Trombo Embolia Pulmonar

TROMBO EMBOLIA PULMONAR
CRUZ VIDAOS JOANNA CARINKA
I) DEFINICION
TEP es la obstruccin parcial o completa de las arterias pulmonares que resulta de la migracin de un cogulo formado en cualquier parte del sistema venoso perifrico.
II) GENERALIDADES
-El Asesino Silencioso (poco sospechados y escasamente diagnosticado ) -La diversidad de presentacin clnica y poco especificidad de sus sntomas conlleva a que a no se pase por alto su diagnostico. - Falta de disponibilidad de estudios diagnsticos no invasivos, de bajo costo y de alta especificidad lo convierten en un reto diagnostico. -Sin tratamiento la mortalidad oscila entre 18-30 %.
EPIDEMIOLOGIA
-Se desconoce la verdadera incidencia a nivel mundial (USA:1era causa de muerte) - Esta estrechamente relacionada con la TVP de miembros inferiores (a predominio iliofemoral). - Entre un 86-96 % tiene al menos un factor de riesgo mayor (Qx
ortopdica mayor en rodilla, cadera, Qx oncolgica, trauma mltiple ,etc) .
CONDICIONES ASOCIADAS CON ALTO RIESGO DE

TROMBOSIS
Primarias
(Hereditarias)
Mutaciones en factor V Leiden Deficiencia proteina S y C Deficiencia de antitrombina III Resistencia a proteina C activada sin factor V Leiden Mutacin del gen de protrombina Disfibrinogenemia Deficiencia de plasmingeno
CONDICIONES ASOCIADAS CON ALTO RIESGO DE

TROMBOSIS - SECUNDARIAS

Reposo Prolongado IAM Cncer Dao Tisular (trauma, ciruga, quemaduras) Vlvulas prostsicas CID Sx. Antifosfolpido Enf. Mdica Aguda Policitemia vera Reemplazo hormonal Quimioterapia
Sndrome Nefrtico Contraconceptivos Anemia de clulas falciformes Tabaquismo Fibrilacin auricular Cardiomiopatia Edad avanzada Embarazo y pos-parto Cateter central Obesidad
FACTORES PROBABLES
Niveles elevados de lipoproteina (a) Niveles elevados de
Homocisteina Factores VIII, IX y XI Fibringeno Inhibidor de la fibrinolisis activada por trombina
N Engl J Med 2008;358:1037-52
FISIOPATOLOGIA
-La mayora de trombos de TEP se forman en las
venas poplteas, femoral profunda o iliacas. -La obstruccin anatmica en la circulacin pulmonar es la causa mas determinante de las alteraciones fisiolgicas. - Se produce liberacin de mediadores vasoactivos y broncoconstrictores que producen mayor la RV pulmonar y disfuncin del V.D.
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
La oclusin aguda de la circulacin arterial pulmonar produce:
- Aumento del espacio muerto (alteracin de V/Q). - Aumento de resistencia vas respiratorias (broncoconstriccin). - Hipoxemia. - Hiperventilacin. - Aumento resistencia vascular pulmonar. - Sobrecarga y falla del ventrculo derecho.
FALLA CARDIACA DERECHA

Obstruccin vascular
Isquemia VD
Agrandamiento de VD
Desviacin del septum
FALLA DERECHA
Restriccin pericrdica Afectacin del VI
SINTOMATOLOGIA
-Ningn sntoma o signo es universal ni especifico. -Los sntomas y el grado de deterioro hemodinmico depender: -Tamao del trombo. -Porcentaje de vasculatura comprometida. -Reserva cardiopulmonar del paciente. * TEP masivo producen sncope, hipotensin, hipoxemia, shock cardiogenico,paro cardiaco
SINTOMATOLOGIA
- Sntoma y Signo mas frecuentes son la disnea y la taquipnea. - Disnea sbita o inexplicable. - Tos, dolor pleurtico y hemoptisis - Sncope o shock. - Insuficiencia cardiaca derecha aislada. - Muerte sbita
SINTOMATOLOGIA
La variedad de Sintomatologia se puede agrupar en 3 Sndromes : 1) Sndrome de infarto pulmonar. 2) Sndrome de Disnea aislada. 3) Sndrome de Colapso circulatorio.
SINTOMATOLOGIA
-El TEP es el gran enmascarador - Pensar en ello en todo paciente con: - disnea/taquipnea. - dolor pleurtico. - hemoptisis. .. que no mejora con el tratamiento estndar de la enfermedad.
DIAGNOSTICO
CONSIDERACIONES:
1)Signos y sntomas relevantes. 2) Factores de riesgo asociado. 3) Consideracin de alternativas diagnosticas. 4)Estratificacin con un Pre-test de Probabilidad Clnica 5) Confirmacin objetiva .
El uso de tablas para predecir la probabilidad clnica de TEP permite agrupar a los pacientes en tres grupos de prevalencia: Baja prob.clnica (prev.menor al 10%) Prob.clnica intermedia (Prev.aprox 30%) Alta prob.clnica (Prev del 70% o mayor)
PRE-TEST DE PROBABILIDAD CLNICA DE TEP

