para lo que bastan 1 2 gotas de orina. Se han de anotar color, aspecto y olor, sobre todo si son anormales. Con una gota de orina puede determinarse el peso especfico, con un refractmetro empleando tiras reactivas mltiples podemos hacer estudios selectivos qumicos bsicos, determinndose los siguientes parmetros: pH, protenas, glucosas, cuerpos cetnicos, sangre, bilirrubina, urobilingeno, nitritos, esterasa leucocitaria y peso especfico, si no se emplea una tira reactiva. La tabletas ictotest para la determinacin de la bilirrubina constituye un mtodo sencillo, sensible y de fcil interpretacin. Es importante realizar la prueba de sustancias reductoras del cobre (azcares) en toda muestra procedente de un nio de corta edad mediante el mtodo benedict o utilizando una tableta clinictest. A continuacin la muestra debe centrifugarse en el tubo desechable y separar el sobrenadante, que se refrigera, del sedimento y se guarda en un tubo identificado utilizando campo claro y microscopio de contraste de fase, se coloca una gota de sedimento concentrado entre un porta y cubre para su estudio en busca de hemates, 101

leucocitos, clulas epiteliales, renales, cilindros o un nmero excesivo de cristales. Tambin puede estudiarse la muestra sin centrifugar en una cmara de recuento y darse el resultado en forma de clulas por microlitros. En el sobrenadante puede realizarse las siguientes pruebas: Prueba proteica de confirmacin Prueba de BenceJones Electroforesis Separacin de azcares mediante cromatografa si la prueba de reduccin de cobre a resultado positiva y la de glucosa oxidasa negativa. Determinacin de cido ascrbico, si se han detectado hemates y la prueba de la tira reactiva para la presencia de sangre es negativa. Comprobar los resultados dudosos con bilirrubina con ictotest Confirmar el urobilingeno y el porfobilingeno Confirmacin de la presencia de cristales de cistina mediante una prueba cualitativa. RESULTADOS Antes de desechar cualquier muestra hay que revisar los resultados de los estudios realizados para determinar si los obtenidos a partir del sedimento concuerdan con las pruebas qumicas, color y aspecto y si todas las anomalas han sido confirmadas de forma adecuada. Si se encuentran cristales raros u otros hallazgos inexplicables deben obtenerse o contrastarse una lista de los frmacos que ha estado tomando el paciente. ANLISIS BSICOS DE LA ORINA El anlisis de orina bsico comprende varios pasos recogidos a continuacin: 1 Caractersticas generales y medidas: volumen, apariencia, densidad, pH, osmoralidad, color, etc. 2 Determinaciones qumicas: proteinuria, glucosuria, cetonuria, hemoglobinuria, bilirrubinuria y otros test especiales como el test de embarazo. 3 Examen microscpico del sedimento centrifugado: clulas, cilindros, cristales, bacteriuria, levaduras, espermatozoos, contaminantes y artefactos. 4 Deteccin y semicuantificacin de la bacteriuria: Mtodo de placa de cultivo convencional Test de nitritos y mtodos de tiras de cultivo. Las tiras reactivas qumicas tratadas son muy tiles para determinaciones cualitativas rpidas del pH urinario, glucosa, cetonas, bilirrubina, urobilingeno y hemoglobina. Se utilizan rutinariamente en el anlisis de orina bsico que han reemplazados a otros test antiguos ms pesados. Adems se pueden conseguir otros tipos de test de tiras reactivas, tabletas qumicas, portaobjetos selectivamente tratados o test de cultivo simplificados para determinaciones especiales.

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Caractersticas generales y medidas: la primera observacin normalmente hecha sobre una muestra de orina es sobre su apariencia. Si se presta una cuidadosa atencin a los detalles y a la relacin con experiencia pasadas se podrn obtener claves muy tiles para determinar la presencia de muchas sustancias en la orina. ~ Volumen: el volumen normal de orina desocupado por un adulto en un periodo de 24 horas es de 750 a 2.000 ml, siendo el volumen medio de 1500 ml. Esta cantidad est directamente relacionada con la ingestin de fluidos, la temperatura, el clima y sudor. La medicin del volumen urinario se realiza vertiendo la muestra en una probeta graduada obtenindose el volumen en mililitros. El volumen total es referido a la unidad de tiempo, generalmente 24 horas. La poliuria (emisin de orina en cantidades superior al promedio normal) es una respuesta fisiolgica a grandes ingestas de fluidos, ingestas de medicamentos o de bebidas diurticas, enfriamiento del cuerpo, nerviosismo, ansiedad y a la ingestin intravenosa de fluidos. Aparece adems en varias enfermedades. Diabetes mellitus, diabetes inspida, enfermedades renales crnicas, ciertos tumores cerebrales y de espina dorsal, acromegalia, mixedema, etc. La oliguria es la disminucin del volumen urinario (menos de 200 ml en 24 horas). Aparece fisiolgicamente causada por disminucin en la ingestin de fluido, ingerir grandes cantidades de sal, por sudor excesiva, tambin es consecuencia de vmitos, diarrea, interrupcin renal, nefritis, envenenamiento o insuficiencia cardiaca y ocasionalmente se debe a la obstruccin mecnica de la corriente urinaria. [la forma opuesta es la anuria, falta de orina]. ~ Apariencia: A) Color: el color amarillo o mbar de la orina normal es debido a la presencia de un pigmento amarillo llamado uricromo, as como de pequeas cantidades de urobilina y uroeritrina, la intensidad del color normal de la orina depende de su concentracin. Este color cambia en muchas enfermedades debido a la presencia de pigmentos que normalmente no aparecen en la orina, como: 1 pigmento biliares: color amarillo, amarillomarrn o grisceo 2 porfirinas: color marrnrojo 3 hemoglobina: color marrnrojizo 4 melaninas: marrnnegro 5 alcatonuria: marrn oscuro, negro La orina puede tomar distintos colores segn la ingestin de ciertos tintes, alimentos y drogas. B) Olor: normalmente la orina tiene un olor ligeramente aromtico debido segn se cree a la presencia de cido voltiles. En orinas que han permanecido envasadas cierto tiempo se desarrolla un olor amoniacal debido a la descomposicin de la urea de la muestra. La orina de pacientes con diabetes mellitus puede tener olor a fruta debido a la presencia de acetonas. Las infecciones del tracto urinario puede adquirir un olor apestoso, especialmente si el organismo infeccioso es un vacilo coniforme. Ciertos alimentos como los esprragos pueden causar un olor peculiar. Como la orina tiene varios olores caractersticos este parmetro no es considerado como de especial diagnstico.

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C) Turbidez: la orina normal, limpia y reciente es usualmente clara o transparente pero puede tener apariencia neblinosa o turbia ante la presencia de fosfatos o carbonatos. Si la muestra es alcalina esta turbidez desaparecer al acidificarse la muestra. Si es roscea indicar la presencia de uratos. Una turbidez anormal aparece en la orina de pacientes con infecciones del tracto urinario pero generalmente es debido a la alcalinidad ms que al nmero de bacterias o leucocitos presentes. D) Densidad: la densidad de la orina indica la aparicin entre las proporciones relativas de slidos disueltos y el volumen total de la muestra. En condiciones apropiadas y normalizadas de la restriccin o del aumento de la ingestin . La densidad mide la habilidad del rin para concentrar o diluir un lquido. La densidad normal de la orina vara de 1'0005 a 1'030 con una media de 1'010 a 1'025. Los valores anormales comprenden densidad baja, diabetes inspida, glomrulo nefritis, pelo nefritis. Densidad alta a lo normal diabetes mellitus, insuficiencia renal, enfermedades hepticas y fallo cardiaco congestivo. Fisiolgicamente puede presentarse densidad elevada ante prdidas excesivas de agua por sudor, fiebre, vmitos, diarrea; otra posible alteracin consiste en la existencia de una densidad fija baja que indica dao renal severo. La osmoralidad de la orina es una medida de la concentracin ms exacta que la densidad pues depende del nmero de partculas de soluto en una unidad de solucin mientras que la densidad depende del nmero como de la naturaleza de las partculas. Esta medicin puede realizarse tambin a travs de osmmetros. Los mtodos analticos con los que contamos para la determinacin de la densidad son: 1 Densmetro: es un instrumento en forma de bulbo que tiene un rabillo cilndrico con una escala calibrada para la lectura de la densidad. El instrumento flotar en el recipiente que contiene la orina hundindose hasta una cierta profundidad que indicar su densidad. Esta se lee en la escala en al unin o a nivel de la unin de la orina con el aire. 2 Refractmetro: el ndice de refraccin de la orina est relacionado con la densidad por ello las medidas del ndice de refraccin pueden sustituirse por las medidas de densidad esto es especialmente til en muestras de poco volumen, ya que las medidas pueden utilizarse con una gota de orina. El ndice de refraccin es la medicin del valor de la velocidad de la luz en el aire con el de la velocidad de la luz en la disolucin. Esta relacin vara directamente con el nmero de partculas disueltas en la orina y como tal vara con la densidad de la orina. El refractmetro es un instrumento manual que est calibrado en trminos de densidad de ndice de refraccin y de total de slidos contenidos. El instrumento se coloca en la fuente de luz y la respuesta se lee inmediatamente en la escala calibrada localizada en la pieza ocular. 3 Tiras reactivas: la zona para la determinacin de densidad de la tira analtica (multisticks) consta de 2 secciones: * La denominada alma del mtodo es una polielectrolito * La otra es un indicador de pH (Azul de bromotimol) El polielectrolito contiene numerosos grupos carboxlicos que en solucin acuosa se ioniza y se carga negativamente. En orinas de baja densidad el polielectrolito libera pocos iones, el pH es alto y el indicador se encuentra en su forma azul alcalina. Si por el contrario la densidad es alta el pH baja y el indicador aparece en la zona cida amarilla. E) pH urinario: los riones y los pulmones son los rganos principales en la regulacin del equilibrio corporal cidobase. Los riones regulan la excrecin de cido no voltiles producidos por el metabolismo tisular normal. La acidez de la orina se debe a la presencia de fosfatos cidos y una pequea cantidad de cidos orgnicos, cido pirvico, lctico y ctico, excretados a la orina en forma de sales de sodio, potasio, calcio y amonio (NH3). Los riones regulan la excrecin selectiva de varios cationes para mantener el equilibrio 104

