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Rev Biomed 1995; 6:151-156.

Absceso heptico pigeno.

Beatriz Vega-Ramos, Alvaro Bolio-Sols, Leticia Rodrguez-Moguel.

Depto. de Patologa, Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional El Fnix, I.M.S.S., Mrida, Yucatn, Mxico.

RESUMEN. Introduccin. El absceso heptico pigeno (AHP) es una enfermedad rara, con una frecuencia de 0.007% a 1.47% de las admisiones hospitalarias. En este trabajo se reportan los hallazgos anatomoclnicos de un caso de AHP. Caso clnico. Se trat de una mujer de 74 aos de edad, sin antecedentes en relacin a la patologa que motiv su ingreso hospitalario. Tres das antes present hipertermia, deterioro del estado general, dolor abdominal difuso y en ocasiones a hipocondrio derecho, de tipo intermitente. La temperatura se increment a 40oC y tuvo dificultad respiratoria. A su ingreso se encontraron signos de choque, insuficiencia respiratoria y obnubilacin, estertores crepitales en base derecha y dolor en hipocondrio derecho. Requiri asistencia ventilatoria y tuvo sangrado de tubo digestivo antes de fallecer. Una tomografa report quistes hepticos. Los diagnsticos clnicos fueron: choque sptico, neumona basal y quistes hepticos. La autopsia demostr entre otros hallazgos, dos

abscesos pigenos. La tincin de Brown-Brenn para bacterias fue negativa. Tambin se corrobor cirrosis heptica. En los pulmones los tabiques alveolares se encontraron engrasados, edematosos y con membranas hialinas. Los diagnsticos postmorten, entre otros, fueron: abscesos hepticos pigenos, coagulacin intravascular diseminada, choque sptico, colestasis leve, lceras gstricas agudas y cirrosis heptica. La causa de la muerte fue el dao alveolar difuso (sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto). Discusin. El cuadro clnico de la paciente correspondi al descrito en la literatura. La ausencia de identificacin de bacterias se atribuy al uso de antimicrobianos antes de su muerte. No se pudo establecer la etiologa de los abscesos (foco infeccioso inicial). La inespecificidad del cuadro clnico y la poca frecuencia con que ocurre el AHP hacen necesario un alto ndice de sospecha clnica para realizar el diagnstico. Palabras clave: Absceso heptico.

*Solicitud de sobretiros: Dra. Leticia Rodrguez-Moguel. Calle 34 x 41 No. 439 Ex-terrenos El Fnix, Col. Industrial. C.P. 97150, Mrida, Yucatn, Mxico Recibido el 12/Julio/1995. Aceptado para publicacin el 27/Julio/1995.

