Volver A Empezar (Ejercicios Practivos de Estimulacion Cognitiva para Enfermos de Alzheimer)

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Ejercicios prcticos de estimulacin cognitiva para enfermos de Alzheimer
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L. Trraga y M. Boada (eds.)
La edicin de este manual se ha realizado gracias a la colaboracin de Novartis Farmacutica, S.A.
Gran Via de les Corts Catalanes, 764 08013 Barcelona www.pharma.es.novartis.com
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Fundaci ACE. Institut Catal de Neurocincies Aplicades y Alzheimer Centre Educacional Llus Trraga Merc Boada Amrica Morera Sara Domnech Ana Llorente
Fundaci ACE. Institut Catal de Neurocincies Aplicades Alzheimer Centre Educacional Marqus de Sentmenat, 35-37 - E-08014 Barcelona Telfono 934 30 47 20 - Telefax 934 19 35 42 Correo electrnico: ace@fundacio-ace.es Internet: http://www.fundacio-ace.es Equipo educativo de Alzheimer Centre Educacional Amrica Morera Sara Domnech Aurora Prez Joan Carles Ribes Concepcin Aragn Cristina Roig Marina Guitart Supervisin pedaggica Equip de Recerca Educativa en lmbit de la Salut (EREAS) Joan Josep Escoda Snia Anton Montserrat Bola Glosa Ediciones Ronda de Sant Pere, 22 principal 2 - E-08010 Barcelona Telfonos 932 68 49 46 / 932 68 36 05 - Telefax 932 68 49 23 Correo electrnico: glosa@abaforum.es Coordinacin editorial Carlos Manrubia Direccin artstica y produccin Gemma Boada Correccin ortogrfica Rosa Arvizu Fotografas AGE Fotostock Archivo propio ISBN: 84-7429-067-8 Depsito Legal: B-31.499-99 Impreso en Barcelona, Espaa Copyright Fundaci ACE. Institut Catal de Neurocincies Aplicades Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin la autorizacin por escrito del titular del Copyright.
A lvia Carmeta, con quien vivimos la demencia y no pudo aprender. A todos los enfermos que han aprendido en Alzheimer Centre Educacional, por lo mucho que nos han enseado. Y a sus familiares por creer en este proyecto.
AGRADECIMIENTOS
Quin poda pensar que un enfermo de Alzheimer volviera a empezar? Quin poda pensar que un enfermo de Alzheimer empezara de nuevo a pintar, escribir, leer, cantar o coser? En su inicio, el proyecto de un centro teraputico donde reeducar y restablecer capacidades perdidas y olvidadas fue del todo experimental y poco creble. Hoy, es una realidad incuestionable gracias a los profesionales que han colaborado en su consolidacin a lo largo de estos aos, especialmente, a los que forman el actual equipo de Alzheimer Centre Educacional: Amrica Morera, Sara Domnech, Aurora Prez, Joan Carles Ribes, Concepcin Aragn, Cristina Roig y Marina Guitart, por dedicarse con tanto empeo, profesionalidad y entrega a esta tarea; al equipo de la Fundaci ACE: Judith Angls, Sonsoles Aranceta, Esther Ariza, Rosa Balsalobre, Csar Castejn, Joan Carles Cejudo, Nria Ferrs, Gemma Grcia, Isabel Hernndez y Ana Llorente, por su cuidado y orientacin, y a los que estuvieron con nosotros en sus inicios, como Carmen Cabrera, Montserrat Pujol, Dnia Prdrix, Merc Jdar, Rosa Montesern. Sin lugar a dudas, ste es el resultado de un trabajo colectivo. Llus Trraga y Merc Boada
AUTORES
Llus Trraga Psiclogo clnico Director de la Fundaci ACE. Institut Catal de Neurocincies Aplicades y Alzheimer Centre Educacional. Barcelona Merc Boada Neurloga Servicio de Neurologa. Unidad de Demencias. Hospital General Universitari Vall dHebron. Barcelona. Directora Asistencial y de Investigacin de la Fundaci ACE. Institut Catal de Neurocincies Aplicades. Coordinadora Tcnica del Consejo Asesor de Psicogeriatra Servicio Cataln de la Salud. Amrica Morera Pedagoga Coordinadora de Alzheimer Centre Educacional. Barcelona Sara Domnech Pedagoga Alzheimer Centre Educacional. Barcelona Ana Llorente Neuropsicloga. Unidad de Diagnstico de los Trastornos Cognitivos y de la Conducta. Fundaci ACE. Institut Catal de Neurocincies Aplicades. Barcelona
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NDICE
INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EL TALLER DE ESTIMULACIN COGNITIVA. UN ELEMENTO BSICO DEL PROGRAMA DE PSICOESTIMULACIN INTEGRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ESTIMULACIN COGNITIVA Y DEMENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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O L P G M C
ORIENTACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LENGUAJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRAXIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GNOSIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MEMORIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 CLCULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
INTRODUCCIN
La demencia es la prdida global de la funcin cognitiva que interfiere en las actividades habituales de la persona, tanto en su relacin social como laboral. El estado de demencia se caracteriza por la disminucin de la memoria reciente y retrgrada junto a otros dficit, como, por ejemplo, alteraciones del pensamiento abstracto, juicio, coordinacin, planificacin y organizacin, habla, escritura y clculo, cuya evaluacin es necesaria para llegar al diagnstico. La demencia ms frecuente en nuestro mbito es la enfermedad de Alzheimer, seguida de la demencia de tipo vascular. La importancia relativa de la demencia vascular es ms elevada en aquellas poblaciones en las que la hipertensin y los accidentes vasculares cerebrales son ms comunes, como es la poblacin mayor de 85 aos. Otras causas de demencia neurodegenerativa son la enfermedad de Pick y otras demencias frontales. La demencia asociada a la enfermedad de Parkinson y otros parkinsonismos o secundarias a causas metablicas y carenciales (alcoholismo, dficit de vitamina B12, hipotiroidismo), infecciones del sistema nervioso central (VIH, sfilis) y lesiones intracraneales (p. ej., los traumatismos craneales en poblaciones ms jvenes) son menos frecuentes. La demencia es cada vez un tema de salud ms importante por su carga social; en un futuro inmediato, las demencias edad-dependientes son las que focalizan los planes sanitarios de la comunidad europea. Los avances tecnolgicos en las neurociencias han aumentado los conocimientos sobre la funcin cerebral, sin llegar a clarificar si el deterioro cerebral global atribuido en gran medida al envejecimiento se percibe como el espectro de los trastornos que anteceden a la enfermedad de Alzheimer. Diagnosticar la demencia en estadios avanzados es relativamente fcil, pero en su inicio los sntomas pasan fcilmente desapercibidos. Las razones son variadas y mltiples; algunas veces la sintomatologa inicial se manifiesta de forma tan insidiosa que es interpretada, tanto por parte del paciente como por su familia y el mismo mdico, como cam11
INTRODUCCIN
bios atribuibles a la edad. Algunos intentan disimular la sintomatologa, otros, al ser inconscientes de sus limitaciones, llegan al diagnstico demasiado tarde. La historia clnica y la exploracin fsica y neurolgica no son procedimientos sensibles para diagnosticarla en su inicio, en especial cuando no hay familiares informadores buenos de los antecedentes y cambios producidos y que conozcan la situacin global de la persona, o bien que no estn presentes para corroborar la informacin aportada por el paciente. Para entender el comportamiento del cerebro y las actividades intelectuales, y su disfuncin atribuible a un proceso orgnico, primero es necesario comprender qu acontece y cmo influye el paso de los aos en el sistema nervioso central y a tal tarea vamos a dedicar parte de esta introduccin. El sistema nervioso es un conjunto coherente de clulas, elementos formes bien diferenciados en cuanto a su funcin, de compleja estructura y organizacin, que se comunican e interrelacionan a travs de una red viaria, la sustancia blanca, por medio de numerosos y variados medios de transporte, los neurotransmisores, que hacen de l el sistema biolgico ms sofisticado de todas las estructuras vivas. Con la edad, el sistema nervioso sufre mltiples cambios que afectan todos los niveles funcionales en mayor o menor grado. Su localizacin, mecanismo y consecuencias son los elementos caractersticos que configuran y definen el envejecimiento cerebral. Macroscpicamente, el cerebro con la edad se arruga. Las primeras descripciones morfolgicas del cerebro, datan del siglo XVI. En la actualidad el conocimiento morfolgico puede anticiparse al estudio autpsico mediante las tcnicas de neuroimagen esttica y funcional, TC, RM, SPECT y PET que permiten visualizar y diferenciar las estructuras bsicas, el sistema vascular y el marco seo y conocer el mayor o menor grado de actividad funcional. En el envejecimiento se observa una prdida de peso y volumen del cerebro de alrededor del 5-10%, dilatacin del sistema ventricular, reduccin del grosor de las circunvoluciones cerebrales, aumento de la profundidad de los surcos cerebrales, engrosamiento de la pared de los vasos arteriales y reduccin de la luz vascular. Con la edad, el cerebro visto con lupa, se desarboriza. Para describir los componentes celulares del tejido nervioso hemos de retroceder a Golgi y a Cajal, cuyos mtodos de tincin y estudios microscpicos permitieron visualizar por primera vez las neuronas, los axones y las dendritas. La neurona contiene tres regiones distintas: el cuerpo celular, las dendritas, finas arborizaciones dispuestas a su alrededor que constituyen el aparato emisor y receptor de informacin, y su prolongacin, el axn, que constituye la unidad conductora. Las neuronas establecen conexiones entre s, intercambiando la informacin especfica que les es propia y diferenciada; informacin que es generada y regulada por el mate12
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rial gentico heredado y la produccin proteica correcta a travs de un tejido de sostn, la neurogla, que realiza las funciones de depuracin del sistema, tiene actividad metablica, de nutricin y defensa inmunitaria y capacidad de producir mielina. La diferencia entre las clulas gliales, astrocitos, oligodendrocitos y fagocitos, y las neuronas radica en el hecho de que slo estas ltimas pueden generar una seal nerviosa. Galvani en el siglo XVIII descubri que las clulas nerviosas producan electricidad, dando lugar al desarrollo de la electrofisiologa. El impulso elctrico generado por la neurona se vehiculiza y propaga a travs del axn. Su conduccin ser ms lenta y continua si se hace a travs de axones amielnicos, y ms rpida cuando los axones contienen fibras de mielina. En el envejecimiento se observa una prdida neuronal selectiva, una progresiva desarborizacin dendrtica, presencia de placas seniles y de ovillos neurofibrilares, reaccin glial y acumulacin de pigmentos edad-dependientes como la lipofuscina. El resultado de todos estos cambios es que funcionalmente el cerebro se lentifica y enmudece. La informacin interneuronal se establece a travs del espacio sinptico mediante un proceso elctrico o qumico, en el que intervienen la produccin, liberacin, destruccin y recaptacin del transmisor. Las neuronas hablan entre ellas a travs de un sistema de telefona que son los neurotransmisores. Los neurotransmisores son sustancias qumicas presentes en el interior de la neurona y que precisan enzimas para su inactivacin. Se encuentran en el espacio sinptico cuando se produce la activacin de la clula nerviosa y pueden ser reemplazados por sustancias sintticas anlogas en la sinapsis. En el sistema nervioso encontramos distintas sustancias neurotransmisoras, que dependen de una red especfica de neuronas, y que originan verdaderos sistemas o circuitos anatmicos. Cada uno de ellos tiene su funcin propia. Del sistema colinrgico depende la memoria y el estado de vigilia; del sistema dopaminrgico, el sistema motor, y en el noradrenrgico estn involucrados el sueo, las variaciones del humor y las sensaciones de placer y desagrado. En el envejecimiento se observa una franca disminucin de las conexiones sinpticas; alteracin de los espacios intra y extracelulares, sin cambios electrolticos; disminucin del contenido y sntesis proteica; disminucin de la sntesis de lpidos, en especial fosfolpidos, con alteracin de la conduccin de la membrana, disminucin del flujo sanguneo cerebral con la consecuente disminucin energtica por la reduccin del aporte de oxgeno y glucosa y alteracin del contenido de RNA y DNA. Estos cambios no afectan en su globalidad a todas las estructuras cerebrales, presentan una selectividad y se localizan con preferencia en la corteza, hipocampo, locus coeruleus, ncleos basales de Meinert y ncleos del asta anterior medular. Sus consecuencias afectan, de forma selectiva, a varios sistemas en forma de disminucin motora y sensitiva,
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INTRODUCCIN
alteracin del sueo, alteraciones de la memoria y reduccin de la capacidad cognitiva y aumento de la patologa orgnica y funcional. Deterioro cognitivo y demencia Se entiende por deterioro cognitivo cualquier alteracin de las capacidades mentales superiores. Puede tratarse de un deterioro focal: cuando est limitado a una operacin mental aislada, como el habla, o a un conjunto interrelacionado funcional o topogrficamente; o difuso si afecta varias capacidades mentales a la vez. Utilizando los criterios operativos propuestos por Marsden de 1978, y ratificados por el Grupo de Estudio de Demencias de la Sociedad Espaola de Neurologa, se define la demencia como un sndrome orgnico adquirido, que ocasiona un deterioro global persistente, sin alteraciones en el nivel de conciencia, que interfiere en el mbito social y/o laboral y que aboca a la incapacidad para el autogobierno de la persona. Los trastornos que pueden cursar con demencia o simular un estado demencial comprenden un amplio espectro de enfermedades neurolgicas y/o psiquitricas cuyo diagnstico requiere un estudio exhaustivo. Actualmente los criterios clnicos que se manejan para establecer un cuadro de demencia son los de la ICD-10 y del DMS-IV. Hasta la fecha no es posible realizar el diagnstico de enfermedad de Alzheimer y otras demencias en su estado preclnico, por dos razones importantes: la primera, es que las bases biolgicas y genticas no tienen la suficiente y probada fortaleza para asegurar con certeza el diagnstico e iniciar una actividad preventiva; la segunda, es que carecemos de un tratamiento curativo. Ambas comportan una tercera razn de mayor relevancia: la actitud tica de los profesionales delante de las especulaciones diagnsticas y de pronstico. Ante tal situacin, es que no debemos preconizar la deteccin precoz de las manifestaciones clnicas iniciales de demencia para establecer estrategias teraputicas sintomticas y paliativas, si cabe, en beneficio del enfermo y de su familia? La deteccin precoz de la demencia antes de que los enfermos se encuentren en un estadio muy evolucionado presenta conocidas ventajas: identificar causas reversibles y tratables de demencia, utilizar las estrategias farmacolgicas y no farmacolgicas disponibles a fin de enlentecer la progresin de la enfermedad, controlar la morbilidad asociada y mejorar la calidad de vida del paciente y su cuidador. En el mbito gerontolgico la dificultad estriba en diferenciarla del deterioro cognitivo benigno o leve, como un hecho inherente a la vejez. El anlisis compartido y consensuado con los familiares y cuidadores inducir el tipo de intervencin teraputica, sobre todo en cuanto a la aplicacin de terapias blandas basadas en las tcnicas de la neuropsicologa cognitiva. La informacin que sobre las actividades cotidianas aportan los familiares constituye un valor aadido a los datos de la explo14
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racin clnica y neuropsicolgica, al hacer evidente el conjunto de conductas que definen al individuo en relacin con sus preferencias, habilidades y competencias que le permiten vivir de forma autnoma e independiente y ejercer su papel social. Todas estas actividades, desde las ms avanzadas hasta las ms bsicas se deterioran a medida que progresa la enfermedad, incidiendo de forma desigual en cada individuo y su grupo familiar. El objetivo final de nuestra intervencin teraputica estar dirigido, bien sea a corto o largo plazo, a restaurar habilidades cognitivas, enlentecer la progresin del deterioro y mejorar el estado funcional del enfermo con demencia, procurar su estabilizacin durante el mayor tiempo posible, controlar los sntomas y prevenir las complicaciones y problemas de salud ms prevalentes y, finalmente, garantizar la confortabilidad en la fase terminal de la enfermedad. La intervencin desde un programa de psicoestimulacin cognitiva que abarque en gran medida aquellas funciones intelectuales conservadas y su interaccin con las actividades instrumentales de la vida diaria, favorecer el papel social del enfermo, aumentar la eficacia de los frmacos disponibles en la actualidad para la enfermedad de Alzheimer y, en todo caso, aportar beneficios en cualquier tipo de demencia. Las estrategias aqu planteadas son propuestas tiles y prcticas que facilitan la interaccin personal entre el educador profesional o el familiar cuidador y el paciente, mantenindolo activo y llenando horas vacas de objetivos para el enfermo y llenas de fustracin para el familiar. La suma de las condiciones intelectuales, fsicas y biogrficas del enfermo, marcar el campo de apoyo en el que movernos y permitir definir y ajustar el tipo adecuado de intervencin. Estos enfermos merecen el esfuerzo investigador y la puesta en marcha de innumerables propuestas, que abarcan desde los estudios genticos y de biologa molecular a la provisin de recursos sociosanitarios, reconociendo la dignidad humana de las personas a las que en un momento de su vida la demencia oscureci su mente y les rob la capacidad de conocer, del saber de las cosas y de cmo se hacen.
Merc Boada
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EL TALLER DE ESTIMULACIN COGNITIVA. UN ELEMENTO BSICO DEL PROGRAMA DE PSICOESTIMULACIN INTEGRAL