cidobase reabsorbiendo una cantidad variable de iones sdicos de los tbulo y secretando iones hidrgeno y amonio en intercambio. El pH en orina es una medida de la concentracin de iones hidrgeno en ella. La orina normal reciente de pacientes sometidos a dieta normales es cida con un pH de 6 aproximadamente. Una orina excesiva cida puede ser excretada por pacientes con dietas altas en protenas o medicacin con determinados frmacos; con acidosis y diabetes mellitus. La orina alcalina se excreta frecuentemente despus de la comida como respuesta a la secrecin del jugo gstrico. Tambin ocurre en individuos que consumen dietas altas en vegetales, ctricos, leche, etc. Igualmente producen orina alcalina algunas medicaciones (bicarbonato sdico) y algunas infecciones del tracto urinario. La medida exacta del pH urinario se obtiene con muestras recientes ya que al permanecer envasadas se alcaliniza debido a la prdida de hidrxido carbnico, o la conversin de urea en amonio por accin de organismos bacterianos. En anlisis de orina rutinarios el pH se mide con tiras de papel (papeles de nitracina). Se pueden conseguir papeles para anlisis impregnados con productos qumicos para determinaciones colormetras fciles y rpidas. Cuando se precisan medidas ms exactas se utiliza un medidor de pH con un electrodo de cristal cerrado, previamente estandarizado con 3 tapones de pH conocidos, como la medida del pH es casi siempre parte del anlisis de orina completo. Es muy ventajosos utilizar tiras reactivas mltiples (labstick o multistick). La parte de cada tira destinada al pH est impregnada con 2 indicadores separadas que proporciona un amplio espectro de cambio de color (desde el naranja al verde o azul) con un pH de 5 a 9. La tira se humedece en la muestra de orina y el cambio de color se compara con el modelo. Determinaciones qumicas: ~ Protenas: normalmente la cantidad de protena excretada en orina es de 4080 mg diarios considerndose normal el intervalo de 100150 mg. Aproximadamente 1/3 de la protena urinaria es albmina y el resto son globulinas. La proteinuria es un aumento anormal de la cantidad de protenas en orinas siendo probablemente el indicador importante de una enfermedad renal. El tipo de protenas excretadas en la enfermedades est generalmente relacionado con la protenas srica, de echo en casos serios las protenas excretadas son extractos sricos. Las protenas pequeas son excretadas ms asiduamente que las grandes. Ciertas enfermedades estn caracterizadas pro la excrecin de globulinas especficas. La proteinuria intermitente es causada en la mayora de los casos por condiciones fisiolgicas funcionales. Un amplio nmero de test simple se pueden conseguir para determinar la protena rutinaria adems de algunos mtodos semicuantitativos y cuantitativos. Para la detencin y cuantificacin de la albmina, globulina, protena de BenceJones y otras protenas se utilizan mtodos especficos la mayora de estos mtodos a excepcin de los test de tiras reactivas dependen de la precipitacin de protenas como bases de determinaciones cuantitativas. * Test colorimtrico de tiras reactivas: este test se basa en la propiedad de las protenas de alterar el color de algunos indicadores cidobase sin cambiar el pH. * Test de precipitacin semicuantitativos: estos mtodos resultan simples para la determinacin semicuantitativas de protenas, destacan: 1 Mtodo por calor y cido actico 2 Mtodo del cido sulfosaliclico 3 Sistema del cido ntrico 4 Otros mtodos se pueden utilizar con otros cidos que provoquen la precipitacin de la protena (cido ntrico). 105

* Determinaciones cuantitativas: la estimacin del contenido de protenas estimado en un periodo de 24 horas se realiza en estos test por la cantidad de precipitado formado despus de la adiccin de un reactivo especfico a la orina, impidiendo este en comparacin con estndares conocidos: A Test de ATC/bliuret: se basa en la precipitacin de las protenas con un cido y redisolucin con un lcalis y medicin colormetrica. B Test del cidosulfosaliclico. * Determinacin de la protena BenceJones: la protena BenceJones precipita al calentarla entre 4560C y se disuelve de nuevo cuando la orina sigue calentndose hasta conseguir al punto de ebullicin. El mejor mtodo para detectar la protena de BenceJones en orina es el electrofortico. ~ Glucosa: la cantidad total de sustancias reductoras encontradas en la orina normal es menor del 0'1% expresado en glucosa (azcar ms abundante en orina), esta cantidad est por debajo de la necesaria para dar reaccin positiva con test comnmente asados en los anlisis de orina. En ciertas condiciones se pueden hallar otros azcares como lactosa, fructosa,... La presencia de cantidades detectables de glucosa en orina o glucosuria aparece cuando el nivel de glucosa en sangre disminuye la reabsorcin tubular la reabsorcin de los tbulos renales con condiciones de benignas o patolgicas. La glucosuria renal aparece con niveles renales de glucosa en sangre disminuyendo la reabsorcin tubular de las mismas esta es una condicin benigna como la glucosuria consecuente con comidas fuertes o a estrs emocional. La condicin patolgica ms frecuente que combina con glucosuria es la diabetes mellitus. Los test para determinaciones de glucosa en orina son de 2 tipos: A Test de reduccin, basados en la reduccin de ciertos iones metlicos por la glucosa: Benedict y Nylander. B Enzimticos: basados en la accin de la glucosa oxidasa sobre la glucosa. La prueba de la glucosa oxidasa es especfica para la glucosa. Se puede conseguir por 2 mtodos: 1 Lquida: la cual comprende soluciones acuosa junto con un fotmetro 2 En forma de tiras: clinicsticks, multisticks, labsticks. ~ Cetona en orina: siempre que la dieta contenga un carbohidrato determinado o siempre que haya un defecto en el metabolismo de los carbohidratos el cuerpo metaboliza cantidades en ese aumento de cidos grasos. Cuando el aumento es grande la metabolizacin de los cidos grasos es incompleta y los productos intermedios de ese metabolismo aparecen en sangre y son excretados en orina. La diabetes mellitus es el desorden ms importante en el que aparece cetonuria igualmente siempre que se metaboliza una cantidad alta de cidos grasos puede darse cetonuria y cetosis como en los casos que la dieta es muy elevada en grasas o en los que se restringe la ingestin de carbohidratos (ejemplo: fiebre, anorexia, caquexia desnutrido), desrdenes gastrointestinales. El mtodo de determinacin cetonuria mediante tiras reactivas es la tcnica ms simple y la ms comnmente utilizada. Pruebas de determinacin de la cetona:

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* Test de Rothera * Test de Legal * Test de Gerhardete * Test de Hart ~ Hemoglobina en orina: la hemoglobinuria es producida por hemlisis lo cual puede darse en la corriente sangunea en un rgano corporal, en el rin, en el tracto urinario en la muestra de orina. Puede indicar desorden hematolgicos como anemia hemoltica posttransfusin, hemoglobinuria, etc enfermedades infecciosas serias como fiebre amarilla o malaria, envenenamiento con cidos fuertes o setas, quemaduras, infarto renal, neoplasias y traumas del tracto urinario. Los sistemas de test de tiras reactivas (multisticks, hemasticks) son los ms directos par detectar la hemoglobinuria. ~ Bilirrubina: la bilirrubina en orina indica bien la presencia de una obstruccin intra o hepatobiliar o bien la presencia de una enfermedad hepatocelular. La bilirrubina se forma en el bazo o mdula sea a partir de hemoglobina. Viaja en la corriente sangunea unida a la albmina hasta el hgado. La bilirrubina indirecta o insoluble no parece en orina excepto en indicios. La bilirrubina directa se segrega en la bilis al tracto intestinal donde es convertida en urobilingeno debido a la accin bacteriana suele o puede aparecer en orina disminuidos. La cantidad normal es de 0'2 mg cada 100 ml aproximadamente reflejando los niveles de bilirrubina conjugada en sangre. El sistema de tiras reactivas (multisticks o labsticks) es el mtodo semicuantitativo ms simple para la determinacin de bilirrubina. Otra prueba de confirmacin es la prueba de Harrison. ~ Urobilingeno: en la orina se excretan normalmente pequeas cantidades de urobilingeno siendo mayor cantidad excretada en heces. La orina normal contiene entre 14 mg de urobilingeno en un periodo de 24 horas. Su excrecin en orina aumenta por cualquier condicin que eleve la produccin de bilirrubina y por enfermedades que impidan al hgado eliminar el urobilingeno reabsorbido de la vena porta. Disminuye o no est presente cuando no se excretan cantidades normales de bilirrubina al tracto intestinal como en la obstruccin parcial o completa de los conductos biliares. Tambin en terapias de antibiticos que supriman la flora intestinal normal, pueden impedir la transformacin de bilirrubina a urobilingeno y causan la ausencia de este ltimo en la orina. Las tiras de determinacin comn son: urobilisticks, multisticks, Msticks y chenstrip. Otras pruebas de determinacin de urobilingeno son: * Test de Ehrlicho (antes de al aparicin de las tiras este era el mtodo rutinario de determinacin de urobilingeno. * Test de Schlessinger * Mtodo cuantitativo de Watson ~ Nitritos: la presencia de estos compuestos en alta cantidad de orina puede ser una indicacin para el cultivo 107

a menos que las muestras hallan sido mal almacenadas permitiendo el crecimiento bacteriano. La presencia de cantidades importantes de grmenes productores de nitratos o de bacterias que no pueden formar nitratos a partir de nitritos en la orina pueden dar resultados falsamente negativos. El mtodo de determinacin comnmente utilizado son el de las tiras multisticks chenstrip. ~ Leucocitos: se han sealado como cifras normalmente de leucocitos entre 320 clulas /l de orina; estas cifras aumentan en general en las enfermedades urinarias y del tracto urinario aunque se valoran fundamentalmente como signo de infeccin aguda. Se utilizan para la determinacin las tiras multisticks. Examen del sedimento urinario: la muestra para el estudio de muestra urinaria suele proceder de recogida aleatoria de una muestra de orina. La orina debe ser estudiada mientras est fresca ya que clulas y cilindros comienzan a lisiarse en el plazo de 1 a 3 horas. La refrigeracin ayuda a evitar esta lisis. La muestra se mezcla perfectamente. Los cilindros tienden a sedimentar. Se coloca 10 ml de orina en un tubo de centrfuga graduado desechable y se centrifuga a 2.000 r.p.m. durante 35 minutos, decantar el sobrenadante a otro tubo y resuspender el sedimento en 1 ml de orina. 1 gota de este sedimento se coloca sobre un porta, se tapa con un cubre. Se estudia el sedimento a bajo aumento y con poca luz (campo brillante)o mediante iluminacin de contraste de fase. Al examinar el porta hay que variar continuamente el foco y es importante tambin seguir de forma sistemtica los 4 lados del cubre. Podemos utilizar muestras teidas o sin teir segn el tipo de estudio y la experiencia del observador. Los cilindros se encuentran en general en los bordes del cubre. Pasando a alto aumento pueden identificarse los cilindros, as como hemates, leucocitos y clulas epiteliales. Tambin hay que anotar la presencia de bacterias y levaduras y la de cristales si su nmero es muy elevado o su aspecto anormal. El informe final contendr el recuento medio de 10 campos significativos. Las clulas se cuentan en gran aumento mientras que cilindros y cristales a pequeo aumento. ~ Mtodos de estudios del sedimento urinario: 1 Microscopa en campo claro de orina no teida: para poder observar los elementos formes ms traslcidos de la orina, cilindros hialinos, cristales y moco; es necesario disminuir la intensidad de luz. En preparaciones no teidas puede resultar difcil identificar distintos tipos de clulas y cilindros celulares. 2 Microscopa en campo claro con colorantes supravitales: las caractersticas celulares son de ms fcil observacin cuando el sedimento se tie con un colorante (azul de metileno). 3 Microscopa de fase interferencia: esta tcnica permite la tincin de los elementos formes ms translcidos, cilindros hialinos, moco y bacilos que pueden no detectarse utilizando la microscopa de campo claro. El microscopio de fase aumenta el contraste de los bordes de los elementos formes. 4 Citocentrifugacin y tincin de Papanicolao combinados: el sedimento obtenido por centrifugacin de 10 ml de orina a 1.500 r.p.m. se somete a una citocentrifugacin de muestras preparadas sobre portaobjetos. A continuacin se realiza la tincin de Papanicolao, as es posible realizar un estudio sencillo, rpido, reproducible y semicuantitativo para preparar el sedimento de orina ponindose claramente de manifiesto los cilindros celulares, clulas mononucleares soluble, fragmentos hsticos y clulas neoplsicas. 5 Mtodo en portaobjeto estandarizado: hay sistemas estandarizados (sistema Kova, sistema Kouv10) que incluyen tubos de centrifugacin cerrados para transporte pipetas de transferencia tincin suprarretal y portaobjetos de plstico que parece ms reproducibles y fiables que los mtodos habituales. 108