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B Vega-Ramos, A Bolio-Sols, L Rodrguez-Moguel. SUMMARY. PYOGENIC HEPATIC ABSCESS. Introduction. The pyogenic hepatic abscess (PHA) is a rare disease, with a frequency of from 0.007% to 1.47% of all hospitalisations. In this paper, the anatomoclinical findings from one case of PHA are reported. Clinical case. A 74 year-old woman was admitted to hospital without antecedents related to the pathology which caused her hospitalisation. Three days earlier, she had shown sypmtoms of hyperthermia, a general deterioration in health, diffuse abdominal pain and an occasional intermittant pain in the right hypochondrium. Her temperature had risen to 40oC and she had difficulties in breathing. An examination on hospitalisation showed signs of shock, confusion and respiratory insufficiency, crepital stertors in the right basal and pain in the right hypochondrium. Before dying, she required respiratory assisstance and bled from her digestive tract. A tomography reported hepatic cysts. The clinical diagnosis was septic shock, basal pneumonia and hepatic cysts. The autopsy showed, among other findings, two pyogenic abscesses. The Brown-Brenn tinction for bacteria was negative. Hepatic cirrohosis was also corroborated. In the lungs, the alveolar walls were found to be thickened, edematous and with hyaline membranes. The postmortem diagnosis, among others, was: pyogenic hepatic abscesses, disseminated intravascular coagulation, septic shock, slight cholestasis, acute gastric ulcers and hepatic cirrhosis. The cause of death was the extensive alveolar damage (progresive adult respiratory distress syndrome). Discussion. The patient's clinical history corresponded to that described in the literature. The absence of identification of bacteria was attributed to the use of antimicrobials before death. The etiology of the abscesses (initial infection focus) couldn't be established. The vagueness of the clinical history and the low frequency at which Revista Biomdica PHA occurrs makes a high index of clinical suspicion necessary in order to make the diagnosis. Key words: Hepatic abscess. RESUMEN CLINICO. Mujer de 74 aos de edad sin antecedentes heredofamiliares de importancia para su padecimiento. Perteneca a medio socioeconmico medio bajo, con alcoholismo y tabaquismo negativos. Cinco aos antes haba ingresado con cuadro de colecistitis y en esa ocasin se le realiz colecistectoma y apendicectoma. Era portadora de osteoartrosis degenerativa, controlada con antiinflamatorios no esteroideos. Inici su padecimiento final en julio de 1994 con hipertermia, deterioro del estado general, dolor abdominal difuso tipo clico, que en ocasiones se localizaba en el cuadrante superior derecho, presentaba remisiones y exacerbaciones. Tres das despus, la fiebre aument a 40oC, se aadi dificultad respiratoria, deterioro en el estado de alerta y de sus condiciones generales. Se le traslad al hospital general de zona, en ese momento sus cifras tensionales eran de 80/50. Se indicaron soluciones cristaloides e inmediatamente se le refiri a un hospital de tercer nivel. A su ingreso a la Unidad de cuidados intensivos la exploracin fsica mostr: TA de 100/80, con frecuencia respiratoria de 28 por minuto y temperatura de 37oC; estaba obnubilada, polipneica y presentaba mal estado de hidratacin. No se observaron datos de irritacin menngea. En la base pulmonar derecha se escucharon escasas crepitaciones. No se encontraron alteraciones a la exploracin del rea cardaca. A la palpacin del abdomen se detect dolor en flanco derecho. Se descart abdomen quirrgico. En las extremidades se observaron deformidades de las falanges distales. El resto de la exploracin fue negativa. Una radiografa de trax mostr aumento de la trama broncopulmonar

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Absceso heptico pigeno. y de los hilios, con borramiento del seno costodiafragmtico derecho. Durante su estancia la enferma present aumento de su trabajo respiratorio y mayor deterioro del estado de alerta, por lo que requiri intubacin orotraqueal y asistencia ventilatoria. Por la mala evolucin se incremento dopamina; durante sus ltimos minutos de vida, present acrocianosis acentuada y sangrado de tubo digestivo alto. Los exmenes de laboratorio ms relevantes fueron: Biometra hemtica con cifras de Hb 8.8 g/dL, Ht 28, glbulos blancos 23,400 L, linfocitos 6%, bandas 1%, plaquetas 64,000/mL. Glucosa 162 mg/dL, urea 135 mg/ dL, creatinina 2.4 mg/dL. Cl 120 mEq/ml, Na 160 mEq/ml, K 3.2 mEq/mL. TP 16.4"159.8%, TTPA 33.4". Gasometra con Ph de 7.4, pCO2 30, pO2 70, BIC 17.8, DB 5.2, SatO2 90 % (FiO2 80%). Bilirrubinas totales 5.8 mg/dL, directa 4 mg/dL, indirecta 1.8 mg/dL. TGO 76 UI, TGP 40 UI, DHL 802 UI, colesterol 101 mg/dL, fosfatasa alcalina 112 UI. Un ultrasonido de abdomen se inform como normal y una tomografa axial computarizada como quistes en hgado. Se establecieron los diagnsticos clnicos de choque sptico, neumona basal y quistes hepticos. HALLAZGOS DE AUTOPSIA. Observamos un cadver de mujer, obesa, con ictericia conjuntival, acrocianosis intensa en manos y pies. En el abdomen se encontraron dos cicatrices quirrgicas, una supraumbilical de 12 cm y la otra infraumbilical de 10 cm. Se observ herida quirrgica supractavicular derecha. A la apertura de cavidades hubo salida de 1000 mL de lquido de ascitis. Los hallazgos ms importantes de la autopsia los encontramos en el hgado, pulmones y corazn. El hgado pes 1,300 g, la superficie externa era micronodular y al corte se observaron dos abscesos, el mayor en el lobulo derecho con un dimetro de 5 cm, cuya pared era fibrosa y

Figura 1. Superficie de corte del hgado. Ntese el absceso y el aspecto micronodular.

calcificada (fig 1). Se apreci ausencia de la vescula biliar y una coledocoyeyunoanastomosis estaba en buenas condiciones (fig 2). Los cortes histolgicos del hgado mostraron que el origen de los abscesos era pigeno (fig 3). La tincin de Brown-Brenn para bacterias fue negativa. Se corrobor la cirrosis heptica observada macroscpicamente. Los pulmones pesaron 950 g el

Figura 2. Superficie de corte del hgado, vas biliares y pncreas. Coledoco yeyunoanastomosis en buenas condiciones. Ausencia de vescula biliar y otro absceso heptico.

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Figura 3. Absceso pigeno del hgado. Ntese la coleccin de polimorfonucleares abajo a la derecha. A la izquierda se observa un ndulo de regeneracin separado del absceso por una banda de fibrosis. (H y E, 40 x).

Figura 4. Aspecto microcpico de los pulmones. Se observa engrosamiento de los tabiques alveolares que estn revestidos por membranas hialinas.

derecho y 650 g el izquierdo (el peso normal de cada pulmn es de 450) tenan un color rojo y un aspecto slido. Microscpicamente, los tabiques alveolares se encontraron muy engrosados, edematosos y cubiertos con membranas hialinas (fig. 4). En otras reas del pulmn haba bronconeumona abscedada. El corazn pes 500 g, tena hipertrofia concntrico de ventrculo izquierdo, con hipertrofia de msculos papilares, el ventrculo derecho estaba dilatado; a la apertura del corazn las vlvulas mitral y artica estaban calcificadas y tenan trombos de fibrina de 5 mm. En los cortes histolgicos del corazn se observ un ndulo de tipo reumtico. Los riones mostraron mltiples cicatrices retrctiles en la superficie por nefroangioesclerosis. En el estmago se observaron lceras agudas y un leomioma. Se encontraron trombos de fibrina en esfago, riones, hgado, pulmones, cerebro y sangre fresca en intestino delgado. Los diagnsticos finales de la autopsia se encuentran en el cuadro 1 y la integracin de los diagnsticos de autopsia con la sintomatologa en el cuadro 2. Revista Biomdica

DISCUSlON. El absceso heptico pigeno (AHP) es una enfermedad rara. La frecuencia de presentacin en las admisiones hospitalarias vara de 0.007% a 1.47% (1-3). Al AHP se le define como una coleccin de pus en el hgado que resulta de cualquier proceso infeccioso y que destruye al parnquima heptico (4). El AHP ocurre en personas de cualquier edad, sin embargo la distribucin ms frecuente es bimodal, con picos que ocurren en los primeros aos de vida y entre los 60 y 80 aos ) como el caso que nos ocupa, con una edad media de 56.2 aos. Es ligeramente ms comn en hombres que en mujeres; en algunas series los hombres han constituido 57.4% de los casos (5). Los sntomas ms comunes son fiebre, que se presenta en un 93% de los enfermos, dolor abdominal en un 92% y anorexia en 76%. Los signos ms frecuentes son dolor en el cuadrante superior derecho que ocurre en 81% de los enfermos, hepatomegalia en 24% e ictericia en el 8%. El laboratorio muestra: leucocitosis en el 97% de

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Absceso heptico pigeno. Cuadro 1 DIAGNOSTICOS FINALES POSTMORTEM
ENFERMEDAD PRINCIPAL: Abscesos hepticos pigenos (2) ALTERACIONES CONCOMITANTES: COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA CON TROMBOS DE FIBRINA EN: - Esfago, riones, higado, pulmones, cerebro. - Sangre fresca en intestino delgado. CHOQUE SEPTICO: - Dao alveolar difuso (SIRPA). - Bronconeumona abscedada. - Higado de choque. - Degeneracin hidrpica de tbulos renales con necrosis tubular aguda incipiente. - Traqueoesofagitis aguda ulcerada con proliferacin bacteriana. - Necrosis suprarrenal focal. - Encefalopata hipxica. - Acrocianosis. DILATACION DE CAVIDADES DERECHAS DEL CORAZON. ULCERAS GASTRICAS AGUDAS. COLESTASIS LEVE. ALTERACIONES INDEPENDIENTES: CARDIOPATIA REUMATICA CRONICA CON ACTIVIDAD. - Calcificacin de vlvulas artica y mitral. - Hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo. CIRROSIS HEPATICA INACTIVA PROBABLEMENTE SECUNDARIA A VIRUS C. Ascitis (1000 mL.) DIVERTICULO DE MECKEL. AUSENCIA QUIRURGICA DE VESICULA BILIAR Y DE APENDICE CECAL. DERIVACION COLEDOCOYEYUNAL. DOS CICATRICES ABDOMINALES. ARTERIOSCLEROSIS CALCIFICADA Y ULCERADA DEL CAYADO Y AORTA ABDOMINAL NEFROANGIOSCLEROSIS. LEIOMIOMA GASTRICO. POLIPO ENDOMETRIAL. ATROFIA ENDOMETRIAL. CAMBIOS DEGENERATIVOS DEL ENCEFALO. OSTEOSCLEROSIS DE CALOTA. CAUSA INMEDIATA DE LA MUERTE: DAO ALVEOLAR DIFUSO (SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PROGRESICA DEL ADULTO).

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B Vega-Ramos, A Bolio-Sols, L Rodrguez-Moguel. los casos, elevacin de la fosfatasa alcalina en el 68% y aumento de las bilirrubinas en 37%; en el 38% de los pacientes se observa anemia y en el 6% hipoalbuminemia (6,7). Los cultivos del material purulento de los abscesos hepticos pueden estar constituidos por una bacteria o ser polimicrobianos; estos ltimos son ms frecuente y se caracterizan por un ndice de mortalidad ms alto; tambin se han reportado casos con secrecin estril (8). En nuestro caso no pudimos establecer con tinciones de Gram, si la secrecin purulento de los abscesos haba tenido bacterias o no, probablemente porque la paciente haba recibido antibioticoterapia antes de su muerte. La etiologa del AHP es muy variada. La ms comn es la etiologa biliar, que se presenta hasta en un 29.23% de los casos y en el 20.8% es consecuencia de enfermedades intestinales, frecuentemente asociadas a enfermedad de Crohn (9). En el 12.51% de los casos no se puede establecer la etiologa. A pesar de que nuestra paciente tuvo una intervencin de vas biliares, sta se realiz varios aos antes de su padecimiento final y en la autopsia no se encontraron complicaciones de la ciruga. Como hemos descrito el AHP tiene una gran variedad de sntomas por lo que la presentacin clnica suele ser muy inespecfica. Esta inespecificidad y la poca frecuencia con la que ocurre hacen necesario un alto ndice de sospecha clnica para realizar el diagnstico. Actualmente se cuenta con una tecnologa imagenolgica que permite una alta sensibilidad en el diagnstico. Se ha descrito que la sensibilidad de deteccin del ultrasonido es de 85-95% y la de la tomografa axial computada es de 95-100% (7). El pronstico es variable y depende de varios factores, uno de los ms importantes es el perodo que transcurre entre el inicio de los sntomas y el establecimiento del tratamiento. Tambin influyen el nmero de abscesos y el estado inmunolgico del paciente; entre ms abscesos haya el pronstico es peor. El mayor nmero de bacterias tambin se asocia a mal pronstico. En trminos generales, el pronstico es malo y el ndice de mortalidad es de aproximadamente 40% (5). Revista Biomdica REFERENCIAS. 1.- Klatchko BA, Schwartz Si. Diagnostic and therapeutic approaches to pyogenic abscess of the liver. Surg Gynecol Obstet 1989; 168:332-336. 2.- Yang CH, Chen CH, Lin XZ, Chang TT, Shin JS, Lin CH. Pyogenic liver abscess in Taiwan: Emphasis on gas-forming liver abscess in diabetics. Am J Gastroenterol 1993; 88:1911-1915. 3.- Koneru S, Peskin G, Sreenivas V. Pyogenic hepatic abscess in a community hospital. Am Surgeon 1994; 60:278-281. 4.- Mndez RJ, Schiebler ML, Outwater EK, Kressel HY. Hepatic abscesses: MR imaging findings. Radiology 1994; 190:431-436. 5.- Vukmir RB. Pyogenic hepatic abscess. Am Fam Phys 1993; 47:1435-1441. 6.- Georges RN, Deitch EA. Pyogenic hepatic abscess. South Med J 1993; 86:1233-1235. 7.- Shimada H, Ohta S, Maehara M, Katayama K, Note M, Nakagawara G. Diagnostic and therapeutic strategies of pyogenic liver abscess. lnt Surg 1993; 78:40-45. 8.- Robert JH, Mirescu D, Ambrosetti P, Khoury G, Greenstein AJ, Rohner A. Critical review of the treatment of pyogenic hepatic abscess. Surg Gynecol Obstet 1992; 174:97-102. 9.- Hansen N, Vargish T. Pyogenic hepatic abscess: A case for open drainage. Am Surgeon 1993; 59:219-222.