Llus Trraga
Ante la continua demanda, por parte de profesionales o familiares dedicados al cuidado de personas con demencia, acerca de tareas prcticas que pudieran servir de modelo en la elaboracin de ejercicios destinados a la estimulacin cognitiva de estos enfermos, los equipos de Alzheimer Centre Educacional y de la Fundaci ACE, Institut Catal de Neurocincies Aplicades han elaborado este manual. Aqu mostramos una serie de ejercicios. Muchos de ellos han sido ideados, elaborados, discutidos y propuestos, un sinfn de veces, por los educadores de Alzheimer Centre Educacional. Alzheimer Centre Educacional es el primer centro de da teraputico creado en Espaa para tratar a los enfermos de Alzheimer y otras demencias afines, que implement el Programa de Psicoestimulacin Integral hace nueve aos. La motivacin, objetivos, contenidos y la forma de presentacin se han ido forjando, por una parte, mediante la formacin y estudio de las caractersticas de los procesos demenciantes y, por otra, por la detenida y diaria observacin de la personalidad y peculiaridades de cada uno de los enfermos tratados en nuestro Centro. La primera se puede adquirir con el estudio, la segunda se trata de una habilidad prctica de difcil transmisin pero imprescindible para establecer una fcil comunicacin, capaz de motivar y mejorar su autoestima, mediante el aplauso y aprobacin por los pequeos logros conseguidos. Ellos, los enfermos de Alzheimer, han sido nuestros mejores maestros. Esperamos que les sea muy til y les sirva para crear nuevas actividades y ejercicios. No pretendemos sentar ctedra, pero s exponer una serie de tareas comprobadas.
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EL TALLER DE ESTIMULACIN COGNITIVA
Desearamos que los ejercicios propuestos sean probados, discutidos y, seguramente, mejorados. Pero con todo, recuerden de dnde salieron. Programa de Psicoestimulacin Integral La aplicacin de terapias blandasa en el tratamiento de los trastornos cognitivos y de la conducta, en general, y en particular en la enfermedad de Alzheimer, debe suponer un valor aadido al tratamiento farmacolgico. Es decir, la mejora clnica que aportan los nuevos frmacos, limitada en el tiempo y en la intensidad, ha de verse incrementada cuando el enfermo se encuentra en un medio protsicob, activador y socializante, donde se administren dichas tcnicas teraputicas. Por tal razn, y a travs de la experiencia personal en el cuidado y atencin de los enfermos con demencia, se dise un programa que abarcara diferentes estrategias teraputicas no farmacolgicas, con focalizaciones especficas, que pudieran ser aplicadas con continuidad, y que permitirn el seguimiento y valoracin de sus resultados: el Programa de Psicoestimulacin Integral (PPI) (Boada y Trraga, 1990) se desarroll y experiment en el centro de da teraputico de la Fundaci ACE, Alzheimer Centre Educacional1. El Programa de Psicoestimulacin Integral se define como una estrategia teraputica, fundamentada en la presencia de la neuroplasticidad cerebral y basada en la neuropsicologa cognitiva y en las terapias de modificacin de conducta, dirigida a favorecer la funcionalidad instrumental y bsica del paciente y mantener su autonoma. Se utiliza el trmino Programa ya que se determinan unas pautas de actuacin global preestablecidas para cada enfermo. El trmino Psicoestimulacin tiene su razn de ser en las intervenciones teraputicas que, implcita o explcitamente, persigue la neuropsicologa mediante la estimulacin y rehabilitacin de determinadas funciones cognitivas. La atencin dentro del concepto ecolgico de globalidad de capacidades, habilidades, preferencias y recursos tanto del paciente como del entorno familiar justifica el trmino Integral. El protocolo de aplicacin teraputica del PPI se elabora sobre los datos biogrficos recogidos de la entrevista familiar, y el diagnstico neurolgico, neuropsicolgico y social.
Terapias blandas: se agrupan bajo esta denominacin el conjunto de estrategias teraputicas no farmacolgicas con fines rehabilitadores de las capacidades cognitivas y modificadoras de la conducta, dirigidas a los aspectos biopsicosocial de la persona con enfermedad de Alzheimer u otra demencia afn. b Medio protsico: dcese del entorno especialmente diseado para paliar los dficit de un sujeto.
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La exploracin neuropsicolgica permite disear el programa especfico individualizado de psicoestimulacin de aquellas funciones cognitivas que presentan algn dficit o se hallan preservadas2. Los talleres de estimulacin cognitiva, el de cinesiterapiac, el ocupacional y las tcnicas de mantenimiento de las AVD, constituyen el conjunto de talleres que completan el PPI. Este manual que aqu se presenta trata de servir de pauta del primero de ellos, el taller de estimulacin cognitiva. Semanalmente, en el Alzheimer Centre Educacional, alrededor de 60 usuarios participan en el taller de estimulacin cognitiva, mediante actividades grupales e individuales para la estimulacin de las funciones mentales superiores, con ejercicios adecuados al grado de deterioro y, por lo tanto, a las capacidades residuales3,4. Se ofrecen 3 niveles diferentes de dificultad, relacionados con el grado de deterioro, el tipo de respuesta y aceptacin del paciente y, especialmente, la conservacin del lenguaje: demencias iniciales/leves, leves, moderadas y moderadamente graves. Los ltimos se agrupan segn la tipologa del paciente en pasivos e hipercinticos, con tendencia a la distraccin. Los enfermos con hipercinesia y acatisia acostumbran a presentar ms alteraciones de conducta, escasa motivacin y dificultad para mantener una atencin sostenida por lo que requieren un tratamiento muy bien diferenciado, si se desea alcanzar algn objetivo teraputico. Se favorecen las relaciones intergrupales para facilitar la cohesin del grupo y la preocupacin por el otro, asimismo tambin surgen reacciones de exclusin y rechazo como ocurre en la sociedad. El utilizar con habilidad la aprobacin afectuosa y la capacidad de imitacin del paciente favorece la respuesta positiva y elimina su inhibicin ante las dificultades surgidas por la tarea propuesta. Es evidente que el taller de psicoestimulacin cognitiva tiene como objetivo principal la recuperacin o mantenimiento de las funciones mentales superiores 5-7. La experiencia en este tipo de actividad ha permitido poner de manifiesto en muchos de estos pacientes, funciones cognitivas y capacidades instrumentales que haban quedado olvidadas por el desuso. Su descubrimiento ofrece momentos de gran satisfaccin, especialmente, al propio sujeto, y refuerza el grado de autoestima. La evaluacin neuropsicolgica tiene la dificultad de no poder distinguir lo perdido de lo olvidado, pero, sin embargo, puede orientar acerca del grado de conservacin de una determinada funcin. La aptitud
c Cinesiterapia: terapia a travs del movimiento. Se utilizan distintas tcnicas que facilitan la movilidad y expresin corporal del enfermo.
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y habilidad del educador le permiten apreciar la capacidad residual y facilitar su afloramiento, si se dan las condiciones favorables que permitan la realizacin de una determinada tarea. A menudo, sorprenden a familiares y tcnicos la recuperacin de habilidades que parecan perdidas.
NEUROPLASTICIDAD Y PSICOESTIMULACIN INTEGRAL