6 Mtodos especiales: * Mtodo para el estudio de cuerpos refrctiles en la orina los cuales aparecen brillantes frente al campo oscuro * Mtodo para el estudio de grasa en orina, la solucin saturada de Sudn III en alcohol al 70%. ~ Caractersticas microscpicas del sedimento urinario: a Clulas: Eritrocitos: en la orina normal se encuentra siempre algunos hemates y leucocitos. Estas clulas aparecen a gran aumento y sin tincin, excepto en el caso de contaminacin de orina con sangre menstrual, la presencia de sangre en orina, es siempre una manifestacin patolgica que puede ir asociado a una gran variedad de enfermedades renales patolgicas extrarenales. El aspecto de los eritrocitos es de discos transparentes pudiendo aparecer algunos de estas clulas distorsionadas o de aspecto rugoso. Leucocitos: a pesar de las grandes variaciones existentes entre sujetos normales no se deben encontrar ms de un leucocitos por campo ni cantidades superiores 15 clulas en mujeres y nios. Una cifra superior, constituye piuria (inflamacin). Indicando de un proceso superado en alguna parte del rin, vejiga uretra. Si su presencia va acompaada de cilindros leucocitario. La elevacin de leucocitos se consideran de origen renal. Los leucocitos son algo mayores que los hemates. Aunque menos que la mayora de elementos epiteliales. En su citoplasma generalmente se reconocen por sus ncleos caractersticas y su citoplasma granulosos. Su estructura puede hacer resaltar con tinciones vitales. Clulas epiteliales: en pocas pasadas se determinaba a menudo la localizacin de lesiones del tracto urinario, segn la morfologa de las clulas epiteliales halladas en orina. Este mtodo es prcticamente imposible de efectuar ya que la mayora de tales clulas presentan grandes alteraciones morfolgicas y cambios degenerativos Cuando la distincin es posible se pueden reconocer 3 tipos de clulas epiteliales: 1 Clulas del epitelio tubular: son clulas cuboideas o columnares con unas dimensiones aproximadamente 1/3 mayores que los leucocitos. En la orina normal se pueden descubrir algunas clulas tubulares posiblemente desprendidas de los tbulos renales en el curso de sus deterioro renal. 2 Cuerpos grasos ovales: los cuerpos grasos pueden aparecer a bajo aumento y con luz amortiguada como manchas negras debido al elevado ndice de refraccin de componente grasos. Estos cuerpos aparecen con frecuencia junto a cuerpos grasos con una significacin clnica muy discutida, si bien se lo han encontrado en asociacin con una amplia gama de nefropatas. 3 Clulas del epitelio de transicin: son clulas de dimetro 2 a 4 veces mayores que el de los leucocitos de forma piriforme o ahusada pero pueden ser redondeadas con una prolongacin de cola. El ncleo bien definido es oval o redondo y relativamente pequeos en relacin con el tamao celular. Cuando aparecen en gran nmero indica la presencia de un proceso patolgico causante de exfoliacin anormal. 4 Clulas de epitelio escamoso: son clulas grandes y aplanadas con dimetros variables segn el grado de madurez. Con ncleo muy reducido o ausente en formas maduras procedentes de uretra o vagina tienen escasa significacin y se observan a menudo en las muestras tomadas en pacientes femeninos. 5 Otros tipos celulares: la orina puede presentar histiocitos indicativos de procesos inflamatorios, 109

mecanismos inmunes, etc. Son clulas de tamao muy variables, contornos irregulares, ncleo elongado, o con forma de huevo. Su mayor importancia indica en la posibilidad de confundirlos con clulas de epitelio celular. Podemos encontrar adems cuerpos de inclusin citomeglicos, intranucleares o intracitoplasmticos provocando aumento del tamao de las clulas que las contienen hasta 4 veces sus dimensiones normales. * Clulas malignas: presentes en la orina suelen asociarse a cncer de pelvis renal, tumores d otras localizaciones no suelen detectarse mediante examen citolgico de orina pero pueden acompaarse de hematuria. Estas clulas son difciles de caracterizar. Si bien suelen aparecer con ncleo agrandado y citoplasma hipercromtico y tincin de Papanicolao facilita su deteccin. * Clulas de levaduras: a menudo se confunden con hemates y a diferencia de estos son insolubles en soluciones cidas y alcalinas. b Cilindros: son moldes cilndricos formados en luz de los tbulos renales o de los conductos colectores. Normalmente el sedimento urinario no contiene cilindros, aunque su deteccin no inclina inevitablemente la existencia de una patologa renal. En la orina de individuos renales se pueden encontrar cilindros hialinos simples sobre todo en orinas concentradas y cidas, despus de ejercicios intensos, en presencia de fiebre, etc. Por regla general, sin embargo la presencia de cilindros indica una enfermedad intrnseca del rin con alteracin del metabolismo de la nefrona, siempre que se encuentren cilindros se debe sospechar una alteracin en la filtracin de protenas en su absorcin o en ambas, ya que la proteinuria suele acompaan la formacin de cilindros. Los cilindros pueden presentar 3 tamaos: estrecho, intermedio y ancho. El tamao est determinada por las dimensiones del conducto dentro del cual se forman. Cilindros hialinos: son cilindros compuestos fundamentalmente de protenas sin inclusiones, son semitransparentes e incoloras con un ndice de refraccin cercano al medio que lo rodea lo que hace muy difcil su deteccin con el microscopio ptico Cilindros de epitelio tubular: estn constituidos fundamentalmente por clulas epiteliales descamadas resultantes de una enfermedad renal intrnseca con afeccin tubular. Las clulas de estos cilindros pueden confundirse con leucocitos. Cilindros granulosos gruesos y finos: su origen y composicin son discutidos. Probablemente estn compuestos por clulas epiteliales degeneradas, leucocitos o eritrocitos, albmina y grasa en proporciones variadas. El cilindro granuloso posee forma regulara con contornos bien definidos, uno de los lados puede ser curvos y otros rectos, y los extremos pueden ser redondos aunque se perfil se ve bien contra fondo claro, y cuando es suficientemente denso puede aparecer oscuro contra fondo claro. La presencia patolgica de cilindros granulosos conlleva a las mismas implicaciones diagnsticas que los cilindros epiteliales. Cilindros leucocitarios: suelen tener forma cilndrica y estn repletos de leucocitos a veces degenerados lo cual dificulta su distincin de los cilindros celulares. Cilindros hemticos: son clulas de color rojo anaranjado con los bordes de las clulas bien definidos. Su presencia indica hemorragia dentro de la nefrona. Cilindros con morfologa especial: los cilindros anchos son los que se forman en los tbulos colectores son varias veces mayores que los dems tipos. Su significacin clnica es grande, indicando marcada reduccin en la capacidad funcional de la nefrona. En gran nmero sugiere casi siempre un estadio final de una enfermedad renal grave, por esas razones se les ha denominado cilindros del fallo renal. Cilindros estrechos: se forman en tbulos de luz reducida o ante un estrechamiento causado por tumefaccin del epitelio o cicatrices peritubulares. Se puede considerar el resultado de una alteracin tubular intrnseca en el lugar de formacin. Cilindros contorneados: se forman en los tbulos contorneados distales. Cilindroides: no son autnticos cilindros, podran ser pseudocilindros representando masas mucoides 110

amorfas resultante de la inflamacin de la pelvis renal o de la uretra. Presentan extremos afilados que pueden estar curvados o retorcidos y suelen ser irregulares o estriados. Cilindros asociados a componentes anormales de la orina: Cilindros creos: que se distinguen por su color amarillo cristalino y aspecto frgil. Poseen mayor ndice de refraccin que los hialinos son ms opacos, cortos y anchos que aquellos. Su significacin clnica se equipara a la del cilindro epitelial. Cilindros amiloides: se hace necesario el anlisis histoqumico para distinguirlo de otros elementos y algunos amorfos. Los elementos formes son similares a los observados en las nefropatas con alteracin tubular. Cilindros de uratos: son mezcla de varias sales de cido rico de color marrn amarillento carentes de lmites pueden semejar cilindros granulosos. Los cilindros de urato amnico de pequeo tamao se presentan con mayor frecuencia en nios. c Bacterias: la orina normal no contiene bacterias. Estas pueden encontrarse en el sedimento urinario como resultado de una infeccin del tracto urinario o por contaminacin de la muestra la presencia de gran nmero de leucocitos sugiere infecciones del tracto urinario. Los microorganismo ms frecuentes son los bacilos ya que la mayora de las infecciones urinarias se deben a microorganismos entricas. Estos son ms fciles de reconocer que los cocos ya que los mismos se pueden confundir con cristales amorfos. d Cristales: en general la presencia de cristales en orina reviste poca importancia clnica. Pues muchos de ellos aparecen en le sedimento de orina normal fosfato, uratos. Para la identificacin de los cristales es imprescindible conocer el pH de la orina. Cristales de la orina cida normal: Uratos amorfos (uratos de calcio, de sodio, magnesio, potasio) precipitan en orina cida en forma de pequeos granos amarillospardos. La precipitacin global de la muestra de orina puede adoptar un color rosanaranja o pardo rojizo. Uratos cristalinos (de sodio, potasio y amonio) forman pequeas esferas pardas o agujas incoloras. Las esferas se unen en pares o tripletes. Al acidificar con cido actico revierte a placas de cido rico sobre portaobjetos. cido rico cristalino: tiene distintas formas en general con los colores a un pH de 55'5. La forma tpica tiene 4 lados y son planos, amarillos o de color rojizo. Oxalato de calcio: aparecen en pH igual a 6 en orinas neutras. Son pequeos, incoloros y octadricos. Tambin pueden ser grandes y aparecen juntos. Cristales de orina alcalina normal: Fosfatos amorfos de calcio y magnesio: grnulos incoloros amorfos que aparecen en la orina de pH alcalina o ligeramente cidos. Se ven en forma de acumulaciones o masas. Fosfatos cristalinos: Fosfatos triples: en general de tamao variable, prismas incoloros de 3 a 6 lados con extremos oblicuos que recuerdan las tapas de un atad. Con menor frecuencia formas aplanadas foliacias. Fosfatos diclcicos: prismas largos de 3 lados con extremos puntiagudo, forman acumulaciones o rosetas. Fosfatos magnsico: con formas romboides, incoloras y algunos con esquinas o extremos hendidos. Carbonato clcico hidrogenado: pequeo grnulos o esferas incoloras con formas de parejas o dobles parejas. Diurtico de amonio: forma esfera pardoamarillentas. A menudo denominada manzana con pinchos, pues presentan estriaciones radiales o concntricas y proyecciones regulares, espinas o cuernos. Cristales de orina patolgica: Cistina: incoloras, refrctiles, placas hexagonales a veces emparejadas recuerda a algunos 111

cristales de cido rico. Tirosina: finas agujas sedosas que pueden disponerse en acumulaciones o haces sobretodo tras su refrigeracin. Amarillos o incoloros aparecen negros al enfocar con el microscopio. Leucina: esferas amarillentas de aspecto aceitoso con estriacin radicales y concntricas. Los cristales de leucina y tirosina pueden aparecer juntos, precipitando la leucina con los cristales de tirosina al aadir alcohol a la orina. Cristales de sulfamidas: en ocasiones son incoloras pero en general son pardo amarillento. Las formas dependen del frmaco. Ampicilina: cristales largos, finos e incoloros. Forman gradillas bastas por refrigeracin. Medios de contraste radiolgico: se encuentran en breve intervalo tras estudio radiolgico con contraste intravenoso. Forman placas romboides hendidas e incoloras, claras y planas o rectngulos finos y claros. e Contaminantes y artefactos: Hilos de algodn Pelo Grnulos de almidn Maderas Fibras de lana Otros contaminantes deben de ser adecuadamente reconocidos para investigar si estas sustancias tienen un significado importantes en el sedimento urinario Deteccin de la bacteriuria: A Cultivo de orina o urocultivo: el hallazgo de una bacteriuria no autoriza a concluir que se trate de una infeccin urinaria. Habr que enjuiciar su valor clnico mediante el cultivo cuantitativo de orina. Este debe recogerse directamente por cateterismo asptico, o mejor todava sin sondaje tomando el chorro intermedio. Se ha llegado a la conclusin de que si el cultivo arroja una cifra de bacterias inferior a 10.000/ml la infeccin no es probable. Entre 10.000100.000 es probable. Por encima de 100.00 la infeccin es prcticamente segura si las cifras se repiten en 2 cultivos consecutivos. El hallazgo de ms de 2 especies de bacterias es sospechosos de contaminacin artificial. B Pruebas qumicas: mediante al reaccin del nitrito detectamos la presencia de nitritos (bacterias reductoras de nitrato) por una prueba cuantitativa colorimtrica muy sencilla. La negatividad de la prueba no excluye la infeccin. TEMA 15 APARATOS GENITALES DEL VARN Y LA MUJER NDICE 1 Plan de construccin comn anatmico 2 Definir la reproduccin y clasificar los rganos que participan en ello segn su funcin Aparato genital del varn 3 Explicar las estructuras caractersticas histolgicas y funcionales de los testculos 4 Explicar los principales fenmenos de la espermatognesis 112