El uso de tablas para predecir la probabilidad clnica de TEP permite agrupar a los pacientes en tres grupos de prevalencia: -Baja probabilidad clnica (Prevalencia menor al 10%) -Probabilidad clnica intermedia (Prevalencia de 30%) -Alta probabilidad clnica (Prevalencia del 70% o mayor)
PRE-TEST DE PROBABILIDAD CLNICA DE TEP

- La sospecha clnica es fundamental para plantearse el Dx. de TEP y debido a que la valoracin e interpretacin de los estudios diagnsticos se har en base al grado de sospecha o probabilidad clnica preestablecida. - Dos de los mas conocidos Scores son el de Wicki and Cols y Wells and Cols.
SCORE DE WICKI
REGLAS PARA PREDECIR LA PROBABILIDAD DE EMBOLISMO (PCP)(adaptado de Wells et.al)

Variable Signos y sntomas de TVP N de puntos 3.0
Dx alternativo menos prob. que TEPA

Fr cardaca mas de 100 por min Inmovilizacin por ms de 3 das consecutivos o ciruga en las 4 semanas previas TVP TEPA previos Hemoptisis
3.0
1.5 1.5
1.5 1.0
Cncer (en tto o tratado en los ltimos 1.0 6 meses, o tto paliativo)
PROBABILIDAD CLINICA
Baja Intermedia
Alta
Menos de 2.0 2.0-6.0

Ms de 6.0
ESTRATIFICACION DE RIESGO FACTORES QUE INCREMENTAN LA MORTALIDAD (ICOPER) Edad mas de 70 aos Cncer Insuficiencia cardiaca congestiva EPOC TA sistlica inferior a 90
Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Treatment and Prophylaxis Circulation. 2006;114:e42e47.
TEP
MTODOS DIAGNSTICOS Laboratorio:

Dmero D Gasometra arterial Marcadores cardacos (troponinas y peptido natriuretico b)
ECG Imgenes:

Rx torax Centello V/Q Arteriografa pulmonar Ecografa Doppler de miembros inferiores Otros: Ecocardiograma, TAC helicoidal, Angioresonancia, Venografa, AngioTAC con multidetectores
DMERO D
Un valor mayor de 500 mediante ELISA tiene una sensibilidad de 98-100% y una especificidad del 35-40% para TVP-TEP. Tambin esta elevado en enfermedades que se confunden con TEP: IAM, neumona, pacientes con cncer y postquirrgicos
El gran valor para dmero D es su Valor predictivo negativo (VPN, 98% para ELISA). Un valor menor a 500 mg/l y una baja/intermedia probabilidad clnica pretest (PCP) permiten exclur prcticamente el TEP.
Los marcadores cardacos elevados se correlacionan con la disfuncin del VD, son predictores de mortalidad temprana.
La elevacin de las troponinas es el resultado de microinfartos en el VD.
GASOMETRIA ARTERIAL BASAL Hipoxemia e hipercapnia segn el tamao del embolo y estado funcional previo (sugiere TEP masivo) D (A-a) O2 elevada (menos de 20 mmhg) en el 95% de los casos La gasometra normal no excluye un TEP Hipocapnia y alcalosis (hiperventilacin)
Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e32.
Rx de trax
Agrandamiento cardaco 36% Elevacin hemidiafragma 26% Agrandamiento arteria pulmonar 25% Atelectasias 24% Infiltrados 23% Signo de Westmark: oligohemia focal marcada con hilio pulmonar prominente Joroba de Hampton: opacidad basal pleural
ECG BCRD 16% Fibrilacin auricular 14% y arritmias SV Eje desviado a la derecha HVD
El ecocardiograma puede ser til en ptes con compromiso hemodinmico, permite descartar otros cuadros que simulan TEP, como IAM, diseccin artica, taponamiento pericrdico.
SIGNOS ECOCARDOGRFICOS Trombos en cavidades derechas Hipertensin pulmonar Disfuncin ventricular derecha dilatacin del VD e hipoquinesia, regurgitacin tricuspdea, movimiento paradojal del tabique y por ltimo falla del VD (signo de mal pronstico)
El ecocardiograma no es sensible para diagnstico, pero juega un importante rol en la estratificacin de riesgo del ptes con TEP diagnosticada.
Centellograma V/Q Alta probabilidad: 1defecto segmentario o 2 defectos subsegmentarios en la perfusin, sin defecto correspondiente en ventilacin(mismatch) Intermedia: no cumple criterios de alta ni de baja probabilidad Baja: defectos no segmentarios, defecto de perfusin con alteracin en la ventilacin, defectos pequeos. Normal: sin defectos en perfusin
El centellograma V/Q raramente se lo interpreta como normal, por lo tanto tiene escaso valor diagnstico. Si la gammagrafa de perfusin es normal, salvo que exista una PCP alta prcticamente excluye el Dx de TEP.
VENTILACIN
PERFUSIN
TEPA
TAC HELICOIDAL Permite la visualizacin directa del mbolo y la deteccin de anomalas en el parnquima pulmonar, que pueden dar una explicacin alternativa a los sntomas del paciente.
Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary embolism. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003
TEPA
57-100% de sensibilidad 78-100% de especificidad Se debe a diferencias en tecnologa y en ubicacin y tamao del mbolo No requiere buena capacidad pulmonar
Rathbun Ann Intern Med 2000; 162:1631-5
TEPA
Son criterios diagnsticos de TEPA en TAC los defectos de llenado de las arterias pulmonares por el material de contraste; las arterias pueden estar dilatadas con respecto a arterias similares, o llenado parcial de las arterias por defecto de llenado central o perifrico que forma un ngulo agudo con la pared arterial.
Stein, Fowler, Goodman. Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism N Engl J Med 354;22. June 1, 2006. 2317-2327
TEPA
La TAC helicoidal a veces no posibilita la visualizacin de las arterias pulmonares segmentarias y subsegmentarias, que si son visualizadas con angiografa por TAC con multidetectores (CTA), dado que esta permite cortes mas finos (1.25 mm)
TEPA
PIOPED II compar la exactitud de CTA con multidetectores sola y combinada con imgenes de fase venosa (CTA-CTV) en el diagnstico de embolismo pulmonar.
TEPA
Tanto CTA-CTV con multidetectores como CTA con multidetectores requieren mtodos diagnsticos auxiliares como angiografa si los test previos o la PCP no coinciden con los resultados de las imgenes.
TEPA
Se ha sugerido que la PCP sea considerada en conjunto con la CTA a causa de los falsos positivos y falsos negativos (17%) de la CTA en ptes con hallazgos clnicos discordantes.
TEPA
En pacientes con sospecha clnica de EP, CTA-CTV con multidetectores tiene mejor sensibilidad diagnstica que solo CTA, con similar especificidad.
TEPA
ANGIOGRAFA PULMONAR Es el gold standard del diagnstico de embolismo pulmonar, pero tiene limitaciones. Debe ser interpretada por un experto y es invasiva, por lo que queda reservada para un grupo reducido de pacientes en los cuales el diagnstico no puede ser establecido por mtodos menos invasivos, y la sospecha diagnstica persiste.
Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary embolism. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003
TEPA
TEPA
La angioresonancia es una modalidad prometedora para detectar TEP en las arterias pulmonares proximales y evita los riesgos del contraste iodado y radiaciones ionizantes.
TEPA
Algoritmo
Sospecha de TEP Rx trax y ECG Pte ambulatorio con baja o intermedia prob clnica Dmero D TAC helicoidal trax Normal Alto Normal Descarta TEP Descarta TEP
Pte internado o prob. clinica alta
Positiva
Tratamiento
TEPA
TRATAMIENTO
TEP
FUENTE: HEATH CARE GUIDELINE: VENOUS THROMBOEMBOLISM. BLOOMINGTON (MN): INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT (ICSI) ENERO 2002
algoritmo de tratamiento
Tromboembolismo complicado u otras comorbilidades? si NO HEPARINA/ HBPM
Embolismo pulmonar masivo Contraindicaciones para anticoag Antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina Trombosis ileofemoral extensa/flegmasia Embarazo Alteraciones de la coagulacion IR cl. Creat menor a 30 cc/min
Anticoagulantes orales si Candidato a tto ambulatorio?
Protocolo de tto ambulatorio Educacin del pte Complicaciones durante el tto?
Ingreso hospitalario
si
NO
si Otros tratamientos Fracaso de la anticoag? NO Continuar anticoag. Seguimiento y prevencion secuandaria
TEPA
Heparina sdica por va intravenosa (1 bolo de 80 UI/kg de peso, seguido de 18 UI/kg en perfusin contnua) determinar PTT a las 6 hs para ajustar dosis (obj: 1.5 a 2.5 veces el valor control). Suspender la heparina despues de al menos 4-5 das de tto combinado con ACO y cuando el INR est en el rango deseado durante 2 das consecutivos
Jack Hirsh, Robert Raschke, Heparin and Low Molecular-Weigth Heparin: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy; Chest 2004;126;188-203
TEPA
La HBPM es tan efectiva como la heparina no fraccionada contnua, ofrece mejor perfil de seguridad y puede ser utilizada en tto ambulatorio. No se necesitan controles de laboratorio excepto en situaciones especiales (factor Xa).
TEPA
La heparina no fraccionada es metabolizada en hgado, y la HBPM tiene metabolismo renal. Los ptes tratados con HBPM con enfermedad renal crnica, obesidad masiva, embarazo podran beneficiarse con el monitoreo de laboratorio.
Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Treatment and Prophylaxis Circulation. 2006;114:e42-e47.
TEPA
Tanto la HBMP como la heparina no fraccionada pueden provocar trombocitopenia, se deben monitorizar las plaquetas al 3 y 7 da de tto y suspenderlo si estas bajan ms del 30% o por debajo de 100000.
TEPA
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE ANTICOAGULACION CON HEPARINA Hemorragia activa severa Hipersensibilidad a la heparina Trombocitopenia inducida por heparina Tto con trombolticos en las ltimas 24 hs. Hemorragia intracraneal reciente
TEPA
ESPECIAL PRECAUCIN EN: Ulcera gastroduodenal activa o HD reciente Endocarditis bacteriana Ditesis hemorrgica Tto con antiplaquetarios Alt.de la coag.congnitas o adquiridas ACV hemorrgico PostQx cerebral, columna u oftalmolgico HTA no controlada Retinopata diabtica
TEPA
El sangrado severo por Heparina no fraccionada debe ser tratado con Protamina, terapia transfusional y de soporte.
1 mg de Protamina antagoniza 100 UI de heparina no fraccionada.