El punto de partida con base cientfica, en el que se asienta la intervencin teraputica no farmacolgica en el campo de las demencias, es la capacidad plstica del cerebro, conocida como neuroplasticidad. La neuroplasticidad se define como la respuesta que da el cerebro para adaptarse a las nuevas situaciones y restablecer el equilibrio alterado, despus de una lesin8. Recientes investigaciones ponen en evidencia la capacidad que tienen las neuronas lesionadas para regenerarse y establecer conexiones nuevas9. Existe neuroplasticidad en el cerebro anciano, incluso en el demente, si bien en menor intensidad. Es evidente que en las fases de elevado deterioro cognitivo, la neuroplasticidad ser nula debido a la gran prdida de masa neuronal, desarborizacin sinptica y bloqueo de neurotransmisores10. La plasticidad neuronal es gobernada por dos tipos de factores: intrnsecos y extrnsecos11. Correspondera a los factores intrnsecos la informacin gentica, la llamada memoria biolgica, que tanto tiene que ver en el proceso del envejecer humano. Las influencias ambientales constituiran los factores extrnsecos, como el grado de escolarizacin, controvertido factor de riesgo en las personas con enfermedad de Alzheimer. Es sobre los factores ambientales donde es posible incidir desde las terapias no farmacolgicas. Otro concepto bsico es el de psicoestimulacin, o sea, aquel conjunto de estmulos generados por la neuropsicologa intervencionista con finalidad rehabilitadora12. No se trata de una sobreestimulacin desorganizada, tan negativa para el enfermo con demencia, sino de una estimulacin lo ms individualizada posible y, por lo tanto, adecuada a las capacidades funcionales residuales que le permitan su ejercicio y el despertar de aquellos olvidos abandonados. Las personas con demencia mantienen cierta capacidad de neuroplasticidad, un potencial de plasticidad cognitiva, de aprendizaje o capacidades de reserva que pueden ser desarrollados y estimulados a fin de modificar y optimizar su adaptacin al medio, especialmente en los estadios leve y moderado, donde el proceso neurodegenerativo no est tan avanzado. En este perodo de declive existe una capacidad de aprendizaje manifiesta en los cambios de conducta, adecuacin a nuevos estmulos y ambientes, mejora de habilidades instrumentales, abandonadas por el desuso, y en la adquisicin de esquemas y estrategias.
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As pues, el objetivo bsico de los tratamientos de psicoestimulacin es el de favorecer la neuroplasticidad mediante la presentacin de estmulos, debidamente estudiados, que eliciten las capacidades intelectuales, emocionales, relacionales y fsicas de forma integral2. Manifestaciones clnicas de la enfermedad de Alzheimer Si bien son variadas las entidades que cursan con demencia, es la enfermedad de Alzheimer la ms prevalente y presenta una sintomatologa, dentro de su heterogeneidad, ms acorde a un proceso evolutivo. Una de las escalas clinicoevolutivas ms utilizadas es la Global Deterioration Scale (GDS) (Reisberg, 1982)13. Los ejercicios que se proponen en esta obra se agrupan en relacin con el grado de deterioro. Como sucede a menudo, los criterios y el significado de demencia leve o moderada, por ejemplo, no son los mismos para distintos profesionales, de ah que deseemos unificar criterios, y por ello exponemos a continuacin no slo la GDS sino tambin otras referencias que creemos pueden ser tiles al experto que utilice este manual (Tabla I).
Tabla I. Escala de deterioro global GDS 1 Sin deterioro cognitivo/Normalidad No hay quejas subjetivas de prdida de memoria. No se objetivan dficit de memoria en la entrevista clnica GDS 2 Deterioro cognitivo muy leve/Olvido benigno senil Hay quejas subjetivas de prdida de memoria, ms frecuentemente en las siguientes reas: a) Olvidos del lugar donde ha dejado objetos familiares. b) Olvido de nombres familiares. No hay evidencia objetiva de dficit de memoria en la entrevista clnica. No hay dficit objetivo en el trabajo ni en situaciones sociales. Actitud apropiada respecto a su sintomatologa. GDS 3 Deterioro cognitivo leve/Compatible con enfermedad de Alzheimer incipiente Primeros dficit claros. Manifestaciones en ms de una de las siguientes reas: a) Se suele perder cuando viaja a lugares no conocidos. b) Se evidencia su bajo rendimiento laboral. c) Se hace evidente la prdida de palabras y nombres.
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Tabla I. Escala de deterioro global (continuacin) d) Retiene relativamente poco material cuando lee un prrafo de un libro. e) Demuestra una disminucin en el recuerdo de nombres de personas que acaba de conocer. f) Pierde o extrava objetos de valor. g) En la exploracin clnica se puede evidenciar un dficit de concentracin. Evidencia objetiva de dficit de memoria que se pone de manifiesto en una entrevista exhaustiva. Disminucin del rendimiento en las reas laboral y social. Empieza a negar los dficit. Estos sntomas van acompaados de ansiedad leve o moderada.
Nota: si slo se demuestra alteracin de memoria: alteracin amnsica atribuida a la edad (AMAE). Si presenta otras funciones alteradas pero estables: deterioro cognitivo atribuido a la edad (DECAE). Si los dficit son progresivos: demencia inicial.
GDS 4 Deterioro cognitivo moderado/Demencia leve Dficit evidentes al realizar una cuidadosa historia clnica. Los dficit son manifiestos en las siguientes reas: a) Disminucin en el conocimiento de acontecimientos actuales y recientes. b) Puede presentar algn dficit en el recuerdo de su historia personal. c) Dficit en la concentracin, que se hace evidente en la sustraccin de series. d) Disminucin en la capacidad para viajar, manejar las finanzas, etc. No suele haber dficit en las siguientes reas: a) Orientacin en tiempo y persona. b) Reconocimiento de personas y caras familiares. c) Capacidad para desplazarse a lugares conocidos. Incapacidad para realizar tareas complejas. La negacin es el principal mecanismo de defensa. La respuesta afectiva se aplana y el individuo se retrae ante situaciones de mayor exigencia. GDS 5 Deterioro cognitivo moderadamente grave/Demencia moderada El paciente ya no puede pasar sin algn tipo de ayuda. El paciente es incapaz de recordar detalles relevantes de su vida actual, por ejemplo su direccin o nmero de telfono que tiene desde hace aos, los nombres de parientes cercanos (p. ej., sus nietos), de su escuela, colegio, instituto o universidad en que se gradu. A menudo presenta desorientacin temporal (fecha, da de la semana, estacin) o de lugar. Una persona con educacin formal puede tener dificultad al contar hacia atrs desde 40 de 4 en 4 o desde 20 de 2 en 2. Las personas en este estadio se acuerdan de muchos datos importantes referentes a ellos mismos y a los dems. Invariablemente saben su propio nombre y el de su esposa e hijos. No requiere ayuda para el aseo ni para comer, pero puede tener alguna dificultad en elegir qu ropa ponerse.
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Tabla I. Escala de deterioro global (continuacin) GDS 6 Deterioro cognitivo grave/Demencia moderadamente grave Puede olvidarse ocasionalmente del nombre de su esposo/a, de quien depende del todo. No ser consciente de acontecimientos y experiencias recientes. Retiene algn recuerdo de su vida pasada, pero es poco preciso. Generalmente, no es consciente de su entorno, ni en el tiempo ni en el espacio. Tiene dificultad en contar de 10 hacia atrs y, a veces hacia delante. Requerir asistencia en las actividades de la vida diaria, por ejemplo puede ser incontinente, precisar ayuda para desplazarse, pero ocasionalmente mostrar capacidad para trasladarse a lugares conocidos. Frecuente alteracin del ritmo diurno. Con frecuencia distingue a las personas conocidas de las desconocidas. Casi siempre recuerda su propio nombre. Aparecen cambios emocionales y de la personalidad. stos son bastante variables e incluyen: a) Conductas delirantes, como por ejemplo, los pacientes acusan a su esposo/a de ser un impostor, hablan con figuras imaginarias de su entorno, o con su propio reflejo en el espejo. b) Sntomas obsesivos, como por ejemplo, la persona continuamente repite sencillas actividades de limpieza. c) Sntomas de ansiedad, agitacin e incluso de conducta violenta que no exista hasta entonces. d) Abulia cognitiva, como por ejemplo, prdida de fuerza de voluntad por no poder mantener la intencionalidad el tiempo suficiente para determinar cmo convertirla en accin. GDS 7 Deterioro cognitivo muy severo/Demencia grave En el curso de este estadio se perdern todas las habilidades verbales. Al principio de este estadio verbalizar palabras y frases muy concretas. Al final, no hay lenguaje slo gruidos. Incontinencia urinaria. Requiere asistencia para el aseo y la alimentacin. A medida que avanza el estadio se pierden las habilidades motoras bsicas, por ejemplo la capacidad para andar. El cerebro ya no parece capaz de decir al cuerpo lo que debe hacer. Aparecen a menudo signos y sntomas neurolgicos generalizados y corticales.
Fuente: Reisberg B y cols. (1982). Modificada por Trraga L. (1999).
Convendr, pues, que el especialista evale y determine, segn la situacin clnica del enfermo, el grado de deterioro que presenta. Antes de plantear cualquier tarea de estimulacin cognitiva, es preciso conocer con la mxima precisin posible, cules son las funciones cognitivas que se mantienen y el grado de conservacin. Para ello, sin duda, es imprescindible una correcta evaluacin neuropsicolgica, la cual debera realizarse por un neuropsiclogo experto y acompaarse de la correspondiente orientacin teraputica que de ella se derive. Sin embargo, a menudo
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se carece de esta prueba complementaria tan importante y el profesional se ve, por desgracia, hurfano de una orientacin adecuada. Por esta razn, y sin la pretensin de sustituir la exploracin neuropsicolgica, complementamos la GDS con los resultados de dos estudios que la correlacionan con el MiniMental State Examination (MMSE) (Folstein, 1975)14 (Tabla II), o con la Brief Cognitive Rating Scale (BCRS) (Reisberg, 1983)15,16 de la que se han incluido, para su mejor comprensin, varias funciones cognitivas como son: concentracin, memoria de fijacin, memoria de evocacin, orientacin, lenguaje, praxis constructiva y clculo (Tabla III).
Tabla II. Rangos de las puntuaciones del Mini-Mental State Examination (MMSE) respecto a los estadios GDS de Reisberg, segn los estudios de Reisberg y cols. (1986) y Eisdofer y cols. (1992). Estadios GDS 2 3 4 5 6 7 Rango MMSE (Reisberg, 1986) 25-30 20-27 16-23 10-19 0-12 0-0 Rango MMSE (Eisdofer, 1992) 26-30 21-25 17-20 11-16 1-10 0-0
Entender el lector que los datos que aparecen en las tablas precedentes debern ser considerados como orientativos, pero nunca como absolutos, pues dependern de multitud de rasgos que presente el paciente para valorar sus capacidades residuales con mejor precisin. El grado de escolaridad, la profesin premrbida y la edad del sujeto, por ejemplo, son factores que deben considerarse en la eleccin de ejercicios. Pero adems, un paciente con predominio afsico en su deterioro, muestra puntuaciones ms pobres debido a las dificultades de lenguaje; una persona con elevado grado de ansiedad ante el compromiso de obtener buenos resultados, precisar tareas que pueda resolver con holgura.
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Tabla III. Correlacin clnica concordante con el Brief Cognitive Rating Scale (BCRS) Memoria de evocacin No se evidencian No existe dficit alteraciones objetivas de memoria ni subjetivas. temporoespacial, auto y alopsquica. Slo existe un deterioro subjetivo (p. ej., recuerda el nombre de 2 o ms maestros). Aparecen algunos lapsus en relacin con detalles (p. ej., recuerda un maestro y/o nombre de un amigo de la infancia). Confusin en dos o ms horas, en uno o ms das, respecto al momento actual y en tres o mas das en relacin con el da del mes. Confusin de 10 o ms das y de uno o ms meses con respecto a la fecha actual. Dificultad manifiesta para encontrar las palabras adecuadas, con interrupciones frecuentes o un leve tartamudeo. Existe slo un empeoramiento subjetivo (sabe aprox. la hora actual, la situacin, etc.). Dificultad subjetiva para recordar nombres de personas y objetos. Puede dibujar un cubo. No hay alteraciones objetivas. No hay cambios objetivos ni subjetivos. Orientacin Lenguaje Praxis Clculo
Nivel
Concentracin
Memoria de fijacin
No se evidencian dficit subjetivos ni objetivos.
No se evidencian dficit subjetivos ni objetivos.
No hay cambios objetivos ni subjetivos.
Defectos subjetivos. Se distrae con facilidad.
Se evidencia un deterioro subjetivo.
Puede restar 43 menos 17.
Pequeos defectos (p. ej., series de 7 a partir de 100).
Defecto para recordar detalles especficos. No hay dficit para recordar lo importante de hechos recientes.
Tiene dificultad para dibujar un cubo con una perspectiva adecuada.
Dficit moderado (p. ej., marcada dificultad en las series de 7; frecuente en las de 4 a partir de 40).
No puede recordar hechos importantes ocurridos en la semana o fin de semana anteriores (pobreza de detalles).
Dficit claros. Existen tambin confusiones en la localizacin cronolgica de sucesos pasados (no recuerda el nombre del profesor pero s la escuela).
Defectos de Puede dibujar verbalizacin un rectngulo. evidentes para los familiares, pero generalmente no observables en la entrevista clnica. Se hace ms reticente o alternativamente presenta tendencia a divagar.
(Contina)
Tabla III. Correlacin clnica concordante con el Brief Cognitive Rating Scale (BCRS) (continuacin) Memoria de evocacin Incapaz de recordar sucesos importantes de su pasado (escuela a la que asisti, dnde realiz el servicio militar, etc.). Quedan algunos restos. Recuerda el pas de origen, primera ocupacin, puede recordar el nombre de sus padres. Prdida total. No puede reconocer a su cnyuge y puede estar inseguro de su propio nombre. Prdida de las capacidades verbales o vocabulario limitado a 1 o 2 palabras. Presenta logorrea. Se limita a gruir o a gritar. Desconoce la fecha; identifica a su cnyuge, pero no puede recordar su nombre aunque recuerda el suyo propio. Incapacidad para completar un refrn. Respuestas limitadas a una o escasas palabras. Puede dibujar: una circunferencia, una lnea, dibuja garabatos. Duda del mes, ao o estacin actuales; duda del lugar en que se encuentra. Marcada pobreza en el lenguaje espontneo, evidente durante la entrevista. Puede completar un refrn. Puede dibujar dos circunferencias concntricas. Orientacin Lenguaje Praxis Clculo
Nivel
Concentracin
Memoria de fijacin
Marcadas deficiencias (p. ej., diciendo los meses hacia atrs o series de 2 desde 20).
Inseguridad en la orientacin temporoespacial.
Olvida la consigna (empieza a contar de 1 a 10 cuando se le pide hacerlo al revs).
Ocasionalmente recuerda algunos hechos recientes. Desorientacin temporoespacial absoluta o grave.
Puede sumar: 8 ms 7 3 ms 1.
Marcada dificultad al contar de 1 en 1 hasta 10.
Desconocimiento de hechos recientes.
No es capaz de Algunas veces escribir nada, pero puede sumar coge adecuadamente 1 ms 1. el bolgrafo. No puede sumar 1 ms 1.
Fuente: Reisberg B y cols. (1983). Modificada por Trraga L (1999).
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Modelo involutivo en la enfermedad de Alzheimer La evolucin del deterioro cognitivo en la enfermedad de Alzheimer puede ser explicada como la involucin del desarrollo intelectual segn Piaget17, Ajuriaguerra18 y Reisberg19,20, entre otros21-23. Esta teora sealara el camino seguido, mediante una metamorfosis que ira desde el adulto, consciente, controlado y habilidoso, hasta convertirse en feto, de reflejos manifiestos, desconexos y arcaicos. El pensamiento y la respuesta inteligente adulta se desintegran, dentro de un sustrato biolgico especfico, hasta anularse. Esta desintegracin, si bien se produce de manera heterognea, evoluciona de acuerdo con un proceso conductual de carcter similar a la involucin del crecimiento. Piaget divide la ontognesis conductual en varias etapas. El primer perodo corresponde a la adquisicin de la inteligencia sensoriomotriz (de 0 a 2 aos); le seguira un perodo preoperatorio (de 3 a 7 aos) y la consecucin de las operaciones concretas (de 7 a 11 aos), hasta alcanzar las operaciones formales (de los 11 a los 15 aos). Estos perodos se suceden mediante una progresin ordenada del desarrollo de la inteligencia del nio. De forma inversamente anloga, de ah el trmino involucin, se va sucediendo la desintegracin de las funciones cognitivas superiores. As, la secuencia de la involucin del deterioro cognitivo en la enfermedad de Alzheimer se producira en las siguientes fases: 1.- Perodo de desintegracin de las operaciones formales. En esta etapa el sujeto pierde la capacidad para el pensamiento maduro, adulto. No puede tratar con el caso general con lo hipottico, no puede inducir ni ir ms all de la informacin dada. Pierde las estructuras simblicas. Es la etapa de la transicin desde adulto normal, pasando por la adolescencia, a nio de 12 aos. Este perodo corresponde al estadio 3 y primera mitad del 4, segn la Global Deterioration Scale (GDS) y la Functional Assessment Staging (FAST) de Reisberg y col. 2.- Perodo de desintegracin de las operaciones concretas. El pensamiento representativo de la conceptualizacin y dimensionamiento del mundo real se va perdiendo paulatinamente y se simplifica. La prdida de las operaciones concretas es seguida por la prdida paulatina de los procesos preoperatorios. Es en este perodo cuando se van manifestando las cuatro aes: amnesia, afasia, apraxia y agnosia. Correspondera a la etapa que va de los 11 a los 2 aos, que incluye la segunda mitad del estadio 4, todo el estadio 5 y casi la totalidad del 6, hasta la llegada de la incontinencia esfinteriana referida en la GDS antes mencionada. 3.- Perodo de desintegracin de la inteligencia sensoriomotora. Perdidas totalmente las operaciones concretas, el sujeto entra en la fase de la inteligencia sensoriomotora. Afectividad, ritmo y capacidad de imitacin son valores residuales de
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esta fase hasta que la desintegracin de la inteligencia sensoriomotora lo sumerge en una fase cuasi vegetativa, fetal. Comprende los subestadios de prdida de control esfinteriano del estadio 6 y todo el 7 (Tabla IV).
Tabla IV. Correspondencia entre los estadios de la GDS y FAST, su edad equivalente y los perodos regresivos del desarrollo humano Estadio GDS y FAST Fase Clnica Edad equivalente Perodo involutivo de la inteligencia Operaciones formales Operaciones formales
1. Sin dficit cognitivo 2. Dficit cognitivo muy leve 3. Dficit cognitivo leve
Normal Olvido senil benigno
Adulto normal Anciano normal
AMAEd,24, DECAEe o deterioro compatible con EA incipiente EA leve
Adulto joven
Operaciones formales
4. Dficit cognitivo moderado 5. Dficit cognitivo moderadamente grave 6. Dficit cognitivo grave
De adolescente a 7 aos De 7 a 5 aos
Operaciones formales/ Operaciones concretas Inteligencia preoperatoria
EA moderada
EA moderadamente grave
De 5 a 2 aos
Inteligencia preoperatoria Inteligencia sensoriomotora Inteligencia sensoriomotora
7. Dficit cognitivo muy grave
EA grave
De 2 aos a neonato
Fuente: Reisberg B. (1985). Modificada por Trraga L. (1999)
En el enfermo de Alzheimer, se sucede, pues, de forma secuencial la desintegracin de las formas cognitivas que se fueron construyendo a lo largo de la vida del sujeto en un historial de experiencias y que constituyeron la inteligencia adulta del individuo. El conocimiento en profundidad de los cambios que se producen en este proceso involutivo, constituye un marco de actuacin en la elaboracin de los programas especficos de las terapias blandas25.
d e
AMAE: alteracin mnsica asociada a la edad (Crook y cols., 1986). DECAE: deterioro cognitivo asociado a la edad (Martnez Lage y cols., 1996).
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Taller de estimulacin cognitiva El rendimiento de las personas en muchas reas de su vida, y por ende de los ancianos, es inferior a su nivel de competencia; rara vez rinden al lmite de su capacidad porque su situacin no requiere el mximo funcionamiento y parecen tener una capacidad de reserva26 que puede activarse mediante el aprendizaje, el ejercicio o el entrenamiento27. La teora de la reserva cerebral permite explicar el hecho del hallazgo clinicopatolgico de que existen individuos que no estn clnicamente demenciados, y que, sin embargo, cumplen criterios para el diagnstico neuropatolgico de enfermedad de Alzheimer28,29. Se postula que estas personas presentan una reserva cerebral, bien causada por un mayor nmero de neuronas o de la densidad de sus interconexiones en la juventud, bien por la disposicin de estrategias cognitivas para la resolucin de problemas, bien, por la cantidad de tejido cerebral funcional que mantiene la persona28. Diversos autores afirman que esta reserva cerebral reduce la expresin clnica de la enfermedad de Alzheimer, y es de gran trascendencia el hecho de que pueda incidirse en ella por diversos medios, mediante la educacin, la prevencin de trastornos cerebrovasculares o la estimulacin cognitiva30-32. La experiencia clnica permite afirmar que coexisten dos causas del dficit cognitivo: la orgnica y la funcional. La causa orgnica estara ocasionada por la aparicin del proceso patolgico degenerativo. En el caso de la enfermedad de Alzheimer, por ejemplo, esta causa es producida por la muerte neuronal, la prdida de sinapsis y las alteraciones en los neurotransmisores. Ante este conjunto de factores existe la teraputica farmacolgica y la no farmacolgica, ambas con las limitaciones correspondientes. Por otra parte, la causa funcional estara producida por la ausencia continuada del ejercicio de una determinada funcin, ya sea cognitiva, social o fsica. Esta disminucin de funciones es producida, a menudo, por el propio enfermo, como mecanismo de defensa ante las dificultades crecientes que aparecen y las situaciones de estrs, consecuencia de sus dficit crecientes y del aumento de ansiedad y prdida de autocontrol. Pues bien, a travs de las terapias blandas, motivando de forma adecuada, invitando a la persona con demencia a participar en los diversos talleres y actividades se podrn obtener resultados capaces de sorprendernos, agrafias que remiten, praxias que mejoran, recuerdos que vuelven a fluir, inters que se despierta, sin olvidar el humor que cambia, la persona que re, que sale de su mutismo, que se vuelve ms cariosa. El taller de estimulacin cognitiva, que aqu se desarrolla, est dirigido a personas con diagnstico de demencia en estadios 4, 5 o 6 de la GDS, esto es, con demencia leve, moderada o moderadamente grave, y que se corresponden con las etapas de las operaciones concretas y preoperatorias en el caso de la enfermedad de Alzheimer. Ya no se dispone, por lo general, del pensamiento complejo y estructurado del adulto ni del razonamiento abstracto capaz de generar hiptesis, de deducir e inducir. Ahora, slo
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posee operaciones concretas, llamadas as porque afectan directamente a los objetos: la nocin de velocidad como magnitud fsica derivada (s = v/t), se transforma en ordinal, uno va ms aprisa que otro; ms adelante, slo atender a la llegada. Se perder la nocin del espacio tridimensional, pero se conservarn, en principio, las relaciones de orden: proximidad-lejana, encima-debajo, dentro-fuera. Esas operaciones se coordinan en estructuras de conjuntos, como son: clasificaciones, seriaciones, correspondencias y agrupamientos. En el campo numrico se pueden conservar las operaciones de clculo, en especial las directas como la multiplicacin o la suma, pero perder el significado relativo de los dgitos dentro de una cifra. Las operaciones de abstraccin que corresponden a ejercicios de clculo se hacen ms difciles y, ante la incapacidad de resolucin, aparecen los mecanismos de defensa como que el problema est mal planteado. En este perodo del proceso degenerativo coexisten funciones cognitivas relativamente preservadas, con alteraciones importantes de memoria, sobre todo de fijacin, que dificulta la capacidad de aprendizaje que todava mantienen estas personas. La habilidad del terapeuta consistir en presentar de forma precisa los distintos ejercicios y, as, facilitar que aquellas operaciones conservadas afloren o bien que su ejercicio continuado retarde la prdida de la funcin. El taller de estimulacin cognitiva forma una parte importante del conjunto de talleres que constituyen el Programa de Psicoestimulacin Integral. Diariamente, durante hora y media, las personas con enfermedad de Alzheimer u otras demencias realizan un conjunto de ejercicios adecuados a su grado de deterioro con el objetivo teraputico de maximizar las capacidades residuales y recuperar y/o mantener las funciones deficitarias. En Alzheimer Centre Educacional, segn el diagnstico y grado de deterioro, se organizan en grupos homogneos relacionados con el grado de deterioro, el tipo de respuesta y aceptacin del paciente y, especialmente, la conservacin del lenguaje. As, se ofrecen cuatro niveles diferentes de dificultad: demencias leves, moderadas y moderadamente graves. Este ltimo grupo se subdivide en otros dos atendiendo a la tipologa del paciente segn sea pasiva o hipercintica. Los enfermos con acatisia acostumbran a presentar ms alteraciones de conducta, escasa motivacin y dificultad para mantener una mnima atencin sostenida, por lo que requieren un tratamiento muy diferenciado respecto al subgrupo que podramos llamar pasivo. Se trabajan las funciones cognitivas de acceso a las palabras, el lenguaje verbal y la lecto-escritura, la imaginacin visual, los conocimientos semnticos adquiridos, la orientacin temporoespacial, el reconocimiento, la memoria autobiogrfica y la memoria actual, el razonamiento, clasificacin, relaciones y seriaciones y clculo, mediante la presentacin de ejercicios grupales e individuales adecuados a los diferentes niveles.
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Se logra una actividad y atencin mantenidas en un clima de buen humor, que facilita la interaccin entre los miembros. Se presta mucha atencin a la validacin de cada sujeto mediante el aplauso de sus logros o intervenciones y minimizando sus fallos, lo que refuerza y anima, positivamente, una ulterior participacin33. No se trata aqu de presentar los resultados de este tipo de intervencin2,34,35, lo cual ya ha sido expuesto en otras ocasiones, sino de animar a los profesionales que tratan a estas personas a que les faciliten actividades y ejercicios adecuados a sus capacidades, que aplaudan sus xitos y disimulen sus errores.
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ESTIMULACIN COGNITIVA Y DEMENCIAS