5 Describir los tbulos seminferos rectos y red testicular como componentes del sistema de los testculos 6 Describir la localizacin, estructura y caractersticas histolgicas y funciones del epiddimo, conducto deferente y eyaculatorio 7 Describir las 3 subdivisiones anatmicas de la uretra en el varn 8 Explicar la localizacin y funciones de las vesculas seminales prstatas y glndulas bulbo uretrales 9 Analizar la composicin qumica del semen 10 Explicar la estructura y funciones del pene Aparato genital femenino 11 Describir los fenmenos principales de la ovognesis 12 Explicar la localizacin, estructura, caractersticas histolgicas y funciones de las trompas de Falopio. 13 Explicar las caractersticas histolgicas y el riego sanguneo del tero 14 Comparar los fenmenos principales de los ciclos menstrual y ovrico 15 Describir la localizacin, estructura y funciones de la vagina 16 Describir los componentes de la vulva y explicar sus funciones 17 Explicar la estructura desarrollo y caractersticas histolgicas de las glndulas mamarias, senos o mamas 18 Explicar las funciones del varn y la mujer en la relacin sexual 19 Comparar los diversos tipos de medidas de control de natalidad y su eficacia 20 Describir los efectos del envejecimiento en los aparatos genitales 21 Describir el desarrollo embrionario de los aparatos genitales 22 Explicar los sntomas y las causas de las enfermedades transmisibles por contacto sexual. 23 Describir sntomas y causas de trastornos de aparatos genitales. PLAN DE CONSTRUCCIN COMN ANATMICO El cltoris de la mujer corresponde en gran medida al pene masculino. En ciertos trastornos de la produccin hormonal y en algunas formas de hermafrodismo, el cltoris puede adquirir un tamao tan grande que se parece al pene, e incluso es posible tener a travs de l una especie de relacin sexual. El glande del cltoris del mismo modo que el del pene est cubierto por un prepucio. En algunas tribus se realiza tambin la circuncisin, ritual de la mujer mediante el cual se secciona generalmente el cltoris. El cltoris posee cuerpos cavernoso al igual que el pene, nicamente ms pequea. A travs de ellos el cltoris puede experimentar tambin una ereccin. En cierto modo los labios menores femeninos se fusionan en el 113

varn para formar la porcin cavernosa de la uretra. Los labios mayores corresponden a una bolsa escrotal vaca, sin embargo tanto en la mujer como en el hombre se esboza un conducto inguinal que en la mujer lgicamente no se utiliza para el paso del testculo. En el hombre el testculo atraviesa el conducto inguinal debido a la atraccin ejercida por el ligamento suspensorio del testculo. El testculo carece de motilidad propia. Un ligamento homlogo se esboza tambin en la mujer, se trata del ligamento redondo, que va desde el tero a los labios mayores a travs del conducto inguinal. La comparacin entre los genitales externos femeninos y masculinos se simplifica al mximo si nos imaginamos la uretra masculina abierta por detrs y acortamos el pene. La desembocadura de la uretra masculina parecida a la de la mujer existe en el hombre como malformacin. LA REPRODUCCIN Es el mecanismo por el que se mantiene la continuidad de la vida. En cierto sentido consiste en la duplicacin del material gentico de las clulas lo que posibilita el crecimiento y reparacin del organismo con lo que se conserva la vida del individuo, sin embargo tambin es el proceso por el que se transmite el material gentico de una generacin a otra y en este sentido permite la continuidad de la especie. Los rganos de los aparatos genitales del varn y de la mujer suelen agruparse segn su funcin. Los testculos y ovarios tambin llamados gnadas. Desempean funciones en la produccin de los gametos, o sea, espermatozoides y vulos, respectivamente, adems de secretar hormonas. La produccin de gametos y el echo de que pasen desde sus sitios de origen a conductos hace que se clasifiquen a las gnadas como glndulas exocrinas. Mientras que la produccin de hormonas por parte de las propias gnadas la sitan entre las glndulas endocrinas. Los conductos reciben, almacenan y transportan a los gametos. Adems de que otros rganos de los aparatos genitales denominados glndulas accesorias que producen material que nutren a los gametos. APARATO GENITAL DEL VARN RGANOS DEL APARATO GENITAL DEL VARN: Testculos o gnadas masculinos que producen los espermatozoides Diversos conductos de almacn o transporte de los espermatozoides al exterior Glndula accesoria que produce las secreciones que conocemos como semen Diversas estructuras adicionales entre ellas, el pene Los testculos El escroto: es una bolsa cutnea que sobresale del extremo inferior del abdomen. Consiste en piel laxa y fascia superficial. Es la estructura de sostn de los testculos. Por fuera parece una sola bolsa de piel separada en porciones laterales por una depresin de la lnea media llamada Rafe. Por dentro la divide un seto o tabique en 2 sacos; cada uno de los cuales contiene un testculo. La localizacin del escroto y la contraccin de sus fibras musculares regulan la temperatura de los testculos. La formacin y supervivencia de los espermatozoides requieren una temperatura menor que la del resto del cuerpo dado que el escroto est fuera de la cavidad corporal; su microambiente tiene una temperatura que es 3C menor que la corporal. LOS TESTCULOS 114

Son un par de glndulas ovales que miden 5 cm de longitud por 2'5 cm de dimetro con un peso de 1015 gr cada uno. Los testculos se desarrollan en una porcin alta, en la parte alta de al pared abdominal posterior del embrin y usualmente comienza su descenso hacia el escroto por medio de los canales inguinales hacia la segunda mitad del sptimo mes de gestacin. Cuando los testculos no descienden hacia fines de al gestacin surge el trastorno conocido como criptorquidismo que afecta al 3% de los productos de trmino (feto 40 semanas) y 30% de los prematuros es causa de esterilidad ya que las clulas que participan en el desarrollo inicial de espermatozoides mueren a causa de la temperatura ms alta de la cavidad plvica. Los testculos pueden bajarse a travs de hormonas. Los testculos estn cubiertos por una capa densa de tejido fibroso blanco, se llama tnica albugnea, que se extiende hacia adentro y divide cada testculo en un conjunto de compartimentos internos o lobulillos. Cada uno de ellos en nmero de 200300 contiene de 1 a 3 lbulos muy contorneados. Los tbulos seminferos que generan los espermatozoides mediante el proceso conocido como espermatognesis. El corte transverso de un tbulo seminfero revela que est revestido por varias clulas en diversas etapas del desarrollo. Las ms inmaduras o espermatogonio estn en aposicin con la membrana basal y forman el epitelio germinativo, en direccin a la luz del tbulo. Se observan capas de clulas cada vez ms maduras que en este orden creciente de madurez son los espermatocitos primeros o secundarios y espermtides. Cuando esta clulas presentan madurez casi plena se denominan espermatozoides. Se ubican en la luz del tbulo y empiezan a desplazarse por los diverso conductos. ESPERMATOGNESIS La formacin d espermatozoides por meiosis en los testculos es la espermatognesis. En la reproduccin sexual se forma un nuevo organismo por la unin y fusin de las clulas terminativas o gametos. Los del varn que se forman en los testculos son los espermatozoides y los de la mujer que se forman en los ovarios son los vulos. La clula que resulta de la unin y fusin de los gametos es el cigoto que contiene una mezcla de los cromosomas de los padres. A raz de las divisiones repetidas el cigoto da origen al nuevo organismo. En humano la espermatognesis dura 23 semanas. Los tbulos seminferos estn revestidos por clulas inmaduras. Los espermatogonios son las clulas madre de la lnea celular de los espermatozoides. El espermatogonio constituyen un grupo heterogneo de clulas en el que con base en el aspecto de su cromatina nuclear se distinguen 3 tipos de clulas: clulas A plidas, clulas A oscuras y clulas B. Los primeros son relativamente indiferenciadas y llevan a cabo la divisin mittica de manera constante. Las clulas hijas se diferencian en espermatogonios B, se piensan que los espermatogonios A oscuros son clulas madres de reserva, que se activan nicamente si disminuye la poblacin de clulas A plidas hasta niveles crticos. Divisin de reduccin meiosis I: cada espermatocito primario aumenta el tamao antes de su segmentacin. Despus tiene lugar 2 divisiones nucleares como parte de la meiosis. En la primera se replica el ADN y se forman 46 cromosomas que se desplazan hacia el plano ecuatorial del ncleo donde se alinean por pares homlogos de modo que los 23 pares estn en el centro del ncleo. Este apareamiento de los cromosomas homlogos se conoce como sipnasis. Las 4 cromtidas de cada par homlogo se enrollan unos alrededor de otros de modo que forman una ttrada 115

en que se intercambian porciones. Este proceso o entrecruzamiento permite intercambio de genes entre las cromtidas as los espermatozoides finalmente generados presentarn diferencias genticas entre s y respecto a la clula que les dio origen de lo cual se deriva en la gran variabilidad gentica entre humanos. Divisin ecuatorial o meiosis II: la segunda divisin nuclear de la meiosis es la divisin ecuatorial en la que no se replica el ADN. Los cromosomas cada uno consiste en 2 cromtidas se alinean en una sola fila alrededor del plano ecuatorial y se separan las cromtidas de cada cromosoma. Las clulas que se forman como resultado de la divisin ecuatorial son los espermtidas cada uno tambin con la mitad del nmero original de cromosomas, o sea, 23. Espermeognesis: la etapa final de la espermatognesis o espermiognesis consiste en la maduracin de los espermtidas de los espermatozoides. Como resultado de su desarrollo presentan cabeza con acrosoma, adems de flagelos o cola. Dado que la espermiognesis no conlleva divisin celular cada espermtida se transforma en un solo espermatozoide. Los espermatozoides entran en la luz del tbulo seminfero y emigran al epiddimo donde se completa su maduracin en 18 horas a 10 das con lo que quedan listos para fecundar al vulo. Tambin se almacenan espermatozoides en el conducto eferentes donde se conservan frtiles por espacio de varios meses. Espermatozoides: se forman o maduran con un ritmo de 300.000.000/da y una vez eyaculados sobreviven en el aparato genital femenino unas 48 horas. Se trata de clulas con adaptaciones especiales para llegar al vulo y penetrarlo. Estn compuesto por cabeza, porcin media y cola. En la cabeza est el material nuclear y un grnulo denso el acrosoma que facilita la penetracin del vulo por el espermatozoide. En lo fundamental el acrosoma es un lisosoma especializado. Las mitocondrias numerosas de la porcin media llevan a cabo las reacciones metablicas que aportan energa para el desplazamiento de la clula y la cola que es un flagelo sta es la porcin encargada de los movimientos de la clula. Testosterona e inhibina: las secreciones del lbulo anterior de la hipfisis desempea funciones importantes en los cambios del desarrollo relacionados con la pubertad. La testosterona se trata de la principal hormona sexual del varn y tiene efectos diversos en el organismo. Regulan el desarrollo, crecimiento y conservacin de los rganos genitales del varn, adems de estimular el crecimiento seo, anabola de las protenas, conducta sexual, maduracin final de los espermatozoides y desarrollo de las caractersticas sexuales secundarias del varn. Estas que aparecen en la pubertad incluye el desarrollo muscular y seo, la aparicin del bello corporal, incluyendo el pbico, axilar y torcico, as como el facial y el receso del lmite del cabello en el rea temporal. Adems del crecimiento del cartlago tiroideo de la laringe con lo que se agrava la voz. Por aadidura la testosterona estimula el descenso de los testculos justo antes del crecimiento. La inhibina: es una hormona proteica y origina la espermatognesis. Despus de la formacin de los espermatozoides estos se desplazan por los tbulos seminferos. EPIDDIMO, CONDUCTO DEFERENTE Y CONDUCTO EYACULATORIO Epiddimo: los espermatozoides salen del testculo gracias al conjunto de conductos eferentes contorneados del epiddimo que se vaca en uno solo, el conducto epididimario. El epiddimo es un rgano en forma del signo de coma (,) que se sita en la parte posterior del testculo. La porcin superior se conoce con el nombre de cabeza, a continuacin se localiza el cuerpo del epiddimo cuya cola es la porcin inferior y ms pequea y en esta ltima el conducto epididimario se continua por el nombre de conducto deferente. Conducto deferente: en la cola del epiddimo el conducto epididimario se vuelve menos contorneado, aumenta su tamao y cambia su nombre al de conducto eferente. Este mide unos 45 cm de longitud. Asciende por el 116