TEPA
No hay un mtodo probado para neutralizar la HBPM. Estudios en animales han demostrado que la protamina neutraliza la actividad antitrombinica de la HBPM, normalizando el KPTT, pero neutraliza solo el 60% de la actividad anti-factor Xa de la HBPM.
TEPA
Enoxaparina (Clexane) 1 mg/Kg cada 12 hs. La va de administracin es subcutnea. El pte puede continuar el tratamiento en el domicilio.
TEPA
ANTICOAGULANTES ORALES WARFARINA (Aldocumar): 5mg/da ACENOCUMAROL (Sintrom): 2-3 mg/da (durante 4-5 das solapado con la heparina hasta RIN en rango (2-3) durante 2 das seguidos).
J. Ansell, j: Hirsh, L. Poller, H. Bussey, A. Jacobson, E. Hylek, The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonist: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, Chest 2004;126;204-233
TEPA
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE ACO Alergia o intolerancia Hemorragia activa o reciente (evaluar riesgo beneficio) Embarazo
TEPA
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA ACO Alteraciones conocidas de la coagulacin Trombocitopenia (menor a 50000) Imposibilidad de mantener un control adecuado Cadas y traumatismos frecuentes (3 en el ao previo o acompaadas de lesiones) Alcoholismo HTA no controlada Uso diario de AINES Previsin de un procedimiento o ciruga mayor.
TEPA
Complicaciones durante el tto con ACO: Hemorragias Necrosis de piel Sd del dedo azul Menos importantes: alopeca, osteoporosis, molestias gastrointestinales y rash. Embarazo: cambiar por HBPM
TEPA
La duracin ptima de la anticoagulacin depende de el riesgo de TEV recurrente.
TEPA
En pacientes con causas reversibles de TVP o TEP la enfermedad tromboemblica representa una enfermedad crnica con alto riesgo de recurrencia luego de completar la anticoagulacin estandar. Varios estudios han evaluado la eficacia de la anticoagulacin indefinida en pacientes con TVP idioptica.
TEPA
FRACASO DE LA ANTICOAGULACION: Es considerado ante recidiva de TVP o TEPA. Precisa ser documentada en forma objetiva (puede confundirse con Sd. Postflebtico). Puede precisarse tto alternativo, como filtro en VCI.
TEPA
Frmacos fibrinolticos: inciden directamente sobre el cogulo. La disolucin del cogulo es mucho ms rpida y completa en los pacientes tratados con fibrinolticos que con heparina, pero la mortalidad es la misma, el riesgo de hemorragia, mayor y el coste econmico, mucho ms elevado.
Los esquemas teraputicos actualmente aprobados por la FDA para realizar trombolisis en el TEP son los siguientes:
Estreptokinasa: Bolo inicial de 250.000 UI administrado en 30 minutos, seguido de una infusin de 100.000 UI / hora por 24 horas.
Urokinasa: Bolo inicial de 4.400 UI/kg en 10 minutos, seguido de una infusin de 4.400 UI/Kg/hora por 12-24 horas. rTPA: 100 mg IV en 2 horas, dosis nica.
Bller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH, Raskob GE. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.
TEPA
En relacin con las secuelas secundarias a la TVP, los fibrinolticos tampoco se muestran superiores a la heparinoterapia. No han demostrado reducir la tasa de mortalidad o recurrencias de TEP a los 90 das
TEPA
La terapia tromboltica no ha alcanzado una aceptacin general en la TEP. En cualquier caso, su indicacin parece clara en los casos de TEP masiva y en los pacientes hemodinmicamente inestables.
TEPA
La embolectoma por succin estara indicado en casos de TEPA masivo con contraindicacin para la trombolisis, o en los que esta ha fallado.
TEPA
Los filtros en VCI estn indicados en pacientes en los que la anticoagulacin est contraindicada, en los que repiten episodios de TEP a pesar de estar correctamente anticoagulados y en los que sern sometidos a embolectoma a cielo abierto.
TEPA
Un reciente anlisis de ICOPER demostr una significativa reduccin en la mortalidad a 90 das con la utilizacin de filtros en VCI.
TEPA
PROFILAXIS La eficacia de la profilaxis se ha comprobado especialmente en los pacientes quirrgicos, en los que se consigue evitar el desarrollo de TVP en el 75% de los casos y reducir la mortalidad por TEP en ms del 60%.
TEPA
Las medidas profilcticas pueden ser fsicas o farmacolgicas. Las fsicas consisten en deambulacin, medias de compresin gradual y compresin neumtica intermitente en las piernas; actan evitando estasis venosa aumentando el retorno venoso y no entraan riesgo de sangrado. (Clase 1C+ en ptes con riesgo de sangrado, o Clase 2A como adyuvante de heparinoprofilaxis)
Farreras Rozman. Medicina Interna, Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt W. Geerts, G. Pineo, J. Heit d. Berqvist, M. Lassen, C. Colwell, J. Ray Prevention of Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, Chest 2004;126;338-400.
TEPA
Las medidas farmacolgicas consisten en heparina no fraccionada a bajas dosis, HBPM y dicumarnicos; actan impidiendo la activacin de la coagulacin. La HBPM es la forma ms eficaz y segura por lo que su empleo se ha generalizado.
TEPA
Como norma se debe intentar siempre la deambulacin temprana. Los que deban permanecer en reposo y presenten alguno de los factores de riesgo de TVP citados, deben recibir, HBPM mientras dure la inmovilizacin