Ana Llorente
DESCRIPCIN DEL CURSO EVOLUTIVO DE LAS DEMENCIAS

Las demencias, y utilizaremos la enfermedad de Alzheimer como modelo, presentan un inicio por lo general insidioso y un curso progresivo, caracterizado por una prdida de capacidades cognitivasa y cambios de conducta que interfieren progresivamente en la autonoma de las personas que la sufren, lo que les hace dependientes de su entorno (familiares, cuidadores). Estas prdidas y cambios se pueden observar inicialmente en las actividades avanzadas e instrumentales de la VDb y posteriormente en las actividades bsicas de sta. Tpicamente, en las fases iniciales, es la memoria la funcin ms alterada, pero no es la nica y no se altera de manera uniforme. La prdida de otras funciones cognitivasc se manifiesta en la dificultad para planificar actividades cotidianas habituales compra o no habituales preparacin de un viaje, el no poder seguir una conversacin o una noticia por la radio o la televisin, el tener las palabras en la punta de la lengua y no poder decirlas, el no recordar nombres propios y no retener acontecimientos importantes de cada da u olvidar planes de futuro (citas con el mdico), el no ver diferentes puntos de vista de un problema cotidiano y no poder resolverlo. Todas estas dificultades observadas en el da a da, son tambin manifestaciones de la enfermedad en las fases leves. A medida que progresa la enfermedad, en las fases moderadas aparecen alteraciones ms severas en otras funciones cognitivas, que se manifiestan, por ejemplo, en el recono-
Capacidades cognitivas: capacidades mentales, inteligencia. VD: vida diaria. c Funciones cognitivas: habilidades mentales en general, como lenguaje, clculo, reconocimiento, razonamiento, abstraccin, etc.
a b
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cimiento de los objetos del entorno o en la situacin que tienen en el espacio (agnosiad), reducindose el habla y olvidando el significado que tienen las palabras (afasiae) y perdiendo la secuencia motora necesaria para utilizar los objetos del entorno un cepillo de dientes o vestirse (apraxiaf). Estas manifestaciones son un reflejo de los sntomas del clsico sndrome afaso-apraxo-agnsico, que caracteriza la enfermedad de Alzheimer. Las alteraciones neuropsicolgicas que presentan los enfermos de Alzheimer en las fases moderadamente graves y graves de la enfermedad afectan globalmente todas las funciones cognitivas, agravndose el sndrome afsico (habla reducida a varias palabras), aprxico (comer con las manos) y agnsico (no reconoce a sus familiares ni incluso a s mismo en una fotografa o en el espejo), de manera que pierde su autonoma para casi todas las actividades bsicas y necesita asistencia permanente las 24 horas del da. Algunos enfermos presentarn alteraciones de la conducta en el inicio o a medida que progresa la enfermedad. Estas alteraciones de la conducta interferirn en la mayora de las actividades que se presentan en este libro como programa de estimulacin, y aunque no nos referiremos especficamente a ellas no las perderemos de vista.
PROGRAMA DE ESTIMULACIN COGNITIVA EN LOS DISTINTOS NIVELES DE DETERIORO g

No hay una enfermedad de Alzheimer sino muchas, tantas como enfermos. No todos los enfermos de Alzheimer se encuentran en el mismo estadio de la enfermedad. La valoracin neuropsicolgica orientada a una intervencin teraputica, teniendo en cuenta las caractersticas previas de la persona, como el nivel educativo e intelectual, permite conocer, adems de cules son los dficit y el deterioro del enfermo, cul es su grado de afectacin y por lo tanto el estadio de la enfermedad. Igualmente, detectar con precisin cules son las capacidades residualesh que conserva el enfermo, que estarn en
d Agnosia: incapacidad para reconocer las cosas que nos rodean, por la vista, el tacto, el odo, el olfato o el gusto. En este caso concreto nos referimos a las agnosias visuales, consecuencia de una afectacin cerebral. e Afasia: incapacidad para poder hablar o comprender el lenguaje verbal, consecuencia de una afectacin cerebral. f Apraxia: incapacidad para poder llevar a cabo movimientos aprendidos. Siempre son consecuencia de una afectacin cerebral. g Deterioro: disminucin de las capacidades cognitivas, mentales o intelectuales respecto al nivel previo de la persona. En ausencia de un nivel previo, se sita a la persona en un grupo normativo de iguales caractersticas como edad, sexo y nivel de escolaridad y se compara con l. h Capacidades residuales: en relacin con la plasticidad cerebral y con la presencia de circuitos cerebrales funcionales tambin presentes en procesos neurodegenerativos.
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relacin por un lado con el estadio y por otro con el tipo individual de afeccin, abriendo el abanico de posibilidades teraputicas y facilitando estrategias ms personalizadas. Por ser una enfermedad progresiva con grados de afectacin diferentes en los distintos sujetos y por la gran heterogeneidad con la que se manifiesta, tanto al inicio como en la fase terminal, no existe una nica manera de abordarla desde un programa de estimulacin. Es necesario, pues, adaptar el programa, en primer lugar a la valoracin neuropsicolgica, en segundo lugar, a las capacidades residuales, y en tercer lugar , a su historia personal y a su estilo de vida como punto de referencia (escolar, de logros, de aficiones). Si bien hemos elaborado y planteado qu vamos a hacer, no podemos obviar, bajo ningn concepto, cmo lo haremos. La puesta en prctica de las diferentes tareas del programa debe de estar vehiculizada en la relacin enfermo-educador-familia, a travs de la comunicacin con el paciente, la aceptacin de sus dficit y sus realidades, potenciando siempre sus xitos, no exponindolo a situaciones de fracaso y favoreciendo situaciones de complicidad. Evaluacin peridica de los resultados Las tareas se modificarn para adecuarlas a la realizacin de los enfermos y a la velocidad de progreso de la enfermedad. Se utilizarn tcnicas como las de validacin para facilitar la comunicacin, reforzar la autoestima y motivar la participacin. Enfermos con deterioro cognitivo moderado o demencia leve: GDS 4 La estimulacin cognitiva se dirige especficamente en este nivel de deterioro hacia las capacidades mentales ms elaboradas y complejas, como la lectura y la escritura, el clculo y el razonamiento abstracto. Tpicamente, las personas dementes conservan en este estadio la mecnica de la escritura y la lectura, al igual que se encuentran preservados los conocimientos generales sobre el mundo. En esta fase de deterioro, as como en las restantes fases de la enfermedad, se han de estimular tambin las capacidades ms bsicas, como la atencin, la orientacin y la memoria, en sus diferentes tipos. Las capacidades preservadas de los sujetos que se utilizarn como base y para facilitar los ejercicios sern las capacidades de lectura y escritura.
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Focalizaremos nuestro trabajo en los siguientes puntos: La atencin: con tareas simples que ayuden a reforzar la activacin mental (ejemplo: series numricas concretas, nombres de los meses del ao en sentido directo e inverso). La orientacin temporal, espacial y de la persona: con tareas bsicas de situacin en el momento temporal y espacial, biografa personal y de su entorno ms inmediato (amigos, familia), para mantener al enfermo en contacto con la realidad que le rodea, objetivos bsicos de la Terapia de Orientacin a la Realidad. La memoria: potenciando la memoria inmediata con ejercicios de repeticin de series, reforzando la memoria reciente con ejercicios cortos que faciliten la fijacin y el recuerdo (me llamo como su hija), manteniendo el mayor tiempo posible la memoria remota (mediante la repeticin continuada de los ejercicios). El concepto numrico y el clculo: tareas de clculo mental, resolucin de problemas aritmticos, operaciones aritmticas y juegos numricos. El razonamiento: con ejercicios que trabajen la capacidad de clasificar caractersticas de los objetos. El lenguaje escrito: con tareas de redaccin de un texto, escritura de una frase o palabras, al dictado y/o copia. El dibujo libre o guiado (copia), optimizando las praxias constructivas. Enfermos con deterioro moderadamente grave o demencia moderada: GDS 5 En esta fase, la estimulacin cognitiva persigue los aspectos bsicos de la cognicin: la atencin, la orientacin temporal y espacial ms simple da de la semana y en la persona, la memoria, sobre todo la memoria remota, sin abandonar los aspectos cognitivos ms instrumentales como el lenguaje, la percepcin visual y las capacidades prxicas. En esta fase se utilizan estmulos ms simples que en la fase precedente. La lectura contina siendo una de las capacidades residuales del enfermo en las cuales se apoya la psicoestimulacin para facilitar las tareas. Asimismo, la realizacin de ejercicios a diario, de una manera repetitiva y rutinaria, constituyen una ayuda a la permanencia de una memoria reciente muy reducida. Focalizaremos nuestro trabajo en los siguientes puntos: Orientacin temporal, espacial y de la persona: realizada a diario ayudar al enfermo a mantener una orientacin continuada, mediante la Terapia de Orientacin a la Realidad (TOR).
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Memoria remota: mediante tareas de evocacin, utilizando ayudas de clave semntica o fontica. Escritura: utilizando las capacidades residuales preservadas del paciente. El inicio de la desestructuracin de la escritura en este estadio hace necesario un planteamiento de ejercicios simples y fciles, dictado o copia de frases, palabras o letras, y su repeticin diaria. El reconocimiento numrico y el clculo: mediante tareas ms sencillas, de clculo y de reconocimiento de nmeros. La percepcin visual y el reconocimiento de objetos cotidianos, como mantenimiento de un nivel de conexin con aquello que le rodea. Razonamiento a partir de ejercicios de clasificacin de palabras utilizando diferentes campos semnticos (instrumentos, utensilios de cocina, muebles). Enfermos con deterioro grave o demencia moderadamente grave: GDS 6 La estimulacin cognitiva en este estadio se halla mucho ms limitada y debe adaptarse al modelo involutivo correspondiente a la prdida de las operaciones concretas, utilizando ejercicios de simulacin con objetos reales y bsicos de la vida diaria. Focalizaremos nuestro trabajo en los siguientes puntos: La pre-escritura: en esta etapa, la escritura no es posible, recurriendo en la mayora de los casos, a tareas de pre-escritura y coordinacin visual-motora. El reconocimiento visual mediante ejercicios en los cuales los objetos son reales, o son fotografas con un contenido emocional elevado para el enfermo por pertenecer a su propia biografa. El reconocimiento de las caractersticas fsicas de los objetos: por ejemplo, el color mediante tareas de coloreado de figuras geomtricas sencillas (crculo, cuadrado, tringulo) u objetos muy simples (p. ej., un rbol, una casa, un vaso); tambin se realizar la estimulacin sobre las formas simples de los objetos. El reconocimiento espacial bsico: mediante tareas de dentro, fuera. La manipulacin de los objetos reales de uso habitual por el enfermo resulta esencial para mantener el mayor tiempo posible una mnima independencia en tareas cotidianas (usar el tenedor o cuchara, uso del peine). En este tipo de tareas la imitacin es una primera fase de facilitacin. Evaluaremos la capacidad de mantenerse en grupo social teraputico, es decir, la conducta, y modificaremos las tareas en relacin con ello.
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ORIENTACIN
ORIENTACIN
La orientacin en ESPACIO, TIEMPO y PERSONA, entendida como el conocimiento que el sujeto tiene del entorno espacial y temporal en el cual se desenvuelve, constituye un concepto heterogneo relacionado con capacidades cognitivas como la atencin y vigilancia, la memoria reciente, el conocimiento autobiogrfico y la proyeccin en el futuro.
ALTERACIONES EN LA ORIENTACIN ESPACIO-TEMPORAL Y DE LA PERSONA