borde posterior de testculos entra en el conducto inguinal y llega a la cavidad plvica. Un mtodo de esterilizacin de los varones es la vasectoma, intervencin relativamente sencilla que suele practicarse con anestesia local y en que se extirpa una porcin de cada conducto deferente. La formacin de espermatozoides contina en los testculos pero degeneran porque no pueden llegar al exterior. Su reabsorcin se efecta por fagocitosis. La vasectoma no tiene efectos sobre el impulsos y la funcin sexual y de practicarse correctamente su eficacia es del 100%. Conducto eyaculatorio: se localizan por detrs de la vejiga urinaria. Cada uno mide 2 cm de largo y consiste en la unin de conducto proveniente de la vescula seminal con el conducto deferente. Los conductos eyaculatorios transportan los espermatozoides a la porcin prottica de la uretra. URETRA La uretra es el conducto terminal del aparato genitalurinario del varn, es decir, el conducto por el que se expulsa espermatozoides y orina mide unos 20 cm de longitud y se subdivide en 3 partes: porcin prottica de la uretra (23 cm), porcin membranosa (1 cm) y la porcin esponjosa (15 cm) que termina en el meato urinario. VESCULAS SEMINALES, GLNDULAS BULBOURETRALES Y PRSTATA Glndulas sexuales accesorias: los conductos del aparato genital del varn almacenan y trasportan los espermatozoides mientras que las glndulas sexuales accesorias secretan la porcin lquida del semen. El par de vesculas seminales son estructuras contorneadas de manera de bolsa de unos 5 cm de longitud. Secretan un lquido viscosa y alcalino con contenido alto del carbohidrato fructosa que pasa al conducto eyaculatorio. Esta secrecin contribuye a la viabilidad de los espermatozoides y forman un 60% del volumen del semen. Prstata: es una glndula de forma de nuez que tiene el tamao de una castaa. Se localiza por debajo de la vejiga urinaria. Esta glndula segrega un lquido alcalino en la porcin prosttica de la uretra. Dicha secrecin constituye un 1333% del volumen del semen y aumenta la motilidad de los espermatozoides. La alcalinidad de las secreciones prostticas neutralizan la acidez de las secreciones vaginales y otras, con lo que fomenta la motilidad de los espermatozoides al mximo. Glndulas bulbouretrales: tienen el tamao de un guisante. Se sita por debajo de la prstata y secretan una sustancia alcalina que protege a los espermatozoides al neutralizar el medio ambiente cido de la uretra. SEMEN El semen es una mezcla de espermatozoides y las secreciones de la vesculas seminferas, prstata y glndulas bulbouretrales. El volumen promedio de semen en cada eyaculacin es de 2'55 ml. Mientras que el nmero de espermatozoides se sita entre 50100 millones /ml. Cuando el nmero de espermatozoides en el eyaculado se reduce por debajo de los 20 millones/ ml es muy probable que el varn sea estril. La cantidad elevadsima de espermatozoides necesario, se debe a que solo un pequeo porcentaje de los mismos llega hasta el vulo. Adems al parecer la fecundacin de este conlleva la accin combinada de numerosos espermatozoides en el vulo, aunque solo uno lo fecunde. El material presente entre las clulas que cubren al vulo constituyen una barrera contra los espermatozoides, la misma que es digerida por las secreciones de los acrosomas de los gametos masculinos. Sin embargo padece ser que un solo espermatozoide no produce este ente mayor cantidad o secreciones en cantidades suficiente por lo que el efecto solo lo puede lograr numeroso espermatozoides.

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El pH del semen es ligeramente alcalino (7'27'6). Las secreciones prostticas le confieren un aspecto lechoso mientras que las vesculas seminales y las glndulas bulbouretrales son causas de su consistencia mucoide. El semen es un medio de transporte para los espermatozoides adems de aportarle los nutrientes, neutralizar el ambiente cido de la uretra masculina y la vagina femenina y contener enzimas que activan a los espermatozoides despus de la eyaculacin. Aplicacin clnica: el anlisis del semen es la prueba ms til para evaluar la esterilidad. Entre los aspectos que incluyen estn los siguientes: 1 Volumen: menos de lo normal apuntara a destruccin anatmica, funcional o inflamacin. 2 Motilidad: este aspecto se refiere al porcentaje de espermatozoides mviles 4060% y a las caractersticas cualitativas de los movimientos. 3 Recuentos: el recuento de espermatozoides inferior a 20 millones de espermatozoides/ ml suele indicar esterilidad. 4 Licuefaccin: con retraso de ms de una hora apunta a la inflamacin de las glndulas sexuales accesorias o defecto enzimtico en ellas. 5 Morfologa: no ms del 35% de los espermatozoides deben de tener morfologa anormal. 6 Autoaglutinacin: esta no tiene lugar normalmente 7 pH: el aumento de pH indica prostatitis (inflamacin de la prstata) 8 Fructosa: este carbohidrato normalmente est presente en el eyaculado. Su ausencia es indicativa de obstruccin congnita de los conductos eyaculatorios o vesculas seminales. Los resultados normales en el anlisis de semen no son garanta de fertilidad al tiempo que la ausencia de espermatozoides o el hecho de que su motilidad sea nula son los nicos signos definitivos de esterilidad. PENE Es el rgano con el que se introduce los espermatozoides en la vagina. Tiene forma cilndrica y consiste en cuerpo, raz y glande. El cuerpo se compone de 3 masas cilndricas de tejido envueltas por tejido fibroso, 2 masas dorso laterales que son los cuerpos carnosos mientras que la porcin medioventral ms pequea es el cuerpo esponjoso del pen y contiene la porcin esponjosa de la uretra. Las 3 masas estn envueltas por fascia y piel de ajuste laxo que consiste en tejido erctil en el que penetran senos sanguneos. A raz de la estimulacin sexual las arterias que irrigan al pene se dilatan con lo que entran grandes volmenes de sangre en ambos senos. La expansin de estos espacios comprimen las venas que drenan al pene de modo que permanece en ella la mayor parte de la sangre que entre en l. Estos cambios vasculares dan como resultado la ereccin que depende de un reflejo parasimptico. El pene vuelve a su estado de flacidez cuando desaparece la constriccin arterial y la presin ejercida sobre las venas. Durante eyaculacin que depende de un reflejo simptico se contrae el msculo esfnter de la base de la vejiga urinaria a causa del aumento de la presin de la uretra como resultado del expansin del cuerpo esponjoso del pene. De tal manera no se expulsa orina durante la eyaculacin ni entra el semen en la vejiga urinaria.

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La raz del pene es la porcin que corresponde a su base y consiste en bulbo y pilares del pene. El extremo distal del cuerpo esponjoso del pene es una regin expandida, el glande del pene, el extremo de este ltimo recibe el nombre de corona mientras que la piel de ajuste que cubre el glande, es el prepucio. Circuncisin: es una intervencin quirrgica en el que se extirpa todo el prepucio o parte de l. Es usual que se realice hacia el tercer o cuarto da despus del nacimiento o al octavo da como parte de un rito religioso judo. APARATO GENITAL DE LA MUJER Los rganos genitales de la mujer incluyen los ovarios, que producen los vulos y progesterona, estrgenos y relaxina. Las tubas uterinas (trompas de Falopio) que transportan los vulos hasta el tero o matriz. La vagina y los rganos externos que conforman la vulva. Tambin se consideran las glndulas mamarias como parte del aparato genital femenino. La rama de la medicina relacionada con el diagnstico y tratamiento relacionado con las enfermedades del aparato genital femenino es la ginecologa. OVARIOS Los ovarios o gnadas de la mujer son un par de glndulas que se asemeja en forma y tamao a las almendras y desempaan funciones anlogas a las de los testculos. Estas gnadas descienden desde el estrecho superior de la pelvis durante el tercer mes de desarrollo prenatal hasta su posicin en la parte superior de la cavidad plvica uno a cada lado del tero. Los mantienen en su posicin un conjunto de ligamento. Como el ligamento propio del ovario o el ligamento suspensorio del ovario. Cada ovario posee un hilio por el cual entran y salen vasos sanguneos y nervios. La observacin con el microscopio revela que cada ovario consiste en las partes siguientes: Epitelio germinativo: se trata de una capa de epitelio que cubre la superficie libre del ovario. Tnica albungea: es una cpsula de tejido conectivo inmediatamente profunda respecto al epitelio germinativo. Estroma: capa de tejido conectivo situado de manera profunda a la tnica albungea Folculos ovricos: estas estructuras incluyen los oocitos y los tejidos que los fecundan Folculos ovricos vesiculares: se trata de folculos relativamente grandes y llenos de lquido que contiene un vulo inmaduro y los tejidos circundantes. Estos folculo segregan los estrgenos. Cuerpo lteo: cuerpo glandular que se desarrolla a partir de un folculo ovrico vesicular. Despus de la expulsin del vulo. El cuerpo lteo produce varias hormonas: estrgenos, relaxina, progesterona. OOGNESIS La formacin del vulo en el ovario es la oognesis, en lo esencial es simular a la espermatognesis, con algunas excepciones. Se trata de un proceso que conlleva a meiosis y maduracin. Divisin de reduccin o meiosis I: las clulas precursoras o oogonios proliferan por mitosis pero al continuar su desarrollo pierden su capacidad para llevar a cabo la mitosis. Hacia el tercer mes del desarrollo se 119

transforma en clulas de mayor tamao que tambin poseen un nmero diploide de cromosomas. Se llama oocitos primarios. Estos permanecen en dicha etapa hasta que sus clulas foliculares responden a la hormona folculo estimulante. A partir de la pubertad varios folculos responden cada mes al aumento de la concentracin de hormona folculoestimulante. Con la secrecin de la hormona gluternizante llega a una etapa que el oocito primario experimenta la divisin. Otra clula es el oocito II que recibe la mayor parte del citoplasma de la clula original. Divisin ecuatorial o meiosis II: al tener lugar la ovulacin se expulsa del ovario el oocito II. Acto seguido entra en las trompas de Falopio y se hay espermatozoide en este conducto tiene lugar la fecundacin. Esta va seguida de la 2 divisin la ecuatorial. Maduracin: el ovocito secundario da lugar a la 2 clulas de tamao desigual. La clula grande es el otide. La pequea es el cuerpo polar secundario. Sea cual fuere el caso todos los cuerpos polares se desintegran. Cada oogonia originan un solo vulo mientras que cada espermatocito forma 4 espermatozoides. TROMPAS DE FALOPIO El organismo de la mujer posee 2 trompas de Falopio tambin llamadas oviductos, de posicin transversal entre el tero y los ovarios, que transportan los vulos entre estas 2 estructuras. Tales conductos miden unos 10 cm de longitud y se sitan entre los pliegues de los ligamentos anchos del tero desde el punto de vista histolgico, las trompas poseen 3 capas: Mucosa interna Muscular (intermedia) Serosa (externa) Aproximadamente cada mes 1 vulo inmaduro se desprende de la superficie del ovario, fenmeno denominado ovulacin. La fecundacin del vulo usualmente suele ocurrir en las 24 horas subsecuentes a la ovulacin. El vulo fertilizado que en los subsecuentes se llama flastocito desciende hacia el tero por espacio de 7 das. Los vulos no fecundados se desintegran. El trmino de embarazo ectpico se refiere al desarrollo de un embrin fuera de la cavidad uterina, por lo general tiene lugar en la trompa. TERO El tero es el sitio de la menstruacin, implantacin del vulo fecundado, desarrollo del feto durante la gestacin y parto. Se sita entre la vejiga urinaria y el reto y tiene forma de una pera invertida. En mujeres adultas que no se han embarazado mide 7'5 cm de longitud, 5 cm de anchura y 2'5 cm de espesor. Las subdivisiones anatmicas del tero incluyen: Cuerpo de forma ahusada Fondo Cuello del tero