Trombo Embolia Pulmonar

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CONDICIONES ASOCIADAS CON ALTO RIESGO DE

CONDICIONES ASOCIADAS CON ALTO RIESGO DE

Homocisteina Factores VIII, IX y XI Fibringeno Inhibidor de la fibrinolisis activada por trombina

N Engl J Med 2008;358:1037-52

FALLA CARDIACA DERECHA

Restriccin pericrdica Afectacin del VI

PRE-TEST DE PROBABILIDAD CLNICA DE TEP

PRE-TEST DE PROBABILIDAD CLNICA DE TEP

REGLAS PARA PREDECIR LA PROBABILIDAD DE EMBOLISMO (PCP)(adaptado de Wells et.al)

Dx alternativo menos prob. que TEPA

Menos de 2.0 2.0-6.0

Dmero D Gasometra arterial Marcadores cardacos (troponinas y peptido natriuretico b)

La elevacin de las troponinas es el resultado de microinfartos en el VD.

Rathbun Ann Intern Med 2000; 162:1631-5

Pte internado o prob. clinica alta

Anticoagulantes orales si Candidato a tto ambulatorio?

Protocolo de tto ambulatorio Educacin del pte Complicaciones durante el tto?

1 mg de Protamina antagoniza 100 UI de heparina no fraccionada.

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