En las demencias leves una de las caractersticas tpicas es la desorientacin temporal en la fecha, el mes, incluso da de la semana, conservando la orientacin en el ao; en fases moderadas y ms graves de las demencias, la desorientacin temporal es completa. Tambin se observa desorientacin espacial en el lugar en el que se encuentran. Algunos aspectos de la desorientacin en el tiempo y en el espacio inmediato, se encuentran relacionados con la prdida de la memoria reciente (el da es una informacin en permanente cambio, al igual que el lugar donde se encuentran en un determinado momento); otros aspectos de la orientacin temporal y espacial son ms permanentes y ms resistentes al deterioro en las fases leves de la demencia (ao). Respecto a la persona, los aspectos que ms se pierden en las fases leves son aquellos referentes a su edad, siendo el ao de nacimiento, la fecha y el nombre de sus familiares ms resistentes al deterioro en las primeras fases. Las estrategias que se proponen se fundamentan en la TOR y en las tcnicas de validacin, basadas en la capacidad, conocimientos y habilidades del educador, en aceptar y empatizar con el paciente y su situacin. El objetivo es realizar las tareas en un ambiente distendido, facilitado por una buena comunicacin oral y gestual y propiciado al mximo por el contacto interpersonal. El xito radica en la ausencia del estrs.
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ORIENTACIN
La terapia de orientacin a la realidad, entendida como un conjunto de tcnicas mediante las cuales una persona toma conciencia de su situacin en el tiempo (orientacin temporal) y en el espacio (orientacin espacial), es una terapia imprescindible en un programa teraputico de demencias.
ESTIMULACIN COGNITIVA DE LA ORIENTACIN ESPACIO-TEMPORAL Y DE LA PERSONA COMO PRIORITARIA

OBJETIVOS ESPECFICOS Favorecer y activar la orientacin espacial y temporal para mantenerla el mayor tiempo posible. Mantener la orientacin de la persona. Activar la memoria personal o autobiogrfica. SECUNDARIOS Ejercitar el lenguaje automtico. Optimizar los niveles de atencin. Favorecer la incitacin a hablar y la fluidez verbal.
RECURSOS Y ESTRATEGIAS Terapia de orientacin a la realidad. Uso de calendarios y ayudas externas. Facilidades en las tareas de orientacin mediante recursos verbales. Utilizacin de tcnicas de observacin y validacin. Orientacin temporal: aspectos ms recientes como da, mes, ao y estacin y aspectos ms inmediatos como horas del da, fecha del mes Festividades importantes y fiestas populares, como facilitadoras de la orientacin temporal. Cronologa personal (datacin de la biografa personal), para favorecer la orientacin temporal. Orientacin espacial (aspectos ms inmediatos como lugar donde se encuentra y aspectos ms recientes como ciudad, provincia, pas, etc.)
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RECOMENDACIONES Adecuar el nivel de exigencia de los ejercicios al estadio de demencia y al tipo de capacidades residuales conservadas del enfermo, simplificando las tareas a medida que avanza la enfermedad. Utilizar recursos facilitadores, por ejemplo, proporcionar ayudas de carcter grfico al paciente, como calendarios, mapas, relojes, etc., con el fin de optimizar la orientacin mediante la creacin de rutinas que favorezcan sus niveles atencionales. Potenciar hbitos de utilizacin de ayudas de memoria, como agendas,planificacin de programas de actividades diarias, calendarios, recordatorios, notas Favorecer la orientacin a la realidad (OR) potenciando el conocimiento de las festividades tradicionales (p. ej., celebracin de las fiestas navideas en relacin con el mes del ao, estacin). Personalizar y reforzar siempre la ejecucin de las actividades con el aplauso del grupo teraputico.
O.1. ORIENTACIN ESPACIO-TEMPORAL Y DE LA PERSONA Orientacin temporal: Qu da de la semana es hoy? En qu fecha estamos? En qu mes estamos? En qu ao? En qu estacin del ao? Qu hora es? En qu momento del da estamos? Si ahora vamos a comer, qu hora debe ser? Dada una situacin determinada (por ejemplo): Maana ser 25 de Diciembre. Qu fiesta celebraremos? Qu es tpico de estas fiestas? Con quin lo celebraremos? Qu comeremos? Orientacin espacial: Dnde estamos? Qu es este sitio?
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ORIENTACIN
En qu calle estamos? En qu planta estamos? En qu barrio estamos? En qu ciudad estamos? En qu provincia? En qu nacin? Orientacin de la persona: Cmo se llama? En qu ao naci? Qu edad tiene? Est casado/a? Cmo se llama su esposo/a? Tiene hijos? Cmo se llaman? Y nietos? Cmo se llaman? Qu edades tienen? En qu calle vive? Cul es su nmero de telfono?
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LENGUAJE
LENGUAJE
Funcin humana que permite la comunicacin entre individuos sociales mediante un sistema o cdigo de signos interpretables por ellos y que se adquiere a lo largo de un aprendizaje particularmente largo. La adquisicin del lenguaje es posible porque el desarrollo filogentico y ontogentico dot al cerebro humano de unas estructuras cerebrales que son el sustrato biolgico del lenguaje. Por ello, el lenguaje supone un aspecto biolgico, individual y social. (Diccionari Enciclopdic de Medicina, Enciclopdia Catalana; Lenguaje y Habla, Miller, 1981; Laphasie, Lecours y Lhermitte, 1979.)
ALTERACIONES DEL LENGUAJE: AFASIAS, AGRAFIAS Y ALEXIAS
Principales alteraciones en el lenguaje
Alteraciones en el lenguaje oral: Afasias
Alteraciones en el lenguaje escrito: Alexias Agrafias
Afasias: etimolgicamente sin habla; este sndrome clnico se traduce en una alteracin del lenguaje oral con mltiples signos posibles en la comprensin y en la expresin. Presentan las siguientes caractersticas:
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LENGUAJE
a) Son una consecuencia de una lesin orgnica de origen vascular, traumtica, tumoral degenerativa, en las estructuras neurobiolgicas del lenguaje (zonas silvianas y perisilvianas izquierdas en la gran mayora de los sujetos diestros y zurdos). b) Son adquiridas, se producen en un sujeto que previamente haba adquirido formal y funcionalmente su lenguaje. c) En ocasiones, se encuentran asociadas a otros signos neurolgicos y neuropsicolgicos. Alexias: etimolgicamente sin lectura; sndrome clnico que se traduce por una dificultad o incapacidad adquirida para la lectura y/o comprensin de la lectura. En algunas alexias se produce una alteracin en el nivel fonolgico de las letras. La lectura es una de las actividades ms complejas de la cognicin humana. Agrafias: etimolgicamente sin escritura; sndrome clnico que se traduce por una dificultad adquirida en la produccin del lenguaje escrito. La escritura supone una serie de integraciones complejas del lenguaje, representaciones pticas, gnsicas y grafomotoras. El lenguaje es una de las funciones cognitivas que se deteriora en el transcurso de las demencias. En las demencias leves, tpicamente, el habla es fluida aunque con transformaciones, parafasiasa, pausas para buscar palabras y anomiab. La dificultad para encontrar las palabras se compensa con sustituciones, pero ms tarde, la fluidez se pierde. Posteriormente, en las demencias moderadas, el lenguaje espontneo se reduce, con ms anomia y con la utilizacin de palabras mnibusc, se convierte en elptico, concreto, tangencial y repetitivo, abundante en perfrasis y circunloquios (frases donde habra una palabra) y parafasias semnticas, la comprensin es cada vez ms reducida. Finalmente, en las fases moderadamente graves de la enfermedad, el lenguaje oral espontneo est prcticamente ausente, mtico y en la incitacin el lenguaje oral se reduce a dos o tres frases estereotipadas. En las demencias leves, de manera caracterstica el lenguaje oral aparece ms alterado que el escrito, que se preserva durante ms tiempo durante el proceso evolutivo.
a Parafasias: errores afsicos en la expresin verbal por deformacin de fonemas (parafasias fonmicas) o por sustitucin de una palabra por otra (parafasias semnticas). b Anomia: reduccin en la expresin verbal, falta de nombres y de verbos. c Palabras mnibus: palabras generales que sirven para la comunicacin de cualquier contenido: esto, aquello, cosa.
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En el lenguaje escrito, inicialmente se observa una prdida de las reglas ortogrficas en la escritura al dictado, sustituciones y omisiones; posteriormente se pierden las formas escritas de las palabrasd, con fenmenos de la frecuencia de las palabras (las palabras ms frecuentes se pierden ms tarde). Por ltimo, se produce una prdida grafomotora. Al final se observa una agrafia severa (con imposibilidad para copiar palabras). La lectura presenta el mismo patrn de desestructuracin, pero de forma caracterstica se produce en una etapa posterior en el proceso evolutivo.
ESTIMULACIN COGNITIVA EN EL REA DEL LENGUAJE COMO PRIORITARIA

OBJETIVOS ESPECFICOS Maximizar las capacidades lingsticas preservadas. Ejercitar el lenguaje automtico. Optimizar la expresin verbal. Mantener y estimular la comprensin verbal. Potenciar la capacidad de repeticin. Favorecer la incitacin y la fluidez verbal. Ejercitar la mecnica de la lecto-escritura.
RECURSOS Y ESTRATEGIAS Facilitacin del acceso al lxico y al significado mediante utilizacin de diferentes registros (escritos: lectura, escritura; orales: audicin). Tareas de confrontacin y asociacin imagen-palabra.
Lxico grafmico.
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RECOMENDACIONES Aprovechar todas las tareas cotidianas para ejercitar las capacidades lingsticas, proporcionando las ayudas semnticas y fonticas necesarias (p. ej., denominacin de los alimentos que est comiendo el paciente, de los utensilios del bao, nombres de sus familiares ms prximos). Facilitar la entrada de informacin a travs de distintos registros: odo, vista (material audiovisual, fotografas, postales). Realizar tareas de lecto-escritura para el mantenimiento de la mecnica de ste (p. ej., lectura diaria de prensa, libros). Simplificar las tareas de lingstica en relacin con el grado de deterioro del paciente, utilizando tcnicas de repeticin en estadios avanzados de la enfermedad.
L.1. LENGUAJE AUTOMTICO Tareas de produccin verbal automtica (evocacin de los meses del ao, das de la semana, series numricas). L.2. LENGUAJE ESPONTNEO Ejercicios de descripcin de imgenes, lminas, situaciones y hechos. L.3. DENOMINACIN Denominacin visuo-verbal (objetos, partes de objetos, partes del cuerpo humano, imgenes). Denominacin verbo-verbal. L.4. EVOCACIN CATEGORIAL Ejercicios de fluidez verbal (clave fontica/clave categorial) en los que se contemplan el nmero de palabras por minuto. Ejercicios de evocacin (clave fontica/clave semntica) de situaciones. L.5. REPETICIN VERBAL Ejercicios de repeticin (letras, palabras, frases y nmeros).
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L.6. LECTO- ESCRITURA Ejercicios de lectura (frases, palabras, slabas y letras). Ejercicios de escritura: redaccin (secuenciacin temporal), descripcin, dictado, copia. Fuga de letras: completar palabras. L.7. RAZONAMIENTO, ABSTRACCIN Y OTRAS FUNCIONES VERBALES Abstracciones. Asociaciones de palabras. Complementacin de familias de palabras. Resmenes y opiniones personales de noticias de la prensa o hechos determinados.
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L. EJERCICIOS PARA TRABAJAR EL REA DEL LENGUAJE COMO PRIORITARIA
L.1. LENGUAJE AUTOMTICO I. Son ejercicios que se trabajan oralmente. Se pueden utilizar estrategias de facilitacin oral, como por ejemplo empezar la serie automtica de palabras. Diga: Cules son los meses del ao? Cules son las estaciones del ao? Cules son los das de la semana? Los nmeros del 1 al 10 Siga la serie, contando de 2 en 2 hasta llegar a 50
L.2. LENGUAJE ESPONTNEO II. Dada una lmina concreta, una fotografa o una situacin determinada: Describa: Qu hay en esta fotografa? Qu ropa lleva? Qu objetos hay en esta sala? Qu observa en esta lmina? Explique lo que hace normalmente a diario.
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L.3. DENOMINACIN I. Ponga debajo de cada imagen el nombre del objeto que represente.
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II. Complete la palabra a partir de la definicin. DEFINICIN El rbol que da dtiles como frutos Construccin para pasar de un lado a otro de un ro Edificio con murallas y fosos Mover el remo para impulsar una embarcacin Planta que se usa para fumar Piedra preciosa de color rojo Dibujos grabados con tinta en la piel humana Duelo por la muerte de una persona Pieza de hierro que se clava en los cascos de los caballos Seora que se dedica a cocinar Animal con alas y plumas L.4. EVOCACIN CATEGORIAL I. Escriba palabras que empiecen por las slabas: GA MA TO PALABRA
P_ _ _ _ _ _ P_ _ _ _ _ C _ _ _ _ _ _O R _ _ _ _ T _ _ _ _ _ R _ _ _ T_ _ _ _ _ _ L _ _ _ HE _ _ _ _ _ _ _ C _ _ _ _ _ _A P_ _ _ _O
GAto
MAdre
TOro
LA
SE
CA
LAna
SErvilleta
CAsa
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II. Escriba palabras que empiecen por las letras: M P L
Mara
Pera
Lpiz
III. Escriba palabras que empiecen por los grupos de letras: BR TR CR
BRazo
TRonco
CRecer
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IV. Escriba nombres de cosas que podemos encontrar en: EL SUPERMERCADO LA PAPELERA LA FARMACIA
V. Escriba nombres de: PECES ANIMALES CON 4 PATAS ANIMALES CON ALAS
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VI. Escriba nombres de: CALLES DE SU CIUDAD OFICIOS DEPORTES VARN
VII. Escriba nombres de: FLORES COLORES MUJER
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L.5. REPETICIN VERBAL I. Repita las siguientes frases: Deben proponerse frases con diferente nmero de palabras y distinto nivel de dificultad de stas, con el fin de adecuar el grado de dificultad de las tareas de produccin oral, al estadio de deterioro del enfermo. Los impuestos se pagan en la oficina de recaudacin municipal En el garaje hay treinta coches La mantequilla se compra en el supermercado El domingo comeremos migas Hay un gato en el tejado Me gusta bailar Hablo tres idiomas Vivo con mi hija Hoy es lunes Tengo un perro Voy a casa Bebo agua Tengo hambre II. Repita las siguientes palabras: Deben proponerse palabras con diferente nmero de slabas, con el fin de adecuar el grado de dificultad de las tareas de produccin oral, al nivel de capacidades del enfermo. Cascabel, extravagante, divertido, gimnasta, fantstico, supermercado, ligereza, abundante, impermeable, dudoso, famlico Banco, santo, pardo, madre, cromo, gras, selva, trucha, mango, puerta, noche, trasto, bueno, jarra, piedra Saco, gato, pelo, raya, mano, lobo, sopa, llave, letra, costa, metro, fino, sal, sol, ms, paz, res, mes, con III. Repita las siguientes letras: G, P, B, L, M, O, A, L, N, S, F, I, R A, E, I, O, U
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IV. Repita los siguientes nmeros: Deben proponerse cifras con diferente nmero de dgitos, con el fin de adecuar el nivel de dificultad de las tareas de produccin oral, al grado de capacidades del enfermo. 20.010, 15.215, 23.125, 84.125, 10.201 1.205, 3.020, 5.231, 4.587, 6.125, 7.852 325, 235, 685, 125, 965, 487, 520, 100, 320 23, 15, 12, 80, 60, 20, 13, 45, 85 3, 8, 5, 7, 2, 6
L.6. LECTO-ESCRITURA I. Redaccin Escriba una breve redaccin sobre las actividades que ha realizado este fin de semana. Escriba una breve redaccin sobre algn espectculo al que ha asistido: obra de teatro, cine, partido de ftbol
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II. Redaccin guiada Escriba algn refrn que usted conozca: Ejemplo: Dime con quin andas y te dir quin eres. Escriba un poema o la letra de una cancin que usted conozca. Escriba una frase en la que aparezcan las siguientes palabras: Novela, programa, favorito: Ejemplo: La novela de la tarde es mi programa favorito. Pescado, lata, gato Tragaluz, habitacin Postizo, pelo Portera, ladrn Campo, perdiz Suerte, lotera Escriba una frase en la que aparezca la siguiente palabra: Peridico: Ejemplo: Me gusta leer el peridico cada maana. Fruto Sueo Caramelo Cereza Mar Corazn Escriba una frase en la que aparezca la siguiente palabra: Azul Ejemplo: Llevo un vestido azul. Grande Elegante Alto Oscuro Blanco Limpio
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III. Descripcin Describa: La indumentaria que usted lleva puesta. Lo que usted ve por la ventana o en la sala en que se encuentra. Describa la siguiente escena.
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IV. Dictado Se facilita a nivel verbal cierta informacin, para que el enfermo escriba al dictado. Debe adecuarse el nivel de dificultad de la informacin a las capacidades lingsticas del paciente, desde el dictado de una noticia de la prensa al dictado de palabras simples. V. Copia Dado un texto determinado, o palabras concretas, el paciente debe copiarlos. Debe adecuarse el nivel de dificultad de la informacin a las capacidades lingsticas del paciente. VI. Fuga de letras: completar palabras Complete las palabras con la letra adecuada:
N_CHE G_RAJE M_DRE P_BRE M_NISTRO S_LDADO M_DICO B_LANZA S_NTO DOMING_ P_DRE S_LITARIO TESOR_ REM_ MONT_
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VII. Fuga de letras: completar palabras Complete las palabras con la letra adecuada:
_ILENCIO PAUE_O _ANDERA MA_ERA JA_N GALLI_A DI_ERTIDO P_LICO BAI_E