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Entre el cuerpo y cuello est el istmo. El interior del cuerpo del tero es la cavidad uterina y el del cuello estrecho es el canal cervical. La unin de este ltimo con el istmo es el orificio interno del tero mientras que el cuello de la vagina es el orificio externo del tero. El diagnstico precoz de cncer de cuello uterino se logra mediante la prueba o frotis de papanicolao. En esta tcnica generalmente indolora se extraen unas cuantas clulas de la parte de la vagina que rodea al cuello uterino y de este ltimo por medio de un escobilln y se examinan con el microscopio. Las clulas tumorales tienen aspecto caracterstico indican cncer en sus etapas iniciales, incluso antes de que ocasionen sntomas. Se calcula que esta tcnica es fiable para la deteccin del 90% de los casos de cncer uterinocrvicouterino. A fin de destacar un posible carcinoma invasivo suele practicarse la conizacin y biopsia del cuello uterino. Se trata de un procedimiento que requiere hospitalizacin y en el que se extrae una porcin de tejido en forma de cono invertido. Se efecta bajo anestesia, generalmente solo cuando se han detectado clulas anormales. Otro procedimiento es la biopsia con sacabocado que combina con el raspado endocervical lo que permite precisin diagnstica considerable. En la biopsia con sacabocado se extirpa un disco o segmento tisular mientras que el raspado es una tcnica con la que se dilata el cuello uterino y se raspa el endometrio con un instrumento en forma de cuchara que se denomina cucharilla. Si el carcinoma se ha diseminado a capas situadas de manera profunda al revestimiento el tratamiento suele consistir en extirpacin parcial o total del tero, o sea histerotamina radioterapia. Cada vez se emplea ms mdicamente la coldoscopia para evaluar el estado de la mucosa vaginal y crvico uterina. Esta tcnica consiste en el examen directo de dicha mucosa con un dispositivo de amplificacin el coldospio que es similar a un microscopio binocular de baja potencia. En el mercado hay diversos instrumentos que amplan la mucosa de 6 a 40 veces. La mezcla de cido actico al 3% elimina el moco y facilita la observacin del epitelio cilndrico de la mucosa. CICLO MENSTRUAL Y OVRICO Los fenmenos principales del ciclo menstrual pueden correlacionarse con el ciclo ovrico y los cambios del endometrio. Todos son fenmenos sujetos a regulacin hormonal. El ciclo menstrual consiste en un conjunto del cambio del endometrio en mujeres no embarazadas. Cada mes el endometrio se prepara par recibir el vulo fecundado que a la larga se transformar en embrin y feto y alojarlo hasta su nacimiento. Si no tiene lugar la fecundacin el extracto funcional del endometrio se desprende. El ciclo ovrico es un conjunto de fenmenos que tiene lugar en forma ms o menos mensual y se relaciona con la maduracin del vulo. Regulacin hormonal: tenemos: ~ Estrgenos u hormonas del crecimiento que desempean 3 funciones principales: 1 Es el desarrollo de las funciones principales de las estructuras de la mujer y conservacin que participan en la reproduccin en particular el endometrio as como de las caracterstica sexuales secundarias entre ellas el desarrollo de las glndulas mamarias. Las caractersticas sexuales secundarias incluyen la distribucin de grasa en mamas, abdomen y monte pubiano y caderas. La tonalidad aguada de la voz, ensanchamiento de la pelvis. La distribucin del vello corporal en la mujer. 2 Regulan los equilibrios lquidos y electroltico 3 Aceleran el anabolismo de las protenas

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~ La progesterona: es una hormona de la maduracin que colabora con los estrgenos en la preparacin del endometrio para la implantacin del vulo fecundado y la de las glndulas mamarias para la excrecin de la leche ~ Relaxina: desempean sus funciones hacia el fin de la gestacin relaja la snfisis del pubis y participa en la dilatacin del cuello uterino es que facilita el parto. Ciclo menstrual: la duracin del ciclo menstrual vara de 2435 das. Para los fines de anlisis calcularemos una duracin promedia de 28 das. Suele dividirse en 3 fases: ~ Fase menstrual menstruacin: es la expulsin peridica de 25 a 65 ml de sangre, lquido tisular, moco y clulas epiteliales. Es causada por la reduccin sbita en las concentraciones estrgenos y progesterona y dura aproximadamente los primeros 5 das del ciclo. ~ Fase preovulatoria: es la segunda ase del ciclo menstrual y corresponde al periodo que va de la menstruacin a la ovulacin. Su duracin es ms variable que la de las otras 2 fases. Va del da 6 al 13 en un ciclo de 28 das. A raz de la proliferacin de las clulas endometriales la fase preovulatoria tambin recibe el nombre de fase proliferativo folicular. Durante la fase preovulatoria uno de los folculos secundarios madura y se transforma en folculo ovrico vesicular que est listo para la fecundacin. ~ Ovulacin: o sea la ruptura del folculo ovrica vesicular con liberacin del vulo inmaduro en la cavidad plvica usualmente tiene lugar entre el da 14 de un ciclo de 28 das. Est regulada por la concentracin de estrgenos y la liberacin de hormonas luterizadas. Una de las pruebas de embarazo que se venden sin receta para que la practique la paciente en el propio hogar, detecta el aumento de la hormona luterinizada relacionada con la ovulacin. Esta prueba permite la prediccin de la ovulacin con 1 da de anticipacin. ~ Fase de postovulacin: es la de duracin ms constante. Va desde el da 15 al ltimo en un ciclo de 28 das. Corresponde al periodo que media entre la ovulacin y el inicio de la menstruacin siguiente. La hormona ovrica con predominio en esta fase es la progesterona, [cuya relacin con las prostaglandinas es causa de la menstruacin dolorosa]. Menarquia y menopausia: el ciclo menstrual tiene lugar cada mes a partir de la menarquia (primera menstruacin) hasta la menopausia (ltima ciclo menstrual). La menopausia va precedida del climaterio en el que se vuelven menos frecuente los ciclos menstruales. El climaterio suele comenzar entre los 4050 aos de edad. Algunas mujeres padecen bochornos, sudoracin abundante, dolor de cabeza, cada de cabello, dolores musculares e inestabilidad emocional. En las postmenopusicas suelen atrofiarse hasta cierto punto los ovarios, las trompas de Falopio, el tero, vagina, rganos genitales externos y glndulas mamarias. La causa de la menopausia es la disminucin de la capacidad de los ovarios para responder a las hormonas, disminuir la produccin de estrgenos por dichos rganos. VAGINA Es el conducto por el que se expulsa el flujo menstrual adems recibe el pene durante el coito relacin sexual, es la parte inferior del canal del parto. Se trata de un rgano tubular y muscular revestido por mucosa, que mide unos 10 cm de longitud desde el cuello uterino hasta vestbulo, se sita entre la vejiga urinaria y el reto. Se dirige en sentido posterosuperior hasta su unin con el tero. En esta unin se presentan fondos de saco que rodean la unin de la vagina con el tero. Estas bolsas posibilitan el uso de los diafragmas anticonceptivos. Desde el punto de vista histolgico, la mucosa vaginal es continuacin de la uterina. La mayor parte de la lubricacin vaginal durante la relacin sexual es resultado de una secrecin mucoide que 122

produce el epitelio vaginal. La muscular se compone de fibras longitudinales de msculo liso de estiramiento considerable, lo que reviste importancia porque la vagina no slo recibe al pene durante la relacin sexual sino que tambin es la parte inferior del canal del parto. En el extremo inferior del orificio vaginal est un pliegue delgado de mucosa vascularizada, el himen que cierra parcialmente dicho orificio. En algunas mujeres el himen cubre por completo el orificio vaginal, estado que se conoce con el nombre de himen imperforado, se precisa una intervencin quirrgica, para abrir dicho orificio y permitir la salida del flujo menstrual. La mucosa vaginal contiene grandes concentraciones de glucgeno cuya descomposicin de origen a cidos orgnicos. Estos hacen que el microambiente vaginal tenga en pH bajo lo que dificulta la reproduccin microbiana. Sin embargo tal acidez tambin resulta daina para los espermatozoides. El semen la neutraliza en parte lo que garantiza la supervivencia de los gametos masculinos. VULVA Es de carcter genrica y se aplica a los rganos genitales externos de la mujer. Sus componentes son: ~ El monte del pubis o monte de venus: es una prominencia de tejido adiposo cubierta por bello grueso que se sita sobre la snfisis homnima del pubis. Por delante de los orificios vaginal y uretral. Desde dicho monte 2 pliegues longitudinales de piel, los labios mayores, se dirigen en sentido posteroinferior son el equivalente del escroto en la mujer y contiene tejido adiposo y glndulas sexuales sebceas y sudorparas abundantes cubiertas por bello pbico en su superficie externo superior. Por dentro de los labios mayores estn otros 2 pliegues los labios menores que se diferencian de los mayores en que estn desprovistos de bello pbico y grasa adems de tener pocas glndulas sudorparas no obstante en ellos son numerosas las glndulas cebceas. ~ El cltoris: es una masa cilndrica y pequeas de tejido erctil y nervios situada en la unin anterior de los labios menores, una capa de piel o prepucio, se forma en el punto de unin de los labios menores y cubre al cuello del cltoris, la porcin expuesta de esta ltima es el glande. El cltoris es equivalente al glande del pene en el varn. Al igual que el pene aumenta de tamao como resultado de la estimulacin tctil y desempean funciones en la excitacin sexual de la mujer. ~ La hendidura que hay entre los labios menores es el vestbulo por dentro del cual estn el himen y los orificios vaginal, uretral y de diversos conductos glandulares. El orificio vaginal ocupa la mayor parte del vestbulo, est limitado por el himen. Por delante de l y por detrs del cltoris est el orificio uretral a los lados del cual se observan los orificios de las glndulas parauretrales, incluidas en la pared de la uretra y que segregan moco. A ambos lados del orificio vaginal se localizan las glndulas vestibulares mayores que se abren mediante conductos en surcos que hay entre el himen y los labios menores cuya funcin e producir una secrecin mucoide que completa la lubricacin durante la relacin sexual. Tambin se abren en el vestbulo varias glndulas vestibulares menores cuyo orificio son microscpicos. Estas glndulas parauretrales son equivalentes u homlogas de la prstata masculina y los vestibulares mayores de las glndulas bulbouretrales masculinas. Un signo importante de diagnstico de embarazo es la coloracin azulosa de la vulva y vagina como resultado de la congestin venosa. Este cambia de coloracin surge hacia las 810 semanas de gestin y su intensidad aumenta conforme progresa el embarazo. ~ Perin: es el rea romboidea que se sita en el extremo inferior del tronco entre los muslos y los glteos en ambos sexos. Est limitada en el sentido anterior por la snfisis pbica, hacia los lados por las tubulosidades (citicas, isquiticas) y posteriormente por el cccix. Una lnea transversal que se traza entre las tubulosidades lo divide en tringulos urogenitales anterior que contienen los genitales externos y tringulos analposterior que contiene el ano.

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En la mujer la regin que hay entre la vagina y el ano se conoce con el nombre de perin clnico. Si la vagina es demasiado pequea para que nazca la cabeza del feto suele tener lugar el desgarro de la piel, epitelio vaginal, grasa subcutnea y msculo transverso superficial del perin, adems suele lesionarse los tejidos del reto a fin de evitarlo no efecta la episiotoma que es una pequea incisin de la piel perineal y tejidos subyacentes justo antes del nacimiento del producto de la concesin despus del parto se satura la incisin en capas. GLNDULAS MAMARIAS, MAMAS SENOS Son glndulas sudorparas modificadas que se sitan sobre los msculos pectorales y serrato anterior a los cuales estn unidas por una capa de tejido conectivo. En cuanto a su estructura interna cada una consiste en 1520 lbulos separados por tejidos adiposo. La cantidad de este factor del que depende el tamao de las mamas que no guarda ninguna relacin con la cantidad de leche que se produce durante la lactancia. En cada lbulo hay otras 2 compartimentos ms pequeos los lobulillos, compuestos por tejido conectivo en el que estn incluidas la clulas secretoras de leche. La disposicin de este ltimo se semeja a un racimo de uvas. Los alvolos vacan la leche en un conjunto de tbulos secundarios de los cuales pasa a los conductos mamarios, conforme estos se acercan al pezn, se expanden para formar senos denominados ampollas en el que suele almacenarse la leche. Las ampollas se continan con el nombre de conductos lactferos o galactferos que terminan en el pezn. Cada conducto galactferos transporta la leche de unos de los lbulos hasta el exterior aunque algunos suelen unirse antes de llegar a la superficie. El rea circular pigmentada de piel que rodea al pezn es la areola cuyo aspecto rugoso se debe a que contiene glndulas sebceas modificadas. Al momento del nacimiento las glndulas mamarias no presentan desarrollo en ninguno de los sexos y tienen aspectos de pequeos prominencias torcicas. Con la pubertad se inicia su desarrollo en la mujer, con la maduracin de sus sistemas de conductos, la formacin de grandes depsitos de grasa y el crecimiento y pigmentacin del pezn y areola, cambios que guardan relacin con el aumento en la secrecin de estrgenos por parte de los ovarios. La continuacin del desarrollo mamario tiene lugar al alcanzarse la maduracin sexual con el inicio de la ovulacin. Durante la adolescencia el aumento en las concentraciones de progesterona hace que los alvolos proliferen aumentando de tamao e inicie su actividad secretora. Adems se contina depositando grasa con lo que aumenta el tamao de los senos aunque los cambios en su desarrollo guardan relacin con la secrecin ovrica de estrgenos y progesterona. Exploracin mamaria: el diagnstico en especial el examen de las mamas por la propia paciente, la autoexploracin, la mamografa es todava el mtodo ms satisfactorio para que la tasa de supervivencia en caos de cncer de mama se calcula que el 95% de los tumores mamarios lo detectan en primer trmino las propias pacientes. Cada mes despus de la menstruacin debe examinar a fondo sus mamas en bsqueda de protuberancia depresiones de la piel o derrames. La tcnica ms eficaz para el diagnostico sistemtico de tumores de menos 1'25 cm de dimetro es la mamografa. Una de las razones de su utilidad es que permiten identificar pequeos depsitos de calcio llamado microcalcificaciones en el tejido mamario. Deposito que con frecuencia indica la presencia de un tumor. Uno de los mtodos de diagnstico de cncer mamario ms reciente es el uso de ultrasonidos se efecta con la paciente boca abajo en una cama hospitalaria de diseo especial de modo que las mamas estn sumergidas en un tanque de agua. El ultrasonido produce imgenes mediante el uso de un dispositivo que emite sonidos de alta frecuencia que registra el eco de un monitor aunque no posibilita el diagnstico de microcalcificaciones o tumores menores de 1 cm de dimetro puede emplearse para saber si la masa es un quiste benigno o un 124

tumor maligno. Otra tcnica es la que combina la tomografa computarizada con la mamografa y al parecer permite superar algunas limitaciones de la mamografa. Este mtodo se basa en el echo de que el carcinoma mamario tiene una afinidad especial por el cloruro. Se obtiene tomogramas computarizados anteriores y despus de la infusin intravenosa rpida de un material de contraste a base yoduro. La comparacin de la densidad inicial de una supuesta lesin con la subsecuente a la infusin de yodo indica el estado del tumor, esta tcnica posibilita el diagnstico definitivo en caso de que los exmenes mamogrficos fsicos no arrogan resultados concluyentes y aparentemente es un mtodo mucho ms satisfactorio para el diagnstico del cncer mamario. TEMA 16 RECOGIDA DE MUESTRAS SEMINALES EYACULACIN Durante la eyaculacin la prstata, el conducto deferente y las vesculas seminales inyectan uno tras otro su contenido en la uretra. Desde aqu la lanza al exterior por las contracciones rtmicas del msculo del perin, especialmente el bulboesponjoso ESPERMA (semen) El lquido espeso expulsado durante la eyaculacin. Tiene un color blanco lechoso, se licua de 5 a 30 minutos. El esperma est formado por espermatozoides, secreciones de las glndulas sexuales accesorias, entre los componentes bioqumicos hay que destacar la fructosa, fuente de energa de los espermatozoides (fructosa 14 gr /l). El pH es de 7'27'8. Componentes accidentales: clulas descamadas, elementos formas, detritos celulares Volumen: ~ Margen normal: 24 ml, el volumen depende sobre todo de las secreciones de las glndulas sexuales accesorias. ~ Parvisema: volumen inferior a 1'5 ml ~ Multisemia: ms de 8 ml de eyaculaciones (se produce en irritaciones de las glndulas) Nmero de espermatozoides: determinado previa dilucin en una cmara de contaje de los elementos formes de la sangre. ~ Margen normal: 6120 millones/ ml ~ Hipospermia: 2040 millones/ ml ~ Oligospermia: 120 millones/ ml ~ Crisptostermia: menos de 1 milln/ ml ~ Polispermia: ms de 300 millones/ ml Espermatozoides anmalos: en el producto normal de la eyaculacin se encuentra de un 1030% de un 125

espermatozoide anmalo. El aumento de ms del 40% se denomina teratospermia. De 23% de las clulas son precursoras de los espermatozoides maduros. Espermatozoides muertos: su presencia se determina por la tincin de la eosina. Las clulas muertas se tien y las vivas no. Tcnica mezclar un gota de esperma con 1 gota de solucin de eosina al 1% sobre el porta, extender, secar al aire y observar al microscopio con aceite de inmersin. De un 810% de clulas muertas es normal. Movilidad: un espermatozoide puede recorrer de 14 mm /minuto. El recorrido se mide en capilares de vidrio calibrados. El porcentaje de los espermatozoides va disminuyendo constantemente despus de 1 hora. Se dice que despus de 24 horas sigue siendo mvil an un 10% de los espermatozoides. EYACULACIN RETRGRADA Despus de intervenciones d prstata o en casos de trastornos de inervacin el semen toma, a veces, el camino equivocado. En la uretra se moviliza hacia arriba en vez de hacia abajo. En la siguiente miccin el semen se expulsa por la orina. El paciente suele ser estril porque los espermatozoides ya no llegan a la vagina de la mujer. CNCER DE TERO Ocupa el cuarto puesto en el listado de las defunciones por cncer despus del de mamas, intestino grueso, estmago. En 1.930 el carcinoma de tero ocupaba an el primer puesto, gracias a los exmenes preventivos regulares el carcinoma de tero se detecta hoy en da en el estadio precancergeno o en estadios precoces de modo que el pronstico es bastante bueno. El nmero de casos de muertes del cncer de tero ha ido disminuyendo en los ltimos 4 aos. Tipos: dejando a parte otros tumores malignos del tero existen 2 tipos muy diferentes segn la localizacin, la evolucin, la edad en la que se presente y la forma de las clulas. Estos 2 tipos son: ~ Carcinoma del cuello del tero ~ Carcinoma del cuerpo del tero Las verdaderas causas del cncer de tero son tan desconocidas como la de los dems cnceres, an as existen algunos resultados epidemiolgicos interesantes. El cncer de tero es ms frecuentes en mujeres con hijos, que tuvieran relaciones sexuales a temprana edad, que cambian frecuentemente de pareja (prostitutas), pertenecientes a clases sociales con condiciones de higiene precarias de los rganos sexuales. Se cree por lo tanto que el varn juega un papel en la etiologa del cncer uterino. Existe la posibilidad de la introduccin de sustancias cancergenas y de agentes patgenos con el esperma en la porcin intravaginal del cuello uterino: ~ Determinados componentes proteicos como la protamina ~ Virus sobretodo el papiloma humano que produce verrugas de todo tipo, as como los condilomas acuminados en los rganos sexuales. Con esto el cncer de tero se convierte en una especie de enfermedad pro transmisin sexual. La infeccin parece producirse en la segunda dcada de la vida de las mujeres. Mientras que la mucosa benigna uterina (interna) reviste an la porcin intravaginal del cuello uterino. La enfermedad cancerosa se 126

declara dcadas despus cuando la mucosa uterina ha sido sustituida por mucosa vaginal en la porcin intravaginal del cuello uterino. En mujeres sin relaciones sexuales (monjas) el cncer de cuello uterino es muy raro y tambin es raro en mujeres en cuya pareja se haba realizada la circuncisin. El cncer de cuerpo uterino es ms frecuente despus del climaterio en mujeres solteras sin hijos. Son sospechosas las hemorragias postmenopausias despus de terminar la menstruacin regular. El estadio del carcinoma cervical uterino: Estadio 0 carcinoma in situ Estadio 1 carcinoma limitado al cuello uterino o como mximo propagado al cuello uterino Estadio 2 carcinoma a sobrepasado el lmite del cuello uterino pero sin llegar al tercio inferior de la vagina o pared plvica. Estadio 3 carcinoma ha invadido el tercio inferior de la vagina o la pared plvica a los ganglios linfticos. Estadio 4 carcinoma propagado a la vejiga urinaria o al reto ms all de los lmites de la pelvis menor o con metrtasis en otros rganos. Lesiones precancerosas: el cncer crvicouterino afecta sobretodo a la porcin intravaginal del cuello uterino. Las alteraciones del epitelio de revestimiento son lesiones precancerosas que se producen aos antes de declararse el cncer cervical. Se denomina en conjunto neoplasia cervical intraepitelial. Se pueden diagnosticar por coldoscopia a travs del estudio de las clulas obtenidas por frotis y tratarse a tiempo: Cinc grado 1 displasia en el lugar del epitelio normal se encuentra mltiples zonas con clulas atpicas Cinc grado 2 displasia moderada Cinc grado 3 displasia importante, y carcinoma, tejido carcionoide que no ha invadido sin embargo, los tejidos colindantes. Las displasias evolucionan muy lentamente, pasar por trmino medio 7 aos, desde un grado 1 hasta un grado 3. En la mitad de los caso aproximadamente una displasia ligera incluso sin tratamiento. El grado 1 se encuentra en mayor frecuencia en mujeres al final de la segunda dcada de su vida. El grado 3 en la mitad de la treintena, y por ello se recomienda frotis anuales regulares a partir de los 25 aos par diagnosticar el cncer cervicaluterino an en estadio precanceroso y para curarlo con toda seguridad son mayores complicaciones. El frotis: ~ Tcnica de papanicolao: los resultados se suelen expresar en las frmulas PAP lo que se conoce como citologa van del PAP1 al PAP5. Papanicolao es el nombre de un mdico neoyorquino, contribuy en gran medida a la exploracin citolgica en la primera mitad del siglo XX. Segn la sociedad alemana de citologa significa: PAP1 citologa normal, frotis al ao siguiente PAP2 alteraciones inflamacin o degenerativas leves se recomienda la repeticin del frotis a 36 meses. 127

PAP3 alteraciones inflamatorias degenerativas graves clulas en mal estado. Repeticin del frotis en corto plazo despus del tratamiento. PAP3D displasia ligera hasta mediana. En la displasia se presentan alteraciones de las clulas que hacen sospechar una evolucin cancergena. Segn el resultado de la coldoscopia se adoptar una actitud expectativa o se tomar una muestra del aporte vaginal pero un minucioso estudio microscpico del tejido. PAP4A displasia importante, el tejido neoplsico debe extirparse sin demora. PAP4B carcinoma in situ, sospecha de crecimiento invasor PAP5 carcinoma invasor, se impone la escisin de tejido y el examen microscpico par el diagnstico definitivo del tejido. PAP0 el frotis es inservible por errores tcnicos y debe repetirse inmediatamente. La correcta interpretacin del frotis: depende mucho de la experiencia en un 23% la mujer se preocupa innecesariamente por una sospecha errnea de un cncer (falso positivo) En un 5% las alteraciones celulares pesan desapercibida (falsamente negativas). En casos de mdicos sin experiencia los errores de falsos negativos llega hasta un 25%. La causa ms frecuente de que un estadio precanceroso pasa desapercibido es una mala tcnica a la hora de realizar el frotis. Las clulas deben de tomarse no slo de la superficie si no tambin de la profundidad del orificio cervical externo. Si solamente se hace una toma superficial un cncer del conducto cervical del tero puede quedar sin diagnosticar. ~ Frotis vaginal normal: toques ligeros de la pared posterior de la vagina, del tercio superior de la vagina, extensin sobre el portaobjeto y tincin. Por la forma de las clulas que predominan en el frotis vaginal se puede diagnosticar la fase del ciclo menstrual en una citologa de la vagina: a Fase de proliferacin: clulas epiteliales grandes aisladas, ncleo primario vesiculoso y posteriormente pequeo y denso. Citoplasma acidfilo. b Fase de secrecin: las clulas que estn en parte enrolladas forman aglomeraciones densas. El ncleo des de nuevo vesiculoso y el citoplasma basfilo. Sin embargo la mayora de los exmenes citolgicos no se efectan para diagnosticar las fases del ciclo menstrual si no para el diagnstico precoz del cncer cervical uterino dentro de exploraciones preventivas. La mucosa vaginal durante el embarazo debido al elevado nivel de estrgenos es especialmente grueso y laxo. Este echo tiene un efecto secundario negativo puesto que el medio rico en sustancias nutritivas ofrece tambin mejores condiciones de vida a algunos parsitos, los unicelulares como tricomonas y hongos se multiplican sin problemas. La situacin hormonal en caso de la toma de anovulatorios (pldora) es similar que la del embarazo tambin favorece la infeccin por hongos. TEMA 17 LA SECRECIN URETRAL Uno de los ms importantes exmenes de laboratorio es el del exudado del tracto genitourinales. El examen tiene por objeto indicar la presencia, grado y tipo de infeccin. El gonococos es el causante ms comn de estados inflamatorios. Pueden encontrarse otros grmenes como estafilococos, estreptococos y colibacilos. En ausencia de gonococos pueden considerarse a estos como causantes de algunos estados como uretritis, prostatitis, vaginitis y cervititis. Tambin se atribuye importancia a la presencia de trichomona vaginalis, 128

habiendo sido aceptado generalmente que estas son causas de estado inflamatorio de la vagina y de la uretra. EXAMEN EN EL HOMBRE Se examina generalmente el derrame purulento que fluye libremente en una uretritis aguda. En los estados inflamatorios crnicos la secrecin puede ser escasa y a veces solo se obtiene una gota oprimiendo la uretra o por masaje prosttico. A veces es necesario examinar los filamentos mucosos que suelen encontrarse en la orina. Los frotis utilizados puede colorearse por el mtodo de gran. Los gonococos se reconocen por su presencia dentro de las clulas apareciendo ordinariamente en gran nmero y con el aspecto caracterstica de diplococos (en forma de granos de caf). Durante el proceso de coloracin por el mtodo de gran estos grmenes se decoloran por el alcohol tomando luego el colorante de contraste, en casos de duda en la investigacin se deben realizar cultivos en medios apropiados. EXAMEN EN LA MUJER La infeccin puede ser aguda o crnica. En los estados agudos se evidencia una uretritis acentuada y los frotis obtenidos con material purulento reciente son generalmente aptos para el diagnstico. Los frotis vaginales son muy poco satisfactorios par el examen salvo en nias debido al gran nmero de bacterias que existen en el conducto vaginal normal. En infecciones crnicas el material par el examen puede obtenerse comprimiendo firmemente un hisopo de algodn contra el orificio uretral. Despus de apretar la uretra con el dedo en la vagina. Los frotis de cervis se realizan despus de eliminar el tapn de material mucopurulento del orificio. El fracaso en hallar gonococos se debe frecuentemente al mtodo inadecuado que se utiliza par obtener frotis destinados al examen. Debe recordarse que el cuello y al uretra y no la vagina son lugares frecuentes de infecciones en adultos, mientras que en nios es el lugar ms probable (vagina). El frotis debe ser manejado y coloreado del mismo modo que los obtenidos en el hombre. Los cultivos deben ser realizados cuando estn indicados. TEMA 18 SECRECIONES OCULARES Y AURICULARES EXUDADOS OCULARES El material purulento obtenido de la conjuntiva de la crnea extendido y coloreado sobre el portaobjetos contiene generalmente muchos leucocitos, neutrfilos y algunas clulas epiteliales. Los eosinfilos pueden encontrarse en bastante abundancia en exudados de rinitis alrgica y conjuntivitis y tambin en infecciones gonoccicas. A veces no se observan bacterias o se encuentra algn germen ocasional, producto de una posible contaminacin. La presencia bien establecida del gonococo indicar la causa de al infeccin. El bacilo mofilus congitivitus gran negativo es la causa de una conjuntivitis epidmica aguda. Estos microorganismos se encuentran generalmente en gran nmero tanto extra como intracelular. El bacilo aemofiluslacunatus (es un diplobacilo corto, grueso, gran negativo y que se presenta a veces en cortas cadenas), produce conjuntivitis subaguda. El bacilo diftrico puede producir una conjuntivitis pseudomembranosa aunque a veces puede ser producido tambin por pseudococos. Es necesario realizar cultivo sistemticos ante una supuesta infeccin por bacilo diftrico. Debido a la existencia de bacilo no patgenos que se encuentran frecuentemente en los exudados conjuntivitis no pueden distinguirse por el solo examen morfolgico. EXUDADOS AURICULARES El material purulento obtenido inmediatamente despus de haber efectuado una puncin de tmpano es de considerable valor para determinar la causa de una otitis media. Los grmenes encontrados corrientemente son 129

neumococos, estreptococos, estafilococos, bacilo diftricos, bacilo de frienlander, bacilo piocenico y colibacilo. Alguna vez se ha encontrado bacilo tfico. Los frotis realizados tardamente con el material de una suspensin crnica del odo revela generalmente la presencia de bacteria de contaminacin y son de poco valor. TEMA 19 RELACIN SEXUAL La relacin sexual, cpula coito es el proceso por el que se depositan espermatozoides en la vagina. La inseminacin artificial consiste en depositarse el semen en la vagina o el cuello uterino por medios artificiales. Se denomina inseminacin homlogo cuando se utiliza el semen del esposo de la paciente. Este proceso puede llevarse a cabo cuando alguna anomala del desarrollo impide la introduccin del pene en la vagina o la eyaculacin normal. El hecho de que el volumen de semen sea demasiado escaso es tambin una situacin para la inseminacin homloga. En caso de emplearse el semen de un donador, la tcnica recibe el nombre de inseminacin heterloga, en cuyo caso ese utiliza un donador annimo en base de sus antecedentes tnicos, compatibilidad de grupos sanguneos, factores sanguneos, aspecto fsico, estado general de salud y antecedentes genticos. ACTO SEXUAL EN EL VARN Ereccin: la participacin del varn en el acto sexual se inicia con la ereccin, o sea, el agrandamiento y adquisicin de rigidez por parte del pene. La ereccin puede desencadenarse en el cerebro gracias a estmulos como los pensamientos anticipados sobre el acto sexual, recuerdos y sensaciones visuales. Poseen un reflejo activado por la estimulacin de los receptores tctiles del pene en especial el glande en cualquier caso los estmulos parasimpticos que se generan en la porcin sacra de la mdula espina llegan al pene y causan la dilatacin de las arterias de esto, lo que permite el llenado de los espacios cavernosos de los cuerpos cavernosos con sangre. Lubricacin: los impulsos parasimpticos provenientes de la porcin sacra y mdula espinal tambin hacen que las glndulas bulbouretrales segregan moco que permite que haya una cierta lubricacin para la relacin sexual. El moco fluye por la uretra, la mayor parte del lquido lubricante lo produce la mujer. Si la lubricacin no es satisfactoria, el acto sexual resulta difcil para el varn ya que la falta de lubricacin origina impulsos nerviosos que lo inhiben el coito en vez de fomentarlo. Orgasmo: la estimulacin tctil del pene origina la emisin, eyaculacin, cuando se vuelve intensa los impulsos simpticos rtmicos salen de la mdula espinal. En los niveles 11 y 12 viajan a los rganos genitales. Estos impulsos causan las contracciones peristlticas de los conductos de testculos epiddimo y conducto deferente, lo que impulsa a los espermatozoides hacia la uretra, emisin. En forma simultnea el peristaltismo de las vesculas seminales y prstata, expulsan los lquidos seminales y prostticos junto con los espermatozoides, todo esto se mezcla con el moco de las glndulas bulbouretrales, lo que da por resultado el lquido que llamamos semen. Otros impulsos rtmicos provenientes de los niveles sacra S1S2 de la mdula espinal llegan a los msculos esquelticos de la base del pene con lo que se impulsa por este ltimo el semen desde la uretra hacia el exterior, o sea, eyaculacin. Diversas actitudes motoras y sensoriales acompaan a la eyaculacin incluida la aceleracin de la frecuencia cardiaca, aumento de la presin sangunea y de la respiracin y surgimiento de las sensaciones placenteras. Estas actividades junto con las musculares que participan en al eyaculacin reciben el nombre de conjunto de orgasmo. Durante el coito se introducen millones de espermatozoides en la vagina, gracias a la eyaculacin. Acto seguido los gametos se mueven hacia el cuello uterino cuyas contracciones musculares facilitan su pasos a la cavidad uterina. Una vez en esta las contracciones rtmicas de su pared muscular facilitan 130

considerablemente el desplazamiento de los espermatozoides hacia las trompas de Falopio. Algunos datos indican que quizs algunos lbulos de la hipfisis liberen oxitcica durante el orgasmo o que las prostaglandinas del lquido vesicular causen contracciones uterinas. Del total de espermatozoides que entran en la vagina menos del 1% llegan a las cercanas del vulo. ACTO SEXUAL EN LA MUJER Ereccin: la participacin de la mujer en el acto sexual, al igual que la del varn abarca, ereccin, lubricacin y orgasmo. Tambin se asemeja en que se u estimulacin depende de respuestas psquicas y tctiles. En condiciones apropiadas la estimulacin de los rganos genitales de la mujer, en especial el cltoris, da por resultado ereccin y excitacin sexual generalizada, tal respuesta est ovulada por impulsos parasimpticos provenientes de la regin sacra de la mdula espinal que llega a los rganos genitales externos.

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