PROTECCIN DE DATOS.- A los efectos previstos en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre (B.O.E.

del 14-12-1999), de Proteccin de Datos de Carcter Personal, se le informa que los datos consignados en el presente modelo sern incorporados al Fichero General de Afiliacin, regulado por la Orden de 27-07-1994. Respecto de los citados datos podr ejercitar los derechos de acceso, rectificacin y cancelacin, en los trminos previstos en la indicada Ley Orgnica 15/1999. INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL MODELO

GENERALES
- El documento deber cumplimentarse a mquina o con letras maysculas, sin enmiendas ni tachaduras.

ESPECFICAS
1. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE 1.1- Apellidos y Nombre: Se indicarn los apellidos y el nombre completos del solicitante. 1.2- Sexo: Indicar H (hombre) o M (mujer). 1.3-Tipo de Documento Identificativo: Marque con una X: Documento Nacional de Identidad -DNI-, Tarjeta de Extranjero o Pasaporte. 1.4- Nmero del Documento Identificativo: Se reflejar el nmero del documento identificativo, si se trata de Tarjeta de Extranjero se anotar el Nmero de Identificacin de Extranjero (N.I.E.). 1.5- Nmero de Seguridad Social: En el supuesto de tratarse de una solicitud de variacin de datos, se anotar el Nmero de Seguridad Social o nmero de afiliacin del trabajador/a. 1.6- Grado de discapacidad: Si el/la solicitante es discapacitado/a, se anotar el grado de discapacidad de conformidad con el certificado de la valoracin efectuado por el IMSERSO o por el organismo competente de la Comunidad Autnoma. 1.7- Apellido de soltera: Este dato, slo se cumplimentar en el supuesto de nacionales de los pases de la Unin Europea, en los casos que proceda, con excepcin de las espaolas. 1.8- Domicilio: Tipo de va: Se indicar la denominacin que a la misma corresponda (calle, plaza, camino, pasaje, etc.) Nombre de la va pblica: Se anotar el nombre completo de la misma, sin abreviaturas. Municipio/Entidad de mbito territorial inferior al Municipio: Se consignar la denominacin del municipio y, de ser otra entidad inferior al mismo, se indicar su denominacin (concejos, pedanas, aldeas, barrios, parroquias, caseros, etc.), cuando sea necesario para su correcta identificacin. Las denominaciones, se escribirn completas y sin abreviaturas. 1.9 Datos Telemticos: Correo electrnico y Nmero de Telfono mvil si desea recibir informacin a travs de SMS del alta/baja o variacin de datos de la solicitud. 2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD 2.1- Causa de la variacin de datos: En el supuesto de variacin de datos, indicar brevemente la causa de la misma, reflejando adems dicha variacin en el apartado/s correspondiente/s de la solicitud. El resto de los apartados de la solicitud no se cumplimentarn, excepto, los apartados 1.1, 1.3, 1.4 y 1.5. DOCUMENTACIN QUE DEBE APORTAR CON LA SOLICITUD Documento identificativo: D.N.I., Tarjeta de Extranjero o Pasaporte. En su caso, certificado acreditativo del grado de discapacidad.

MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL

TESORERA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TA.1

Registro de presentacin

Registro de entrada

SOLICITUD DE: AFILIACIN A LA SEGURIDAD SOCIAL, ASIGNACIN DE NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y VARIACIN DE DATOS
1. DATOS DEL SOLICITANTE
1.1 PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

NOMBRE
1.4 N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

1.2 SEXO
1.5 NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

1.3 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una X) D.N.I.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE:
NOMBRE DEL PADRE
Ao

FECHA DE NACIMIENTO

NOMBRE DE LA MADRE PAS DE NACIMIENTO 1.7 APELLIDO DE SOLTERA (Slo nacionales Unin Europea excepto Espaa)

ADVERTENCIA: En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en lengua verncula.

Da

Mes

LUGAR O MUNICIPIO DE NACIMIENTO 1.6 GRADO DE DISCAPACIDAD

PROVINCIA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD

1.8 DOMICILIO

TIPO DE VA

NOMBRE DE LA VA PBLICA

BLOQUE NM.

BIS

ESCAL. PISO

PUERTA C.POSTAL

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

PROVINCIA

1.9 DATOS TELEMTICOS

CORREO ELECTRNICO ACEPTO ENVO COMUNICACIONES INFORMTICAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL SI NO TELFONO MVIL

2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con X la opcin correcta)

AFILIACIN A LA SEGURIDAD SOCIAL

ASIGNACIN NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

VARIACIN DE DATOS

2.1 CAUSA DE LA VARIACIN DE DATOS

A esta solicitud se acompaan los siguientes documentos:

3.DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIN (Marque con una X la opcin correcta)

A efectos de lugar de Notificacin el interesado/a seala como domicilio preferente:
TIPO DE VA NOMBRE DE LA VA PBLICA
El indicado en datos del solicitante El indicado a continuacin

BLOQUE NM.