L.7. RAZONAMIENTO, ABSTRACCIN Y OTRAS FUNCIONES VERBALES I. Qu tienen en comn las siguientes palabras? Ejemplo: El perro, el gato y el len son animales. El blanco, el rosa y el azul son. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El rosal, el almendro y el abeto son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El bolgrafo, la pluma y el lpiz son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La falda, las medias y el jersey son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El ron, el vino y la cerveza son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Madrid, Barcelona y Toledo son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El avin, la moto y el tren son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El dos, el cinco y el nueve son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pintor, escultor y mecnico son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El salmn, la sardina y la trucha son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La primavera, el verano y el invierno son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Espaa, Francia y Holanda son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La nariz, la boca y los ojos son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La langosta, el centollo y las gambas son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La batidora, la tostadora y el horno son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El cuchillo, el tenedor y la cuchara son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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II. Una con flechas, el adjetivo ms adecuado a cada palabra:
DIENTES PELO CAUSA PRADERA FRUTA

III. En qu se relacionan?
VERDE JUSTA MADURA BLANCOS CANOSO
Un estribo y una herradura: Son complementos que se le ponen a los caballos. Una guitarra y unas castauelas: Una corbata y un cinturn: Una rueda y un motor: Un disco y la msica: Un telfono y una carta: Un cuadro y una fotografa: Un calendario y un reloj: Una bombilla y la luz:
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IV. Escriba el nombre de las tiendas correspondientes: Ejemplo: Dnde compramos el pan? En la panadera. Dnde compramos la carne? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ el pescado? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ el peridico? _ _ _ _ _ _ los relojes? _ _ _ _ _ _ _ _ _ las zapatillas? _ _ _ _ _ _ _ _ _ los bolgrafos? _ _ _ _ _ _ _ _ _ el pollo? _ _ _ _ _ _ _ la colonia? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ las aspirinas? _ _ _ _ _ _ _ _ los tomates? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
V. Complete las siguientes frases: Ejemplo: Un deporte en el que se utiliza una pelota es el FTBOL. El ltimo mes del ao es _ _ _ _ _ _ _ _ _ La estacin del ao en que hace ms fro es _ _ _ _ _ _ _ _ Para hacer una tortilla de patatas necesito aceite, sal, patatas y _ _ _ _ _ _ El color del mar y del cielo es el _ _ _ _ El padre de mi padre es mi _ _ _ _ _ _ Los pintores pintan _ _ _ _ _ _ _ Echar la carta en el _ _ _ _ _ Los aviones aterrizan en el _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Entre el dos y el cuatro est el nmero _ _ _ _
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LENGUAJE
VI. Complete las siguientes frases: Ejemplo: Toms COLECCIONA aparatos de radio antiguos. Andrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . italiano en una academia. Brbara tiene tres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . que comen pescado cada da. Antonio es . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . y Carlos es joyero. Dolores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . muy bien el pasodoble. Paquita es una cocinera. Su marido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cien kilos! Alberto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . una moto, le gusta la velocidad. Pepe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . canciones antiguas en un gramfono. Leandro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sellos, tiene cerca de 2.000 distintos. Maribel es . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en una tienda de ropa masculina. La . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . que he visto en el cine dura casi tres horas. VII. Complete las siguientes frases mediante el parentesco correspondiente: Ejemplo: El hijo de mi ta es mi primo. El marido de mi hermana es mi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El padre de mi marido es mi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La madre de mi madre es mi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El padre de mi madre es mi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La mujer de mi to es mi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La hermana de mi madre es mi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El marido de mi sobrina es mi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La hermana de mi abuela es mi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La madre de mi abuela es mi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIII. Complete las siguientes frases con el parentesco correspondiente: Ejemplo: Clara es la hija de mi hermano, por lo tanto es mi sobrina. Andrs es el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de mi padre, por lo tanto es mi abuelo. Paco es el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de mi madre, por lo tanto es mi to. Esther es la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de mi hermana, por lo tanto es mi hija. Jaime es el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de mi ta, por lo tanto es mi primo. Carlos es el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de mi abuela, por lo tanto es mi abuelo. Carmela es la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de mi marido, por lo tanto es mi cuada. Pedro es el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de mi hermana, por lo tanto es mi sobrino. Brbara es la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de mi marido, por lo tanto es mi suegra. Paco es el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de mi suegra, por lo tanto es mi marido. Luis es el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de mi to, por lo tanto es mi primo.
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IX. Clasifique las siguientes palabras, segn sean cosas que encontramos en el mar o en la montaa: arena, nieve, setas, flotador, colchoneta, cazadores, toalla, sombrilla, tiburn, abetos, baador, barcos, peces, lobos, baistas, ro MAR MONTAA
X. Clasifique las siguientes palabras segn estn relacionadas con el invierno o con el verano: playa, nieve, bufanda, baador, guantes, piscina, Navidad, abrigo, vacaciones, barca, calefaccin, calor, fro VERANO INVIERNO
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LENGUAJE
XI. Clasifique las siguientes palabras segn sean frutas o verduras: pera, esprrago, aguacate, coliflor, pltano, juda, guisante, pia, manzana, espinaca, acelga, cereza, mandarina, meln, sanda, puerro FRUTAS VERDURAS
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PRAXIAS
PRAXIAS
Entre la ejecucin de movimientos y el comportamiento se sitan las praxias, en relacin con los gestos (Hcaen, 1982) y la construccin. Las praxias se definen a partir de las apraxias.
ALTERACIONES DE LAS CAPACIDADES PRXICAS: APRAXIAS

Apraxia: sndrome adquirido que se manifiesta en la alteracin del control voluntario de los movimientos intencionales (Liepmann, 1908). Como alteracin compleja y heterognea, se han descrito varios tipos de apraxia, los ms importantes son:
APRAXIA IDEOMOTORA
Incapacidad de ejecutar el gesto simple ni a la orden ni en imitacin (adis, saludo militar, imitar que coge una mosca, imitar la utilizacin de un cepillo de dientes, etc.). Incapacidad de las secuencias gestuales (saca bien la cerilla de la caja pero la quiere encender por el lado incorrecto) y/o en la utilizacin real de los objetos.
APRAXIA IDEATORIA
APRAXIA CONSTRUCTIVA Dificultad en la reproduccin de un modelo dibujo de dos y tres dimensiones, dificultad en la construccin de rompecabezas o modelar objetos con barro.
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PRAXIAS
APRAXIA DEL VESTIDO
Incapacidad para vestirse, dificultad para disponer las prendas respecto a las partes del cuerpo correspondientes, o colocacin por azar en un lugar inapropiado (los calcetines en las manos).
En las demencias leves, las capacidades prxicas constructivas se alteran, por lo que es aconsejable la simplificacin de tareas complejas. Posteriormente, stas se acaban convirtiendo en impracticables, aunque slo consistan en la copia de un esquema sencillo. Las alteraciones prxicas gestuales surgen en fases ms moderadas, y se manifiestan en la dificultad para imitar gestos simblicos y manipular objetos comunes, as como al realizar actividades cotidianas. Las dificultades prxicas relativas al vestirse, aparecen primero al ponerse la ropa y, ms tarde, al quitrsela, afectando sobre todo al orden de colocacin de las prendas. En los estadios moderadamente graves y graves, el enfermo no sabe cmo comer, beber o vestirse porque ha perdido la secuencia de accin de los objetos y su uso, el significado de stos y no puede reconocerlos.
ESTIMULACIN COGNITIVA DE LAS CAPACIDADES PRXICAS COMO PRIORITARIAS

OBJETIVOS Optimizar la motricidad fina como requisito previo para la motricidad con intencionalidad. Favorecer la produccin de actos motores voluntarios. Mantener la mecnica de la escritura como ejercicio de las praxias grficas. Favorecer las habilidades visuo-constructivas.
RECOMENDACIONES Ejercitar las capacidades prxicas adecuando los ejercicios a las capacidades residuales de los enfermos (p. ej., desde tareas visuo-constructivas a tareas de pre-escritura). Aprovechar las aficiones y gustos personales del paciente (costura, dibujo, manualidades, modelaje, maquetismo) para ejercitar las capacidades prxicas. Buscar tareas aplicables a actividades de la vida diaria del paciente (p. ej., desde la escritura de una carta a la utilizacin del cepillo de dientes).
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P.1. UTILIZACIN DE OBJETOS COTIDIANOS (PRAXIAS IDEATORIAS) Con el soporte fsico de un objeto. Sin el soporte fsico. P.2. EJERCICIOS DE MOTRICIDAD FINA Escritura. Pre-escritura. Ejercicios de coordinacin visual y lineal. P.3. PRAXIS CONSTRUCTIVA Dibujos a la orden y a la copia. Construccin de partes de dibujos: simetras.
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PRAXIAS
P. EJERCICIOS PARA TRABAJAR LAS CAPACIDADES PRXICAS
P.1. UTILIZACIN DE OBJETOS COTIDIANOS (PRAXIAS IDEATORIAS) I. Una vez entregados una serie de objetos reales, pedir al paciente que los nombre, explique para qu se usan y haga uso de ellos. Una muestra de algunos objetos son: Peine, espejo, cerillas, sobre y sello, vela, reloj, percha, gorro de ducha, calcetn, anillo, llave, martillo, clavo, botn, lana
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P.2. EJERCICIOS DE MOTRICIDAD FINA I. Coja un lpiz de color y una todos los puntos, siguiendo la numeracin, hasta conseguir que aparezca el dibujo de la figura.
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PRAXIAS
II. Con un lpiz de color, una todos los puntos siguiendo la numeracin hasta conseguir que aparezca una figura.
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III. Reproduzca la figura superior en el conjunto de puntos inferior.
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PRAXIAS
IV. Reproduzca simtricamente la figura superior en el conjunto de puntos inferior.
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P.3. PRAXIS CONSTRUCTIVA I. Dibuje: una casa un rbol un peine un telfono unas gafas una zanahoria un reloj II. Complete la figura.
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PRAXIAS
III. Complete la figura.
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G
GNOSIAS
G
ALTERACIONES EN EL RECONOCIMIENTO: AGNOSIAS
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GNOSIAS
Etimolgicamente, de conocimiento, las gnosias son las funciones cognitivas que se ponen en funcionamiento para percibir y reconocer la forma y las caractersticas fsicas visuales, auditivas, somestsicas, olfativas, gustativas de las personas y de los objetos del entorno.
Las agnosias se definen como las alteraciones en el reconocimiento del mundo que nos rodea, ya sea por la entrada visual (agnosia visual), auditiva (agnosia auditiva), tctil (agnosia tctil), olfativa (anosmia), alteraciones del reconocimiento en el esquema corporal (asomatognosia), sin que se alteren los aspectos elementales de la visin, de la audicin, tacto, olfato y gusto (Hcaen, 1982). Tpicamente, en las demencias leves, una de las primeras manifestaciones de las agnosias visuales se observa en la dificultad para reconocer estmulos visuales complejos y la organizacin espacial de stos. Durante la progresin de la enfermedad, aparecen trastornos de reconocimiento de caras familiares poco frecuentes, objetos, de la organizacin del espacio, trastornos en el reconocimiento tctil del propio cuerpo (no reconoce simultneamente dos estmulos que se producen a la vez en distintas partes del propio cuerpo) y trastornos en el reconocimiento de olores familiares (anosmia). En las ltimas fases de la enfermedad es posible encontrarse con elementos de prosopoagnosia severa (p. ej., que el paciente no reconozca su propia cara), con fenmenos en los cuales el cuerpo del otro se reconoce como cuerpo propio.
GNOSIAS
ESTIMULACIN COGNITIVA DE LAS CAPACIDADES GNSICAS COMO PRIORITARIAS

