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EL LQUIDO SINOVIAL.

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Los huesos estn unidos unos a otros por estructuras de tejido conjuntivo, que son las articulaciones, que permiten grados variables de movimiento entre ellos. Hay varios tipos de articulaciones en funcin del movimiento que desarrollan. Las que facilitan un movimiento libre de los huesos se llaman diartrosis y lo son las articulaciones de la rodilla, el codo o la cadera. A su vez stas se pueden clasificar en funcin de las superficies articulares que presentan, como enartrosis, condleas, etc., pero no vamos a centrar el estudio en sto. Supongamos una articulacin tpica, como es la rodilla, que bsicamente funciona como una bisagra. Est formada por dos huesos que se articulan entre s (extremo distal del fmur y proximal de la tibia), que principalmente permiten movimientos de flexin y de extensin. Para disminuir el roce y su desgaste, ambas superficies articulares se revisten de una capa de cartlago hialino y se envuelven en una cpsula articular que contiene el lquido sinovial. Este lquido est presente en pequea cantidad y su funcin es lubricar ambas superficies, como lo hace el aceite en el motor de un coche, disminuyendo la friccin y mejorando el movimiento. El lquido sinovial es un filtrado del plasma, de tal modo que su composicin es similar a ste, pero en el que no se ha dejado pasar molculas grandes (como inmunoglobulinas o grandes protenas), al que se le aaden cido hialurnico (producido por la membrana sinovial) y unas pocas clulas. Es transparente, amarillento y muy viscoso. El nmero de clulas no es mayor de 200 por mm3, de los que el 25% son PMN y el resto mononucleares. La mayora de las protenas son albmina. El estudio del lquido sinovial es la herramienta ms til y eficaz para el estudio inicial de cualquier artropata. Mediante su estudio podemos orientarnos hacia qu tipo de patologa puede presentar el paciente. La aspiracin articular se debe hacer en monoartritis agudas o crnicas, traumatismos con derrame y en caso de sospechar artritis microcristalinas, infeccin o sangrado.
Normal Color Viscosidad Glucosa Clulas PMN Proteinas Ac. Lctico Complemento Ejemplos Transparente Amarillo N 0-200/mm3 (mononucleares) 25% N N Mecnico Transparente- Sanguinolento Amarillo-rojo N <3000 (mononucleares) Hasta 30% N N Traumatismos Artrosis Inflamatorio Turbio Amarillo No 3000-5000 (PMN) 25%-90% Bajo en LES, AR Alto en Reiter LES, AR, Gota, A. seronegativas Sptico Turbio - opaco >50000 (PMN) >90% Infecciosas

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La patologa reumatolgica bsica se puede dividir en tres tipos fundamentales: no inflamatoria o mecnica, inflamatoria y sptica. Cada uno de ellos tiene unas caractersticas tpicas en funcin de la variacin de los componentes del lquido sinovial normal. La artrosis o los traumatismos tienen un lquido articular con una composicin similar al que existe en condiciones normales, slo que en mayor cantidad y con algunas clulas ms (mononucleares). En ocasiones, se puede enturbiar un poco, y cambiar su color hacia uno ms rojizo, pero nada ms. Patologas como la artritis reumatoide o la gota cursan con un lquido de caractersticas inflamatorias. Debido a la inflamacin, la membrana sinovial reacciona y produce vasodilatacin de sus vasos, dejando pasar ms clulas y protenas, con lo que el lquido se hace ms turbio y oscuro (puede aparentar un aspecto purulento) y la viscosidad disminuye. Las clulas son principalmente PMN, que son las clulas iniciales de la inflamacin. El lquido sptico, que se encuentra en las artritis spticas y en algunas inflamatorias (si estn muy inflamadas) es el que ms clulas y protenas contiene. De esta forma se oscurece mucho y su aspecto es muy parecido al del pus. La glucosa se encuentra ms baja

LAS PRINCIPALES ARTROPATAS.

El objetivo principal de este tema no es el de hacer un estudio exhaustivo de todas las patologas (ya tendrs tiempo para ello), sino el de servir de introduccin para su estudio. En general, casi todas las artropatas son muy similares, pero hay pequeos detalles que las hacen fcilmente distinguibles unas de otras y que pueden ayudarte a la hora de iniciar su estudio. La artritis reumatoide (AR) y la espondilitis anquilosante (EA) son prcticamente opuestas. En la AR el origen del problema est en la sinovial. Es simtrica, afecta ms a mujeres, es poliarticular y factor reumatoide (FR) positiva. Por el contrario, en la EA el problema est en los ligamentos y discos intervertebrales. Es asimtrica, afecta ms a varones, es FR negativo y se asocia a el HLAB27. Por otro lado, la AR suele afectar a pequeas y grandes articulaciones, tanto de miembros superiores como inferiores y la afectacin de la columna vertebral es alta, localizndose en la mayora de los casos en la articulacin atloaxoidea. La EA afecta ms a grandes articulaciones, sobre todo de miembros inferiores y su afectacin principal es ascendente, inicindose en el polo opuesto de la columna, es decir, en la articulacin sacroilaca. Finalmente, la AR es una sinovitis y la EA es una entesitis, es decir, una inflamacin de las inserciones ligamentosas y no de la membrana sinovial, como ocurre en la AR. La gota y la condrocalcinosis son dos enfermedades de fcil diagnstico diferencial. Ambas son artropatas cristalinas en las que la lesin articular es producida por la respuesta del organismo a la presencia de cristales en el lquido articular. La gota afecta ms a la 1 metatarsofalngica, tiene cristales en forma de aguja y de birrefringencia negativa. La condrocalcinosis afecta ms a la rodilla, sus cristales, de pirofosfato clcico dihidratado (PPCD), son romboidales y de birrefringencia dbilmente positiva. En la radiografa, la gota destaca por sus grandes deformidades (manos), tofos (depsitos de calcio) y por erosiones en resalte o tejadillo junto al espacio articular. La artrosis es la artropata ms frecuente de la humanidad y su incidencia aumenta con la edad. Se produce por una degeneracin del cartlago articular. Las localizaciones ms frecuentes son la cadera, rodilla y la base del pulgar (rizartrosis). Tiene caractersticas tpicas que la diferencian de la AR, como es que el dolor aumenta con el movimiento y mejora con el reposo (en la AR el dolor mejora con la actividad). Puede afectar a las interfalngicas proximales (ndulos de Bouchard) y a las distales (ndulos de Heberden). Recuerda que la afectacin de las interfalngicas distales (IFD) no ocurre en la AR. En la radiologa son tpicas la disminucin de la interlnea articular, con pinzamientos, geodas (cavidades subcondrales), esclerosis y osteofitos marginales. En la AR lo caracterstico son las erosiones subcondrales y la osteoporosis en banda, que no aparecen en la artrosis. En la EA son tpicos los sindesmofitos. No se deben confundir con los osteofitos o picos de loro de la artrosis

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que son prolongaciones seas hacia los lados en el eje horizontal, mientras que los sindesmofitos lo son del eje vertical, entre los cuerpos vertebrales. La artritis psorisica es una artropata seronegativa, como la EA pero es ms destructiva y con frecuencia se ve precedida de afectacin cutnea. Su afectacin ms caracterstica es en las manos, donde se pueden ver varios tipos: Oligoarticular asimtrico (el ms frecuente), igual en hombres que mujeres y son tpicos los dedos en salchicha. Poliarticular simtrico (similar a la AR, pero sin ndulos subcutneos). De IFD (a diferencia de la AR, que no las afecta). Mutilante: tpico el patrn radiolgico en punta de lpiz y copa. El lupus eritematoso sistmico (LES) en principio no lo hemos incluido en el esquema dado que es una patologa bsicamente sistmica, a pesar que sus principales manifestaciones sean musculoesquelticas. Son los depsitos de inmunocomplejos los que despiertan la respuesta inflamatoria. Con respecto a las otras patologas, os recomendamos que miris el dibujo y recordis lo ms caracterstico de cada una y su localizacin tpica, como la afectacin de la tibia en la enfermedad de Paget, las lneas de pseudofractura en la osteomalacia visibles en la pelvis y en el tercio proximal del fmur o la afectacin ocular y uretritis en el sndrome de Reiter (artritis reactiva).

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