BIS

ESCAL. PISO

PUERTA C.POSTAL

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

PROVINCIA

TELFONO

LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL SOLICITANTE

LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL/DE LA EMPRESARIO/A, CUANDO PROCEDA

Lugar:

Fecha:

Lugar:

Fecha:

(27-12-2011)

TA.1

Firma

Firma

RGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIN PROVINCIAL O ADMINISTRACIN DE LA T. G. S. S. :

MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL

TESORERA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

RESGUARDO DE SOLICITUD DE AFILIACIN A LA SEGURIDAD SOCIAL, ASIGNACIN DE NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y VARIACIN DE DATOS (TA.1)
Con la fecha que se indica en este documento ha tenido entrada, en el registro de esta Direccin Provincial o Administracin de la Seguridad Social, la solicitud cuyos datos figuran a continuacin:
DATOS DEL TRABAJADOR/A
APELLIDOS Y NOMBRE

N DE SEGURIDAD SOCIAL

N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

AFILIACIN A LA SEGURIDAD SOCIAL VARIACIN DE DATOS

ASIGNACIN DE NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

CAUSA DE LA VARIACIN DE DATOS

PLAZO DE RESOLUCIN: El plazo mximo para dictar y notificar la resolucin sobre la presente solicitud ser de cuarenta y cinco das contados a partir de la fecha de su entrada en el registro de la Direccin Provincial de la Tesorera General de la Seguridad Social o Administracin de la Seguridad Social competente para su tramitacin. El plazo indicado podr ser suspendido cuando deba requerirse la subsanacin de deficiencias y la aportacin de documentos y otros elementos de juicio necesarios, as como en el resto de los supuestos del art. 42.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn. Transcurrido el citado plazo sin que recaiga resolucin expresa, la solicitud podr entenderse estimada, lo que se comunica a efectos de lo establecido en el artculo 42.4 de la Ley 30/1992.

TA.1 (Resguardo) (27-12-2011)

Registro de entrada

MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL

TESORERA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

SUBSANACIN Y/O MEJORA DE LA SOLICITUD DE AFILIACIN A LA SEGURIDAD SOCIAL, ASIGNACIN DE NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y VARIACIN DE DATOS (TA.1)
La solicitud de afiliacin, asignacin de nmero de seguridad social y variacin de datos, cuyos datos figuran a continuacin, no rene los requisitos establecidos por el artculo 70 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn, y/o los establecidos en el Reglamento General aprobado por Real Decreto 84/1996, de 26 de enero, por lo que no se puede dictar resolucin expresa en el mismo acto de la presentacin de la solicitud.
DATOS DEL TRABAJADOR/A
APELLIDOS Y NOMBRE N DE SEGURIDAD SOCIAL N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

AFILIACIN A LA SEGURIDAD SOCIAL VARIACIN DE DATOS

ASIGNACIN DE NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

CAUSA DE LA VARIACIN DE DATOS

De conformidad con lo establecido en el art. 71 de la Ley 30/1992, en un plazo de DIEZ DAS, el solicitante deber subsanar la falta que se indica y/o acompaar los documentos que se relacionan.
TA.1 (Subsanacin) (27-12-2011)

PLAZO DE RESOLUCIN: El plazo mximo para dictar y notificar la resolucin sobre la presente solicitud ser de cuarenta y cinco das contados a partir de la fecha de su entrada en el registro de la Direccin Provincial de la Tesorera General de la Seguridad Social o Administracin de la Seguridad Social competente para su tramitacin. El plazo indicado podr ser suspendido cuando deba requerirse la subsanacin de deficiencias y la aportacin de documentos y otros elementos de juicio necesarios, as como en el resto de los supuestos del art. 42.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn. Transcurrido el citado plazo sin que recaiga resolucin expresa, la solicitud podr entenderse estimada, lo que se comunica a efectos de lo establecido en el artculo 42.4 de la Ley 30/1992.

Si no se subsanara la falta o no se entregasen los documentos solicitados, se le tendr por desistido de su peticin, dictndose la correspondiente resolucin, notificndose a la Inspeccin de Trabajo y Seguridad Social a los efectos pertinentes.

Registro de salida