OBJETIVOS Optimizar los niveles de atencin sobre el material visual, auditivo y corporal. Ejercitar la percepcin mediante estmulos visuales y auditivos. Favorecer el acceso al sistema lxico y semntico. Trabajar el reconocimiento de los sonidos. Maximizar las capacidades lingsticas.
RECURSOS Utilizacin de estmulos visuales potentes. Discriminacin de imgenes desde diferentes perspectivas. Utilizacin de estrategias de encuadre de imgenes. Tcnicas de rastreo espacial.
RECOMENDACIONES Simplificar las tareas de reconocimiento, ajustndolas al grado de deterioro del paciente, disminuyendo el nmero de estmulos visuales presentados. Utilizar todos los elementos reales posibles para optimizar las capacidades gnsicas (p. ej., fotografas, objetos conocidos por el paciente). Aplicar tcnicas de rastreo espacial para favorecer el conocimiento de la organizacin del espacio.
G.1. GNOSIAS VISUALES Reconocimiento de imgenes grficas Asociacin de imgenes. Encuadre de imgenes en un contexto. Discriminacin figura-fondo. Bsqueda de diferencias, errores en el reconocimiento de dibujos. Reconocimiento de letras. Reconocimiento de nmeros.
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Asociacin imagen-palabra. Fotografas. Objetos cotidianos. Reconocimiento de colores Percepcin cromtica (concepto de color): Denominacin del color. Reconocimiento de objetos asociados a su color habitual. Conceptos bsicos: oscuro-claro. Apareamiento de grupos de colores. Reconocimiento facial Reconocimiento de caras: Reconocimiento de familiares y amigos (biografa personal). Personajes conocidos (famosos). Organizacin espacial, percepcin y lateralidad Organizacin visual del espacio. Organizacin espacial horaria. Caminos y laberintos. Arabescos. Geoplanos. Ejercicios de pre-escritura. Copiar dibujos en una cuadrcula. Reproduccin de dibujos con adhesivos. Localizacin geogrfica. Localizacin de las partes del cuerpo. Entretenimientos: bsqueda de diferencias entre dos imgenes. Ejercicios de conceptos espaciales (arriba, abajo, derecha, izquierda). Similitudes entre dos dibujos. Ejercicios prxicos de orientacin y coordinacin visual-motora. Crucigramas.
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GNOSIAS
G.2. GNOSIAS TCTILES Reconocimiento tctil de objetos cotidianos. Reconocimiento de letras y nmeros en relieve. G.3. GNOSIAS AUDITIVAS Reconocimiento de sonidos. Evocacin de sonidos (animales, objetos de la vida cotidiana). Imitacin de sonidos.
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G. EJERCICIOS PARA TRABAJAR LAS CAPACIDADES GNSICAS COMO PRIORITARIAS
G.1. GNOSIAS VISUALES Reconocimiento de imgenes grficas I. Qu objetos ve en las siguientes imgenes?
Diga el nombre de otros objetos relacionados con estas imgenes. Hay algn objeto redondo en la lmina?
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GNOSIAS
II. Escriba el nombre de los peces que observa en la fotografa. Cuntos hay? Escriba el nombre de otros peces que usted recuerde y que no aparezcan en la fotografa.
III. Escriba el nombre de las frutas, verduras y hortalizas de las fotografas.
Diga nombres de frutas y verduras que no estn en las fotografas anteriores. Cuntas frutas hay? Cuntas verduras hay?
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IV. Cuntas verduras diferentes aparecen en la siguiente fotografa?
V. Qu animales aparecen en las fotografas?
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GNOSIAS
VI. Observe las siguientes fotografas: Localice la Sagrada Familia de Barcelona en las fotografas. Localice el Big-Ben de Londres en las fotografas. Localice la Torre de Pisa en las fotografas. Localice la estatua de la Libertad de Nueva York en las fotografas.
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VII. A qu lugares pertenecen estas imgenes?
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Reconocimiento de colores I. Evocar Diga nombres de 5 objetos o cosas azules. Diga nombres de 5 objetos o cosas rojas. Diga nombres de 5 objetos o cosas amarillas. Diga nombres de 5 objetos o cosas verdes. II. Reconocimiento del color habitual Las naranjas son de color El cielo es de color El carbn es de color El rub es de color La hierba es de color Los limones son de color Las hojas son de color III. Dadas unas lminas o lpices de colores, pedir al enfermo que: Seale el color verde oscuro. Seale el color azul claro. Seale el color amarillo claro. Seale el color verde claro Seale el color azul oscuro. Seale el color amarillo oscuro. Seale el color marrn claro. Seale el color rojo oscuro. Seale el color rojo claro.
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Reconocimiento facial I. Fjese en los personajes de las fotografas.
Seale un expresidente de los EE.UU. Seale los polticos espaoles. Hay algn cantante? Ve algn artista de cine? Seale algn miembro de la familia real espaola. Escriba el nombre de otros polticos que no estn en las fotografas. Escriba el nombre de miembros de la familia real que no estn las fotografas. Escriba el nombre de cantantes que no estn en las fotografas.
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GNOSIAS
II. Expresiones Seale los personajes que estn sonriendo. Seale el personaje que est triste. Seale el personaje que llora. Seale el personaje que est preocupado.
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Organizacin espacial, percepcin y lateralidad I. Organizacin espacial horaria Qu hora marcan los relojes? Seale con un crculo los relojes que marquen la misma hora. Cuntos relojes son de pared y cuntos son de pulsera? Qu actividad realiza Usted a las horas que marcan los relojes?
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GNOSIAS
II. Seale en cada reloj las horas que se le indiquen.
las siete y media
las nueve menos veinte
las doce y diez
las tres y veinticinco
las seis y diez
las once y cuarto
las cinco en punto
las doce menos veinticinco
las tres y media
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III. Qu hora indican los relojes? Escriba debajo de cada reloj la hora que indica.
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GNOSIAS
IV. Diga la localizacin de los animales en el espacio (dentro del crculo, arriba, abajo, fuera del crculo). Dnde se encuentra el gallo? Fuera del crculo, en la parte inferior derecha. Dnde se encuentra el elefante? Y la vaca, el gato y el caballo?
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V. Localice en el mapa las siguientes ciudades: San Sebastin Barcelona Madrid La Corua Sevilla Valencia Burgos Bilbao Mlaga Salamanca
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GNOSIAS
VI. Observe la siguiente imagen. Diga qu parte de la casa representa.
Qu objetos hay en la imagen? Diga el nombre de cinco objetos cuadrados que aparezcan en la imagen. Dnde est el horno? Y el cazo, los platos y el escurridor?
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Observe la siguiente imagen. Diga qu parte de la casa representa.
Qu objetos hay en la imagen? Diga el nombre de tres objetos redondos que aparezcan en la imagen. Dnde est el espejo? Y las zapatillas, el jabn y el cepillo?
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GNOSIAS
Observe la siguiente imagen. Diga qu parte de la casa representa.
Qu objetos hay en la imagen? Diga el nombre de dos objetos cuadrados que aparezcan en la imagen. Dnde est el cuadro? Y la lmpara, los cojines y la planta?
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VII. Seale el camino correcto para llegar al final de estos laberintos.
INICIO
FIN
FIN
INICIO
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GNOSIAS
VIII. Repase las rayas discontinuas hasta llegar al regalo.
IX. Repase las rayas discontinuas hasta que el conejo llegue hasta las zanahorias.
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X. A partir de unos cdigos de colores, siga cada una de las diferentes lneas con un color. Repase el n 1 con el color rojo. Repase el n 2 con el color azul. Repase el n 3 con el color verde.
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GNOSIAS
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XI. Copie la figura de cada columna siguiendo los puntos de los cuadros.
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XII. Repita la figura siguiendo los puntos.
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XIII. Copie el mismo dibujo en cada fila de los cuadrados siguientes.
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XIV. Observe las siguientes imgenes. Seale la imagen de la derecha. Seale la imagen central. Seale la imagen de la izquierda.
Este ejercicio puede realizarse bien con objetos reales que se encuentren en el entorno del paciente, bien con imgenes o fotografas aparecidas en revistas, peridicos o lminas.
XV. Dibujar Un rectngulo. Un tringulo dentro del rectngulo. Un crculo a la derecha del rectngulo. Un cuadrado debajo del crculo.
Un tringulo. Un crculo debajo del tringulo. Un cuadrado a la derecha del crculo.
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XVI. Encuentre las seis diferencias que existen entre el dibujo de la derecha y el de la izquierda (tarea atencional).
Encuentre las seis diferencias que hay entre los dos dibujos (tarea atencional).
Este ejercicio puede realizarse con entretenimientos similares publicados en la prensa.

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GNOSIAS
XVII. Observe el siguiente cuadro. Qu encontramos en la interseccin B2? Y en la E5? Dnde hay un tringulo? Dnde hay un cuadrado? Dnde hay un crculo? Dnde hay un rombo?
1 A
5 A
E 1 2 3 4 5
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XVIII. Ejercicio de rastreo espacial (tarea atencional). Marque con una cruz todas las T. Marque con una redonda todas las U.
U T K H O U F D Y H J R T O U F S D E P A M X S B T C A R I F
D N S K H U A P I L P F D S E T L O
Y U G E S J
P G F V M C K X
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GNOSIAS
Marque con una cruz los nmeros 7. Marque con una cruz los nmeros 3. Marque con una cruz los nmeros 6. Marque con un crculo los nmeros pares. Marque con un crculo los nmeros impares.
5 8 5 6 4 2 1 7
4 7 6 5 5 3 5 8
6 9 9 4 6 2 1 3
2 6 8 5 4 2 6 2
3 3 4 8 5 1 4 4
2 6 5 7 6 5 8 1
5 1 2 9 4 1 7 2
8 4 3 7 1 5 8 6
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M
MEMORIA
M
MEMORIA
La memoria es el sistema cognitivo humano no unitario que nos permite aprender, guardar y recuperar episodios, acontecimientos, hechos y habilidades personales y sobre el mundo. No hay una memoria sino varias memorias. (Tulving, 1983.) Clnicamente (Signoret, 1987) hablamos de: Memoria inmediata: se refiere al recuerdo de informaciones que acabamos de percibir. Tiene una capacidad limitada en torno a 7 2 elementos y una duracin temporal igualmente limitada. Memoria reciente: memoria del presente que nos permite retener informacin nueva constituyendo recuerdos; puede ser incidente la memoria de cada da; intencional en funcin de un proyecto de futuro, prospectiva; voluntaria aprendizaje de memoria. Memoria remota: memoria resultado de todas nuestras experiencias, su contenido es variado: Memoria episdica: memoria biogrfica personal. Memoria semntica: conocimientos, acontecimientos adquiridos, culturales, histricos, lingsticos. Memoria de las habilidades sensoriomotrices. Por ejemplo, conducir un coche.
ALTERACIONES DE LA MEMORIA
En los enfermos con demencias, encontramos una alteracin en la capacidad de aprender material nuevo y de recordar la informacin aprendida. La afectacin de la memoria, en las demencias, y en particular en la enfermedad de Alzheimer, en algn momento del proceso evolutivo de la enfermedad es muy extensa,
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MEMORIA
puesto que se ve afectada tanto la memoria reciente, y por lo tanto el proceso de fijacin-, como el proceso de consolidacin de material producindose el olvido. El enfermo no puede por lo tanto recordar la informacin reciente y tambin presenta dificultades en evocar informacin de la memoria remota. La amnesia es la prdida o la disminucin adquirida de la memoria como consecuencia de una alteracin de las estructuras neurobiolgicas que sostienen la memoria. La estructura neurobiolgica ms bsica en la formacin de nuevas memorias es el hipocampo, pero no es la nica estructura que participa en un sistema tan complejo como el sistema de memoria humano.
ESTIMULACIN DE LAS CAPACIDADES MNSICAS COMO PRIORITARIAS

OBJETIVOS Ejercitar la memoria inmediata, mediante la presentacin de estmulos visuales y auditivos. Optimizar la memoria reciente, mediante la presentacin de estmulos verbales y visuales. Ofrecer elementos emotivos que favorezcan la permanencia de los recuerdos lejanos. Potenciar la orientacin de la persona.
RECOMENDACIONES Adecuar la complejidad de los ejercicios al grado de deterioro del paciente. Ofrecer material real, audiovisual, etc. al paciente que propicie tanto el aprendizaje (memoria reciente) como el recuerdo. Utilizar prtesis mnsicas (uso de agendas, planificacin de programas de actividades diarias, notas) para mantener la memoria en los estadios iniciales de la enfermedad. Aprovechar situaciones reales de la vida del paciente para estimular las capacidades mnsicas.
M.1. MEMORIA RECIENTE Y PROCESO DE EVOCACIN INMEDIATA Y DIFERIDA DE IMGENES CON MATERIAL VISUAL Evocacin de los nombres de familiares, lugares (con fotografas). Memorizacin de objetos, memory, tablillas de imgenes diferentes (animales, objetos de la vida diaria, alimentos, etc.).
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M.2. MEMORIA RECIENTE Y PROCESO DE EVOCACIN INMEDIATA Y DIFERIDA CON MATERIAL VERBAL Juegos: memory, tablillas de imgenes. Memorizacin de palabras, grupos de palabras, frases. Recordar una informacin (noticia periodstica, acontecimiento) y evocarla en un perodo de tiempo determinado. Recordar acontecimientos cotidianos (nombre de amigos o personas prximas al paciente, comida del da anterior, actividades del fin de semana anterior, etc.). M.3. MEMORIA REMOTA Ejercicios relacionados con los datos personales (recordar la direccin, nombre de los familiares ms prximos, nmero de telfono). Ejercicios de memoria biogrfica. Ejercicios mnsicos con material visual. Ejercicios mnsicos con material verbal (refranes, canciones, poemas). M.4. MEMORIA INMEDIATA Repeticin de listas numricas. Ejercicios de repeticin de palabras.
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M. EJERCICIOS PARA TRABAJAR LAS CAPACIDADES MNSICAS COMO PRIORITARIAS
M.1. MEMORIA RECIENTE Y PROCESO DE EVOCACIN INMEDIATA Y DIFERIDA DE IMGENES CON MATERIAL VISUAL
I. Dibuje cinco cosas de las presentadas anteriormente. Previamente se habrn mostrado un grupo de objetos o imgenes con las caractersticas siguientes: REDONDAS CUADRADAS
II. Dibuje cinco cosas de las presentadas anteriormente Previamente se habrn mostrado un grupo de objetos o imgenes con las caractersticas siguientes: FRAS CALIENTES
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III. Se presentan al paciente fotografas personales, de personajes populares, lugares conocidos por el paciente y objetos o alimentos de uso cotidiano (un solo tipo de fotografas a la vez, para no crear confusin al paciente y facilitar el recuerdo). Diga: El nombre de los familiares y amigos que aparecen en la fotografa. El nombre de los personajes famosos que recuerde de la fotografa. El nombre de los lugares que conozca de la fotografa. El nombre de los utensilios que aparecen en las fotografas. El nombre de los alimentos que aparecen en la fotografa. Se retiran las fotografas o imgenes de la vista del paciente y se le pide: Diga: El nombre de los familiares y amigos que recuerde que aparecan en la fotografa. El nombre de los personajes famosos que recuerde que aparecan en la fotografa. El nombre de los lugares que recuerde que aparecan en la fotografa. El nombre de los utensilios que recuerde que aparecan en las fotografas. El nombre de los alimentos que recuerda que aparecan en la fotografa.
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MEMORIA
M.2. MEMORIA RECIENTE Y PROCESO DE EVOCACIN INMEDIATA Y DIFERIDA DE IMGENES CON MATERIAL VERBAL
I. Se presenta al paciente una determinada informacin (noticia, acontecimiento, a poder ser actuales) con 3 o 4 datos relevantes numricos y verbales, si es posible por diferentes registros: verbal (se le explica), visual (se le presenta por escrito para que la lea y se le pide que anote a modo de dictado los datos ms relevantes), y si puede ser en imgenes (vdeo o fotografas). Ejemplo:
PARA ENDULZAR EL NUEVO AO.Un grupo de pasteleros griegos ha querido poner la guinda a estas pasadas fiestas elaborando el pastel de profiteroles ms grande del mundo. No quieres chocolate? Taza y media. O para ser ms exactos: cinco toneladas. Y quinientos kilos de crema. Despus, nata a discrecin. Una buena manera de intentar endulzar el nuevo ao para contrarrestar algunas posibles amarguras. Ah tenemos a los artfices del enorme postre con las manos en la masa realizando su tarea en una plaza de Atenas a toda prisa, porque ya dice el refrn: El chocolate fro chalo al ro
A partir de esta informacin: Pedir al paciente que explique lo que recuerde de la informacin. Pedir que recuerde algn dato concreto de la informacin. Intentar que el paciente recuerde esta informacin posteriormente: horas despus, das despus (puede ser que el paciente necesite algn tipo de ayuda para recordar la informacin que se le pide, por ejemplo la noticia trataba de) . Pedir al paciente que exprese su opinin personal sobre la noticia o acontecimiento.
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II. Lea los siguientes refranes populares: De tal palo, tal astilla Dime con quin vas y te dir quin eres Por la boca, muere el pez A mal tiempo, buena cara Nadie nace enseado, si no es a llorar Cuando amanece, para todo el mundo amanece Alcanza quien no cansa Quien bien quiere, bien obedece A las penas, pualadas Recuerde alguno de los refranes que ha ledo.
M.3. MEMORIA REMOTA
I. Explique lo que recuerde de su lugar de nacimiento. Qu recuerda del da de su boda? Qu recuerda de la infancia de sus hijos? Qu recuerda de su etapa laboral? En que consista su empleo? Qu recuerda de la guerra civil espaola? II. A partir de una fotografa de un personaje popular del pasado: Qu personaje es? Qu recuerdos le trae? A qu se dedicaba? III. Diga refranes o frases populares que recuerde. Si el paciente lo precisa, se pueden facilitar ayudas, como empezar la frase (A quin madruga).
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MEMORIA
IV. Se pide al paciente que recuerde, o bien se le muestra, su direccin o nmero de telfono. Se le pide que lo lea (ms de una vez si es preciso). Se le pide que lo repita de memoria. Si no es capaz de retener mucha informacin proporcionada a la vez, se intenta que memorice la informacin por separado, se trabaja con el nombre de la calle hasta que lo aprenda, cuando lo tenga consolidado, se trabaja con el nmero de la calle, cuando lo tenga consolidado, se trabaja con el piso y as sucesivamente
M.4. MEMORIA INMEDIATA Y RECIENTE I. Observe este cuadro y lea las palabras durante unos minutos. Posteriormente, diga las palabras que recuerde.
PASTEL POLICA SILENCIO GOL CABEZAL AGUA CONEJO TECHO
AZUL PLANETA FUEGO CUBITO SOL PATO
LITERA COLOR SOPA GUITARRA CESTA ESTRELLA PERFUME BICICLETA
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II. Observe este cuadro y lea las palabras durante unos minutos. Posteriormente diga las palabras que recuerde.
ESPEJO TORTILLA
CMICO
JABN RATN PLANETA CAF PIZARRA
POLTICA MAR PLAYA PERRO PIEDRA
CASTILLO MARIPOSA PELOS
LADRN TIERRA
III. Observe este cuadro y lea las palabras durante unos minutos. Posteriormente, diga las palabras que recuerde.
GOLONDRINA BALN CUADRO PULSERA UA
ESTUCHE SAL LIBRO NAVIDAD VICTORIA
PESCADO GIGANTE GALLINA CIUDAD SOL
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MEMORIA
IV. Repita la siguiente lista de palabras (debe adecuarse la complejidad al nivel de deterioro del paciente). IV a. Fantstico Verano Lpiz Zapato Lucha Chocolate IV b. Elefante Caramelo Ventana Bolgrafo Revista IV c. Sol Lata Mesa Gato
128
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V. Repita la siguiente lista de nmeros (debe adecuarse la complejidad al nivel de deterioro del paciente). V a. 5.500 2.700 1.000 4.800 V b. 350 290 500 700 V c. 25 40 39 72 V d. 1 5 3 2 VI. Se facilitan al paciente datos relacionados con su biografa personal. Usted naci el 25 DE MARZO DE 1935. En qu fecha naci? Usted vive en la calle Valencia n 300. En qu calle vive? Su nmero de telfono es 93-430 20 10. Cul es su nmero de telfono? Su esposa se llama Pilar. Cmo se llama su esposa?
129
CLCULO
C
ALTERACIONES DEL PROCESAMIENTO ARITMTICO
133
CLCULO
La habilidad para manipular nmeros en una operacin aritmtica implica varios procesos: 1. El conocimiento bsico de las tablas numricas (conocimiento automatizado en los sujetos escolarizados). 2. La comprensin de los conceptos de las operaciones aritmticas (sumas, restas, multiplicaciones) y de los smbolos utilizados para las operaciones (+, !, ). 3. La secuencia y el procedimiento necesario para realizar los clculos (Mesulam, 1985). Las habilidades numricas son consideradas como una de las habilidades instrumentales ms importantes en las sociedades de consumo (comprar, vender, utilizacin del dinero).
El nivel de desestructuracin de las habilidades numricas y aritmticas presenta de manera caracterstica un patrn inverso al presentado previamente. En las demencias leves se observan alteraciones de la estrategia y el procedimiento de resolucin de problemas (clculo complejo) que se manifiestan en situaciones de la vida diaria donde interviene el dinero en las actividades de compra y venta. Los pacientes son incapaces de estimar el precio relativo de los objetos. Los nmeros pierden su valor simblico. Igualmente, se altera el clculo mental simple y complejo por una alteracin en los sistemas de atencin y concentracin. Posteriormente se observan mayores signos de acalculia y, en ocasiones, se observa acalculia espacial (trastorno de la organizacin espacial, en la que no se mantiene el orden ni la posicin de los dgitos).
CLCULO
Acalculia: etimolgicamente no contar, es un signo adquirido que se manifiesta por una alteracin en la habilidad aritmtica donde el procedimiento de clculo en s mismo est afectado. Los sujetos con acalculia pueden estar afectados en algunas de las reas presentadas previamente.
ESTIMULACIN COGNITIVA DEL PROCESAMIENTO ARITMTICO Y NUMRICO

OBJETIVOS Preservar el reconocimiento numrico. Activar y promover la lectura de cifras y nmeros. Reforzar el concepto numrico y las operaciones numricas. Favorecer la discriminacin de cantidades. Optimizar la discriminacin de los nmeros. Favorecer los niveles atencionales sobre material no verbal.
RECURSOS Denominacin de nmeros por confrontacin visual. Utilizacin del lenguaje automtico como estrategia facilitadora de formacin de secuencias numricas.
RECOMENDACIONES Adecuar el grado de dificultad de las tareas numricas, al nivel de deterioro del paciente (p. ej., desde la resolucin de un problema matemtico complejo, al reconocimiento de un nmero o ejercicios numricos de repeticin) y al nivel de escolaridad alcanzado por ste. Realizar ejercicios que simulen actividades reales, aplicables a actividades cotidianas del paciente (p. ej., ir a comprar con utilizacin de monedas).
C.1. SECUENCIACIN DE NMEROS Clasificacin de nmeros pares e impares. Progresiones aritmticas. Formacin de cifras a partir de unos nmeros determinados. Ordenacin de cifras de mayor a menor o viceversa.
134
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C.2. OPERACIONES ARITMTICAS Suma. Resta. Multiplicacin. Divisin. Resolucin de problemas matemticos. Simulacin de AVD que impliquen la realizacin de operaciones aritmticas (importe de pequeas compras cotidianas, cambio despus de una compra). C.3. CONJUNTOS Y PERTENENCIA Relaciones entre nmeros (nmeros pares, impares, divisibles por 3, de cuatro cifras). C.4. JUEGOS CON NMEROS Bingo. C.5. RECONOCIMIENTO NUMRICO Observacin, discriminacin, dictado y copia de nmeros
135
CLCULO
C. EJERCICIOS PARA TRABAJAR LAS ALTERACIONES EN LAS TAREAS NUMRICAS COMO PRIORITARIAS
C.1. SECUENCIACIN DE NMEROS
I. Marque en color rojo los nmeros pares y en color azul los nmeros impares.
1 11 21
2 12 22
3 13 23
4 14 24
5 15 25
6 16 26
7 17 27
8 18 28
9 19 29
10 20 30
II. Contine la serie hasta llegar a 100.
+2 2 4 6
100
136
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III. Contine la serie hasta llegar a 108.
+3 3 6 9
108
IV. Contine la serie hasta llegar a 0.
!2 100 98 96
137
CLCULO
V. Ordene de mayor a menor las siguientes cantidades de pesetas:
3.325 5.234
4.213 3.023
VI. Marque de color rojo los nmeros pares y en color azul los impares.
24 76 21
75 44 1235
89 987 15
66 21 34
123 4 563
321 12 3456
65 43 2
VII. Contine las secuencias numricas:
5 10 15
138
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VIII. Siga las indicaciones hasta llegar al resultado:
3 2
+7
!1
:3
2 3
:2
!5
139
CLCULO
C.2. OPERACIONES ARITMTICAS
I. Realice las siguientes sumas:
4.649 + 4.563
5.432 + 3.658
1.315 + 2.364
2.507 + 1.384
II. Realice las siguientes restas:
4.321 ! 146
7.514 ! 6.806
5.315 ! 1.103
4.320 ! 3.210
III. Realice las siguientes multiplicaciones:
4.321 6
1.275 4
1.315 72
2.514 25
140
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IV. Realice las siguientes divisiones:
5.278 : 2 =
2.952 : 3 =
4.950 : 5 =
V. Resuelva los siguientes problemas aritmticos:
1.760 : 4 =
Si una docena de huevos vale 200 ptas, cunto valen 5 docenas? Si vamos a comprar la prensa, que vale 125 ptas, y pagamos con 500 ptas, cunto dinero me devolvern? Tenemos 182 bombones y hay que repartirlos entre 26 personas. Cuntos bombones daremos a cada persona? Pilar tiene 53 aos y Juan tiene 65 aos. Cuntos aos tienen entre los dos?
VI. A partir de folletos publicitarios (alimentos, productos de limpieza, prendas de vestir), con monedas o billetes (reales o simulados), objetos reales o simulados Cul es la fruta ms cara? Cunto vale un kilo de manzanas? Cunto vale el papel de cocina? Si pagamos el kilo de pltanos con 500 ptas. Cunto dinero nos devuelven? Si un parasol vale 1.995 ptas. Cunto cuestan 2 parasoles? A partir de los billetes y monedas (reales o simulados): Pague el pantaln que vale 2.495 ptas. Pague la prensa, que vale 125 ptas. Deme el cambio de la compra del peridico.
141
CLCULO
Busque en los folletos: Qu podemos comprar con 200 ptas? Y con 700 ptas? Qu cuesta menos de 1.000 ptas? Qu es ms caro: un kilo de pltanos o un kilo de peras?
C.3. CONJUNTOS Y PERTENENCIA
I. Se colocan en la mesa fichas de parchs de distintos colores y con valores diferentes. Agrupe las fichas por colores. En funcin de los nmeros que hay en cada ficha, realice la suma por colores. Cul es el color que tiene el valor ms alto? II. Se escribe una serie de nmeros de distintas cifras. Agrupe los nmeros de 3 cifras:
123
56
589
52
147
4.652
20
30
1.254
Agrupe los nmeros de 2 cifras:
125 52 65 987 66 33 1.254 222 63 58
854
142
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C.4. JUEGOS CON NMEROS
I. Partida de BINGO. Buscar el nmero que se cante. Implica un mantenimiento de las normas del juego. Se pueden hacer muchas variaciones del juego, los mismos enfermos pueden elaborar un bingo. Es importante la concentracin, la observacin y la atencin. Debe motivarse con la consecucin de premios no necesariamente econmicos, para estimular la participacin.
C.5. RECONOCIMIENTO NUMRICO
I. Escriba los nmeros siguientes en cifras: Veintitrs: Cuarenta y siete: Cincuenta y nueve: Ciento veintitrs: Sesenta y cinco: Mil trescientos cuarenta y nueve: II. Escriba las siguientes cifras: 14: 20: 123: 412: 13: 1.100: 2.005: 64:
143
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Volver A Empezar (Ejercicios Practivos de Estimulacion Cognitiva para Enfermos de Alzheimer)

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Ejercicios prcticos de estimulacin cognitiva para enfermos de Alzheimer

L. Trraga y M. Boada (eds.)

La edicin de este manual se ha realizado gracias a la colaboracin de Novartis Farmacutica, S.A.

Gran Via de les Corts Catalanes, 764 08013 Barcelona www.pharma.es.novartis.com

MEMORIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 CLCULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

EL TALLER DE ESTIMULACIN COGNITIVA. UN ELEMENTO BSICO DEL PROGRAMA DE PSICOESTIMULACIN INTEGRAL

EL TALLER DE ESTIMULACIN COGNITIVA

EL TALLER DE ESTIMULACIN COGNITIVA

NEUROPLASTICIDAD Y PSICOESTIMULACIN INTEGRAL

EL TALLER DE ESTIMULACIN COGNITIVA

EL TALLER DE ESTIMULACIN COGNITIVA

No se evidencian dficit subjetivos ni objetivos.

No se evidencian dficit subjetivos ni objetivos.

No hay cambios objetivos ni subjetivos.

Defectos subjetivos. Se distrae con facilidad.

Se evidencia un deterioro subjetivo.

Puede restar 43 menos 17.

Pequeos defectos (p. ej., series de 7 a partir de 100).

Tiene dificultad para dibujar un cubo con una perspectiva adecuada.

Puede restar 39 menos 14.

Puede restar 15 menos 6.

Inseguridad en la orientacin temporoespacial.

Puede restar 9 menos 4.

Olvida la consigna (empieza a contar de 1 a 10 cuando se le pide hacerlo al revs).

Ocasionalmente recuerda algunos hechos recientes. Desorientacin temporoespacial absoluta o grave.

Marcada dificultad al contar de 1 en 1 hasta 10.

Desconocimiento de hechos recientes.

Fuente: Reisberg B y cols. (1983). Modificada por Trraga L (1999).

EL TALLER DE ESTIMULACIN COGNITIVA

Normal Olvido senil benigno

Adulto normal Anciano normal

AMAEd,24, DECAEe o deterioro compatible con EA incipiente EA leve

De adolescente a 7 aos De 7 a 5 aos

Operaciones formales/ Operaciones concretas Inteligencia preoperatoria

Inteligencia preoperatoria Inteligencia sensoriomotora Inteligencia sensoriomotora

7. Dficit cognitivo muy grave

Fuente: Reisberg B. (1985). Modificada por Trraga L. (1999)

EL TALLER DE ESTIMULACIN COGNITIVA

Lapp D. Dont forget! New York: McGraw-Hill, 1987.

Piaget J. Seis estudios de psicologa. Barcelona: Seix Barral, 1967.

EL TALLER DE ESTIMULACIN COGNITIVA

Ajuriaguerra J. Piaget et la Neuropsychiatrie. Archives de Psychologie 1982; 50: 49-61.

ESTIMULACIN COGNITIVA Y DEMENCIAS

ESTIMULACIN COGNITIVA Y DEMENCIAS

DESCRIPCIN DEL CURSO EVOLUTIVO DE LAS DEMENCIAS

ESTIMULACIN COGNITIVA Y DEMENCIAS

PROGRAMA DE ESTIMULACIN COGNITIVA EN LOS DISTINTOS NIVELES DE DETERIORO g

ESTIMULACIN COGNITIVA Y DEMENCIAS

ALTERACIONES EN LA ORIENTACIN ESPACIO-TEMPORAL Y DE LA PERSONA

ESTIMULACIN COGNITIVA DE LA ORIENTACIN ESPACIO-TEMPORAL Y DE LA PERSONA COMO PRIORITARIA

ALTERACIONES DEL LENGUAJE: AFASIAS, AGRAFIAS Y ALEXIAS

Principales alteraciones en el lenguaje

Alteraciones en el lenguaje oral: Afasias

Alteraciones en el lenguaje escrito: Alexias Agrafias

ESTIMULACIN COGNITIVA EN EL REA DEL LENGUAJE COMO PRIORITARIA

L. EJERCICIOS PARA TRABAJAR EL REA DEL LENGUAJE COMO PRIORITARIA

II. Escriba palabras que empiecen por las letras: M P L

III. Escriba palabras que empiecen por los grupos de letras: BR TR CR

VI. Escriba nombres de: CALLES DE SU CIUDAD OFICIOS DEPORTES VARN

VII. Escriba nombres de: FLORES COLORES MUJER

_ILENCIO PAUE_O _ANDERA MA_ERA JA_N GALLI_A DI_ERTIDO P_LICO BAI_E

II. Una con flechas, el adjetivo ms adecuado a cada palabra: