Evaluacion de Hospitales

TEXTO DE APOYO
219
220
NDICE
Introduccin Unidad I: Evaluacin del Plan Operativo Lectura N 1: La evaluacin de proyectos de la A a la Z Unidad II: Indicadores Lectura N 1: Variables e indicadores de proceso-producto Lectura N 2: Informacin necesaria en preparacin de indicadores para vigilar los progresos realizados en el logro de la salud para todos en el ao 2000 Unidad III: Evaluacin de Objetivos Lectura N 1: Estudiar la muestra Lectura N 2: Recoleccin de datos Lectura N 3: Tabulacin y anlisis de datos Unidad IV: Monitoreo de la Gestin del Servicio de Salud Lectura N 1: Establezca puntos de control, actividades, relaciones y estimativos de tiempo Lectura N 2: Los sistemas de informacin de la empresa Lectura N 3: Ilustre grficamente el programa de trabajo Unidad V: Supervisin en la Gestin de los Servicios de Salud Lectura N 1: Introduccin a la Supervisin
223 227 231 237 240
269 295 298 307 314 331 334 343 355 365 369
221
Supervisin, Monitoreo y Evaluacin
222
Texto de Apoyo
INTRODUCCIN
La presente gua de Textos de Apoyo forma parte del Mdulo: Supervisin, Monitoreo y Evaluacin del Curso de Gestin en las Redes de Establecimientos y Servicios de Salud organizado por el MINSA. La gua presenta una serie de lecturas que contribuyen al fortalecimiento de las competencias necesarias para consolidar o mejorar su desempeo como miembro de los equipos de gestin. Estas lecturas se han seleccionado con referencia complementar el aprendizaje realizado a travs del Texto Autoformativo, orientado a la gestin de establecimientos de salud de nivel I - II, sin embargo los diferentes conceptos planteados pueden extrapolarse a establecimientos o redes de mayor nivel de complejidad. En ese sentido los materiales que ponemos a su disposicin permiten la aplicacin directa de conocimientos y habilidades al mbito laboral, contribuyendo a que usted y el equipo realicen sus funciones con mayor eficiencia. La Gua de Trabajo Aplicativo presenta una estructura comn con los otros componentes del mdulo. Esta conformado por las mismas unidades del Texto Autoformativo y el Texto de Apoyo de modo que exista una interaccin total entre estos materiales de estudio. Las actividades tienen sus correspondientes instrucciones, formatos, matrices u otras herramientas para el trabajo en equipo. El texto est organizado por unidades de modo similar al Texto Autoformativo, cada unidad presenta: A. B. C. D. Un resumen de la lectura manteniendo la relacin con los temas del texto Autoformativo. La lectura seleccionada con autora y texto o publicacin de la cual fue seleccionada. Tiempo estimado de lectura. Ideas Fuerza.
OBJETIVO GENERAL DEL MDULO

Mejorar el nivel de competencias del equipo de gestin de los establecimientos de salud en el manejo de herramientas de Supervisin, Monitoreo y Evaluacin para que contribuya de la modernizacin, eficiencia, calidad y rentabilidad de los servicios de salud.
OBJETIVO GENERAL DEL TEXTO DE APOYO

Ofrecer a los participantes que permita incrementar sus conocimientos mediante la revisin de lecturas seleccionadas que guardan estrecha relacin con los temas desarrollados en el Texto Autoformativo.
223
GUA DE LECTURA DEL TEXTO

El Texto de Apoyo contiene lecturas que han sido seleccionadas de publicaciones de autores o instituciones de prestigio en el rea de gestin. Estas lecturas tienen un principio de complementar la informacin ofrecida en el texto Autoformativo o profundizar en el contenido de algunos temas. Su uso es flexible, opcional y creativo y depende de su inters por ampliar sus conocimientos, aclarar sus ideas o encontrar nuevos campos de aplicacin de lo recientemente aprendido. Si algunas de las lecturas ofrecidas ya fue conocida anteriormente o no es de su inters, usted puede prescindir de su lectura. Esperamos que los textos presentados sean novedosos y tiles, de ese modo usted tendr inters en ellas y las leer con detenimiento. Su estudio se inicia siempre con el Texto Autoformativo en que se desarrollan los contenidos de cada unidad. Cada unidad se inicia presentando sus objetivos, sus contenidos y sealando las lecturas seleccionadas para esa unidad. Al desarrollar los temas de la unidad encontrar usted actividades de refuerzo aplicativas, en ellas la primera tarea sugerida es el estudio de lecturas seleccionadas como apoyo a los temas tratados. Se recomienda leer y volver a leer el texto cuantas veces sea necesario. Para asimilar mejor el texto se recomienda lo siguiente: Buscar las ideas principales. Descubrir los aspectos comprendidos en las ideas principales. Encontrar las relaciones entre los aspectos estudiados. Relacionar lo estudiado.
El estudio y asimilacin de un texto requiere de diversas operaciones mentales entre las cuales analizar, relacionar y sintetizar son las ms importantes. Las tcnicas ms adecuadas para realizar estas operaciones son: Para analizar Para sintetizar Para relacionar conceptos El subrayado y las anotaciones El resumen Esquemas y grficos
El Subrayado y las anotaciones

Subrayar un texto significa las ideas principales o prrafos ms significativos para nosotros. Como recomendacin esto requiere un anlisis cuidadoso del texto. Es recomendable el realizar el subrayado slo despus de haber realizado una lectura detenida que haya hecho relevante la informacin. El Subrayado se complementa con las notas colocadas al margen de los textos que identifican lo encontrado. Sealan su importancia o establecen relacin con otro asunto conocido o tratado. Las anotaciones tambin sirven para mostrar dudas o faltas de comprensin del asunto tratado en estos casos se anotan preguntas al margen del texto.
224
Texto de Apoyo
El resumen
El resultado de un proceso de aprendizaje es la asimilacin comprensiva de un contenido o de una competencia. Este resultado se facilita cuando toda la informacin recibida y todos los componentes asimilados se integran mediante un esfuerzo de sntesis que se presenta como un resumen escrito. El subrayado anteriormente mostrado es una gran ayuda para realizar el resumen en el cual debe presentar las ideas bsicas de una secuencia adecuada, en forma abreviada y en lo posible usando nuestro lenguaje personal, nuestras propias palabras.
Esquemas y grficos
Hacer un esquema acerca de un contenido es mostrar su estructura. El esquema debe mostrar los trminos que contienen en las nociones principales y las relaciones que identificamos entre ellas, es decir con un esquema o un grfico logramos la mejor sntesis de un texto. El tiempo que usted usar para lecturas es variado, sin embargo, podemos considerar que en promedio un texto de tres pginas puede ser ledo con detenimiento en 15 minutos.
225
226
Unidad I
Evaluacin del Plan Operativo
227
228
Texto de Apoyo: Unidad I
UNIDAD I
LA EVALUACIN DEL PLAN OPERATIVO
En la Unidad I se han desarrollado diversos contenidos tericos y prcticos sobre la evaluacin del Plan Operativo, se ha presentado la importancia de la evaluacin y su utilidad para tomar decisiones, basados en juicios objetivos basados en la evaluaciones. Un elemento fundamental en la evaluacin es la seleccin apropiada de objetivos y resultados. La correcta aplicacin de esos objetivos garantiza que los resultados se logren adecuada y eficientemente. A fines de elaborar el plan de evaluacin se sigue la lgica de programacin del Plan Operativo, sin embargo, en el momento de ejecutar la evaluacin se comienza a evaluar cuando el proyecto est en marcha, por lo general se inicia con la evaluacin de las actividades tanto administrativas como de los procesos en los que se desarrollan, y al final del POI se evalan los efectos y el impacto del plan. Para efectos de esta propuesta se plantea elaborar el plan de evaluacin desde los objetivos hasta las actividades. Es decir se plantea que la construccin del plan de evaluacin siga la misma lgica del Plan Operativo. El plan de evaluacin, definido en funcin del Plan Operativo establece: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Los recursos necesarios para cada actividad en cantidad y tiempo. Los procesos en un cronograma de actividades. La calidad de los procesos. Los cambios esperados (resultados) al realizar las actividades: acceso a los servicios, calidad de atencin, utilizacin de los servicios. Los costos de resultado esperado por cada actividad. Los cambios esperados ocurridos en la poblacin objetivo. Qu y cunto de los cambios ocurridos en la poblacin objetivo se deben al Plan Operativo.
Otro elemento de importancia central en la evaluacin, es cerciorarnos si se han logrado los objetivos propuestos por el programa. Para ello utilizamos los llamados indicadores de evaluacin. El indicador es lo que nos permitir evaluar los logros del programa. Los indicadores definidas por la OMS como variables que sirven para medir los cambios nos permiten medir diversos aspectos del Plan Operativo: los insumos, resultados, efectos e impacto. La recoleccin de indicadores por si misma no constituye la evaluacin. Los indicadores sirven ante todo para detectar problemas y un problema puede definirse como una diferencia entre la situacin deseada (la meta prevista) y el desempeo real alcanzado por el programa en un momento dado. Los indicadores usados en la evaluacin de servicios miden: Disponibilidad de servicios en trminos de infraestructura, personal y equipo.
229
Accesibilidad Utilizacin de servicios Calidad de atencin Cobertura Impacto
230
LECTURA N 1
LA EVALUACIN DE PROYECTOS DE LA A A LA Z
Garca Nuez, Jos. Evaluacin de Programas de Planificacin Familiar. Gua detallada para Administradores y Evaluadores. Profamilia, Bogot 1995, pag. 53-54
RESUMEN
Jos Garca Nuez, mexicano, es evaluador experto en programas de planificacin familiar y polticas de poblacin, expone con un lenguaje apropiado y de fcil lectura en este tema todo el proceso de evaluacin, por lo que se titula de la A a la Z. Permite tener una visin global de lo que se realiza en una evaluacin comenzando con el planeamiento, la metodologa, la recoleccin de datos, el anlisis de datos terminando con el informe de los resultados. Este esquema propuesto por Garca Nuez va a ser de mucha utilidad a nivel de aplicacin prctica, debido a que se adapta a diversas evaluaciones a nivel del establecimiento donde trabajan, lo que les ser de mucha utilidad en la elabora-
2.4 La Evaluacin de proyectos de la A a la Z

Aunque la mayora de las actividades comprendidas en una evaluacin se parecen, existen diferencias fundamentales que se basan en lo que ya se conoce y en lo que se necesita determinar. La lgica para cada necesidad de evaluacin, requiere definiciones individuales para cada fase. Para evaluar un proyecto es necesario seguir una secuencia lgica de pasos, el primero consiste en decidir qu es lo que queremos evaluar. Se tiene expectativas que sern confrontadas para evaluar el xito de un proyecto? Cules son estas expectativas? Es precisamente en esta fase del Planeamiento de la evaluacin, donde se determinan los parmetros de la evaluacin y donde se definen las necesidades. Se decide lo que se quiere averiguar as como tambin qu o quienes tienen esa informacin. Definido el mbito de la evaluacin, se decide el tipo de enfoque a utilizar o la metodologa. Se va a utilizar un enfoque cualitativo, un enfoque cuantitativo o ambos enfoques? Cmo se van a recolectar los datos de las fuentes de informacin que hemos seleccionado? Se va a utilizar una muestra de la poblacin objetivo, o se va utilizar toda la poblacin?. Cuando se decide utilizar una muestra de la poblacin objetivo, Qu tipo de metodologa de muestreo se va a utilizar? Cuando ya sabemos qu tipo de informacin se requiere, el prximo paso ser decidir sobre la herramienta de evaluacin que se va a utilizar para recolectar los datos. Se elaborar un cuestionario? Se conducir un grupo focal o ambos? Decididas las fuentes de informacin y los instrumentos para recolectar datos, se comienza la recoleccin. Es en este momento donde se disean y administran los instru-
231
mentos para la evaluacin. Cul ser el contenido del cuestionario? Cmo se va a conducir los grupos focales u observaciones? Qu tipo de capacitacin se requiere para recolectar datos en forma confiable? Terminada la recoleccin de datos, stos se analizan. Cul es la calidad de los datos recolectados? Qu tipo de anlisis se va a realizar? Vamos a analizar los datos nosotros mismos, o es necesario capacitar personas para que colaboren? Cules son los resultados? Despus de analizar los datos se informan los resultados. Para hacerlo se prepara un informe y se presentan los resultados. Qu debe contener el informe o cundo se va a presentar? Quines van a recibir EL INFORME? Qu tipo de formato de presentacin se utiliza? Quines van a asistir a la presentacin del informe? Y, por ltimo, Se pueden utilizar los resultados para anlisis comparativos? No slo se deben completar estos cinco pasos para realizar una evaluacin efectiva del proyecto, sino que debe seguir la secuencia de los mismos. No tiene sentido el elaborar un cuestionario antes de saber qu se quiere evaluar, ni antes de conocer qu informacin se encuentra disponible. Adems no se puede diligenciar el cuestionario antes de decidir quines sern incluidos en la muestra. Es importante que luego de presentado el informe se adjunte un plan de seguimiento de las sugerencias y el presupuesto correspondiente a fin de que se favorezca la toma de decisiones.
Planeando la Evaluacin
Un punto obvio para comenzar, es el de decidir los aspectos del programa que necesitan ser evaluados. Generalmente, se determina consultando con la que administra el programa y con la agencia que est aportando los fondos para el programa. Se quiere evaluar nicamente un componente del programa o todos los componentes? Se quiere evaluar la calidad de la atencin o los cambios en la capacidad institucional? Parte de la fase del planeamiento consiste en definir el enfoque de la evaluacin. Para ello, el evaluador tiene que trabajar con los administradores para disear un plan de evaluacin que cubra las necesidades de todos los grupos. Algunas veces, para llegar a un consenso, se requiere que el evaluador dirija sesiones formales de estudio con gran parte del personal del proyecto para escuchar sus puntos de vista y sus recomendaciones. Estas sesiones sirven para aclarar puntos y de esta manera evitar equivocaciones futuras. Si el evaluador decide efectuar la evaluacin sin el consenso de las partes interesadas, es muy probable que tenga problemas cuando presente los resultados. Por lo tanto, el evaluador y la administracin tienen que trabajar conjuntamente para estructurar el contenido y el enfoque de la evaluacin. Una vez acordados los interrogantes del estudio, el prximo paso consiste en desarrollar los indicadores que sirvan para responder esas preguntas. Por ejemplo, cuando queremos evaluar un proyecto de suministro de servicios de planificacin familiar, los indicadores pueden ser el nmero de Aos Proteccin Pareja (APP) distribuidos o el nmero de nuevos usuarios. Igualmente, cuando deseamos evaluar un proyecto de capacitacin, los indicadores de resultado pueden ser el nmero de personas capacitadas o el costo de la capacitacin. El evaluador identifica las fuentes a partir de las cuales puede obtener informacin sobre el programa o componente del programa. Ellas pueden ser personas o documentos. Las
232
fuentes de informacin pueden ser los usuarios de los servicios, los trabajadores del programa de distribucin comunitaria, los lderes comunitarios, las encuestas a nivel nacional o los registros de servicios clnicos. Es frecuente el que las fuentes de informacin se seleccionan con base en los datos que se encuentran disponibles y en el acceso que se tenga a estos datos. En algunos casos, el evaluador quiere analizar las estadsticas de los servicios, pero quiz no existen o si se tienen, algunas veces no son confiables. En este caso se debe mejorar el registro de estadsticas del servicio, o dirigirse directamente a la poblacin objetivo y generar nuevos datos. Por ejemplo, un evaluador quiere averiguar el nivel educativo de los usuarios que buscan servicios de planificacin familiar en una clnica determinada. El registro de servicios de esa clnica no suministra dicha informacin, por lo que decide redisear los formularios de registro de usuarios con el fin de incluir un rengln en el que se coloque su nivel educativo. Durante esta fase el evaluador tambin determina la logstica para dirigir la evaluacin, la funcin del evaluador, el tiempo requerido, el ambiente para dirigir la evaluacin y por ltimo, qu informacin est disponible con el fin de proceder a disear la metodologa del estudio.
Diseo de la Metodologa de Evaluacin

En esta fase de la evaluacin se plantean preguntas. Se va efectuar una evaluacin cualitativa o cuantitativa? Se va a obtener en una muestra de la poblacin objetivo o a partir de toda la poblacin? Cundo deseamos seleccionar una muestra, qu plan de muestreo vamos a utilizar? Por ltimo, Qu fuentes de informacin tenemos y cmo vamos utilizar la informacin? Las evaluaciones cualitativas y cuantitativas difieren en la forma en que es recolectada la informacin. El enfoque cualitativo requiere de una anlisis ms detallado, de menos casos y, por lo general, no suministra informacin que se pueda inferir a toda la poblacin. Mientras que, del enfoque cuantitativo se obtiene informacin que se puede inferir a toda la poblacin porque la recoleccin de datos se realiza de acuerdo con parmetros basados en teora estadstica. Por ejemplo, cuando el evaluador quiere medir la tasa de abandono de la planificacin familiar, puede seleccionar una encuesta como herramienta de evaluacin cuantitativa para medir cuntas mujeres abandonaron la anticoncepcin, cules son sus caractersticas socioeconmicas, su edad y donde viven. Por otra parte, acompaa este enfoque con una evaluacin cualitativa utilizando grupos focales o entrevistas para obtener informacin ms detallada sobre razones por la que las mujeres abandonaron la anticoncepcin. Una combinacin de ambos enfoques puede ser la metodologa de evaluacin ms apropiado para obtener toda la informacin que se necesita acerca de la poblacin objetivo. A pesar de que se tiene la capacidad para obtener estadsticas de toda la poblacin afectada por el proyecto, en general, es demasiado grande como para medirla individualmente, por lo que se decide seleccionar una parte de la poblacin pero de tal forma que represente a la poblacin. Por ejemplo, se decide entrevistar a todas las personas de un pueblo, a una muestra de personas en cada pueblo, a todas las clnicas de varias regiones o a una muestra del personal en las clnicas de cada regin. En trminos de suministros, quiz se quiera observar el sistema de logstica de una bodega o de todas las bodegas que se encuentren en la zona. Independientemente de la parte de la poblacin que se dedica a estudiar, debemos estar seguros que la muestra podr estimar de manera precisa los datos de la poblacin que
233
se est estudiando. Esto requiere la eleccin de un plan de muestreo apropiado. Al utilizar un plan de muestreo equivocado o sosegado, las respuestas que se obtengan sern incorrectas o sesgadas. En el caso que se decida por un plan de muestreo que tenga un grupo control, se debe disear la muestra de la misma forma para ambos grupos. Una vez que se sabe qu informacin se quiere recolectar, se determina la herramienta de evaluacin ms apropiada para hacerlo. Se elaborar un cuestionario, se conducir un grupo focal, se observar o entrevistar una muestra de la poblacin, o se van a revisar documentos del proyecto y otra informacin relacionada con el suministro del servicio? Es posible que se decida utilizar uno a varios de estos mtodos, todo depende de las necesidades de informacin, la disponibilidad de datos, presupuesto y del tiempo asignado para realizar la evaluacin. Cada uno de estos mtodos es vlido, pero con cada uno de ellos se obtiene diferente tipo de informacin. La observacin de los procedimientos utilizados en una clnica no suministra tanta informacin cuantificable como la que suministra un cuestionario diligenciado por los usuarios, sin embargo, la observacin puede suministrar al evaluador informacin relacionada con la interaccin entre el usuario y la clnica o acerca de las condiciones en que se trabaja.
Recoleccin de datos
Una vez decidido qu es lo que quiere medir y cmo va a medir, el siguiente paso consiste en recolectar los datos. Para ello es necesario disear los instrumentos, probarlos, capacitar al personal y establecer los procedimientos para reunir los datos. Es posible que se tenga que disear un manual de instrucciones para ayudar a los entrevistadores a que administren correctamente los cuestionarios y tambin preparar guas para conducir los grupos focales. La prueba de los instrumentos de recoleccin de datos, permite revisar los materiales antes de recolectarlos. Sin ella, podemos encontrarnos con que muchos de los datos recolectados no son los adecuados o son imprecisos.
Anlisis de los Datos

Despus de recopilar los datos, el primer paso es del anlisis consiste en validar los datos, para determinar si son relevantes y confiables. Tambin se debe determinar qu tipo de sesgos tienen. En la etapa de planeamiento de la evaluacin se estableci el tipo de anlisis que se iba a utilizar, ahora se afina la metodologa especfica a emplear. Es probable que se encuentre que los datos recolectados no son los que se esperaban y por lo tanto no permiten realizar ciertas pruebas estadsticas. Adems, es posible que se decida que se necesita ayuda para analizar los datos porque carecemos de alguna destreza tcnica o porque hay demasiados datos para ser analizados por un solo individuo.
Informe de los resultados

El ltimo paso de la evaluacin consiste en presentar el informe de resultados. El mtodo que se utilice para su presentacin influye en la aceptacin del informe. Cuando se presenta un simple anlisis estadstico de los resultados, es probable que los administradores del proyecto no comprendan que fue lo que se encontr y estn menos receptivos para aceptar los resultados, sobre todo si se muestran los puntos dbiles del proyecto. Por otro lado, un informe que no explica la metodologa que se utiliz para obtener la informacin, no tendr credibilidad. La primera tarea del evaluador consiste en definir el pblico para el cual va dirigido el informe y determinar qu informacin es la ms adecuada para ese pblico. La inquietud primordial consiste en generar un informe que
234
corresponda a las necesidades de ese pblico. Un informe general de resultados para el pblico externo debe presentar un diferente formato. Dicho informe debe ser un resumen que trate los puntos generales y los principales hallazgos y explique slo un poco sobre los detalles del desarrollo del proyecto. Por ejemplo, el informe puede incluir un anlisis comparativo con otros proyectos similares. Aunque a travs del sistema de recoleccin de datos se tenga una amplia capacidad de obtener datos, es importante ser selectivos con los que se va a incluir y lo que se va a omitir en el informe. De lo contrario, es posible que el documento que se prepare resulte demasiado sencillo o demasiado complejo y aburrido para el usuario. Cuando los resultados de la evaluacin reflejan las deficiencias del proyecto, es de suma importancia ser sensatos con respecto a la forma de presentar esa informacin.
2.5 Para qu evaluar?

Siempre recordar la razn para la que se va a realizar una evaluacin: Para proveer informacin. Esto significa que la evaluacin no se realiza al azar sino en forma sistemtica. Debe ser un proceso continuo constituido por pasos que se toman en forma lgica y secuencial. Para permitir emitir juicios. Es decir es una actividad analtica. Su propsito es juzgar si los esfuerzos desplegados han tenido o estn teniendo xito. Para tomar decisiones. Una vez que se tiene idea de cmo va el programa, se debe decidir qu hacer para maximizar su xito o superar sus limitaciones. La evaluacin, para que tenga valor, debe ser un instrumento para la toma de decisiones, y no simplemente un instrumento acadmico.
235
236
Unidad II
Indicadores
237
238
Texto de Apoyo: Unidad II
UNIDAD II
INDICADORES
En esta Unidad, se plantea el problema de la seleccin de indicadores en funcin de la pregunta: Qu evaluar?, dentro del contexto del Plan Operativo Institucional. Son susceptibles de evaluacin los objetivos, las actividades, los procesos y los resultados. En ese sentido, la elaboracin del Plan Operativo, implica establecer elementos que nos permitan analizar sistemticamente los diferentes aspectos de dicho plan. Para ello delimitamos porciones especficas de la realidad como representativas de los procesos que esperamos estudiar, y a ellos denominamos indicadores. Si bien existen conjuntos de indicadores estndar diseados para efectos de evaluar la diferentes etapas de la ejecucin del Plan Operativo (de hecho, en los materiales del curso se presentan muchos de ellos), lo deseable es que los gerentes de los servicios diseen indicadores especficos a nivel de los planes que disean, dado el contexto particular de cada establecimiento y lo complejo de las situaciones especficas que les toca enfrentar, para ello se recomienda esta metodologa basada en preguntas: 1. 2. 3. 4. Est el indicador orientado hacia los resultados y est en un nivel correcto? Cul es la disponibilidad de la informacin, con qu frecuencia y cules son las fuentes? Cul es la calidad de los datos? Cul es el grado de comparabilidad de los resultados del indicador? Cul es la sensibilidad al cambio que tiene el indicador?
Posteriormente se establece una gua estructurada para el uso e interpretacin de los indicadores, que permite ubicarlos en un contexto adecuado dentro del Plan Operativo y nos ayuda a manejar e problema del manejo de las fuentes de informacin a nivel del establecimiento.
239
LECTURA N 1
VARIABLES E INDICADORES DE PROCESO - PRODUCTO
Walter Torres. Manual de Anlisis y Uso de Informacin Gerencial en Salud,
3ra. Ed., Del 1998, p. 73 - 111
RESUMEN
El autor propone un conjunto de indicadores objetivos para analizar elementos de la Produccin, Cobertura, Concentracin, Utilizacin, Productividad, Costos y Beneficiosos. En ese sentido se definen los conceptos relacionados con el indicador, as como las precauciones respecto a su uso, sus potencialidades y limitaciones. Un elemeno importante es la discusin respecto a costos, as como su relacin con los procesos de calidad. La lectura concluye con una revisin de los conceptos con una revisin de los conceptos de calidad y sus diversas aplicaciones en la gestin del establecimiento.
240
C. VARIABLES E INDICADORES DE PROCESO - PRODUCTO

El proceso de produccin en los servicios conlleva a obtener productos con ciertas caractersticas de cantidad y calidad, ellos se dan en los servicios finales y de apoyo. Nos vamos a referirnos con mayor nfasis al producto de los servicios finales, es decir aquellos que se otorgan directamente a las personas.
1. CANTIDAD
La mayor parte de las caractersticas cuantitativas de los servicios, son medidas en nmero de atenciones, intervenciones, egresos hospitalarios, insumos, medicamentos, placas radiogrficas o anlisis clnico, as como en sus costos y beneficios monetarios y no monetarios. Los indicadores que tratamos son: Produccin Cobertura Concentracin Utilizacin Productividad Costos Beneficios
a. Produccin Concepto:
Es la cantidad total de productos alcanzados: a) atenciones, egresos hospitalarios; b) insumos o medicamentos entregados; c) placas radiogrficas entregadas; d) anlisis clnicos entregados, etc. El indicador de la produccin no tiene denominador y su valor es usado como denominador o numerador de otros indicadores.
Precauciones:
Antes de efectuarse el anlisis de la informacin presentada es recomendable: Ajustar las cifras de acuerdo a los das de paro o de desabastecimiento ocurridos en el perodo analizado. Una regla de tres simple facilitar el proceso Si con X das de huelga alcanzamos tanto de actividades, sin huelga cunto ms se alcanzar? Considerar las tendencias nacionales y regionales de las variables que se quiere analizar. Si una patologa est en descenso no deberamos esperar que aumenten las consultas. Otras entidades pueden captar clientes del MINSA o a la inversa; por lo tanto un descenso o aumento de consultas no necesariamente significa un descenso o aumento en la patologa que se analice.
241
Ejemplo 15: Las estadsticas de servicios de Planificacin Familiar de la Regin Chavn nos ofrecen informacin sobre atenciones e insumos y Aos Proteccin Pareja a nivel agregado y por mtodos. En el caso de la pldora, tenemos los siguientes ejemplos: La evolucin histrica de las atenciones a nuevas y continuadoras es presentada en el Cuadro N 14 y Diagrama N 20, los cuales muestran una tendencia ascendente de las atenciones para dichas usuarias en el perodo 1990 - 1996. CUADRO N 14: PER (MINSA-REGIN CHAVN): ATENCIONES DE PLDORA 1990-1996
Aos 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
Total 10,187 14,563 21,021 18,562 18,424 39,918 36,342
Nuevas (N) 2,949 3,842 5,717 4,165 4,396 10,569 9,597
Continuadoras (C) 7,238 10,721 15,304 14,397 14,028 29,349 26,745
Continuidad (C/N) 2.45 2.79 2.68 3.46 3.19 2.78 2.79
DIAGRAMA N 20: ATENCIONES DE PLDORA
242
La ltima columna del Cuadro N 14 se refiere a una medida de la variable continuidad (ver Cuadro N 14) en el que relacionamos el nmero de consultas a continuadoras por cada consulta a nueva. Esta medida tiene una tendencia creciente entre 1990 y 1996 lo cual indica una mejora en la relacin de la usuaria con el servicio, pero luego muestra un descenso hasta situarse en 2.8. Interprete usted esta ltima cada. Ejemplo 16: Insumos entregados y normados por consulta y por aos: En las columnas (1) a (7) del Cuadro N 15 (A y B) se ha procedido a calcular, para las usuarias de pldoras nuevas y continuadoras para cada ao del perodo analizado, los siguientes indicadores: CUADRO N 15: PER (MINSA-REGIN CHAVN): CICLOS ENTREGADOS Y NORMAS
A. Usuarias Nuevas
(1) (2) Norma: (3) Ciclos a (4) Ciclos (5) Ciclos Consultas Ciclos por Entregar Entregados Entregados por Efectuadas Consulta (1)x(2) Consulta (4)/(1) 2,949 3,842 5,717 4,165 4,396 10,569 9,597 1 1 1 1 1 1 1 2,949 3,842 5,717 4,165 4,396 10,569 9,597 3,165 4,124 8,044 4,750 5,357 10,638 10,715 1.07 1.07 1.40 1.14 1.21 1.01 1.12 (6) Diferencia Absoluta (4)-(3) 216 282 2,287 585 961 69 1,118 (7) Diferencia Relativa en % (6)/(3)x100 7.32 7.34 40.70 14,05 21.86 0.65 11.65
Aos
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
B. Usuarias Continuadoras
(1) Consultas Efectuadas 7,238 10,721 15,304 14,397 14,028 39,918 36,342 (5) Ciclos (4) (2) Norma: (3) Ciclos Entregados por Ciclos a Ciclos por Consulta Entregar Entregados Consulta (4)/(1) (1)x(2) 3 3 3 4 4 4 4 21,714 32,163 45,912 57,588 56,112 159,672 145,369 18,646 27,618 32,477 23,088 24,048 109,471 66,708 2.57 2.57 2.12 1.60 1.71 2.74 1.84 (6) Diferencia Absoluta (4)-(3) -3,068 -4,545 -13,435 -34,500 -32,064 -50,201 -78,661 (7) Diferencia Relativa en % (6)/(3)x100 -14.13 -14.13 -29.26 -59.91 -57.14 -31.44 -54.11
Aos
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
243
El nmero total de ciclos a entregar segn norma (3), multiplicando el nmero de consultas efectuadas (1) por el nmero de ciclo a entregar en cada consulta, seguir norma (2). El nmero de ciclos entregados por consulta (5), dividiendo el nmero total de ciclos entregados (4) entre el nmero de consultas efectuadas (1). La diferencia absoluta (6) de los ciclos totales entregados (4) y los normados (3). La diferencia relativa en porcentajes (7), dividiendo la diferencia absoluta (6) entre el total de ciclos a entregar segn norma (3) y multiplicando por 100. Esta operacin equivale a restar del nmero promedio de ciclos entregados por consulta (5) del nmero normado (2) y dividir la diferencia entre el segundo nmero , multiplicando el resultado por 100.
Como se puede apreciar, en el caso de ciclos de pldoras entregadas a usuarias nuevas se da muy cercano a lo normado; lo contrario ocurre con las usuarias continuadoras ya que en ninguno de los aos observados se llega a tres ciclos por consulta, y porque parece que es una situacin generalizada en todos los establecimientos. Entonces si permanentemente se da a las continuadoras menos ciclos de pldora que lo normado hay que preguntarse si hay que cambiar la norma.
Ejercicio sobre Produccin

1. Obtenga los datos para varios aos de sus servicios referentes a: Atenciones, egresos hospitalarios, insumos o medicamentos entregados a los pacientes, placas radiogrficas tomadas, anlisis clnicos efectuados, etc. 2. Analice las tendencias de estos productos y construya los diagramas respectivos, similares al Diagrama N 20. 3. Ordene por reas programticas de menor a mayor produccin de cada producto y cruce dicha informacin con lo referente al grado de desarrollo de las mismas reas. 4. Identifique y priorice problemas en cuanto a las tendencias y al volumen de produccin segn rea. 5. Programe actividades correctivas para solucionar dichos problemas y disee mecanismos de monitoreo y evaluacin.
b. Cobertura: Concepto:
En los servicios de salud se practica varias formas de enfocar la cobertura. Presentamos algunos de ellos: Primer Enfoque: Cobertura es la relacin entre sujetos atendidos por un servicio y los sujetos por atender (poblacin sujeto de programacin). Su aplicacin puede ser engaosa, pues s hay una meta baja (denominador), la cobertura va resultar alta. Esta practica es comn en la asignacin de metas pues se toma solo una parte de la poblacin que necesita el servicio y sobre esa parte se determina la meta.
Medicin:
Se determina dividiendo el nmero de sujetos atendidos entre el nmero de sujetos por atender. Es decir representa el porcentaje de la meta alcanzada.
244
Cobertura =
Sujetos atendidos Sujetos por atender
x 100
(1)
Segundo Enfoque: Cobertura es la relacin entre el nmero de atendidos que necesitan el servicio y el total de la poblacin que necesita el servicio (descarta los atendidos que no necesitan el servicio).
Medicin:
La frmula para medir este segundo concepto es: Cobertura = Poblacin necesitada que usa el servicio Poblacin que necesita el servicio x 100 (2)
Una variante de esta definicin la encontramos en los servicios. Algunas personas acuden a los servicios sin necesitar de ellos como por ejemplo cuando se exagera o simula sintomatologa para obtener un descanso laboral (ver frecuencia de permisos de das lunes y compararlos con otros das de la semana). En el Programa de Planificacin Familiar, se acepta atender a todo aquel que solicita el servicio, porque se supone que lo necesita. Pero las encuestas nacionales demuestran que algunas mujeres usan anticonceptivos sin que los criterios mdicos justifiquen su uso; es decir, bajo el criterio mdico no los necesitan pero ellas los usan. En este caso, se calcula la cobertura de la siguiente manera: Nmero MEF que usan el servicio Nmero de MEF que necesitan el servicio
Cobertura =
x 100
(3)
Ejemplo 17: El Diagrama N 21 nos presenta una situacin probable, sobre la cobertura en mtodos modernos de PF alcanzados por el MINSA en la regin de Chavn en 1995. Aplicando la frmula (3) a los datos del Diagrama N 6 el resultado es el siguiente: Nmero de MEF que usan el servicio (D)x100 Nmero de MEF que necesitan el servicio (B) 29,909 117,200 x 100 =25.52%
Cobertura =
Es decir, la cobertura es de 25.5 sobre el mximo de 100%, que son las MEF que necesitan servicio.
245
DIAGRAMA N 21: MEF Y NECESIDAD DE PF: REGIN CHAVN 1995
Tercer Enfoque: En algunos programas y servicios existen dificultades para obtener informacin sobre el nmero de usuarios (numerador) porque entran y salen del servicio en perodos cortos. Entonces el programa crea un numerador sinttico como en el caso de planificacin familiar donde se concepta la cobertura como la relacin entre el nmero de Aos Proteccin Pareja (APP) alcanzados en el ao de ejecucin del programa y el nmero total de MEF.
Medicin:
La ecuacin de cobertura es: Cobertura = APP's MEF x 100 (4)
Ejemplo 18: Si consideramos los APPs otorgados por todos los mtodos modernos de PF en 1994 en el MINSA en la Regin Chavn sobre la MEF total (esta medicin de la cobertura es la que maneja en el Per y calculamos la cobertura con la frmula (4), se obtiene: APPs MEF 28,128 234,400
Cobertura =
x 100 = 12%
Ejemplo 19: Para poder tomar una decisin respecto al nivel observado de cobertura en el ao en curso en sus servicios respecto a la meta programada, el gerente debe determinar: El nmero total de MEF de su rea programtica, por ejemplo 26,687 (a). El nmero de usuarias a atender en cada mtodo dentro de su rea programtica, por ejemplo 987 (b). Luego dividir (b) / (a) para definir su nivel programado de cobertura para cada mtodo. Por ejemplo en pldoras: 987 / 26,687 x 100 = 3.7%
246
Finalmente, debe comparar el nivel observado de cobertura (APPs/ MEF) contra su nivel programado. Por ejemplo: APPs / MEF = 587 / 26,687 x 100 = 2%
Ejercicio sobre Cobertura

Estime en su rea programtica y para cada servicio por separado los datos que se le solicita y elabore un diagrama equivalente al N 21 1. La poblacin total (rea A el Diagrama) 2. El nmero de personas que necesitan servicios (rea B). 3. El nmero de personas que no necesita el servicios (rea C). 4. El nmero de personas que usan el servicio (rea D) y dentro de ellos. a. El nmero de personas que usan el servicio y los necesitan (rea d1). b. El nmero de personas que usan el servicio y no lo necesitan (rea d2) 5. La cobertura de servicio utilizando la frmula (2). Nota: Adece lo solicitado a las caractersticas propias de su programa o servicio de salud.
c. Concentracin: Concepto:
Es el nmero de atenciones otorgadas a cada usuario por unidad de tiempo. El concepto de concentracin equivale a brindar varias unidades del servicio (atenciones) a las mismas personas, mientras que la cobertura equivale a llegar con los servicios a distintas personas necesitadas.
Medicin:
Se determina a travs del nmero de veces que se otorga la atencin sobre el nmero de sujetos a quienes se les otorga Nmero de atenciones Nmero de atendidos
Concentracin=
(1)
En el caso de programa de PF , los sujetos son identificados a travs de la primera consulta o por los APPs alcanzados en el ao de ejecucin. As: Concentracin= Nmero de consultas por mtodo Nmero de usuarias expresadas en APP's (ao de ejecucin) (2)
Ejemplo 20: La concentracin normada es de una consulta para la nueva usuaria de pldora, (en la que se le da 1 ciclo de pldora), y de 3 consultas para la usuaria continuadora de este anticonceptivo (en las que se le debe dar 4 ciclos) en cada consulta. Entonces, en total la concentracin normada es de 4 consultas por usuaria de pldora para proporcionarle 13 ciclos en el ao y ganar 1 APP. Sin embargo, en la prctica, el nmero de consultas a las que acude la usuaria para
247
asegurar un APP puede o no coincidir con el nmero normado. A esta ltima cifra la llamamos concentracin observada. Si el curso del ao 1994 en la Regin Chavn-Per se han brindado 18,424 consultas a usuarias de pldoras y se han obtenido en dichas consultas 2,268 APP Cul ser la concentracin observada? La respuesta la obtenemos usando la frmula (2): Concentracin = 18,424 2,268 = 8.12
Es decir que para entregar 13 ciclos, lo que equivale a lograr un APP, se realizaron entre 6 a 8 atenciones (cuando debera ser de 4 consultas), como se puede observar en el Cuadro N 16. Lo previsible era que la concentracin disminuyera, pues en 1992 las normas de entrega para las continuadoras cambiaron de 3 a 4 ciclos por consulta. Ello hace presumir que hay otras razones, de orden econmico y logstico, que estn determinando que este indicador aumente en lugar de disminuir. CUADRO N 16: CONCENTRACIN EN EL MTODO DE PLDORA POR AO - MINSA: REGIN CHAVN
AOS 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
CONSULTA / APP 10,187 / 1,678 14,583 / 2,442 21,021 / 3,114 18,562 / 2,141 18,424 / 2,268 39,918 / 9,239 36,342 / 5,955
CONCENTRACION 6.07 5.97 6.75 8.67 8.12 4.32 6.10
Ejemplo 21: Para determinar si el nivel observado de concentracin es adecuado o no, el gerente deber compararlo con lo normado. En el Cuadro N 17 se comparan las concentraciones normadas y observadas en cada mtodo de PF, observndose que en tres mtodos (pldora, condn y vaginales) existe el doble de consultas que las normadas.
248
CUADRO N 17: CONCENTRACIN NORMADA VERSUS CONCENTRACIN OBSERVADA MINSA: REGIN CHAVN 1994
MTODO Nu e v a NORMA Co n t i n u a dor a To t a l
Va l o r Ob s e r va d o ( Re gi n Cha v n 1994)
DI U 1. 00 1. 00 2. 00 1. 00 ( *)
AQV P l d o r a Co n d n 1. 00 1. 00 2. 00 1. 00 ( *) 1. 00 3. 00 4. 00 8. 12 1. 00 3. 00 4. 00 8. 52
TV 1. 00 3. 00 4. 00 8. 46
I NY E CT AB L E
1. 00 3. 00 4. 00 4. 00
(*) Se r ef i er e ni c ament e a l as at enc i ones de i ns er c i n o r ei ns er c i n de DI U s obr e l os APP ao del DI U y a l as i nt er v enc i ones de AQV s obr e l os APP ao e AQV
Problemas y Soluciones:
En los servicios puede presentarse un baja cobertura o una excesiva o baja concentracin, o se de una combinacin de ambos indicadores. Los servicios demasiado concentrados son ineficientes porque representan un gasto innecesario de recursos. Los servicios de baja concentracin carecen de eficacia porque los pacientes no reciben todo lo que deben recibir, En el Cuadro N 18 se presentan algunas estrategas de accin para aumentar y mejorar la cobertura as como la concentracin.
CUADRO N 18: ESQUEMA DE APLICACIN DE LOS CONCEPTOS COBERTURA Y CONCENTRACIN
EL PROBLEMA EL CAMBIO DESEADO
Baja Cobertura Aumentar la Cobertura
ESTRATEGIAS
Delegar la atencin de mnimo riesgo a personal no profesional. Efectuar acciones promocionales en la comunidad para reducir las barreras de acceso a los servicios: informar sobre los servicios y mejorar la imagen de la institucin, organizar servicios descentralizados, comits de salud y programas domiciliarios, como la distribucin comunitaria, usar la radio y los telfonos. Educar y motivar a los proveedores de servicios sobre la conveniencia de alcanzar el nivel de concentracin eficiente. Eliminar la prdida de tiempo de las usuarias en los establecimientos por las colas, busca de historias clnicas, etc., dando a la consulta y a los servicios auxiliares el tiempo tcnicamente adecuado. Si la situacin contina despus de aplicar estrategias de cambio hay que modificar las normas de acuerdo a la realidad.
Baja Concentracin Mejorar la Concentracin -
Excesiva Concentracin Disminuir la Concentracin
Bajar los precios de los insumos o medicinas a fin de posibilitar que el usuario pueda adquirir una cantidad mayor de ellos en un nmero menor de consultas. Tener un adecuado stock de insumos para que el personal de salud no haga volver repetidas veces al usuario a la consulta para entregarle una cantidad pequea de insumos, ante el temor de que el servicio quede desabastecido.
249
Ejercicio sobre Concentracin

1. Consolide informacin por servicio o programa en su rea programtica. a. Nmero de consultas. b. Nmero de atendidos. 2. Calcule la concentracin para cada rea de su regin y ordene las reas de acuerdo a dicho indicador. 3. Compare la concentracin observada con la normada y responda. Cules son las reas que presentan las concentraciones ms adecuadas? 4. Seale cules seran las medidas correctivas para la reas de menor y mayor concentracin que la normada, precisando: a. Los responsables de las correcciones. b. Los plazos de la ejecucin de las acciones correctivas. c. Los cambios esperado.
d. Utilizacin, Productividad y Rendimiento: Conceptos:

Se define como utilizacin a la relacin entre los recursos utilizados y los recursos disponibles, como productividad al monto global de productos alcanzados por unidad de recurso disponible en un tiempo dado y rendimiento como el nmero de productos alcanzados por unidad de recurso utilizado. Para el clculo de dichos indicadores se debe disponer del registro de la existencia y de los flujos de los recursos humanos, fsicos y financieros para cada servicio, rea e institucin. Dicho registro formar parte del banco de datos.
Medicin:
Las frmulas para calcular estos indicadores de produccin son:
Utilizacin=
Cantidad de recursos utilizados segn tipo Cantidad de Recursos existentes segn tipo
(1)
Productividad =
Cantidad total de productos alcanzados Cantidad total de recursos existentes segn tipo Cantidad total de productos alcanzados Cantidad total de recursos existentes segn tipo (2)
Rendimiento =
(3)
Productividad =
Utilizacin x Rendimiento
(4)
250
Ejemplo 22 : Un mtodo realiza 50 atenciones a nuevas y 50 inserciones de DIU en un mes (22 das laborables), contando con 100 DIUs para ser utilizados en ese perodo. El mdico ha sido contratado para que labore 6 horas por da, pero trabaja en forma efectiva 4. Aplicando la frmula (1), la utilizacin de los anticonceptivos es de 0.5 (50 DIUs utilizados sobre 100 disponibles) o sea que la utilizacin es del orden del 50% de lo existente. Nmero de horas trabajadas x 100 Nmero de horas contratadas = 4 horas x 22 das x 100 6 horas x 22 das = 8,800 132 = 66.66%
Utilizacin =
Para obtener este indicador en los recursos humanos se necesita un tipo de registro mucho ms detallado e implica registrar las asistencias y horas trabajadas reales, lo que presenta dificultades de orden prctico y puede herir la susceptibilidad de los profesionales de la salud al ser observados o controlados. Aplicando la frmula (2) calculamos la productividad del recurso mdico: 50 inserciones 6 horas x 22 dias 50 inserciones 132 horas 0,38 DIU's insertados por hora = (se necesitan aproximadamente 3 horas para colocar 1 DIU)
Productividad =
Pero el mdico realmente trabaj 4 horas/da, por la que debemos aplicar la frmula (3) para calcular su rendimiento: 50 inserciones 4 horas x 22 dias = 50 inserciones 88 horas 0,57 DIU's insertados por hora = (se necesitan aproximadamente 3 horas para colocar 1 DIU)
Rendimiento =
Aplicando la frmula (4) tambin podemos calcular la productividad del recurso mdico.
Productividad = Utilizacin x Rendimiento = 0.6666 x 0.57 = 0,38 DIU's insertados por hora Las razones ms altas de utilizacin, productividad y rendimiento generalmente indican mayor eficiencia, aunque a veces estas razones altas se hacen en desmedro de la calidad de la atencin. Ejemplo 23: En el Programa de PF de la Regin Chavn se midi la productividad y el rendimiento de los establecimientos en la distribucin semanal de insumos de PF, de la siguiente manera: Productividad por Establecimiento = por Semana Rendimiento por Establecimiento= por Semana Cantidad de insumos entregados o APP's en el ao Nmero total de establecimientos x nmero de semanas en el ao Cantidad de insumos entregados o APP's en el ao Nmero total de establecimientos que ofertan x nmero de semanas en el ao
251
Los datos, procedimientos y los resultados de los clculos para obtener la productividad y el rendimiento se presentan en el Cuadro N 19, cuyo parte A est expresada en unidades de insumos y cuya parte B lo est en unidades de APPs. Para el anlisis de este cuadro debe tenerse presente que la productividad expresa la cantidad de insumos o APPs entregados semanalmente por cada establecimiento existente en la Regin, independientemente de si est ofertando o no servicios de PF. En cambio, el rendimiento expresa la cantidad de insumos o APPs entregados semanalmente por cada establecimiento ofertante. Por ello, las nicas diferencias entre productividad y rendimiento se presentan en el DIU y en los inyectables, para los cuales el nmero de establecimientos ofertantes (63) fue menor al nmero de establecimientos existentes (348). CUADRO N 19: REGIN CHAVN: PRODUCTIVIDAD Y RENDIMIENTO - 1994
A. En Insumos Entregados
Mtodo DIU Pldora Condn TV Inyectable
Insumos Entregados (1) 4,592 29,476 67,332 33,272 4,432
Establecimiento Total (2) 348 348 348 348 348 Ofertantes (3) 63 348 348 348 63
Semanas (4) 52 52 52 52 45(*)
Productividad Anual (1)/[(2)x(4)] 0.25 1.63 3.72 1.84 0.28
Rendimiento Semanal (1)/[(3)x(4)] 1.40 1.63 3.72 1.84 1.56
(*) Se restan 7 semanas de desabastecimiento durante el ao B. En APPs

Insumos Entregados (1) 4,592 29,476 67,332 33,272 4,432 APP's Factor (2) 3.5 1/13 1/100 1/100 1/4 Semanas Productividad Anual N Total Ofertantes (3)/[(4)x(6)] (6) (3)=(1)x(2) (4) (5) 16,072 2,267 673 333 1,108 348 348 348 348 348 63 348 348 348 63 52 52 52 52 45(*) 0.89 0.13 0.04 0.02 0.07 Establecimiento Rendimiento Semanal (3)/[(5)x(6)] 4.91 0.13 0.04 0.02 0.39
Mtodo
DIU Pldora Condn TV Inyectable
(*) Se restan 7 semanas de desabastecimiento durante el ao
252
Los procedimientos de clculo del Cuadro N 19A, son los siguientes: Para el clculo de la productividad anual divida el valor de los insumos entregados columna (1) entre el nmero total de establecimientos [columna (2)] multiplicado por el nmero de semanas [columna (4)].
El rendimiento semanal se calcula dividiendo el valor de la columna (1), los insumos entregados, entre el producto de la columna (3), el nmero de establecimientos ofertantes, por la columna (4), el nmero de semanas. Para el Cuadro N 19B, se procede en la forma que mostramos luego: Para convertir los insumos en APPs [columna (3)], multiplique el valor de la columna (1), insumos entregados, por el valor de la columna (2), factor de conversin. Para calcular la productividad anual divida el valor de los APPs entregados [ columna (3)], entre el nmero total de establecimientos [columna (4)] multiplicando por el nmero de semanas [columna (6)]. El rendimiento semanal se calcula dividiendo el valor de la columna (3), los APPs entregados, entre el producto de la columna (5), el nmero de establecimientos ofertantes por la columna (6), el nmero de semanas. El clculo del tiempo requerido para lograr un APP se efectuar dividiendo la unidad entre el rendimiento semanal de los APPs/ DIU Pldora Condn Tableta Vag. = 1 / 4.91 = 1/5 de semana (aproximadamente 1 diario) = 1 / 0.13 = 8 semanas = 1 / 0.04 = 25 semanas = 1 / 0.02 = 50 semanas
Inyectable = 1 / 0.39 = 3 semanas Las principales conclusiones del anlisis del Cuadro N 19 son las siguientes: Expresado en insumos, el DIU presenta un rendimiento de 1.4 dispositivos insertados por establecimiento a la semana y en cambio el condn presenta un rendimiento de casi 4 condones por establecimiento a la semana. Expresado en APPs, la situacin es la inversa, ya que el condn presenta un rendimiento de apenas 0.04 APP por establecimiento a la semana (es decir se necesitara alrededor de 25 semanas para hacer 1 APP) y el DIU un rendimiento cercano a 5 APPs por establecimiento a la semana.
En trminos del tiempo requerido para lograr un APP (medido en semanas) tenemos la situacin siguiente: en el DIU, Chavn necesita mucho menos de 1 semana para producir 1 APP; 8 para pldora, 25 para el condn, 50 para las TV y 3 para los inyectables. Ejemplo 24: Sobre rendimiento y utilizacin Para determinar para cada mtodo si un nivel dado de rendimiento es bajo o no, se puede comparar el nivel alcanzado por sus servicios con: El rendimiento promedio de todos los establecimientos de su rea programtica. El rendimiento promedio histrico de los ltimos aos en cada establecimiento de su rea programtica. Los estndares de rendimiento mnimo, satisfactorio y sobresaliente establecidos por la gerencia de acuerdo a estudios tcnicos.
253
Por ejemplo, si los rendimientos diarios de colocacin del DIU en siete establecimientos de un rea programtica son los mostrados en el Cuadro N 20 y la situacin de cada establecimiento respecto a dichos estndares la observamos en el Diagrama N 22. De acuerdo al primer criterio, los establecimientos B, C y E presentan un bajo rendimiento (0.45, 0.50 y 0.34 respectivamente) respecto al promedio de toda el rea en el ao 1994 (que fue de 0.55). De acuerdo al segundo criterio, se considera que los establecimientos A, B, C, D y E presentan un rendimiento A present un rendimiento de 0.60 en 1994, menor al 0.70 que alcanz como promedio entre 1990 y 1993. De acuerdo al tercer criterio y considerando que la gerencia ha establecido los siguientes estndares de rendimiento: - Mnimo - Satisfactorio : 0.48 : 0.60
- Sobresaliente : 0.72 Combinando los tres criterios, se considera que los establecimientos B, C y E son los que muestran un bajo rendimiento, en relacin al promedio del grupo en 1994, a su propio rendimiento histrico promedio y a los estndares fijados por la gerencia. CUADRO N 20: RENDIMIENTOS DE ESTABLECIMIENTOS
Establecimiento A B C D E F G Promedio Rendimiento Promedio Histrico (90-93) 0.70 0.56 0.65 0.69 0.49 0.45 0.61 0.59 1994 0.60 0.45 0.50 0.67 0.34 0.56 0.70 0.55
Utilizacin:
El nivel ideal de utilizacin de cualquier recurso es el cien por ciento. Por ello entre 100% y 71% se considera un nivel alto de utilizacin, niveles menores, entre 70% y 55% podran considerarse como medianos y los niveles menores de 55% como bajo. Entonces el nivel de utilizacin de los DIUs, mostrado en el Ejemplo 1 (50%), debe considerarse como bajo; y el nivel de utilizacin de las horas-mdico del mismo ejemplo (67%) debe tomarse como mediano. La combinacin de ambos, pues ocurren en el mismo ambiente, indican que la utilizacin de los recursos es bajo y que debe ser potenciada estimulando la demanda, pues existe una necesidad no satisfecha alta. Si no hubiera necesidad no satisfecha entonces algunas horas del recurso humano deberan ser asignadas a otras actividades.
254
Problemas y Acciones:
Las acciones a tomar ante un problema, por ejemplo bajo rendimiento, tienen que ver con los factores relacionados a ese problema. Si se conoce los factores vinculados al problema se sabe muchas veces qu acciones se deben tomar. El rendimiento y la utilizacin influyen en la productividad y cuando se encuentran problemas de productividad se debe seguir el anlisis para saber si ellos radican en el rendimiento o en la utilizacin. Entonces, el siguiente paso es preguntar por qu existe el bajo rendimiento o la baja utilizacin. El Cuadro N 21 presenta un esquema con algunos factores asociados estos indicadores y las acciones correspondientes para su correccin. CUADRO N 21: ESQUEMA PARA ANALIZAR Y ACTUAR SOBRE EL BAJO RENDIMIENTO Y LA BAJA UTILIZACIN
FACTORES Baja Motivacin del personal que reincide en el incumplimiento del horario y en el ausentismo y que se manifiesta con bajas tasas de utilizacin. Baja demanda que se manifiesta por: a. El bajo rendimiento del personal que est listo para trabajar pero no tiene usuarios. b. La baja utilizacin de recursos fsicos
ACCIONES Estimular al personal a travs de incentivos, los cuales pueden ser remunerativos, de condiciones de trabajo o simblicos. Promover los servicios en la comunidad. Buscar mecanismos para captar las personas que realmente necesitan los servicos. Orientar usuarios hacia los servicios de baja demanda.
Aunque las acciones a tomar son las de reducir Disponibilidad exesiva de los recursos cuya recursos o dirigirlos a otras actividades, se aconseja manifestacin es muy parecida a la de baja demanda que primero se tomen las acciones correspondientes porque no se utilizan los recursos. a la baja demanda: Si ellos no tienen efecto se prosiguen las acciones ya mencionadas. Fallas administrativas que entorpecen los servicios, por ejemplo fechas y horarios de citas inadecuados, falta de suministros, paros, sistemas de historias de historias clnicas deficientes, etc. Modificar los existentes o disear nuevos sistemas y ponerlos en marcha. Cambiar horarios y sistemas de citas. Bajar costos.
255
Ejercicios sobre Utilizacin, Productividad, Rendimiento

a. Rena la informacin de su rea programtica relativa a: (1) Cantidad de recursos utilizados (horas trabajadas, guantes utilizados, presupuesto ejecutado, etc.) (2) Cantidad de recursos existentes (horas contratadas, guantes en stock, presupuesto aprobado, etc.) (3) Cantidad total de productos alcanzados (consultas, insumos entregados, etc.) b. En base a esas tres variables calcule: Utilizacin = Productividad Rendimiento (1) / (2) = = (3) / (2) (3) / (1)
c. En base a los datos de a. y los resultados de b., elabore cuadros de productividad y rendimiento equivalentes al Cuadro N 19. d. Analice los resultados observados y comprelos con los resultados esperados. Decida las acciones correctivas con su personal y luego de un tiempo prudencial repita el ejercicio.
e. Costos y Beneficios:
Para producir un servicio de salud se requiere utilizar una combinacin de recursos humanos, materiales y financieros, los cuales tienen un costo monetario. Por contrapartida, los servicios generan una serie de beneficios, los cuales pueden ser monetarios o no monetarios. La comparacin entre los costos y los beneficios permite valorar econmicamente la conveniencia de los programas, acciones y tecnologas mdicas, a travs de tcnicas como costo-beneficio, costo-efectividad, programacin lineal, etc.
(1) Costos: (a) Clasificacin y Conceptos:
Los costos pueden clasificarse, entre otras categoras, en Costos Fijos, Costos Semivariables y Costos Variables: Costos Promedio y Costos Marginales. Costos Fijos, Semivariables y Variables: Costos Fijos: Son aquellos en los que se incurren para producir un servicio de salud, y que no dependen de la cantidad de productos entregados, por ejemplo remuneracin de los profesionales de la salud, mantenimiento de los consultorios, de las salas de hospitalizacin u operacin. Es decir, no varan en funcin al volumen de servicios brindados. Costos Semivariables: Son aquellos costos fijos que, debido al crecimiento de la demanda por el servicio, tienen que sufrir un incremento. Por ejemplo, aquellos provenientes de la ampliacin de la planta fsica o del personal de un establecimiento. Costos Variables: Son los que varan de acuerdo a la cantidad de productos entregados en un servicio de salud, por ejemplo: la cantidad de insumos o medicamentos entregados a los usuarios.
256
Costo Promedio y Marginales: Costo Promedio o Unitario: Es el gasto monetario por unidad de producto logrado.
Medicin:
Gastos Totales Total de Unidades del producto alcanzado
Costo Unitario =
Ejemplo 24: Siguiendo con el Ejemplo N 22 (pag. 251) de utilizacin, productividad y rendimiento, en el cual un mdico realiza 50 atenciones a nuevas y 50 inserciones de DIU en un mes; resulta que los gastos totales por la contratacin del mdico, el mantenimiento del consultorio y los DIUs utilizados, ascienden a US$ 500. La pregunta que surge es Cul ser el costo unitario de cada insercin? Costo Unitario por = DIU insertado US$ 500 50 DIUs insertados = US$ 10 por DIU insertado
El promedio de uso del DIU por las MEF es de 4 aos, entonces: Costo Unitario por = APP sera US$ 500 200 APPs = US$ 2.5 por APP ganado por los DIUs insertados
Costos Marginal: Es el costo adicional por lograr una nueva unidad del producto.
Medicin:
Gastos Totales adicionales Cantidad de unidades de productos alcanzados
Costo Marginal =
Ejemplo 25: La direccin del establecimiento, en coordinacin con el cuerpo mdico, ha analizado la demanda de servicios de planificacin familiar y ha encontrado que la demanda por DIUs ha aumentado en la poblacin de MEF, por lo que se ha decidido incrementar el nmero de DIUs insertados de 50 a 60. Si los gastos totales ascienden ahora a US$ 540, cul ser el costo marginal? El Costo Marginal de las nuevas 10 inserciones sera:
US$ 500 US$ 40 Costo = = = Marginal 60 - 50 DIUs insertados 10 DIUs insertados
US$ 4 por 1 nueva insercin de DIU
257
Si se calcula el costo promedio de producir 60 DIUs se tendr: Costo = Promedio US$ 540 60 DIUs insertados = US$ 9 por DIU insertado
Como puede verse, el costo marginal es menor al costo promedio, debido a que se mantiene los costos fijos (como la contratacin del mdico y el mantenimiento del consultorio), incrementndose nicamente los costos de los DIUs utilizados.
(b)
Factores Causales de los Costos:
Los costos no dependen nicamente del volumen de produccin de los servicios, si no de la interrelacin de mltiples factores, los cuales pueden clasificarse en: Factores Estructurales: Escala: La cuanta de la inversin en la produccin, la investigacin, el desarrollo y el marketing de los servicios. Extensin: El grado en que la institucin de salud produce desde los insumos hospitalarios y no hospitalarios (generalmente a cargo de los laboratorios farmacuticos y empresas especializadas), hasta el cuidado del usuario despus de la atencin mdica (los costos de recuperacin van ms all del establecimiento y generalmente recaen en la familia). Experiencia: El nmero de veces que en el pasado los servicios han realizado lo que ahora estn haciendo de nuevo. Tecnologa: Los procesos, procedimientos y equipos empleados en cada etapa de la produccin de los servicios. Complejidad: La amplitud de lneas de servicios que se ofrecen a los usuarios.
Factores de Ejecucin: El compromiso y nivel de participacin del grupo de trabajo con el mejoramiento continuo de la atencin y del servicio. La cultura de la calidad, esto es las creencias y valores de los trabajadores relativos a la calidad del producto y del proceso. El grado de utilizacin de la capacidad instalada del establecimiento (nmeros de das-cama disponibles, horas-mdico contratadas, etc.) El aprovechamiento de las relaciones con los proveedores y los usuarios (un ejemplo del segundo tipo de relacin, son los clubes de jubilados del IPSS).
(c)
Costos y Calidad:
Los indicadores de calidad sern desarrollados luego; sin embargo, puede adelantarse el anlisis de las relaciones entre los costos y la calidad de los servicios de salud. Existen dos tipos de costos relacionados a la calidad los que son presentados en el Diagrama N 24 y Cuadro N 22
258
DIAGRAMA N 24: RELACIN ENTRE CALIDAD Y COSTOS
Los Costos de Prevencin y Evaluacin: Que se incrementan en la medida en que se exija un mayor nivel de calidad del servicio. Los Costos de Subsanacin de Fallas Internas y Externas en los servicios: Que disminuyen en la medida en que el servicio ofrecido presente un mayor nivel de calidad. CUADRO N 22: CALIDAD Y COSTOS
259
(2) Beneficios:
Los beneficios que recibe un establecimiento o una RED como contrapartida a la entrega de sus servicios, en cuya produccin se utilizaron recursos a un costo dado, pueden ser diversos. Enunciemos algunos: (a) Ingresos monetarios que se reciben por diversas fuentes, principalmente por concepto del cobro de tarifas a los usuarios (individuales o institucionales) por las atenciones que les brinda. Este tipo de ingresos alcanzan en la actualidad la mayor importancia para los establecimientos y servicios de salud del MINSA, organizados en redes, pues se espera que los recursos financieros de las redes provendrn de dos fuentes principalmente: El Tesoro Pblico que financia las atenciones comprendidas en un Paquete Bsico de Servicios de Salud a la poblacin sujeto de subsidio pblico. Ingresos Propios por la venta de servicios a las autoridades regionales de salud, aseguradoras privadas de salud e IPSS y por cobro de tarifas o con pagos de los usuarios. (Una tercera fuente podra ser los prstamos obtenidos de entidades promotoras con bajos intereses).
(b) Los ahorros monetarios por atenciones evitadas debido a las actividades preventivo-promocionales. Por ejemplo, los ahorros por concepto de atenciones evitadas debido al uso de anticonceptivos entregados y/o aplicados por el programa de planificacin familiar, tales como atenciones pre-natales y postnatales, atenciones a partos y abortos y atenciones a nios. (c) El nmero de vidas salvadas, casos prevenidos o aos de vida salvadas (ajustables por la calidad de vida). Por ejemplo, el nmero de casos de malaria evitados por las campaas de rociado. Aunque estos beneficios no son de carcter econmico, puede intentarse expresarlos en trminos monetarios para permitir su comparacin con los costos de los servicios.
260
(3) Comparacin entre Costos y Beneficios:

La comparacin entre los costos y beneficios, permite valorar la conveniencia econmica de la implementacin de nuevos servicios o programas o de la ampliacin de los mismos. Ejemplo 27: Sobre el peso de una enfermedad y establecimiento de prioridades. Existen dos enfermedades. La enfermedad A mata a 1,000 personas en un ao y la enfermedad B mata a 30 personas en un ao. Sucede que cuesta $ 100 salvar a una persona de la enfermedad A y $ 50 salvarla de la enfermedad B. El MINSA dispone de $ 10,000 para el control de las enfermedades Cmo deberan ser gastados estos dlares? Si priorizar fuera ordenar a las enfermedades de acuerdo a su importancia, esto es por sus tasas de mortalidad, la enfermedad A debera ganar la contienda porque mata 30 veces ms personas que la enfermedad B. Si todos los recursos fueran asignados a la enfermedad A, el MINSA podra salvar 100 vidas ($ 10,000 / 100). Si los recursos fueran asignados a ambas enfermedades en proporcin a sus tasas de mortalidad, la enfermedad A podra recibir $ 9,700, B el resto, y podra salvarse 103 vidas : 6 de la enfermedad B usando $ 300 y 97 de la enfermedad A. Pero el MINSA habra procedido an mejor usando los $ 1,500 necesarios para la enfermedad B, la menos importante, y usando los restantes $ 8,500 en la ms importante enfermedad. Con esta estrategia, podran salvarse 115 (30 de B y 85 de A). En este ejemplo, las prioridades son exactamente opuestas a la establecidas en base a la consideracin de peso de la enfermedad. La enfermedad con el peso total menor, no las ms prevalente, es la primera prioridad. El punto es que las prioridades dependen de lo que pueda ser hecho acerca de un problema y no de cun grande sea le problema. Las intervenciones deberan ser ordenadas de acuerdo al efecto marginal, es decir el efecto de una unidad adicional de un insumo dlares u horas o pacientes atendidos. Las intervenciones deberan ser conducidas en este orden hasta que se agote el presupuesto (como en este caso) o hasta que el efecto marginal de la primera intervencin no sea mayor que el costo marginal de otros usos de otros fondos. Por ejemplo, si se hubiera decidido gastar no ms de $ 60 por vida salvada (ya sea porque esto es lo que podra costar salvar vidas de todas las otras causas o, ms discutiblemente, porque alguien decidi qu vidas valan), entonces solamente la enfermedad B podra ser atacada debido a que es la nica que cumplen con este criterio. La enfermedad A sera ignorada.
261
Ejercicio sobre Costos Unitarios y Marginales

1. En el Centro de Salud San Timoteo los costos totales y la produccin de sus servicios fueron los siguientes en el ao 1996
Centro de Salud "San Timoteo" 1996 Costos Totales (1) 640 910 255 Produccin (2) 32 7 3 Costo Promedio (1)/(2)
Servicios Consulta Externa Internamiento Emergencias
En promedio cuanto cost producir una unidad de servicios? Para contestar esta pregunta: Calcule los costos promedios de los servicios en 1996 2. Resulta que en el ao 1997, el Centro de Salud San Timoteo, increment su produccin y, por tanto, sus costos totales.
Centro de Salud "San Timoteo" 1997 Servicios Consulta Externa Internamiento Emergencias Costos Totales (1) 804 1,194 450 Produccin (2) 37 8 5 Costo Promedio (1)/(2)
Calcule los costos promedio de los servicios de 1992 y comprelos con los costos promedio de 1996. En qu ao fu ms eficiente el Centro de Salud? 3. Utilizando el siguiente cuadro, calcule los costos marginales de los servicios:
Centro de Salud "San Timoteo" 1996 - 1997 Costos Total 1997 (-) Costo Total 1996 (1) Produccin 1997 (-) Produccin 1996 (2) Costo Marginal (1)/(2)
Servicios Consulta Externa Internamiento Emergencias
262
En base a este clculo responda: Cunto cost producir una consulta externa adicional en la 1997? Cunto cost producir un internamiento adicional en 1997? Cunto cost producir una atencin de emergencia adicional en 1997? 4. Aplique los 3 pasos anteriores en su establecimiento.
f.
Indicadores Hospitalarios:
Los indicadores desarrollados en los puntos d. y e., aplicados a nivel hospitalario tienen una expresin particular. Ellos son el: promedio de permanencia de estada, intervalo de sustitucin, porcentaje de ocupacin, rendimiento cama, costo por egreso y costo por pacienteda. (1) Promedio de Permanencia o Estada: Es el promedio de das de asistencia hospitalaria recibida por cada paciente en un perodo de tiempo. Nmero total de das-estancia de los egresado (vivos y fallecidos) en un perodo de tiempo Total de egresos (vivos y fallecidos) del mismo perido
P. E. =
Los promedios de permanencia varan con las distintas especialidades, pudiendo estar afectados dentro de la misma especialidad por la circunstancia de un mayor nmero de ingresos y egresos en el mismo da para ciertas intervenciones como los legrados, por ejemplo. Este indicador permite evaluar la calidad de los servicios prestados y la utilizacin del recurso cama. Vara de un hospital a otro y est influido por las especialidades que tenga el establecimiento, ya que un hospital general tiene diferente promedio de estada que un hospital peditrico y que un gineco-obsttrico. Una estada prolongada, ms all de lo aceptable, puede presentarse por: Inadecuado diagnstico o tratamiento. Ineficiencia de los servicios de apoyo: radiologa, laboratorio. Deficiencias en la programacin quirrgica, etc. Tardanzas en el pase de visita mdica. Tardanzas en suministro de medicamentos a sala.
- Organizacin del trabajo mdico, etc. La incidencia de estos factores puede ser graficada a travs de un Diagrama de Espina de Pescado o de Ishikawa (Diagrama N 25) (2) Intervalo de Sustitucin: Este indicador mide el tiempo en que permanece la cama vaca entre un egreso y el subsiguiente ingreso a las misma cama. Junto con el promedio de estada, determina el porcentaje de ocupacin y el rendimiento-cama. Intervalo de Sustitucin = Nmero de das - Cama disponible - Paciente da Nmero de egresos
263
DIAGRAMA N 25: DIAGRAMA DE ISHIKAWA SOBRE ESTANCIA PROLONGADA
Se extiende como da-cama disponible a la cama que presta servicio durante las 24 horas del da. El nmero de camas disponibles del mes se obtiene multiplicando el nmero de camas existentes en el servicio por los das del mes. A esta cifra se deber restar los das-camas de aquellas que no se encuentren disponibles determinados das del mes (por reparacin, desinfeccin, etc.) Una cama, como promedio, no debe estar ms de un da vaca. Promedios ms altos indican poca demanda del servicio u otros problemas relacionados con la organizacin de la oferta. (3) Porcentaje de Ocupacin: Este indicador traduce la ocupacin de cada cama hospitalaria. Establece la relacin existente entre los pacientes ingresados y la capacidad real de camas de un hospital, servicio o sala. Porcentajes de Ocupacin Total de Pacientes - ao Nmero de das - Cama disponible x 100
La forma de obtenerlo, es a travs del censo diario. Los pacientes da del mes se obtiene de la sumatoria de todos los pacientes-da censados da a da durante el mes. El uso de este indicador permite la elaboracin de un plan para la utilizacin mxima de las camas: Conocer los servicios en que la utilizacin de las camas es excesiva o insuficiente; mantener la proporcin ptima de ocupacin y/o mejorar la distribucin de las camas entre los distintos servicios.
264
Los principales factores que alteran el porcentaje de ocupacin son: ingresos innecesarios y nmero excesivo de camas. El porcentaje de ocupacin para todos los tipos de hospitales debe ser de 90%. A medida que es ms alto el nivel del hospital, el porcentaje de ocupacin debe analizarse por servicios y especialidades, ya que el indicador global puede ocultar insuficiencia de camas o camas sobrantes en los distintos servicios. (4) Rendimiento Cama: Nmero de egresos Nmero de camas reales (promedio)
Rendimiento Cama =
Mide la utilizacin de una cama durante un perodo determinado de tiempo. Este indicador es influenciado por el promedio de estada (aumentando por tratamientos inadecuados, ingresos innecesarios, demora en el alta de pacientes nios y/o ancianos) y el intervalo de sustitucin. En otras palabras, a menor estada e intervalo de sustitucin, mayor ndice de rotacin o rendimiento. La cama ser ms utilizada en el perodo medido si hay una demanda efectiva. (5) Costo por Egreso: Pretende ser utilizado como indicador aproximado de costos. Tomar como denominador el total de egresos en el perodo estudiado. Costo por = egreso Gasto total de hospitalizacin en un perodo de tiempo Total de egresos del hospital en el perodo estudiado
(6) Costo Paciente - Da: Este indicador pretende ser utilizado como aproximacin de costos por actividad. No es un costo real, sino una gua para la gestin. Nos da una idea del costo de cada paciente-da en cada centro asistencial. Costo Paciente = Da Gasto total de hospitalizacin en un perodo de tiempo Total paciente-da en el perodo estudiado
Se acepta que los hospitales del tipo IV, gastan aproximadamente un 55% del total de su presupuesto ejecutado en hospitalizacin, un 33% en consulta externa y un 12% en servicios de emergencia. Para los hospitales del tipo III la estructura de los gastos se tomar de la siguiente forma: hospitalizacin un 40% del presupuesto ejecutado, un 45% para consulta externa y un 15% para emergencia. Una visin sinptica de la manera de calcular los indicadores hospitalarios se muestra en el Diagrama N 26.
265
DIAGRAMA N 26: CLCULO DE LOS INDICADORES HOSPITALARIOS
Ejercicios sobre Indicadores Hospitalarios

a. Determine: (1) Das de estancia-egresados (sumando los das de estancia de pacientes egresados en el mes). (2) Das-cama disponible (sumando las camas disponibles las 24 horas en el mes). (3) Nmero de egresos (sumando altas y fallecidos en el mes). (4) Pacientes-da (sumando los pacientes diarios en el mes). (5) Camas reales (sumando las camas utilizadas en el mes). (6) Gastos totales en hospitalizacin en el mes. b. En base a las seis variables anteriores calcule para el mes: Promedio de permanencia intervalo de sustitucin Porcentaje de ocupacin Rendimiento cama Costo por egreso Costo paciente-da = (1) / (3) = [(2) - (4)] / (3) = (4) anualizado / (2) x 100 = (3) / (5) = (6) / (3) = (6) / (4)
c. Analice los resultados observados en 2b. y comprelos con los resultados esperados. Decida las acciones correctivas con su personal y luego de un tiempo prudencial repita el ejercicio.
266
D.
VARIABLES E INDICADORES DE RESULTADOS
Estiman los resultados inmediatos y mediatos de los servicios otorgados a la poblacin.
1. EFECTO:
Es el resultado inmediato y directo de los servicios en la poblacin. Por ejemplo, la disminucin observada en la incidencia de enfermedades inmuno-prevenibles debido a las campaas de vacunacin.
2. IMPACTO: Concepto:
El impacto es el conjunto de cambios que se producen en el estado de salud de la poblacin, atribuibles slo en parte a la efectividad de los servicios de salud, ya que influyen en dicho estado otros factores como el nivel de desarrollo y el consiguiente mejoramiento en las condiciones generales de vida (acceso al saneamiento bsico, mayores niveles educativos, acceso a los servicios urbanos de energa elctrica y transporte, etc.). Por ejemplo, la disminucin de la mortalidad infantil es atribuible tanto a los resultados de una campaa exitosa de vacunacin como al avance educacional de las madres. El impacto es medido principalmente por la disminucin de la fecundidad y de la morbi-mortalidad materna. Los datos necesarios para su medicin se recogen a travs de las encuestas demogrficas y de salud y de investigaciones especialmente diseadas para este efecto.
a. Fecundidad:
La fecundidad es una de la variables demogrficas ms importantes para evaluar el crecimiento de la poblacin. Esta variable ha venido descendiendo sistemticamente en Per, pero su nivel todava es elevado en extensas zonas, en donde las condiciones de vida son ms deprimidas. Existen varios indicadores de la fecundidad, como la TGF (la ms usada), la TFG y la TBN. La TGF es un indicador de fecundidad ms exacto que las otras dos tasas porque relaciona los nacimientos con el grupo poblacional susceptible de tener hijos y elimina las distorsiones que pudieran surgir de la distribucin diferencial de la poblacin por edad. Es un indicador sinttico o un ndice estandarizado del nivel de fecundidad global que facilita las comparaciones. Por ello es el ms recomendable de los tres indicadores. La TGF es el promedio de hijos nacidos vivos que tendran las mujeres en toda su vida reproductiva, si las tasas de fecundidad por edad obtenidas del estudio se mantuviesen invariables en el tiempo. Se calcula sumando las tasas especficas de fecundidad de cada ao de edad de las MEF.
b. Mortalidad:
El indicador general de la mortalidad es la tasa bruta de mortalidad, que contabiliza la mortalidad por 1,000 habitantes en el perodo de 1 ao.
267
La mortalidad infantil y la mortalidad materna estn relacionadas funcionalmente con el comportamiento reproductivo de la poblacin. A mayor TGF generalmente se observan mayores TMI y TMM, e inversamente. Veamos brevemente estos dos indicadores de impacto:
(1) Tasa de Mortalidad Infantil (TMI)

Esta tasa mide el riesgo de morir durante el primer ao de vida, se calcula: Nmero de muertes de menores de 1 ao Nmero de nacidos vivos
TMI
x 1,000
De acuerdo a ENDES II en el Per, la mortalidad infantil se ha reducido fuertemente en un 29% en un perodo de 5 aos, pasando de 78 por mil en el perodo 1982 - 1986 a 55 por mil en el perodo 1987 - 1991. Hoy varios factores combinados que determinan la disminucin de la mortalidad como es la baja de la TGF debida al mayor uso de anticonceptivos, y el mejoramiento en las condiciones generales de salubridad y el mayor acceso de la poblacin a los servicios de salud.
(2) Tasa de Mortalidad Materna (TMM)

Esta tasa mide el riesgo de morir de las mujeres debido a causas maternas, como complicaciones del embarazo, del parto y del puerperio. La frmula para calcularla es: TMM = Nmero de muertes de mujeres por causas maternas Nmero de nacidos vivos x 1,000
En Per la ENDES II no mide esta variable, sin embargo sabemos que tiende a permanecer alta, debido a mltiples factores como las complicaciones por abortos generalmente aplicados en las peores condiciones sanitarias.
268
LECTURA N 2
INFORMACIN NECESARIA EN PREPARACIN DE INDICADORES PARA VIGILAR LOS PROGRESOS REALIZADOS EN EL LOGRO DE LA SALUD PARA TODOS EN EL AO 2000
Organizacin Mundial de la Salud, Serie Salud Para Todos N 4, Ginebra 1981, pg. 43 - 69.
RESUMEN
La Organizacin Mundial de la Salud, preocupada en ayudar a sus Estados miembros a decidir qu indicadores utilizar para vigilar los procesos realizados en el logro de la salud para todos en el ao 2,000, publica un procedimiento para preparar indicadores sobre el estado de salud y los indicadores de la prestacin de atencin de salud, desde las fuentes de datos para los distintos indicadores, y qu hacer cuando no existen o hay un mal funcionamiento de los sistemas de registro, hasta la estimacin de indicadores. Para lo cual hacen mencin a los mtodos de acopio y de anlisis de datos para indicadores seleccionados. Se hace referencia de indicadores sociales y econmicos, indicadores de prestacin de servicios de salud e indicadores del estado de salud. Debido a que desde hace muchos aos los expertos han ido publicando indicadores construidos con diversas metodologas y que han sido validados en la prctica se recomienda su uso y la bsqueda de listados de indicadores como los que se exponen en esta lectura.
269
2.
INFORMACIN NECESARIA
INTRODUCCIN
125. La Parte 2 trata de los mtodos de acopio y anlisis de la informacin comnmente utilizada para establecer los distintos tipos de indicadores que pueden ser seleccionados para vigilar los adelantos hacia el logro de la salud para todos. Se examinan las fuentes y tcnicas usuales para obtener los datos y se describen en breves resmenes las cuestiones relativas al acopio de la informacin para determinados indicadores. Muchos pases carecen todava de sistemas seguros de informacin sanitaria que faciliten los datos necesarios para calcular esos indicadores valindose de mtodos normalizados. Por consiguiente, en la Parte 2 se describen las fuentes de datos de que puede disponerse en principio en la mayora de los pases en desarrollo y que han sido mencionados anteriormente en las observaciones generales de los prrafos 14-29. 126. Cuando se trata de evaluar la disponibilidad de informacin para elaborar los indicadores, es importante tener plenamente en cuenta, con un criterio realista, no solamente las fuentes que pueden obtenerse en el sector de la salud, sino tambin los trabajos de los organismos nacionales e incluso internacionales no pertenecientes al sector de la salud. Esto se aplica en particular a los sectores demogrfico, social y econmico. 127. Al utilizar los indicadores para la vigilancia de los progresos en materia de salud, se necesita informacin para cuatro tipos de comparaciones: a) comparacin del nivel actual con la meta numrica fijada para el ao 2000 y para las fechas intermedias; b) comparacin de la misma poblacin en diferentes perodos de tiempo; c) comparacin entre distintos grupos de poblacin dentro de un pas; d) comparacin entre pases. En la Parte 2 se destaca sobre todo la informacin necesaria para los tres primeros tipos de comparaciones. Sin embargo, se describen definiciones y procedimientos internacionalmente aceptados, en la medida en que se hallan disponibles, porque su uso, con las adaptaciones necesarias para satisfacer las condiciones de un pas, facilitar ante todo las comparaciones dentro de un pas, luego entre un pequeo nmero de pases y, por ltimo, entre todos los pases. 128. Cabe mencionar desde un principio dos problemas bsicos relativos a la utilizacin de los indicadores y al grado de precisin necesario. Con objeto de vigilar los progresos en materia de salud no slo han de establecerse niveles de partida, sino que deben medirse tambin los cambios relativos a tales niveles. La necesidad de medir los cambios, en lugar de los niveles absolutos, supone una mayor exigencia respecto a la precisin de las fuentes de datos y, en donde se plantea la utilizacin de una encuesta en la comunidad como fuente de datos, se precisarn tamaos de la muestra relativamente mayores. Por ejemplo, en una comunidad donde es alta la mortalidad de los lactantes, una tasa basada en 10,000 hogares puede bastar para evaluar los niveles generales de las condiciones de salud relativas a los lactantes, pero sera insuficiente para determinar si se ha producido un cambio razonable desde el momento de la encuesta precedente.
270
129. El segundo problema es la necesidad de que los indicadores sirvan no slo como promedio nacional, sino que se apliquen tambin, en forma desglosada, a ciertas zonas geogrficas y a ciertos grupos sociales o grupos de edad. Muchas fuentes ordinarias de datos slo proporcionan informacin en el plano nacional; por ejemplo, el producto nacional bruto o el consumo por habitante de protenas de energa (caloras), que derivan de estimaciones nacionales en las que entra el comercio exterior, no pueden desglosarse fcilmente. En la mayora de los pases, la expectativa de vida se calcula slo para la poblacin total. Asimismo, los datos de una encuesta nacional por muestreo pueden facilitar indicadores fiables para el pas en conjunto, pero no para determinados subgrupos o zonas geogrficas. 130. Esta doble demanda impuesta a las fuentes de datos, esto es, la capacidad de diferenciar los cambios aparentes de los reales a lo largo del tiempo y la capacidad de facilitar estimaciones de fiabilidad suficiente para determinados subgrupos de la poblacin nacional, limita el nmero de fuentes pertinentes para ciertos indicadores y puede afectar tambin a la posibilidad de empleo de determinados sistemas de muestreo para otros indicadores. No cabe duda de que algunos pases tendrn dificultades para asegurar que las fuentes de datos de que disponen o que pueden desarrollar con los recursos disponibles satisfarn la necesidad de vigilar los cambios o de proporcionar datos desglosados, de modo que habrn de encontrarse soluciones de compromiso entre la precisin deseada y la posibilidad de obtener esa precisin.
PRINCIPALES FUENTES DE DATOS PARA LOS INDICADORES DE SALUD
131. Segn se ha mencionado en la exposicin general de los prrafos 14-29, las principales fuentes de datos para los distintos indicadores propuestos pueden clasificarse del siguiente modo: a) registros de sucesos demogrficos (registros civiles); b) censos de poblacin y vivienda; c) registros ordinarios de los servicios de salud; d) datos de vigilancia epidemiolgica; e) encuestas por muestreo; f) registros de enfermedades; g) otras fuentes de datos (incluidos los datos procedentes de sectores distintos la de la salud). 132. El Cuadro 1 indica en lneas generales las posibles fuentes de datos para los indicadores sobre el estado de salud y los indicadores de la prestacin de atencin de salud. Una P en una columna de una fuente determinada de datos se refiere a la fuente primaria de datos donde existe. Una P en ms de una columna siginifica que se necesita ms de una sola fuente de datos para calcular el indicador; cuando, como sucede con frecuencia, la fuente primaria de datos no existe o proporciona una cobertura insatisfactoria para la vigilancia de los indicadores, se designan las fuentes alternativas con la letra A en la columna. La mayora de los pases tendrn que utilizar las fuentes de datos citadas en las columnas marcadas con una A . Las fuentes que han de utilizarse estarn determinadas, aparte de su disponibilidad, por la frecuencia con que se necesite la informacin pertinente.
271
133. Las palabras primaria y alternativa no slo se refieren a la precisin con la que puede calcularse un determinado indicador para los fines de vigilancia, sino tambin a la deseabilidad final de esa fuente de datos desde el punto de vista ms general del desarrollo de la informacin. Un ejemplo de este principio es el empleo del registro de sucesos demogrficos como fuente preferida de datos (junto con los datos del censo de poblacin) para los indicadores basados en datos sobre nacimientos y defunciones. En la gran mayora de los pases no existen registros de sucesos demogrficos (registros civiles) que funcionen convenientemente y debe recurrirse a las encuestas demogrficas, etc., como fuente alternativa. Sin embargo, la encuesta demogrfica nunca permite alcanzar la meta deseada de un registro completo de todos los sucesos demogrficos de un pas, con capacidad de proporcionar datos disgregados para pequeos grupos de poblacin. As, en los pases en donde no funciona un sistema de registro civil, la encuesta demogrfica ha de considerarse como un sustituto temporal y no como un sistema de reemplazo. Al formular recomendaciones sobre las fuentes de datos para indicadores se plantea el dilema general de que las fuentes de datos que se hallan inmediatamente disponibles en la mayora de los pases no son necesariamente las que pueden recomendarse como soluciones a largo plazo para los problemas de informacin sanitaria de un pas. Cada pas debe examinar con regularidad las fuentes de datos utilizadas para determinar en qu momento una fuente primaria de datos puede sustituir a una fuente alternativa en la tarea de facilitar informacin sanitaria bsica.
REGISTROS DE SUCESOS DEMOGRFICOS (REGISTROS CIVILES)
134. Las Naciones Unidas definen un sistema de registro de sucesos vitales como aquel que incluye la inscripcin jurdica, el registro y la notificacin estadsticos de sucesos vitales , y el acopio, la compilacin, la presentacin, el anlisis y la distribucin de estadsticas relativas a los mismos, que a su vez comprenden los nacimientos de nios vivos, las defunciones fetales, los matrimonios, los divorcios, las adopciones, las legitimaciones, los reconocimientos, las anulaciones y las separaciones legales. (10) El ideal es que tal sistema facilite una cobertura completa de la totalidad de un pas y que la poblacin comunique satisfactoriamente los sucesos al registro. En tal caso, el sistema de registro de sucesos vitales, combinado con el censo general de la poblacin efectuado con anterioridad, es el medio preferido por el que pueden calcularse distintos indicadores demogrficos que comprenden datos sobre los nacimientos, las defunciones y los grupos de edad de la poblacin. 135. Por desgracia, rara vez funcionan convenientemente los registros de sucesos demogrficos o registros civiles, o funcionan slo para determinadas partes de un pas, que no suelen ser representativas. En muchos pases, la falta de recursos ha limitado el desarrollo de tales sistemas a las grandes ciudades, en donde existe una infraestructura adecuada para dichos registros. Incluso, en donde un sistema de registro abarca ostensiblemente la totalidad del pas, el hecho de que haya omisiones por parte de la poblacin en la notificacin de nacimientos y defunciones puede hacer que las tasas sean muy poco fiables. Segn las Naciones Unidas, el registro de los nacimientos y las defunciones es completo o bastante completo (esto es, el 90% o ms) en unos 50 pases solamente, que comprenden menos de la tercera parte de la poblacin mundial.
272
CUADRO 1. FUENTES PRINCIPALES DE DATOS PARA INDICADORES O GRUPOS DE INDICADORES P = Fuente primaria;
Fuente de datos Registros censos de de sucesos poblacion demograficos y vivienda (registros civiles)
A = Fuente alternativa
Indicadores
registros ordinarios vigilancia encuestas epidemio- por de los muestreo servicios logica de salud
registros de enfermedades
otros
Indicadores del estado de salud: Peso al nacer Peso y talla Permetro braquial Mortalidad de lactantes Mortalidad de nios de corta edad Mortalidad de nios menores de 5 aos Mortalidad proporcional de nios menores de 5 aos Expectativa de vida a una edad determinada Mortalidad Materna Tasa bruta de natalidad Tasas de mortalidad por determinadas enfermedades Mortalidad proporcional por determinadas enfermedades Morbilidad: -Tasa de incidencia -Tasa de prevalencia Prevalencia de incapacidad a largo plazo Indicadores de la prestacin de atencin de salud Accesibilidad material Porcentaje de P P P P P A A A A A A
P P P
P P P P
A A A
P P
P P
A A
P P
273
136. Dada la inexistencia o el mal funcionamiento de los sistemas de registro civil en muchos de los pases en desarrollo, debe recurrirse a otros medios. Una solucin, intentada en la India, consiste en instalar registros de sucesos demogrficos en varias zonas de un pas elegidas aleatoriamente, utilizando como registradores a personal local (por ejemplo, maestros de escuela). A diferencia del registro completo corriente de los sucesos demogrficos, en el que la funcin de los encargados del registro es principalmente pasiva, ese personal puede intervenir ms activamente en la anotacin de los sucesos demogrficos, aprovechando su conocimiento de las condiciones locales y haciendo un persistente esfuerzo de publicidad. Si en cada una de las zonas de muestreo se hicieran esfuerzos ms amplios de los que seran factibles en el mbito nacional, podran obtenerse estimaciones ms precisas de las tasas de sucesos demogrficos en todo el pas. 137. Otra solucin consiste en ampliar progresivamente las zonas de registro de sucesos demogrficos ya existentes, aunque no constituyan una muestra representativa, a otras zonas contiguas o circundantes. Si bien es posible que este esquema no d a corto plazo resultados nacionalmente representativos, puede ser la mejor solucin a largo plazo para un pas en el que ya existen varias zonas de registro que funcionan convenientemente. Permite una expansin progresiva de la infraestructura con el menor gasto y reduce al mnimo los problemas administrativos y de publicidad que plantea la instalacin de registros nuevos y aislados. 138. Dada la lentitud con que se progresa en el establecimiento de un sistema completo de registro de sucesos demogrficos, algunos pases han tratado de utilizar a lo agentes de salud de primera lnea para registrar los nacimientos y las defunciones que se producen en la comunidad con objeto de utilizar las cifras en la gestin de la asistencia sanitaria y en la evaluacin de las tendencias demogrficas. Claro es que una de las funciones importantes de un agente de atencin primaria de salud consiste en compilar y registrar los datos sobre los sucesos demogrficos y otra informacin sanitaria sobre su comunidad. Gracias a la expansin y al desarrollo de los programas de atencin primaria de salud y a su creciente cobertura, se podrn establecer registros ms completos de los nacimientos y las defunciones. Para obtener esta informacin se ha elaborado el instrumento que consiste en la notificacin por personas no profesionales a fin de identificar los sntomas y enfermedades asociados con defunciones (5).1 La aplicabilidad de esta metodologa se examina en los prrafos 166 y 167.
CENSOS DE POBLACIN Y VIVIENDA
139. Las Naciones Unidas consideran que un censo de poblacin es el proceso total de acopio, compilacin y publicacin de datos demogrficos, econmicos y sociales correspondientes a un momento o momentos determinados, que abarca todas las personas de un pas de territorio delimitado. (11) Son indispensables la cobertura completa y el registro individual. Asimismo, un censo de vivienda abarca el acopio de datos sobre las viviendas basndose en la cobertura completa de todos los lugares de habitacin existentes en un pas. Los censos de poblacin se efectan generalmente una cada diez aos, pero en el intervalo pueden actualizarse peridicamente con un censo ms simple que recoja un nmero reducido de datos, o con un censo por muestreo. Los censos de vivienda suelen realizarse el mismo tiempo que los censos de poblacin.
274
140. Los censos de poblacin facilitan los datos bsicos para calcular la mayora de las tasas, por ejemplo, datos del denominador (tales como la poblacin distribuida por edad y sexo) necesarios para la mayor parte de los indicadores demogrficos y ciertos indicadores socioeconmicos, as como los datos sobre la zona de captacin 2 para muchos indicadores de cobertura y accesibilidad. Si se incluyen algunas cuestiones expecficas relativas a los nacimientos y las defunciones pasados, pueden calcularse tambin las tasas de sucesos demogrficos. Se introducen a veces en los cuestionarios del censo otros puntos relacionados con la salud, como la incapacidad permanente. Entre los datos comprendidos con frecuencia en un censo de vivienda, los referentes al suministro de agua, las instalaciones de retretes y el hacinamiento tienen particular inters para el anlisis de las condiciones de salubridad del medio. Sin embargo, teniendo en cuenta los elevados costes implicados, los puntos que han de incluirse en los censos de poblacin y vivienda deben elegirse cuidadosamente y limitarse al estricto mnimo. 141. Uno de los principales inconvenientes del empleo de un censo como fuente de datos para fines de vigilancia es su escasa frecuencia. La mayora de los censos se efectan slo una vez cada diez aos y los resultados completos no suelen hallarse disponibles con rapidez debido al elevado volumen de datos que se han de tratar. Sin embargo, en muchos pases se realizan tabulaciones sobre algunos puntos urgentemente necesarios basndose en el tratamiento de muestras (por ejemplo, muestras del 5% al 10%). Ciertos puntos (por ejemplo, la distribucin de la poblacin por edad y sexo) se calculan durante el perodo transcurrido entre los censos actualizando los datos del censo precedente por medio de la informacin sobre los cambios que han tenido lugar (por ejemplo, nacimientos, defunciones y migracin). Tambin conviene notar que existen todava algunos pases en los que no se han efectuado censos completos de la poblacin o la vivienda, y ciertos pases en los que por problemas polticos, logsticos o especiales (por ejemplo, movimientos nmadas durante la realizacin del censo) resultan discutibles los recuentos de ciertos grupos de poblacin.
REGISTROS ORDINARIOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD
142. Ciertos indicadores requieren informacin de carcter diagnstico (por ejemplo, la mortalidad materna o la mortalidad y morbilidad por determinadas enfermedades), informacin sobre ciertas mediciones efectuadas habitualmente por el personal de los servicios de salud (por ejemplo, el peso al nacer, el peso, la talla y el permetro braquial de los nios) o informacin relativa a las actividades efectuadas por el sector de la salud (por ejemplo, cobertura de distintos tipos, inmunizacin, prevencin y lucha contra las enfermedades endmicas y tratamiento de las enfermedades corrientes). En muchos casos, la nica fuente de datos del numerador para tales indicadores (en los casos relativos a tasas) consiste en los registros de los servicios de salud. 143. Muchos de los datos producidos por el sistema de anotaciones en los registros de los servicios de salud tienen una finalidad administrativa ms que de vigilancia, y slo en condiciones ideales facilitarn una cobertura apropiada. Como slo existen registros cuando ha habido una intervencin de los servicios de salud, los registros no reflejan la situacin de los grupos de poblacin que no estn cubiertos por las actividades de los servicios de salud, y de ah el peligro de que se d una idea falsa.
275
Incluso en los casos en que los registros de los servicios de salud pueden facilitar datos apropiados del numerador, no suelen ofrecer los datos requeridos del denominador (por ejemplo, la poblacin expuesta o la poblacin que se ha de atender). Sucede con frecuencia que las zonas de captacin de los servicios de salud se establecen basndose en lmites geogrficos; ahora bien, los habitantes de la zona circunscrita no son necesariamente los usuarios reales de los servicios de salud. 144. La accesibilidad de los datos puede variar. Por ejemplo, los sistemas de registro de los grandes hospitales urbanos son a menudo ms accesibles que los integrados en los dispensarios rurales. La mayor eficacia en la organizacin y el empleo de los registros de los servicios perifricos de salud conducir a una mejor informacin para la vigilancia sanitaria. El desarrollo de la atencin primaria de salud y la creciente cobertura por los agentes de salud de la comunidad exigen el establecimiento de sistemas simples y eficaces de compilacin de datos, tanto para su uso en el nivel local como para el envo al nivel operativo o administrativo siguiente.
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
145. En numerosos pases en los que son endmicas determinadas enfermedades, se han creado programas de lucha o accin para afrontar la situacin. En el marco del programa de lucha contra las enfermedades se establecen con frecuencia sistemas de vigilancia que informan sobre la aparicin de casos o sobre los esfuerzos efectuados para luchar contra la enfermedad (por ejemplo, inmunizaciones realizadas en ciertos grupos o cobertura de un sector por un programa de rociamiento de insecticidas). 146. Los programas de vigilancia se hallan estrechamente vinculados a los programas de lucha contra determinadas enfermedades y en consecuencia, abarcan slo los correspondientes grupos de poblacin o zonas geogrficas en donde se llevan a cabo las actividades. Se han establecido a menudo fuera del sistema nacional de informacin sanitaria y pueden carecer de la continuidad o de la representatividad necesarias para proporcionar datos tiles en un perodo prolongado. Algunos sistemas de vigilancia se han creado para actuar principalmente como sistemas de alerta o advertencia , y en ellos la deteccin de casos de una determinada enfermedad es ms importante que el recuento exacto de los mismos. En esta situacin tal vez no se trate de relacionar la aparicin de casos con el nmero exacto de personas expuestas, de modo que, incluso si se recuenta con exactitud el nmero de personas enfermas, no se calcula la incidencia ni la prevalencia. 147. Pese a estas insuficiencias y limitaciones, los datos sobre la vigilancia epidemiolgica ofrecen las siguientes ventajas: a) las personas que efectan la vigilancia suelen hallarse capacitadas para identificar o diagnosticar las enfermedades en cuestin y para medir las caractersticas pertinentes de la comunidad. b) la cobertura completa de la poblacin sometida a vigilancia suele intentarse por medio de visitas de vivienda en vivienda; as puede medirse la cobertura de una poblacin por distintos tipos de servicios de salud; c) si los grupos de poblacin cubiertos por la vigilancia son bastante amplios y se consideran representativos, el mecanismo puede utilizarse para obtener otros
276
datos de importancia en salud pblica, en particular de enfermedades que son relativamente poco frecuentes (por ejemplo, menos del 5%). El clculo de tales fenmenos en una pequea muestra sera tan impreciso que resultara intil para fines de vigilancia; y d) la vigilancia se realiza a lo largo de un determinado perodo, por lo menos mientras dura el programa de lucha asociado, de modo que pueden calcularse adems de los datos de base, los cambios a intervalos suficientemente prximos para proporcionar datos tiles en materia de vigilancia. 148. El valor de los sistemas de vigilancia epidemiolgica, en lo que respecta a la informacin sobre ciertos indicadores, parece basarse en las siguientes condiciones: a) el programa de lucha o accin con el que est asociado el sistema de vigilancia ha de establecerse en mbito nacional o en varias regiones representativas del pas, a fin e obtener mediciones sin sesgo de los indicadores; b) la duracin del programa de lucha ha de ser tal que facilite un perodo til de vigilancia para los indicadores; y c) debe disponerse tambin de alguna medicin de la poblacin expuesta, facilitada por el propio sistema de vigilancia o procedente de otras fuentes, de modo que exista la posibilidad de calcular tasas adecuadas sobre la mortalidad, la morbilidad y la cobertura de la atencin de salud.
ENCUESTAS POR MUESTREO
149. A primera vista, la columna encabezada con este ttulo en el Cuadro 1 puede dar la impresin de que la encuesta es la solucin que se utiliza con ms frecuencia a fin de hallar los datos adecuados para el clculo de indicadores. Si bien en el caso de ciertos indicadores la preguntas dirigidas a la poblacin general (en una muestra o en un sistema de cobertura total) parecen ser el medio ms til de acopio de datos (por ejemplo, sobre la utilizacin real de distintos tipos de servicios de salud), el valor del mtodo de encuesta descansa en su capacidad para facilitar informacin cuando no existen otras fuentes de datos o stas son incompletas, inaccesibles o inapropiadas. Sin embargo, el mtodo de encuesta tiene inconvenientes, que se mencionan en el prrafo 156, junto con sus ventajas. 150. Una encuesta en la comunidad concebida cientficamente facilita estimaciones de las caractersticas de la poblacin dentro de unos lmites de error de muestreo fijados previamente. La muestra puede consistir en personas, familias, viviendas, escuelas, etc., con arreglo a los fines de la investigacin y a los recursos disponibles para la realizacin del estudio. A no ser que la finalidad de la encuesta sea extraer informacin de un grupo especial (por ejemplo, los nios escolares o un grupo profesional determinado), la familia es la unidad ms corriente para el muestreo; permite recoger cmodamente la mayora de los datos sociales, econmicos y sanitarios. Son muchos los pases que tienen por lo menos cierta experiencia de este mtodo de acopio de datos porque suele utilizarse en situaciones en las que no hay otras fuentes oficiales de datos. 151. No existe una forma tpica de encuesta en las familias; puede ser muy agrupada o ampliamente dispersa. Puede dedicarse a un solo tema (por ejemplo, a una enfermedad dada) o abarcar un amplio nmero de cuestiones (polivalente), puede comprender una sola visita o visitas repetidas a lo largo de un determinado perodo, puede efectuarse bajo el patrocinio de una organizacin permanente, que garantiza la continuidad de la encuesta, o estar a cargo de una organizacin que desaparece
277
despus de efectuada la encuesta. Es evidente que estos diferentes aspectos influirn en el valor de las encuestas en las familias como fuentes de datos para los indicadores de salud. 152. El tamao de la muestra necesaria para un encuesta en las familias depende de las mediciones que se efecten y del grado de precisin que se desee. Muchas muestras nacionales abarcan habitualmente de 5,000 a 10,000 familias. Este nmero que suele considerarse suficiente para facilitar informaciones nacionales sobre variables tales como el estado de la atencin de salud, las mediciones antropomtricas, el consumo de alimentos, los ingresos, los gastos, el estado de la vivienda (incluye la disponibilidad de agua, la evacuacin de residuos y la electricidad), la alfabetizacin y la asistencia a la escuela, el empleo y la estructura y tamao de las familias; esto permite a la vez cierto desglose de las caractersticas ms frecuentes y tambin la medicin de cambios que se producen durante un cierto tiempo si las encuestas se repiten a intervalos razonables. En el caso de que los sucesos en curso de medicin aparezcan rara vez en la poblacin, los tamaos de la muestra tendrn que ser mayores para establecer niveles de base y efectuar estimaciones de los cambios con el tiempo. Ello es particularmente cierto cuando se han de calcular las tasas de sucesos demogrficos, como las de natalidad (si las tasas no exceden de 50 por 1000) y las tasas de mortalidad (de 25 por 1000 a lo sumo). 153. Para el clculo de las tasas de sucesos demogrficos por medio de una encuesta en las familias se formulan ciertas preguntas de carcter retrospectivo: los nacimientos, las defunciones y otros fenmenos demogrficos que se produjeron en el pasado. Para evitar graves problemas de recuerdo de los acontecimientos, otra posibilidad consiste en utilizar una serie de encuestas de seguimiento, en las que se visita a las mismas familias a intervalos regulares relativamente breves (por ejemplo, cada seis meses), para evaluar el estado de cada una de las personas incluidas originalmente. De este modo, los nacimientos, las defunciones y la migracin se registran de modo que puedan calcularse las tasas demogrficas. Ese estudio de seguimiento es evidentemente costoso y exige una organizacin especial del personal. 154. El patrocinio bajo el cual ha de efectuarse la encuesta tiene cierta importancia debido a la necesidad de garantizar la continuidad de la informacin en el perodo de vigilancia. Una encuesta en las familias concebida slo para obtener informacin sanitaria puede elegir el empleo de entrevistadores especialmente capacitados y de cuestionarios ms complejos para obtener informacin sobre las enfermedades, la incapacidad e incluso quizs sobre algunos sucesos demogrficos. Sin embargo, es dudoso que en muchos pases pueda repetirse una encuesta de ese tipo a intervalos regulares de dos o tres aos, a causa del elevado costo de la iniciacin de la encuesta, del adiestramiento y del readiestramiento peridico del personal entrevistador, y del mantenimiento en el sistema de salud de la infraestructura necesaria para preparar y realizar las encuestas, tratar los datos y lograr la disponibilidad de los resultados. Por consiguiente, debe concederse atencin al fomento de una estrecha colaboracin con el organismo estadstico gubernamental establecido que posea los conocimientos tcnicos necesarios para la realizacin de encuestas. 155. Las Naciones Unidas han establecido recientemente un programa apoyado por el Consejo Econmico y Social para el fortalecimiento de la capacidad nacional de ejecucin de encuestas en las familias; ello significa la organizacin permanente de
278
las encuestas, como existe ya en algunos pases. En condiciones tpicas, una oficina estadstica central nacional se encarga de la administracin y ejecucin de todas las encuestas oficiales, cuya demanda puede surgir de cualquier departamento gubernamental. La gestin central est destinada a economizar los escasos recursos de personal y de conocimientos tcnicos disponibles, y al mismo tiempo a utilizarlos del mejor modo, efectuando tambin ahorros compartiendo los gastos generales. Los departamentos gubernamentales, como el departamento de salud, pueden emplear la organizacin para efectuar sus propias encuestas o utilizar preguntas sobre salud incluidas en las encuestas polivalentes en curso de ejecucin. Si no existe esta organizacin multisectorial general, puede ser todava til para la autoridad sanitaria el establecimiento de su propia organizacin de ejecucin de sus encuestas, que sea ms modesta pero permanente. Siempre que se utilicen las encuestas en las familias hay que cuidar de poner en correlacin los resultados con datos anlogos obtenidos de otras fuentes (por ejemplo, los servicios de salud). 156. Todas las encuestas en las familias tienen una serie de ventajas e inconvenientes. Las principales ventajas son las siguientes: a) la informacin sanitaria puede relacionarse con otros datos sobre las familias recogidos simultneamente, lo que conduce a interpretaciones que no seran factibles si la misma informacin procediera de otra fuentes; b) la informacin que queda fuera del alcance de los servicios oficiales de salud puede recogerse mediante preguntas directas dirigidas a los habitantes (por ejemplo, la utilizacin de los recursos de asistencia sanitaria del sector privado); c) esta fuente permite conocer los datos sobre morbilidad e incapacidad que no requieren asistencia sanitaria pero que limitan la actividad de la persona afectada; d) pueden investigarse los casos de enfermedad e incapacidad que no reciben asistencia sanitaria y los motivos de la no utilizacin de los servicios de salud; esto tiene especial importancia para la determinacin de la accesibilidad socioeconmica y cultural a los servicios; e) pueden comprobarse las estimaciones de la cobertura de los distintos servicios mediante una indagacin de su empleo real; y f) el mtodo de muestreo cientfico puede facilitar los clculos de datos del denominador (por ejemplo, distribucin de la poblacin por edad y sexo) para la determinacin de tasas y relaciones.
Algunos de los inconvenientes son los siguientes: a) la preparacin y la ejecucin correcta de encuestas basadas en el muestreo de probabilidades son difciles y costosas si no se cuenta con una estructura nacional experimentada; b) la informacin sobre las enfermedades pasadas y otros acontecimientos sealados por la persona que contesta est sujeta a olvidos y a omisiones deliberadas; c) las enfermedades que rara vez aparecen o las mediciones que muestran amplias variaciones en la poblacin exigen muestras de gran tamao para poder ser estimadas con precisin;
279
d) si se trata de facilitar datos apropiados sobre indicadores para zona o grupos de poblacin pequeos se necesita una cobertura prcticamente completa y no un muestreo; y e) las encuestas son generalmente actividades efectuadas en una sola vez y no suelen conducir a un procedimiento permanente de acopio sistemtico de datos.
REGISTROS DE ENFERMEDADES
157. Para calcular la prevalencia e incidencia de ciertas enfermedades que se consideran importantes en un pas y estudiar su evolucin, pueden instalarse registros de enfermedades, habitualmente con base en la poblacin, desde los que se comunican a un registro central todos los casos de las enfermedades elegidas. Si el sistema de registro es eficaz y la cobertura es nacional o representativa, el registro puede facilitar datos tiles sobre la morbilidad por esas enfermedades, el tratamiento administrado, la mortalidad por cada enfermedad y la letalidad. 158. Los registros de enfermedades plantean varios problemas: a) exigen una estrecha cooperacin de todos los sectores de los servicios de salud si se quiere evitar la aparicin de omisiones por un registro insuficiente; b) pueden surgir difciles problemas de diagnstico que den una clasificacin incorrecta desde el punto de vista geogrfico y cronolgico; c) la cobertura plantea habitualmente problemas en el caso de las personas tratadas fuera de las zonas de registro y que, por consiguiente, no se hallan registradas, o de las personas que residen fuera de la zona abarcada y que quedan inscritas en el registro porque su tratamiento se efecta en la zona de registro.
OTROS MTODOS DE ACOPIO Y FUENTES DE DATOS PARA LOS INDICADORES DEL ESTADO DE SALUD
159. En la mayora de los pases en desarrollo, las fuentes de datos primarias , en particular para los indicadores del estado de salud, no existen o no producen datos fiables. Por consiguiente, ha de estudiarse el empleo de las fuentes de datos alternativas indicadas en el Cuadro 1 (pgina 47) con la letra A . Se consideran a continuacin algunos de los problemas prcticos planteados por el acopio y el anlisis de datos procedentes de tales fuentes.
INDICADORES NUTRICIONALES
160. Los indicadores nutricionales se obtienen muy fcilmente por el personal de atencin primaria de salud y, en una comunidad cubierta por la atencin primaria de salud, el acopio de datos no plantea ningn problema insuperable, siempre que se disponga de instrumentos normalizados y que el personal est convenientemente capacitado para su utilizacin; por ejemplo, teniendo en cuenta que la insuficiencia ponderal del recin nacido es uno de los factores de riesgo para la supervivencia de un nio ms fcilmente identificable, es muy conveniente que el personal que atiende el parto proceda a pesar a todo recin nacido. Entonces se obtendr el porcentaje de la insuficiencia ponderal del recin nacido mediante la agregacin de los datos. La validez de este indicador aumentar al mejorar la tasa de asistencia al parto por personal capacitado.
280
161. Las mediciones antropomtricas, como la talla y el peso, pueden realizarse en los nios pequeos cuando reciben asistencia en el centro local de atencin de salud o en un centro de examen especial establecido por un equipo de vigilancia epidemiolgica. Para no sobrecargar al equipo de vigilancia, las mediciones antropomtricas pueden efectuarse slo en una muestra representativa de localidades y a intervalos convenientemente elegidos (por ejemplo, cada tres aos). El empleo de grficas de peso en relacin con la edad establecidas en el hogar puede simplificar grandemente el acopio de datos sobre el estado nutricional a travs de un punto de contacto de la atencin primaria de salud o de las instituciones sanitarias.
INDICADORES BASADOS EN LOS NACIMIENTOS Y DEFUNCIONES
162. La preparacin de estos indicadores es ms difcil que la de los indicadores nutricionales porque se necesitan datos sobre sucesos que se producen un perodo de tiempo y no datos relacionados con un momento determinado. El personal de atencin de salud registra ordinariamente los nacimientos para programar una atencin apropiada de los lactantes. Por otra parte, el registro de las defunciones suele ser incompleto, ya que muchas de las personas que mueren no estn asistidas por personal de salud. 163. Si existe la capacidad nacional para efectuar encuestas demogrficas basadas en el muestreo de probabilidades, stas pueden ser una fuente de datos para los indicadores. Como se seala en el prrafo 153, un mtodo sencillo consiste en entrevistar a las familias y en formular preguntas sobre los antecedentes en materia de reproduccin y defuncin. Un mtodo ms complejo consistir en visitar repetidas veces a las mismas familias, con un intervalo dado, y en registrar los nacimientos y las defunciones que se hayan producido en dicho intervalo. Habr que cuidar en gran manera de evitar la omisiones en el registro. 164. Se han elaborado mtodos especiales de anlisis para calcular amplias estimaciones de los indicadores demogrficos cuando ninguno de los procedimientos descritos con anterioridad da resultados satisfactorios; esos mtodos se describen en los prrafos 168-173. 165. Para el clculo de muchos de los indicadores demogrficos se necesita el tamao de la poblacin como dato del denominador. Los datos detallados, como la distribucin por edad y sexo, tienen que obtenerse en un censo de poblacin o en una encuesta especial, y puede ser difcil la actualizacin de estadsticas detalladas. Sin embargo, el servicio de atencin primaria de salud debe tener un conocimiento bastante preciso de la poblacin total de la zona atendida y del nmero de miembros de ciertos grupos especiales, como los lactantes, los nios de 1 a 4 aos de edad y las mujeres en edad frtil. Son cifras claves que tienen que contarse y ponerse al da regularmente por medio de visitas domiciliarias.
INDICADORES DE DETERMINADAS ENFERMEDADES BASADOS EN LA NOTIFICACIN POR PERSONAL NO PROFESIONAL
166. En muchas zona rurales no se dispone de mdicos y, en consecuencia, no suele contarse con datos sobre la naturaleza de las enfermedades y las causas de defuncin. En varios pases se ha elaborado un nuevo mtodo para compilar y registrar tales datos utilizando personal no mdico, mtodo que se denomina notificacin de informacin sanitaria por personal no profesional (5).1 Es evidente que no hay que esperar que el personal no mdico facilite diagnsticos mdicos, pero se le
281
puede capacitar convenientemente para que recoja datos sobre las manifestaciones de las enfermedades, como son los sntomas y los signos, expresadas en los trminos corrientes de la comunidad. 167. El anlisis y la investigacin cuidadosa de estos datos, utilizando ciertas directrices, pueden ofrecer una imagen significativa de la situacin de salud de la comunidad. Este sistema de notificacin de la morbilidad y la mortalidad por personal no profesional constituye un elemento importante del apoyo informativo a la atencin primaria de salud.
ESTIMACIN DE INDICADORES DEMOGRFICOS A BASE DE DATOS INCOMPLETOS
168. Cuando no se dispone de mediciones directas de las tasas de natalidad y mortalidad, stas pueden calcularse basndose en datos indirectos; tales mtodos dependen de varios supuesto cuya validez en las circunstancias reales suele ser difcil de confirmar. Por consiguiente, no se conoce el margen de error asociado a los indicadores resultantes. As, los mtodos indirectos facilitan estimaciones generales de los indicadores demogrficos que son inadecuadas para una vigilancia peridica, aunque pueden utilizarse para descubrir cambios bastante amplios que pueden producirse en un prolongado perodo de tiempo, de 10 aos por ejemplo. Los indicadores demogrficos calculados por las Naciones Unidas para la mayor parte de los pases del mundo se han obtenido mediante la aplicacin de tales mtodos indirectos; algunos de ellos se describen brevemente aqu (12). 169. Si se conoce la estructura de edad de la poblacin, obtenida por un censo de poblacin o una encuesta en la comunidad, entonces puede lograrse una estimacin aproximada de las tasas de mortalidad comparando el nmero de personas pertenecientes a grupos de edad sucesivos; por ejemplo, la diferencia del nmero de nios incluidos en los grupos de edad de 5-9 aos y 10-15 aos puede interpretarse como un indicio aproximado del nmero de nios de la cohorte de 5-9 que han fallecido en un perodo de 5 aos. En realidad, la cifra de la poblacin no suele permanecer estacionaria sino que aumenta con el tiempo y, en consecuencia, ha de tomarse en consideracin el posible aumento de los nacimientos ao tras ao. Se parte del supuesto habitual de una poblacin estable, esto es, se supone que los tipos de fecundidad y mortalidad especficos de las edades permanecen invariables a lo largo de un perodo prolongado de tiempo, dando una tasa de crecimiento demogrfico constante. La tasa de nacimientos y la tasa de defunciones por edades se calculan por medio de relaciones matemticas tericas. 170. El procedimiento real de clculo suele ser ms complejo, teniendo en cuenta la migracin e incluyendo distintos tipos de ajustes y redondeos; los ltimos se aplican en particular cuando se dispone de otros datos tiles, como el nmero de nios nacidos en el ao precedente, el promedio de nios nacidos de cada mujer conforme a las edades de la madres, los nios vivos, etc., que ayudarn a efectuar los clculos con mayor precisin. Una vez determinadas las tasas de mortalidad por edades, puede calcularse la expectativa de vida basndose en tales tasas. 171. Uno de los mtodos adicionales que se aplican con frecuencia consiste en comparar las tasas de mortalidad por edades calculadas con las de las tablas actuariales establecidas por otros pases que cuentan con estadsticas demogrficas ms fiables, o con una serie de las llamadas tablas actuariales modelo que abarcan una amplia variedad de situaciones que es probable que surjan en la prctica, escogien-
282
do una que se parezca estrechamente al tipo de mortalidad calculado y utilizndola en su lugar. As se eliminan las desviaciones errticas en el tipo de mortalidad calculado, que podran deberse a ciertas insuficiencias desconocidas de los datos. 172. El procedimiento de clculo mejorar evidentemente si se efectan censos de poblacin o encuestas regulares. Al comparar las cohortes de edades correspondientes contadas en dos censos sucesivos, se evalan las tasas de mortalidad; por ejemplo, cuando se efectan dos censos sucesivos con un intervalo de 10 aos, los individuos que se hallaban en el grupo de edad de 5-9 aos en el censo precedente habrn pasado al grupo de edad 15-19 aos en el momento del nuevo censo. Si se tiene en cuenta el efecto de la migracin, la diferencia entre las dos cifras debe mostrar el nmero de defunciones que se produjeron en el intervalo de 10 aos. Como los pases que han efectuado por lo menos dos censos de poblacin tendrn tambin varias encuestas y otras fuentes de datos utilizables, las tasas demogrficas estimadas por este mtodo estn en general sujetas a distintos tipos de correcin, regularizacin y ajuste. 173. Por ltimo, puede producirse un grave sesgo en los indicadores calculados por medios indirectos debido al hecho de que las estimaciones no son actuales. Como se ha indicado antes, estos mtodos se refieren a la experiencia acumulada de la poblacin en los ltimos aos. Los datos sobre todos los nios nacidos conciernen a los antecedentes reproductores de las mujeres y tal vez no muestren la situacin real de la fecundidad actual; por ello, los indicadores obtenidos representan en el mejor de los casos un promedio de un determinado perodo de tiempo pasado.
MTODOS DE ACOPIO Y DE ANLISIS DE DATOS ADECUADOS PARA ALGUNOS INDICADORES SELECCIONADOS Indicadores de la poltica sanitaria
174. La informacin para los indicadores de la poltica sanitaria puede proceder de un anlisis de las declaraciones de un gobierno, de un ministerio de salud o de los dirigentes polticos y de la comunidad, as como de las declaraciones formuladas en los medios de informacin colectiva. Tiene importancia especial el anlisis de los presupuestos nacionales para comparar la atribucin de recursos a las actividades de salud y a otros sectores y analizar la distribucin de los recursos dentro del sector de la salud. El Cuadro 2 muestra el tipo de informacin que se necesita para llegar a establecer indicadores de la asignacin de recursos financieros mediante el anlisis de los gastos en salud y de los gastos en esferas relacionadas con la salud. 175. En principio pueden establecerse clasificaciones todava ms detalladas que las que se mencionan en el Cuadro 2. De ese modo, podra destacarse la formacin de personal, como categora separada de los gastos en servicios de salud; los gastos del sector pblico local podran distinguirse de los gastos del sector privado. Cada partida, o cada combinacin de partidas, podra expresarse como porcentaje de algn total econmico nacional, como por ejemplo el producto nacional bruto, y podra servir de indicador de algn aspecto del progreso hacia la salud para todos. No obstante, en muchos pases en desarrollo ese desglose sera punto menos que imposible de realizar en vista de su complejidad y su costo.
283
CUADRO 1. GASTOS EN SALUD Y RELACIONADOS CON LA SALUD

Categora funcional Fuentes del sector de la salud Atencin primaria de salud Otras Total Otros servicios sociales Educacin Otros Total Otras actividades relacionadas con la salud Abastecimiento de agua Extensin agrcola Alimentos etc. Total Organismo y tipo de gastos sector pblico sector privado corrientes capital corrientes capital Total de gastos corrientes capital
176. En la mayora de los pases en desarrollo la informacin de que pueda disponerse ser ms restringida. El caso general ms favorable ser aquel en que los indicadores se basen en las distinciones siguientes: gastos de capital frente a gastos corrientes (ordinarios); gastos del sector pblico frente a gastos del sector privado; gastos en atencin primaria de salud frente a gastos en otros servicios de salud; y
gastos en servicios de salud frente a gastos sociales y otros gastos relacionados con la salud. 177. Las circunstancias menos propicias para efectuar tal anlisis sern aquellas en que slo se disponga de informacin respecto de los gastos del gobierno central. Ese indicador slo ofrecer una informacin incompleta de la evolucin general de la salud. Por otra parte, transmitir por lo menos informacin sobre las actividades que constituyen el aspecto ms incisivo de la poltica del gobierno con respecto al desarrollo de la salud. Adems, como los gastos del sector pblico suelen tener una identificacin geogrfica, pueden servir de base para otro indicador fundado en los gastos por habitante en las diferentes unidades geogrficas (13, 14, 15).
Indicadores sociales y econmicos

178. La informacin para los indicadores sociales y econmicos se obtiene normalmente de fuentes distintas del sector salud. Por consiguiente, no se describen aqu los mtodos propiamente dichos de compilacin de tal informacin. 179. La informacin sobre el tamao de la poblacin y la tasa de crecimiento natural, y sobre su edad y sexo, y las tasas de mortalidad y fecundidad, es importante directamente y tambin como aportacin para muchos indicadores de salud. Pero es igualmente importante para otros muchos sectores, y en gran nmero de pases esa informacin est a cargo de un organismo independiente del sector de salud, tal como, por ejemplo, un departamento de estadstica o el servicio central
284
de registros. Es importante explorar las posibilidades de obtener esa informacin de esos organismos antes de acudir para tal efecto a los recursos de los servicios de salud. La creacin de series paralelas por ejemplo, calculando las defunciones de lactantes sobre la base de informes de agentes sanitarios independientemente del sistema de registro central puede llevar consigo problema de uniformidad en el plano nacional e internacional. Por otra parte, hay que tener en cuenta que en muchos casos se plantean problemas de coordinacin cuando un organismo central de estadstica trata de atender a muchos usuarios de distintos sectores; no siempre puede establecer el equilibrio entre la oportunidad de los datos y la plenitud y precisin que convenga a cada usuario en particular. Adems, hay a menudo problemas de coordinacin derivados del paso de un sector a otro. No obstante, normalmente lo mejor ser confiar aun organismo central las actividades que llevan consigo una labor compleja de anlisis y de elaboracin, tales como la preparacin de cuadros de expectativa de vida al nacer y de proyecciones demogrficas. 180. La informacin para calcular el producto nacional bruto o el producto interno bruto por habitante, as como para determinar los ingresos personales y la distribucin del ingreso, se obtiene por lo general de los ministerios de planificacin o de hacienda. Otra fuente de informacin para las cuentas nacionales se encuentra en la oficina nacional de estadstica o en el banco central, aunque en algunos casos los nicos clculos actualizados son los que prepara algn organismo exterior. Una fuente normalizada til para los indicadores econmicos y sociales, que abarca cierto nmero de elementos examinados en este documento, es la ficha de datos del pas que prepara el Banco Mundial. De todos modos, para una interpretacin ms a fondo hay que remitirse siempre al organismo nacional de estadstica competente, si se cuenta con l. 181. La informacin sobre una serie de otros indicadores sociales, tales como la disponibilidad de trabajo, el nivel de empleo o de subempleo, el porcentaje de mujeres incluidas en la fuerza laboral y la incapacidad para el trabajo debida a invalidez suele obtenerse de los ministerios de trabajo. La informacin para los indicadores educacionales, tales como las tasas de alfabetismo de adultos o de matrcula en las escuelas primarias y secundarias, se obtiene por lo general de los ministerios de educacin; la evaluacin del acceso del pblico a la informacin se obtiene en los ministerios de educacin u organismos afines; para el estado de la vivienda, hay que acudir a los ministerios de la vivienda o a los censos decenales y, posiblemente, a encuestas en los hogares y estudios especiales. 182. Segn se ve, en los sectores social y econmico los indicadores que pueden obtenerse fcilmente suelen proporcionar una amplia informacin general agregada acerca de las influencias que se hacen sentir en la salud de la poblacin, pero no ofrecen una orientacin satisfactoria con respecto a las caractersticas detalladas de los cambios que se registran a nivel de los distintos hogares o de las comunidades rurales y su relacin con los cambios en la salud. Las encuestas por muestreo en los hogares constituyen una iniciativa factible que puede facilitar el establecimiento de mejores indicadores locales relacionados con la salud. Otra posibilidad en ese sentido es la organizacin de encuestas frecuentes o constantes en una serie representativa de zonas de observacin o zonas de vigilancia , del mismo tipo que est preparando el Instituto de Investigaciones de las Naciones Unidas para el Desarrollo Social. Todava no es posible prescribir indicadores normalizados a base de tales trabajos, pero se trata de un campo que ofrece
285
muchas posibilidades para esclarecer los aspectos sociales y econmicos de la salud para todos.
Indicadores de la prestacin de atencin de salud

Cobertura 183. Las estadsticas de los servicios de salud son el medio ms fcil y ms econmico de reunir gran parte de la informacin que se necesita para los indicadores de la prestacin de atencin de salud. Ahora bien, esas estadsticas no facilitan informacin sobre la necesidad de asistencia sanitaria ni sobre las personas que se abstienen de utilizar esos servicios y las razones de su abstencin. No obstante, el problema de la insuficiencia de informacin sobre la cobertura puede superarse por medio de mtodos de registro debidamente concebidos, que no sean excesivamente complejos, as como por medio de una supervisin adecuada, sobre todo si se incorporan tambin al sistema trabajadores de salud voluntarios as como parteras tradicionales. La informacin sobre las personas que hacen uso de los servicios, en comparacin con la poblacin total, permitir deducir el nmero de los que se abstienen de utilizarlos. En consecuencia, el acopio a un costo mdico de informacin por ejemplo, por medio de un programa o servicio en ejecucin constituye en realidad un mtodo eficaz en funcin del costo para obtener informacin sobre la cobertura. Con el desarrollo creciente de la atencin primaria de salud esos mtodos van adquiriendo mayor utilidad y mayor precisin. 184. Tericamente, los datos sobre accesibilidad y cobertura, por referirse a una zona geogrfica determinada, se recogen con ms facilidad a nivel de las divisiones administrativas subnacionales, como el distrito o la provincia. Los datos provinciales o de distrito pueden entonces sumarse para obtener los datos nacionales. 185. Por lo general, la medicin de la accesibilidad y la cobertura depende de la existencia de datos del censo, del conocimiento de la distribucin de la poblacin por edad y sexo, y de su distribucin geogrfica; en ausencia de datos del censo es imposible calcular con precisin la cobertura. Sin embargo, en el marco del desarrollo de los programas de atencin primaria de salud pueden confiarse algunas actividades censales a los trabajadores de salud de la comunidad, como parte de su formacin. 186. Se propone el orden siguiente para recoger informacin sobre la cobertura en una zona geogrfica bien definida, con los ejemplos correspondientes, en el supuesto de que se disponga de datos censales.
ACCESIBILIDAD MATERIAL
187. La accesibilidad material es primordial para prestar cualquier tipo de asistencia. Normalmente la estrategia nacional habr definido los objetivos de accesibilidad para los servicios especiales que facilitan los ocho elementos mnimos de la atencin primaria de salud. De no ser as, la compilacin de la presente informacin puede llevar a definirlos. Este indicador ha de referirse a determinados tipos de servicios de salud (por ejemplo, atencin primaria de salud, hospital de primera lnea). Por servicio de salud ha de entenderse tambin un establecimiento sanitario (hospital, centro de salud, dispensario) o un trabajador de salud de la comunidad que de modo permanente est a disposicin de la poblacin.
286
188. La informacin puede recogerse mediante un censo de un da en una muestra de pacientes que asisten a una muestra de establecimientos de salud para obtener determinadas prestaciones. Puede obtenerse as informacin sobre las caractersticas de los usuarios, su origen geogrfico, la duracin del desplazamiento, el modo de transporte, etc. La tasa diferencial de utilizacin (nmero de visitas por persona al ao) de los pacientes procedentes de lugares situados a distintas distancias, que puede obtenerse por el examen de las fichas de registro y compararse con la poblacin de distintas zonas, facilita tambin datos tiles a partir de los cuales pueden determinarse los objetivos idneos de accesibilidad; por ejemplo, se ha observado en un pas que la tasa de utilizacin de los pacientes que vivan a 6 km. de un establecimiento sanitario era de 186 por 1000 habitantes, y que descenda a 43 por 1000 a distancias de ms de 15 km. 189. Para verificar la accesibilidad pueden formularse distintas preguntas, por ejemplo: a) Hay servicios de atencin primaria de salud (relacionados con los problemas de salud prioritarios, por ejemplo, tratamiento del paludismo, rehidratacin por va oral en casos de diarrea, etc.) incluido el suministro de medicamentos esenciales disponibles en la comunidad en cualquier momento? b) Puede disponerse de atencin ambulatoria de primer nivel para el envo de casos a una distancia de una hora de transporte (o de 6 km como mximo)? c) Hay disponibles servicios de asistencia maternoinfantil (definiendo los elementos que han de incluirse, por ejemplo, atencin prenatal, vigilancia nutricional, inmunizaciones) con periodicidad mensual o semanal, en la comunidad o a media hora de marcha, y existen servicios de asistencia a partos en cualquier momento en la comunidad? d) Hay servicios de consulta y envo de pacientes accesibles en menos de dos horas? (En este punto hay que tener en cuenta las carreteras, el medio de transporte y el coste del transporte.)1 e) Se dispone de instalaciones para vigilar los riesgos para la salud en los lugares de trabajo y para la vigilancia sanitaria de los trabajadores expuestos a riesgos que provocan enfermedades profesionales? 190. Se consideran como aguas potables exentas de microorganismos patgenos las aguas de superficie convenientemente tratadas, o las aguas sin tratar pero no contaminadas, como, por ejemplo las de perforaciones protegidas, manantiales y pozos. El acceso puede definirse como la existencia de un grifo de agua o de otra fuente de agua potable dentro de una casa, o la disponibilidad de un suministro de agua potable a una distancia determinada o a un tiempo de marcha desde el hogar, por ejemplo, 15 minutos. Debe adoptarse una definicin correcta que tenga en cuenta las condiciones locales. 191. El nmero de casas abastecidas de agua por caera suele obtenerse del registro que mantiene el servicio pblico de abastecimiento de agua. El nmero de personas servidas puede calcularse multiplicando el nmero de casas por el nmero medio de habitantes por casa, procedimiento que se aplica en particular a las zonas
(1) Estos datos pueden obtenerse en entrevistas con el personal y los pacientes. El coste del transporte como proporcin del ingreso mensual por habitante es un factor que ha de tenerse en cuenta al estimar la accesibilidad de los servicios de consulta y envo de pacientes.
287
urbanas. En otros casos debe efectuarse una encuesta en las casas o un censo de vivienda para obtener los datos necesarios. 192. Debera adoptarse tambin una definicin nacional o local adecuada para decidir qu se entiende por acceso a una eliminacin de residuos en condiciones higinicas, pero las distancias mximas admisibles sern considerablemente ms cortas que en el caso del agua. La eliminacin de residuos comprende la recogida y evacuacin, con o sin tratamiento, de excretas humanas y de aguas residuales por sistemas de arrastre con agua, o el empleo de pozos negros e instalaciones anlogas. La accesibilidad de los alimentos es ms compleja y se determinar por indicadores socioeconmicos relativos a la distribucin del ingreso, la disponibilidad de la tierra, etc. Asimismo, las informaciones sobre el acceso a una vivienda apropiada y la informacin sanitaria se determinarn mediante indicadores socioeconmicos. 193. En la etapa siguiente se ha de determinar la proporcin de la poblacin que tiene acceso a los servicios en las condiciones as definidas. Para ello se indica en un mapa la distribucin de la poblacin en relacin con los emplazamientos en donde se presta asistencia sanitaria. Si no se dispones de mapas de distribucin de la poblacin, puede realizarse una estimacin identificando el emplazamiento de los puntos de prestacin de asistencia, definiendo los servicios prestados en dichos puntos y realizando una estimacin aproximada del nmero de personas que viven dentro de las zonas de captacin definidas. En el caso de servicios especiales, como los de salud de la madre y el nio, tiene que efectuarse un clculo correspondiente al subgrupo de poblacin, por ejemplo, mujeres del grupo de edad frtil o nios de menos de 5 aos. 194. Los indicadores de accesibilidad material para un distrito o provincia se expresarn como la proporcin de la poblacin total del distrito que tiene acceso a determinados servicios o instalaciones. Entre esos indicadores pueden figurar, por ejemplo: a) la proporcin de la poblacin del distrito que habita a 10 minutos de marcha de un suministro protegido de agua potable; b) la proporcin de mujeres en edad frtil que cuentan con servicios semanales accesibles de atencin prenatal y planificacin familiar; c) la proporcin de nios de menos de 5 aos que cuentan con servicios de salud del nio (prevencin del paludismo, rehidratacin por va oral, vigilancia nutricional, etc.) accesibles en todo momento dentro de la comunidad (o a una distancia de media hora como mximo).
POBLACIN ATENDIDA (PORCENTAJE)
195. No todo el que tiene acceso material a los servicios y los necesita los utiliza realmente. Hay en muchos casos barreras culturales y econmicas. Antes de determinar los indicadores de accesibilidad cultural y econmica, es preciso calcular la proporcin de la poblacin que, teniendo acceso a los servicios y necesitndolos, los utiliza realmente. 196. Este dato se obtiene de las estadsticas de los servicios de salud que permiten registrar convenientemente las personas que, en un perodo de un ao, por ejemplo, utilizan determinados servicios. No es til registrar simplemente las visitas nuevas y ulteriores sin relacionarlas con las personas en cuestin. Si se tienen en cuenta las mismas categoras de servicios en lo que respecta a la accesibilidad, el nmero de personas que entran en contacto con cada servicio puede registrarse con
288
relativa sencillez (por ejemplo, anotando cada paciente en un registro en su primera visita en el ao), y la visitas ulteriores se marcan simplemente en una ficha u horizontalmente en el registro al lado de la anotacin correspondiente a la primera visita. Para cada servicio, el nmero de personas registradas en el ao facilita la poblacin el numerador para evaluar la cobertura. 197. La poblacin del denominador esta ms difcil de obtener, puesto que se relaciona con las personas necesitadas de determinados servicios. En el caso de la asistencia ambulatoria general, ello plantea ciertos problemas como el de la percepcin de la enfermedad y de la necesidad de asistencia, que son especficos del pas y del medio cultural; no todas las personas necesitan asistencia mdica cada ao. El modo ms preciso de evaluar la cobertura para la asistencia en caso de enfermedad se obtiene en las encuestas en al comunidad, que recogen informacin sobre los episodios de enfermedad registrados en una comunidad e indican si recibieron o no asistencia. Sin embargo, si las encuestas en la comunidad no son factibles, puede calcularse el nmero medio de episodios de enfermedad para los que la poblacin busca asistencia en una comunidad dada (frecuentemente a partir de estudios especiales de utilizacin que se han efectuado basndose en datos de los servicios de salud). Por ejemplo, se ha calculado que en algunos pases en desarrollo con una estructura por edad y por sexo y un tipo de morbilidad determinados, en donde los servicios son materialmente accesibles y no hay grandes barreras econmicas o culturales que impidan su utilizacin, el nmero medio de episodios de enfermedad que exigen asistencia mdica es de 3 4 al ao. La cobertura para el sistema general de atencin de salud de primer nivel puede definirse entonces como un promedio en relacin con esta tasa de utilizacin normativa. 198. Otro mtodo para calcular la cobertura de la asistencia sanitaria a los nios en particular, que puede aplicarse si existe un sistema de registro de estadsticas demogrficas, consiste en anotar en el caso de todas las defunciones de nios meno-
res de cinco aos si se les proporcion o no asistencia mdica en el curso de la enfermedad final.
199. Para la asistencia maternoinfantil, la poblacin del denominador se define con ms facilidad, pero depende de nuevo de los datos del censo y de la estructura por edad y por sexo, as como del conocimiento de la tasa de natalidad. Si se dispone de esta informacin puede deducirse el nmero de nacimientos previstos en una zona determinada y, en consecuencia, el nmero de embarazos previstos y las necesidades de asistencia prenatal y obsttrica, teniendo en cuenta las variaciones locales. Por ejemplo, la cobertura para la asistencia materna puede calcularse del siguiente modo: a) el porcentaje de mujeres que reciben atencin prenatal es igual al b) el porcentaje de mujeres que reciben atencin obsttrica es igual al
289
200. Sin embargo, la cobertura implica tambin un nivel mnimo o una norma mnima de asistencia, y tal vez una sola visita prenatal no represente una cobertura apropiada. Por ello, para obtener una evaluacin ms significativa de la cobertura habra que tener en cuenta el nmero de visitas prenatales por embarazo, as como el momento de la primera visita en el curso de la gestacin, basndose en normas definidas previamente. 201. En lo que respecta a la planificacin familiar, puede utilizarse el nmero de mujeres que la aceptan en relacin con las mujeres en edad frtil. 202. En el caso de la asistencia al nio, la poblacin del denominador sern todos los nios menores de cinco aos si se dispone de datos del censo para calcular este grupo en determinadas zonas geogrficas. Incluso si no se sabe con detalle, puede efectuarse una estimacin si se dispone de cierta informacin relativa a la poblacin total y se conoce tambin la distribucin media por edades del pas (por ejemplo, el 20% son menores de cinco aos). El nmero de nios sometidos a vigilancia nutricional o que reciben otras formas de atencin puede obtenerse de los registros de los servicios de salud. 203. El nmero de nios que reciben determinadas vacunaciones o, de preferencia, todas las vacunaciones puede obtenerse de los registros de los servicios de salud que anotan sistemticamente las vacunaciones efectuadas. Puede plantearse, no obstante, un problema de recuento cuando un mismo individuo requiere vacunaciones repetidas. Con harta frecuencia se cuenta simplemente el nmero de dosis de vacuna administradas y no el nmero de personas que han recibido toda la serie de inoculaciones. Si no es factible un registro sistemtico, deben realizarse estimaciones por medio de encuestas en la poblacin. Tambin se recomiendan a menudo las encuestas serolgicas para medir los ttulos de anticuerpos en la poblacin correspondiente, pero son costosas, largas y requieren servicios de laboratorio. 204. La cobertura puede igualmente calcularse en lo que respecta a las personas que padecen enfermedades transmisibles crnicas, como la tuberculosis y la lepra, si se ha determinado la prevalencia basndose en encuestas epidemiolgicas. El nmero de pacientes en la zona sometida a vigilancia puede calcularse como una proporcin del nmero de casos estimados en ella. 205. Se facilitan a continuacin algunos ejemplos de indicadores de cobertura para un distrito u otra zona geogrfica definida: a) porcentaje de la poblacin que utiliza los servicios en un perodo de un ao; b) porcentaje de mujeres embarazadas que reciben atencin prenatal: i) por lo menos una vez por embarazo; ii) mnimo de x visitas por persona capacitada y por embarazo; c) porcentaje de nacimientos atendidos por una persona capacitada; d) porcentaje de nios menores de 5 aos: i) totalmente inmunizados; ii) que reciben determinadas vacunaciones; iii) sometidos a vigilancia nutricional regular (especificando el nmero mnimo de visitas al ao); e) porcentaje de casos previstos de tuberculosis (lepra u otra enfermedad transmisible prevalente) diagnosticados realmente al ao;
290
f) porcentaje de casos diagnosticados de tuberculosis (o lepra) que reciben tratamiento regular (o porcentaje de enfermos que no siguen el tratamiento).
ACCESIBILIDAD SOCIOECONMICA.
206. Por ltimo, una vez conocida la proporcin de la poblacin cubierta, se requiere informacin sobre las personas que tienen acceso material a los servicios pero que no los utilizan aunque los necesiten. Como se ha indicado antes, puede obtenerse
cierta informacin sobre las barreras socioeconmicas o culturales que obstaculizan la utilizacin comparando las caractersticas de la poblacin de usuarios con las de la comunidad en general, pero probablemente las encuestas en la
comunidad constituyen el nico mtodo realmente idneo para obtener estos datos. Pueden efectuarse encuestas simples a un costo mdico en la comunidad utilizando a los escolares durante las vacaciones, como parte de un programa de educacin sanitaria. Igualmente se puede emplear a los miembros de la comunidad, que realizarn tales encuestas en el marco de un programa de atencin primaria de salud, haciendo el diagnstico la propia comunidad.
RELACIN ENTRE POBLACIN Y PERSONAL DE SALUD Definicin

lo que da el nmero medio de personas atendidas por un trabajador de salud.
207. La relacin se calcula del siguiente modo:
208. A la inversa, tambin se emplea con frecuencia la siguiente frmula: 209. La relacin debe calcularse por separado para cada categora de personal, esto es, trabajadores de atencin primaria de salud (que pueden subdividirse conforme a los tipos correspondientes a la comunidad interesada), mdicos, dentistas, enfermeras y farmacuticos.
Margen de variacin
210. La magnitud de la relacin depende del tipo de personal. Por ejemplo, la relacin mdico/poblacin vara entre menos de 1 por 1000 en los pases prsperos y ms de 1 por 50000 en algunos de los pases menos adelantados; para los dentistas va de 1 por 1000 a ms de 1 por 1 milln; para el personal de enfermera, de alrededor de 1 por 100 a ms de 1 por 10000; y para los farmacuticos, de 1 por 1000 a ms de 1 por 500000. Sin embargo, estas diferencias observadas entre los pases se deben en parte a las distintas definiciones nacionales utilizadas para cada tipo de personal y al hecho de que los registros sean ms o menos completos.
291
211. En la mayora de los pases, la relacin muestra considerables variaciones segn las regiones geogrficas, en particular entre regiones urbanas y rurales; por ejemplo, en algunos pases en desarrollo la relacin poblacin/mdico es 10 veces mayor, o incluso ms, en las zonas rurales que en las ciudades.
Acopio de datos
212. El nmero de miembros del personal de salud de distintos tipos se comunica habitualmente al gobierno. Puede, no obstante, ser necesaria una encuesta especial relativa a ciertos tipos de personal, como los trabajadores de salud tradicionales y otros trabajadores voluntarios que no estn incorporados a los servicios de salud del pas.
Utilizacin
213. Este indicador se utiliza para la planificacin del personal de salud, en lo que respecta a la enseanza y el adiestramiento, y la redistribucin geogrfica. Por ello es preciso examinar las variaciones entre distintas unidades geogrficas. 214. Adems de la relacin con el nmero de habitantes habr que estudiar la relacin entre diversos tipos de personal, como es la relacin entre el nmero de mdicos y de enfermeras y entre el personal de atencin primaria de salud y otro
personal. La determinacin de estas relaciones ayudar a distribuir los recursos para fortalecer determinados tipos de trabajadores de salud.
Indicadores del estado de salud INSUFICIENCIA PONDERAL AL NACER (PORCENTAJE). Definicin
215. La insuficiencia ponderal al nacer (IPN) se define como un peso inferior a 2500 g. efectuando de preferencia la medicin en las primeras horas de la vida, antes de que se haya producido una prdida postnatal importante de peso (16, pg. 763). El porcentaje de IPN se calcula del siguiente modo:
Mrgen de variacin
216. En algunos de los pases menos adelantados, el porcentaje de IPN llega casi al 50%, mientras que en algunos pases desarrollados es tan bajo como el 4%. Para el mundo en general, el promedio de 1979 se calcul en el 17%, aproximadamente.
Acopio de datos
217. Cuando se produce un nacimiento en una institucin (por ejemplo, en un hospital o en una maternidad) se mide sistemticamente el peso y puede calcularse el porcentaje de IPN. Cuando la mayora de los partos tienen lugar fuera de las
292
instituciones sanitarias, el porcentaje de IPN basado en los partos en instituciones puede hallarse considerablemente sesgado, sin ninguna certeza respecto a la orientacin y magnitud del sesgo. 218. Debe instruirse a los agentes de atencin primaria de salud para que midan sistemticamente el peso al nacer por medio de una bscula corriente. Si es preciso, ese procedimiento puede introducirse por etapas de modo que aumente progresivamente la cobertura de la poblacin. En algunos pases, el peso al nacer se anota en el certificado de nacimiento y se notifica por medio del sistema de registro civil. Entonces puede calcularse el porcentaje de IPN como un componente de las estadsticas demogrficas corrientes. En las comunidades en donde no existe un sistema satisfactorio de registro civil, es frecuente que los nios que mueren poco despus del parto no figuren en ningn registro. Dada la baja tasa de supervivencia de los lactantes con IPN, tienden a quedar excluidos del registro con mayor frecuencia que los de mayor peso al nacer, lo que conduce a una subestimacin del porcentaje de IPN. Cuando se utiliza en la comunidad una unidad de peso distinta a la del sistema mtrico, la definicin de IPN debe convertirse en funcin de la unidad local. Se recomienda que, si bien se habr de tener en cuenta la poblacin total, el porcentaje de IPN se base en mediciones de 500 recin nacidos por lo menos.
Anlisis y utilizacin
219. La IPN es el indicador ms significativo del riesgo para la supervivencia de un recin nacido y para su crecimiento y desarrollo saludables, y representa as una importante directriz en lo que se refiere al nivel de asistencia que ser necesario. La IPN refleja tambin la nutricin insuficiente y la mala salud de la madre. En consecuencia, un elevado procentaje de IPN seala un estado de salud deficiente de las mujeres embarazadas, un escaso espaciamiento de los nacimientos, una asistencia prenatal inadecuada y la necesidad de mejorar la atencin del recin nacido. En algunos pases puede ser una indicacin del grado de endemicidad del paludismo. 220. Ser til analizar la IPN en relacin con la edad y la paridad de la madre y, si es posible, con la edad de gestacin del nio. 221. Parece probable que las caractersticas genticas de ciertos grupos tnicos tiendan a reducir el peso al nacer sin una disminucin correspondiente de las probabilidades de supervivencia del recin nacido. En tales poblaciones la IPN, tal como se ha definido con anterioridad, tendr un sentido distinto.
293
294
Unidad III
Evaluacin de Objetivos
295
296
Texto de Apoyo
UNIDAD III
EVALUACIN DE OBJETIVOS
En esta Unidad se desarrollan un conjunto de actividades individuales, as como la metodologa de las evaluaciones de objetivos y actividades, con el fin de poder realizar el plan de evaluacin para cada componente del Plan Operativo. Se ha planteado la metodologa para evaluar objetivos segn la lgica causal, en donde la ejecucin del Plan Operativo Institucional es la causa de los resultados que esperamos obtener. En esta unidad se desarrollan mtodos y tcnicas para evaluar los procesos de las actividades y la eficiencia de las mismas, entre los cuales destacan la evaluacin de la calidad de atencin, los anlisis de procesos, los que permiten determinar causas que producen la falta de calidad o de cumplimiento adecuado de las actividades consideradas en el Plan Operativo.
297
LECTURA N 1
ESTUDIAR LA MUESTRA
Jos Garca Nuez. Evaluacin de Programas de Planificacin Familiar. Gua detallada para Administradores y Evaluadores. Profamilia, Bogot 1995, pag. 71-84
RESUMEN
Una vez elegido el tipo de evaluacin y la metodologa a emplear, se tiene que decidir si se va a estudiar todo el universo o slo la muestra por lo que se hace necesario conocer las tcnicas de muestreo tanto para la evaluacin como del tamao de la muestra. En ese sentido, el autor expone sus ideas con un lenguaje para no matemticos, con conceptos y tcnicas de fcil empleo.
298
Texto de Apoyo: Unidad III
ESTUDIAR LA MUESTRA
Una muestra es un sub-conjunto de personas o elementos de una poblacin, seleccionados con el propsito de describir las caractersticas de la poblacin de la cual fueron extrados. El objetivo consiste en seleccionar una muestra que describa las caractersticas de la poblacin como si se hubiese analizado a la poblacin total. El problema es que el resultado depende de los elementos que conforman la muestra, esto se conoce como variacin muestral. Para reducir la variacin muestral, es de suma importancia el que el evaluador seleccione una tcnica muestral que refleje las caractersticas del total de la poblacin con la mayor precisin posible.
DEFINICIN DE LA POBLACIN
Para seleccionar una muestra, primero se debe definir la poblacin objetivo que se va a estudiar. Como se describe en el captulo 1, la poblacin se refiere a cualquier conjunto de personas o elementos: usuarios, enfermeras, parteras, clnicas, puestos de salud, bodegas, etc. Es sumamente importante el definir cuidadosamente la poblacin que se va a estudiar. Si el propsito de la evaluacin es medir el efecto que tuvo un taller de capacitacin para enfermeras, entonces la poblacin objetivo estar conformada por todas las enfermeras capacitadas que estn o no trabajando actualmente. Sin embargo, el objetivo de la evaluacin consiste en comparar la destreza de las enfermeras capacitadas con la destreza de las que no fueron, entonces la poblacin objetivo tiene que incluir las enfermeras capacitadas y sin capacitar. Si se quiere medir la aceptacin del servicio clnico en una zona, el rea geogrfica que se encuentre ms cercana a la clnica conforme la poblacin de estudio.
UTILIZACIN DE UNA MUESTRA PROBABILSTICA O NO PROBABILSTICA
El muestreo no substituye a un estudio completo. Es un mtodo cientfico para inferir los resultados de una muestra al total de la poblacin. La inferencia es el mtodo estadstico necesario para pasar de los particular a lo general. En el muestreo existen dos tipos de enfoques: probabilsticos y no probabilsticos. Para controlar la variabilidad que resulta de la seleccin de las diferentes muestras posibles se debe utilizar el muestreo probabilstico. Con este enfoque, cada muestra tiene una oportunidad real de ser seleccionada y su probabilidad de seleccin se conoce. Este enfoque permite al evaluador utilizar la teora de las probabilidades en el clculo del valor esperado de una estimacin de la poblacin que se est estudiando, as como tambin la variacin muestral. En una muestra no probabilstica, los elementos se seleccionan intencionalmente o sin tener en cuenta normas estndares. Este enfoque excluye ciertas personas o elementos del proceso de seleccin basndose en las preferencias del evaluador, la disponibilidad de los encuestados u otros criterios de seleccin. Como resultado, una muestra no probabilstica reflejar nicamente las caractersticas de la muestra escogida y los resultados no pueden inferirse ni extrapolarse para reflejar las caractersticas de la poblacin total. Por lo tanto, con una muestra no probabilstica, el evaluador no puede calcular el valor esperado de la estimacin de la poblacin objetivo ni la variacin del muestreo.
299
Por ejemplo, una evaluadora quiere medir la calidad de los servicios del programa de distribucin comunitaria. Sin embargo, ella toma nicamente una muestra de lo que denomina "trabajadores representativos" del programa de distribucin comunitaria, quienes habitan cerca a la clnica o que acuden a la clnica con mayor frecuencia. Esto equivale a utilizar un enfoque no probabilstico. La validez de sta muestra se basa en el juicio del evaluador, no en la teora de las probabilidades. Si ella determina a partir de sta muestra que los trabajadores del programa de distribucin comunitaria no requieren capacitacin, el evaluador puede concluir errneamente que ningn trabajador del programa de distribucin comunitaria necesita capacitacin. Debido a que la evaluadora excluy a los trabajadores que habitan lejos de la clnica, no tendr informacin alguna acerca de las necesidades de capacitacin ni acerca de las necesidades de capacitacin ni acerca del nmero de usuarios atendidos por los trabajadores del programa de distribucin comunitaria. De hecho, ste ltimo grupo de trabajadores puede tener un perfil diferente. En otro ejemplo, se seleccion una muestra de 10 de las 45 clnicas de una agencia de planificacin familiar utilizando el enfoque probabilstico con el fin de obtener informacin relacionada con la percepcin de los usuarios acerca de la calidad de los servicios de las clnicas de planificacin familiar. En cada clnica seleccionada, se entrevista una cuota o nmero fijo de 25 usuarios por clnica. Las instrucciones para quienes estn recolectando la informacin son las de seleccionar un nmero especfico de usuarios de cada grupo de edad, y posiblemente, por usuarios y no-usuarios de anticoncepcin. Debido al tiempo o al rechazo de responder las preguntas, los entrevistadores reemplazan los usuarios que no respondieron las preguntas por otros usuarios quienes originalmente no estaban incluidos en la muestra con el fin de completar la cuota de 25 usuarios. La muestra es no probabilstica, por ello, corresponder nicamente a una porcin de los usuarios y su composicin se habr hecho con base en las preferencias o en la conveniencia del evaluador. En este caso, la muestra nicamente representa las opiniones y caractersticas de los usuarios seleccionados, no de la poblacin total de usuarios atendidos por la agencia de planificacin familiar. Al utilizar una muestra probabilstica, la informacin recopilada puede extrapolarse a una poblacin mayor. Se refiere la tcnica de muestreo probabilstico debido a que sus resultados son ms cualitativos se pueden utilizar ambas metodologas de muestreo. Por lo general, el nmero de miembros seleccionados para conducir grupos focales es muy pequeo para conformar una muestra probabilstica. Cuando se utiliza una muestra no probabilstica en un grupo focal, la recolectada refleja, aunque sea de forma detallada, nicamente las opiniones de los participantes. En este caso los puntos de vista no pueden extrapolarse a toda la poblacin objetivo. Los dos factores ms importantes para determinar la seleccin del tipo de muestra que queremos, son al tamao de la poblacin y el costo de la evaluacin. Cuando el costo de una evaluacin es demasiado elevado, o cuando la poblacin es demasiado pequea, es ms conveniente utilizar muestras no probabilsticas. Sin embargo las ventajas de escoger una muestra probabilsticas son mayores que las de una muestra no probabilsticas. El evaluador debe tener la capacidad de determinar cundo se debe usar cada uno de estos enfoques. Aunque siempre presenta mayores dificultades el obtener una muestra probabilstica, ste no debe ser el factor decisorio. Uno de los problemas que ms afecta actualmente a la evaluacin de los programas de planificacin familiar es el que demasiadas evaluaciones se basan en muestras no
300
probabilsticas. Como resultado, los hallazgos de esas evaluaciones tienen un uso limitado porque no reflejan los resultados de toda la poblacin. Este uso equivocado del muestreo no probabilstico cuando se requiere un muestreo probabilstico se debe a la falta de recursos, de tiempo, o a la falta de experiencia en tcnicas de muestreo. Aunque todava se considera aceptable el uso de muestras no probabilsticas, el evaluador debe estar consciente de las limitaciones de este mtodo.
GRUPOS DE CONTROL
El muestreo probabilstico y las comparaciones entre grupos muestrales son la base del diseo experimental. Las comparaciones ms utilizadas son entre grupos en los cules se realiz una intervencin y donde no se hizo nada o se hizo algo diferente (grupos control). Existen otras formas para realizar estas comparaciones. A continuacin slo hacemos referencia a una introduccin bsica sobre la utilizacin de grupos de control. Para una descripcin ms completa sobre cmo y cundo utilizar grupos de control, el lector debe referirse a libros de texto sobre diseo experimental. El utilizar grupos de control permite al evaluador determinar si la intervencin del proyecto tuvo algn efecto. Un grupo control conformado por elementos que no recibieron intervencin alguna puede compararse con otro grupo que si ha sido intervenido, o el grupo control tambin est compuesto por los mismos elementos a los que se les midi su nivel de destreza antes y despus de una capacitacin, para determinar el efecto de la misma. Las muestras tanto de los grupos de control como de los grupos sobre los cuales se hace la intervencin, deben ser probabilsticas. Cuando se escoge una muestra no probabilsticas no se podr determinar si las diferencias en los resultados se deben el efecto de la intervencin o a las caractersticas especficas de la muestra seleccionada. No slo la seleccin debe ser probabilstica, sino tambin el anlisis estadstico debe ser conducido de tal manera que permita la inferencia de resultados de ambos grupos a la poblacin total. Por ejemplo, un proyecto de planificacin familiar busca averiguar si un curso de capacitacin para trabajadores del programa de distribucin comunitaria increment sus conocimientos sobre el uso de anticonceptivos. El evaluador seleccion dos grupos, uno conformado por trabajadores del programa de distribucin comunitaria que haban participado en el curso, el otro grupo estaba conformado por trabajadores que no participaron en el curso. Luego, el evaluador elabor un cuestionario sobre los puntos relacionados con el uso de anticonceptivos. Al analizar los resultados del cuestionario, determin que el grupo que no haba recibido capacitacin (grupo control) tena menos conocimientos acerca del uso de anticonceptivos que el grupo que haba sido capacitado. Debido a la metodologa utilizada en este ejemplo, pudo inferir con bastante seguridad, que los trabajadores del programa de distribucin comunitaria se beneficiaron asistiendo al curso de capacitacin.
IDENTIFICACIN DEL MARCO CONCEPTUAL
El marco muestral es la base a partir de la cual se desarrolla una muestra. Est conformada por el material y/o informacin necesaria para seleccionar los elementos de la muestra. Por ejemplo, si se quiere seleccionar usuarios de planificacin familiar, la lista del archivo clnico ser utilizada como marco muestral. Sin embargo, no siempre se puede obtener esa lista, a veces el archivo de usuarios no est disponible, est desactualizado, es incompleto o simplemente no es adecuado. Es entonces cuando se
301
tiene que construir el marco muestral a partir de otras fuentes de informacin. En este caso, el marco muestral puede estar conformado por mapas locales, listas de usuarios del Ministerio de Salud o por una lista de propietarios de viviendas de la comunidad. Este listado debe aportar suficiente informacin para seleccionar una muestra de usuarios. Aunque los marcos muestrales no tienen que ser perfectos, el evaluador debe tener en cuenta las imperfecciones del marco al seleccionar la muestra y sobre todo, al analizar los resultados. El evaluador puede utilizar listados que se encuentren ligeramente atrasados o incompletos, o puede utilizar mapas o listados como base a partir de la cual pueda mejorar el marco muestral. Por ejemplo, el mapa de la comunidad tiene diez aos pero identifica todas las zonas residenciales, el evaluador puede visitar la comunidad (o manzanas seleccionadas) para recopilar una lista actualizada de usuarios de planificacin familiar, y a partir de ella seleccionar la muestra. En otro ejemplo, si el evaluador utiliza archivos clnicos antiguos para seleccionar la muestra de usuarios, algunos de los que aparecen en el archivo, ya se mudaron del rea o ya no pertenecen al grupo de riesgo (ej. ya no estn en edad frtil, o estn embarazadas) entonces el evaluador tendr que considerar el efecto de estos elementos ausentes al analizar la informacin obtenida a partir de los elementos muestrales disponibles.
DETERMINACIN DEL PLAN DE MUESTREO Y SELECCIN DE LOS ELEMENTOS
El plan de muestreo es la metodologa utilizada para seleccionar una muestra de forma apropiada. El plan consiste en la forma como se disea la muestra, como se seleccionan sus elementos y como se analizan sus resultados. Un factor importante que afecta el plan de muestreo es la confiabilidad del marco muestral. Un segundo factor es el grado de variacin de los elementos muestrales, como el que se mostr en el ejemplo de la poblacin de 12 personas y sus ingresos. Un buen plan de muestreo debe comprender una metodologa que reduzca al mnimo el efecto de las variaciones en los resultado estimados. Un tercer factor que afecta el plan de muestreo es el tipo de resultados que se quiere obtener a partir de la muestra. Por ejemplo, cuando se selecciona una muestra para determinar qu tan efectivo result el proyecto de capacitacin, el plan debera permitir la comparacin de los elementos antes y despus de la capacitacin, o debera permitir comparar los elementos de la muestra de capacitacin con los que no fueron. Muestreo Aleatorio.- El evaluador tiene a su disposicin una amplia variedad de tipos de muestreo. La tarea consiste en determinar cul de ellos es el ms apropiado para utilizar en su evaluacin. Debido a que a partir de cada tipo de muestreo se obtienen diferentes elementos muestrales, los evaluadores deben estar familiarizados con los diversos tipos de muestreo. El tipo ms comn de muestreo es el seleccionar aleatoriamente los elementos de un grupo poblacional. En un muestreo aleatorio simple, se le asigna a cada elemento un nmero nico y para seleccionar cada uno de ellos, se utiliza una tabla de nmeros aleatorios, similar a la tcnica utilizada en las loteras. La seleccin aleatoria se basa en la suposicin que mientras los resultados del procedimiento de seleccin de cualquier elemento individual no pueden anticiparse, los resultados globales obtenidos seguirn un patrn que si puede anticipar los resultados porque utiliza la teora de probabilidades. En una muestra probabilstica, los elementos deben seleccionarse aleatoriamente.
302
Una Muestra Sistemtica, es una modificacin del muestreo aleatorio. El nmero de elementos de la poblacin de dividen entre el nmero deseado del tamao de la muestra para obtener un intervalo de muestreo (f), se elabora un alista de todos los elementos en orden arbitrario y se selecciona 1 elemento de cada f. El primer elemento se selecciona aleatoriamente de un nmero entre 1 y f. Cuando los elementos de la poblacin estn organizados de forma aleatoria, la muestra sistemtica es equivalente a una muestra aleatoria simple. En una muestra estratificada se divide a la poblacin en grupos de elementos similares o estratos, y se obtiene una muestra aleatoria simple o sistemtica de cada estrato. Esta tcnica mejora la precisin de los datos obtenidos en la encuesta y adems sirve para producir resultados independientes para cada estrato. En el muestreo por conglomerados, se selecciona un grupo de elementos o reas en lugar de elementos individuales. Generalmente, esta metodologa se utiliza para disminuir los costos de una evaluacin o cuando no es factible obtener una lista de cada miembro de la poblacin objetivo. El muestreo polietpico es una modificacin del muestreo por conglomerados. Un conglomerado o una rea seleccionada y de cada conglomerado se selecciona una submuestra de elementos. Se puede utilizar dos o ms etapas en la seleccin. En el muestreo multifsico se selecciona una muestra inicial, por lo general, de gran tamao. A partir de esta muestra, se obtienen alguna informacin sobre las caractersticas de la poblacin objetivo. Con la informacin obtenida a partir de esta muestra, se selecciona una segunda muestra ms pequea y diferente que contenga los elementos que tengan las caractersticas deseadas. La segunda muestra se puede seleccionar utilizando cualquiera de las metodologas previamente descritas. Esta medologa se utiliza generalmente, cuando se quiere estudiar un elemento poco frecuente en la poblacin, por ejemplo: queremos una muestra de personas con HIV positivo, hombres vasectomizados, mujeres usando mtodos naturales de planificacin familiar, etc. Las muestras interpenetrantes se utilizan para combinar dos muestras individuales y con ellas formar una nica muestra de la misma poblacin, o para separar una muestra en dos sub-muestras y hacerlas comparables. En el muestreo longitudinal los mismos elementos de la muestra son observados varias veces en el transcurso del tiempo para comparar cambios. En el muestreo de aceptacin-rechazo, el tamao de la muestra no se determina al iniciar el estudio. Se obtienen muestras sistemticas a intervalos durante un perodo de tiempo especfico. Al finalizar este perodo, se calcula el tamao de la muestra y se determina si es lo suficientemente grande para suministrar de forma precisa los resultados que se necesitan. Si el tamao de la muestra inicial es muy pequeo, se obtienen muestras adicionales.
DETERMINAR EL TAMAO DE LA MUESTRA
Decidido el plan de muestreo, se debe calcular el tamao de la muestra. Necesitamos recolectar datos de suficientes personas, lugares o cosas para asegurar que la muestra suministre una estimacin confiable. Para cumplir esta tarea, se requiere un plan. El evaluador debe decidir con anticipacin que tanta informacin se quiere extrapolar y con ello, determinar el tamao requerido de su muestra y el nivel de confiabilidad de la informacin obtenida.
303
Cuando todos los elementos que queremos medir se parecen, la seleccin de cualquier elemento nos dara los mismos resultados. Si en una encuesta a usuarios se les pregunta su opinin sobre las condiciones de las instalaciones del servicio, se esperan respuestas muy parecidas. En este caso, una pequea muestra ser suficiente para obtener resultados confiables. Si se espera mucha variacin, se afecta el tamao de la muestra. Adicionalmente, la precisin que queremos en los resultados, el nivel de confianza, el tipo de anlisis que queremos realizar con los datos, y el costo de la encuesta, son todos factores claves en el clculo del tamao de la muestra que se necesita. Es por eso, que se necesitan una serie de pasos o actividades para calcular el tamao adecuado de muestra. En el siguiente ejemplo, se quiere hacer la evaluacin en una clnica para determinar qu tipo de anticonceptivos distribuy durante los 12 meses anteriores, y medir la tasa de continuidad de los anticonceptivos orales. En este ejemplo hay dos variables principales que deben estudiarse de manera independiente. Variable 1: Porcentaje de la poblacin objetivo (todas las usuarias entre los 15 y 49 aos) que utilizaron o no Anticonceptivos durante los 12 meses anteriores, por tipo de mtodo y por edad de la usuaria. Variable 2: Porcentaje de usuarias que abandonaron los anticonceptivos orales despus de doce meses y si dicho abandono se debi a factores mdicos. Las dos variables principales a estudiar son: el uso de anticonceptivos y el abandono de la pldora. La mezcla de mtodos anticonceptivos usados, la edad de la usuaria y los motivos de abandono en el transcurso del tiempo son en este ejemplo, variables de menor importancia. Basados en las dos variables principales, se determinar el tamao de muestra necesario para lograr una estimacin que tenga una determinada precisin para cada variable, y se decidir por el tamao mayor. Concluido este paso, se compararn los tamaos de muestra con los que se requieren para estudiar las variables adicionales. Primer Paso: Definir el nivel de precisin aceptado. Por lo general, la precisin que se acepta se encuentra entre 15% y el 10%. Ello depende de la importancia de los resultados, as como tambin del uso que se le va a dar. Por ejemplo, cuando un evaluador quiere medir la prevalencia de anticonceptivos, 90% de precisin no es aceptable. Pero, cuando est midiendo cambios en los conocimientos como resultado de la capacitacin entonces la precisin del 10% puede ser aceptable. Ejemplo: Para nuestro estudio hemos decidido que una persona del 5%, mayor o menor, es aceptable para cada una de las variables que estamos estudiando. Si determinamos que el porcentaje de la muestra poblacional que utiliza anticonceptivos es de 70%, una precisin del 5% significa que aceptamos que a proporcin de usuarios est entre el 65% y 75%. Segundo Paso: Determinar el Nivel de Confianza. Qu tan confiables queremos que sean los resultados del estudio? Por lo general, el evaluador quiere una confiabilidad del 95% en sus resultados. Ejemplo: Al seleccionar una muestra con un nivel de confianza del 95%, se afirma que en 95 de cada 100 muestras que seleccionemos de la poblacin objetivo, los resultados
304
representarn correctamente a la poblacin objetivo. En otras palabras, en el ejemplo tenemos el 95% de seguridad que el porcentaje de usuarios de anticonceptivos de la poblacin objetivo est entre el 65% y 75%. El nivel de precisin examina la exactitud con que se estiman las caractersticas de la poblacin objetivo. Hablaremos de un rango dentro del cual la muestra refleje de manera precisa las caractersticas de la poblacin objetivo, el anlisis estadstico no da resultados exactos de la poblacin objetivo. Por ejemplo, queremos una muestra que permita calcular la estatura promedio de una poblacin objetivo. Hacemos los clculos con base en una precisin del 5%. El resultado ser una medida promedio de estatura que reflejar adecuadamente la estatura promedio de la poblacin objetivo dentro de un rango 5% mayor o menor a la medida que obtuvimos. Esta medida se basa en la estatura promedio de la muestra seleccionada. Tercer Paso: Calcular la variabilidad de las estimaciones. El clculo de muestra requiere del conocimiento de algunas propiedades de la poblacin, como la media y varianza de las variables que estamos estudiando. Que tanto difieren las respuestas?. La variable ms comn que utilizamos es un porcentaje, entonces tendramos que estimar anticipadamente la varianza de esta proporcin en la muestra. Ejemplo: esperamos que el 70& de la poblacin utilice anticonceptivos. Ejemplo: Al revisar los archivos clnicos se determin que 5000 usuarias entre 15 y 49 aos de edad visitaron la clnica durante los 12 meses anteriores. Por lo tanto, el tamao de la poblacin es de 5000. Cuarto Paso: Calcular la variabilidad de las estimaciones. El clculo de muestra requiere del conocimiento de algunas propiedades de la poblacin, como la media y varianza de las variables que estamos estudiando. Qu tanto difieren las respuestas?. La variable ms comn que utilizamos es un porcentaje, entonces tendramos que estimar anticipadamente la varianza de esta proporcin en la muestra. Ejemplo: Esperamos que el 70% de la poblacin utilice anticonceptivos. En este ejemplo, el porcentaje se bas en estudios previos acerca de la mezcla de anticonceptivos usados. Cuando no conocemos el porcentaje de la variable, utilizamos una estimacin del porcentaje cuando ste es el mximo posible, 50%. Con base en los cinco pasos enumerados a continuacin, se calcula al tamao de muestra que necesitamos para estimar el porcentaje de la poblacin que us anticonceptivos durante los 12 meses anteriores en una comunidad. Para determinarlo, hacemos una serie de clculos o utilizamos al cuadro con los tamaos de muestra. Este cuadro se utiliza cuando las variables a estudiar son medidas en porcentajes, aunque cualquier variable puede medirse o transformarse a porcentaje. En el ejemplo nos referimos al nmero de usuarios que usan anticonceptivos como una proporcin de todos los clientes que visitan la clnica. Por tanto, es necesario: 1. Definir las variables. Se determinan las variables clave que se desea estudiar, as como tambin las variables adicionales vlidas para suministrar informacin ms detallada sobre las variables claves. Determinar el grado de precisin. Por lo general, el grado de precisin es de 5% o del 10%.
2.
305
3. 4. 5.
Determinar el nivel de confianza. Estimar el tamao de la poblacin. Estimar la proporcin de las variables que quiere estudiar. Cuando el porcentaje esperado es mayor a 50%, obtenemos la diferencia de restar del 100%.
Ejemplo: Si se supone una precisin del 5%, una poblacin de 5000 usuarios y esperamos que cerca del 70& est usando anticonceptivos. Cuando no conocemos la proporcin de la variable, se emplea la proporcin mxima del 50%. CUADRO Para calcular el tamao de la Muestra se utiliza la siguiente tabla que relaciona el porcentaje del fenmeno en la poblacin con el nivel de precisin de la Muestra.
Tamao de la Poblacin 500 1,000 5,000 7,500 72 72 68 64 136 135 122 108 238 234 197 165 309 303 244 196 352 343 269 212 365 357 278 217 18 32 55 69 78 81 18 33 58 75 84 88 18 34 61 79 91 94 18 34 61 80 91 95
Esperado Nivel de Precisin 5%
Porcentaje 5 10 20 30 40 50 5 10 20 30 40 50
50 30 37 42 43 44 44 13 20 28 31 32 33
100 42 58 71 76 79 79 15 26 38 45 48 49
10,000 72 136 240 313 356 370 18 34 61 80 91 95
20,000 73 137 243 318 362 377 18 35 61 80 92 96
Nivel de Precisin 10%
Nota: Nivel de Confianza es 95%
306
LECTURA N 2
RECOLECCIN DE DATOS
Breilh, Jaime. Nuevos Conceptos y Tcnicas de Investigacin. Centro de Estudios y Asesora en Salu, 2da. Ed. Quito, 1995, p: 147 Garca Nuez, Jos. Evaluacin de Programas de Planificacin Familiar. Editorial Presencia, Colombia, 1ra. Ed. 1995, p: 9. Organizacin Panamericana de la Salud. Evaluacin para el Planeamiento de Programas de Educacin para la Salud. Gua para tcnicos medios y auxiliares, Washington D.C., 1990: 77-84,
RESUMEN
Se presenta una breve revisin desde diversos puntos de vista respecto a cmo debera realizarse la recoleccin de datos de las evaluaciones, estos dependern del enfoque cualitativo o cuantitativo de la evaluacin que se va a realizar. Al margen de algunas opiniones en ambos sentidos, la mayora de las veces se combinan estos enfoques para enriquecer la informacin y poder elaborar mejores juicios y tomar mejores decisiones. A semejanza del caso anterior, las lecturas sern de mucha utilidad para la evaluacin del Plan Operativo de su establecimiento.
307
RECOLECCIN DE DATOS
Continuando con la lgica de evaluacin y ahora que usted sabe cmo evaluar para conocer si su programa est siendo bien ejecutado y si ha obtenido los resultados esperados, se presentarn las diferentes tcnicas que puede utilizar para la recoleccin de datos. La recoleccin de datos para la evaluacin puede utilizarse de distintas formas. El mtodo que usted seleccionar depender del objetivo de la evaluacin y del diseo de la misma, como as tambin de la disponibilidad de personal, tiempo y recursos financieros. Un factor importante que se debe considerar en la seleccin del mtodo de recoleccin de informacin, es si la evaluacin debe proveer cuantitativos (nmero de personas que asistieron a una charla y aceptaron vacunar a sus hijos) o cualitativo, (cambios de hbitos alimenticios de una poblacin o erradicacin e mitos y falsas creencias sobre anticonceptivos). Los datos cuantitativos producirn resultados en cierto grado de precisin mientras que los datos cualitativos proporcionarn informacin de tipo descriptivo con mayor profundidad. Si bien la mayora de las evaluaciones de programas buscan medir cuantitativamente el proceso o xito de un programa (su impacto), deberan tener tambin como finalidad proporcionar informacin de tipo cualitativo sobre el desarrollo y resultado del programa. Por ejemplo, con qu criterios decide una mujer aceptar acudir a los controles prenatales y cules son las motivaciones a favor que la inducen a hacerlo y cules son las en contra por la cual no lo hace. Con frecuencia las evaluaciones requieren informacin cuantitativa y cualitativa para que sea relevante. Esto obligar al empleo de ms de un mtodo de recoleccin de datos. De acuerdo al objeto de la evaluacin, se aplican tcnicas que permiten observar/or, procesar e interpretar el discurso y las palabras, mientras que otras, hacen posible medir, comprobar y establecer comparaciones y regularidades con las cantidades expresadas en variables. A las primeras se ha dado en llamarlas, mtodos cualitativos y a las segundas se les reconoce como mtodos cuantitativos. El mtodo como modo de pensar no puede ser exclusivamente cuantitativo ni cualitativo, porque los objetos reales no son una u otra cosa exclusivamente. El anlisis matemtico de los fenmenos no tiene ningn sentido propio, cobra significacin nicamente cuando se enlaza la comprensin de los atributos o propiedades esenciales de la realidad Breilh (1995)1.
7.1 ENFOQUE CUANTITATIVO:

La evaluacin cuantitativa histricamente ha predominado en los estudios de evaluacin, particularmente cuando existe la necesidad de generar los resultados del estudio a toda la poblacin. La evaluacin cuantitativa se utiliza cuando el evaluador desea realizar encuestas para obtener una amplia gama de datos. Adems, la evaluacin cuantitativa generalmente se utiliza cuando el evaluador desea realizar un anlisis estadstico
1 Breilh, Jaime. Nuevos Conceptos y Tcnicas de Investigacin. Centro de Estudios y Asesora en Salud, 2da. Ed. Quito, 1995, p: 147
308
que pueda arrojar resultados que permitan su duplicacin y permitan inferir los resultados a la poblacin objetivo. Por lo tanto, la informacin recolectada en una evaluacin cuantitativa es menos detallada y ms numerosa que la recolectada por tcnicas cualitativas. Este enfoque frecuentemente utiliza diseos experimentales y grupos control. Este enfoque se utiliza cuando se quiere evaluar la eficiencia2.
Recoleccin de datos cuantitativos 3
El mtodo ms comn para la recoleccin de datos cuantitativos es la entrevista estructurada. Se pueden emplear tambin otros mtodos tales como cuestionarios que el mismo beneficiario de un programa lleva (entrevista indirecta), servicios de estadsticas vitales y censo o ciertas fuentes secundarias que pueden proveer documentos e informes diversos. Si la muestra que utilizaremos para la evaluacin est constituda por unidades geogrficas (aldeas, distritos, puestos de salud, organizaciones comunitarias, etc.) y no por individuos, los datos cuantitativos, generalmente, pueden obtenerse de servicios estadsticos y fuentes secundarias. Para tal fn ser necesario entrevistar a las personas que conocen cmo se recab la informacin, cmo se proces y donde est disponible. A continuacin le haremos una breve descripcin de las principales tcnicas o instrumentos que se emplea para la recoleccin de datos cuantitativos.
a) Entrevista estructurada
Los estudios que obtienen datos mediante entrevistas a personas se denominan encuestas. Si las personas entrevistadas constituyen una muestra representativa de la poblacin beneficiaria de un programa de educacin para la salud, este tipo de evaluacin se denomina evaluacin por muestreo. Si la muestra es suficientemente grande para permitir anlisis estadsticos se deben emplear entrevistas estructuradas, ya que se prestan mejor al procesamiento de datos y al anlisis estadstico. Una entrevista estructurada es la que emplea cuestionarios. Esto se hace con el objeto de asegurar que a todos los encuestados se les har las mismas preguntas y en el mismo orden. El contenido de cada pregunta se especifica de antemano y el encuestador se limita a leer la pregunta al entrevistado. Para ello el diseo del cuestionario y la capacitacin de los encuestadores, usted deber tomar en cuenta, entre otras cosas, los siguientes puntos:
2 3
Emplee un lenguaje sencillo, que sea fcilmente comprendido por los entrevistados. Cuando sea posible, precodifique las respuestas que eso le ayudar en la tabulacin y anlisis posterior. Evite hacer preguntas complicadas, que avergencen o pongan en situacin incmoda al entrevistado. Evite preguntas que anticipen las respuestas. Evite utilizar trminos subjetivos, como: bueno, malo, suficiente. Limtese a tratar un solo asunto por pregunta.
Garca Nuez Jos. Evaluacin de Programas de Planificacin Familiar. Editorial Presencia, Colombia, 1ra. Ed. 1995, p: 9. Organizacin Panamericana de la Salud, Evaluacin para el Planeamiento de Programas de Educacin para la Salud. Gua para tcnicos medios y auxiliares, Washington D.C., 1990: 77-84,
309
Evite prolongar demasiado la entrevista. Incluya todas las preguntas necesarias para obtener la informacin que desea. Comience por las preguntas ms fciles. Disee cuidadosamente la secuencia de preguntas. Haga las preguntas de igual manera a cada uno de los entrevistados. Ejecute un aprueba del cuestionario, antes de emplearlo con los entrevistados, en condiciones similares donde se emplear despus. Haga las correcciones que crea conveniente segn los hallazgos de esa prueba. Capacite cuidadosamente a los encuestadores. Trate de que el encuestador entreviste a solas a las personas que debe entrevistar. Verifique los cuestionarios inmediatamente despus de las entrevistas para detectar errores y posibles contradicciones que lo obligaran a repetir la entrevista o darla por anulada.
b) Entrevista Indirecta
La recoleccin de informacin mediante entrevista directa es preferible al procedimiento de entrevista indirecta. Pero para esto se debe contar con el presupuesto, tiempo y personal necesario. Si no se puede realizar una entrevista directa, se puede optar por entregar cuestionarios a los beneficiarios de un programa para que estos mismos lo lleven. Es evidente que este mtodo tiene limitaciones, especialmente donde los niveles educativos no sean altos. Pero an cuando se trate de personas con cierto grado de instruccin subsisten otras dificultades, tales como incomprensin o interpretacin errnea de ciertas preguntas. Si se van a emplear cuestionarios de este tipo para evaluar algunas actividades del programa, o el programa en su totalidad, lo ideal sera poder contar con la presencia de todos los encuestados en un mismo lugar y un mismo da. De no ser posible, el cuestionario podra estar disponible para ser contestado en el puesto o centro de salud o el centro comunitario.
c)
Estadsticas de Servicios
Las estadsticas existentes en los diversos servicios de salud pueden ser empleadas. Estas lo ayudarn a usted a fijar los parmetros de su evaluacin. En algunos casos las estadsticas disponibles pueden ser usadas para comparar los resultados de un programa de educacin para la salud en particular (cuntas madres acuden al control y desarrollo de sus hijos antes y despus del programa); otras veces ser necesario disear formas adicionales para recopilar datos que no estn disponibles a travs de las estadsticas regulares de servicios (en el caso en que no se hayan registrado, ni se registren, las madres que acuden con sus hijos a control y desarrollo, se deber disear un sistema especial para registrarlo).
d) Fuentes Secundarias de Recopilacin de Datos

La evaluacin de un programa puede enriquecerse mediante el uso de datos proporcionados por censos recientes, sistemas de estadsticas vitales y otras estadsticas oficiales, como as tambin por estudios realizados por otros organismos. Tambin, pueden emplearse publicaciones periodsticas que traten del tema de su programa. No obstante, debe recordar que estas fuentes son insuficientes por si mismas para evaluar en forma eficiente y confiable un programa.
310
7.2 ENFOQUE CUALITATIVO:

Una crtica al enfoque cuantitativo se refiere a los instrumentos que utiliza para interpretar la realidad, segn Breilh (1995)4 las encuestas empricas tienen dos errores fundamentales: son anti-histricas y anti-dialcticas porque pretenden captar la realidad social a partir de una fotografa de los hechos sin problematizados de acuerdo a su articulacin estructural y al movimiento de la sociedad respectiva, dado que el inductivismio positivista construye teoras no partir de una construccin racional y previa de los problemas sino a partir del procesamiento de datos. Un enfoque cualitativo suministra informacin ms detallada sobre el programa o actividad del programa que se est evaluando. El evaluador utiliza evaluaciones cualitativas para describir y comprender el programa en su totalidad u aspectos del mismo. En lugar de iniciar el estudio con una serie de expectativas o mediante un sistema pre-establecido de anlisis o de medicin de los resultados del proyecto, el evaluador utiliza evaluaciones cualitativas para tratar de comprender el significado de un proyecto o de sus resultados, estudindolo desde el punto de vista de los participantes. El nfasis se hace en averiguar por qu se est presentando un hecho, y no en averiguar si el hecho se est presentando o no. Con frecuencia el evaluador observa pequeos grupos poblacionales o conduce grupos focales cuando est realizando evaluaciones cualitativas.5 Usualmente, los resultados obtenidos en una evaluacin cualitativa no pueden inferirse a la poblacin total. Estos resultados miden nicamente el comportamiento o las condiciones de la muestra especfica seleccionada para el estudio. Permite explorar, conocer tendencias, comportamientos, actitudes, motivaciones, etc. Las pruebas estadsticas no se deben utilizar para ste tipo de datos.
Recoleccin de datos cualitativos 6
Las evaluaciones que utilizan los datos de tipo cualitativo y descriptivo, hacen uso de tcnicas de recopilacin diferentes de aquellas utilizadas en evaluaciones cuantitativas. Entre las tcnicas comnmente empleadas se encuentran la: entrevista no estructurada, discusin con grupos focales, la observacin directa y el anlisis de contenido.
a) La entrevista no estructurada
Consiste en hacer preguntas abiertas o semi-abiertas para obtener informacin ms completa y profunda que la que nos proporciona la entrevista estructurada. A estas entrevistas se le denomina de fondo. En lugar de hacer preguntas tomadas directamente de un cuestionario, el entrevistador procede al interrogatorio partiendo de un guin de tpicos o un conjunto de preguntas generales, que le sirven para obtener la informacin necesaria para evaluar un programa.
4 5 6
Breilh Jaime. Nuevos Conceptos y Tcnicas de Investigacin. Centro de Estudios y Asesora en Salu, 2da. Ed. Quito, 1995, p: 123 Garca Nuez Jos. Evaluacin de Programas de Planificacin Familiar. Editorial Presencia, Colombia, 1ra. Ed. 1995, p: 10 Organizacin Panamericana de la Salud, Evaluacin para la Planeamiento de Programas de Educacin para la Salud. Gua para tcnicos medios y auxiliares, Washington D.C., 1990: 77-84
311
Este mtodo, si bien proporciona informacin muy valiosa, tiene sus dificultades y limitaciones. En primer lugar, las respuestas, al no ser estndares son difciles de cuantificar y por lo tanto el anlisis es muy laborioso. Por otro lado, se necesitan encuestadores altamente capacitados y experimentados. Este tipo de encuestas pueden emplearse durante la etapa de diagnstico de un programa o cuando se necesiten evaluar situaciones para disear estrategias, a fn de esclarecer las necesidades, percepciones y gustos de las poblaciones beneficiarias de los programas. Estas entrevistas sirven tambin para obtener datos explicativos complementarios a los relativamente superficiales proporcionados por una encuesta de mayor escala.
b) Discusiones con Grupos Focales

Una variante de las entrevistas no-estructuradas, es la de reunir en grupos de discusin a las personas que sern o ya son beneficiarias de los programas de educacin para la salud. A esto se le denomina Grupo Focal. El trabajo de discusin con grupos focales permite la obtencin de informacin cualitativa detallada, al mismo tiempo que reduce los gastos de personal y tiempo en recolectar y analizar los datos. El entrevistador, o monitor del grupo, recurre a las mismas tcnicas que la entrevista no estructurada, partiendo de una gua general de discusin y suscitando respuestas ms detalladas a travs de preguntas exploratorias. Los participantes deben ser seleccionados de manera que reflejen la heterogeneidad para poder inferir las diferentes respuestas que daran todos los beneficiarios de un programa, si pudisemos conversar y entrevistar a cada uno de ellos. Si va a emplear la tcnica de grupos focales debe tener en cuenta lo siguiente: El entrevistador o monitor de un grupo focal debe tener una personalidad expansiva y comunicativa. Una persona acostumbrada a trabajar con grupos, puede ser capacitada para dirigir grupos focales. El entrevistador debe ser consciente que su tarea consiste en guiar la discusin y no presentar un punto de vista para instruir o educar. Cuanto ms se asemeje el entrevistador a los participantes, mayor ser la probabilidad de una discusin abierta, espontnea, sincera y productiva. Si los recursos lo permiten, una persona adicional puede encargarse de observar y tomar notas de la sesin. Tambin la sesin puede ser grabada para tener mayor riqueza de informacin. La sesin debe conducirse en forma amistosa, buscando crear armona. Se debe dar posibilidad a todos los participantes para expresar sus ideas y conceptos libremente. Se debe comenzar por temas generales, poco conflictivos, y poco a poco ir dirigiendo la discusin hacia los aspectos que ms nos interesan conocer, que pueden ser difciles o controversiales. Para que una discusin en grupos focales sea fcil de conducir y produzca resultados valiosos, el grupo debe estar integrado por ms de 6 y menos de 12 participantes.
312
c)
Observacin Directa
Esta es una tcnica que permite obtener datos cuantitativos y cualitativos. Exige perodos de observacin prolongados, personal y analistas debidamente capacitados y competentes, por lo que hace este mtodo costoso. Es un mtodo particularmente adecuado para estudiar la respuesta de una comunidad a cierto programa. Los antroplogos lo emplean para conocer en profundidad la cultura de una comunidad. Generalmente lo hacen viviendo dentro de la misma comunidad y compartiendo sus preocupaciones y quehaceres cotidianos. A esta tcnica se le llama de observacin participante. Sin la profundidad y sofisticacin de la observacin participante, usted puede emplear la tcnica de observacin directa para estudiar el funcionamiento de los servicios de salud, las actividades de los trabajadores de campo o bien los procedimientos administrativos de su programa.
d) Anlisis de Contenido
Consiste en analizar el contenido de publicaciones que puedan reflejar el contexto dentro del cual se est desarrollando su programa. As por ejemplo, analizando el contenido de manuales de capacitacin o circulares de instruccin para trabajadores de campo, podemos conocer el tipo de capacitacin que est brindando el programa o la expectativa que se tiene del trabajo que debe realizar el trabajador de campo. Se puede analizar el contenido de materiales de informacin, educacin y comunicacin para evaluar si los mensajes corresponden a las necesidades del programa. Tambin pueden analizarse diversos informes de investigacin, a fn de establecer el estado actual de los conocimientos sobre tpicos determinados y concretar las acciones futuras. Este mtodo no debe ser utilizado como un mtodo nico, sino como complemento til para otros tipos de recopilacin y anlisis de datos.
313
LECTURA N 3
TABULACIN Y ANLISIS DE DATOS
Fisher Andrew, Laing J., Stoecket J., Towsend J. Anlisis de Datos, en Manual para el Diseo de Investigacin Operativa en Planificacin Familiar, U.S. Agency for International Development, Population Council, 2a. Ed. Mxico 1995, p: 70-84.
RESUMEN
El autor discute el proceso de construccin de una base slida de informacin sustentado en los procedimientos de tabulacin, codificacin y verificacin de datos. Posteriormente, el autor discute los principales procedimientos de anlisis de informacin cuantitativa, empezando con la estadstica descriptiva, para pasar a procedimientos estadsticos ms avanzados como el anlisis multivariado y bivariado, para pasar a elementos del anlisis econmico como el anlisis costoefectividad y uso-efectividad. Posteriormente, el autor termina planteando consejos simples para la presentacin tabular de resultados. En trminos generales, es un material que nos presenta de una manera simple y didctica procesos que usualmente percibimos como complejos y que podemos reproducir en nuestra prctica cotidiana de nuestros establecimientos de salud.
314
TABULACIN Y ANLISIS DE DATOS

Si el nico objetivo del estudio fuera la presentacin de ciertos resultados de tipo cualitativo o descriptivo, el anlisis consistira simplemente en redactar un informe, incorporando los datos conforme a un determinado formato. Sin embargo, la fase de anlisis es ms compleja, sobre todo en investigacin operativa, pues requiere de cierta manipulacin cuantitativa de los datos. Primero, es necesario decidir si la tabulacin de datos ser realizada manual o mecnicamente. En segundo lugar, se debe decidir como debern ser tratados los datos para permitir un procesamiento eficiente y, en tercer lugar, se deben seleccionar los mtodos estadsticos que se van a emplear para el anlisis de los datos. Finalmente, es necesario elaborar uno o varios informes con los principales resultados del estudio.
A. TABULACIN, CODIFICACIN Y VERIFICACIN DE DATOS

Actualmente hay microcomputadoras en universidades, institutos de investigacin, ministerios de salud y agencias de planificacin familiar. Las micros se han convertido en un elemento indispensable para la tabulacin y anlisis de datos de la investigacin operativa. An en los pequeos estudios que emplean procedimientos estadsticos relativamente simples, la tabulacin de los datos por computadora es muy til. Las microcomputadoras y las computadoras porttiles facilitan ampliamente la produccin de tablas y anlisis estadsticos, con un margen mnimo de error. Una vez que se haya decidido cmo se van a generar las tabulaciones, debe tambin considerarse cmo se van a transformar los datos crudos para su anlisis. Independientemente de que la tabulacin se haga manualmente o por computadora, los datos nonumricos que se vayan a analizar cuantitativamente deben codificarse numricamente. Adems, estos datos deben transferirse de su forma cruda a una forma que permita su tabulacin (notas sobre entrevistas o cuestionarios, transcripciones de entrevistas, informes publicados sobre censos, etc.). Para la tabulacin manual es til transferir los datos codificados a tarjetas diseadas para sortearse a mano. Para entrar a computadora, la informacin debe ser codificada en hojas y despus capturada en cintas, discos duros o discos flexibles. Se deben prepara las instrucciones para codificacin de datos. Esto permitir, para todas las variables, convertir cada categora de respuesta en un solo cdigo numrico. Si el nmero total de respuestas posibles para una variable determinada es inferior a 10 (incluyendo las respuestas del tipo no sabe, no aplicable, respuesta desconocida, y otros) el cdigo puede estar compuesto por slo un dgito. Si el nmero total de respuestas posibles est comprendido entre 10 y 99, el cdigo estar compuesto por dos dgitos. Para algunas variables puede ser necesario usar tres, cuatro o an cdigos con un mayor nmero de dgitos. Una vez codificados, los datos debern verificarse. Una parte de la codificacin deber repetirse por otra persona que no haya participado en la codificacin original y comparar los resultados. En caso de errores, el supervisor de codificacin se encargar de efectuar las correcciones necesarias. Estos errores provienen en general de instrucciones errneas de codificacin o de un adiestramiento deficiente a los codificadores. Una vez que la informacin haya sido codificada, sta se revisar (an si los datos crudos ya han sido verificados en el campo). Los datos codificados pueden revisarse esencialmente para buscar los siguientes tipos de errores:
315
(1) Cdigos "invlidos" - cdigos que no corresponden a los especificados en las instrucciones de codificacin. (2) Omisiones - por ejemplo, un encuestador que no sigui correctamente las instrucciones relativas al llenado del cuestionario. (3) Incoherencias - por ejemplo, si la edad de un entrevistado en el momento de la encuesta resulta ser inferior a la edad en que contrajo matrimonio. (4) Inverosimilitud - por ejemplo, una mujer de 25 aos que declare tener 10 hijos vivos. Una vez que han sido localizados, los errores deben ser confrontados con los datos originales y hacer las correcciones necesarias. La verificacin de datos es ms fcil cuando se hace por computadora y se conoce como verificacin por computadora para diferenciarla de la verificacin en el campo. Comnmente los datos se encuentran almacenados en cintas, discos duros o discos flexibles.
QU HACER: Codificacin y verificacin

1. Decidir si los datos sern codificados y verificados manualmente o por computadora. Tener en cuenta: a. Las facilidades disponibles. b. El tipo de datos (cuantitativos o cualitativos). c. Tipo de anlisis a efectuar. d. Personal disponible. e. Costos Si se decide recurrir a la computadora, se debe verificar si existen ciertos programas (paquetes), as como asistencia en programacin. 2. Decidir qu clase de informacin debe codificarse. En ocasiones, ciertos datos pueden dejarse sin codificar, ya que determinado tipo de informacin no lo requiere. Ciertas preguntas abiertas, incluso en los casos de encuestas estructuradas, pueden analizarse mejor en forma descriptiva. En tal caso, precisar qu datos sern tratados en forma cualitativa. 3. Indicar en la propuesta qu provisiones se tomarn para la limpieza y verificacin de los datos.
316
B. PLAN PARA EL ANLISIS DE DATOS

1. CARACTERSTICAS DE LOS DATOS:
El plan de anlisis constituye uno de los aspectos ms importantes de la propuesta de investigacin. El anlisis de los datos debe responder a todas las preguntas investigadas en el estudio. El anlisis divide a los datos en partes, los agrupa, clasifica y resume. En general, el investigador tratar de encontrar, a travs de los datos, una o ms de las caractersticas siguientes:
a.
Tendencia central
Supngase que el investigador tiene como objetivo conocer la paridad media de un conjunto de mujeres, el mtodo anticonceptivo ms utilizado (la moda) o la mediana del nivel de ingreso. La media, la moda y la mediana, constituyen caractersticas de tendencia central. La media es simplemente un promedio aritmtico obtenido mediante la suma de valores o medidas individuales divididas entre el total de casos. La moda es el valor que ocurri con ms frecuencia de un conjunto de valores. La mediana es el punto medio de un grupo de valores. Estas medidas estadsticas constituyen diferentes maneras de describir la caractersticas tpica o tendencia de un grupo.
b.
Varianza de los datos
Frecuentemente, el investigador va ms all del anlisis de las tendencias promedio de un grupo y busca conocer la varianza en los datos observados dentro del grupo; es decir, cmo los individuos difieren del promedio o tendencia central. Si, por ejemplo, las usuaria de la pldora tienen en promedio 28 aos, cul es el rango de edades en el grupo? Qu edad tienen la usuaria ms joven y la mayor? Una medida estadstica comn de la variacin dentro de un grupo es la desviacin estndar. Esta medida proporciona la distancia promedio o desviacin promedio con respecto a la media del grupo.
c.
Diferencias entre datos
Muchas veces el investigador est interesado en saber si los resultados observados no son simplemente producto de la casualidad. Por ejemplo, si el 43% de un grupo experimental de 100 mujeres casadas emplean un mtodo anticonceptivo, comparado son slo el 21% de un grupo de control, puede sta diferencia considerarse estadsticamente significativa o ser meramente producto del azar? Posiblemente las pruebas estadsticas ms comnmente utilizadas son la ji-cuadrada (X2) y la t para probar diferencias entre medias. El uso de estas pruebas se explica ms adelante.
d.
Relaciones entre datos
La mayora de los estudios tratan de determinar si existe relacin entre una variable y otra. Por ejemplo, est relacionado el uso de anticonceptivos con la edad? Est relacionada la capacitacin con un mayor rendimiento en el trabajo? Estn relacionados los mensajes por radio con un mayor conocimiento sobre anticonceptivos? Est relacionado el nivel de educacin con el uso de anticonceptivos? Existen diferentes mtodos estadsticos para medir estas relaciones, el coeficiente de Pearson o el coeficiente Gama. Estos y otros mtodos sern explicados en esta seccin.
317
2. PROCEDIMIENTOS DE ANLISIS:
Es posible que en la propuesta de investigacin se describan diferentes mtodos analticos que el investigador planea usar para conocer las tendencias centrales de los datos, varianzas, diferencias y relaciones entre variables. Entre los procedimientos anliticos cuantitativos de uso ms comn en la investigacin operativa en planificacin familiar se encuentran: a Transformacin de las variables. b. Anlisis univariado. c. Anlisis de series de tiempo. d. Comparaciones. e. Anlisis bivariado. f. Anlisis multivariado. g. Anlisis de costo-efectividad. h. Anlisis de uso-efectividad. i. Anlisis de fecundidad. En la propuesta de investigacin se deben indicar cules de estos procedimientos son los ms apropiados para alcanzar los objetivos del estudio. La seleccin del mtodo depende, en primer lugar, de lo apropiado que sea el mtodo para responder a la preguntas del estudio. Otro factor importante que se debe considerar es el grado de conocimiento del mtodo seleccionado por parte del investigador y su capacidad para interpretar los resultados correctamente. A continuacin se enumeran la principales caractersticas de los mtodos de anlisis. Esta enumeracin no constituye, en ningn caso, un curso de anlisis de datos y su comprensin y manejo suponen un conocimiento previo de mtodos estadsticos. Todas las medidas y la pruebas estadsticas que se mencionan enseguida, son muy utilizadas por los investigadores de las ciencias sociales. El lector que desea saber cmo calcularlas e interpretarlas, puede encontrar informacin y ejemplos en cualquier libro de texto sobre mtodos estadsticos elementales.
a.
Transformacin de variables
El anlisis de los datos requiere frecuentemente la transformacin de los datos. Por ejemplo, supngase que en el cuestionario no se registra explcitamente la edad del individuo interrogado, sino nicamente el mes y ao de nacimiento. Si la edad es una variable que se va a estudiar, es necesario calcular la diferencia entre la fecha de nacimiento y la fecha de entrevista. Tal operacin es ms fcil de efectuar durante al fase de anlisis que durante la de codificacin, especialmente si se dispone de una computadora, lo cual permitir mayor precisin en los clculos que el mtodo manual. Esta variable transformada puede requerir otras transformaciones; por ejemplo, si se desea realizar una tabulacin cruzada por edades con otras variables, es preferible limitar la distribucin de edad a unas cuantas categoras (generalmente se definen categoras cada cinco o diez aos) o an hasta dicotomizar slo en dos categoras (por ejemplo, edades entre 15-29 y edades de 30 o ms). Hay varias formas de transformar las variables, entre las ms comunes se encuentran las siguientes: Recodificacin. En esta operacin se cambian las etiquetas de las categoras. Esta tcnica se emplea con objeto de disminuir el nmero de categoras de una variable.
318
Por ejemplo, cambiar la distribucin por aos a distribucin por grupos etarios de 15-19, 20-24 y 25-29 aos. Conteo. Al interrogar a los encuestadores sobre el uso de 10 mtodos anticonceptivos, es til contar el nmero de mtodos alguna ves usados por cada usuario, generando de esta forma una nueva variable que puede denominarse Nmero de Mtodos Usados Alguna Vez. El conteo es til en estudios que abarcan ms de una variable. Escala. En la investigaciones operativas sobre planificacin familiar se utilizan diferentes tcnicas de escala, entre las ms comunes se puede mencionar a la tcnica de Likert, que en ocasiones se emplea en el estudio de actitudes. La tcnica consiste en presentar al entrevistado una serie de afirmaciones (por ejemplo, la pldora es cancergena, la pldora es muy eficaz, la pldora es de fcil empleo, la pldora provoca mareos). Posteriormente se pide la opinin del encuestado sobre cada una de ellas, preguntndoles si est total o parcialmente de acuerdo o en desacuerdo. A cada respuesta se le asigna un nmero del 1 al 5 que indica el grado de aceptabilidad, as el nmero 1 representa acuerdo total y el 5 desacuerdo total, o viceversa. Los puntajes de todas las respuestas se suman y se dividen entre el nmero de afirmaciones, produciendo una escala cuyos valores se encuentran entre 1.0 y 5.0 Transformaciones condicionales. Las transformaciones condicionales se utilizan cuando la transformacin de una variable depende de otra. Por ejemplo, supngase que se hacen tres preguntas a los encuestados: 1) Cuntos hijos tiene? 2) Desea tener ms hijos? 3) Si desea ms hijos, cuntos ms? Con la informacin obtenida de estas preguntas puede producirse una nueva variable denominada Nmero total deseado de hijos. Esto puede hacerse sumando el nmero actual de hijos (pregunta 1) al nmero adicional deseado (pregunta 3). El nmero de la pregunta 3 se suma al nmero de la pregunta 1, solamente si la respuesta a la pregunta 2 es afirmativa. Otras transformaciones matemticas. El clculo de la edad, considerando la fecha de nacimiento y la fecha de entrevista, es un ejemplo de una transformacin matemtica. Otro ejemplo, relativo al anlisis a nivel comunitario, es la prevalencia de uso anticonceptivos obtenidos al dividir el nmero de usuarios en la comunidad entre el nmero de parejas en estudio.
b.
Anlisis univariado
Como lo indica su nombre, esta forma de anlisis examina cada variable en forma aislada. Muchas veces es importante analizar la distribucin de los casos en la muestra con respecto a una sola variable. Por ejemplo, puede examinarse la distribucin por edad de la muestra para confirmar que es consistente con la de la poblacin de la cual se extrajo la muestra. El anlisis univariado de datos muestrales tambin puede usarse para conocer la composicin de la poblacin con respecto a las variables ms importantes del estudio sobre las cuales no existe informacin. En ocasiones, se cumplen la mayora de los objetivos del estudio mediante el anlisis univariado. Por ejemplo, un diagnstico para indicar los puntos fuertes y dbiles de un proyecto determinado puede hacerse por medio de una encuesta a los usuarios, sobre percepciones y reacciones hacia las diversas operaciones del proyecto. Los aspectos fundamentales del diagnstico pueden obtenerse mediante el estudio cuidadoso de cada una de las respuestas. La forma ms simple de realizar un anlisis a nivel de una sola variable es contando el nmero de casos en cada categora, obteniendo la distribucin de frecuencia de la variable.
319
Sin embargo, generalmente sta no es del todo interesante a menos que se efecten ciertas operaciones estadsticas complementarias. La naturaleza de estas operaciones depende del tipo de variable o del tipo de medida que se desea efectuar. Para la investigacin operativa en planificacin familiar es til distinguir tres tipos de medidas: nominales, ordinarias y de intervalo. Medidas nominales. En las medidas nominales, las categoras de la variable difieren unas de otras slo en cuando al nombre. En otras palabras, una categora de la variable no es necesariamente mayor ni menor que otra, la nica diferencia reside en el nombre. Por ejemplo, la variable sexo tiene dos categoras, masculina y femenina; el investigador puede asignar el nmero 1 a la categora masculina y el 2 a la femenina. El nico propsito de estos nmeros es dintinguir una categora de la otra. El investigador bien podra asignar el nmero 2 al sector masculino y el 1 al femenino, o bien el nmero 1528 podra asignarse al sector masculino y el 83 al femenino; no hay diferencia. Otro ejemplo, sera asignar nmeros a diferentes mtodos anticonceptivos: 1 = esterilizacin femenina; 2 = esterilizacin masculina; 3 = condn; 4 = DIU; 5 = orales; 6 = espermicida. Estos nmeros simplemente distinguen las categoras. El asignar un nmero grande a una categora no significa que sta sea mejor o peor que otra de nmero menor. Podra usarse cualquier seleccin de nmeros para clasificar los distintos mtodos anticonceptivos, lo importante es ser consistente y emplear siempre el mismo nmero para la misma categora. Las medidas nominales son las ms limitadas. Las diferentes categoras de la variable nominal deben ser mutuamente exclusivas y estas categoras difieren en nombre solamente. Los nmeros asignados a las diferentes categoras permiten simplemente agrupar los elementos comunes en la misma categora (si tienen el mismo nmero), o en diferentes categoras (si tienen nmero diferente). Las posibles manipulaciones estadsticas con variables nominales son bastante limitadas. Se puede calcular la moda (la categora ms frecuente), tambin se puede calcular una distribucin porcentual, pero no se pueden calcular medias, ya que no tiene sentido hablar del sexo medio o del mtodo anticonceptivo medio o de la religin media. Cada una de stas es una variable nominal. Medidas ordinales. Se habla de variables ordinales cuando existe una jerarqua entre las diferentes categoras. En otras palabras, la categora que tiene el nmero 1 puede considerarse ms elevada que la que tiene el nmero 2, que puede, a su vez, considerarse mayor que la que tiene el nmero 3. Por ejemplo, en una investigacin operacional sobre planificacin familiar que busque conocer la opinin con respecto al uso de anticonceptivos podra utilizarse la siguiente clasificacin: 1 = Aprobacin total 2 = Aprobacin moderada 3 = Aprobacin escasa 4 = Desaprobacin total Los nmeros asignados a las diferentes categoras no slo permiten distinguir si los elementos estn en una misma categora o en diferentes (como en el caso de las variables nominales) sino que adems indican un orden jerrquico que va del 1, el cual es igual a alto (aprobacin total), hasta el 4, que es igual a bajo (desaprobacin total). Las variables ordinales se prestan a las mismas operaciones estadsticas que con las nominales (como la moda y los porcentajes); pero adems, debido al orden jerrquico de los nmeros, es posible el uso de estadsticas como la mediana, el
320
percentil y varias pruebas no paramtricas que se explicarn posteriormente. Sin embargo, no es posible calcular una media, una desviacin estndar o el coeficiente de correlacin de Pearson. Por ejemplo, no puede hablarse de la actitud media en relacin con la anticoncepcin, ya que se desconoce si la distancia entre 1(aprobacin total) y 2(aprobacin moderada) sea la misma que en 3(aprobacin limitada) y 4(desaprobacin total). Puede darse el caso de que las respuestas clasificadas en las categoras 1, 2 y 3 sean bastante similares unas de otras, mientras que las que caen en la categora 4 sean muy diferentes. La figura 10.1 ilustra esta situacin. Aunque se estableci un orden jerrquico en los nmeros asignados a la categoras de las variables, las distancias entre las categoras difieren. Medidas de intervalo. Una variable de intervalo es aqulla en la que se conoce la distancia (o intervalo) entre las diferentes categoras. Los nmeros asignados a las diferentes categoras de las variables cuantitativas poseen todas las caractersticas de las variables nominales u ordinales, con la caracterstica adicional de poseer una unidad constante de medicin entre las diferentes categoras que estn igualmente espaciadas. La edad y la paridad son variables con intervalos constantes al igual que la duracin de uso de anticonceptivos y la fecha de aceptacin de un mtodo anticonceptivo. Para cada una de estas variables la distancia entre dos categoras que se siguen es conocida y constante. Una persona de 34 aos es cuatro aos mayor que una de 30. Una persona con paridad de seis tiene dos hijos ms que una con paridad de cuatro. El tiempo, la temperatura, el dinero y el peso son variables de intervalo debido a que los intervalos entre las categoras son conocidos y constantes; esta situacin es representada en la Figura 10.2. Un nio clasificado en la categora 5 no es solamente distinto (nominal) de un nio situado en la categora 6, sino que es tambin ms joven (ordinal) y es un ao menor (de intervalo). Todas las operaciones estadsticas que es posible realizar con variables nominales u ordinales tambin son aplicables a las variables de intervalo, sin ser siempre necesariamente apropiadas para estas ltimas. Adems de lo anterior, con las variables de intervalo es posible calcular y usar medidas como la media, desviacin estndar, coeficiente de correlacin de Pearson y muchos otros ndices estadsticos. FIGURA 10.1: MEDIDA ORDINAL DE LA ACTITUD HACIA EL USO DE ANTICONCEPTIVOS
FIGURA 10.2: MEDIDA DE INTERVALO DE LA EDAD
321
c.
Anlisis de series de tiempo
El anlisis de los datos puede resultar simple y revelador si el estudio se disea de tal manera que se obtengan datos a travs de mltiples observaciones a travs de un perodo o series de tiempo. El anlisis consiste, en este caso, en observar la evolucin en el tiempo de una determinada medida estadstica. Esta medida puede tomar diferentes formas, en la mayora de los casos es una frecuencia (ejemplo: nmero mensual de usuarios) un porcentaje (ejemplo: una tasa de prevalencia) o una medida de tendencia central (ejemplo: tamao medio deseado de la familia). Si ocurre una intervencin en el transcurso del perodo de observacin (ejemplo: O1, O2, O3, O4, X O5, O6, O7, O8) se puede medir el impacto comparando las tendencias antes y despus de la intervencin.
CUADRO 10.1: DATOS DE SERIES DE TIEMPO: NMERO DE HOMBRES VASECTOMIZADOS POR MES DURANTE 1991
El Cuadro 10.1 nos permite detectar fcilmente que un acontecimiento extraordinario debi producirse en el transcurso del mes de mayo. Si este resultado se debe a una campaa nacional a favor de la vasectoma, se podra concluir que el impacto fue impresionante. Sin embargo, este cuadro indica tambin que el nmero de vasectomas descendi rpidamente despus de la campaa, pasando de un promedio mensual de 116 antes de la campaa, a un promedio mensual de 55 despus de sta. Este cuadro puede prestarse a diversas interpretaciones. Una de ellas es que la campaa de mayo "adelant" casos que iban a suceder en el futuro; es decir, ciertas personas que se hubieran operado en los meses de junio, julio o agosto, decidieron anticipar su operacin en el mes de mayo debido a que la campaa los motiv. Otra interpretacin posible consiste en que despus de la campaa de mayo, el personal de planificacin familiar (mdicos, enfermeras y personal de campo) haya disminuido sus esfuerzos para motivar a posibles pacientes y simplemente no pudieron reclutar a tantos casos anteriormente. La tabla de distribucin de frecuencias solamente sugiere esta interpretaciones, pero no las comprueba. Estas interpretaciones pueden constituir la base de un estudio para
322
investigar la razn que explique la disminucin en el nmeo de esterilizaciones observada despus del mes de mayo.
d.
Comparaciones
La comparacin de variables con frecuencia constituye uno de los objetivos de la investigacin. Por ejemplo, en un diseo experimental, los resultados ms importantes se desprenden de la comparacin del grupo experimental con el grupo de control. Si un estudio experimental se disea para determinar el efecto de una intervencin sobre el uso de anticonceptivos, se podra proceder a comparar la distribucin porcentual del grupo experimental con la del grupo de control, en relacin al uso de anticonceptivos. Si es posible suponer con bastante certeza que al inicio ambos grupos eran similares y que no tuvieron otras influencia adems de la intervencin, entonces una diferencia significativa en la proporcin de usuarios de anticonceptivos en le grupo experimental comparado con el de control, sera una evidencia de que la intervencin fue exitosa. Para probar diferencias de pares de medias la prueba t es la ms comn. Esta prueba se usa con nuestras pequeas (N igual o inferior a 30); y supone que los elementos u observaciones son extrados de poblaciones normalmente distribuidas con igual varianza. Para comparar porcentajes la prueba ji-cuadrada (X2) es ms utilizada. A veces puede ser necesario comparar los porcentajes de respuestas que se han obtenido de la misma muestra en dos momentos distintos; en los casos la prueba de McNemar para cambios significativos es la ms apropiada. Si el plan de anlisis requiere de la comparacin simultnea de ms de dos medias, la tcnica analtica ms apropiada es el anlisis de varianza (ANVA). Esta tcnica emplea la prueba F para determinar si existen o no diferencias significativas.
e. Anlisis bivariado
Los objetivos de la investigacin operativa en planificacin familiar exigen frecuentemente el estudio de relaciones entre pares de variables, especialmente entre medidas de la operacin del programa y los efectos del programa. Las tcnicas de anlisis indicadas para el estudio de relaciones bivariadas, dependen de la naturaleza de las variables: si son nominales, ordinales o de intervalo. Relaciones entre variables nominales. El primer paso en el estudio de relaciones entre variables nominales consiste en efectuar la tabulacin cruzada de dos variables y en seguida aplicar la prueba ji-cuadrada para determinar si existe una relacin significativa. Esta prueba, sin embargo, no mide la importancia de la relacin, para esto es necesario una "medida de asociacin" y, una de las mejores de tales medidas para variables nominales es la V de Cramer, la cual es derivada del valor de la ji-cuadrada. Relaciones entre variables ordinales. Existen varios tipos de medidas de asociacin para tabulaciones cruzadas de variables ordinales. Una de las ms simples de calcular es la estadstica gamma; desafortunadamente no existe una prueba simple de significancia para Gamma (la prueba ji-cuadrada puede utilizarse para determinar si la relacin entre variables es significativa, pero no hay que olvidar que esta prueba no es sensible a la ordinalidad de los datos y por lo tanto no es realmente una prueba de significacin para gamma). Relaciones entre variables de intervalo. Las relaciones entre las variables de intervalo pueden analizarse con o sin tabulaciones cruzadas. Si se realizan
323
tabulaciones cruzadas con las variables cuantitativas, el tipo de relacin es aparente y se pueden calcular los valores de gamma o de V de Cramer. Pero es ms usual medir la relacin entre variables cuantitativas mediante el coeficiente de correlacin Pearson (r), sin referirse para ello a ninguna tabulacin cruzada. La significacin estadstica de (r) puede establecerse mediante la prueba t. Si se distingue entre variables dependientes e independientes, se puede emplear el anlisis de regresin lineal para examinar la relacin. En este caso la medida de asociacin es el coeficiente de regresin de orden cero, el cual el cambio promedio de la variable dependiente asociada con una unidad de cambio en la variable independiente. Tanto el coeficiente de correlacin como el de regresin miden relaciones de tipo lineal; es decir, el aumento o disminucin de una variable se da en proporcin directa del aumento o disminucin de otra variable. Estos dos coeficientes no son sensitivos a relaciones no -lineales, para las que, por ejemplo, los valores altos de una de las variables pueden estar asociadas tanto a los valores elevados como a los bajos de la otra variable (pero no a los valores intermedios). Todas las medidas de asociacin que se discutieron anteriormente, a excepcin del coeficiente de regresin y la V de Cramer, toman valores comprendidos entre (-)1.00 (relacin perfecta negativa) y (+)1.00 (relacin perfecta positiva). Cuando no existe relacin alguna entre las variables, el coeficiente es igual a 0.0. Ntese que ninguna de las medidas de asociacin indica casualidad. El hecho de que las personas que leyeron un documento sobre el DIU sean las que ms lo utilicen, no necesariamente significa que la lectura del documento haya causado el uso de ste. Puede ser que las personas que tengan acceso al DIU tengan tambin acceso a la documentacin y que la relacin que se observ sea completamente producto de esa coincidencia. Tambin puede ser que una relacin sea realmente de tipo causal pero que la direccin de la casualidad sea en sentido contrario. Por ejemplo, puede ser que la documentacin sobre DIU tienda a darse a personas que ya son usuarias de DIU con objeto de informarlas ms detalladamente de las caractersticas de un nuevo dispositivo, o bien ellas mismas pueden solicitar tal documentacin despus de la colocacin del DIU, especialmente si ciertos efectos secundarios comienzan a hacerse sentir. En tal caso, existen el menos tres tipos de relaciones posibles como lo muestra la Figura 10.3 FIGURA 10.3: TRES POSIBLES RELACIONES ENTRE LA LECTURA DE UN FOLLETO Y EL USO DEL DIU
324
Anlisis multivariado
El anlisis bivariado en ocasiones suscita preguntas que slo el anlisis multivariado puede resolver. Por ejemplo, si aparentemente existe una relacin entre religin y uso de anticonceptivos, se podra suponer a priori que estas diferencias sealan una relacin causal directa. Sin embargo, tambin se puede argir que las diferencias se deben a otros factores. Por ejemplo, se ha observado desde hace tiempo que el uso de anticonceptivos entre la poblacin indgena en Guatemala es menor que el de la poblacin ladina. Esta relacin no es, sin embargo, de tipo causal, ya que los grupos indgenas tienen en general un estatus socio-econmico mucho ms bajo y viven en regiones en donde los servicios de planificacin familiar son escasos. Para verificar si la relacin entre raza y prctica anticonceptiva es explicable por las diferencias socio-econmicas o por la falta de acceso a los servicios e informacin sobre la planificacin familiar, se deben controlar o mantener constantes las variables ligadas a la situacin socio-econmica y el acceso a los servicios. Si an as, la relacin se conserva inalterada, se puede concluir que las variables relativas al status socio-econmico y al acceso a servicios influyen muy poco o no tienen ninguna influencia en la prctica anticonceptiva. Si por el contrario, la relacin desaparece, se puede concluir que se trata de una relacin espuria originada por efectos simultneos, tanto de las variables dependientes como independientes sobre las variables de control. Las tcnicas que permiten al investigador mantener constante o controlar una o varias variables se denominan anlisis multivariados, ya que permiten la intervencin de varias variables (ms de dos). La mayora de las tcnicas multivariadas permiten tambin medir simultneamente el grado de asociacin entre una variable dependiente y dos (o ms) variables independientes. Existen varias tcnicas multivariadas y su utilizacin depende del tipo de variables a estudiar. Para las variables dependientes de intervalo existen tres tipos de anlisis multivariados ampliamente usados, cuya seleccin depende de la naturaleza de las variables independientes, como se explica a continuacin. Todas las variables de intervalo. Cuando todas las variables dependientes e independientes son de intervalo, la tcnica ms apropiada es la del anlisis de regresin mltiple, que es la ms comn y ms utilizada de las tcnicas multivariadas. Esta genera coeficientes de regresin parcial que indican la cantidad de aumento de la variable dependiente asociado a una unidad de aumento en cada una de las variables independientes, manteniendo constantes todas las otras variables independientes. Estos coeficientes con frecuencia se convierten en coeficientes de regresin estandarizados (beta) que indican el grado de variacin de la variable dependiente asociado a las variaciones de la variable independiente, en trminos de desviacin estndar, en lugar de las unidades originales de medicin. Esta tcnica tambin genera un coeficiente de regresin mltiple (R), el cual mide las relaciones simultneas entre la variable dependiente y todas las variables independientes. El cuadrado de coeficiente de regresin mltiple, conocido como el coeficiente de determinacin (R2), mide la proporcin de la varianza de la variable dependiente explicada por todo el conjunto de variables independientes. Variables de intervalo y categoras. Cuando la variable dependiente es de intervalo y las variables independientes son variables categricas (nominales u ordinales), la tcnica ms apropiada es la del anlisis de regresin mltiple con variables binarias. Una variable binaria es la que comprende solamente dos categoras. Una variable categrica puede convertirse en varias variables binarias. Por ejemplo, una variables nominal de tres categoras que representa grupos tnicos (indgenas, negros, ladinos) puede generar tres variables binarias. Se puede crear la variable "indgenas" asignando el cdigo para los
325
indgenas y el 0 para todos los dems; tambin se puede crear la variable "negros", asignando el cdigo 1 a los negros y el 0 a todos los dems. Se puede tambin crear la variable "ladinos", asignando el cdigo 1 a los ladinos y el 0 a todos los dems. De la misma manera, una variable de cuatro categoras puede transformarse en cinco variables, una variable de cinco categoras puede transformarse en cinco variables. En el anlisis de regresin mltiple, todas las variables binarias obtenidas en esta forma, excepto una, se toman como variables independientes para cada una de las variables categricas originales. Con variables binarias, los coeficientes de regresin calculados indican la diferencia en la variable dependiente entre la categora considerada por la variable binaria y la categora omitida del anlisis. La interpretacin de R y R2 es la misma que en un anlisis de regresin ordinario. Todas las variables categricas. Cuando la variable dependiente es de intervalo y todas las variables independientes son categricas, la tcnica ms apropiada es el anlisis de clasificacin mltiple (ACM). Esta tcnica es en realidad una extensin del anlisis de regresin mltiple con variables binarias, pero proporciona un valor beta para cada una de las variables categricas originales, mientras que el anlisis de regresin produce valores beta menos tiles para cada variable binaria incluida. El anlisis de clasificacin mltiple (ACM) produce tambin los valores R y R2. Si la variable dependiente es categrica, el anlisis se limitar a tabulaciones cruzadas multidimensionales (si alguna o todas las variables independientes son de intervalo, podrn ser transformadas fcilmente en variables categricas para este anlisis). En los ltimos aos ha sido posible perfeccionar ciertas tcnicas sofisticadas de anlisis multivariado para variables nominales dependientes, pero estas tcnicas son dominadas por slo unos cuantos investigadores y los paquetes para microcomputadoras no se consiguen fcilmente. Las tcnicas de anlisis multivariado son poderosos instrumentos de anlisis pero deben utilizarse con mesura ya que se apoyan en diversos supuestos, algunos de los cules no se cumplen; por lo tanto, los resultados no son vlidos. El plan de anlisis no debe comprender un anlisis multivariado, a menos que el investigador domine la tcnica o cuente con la asistencia de un asesor calificado.
g.
Anlisis de costo-efectividad
Todos los programas de planificacin familiar requieren recursos financieros para desarrollar sus actividades y obtener los resultados o efectos deseados. En la mayora de los programas de planificacin familiar llevan a cabo actividades que tienen como objetivo tener un efecto que se mide en nuevos usuarios, nacimientos evitados o aos-proteccin-pareja. Una pregunta lgica que se hacen los administradores de un programa es qu actividad es menos costosa y tiene mayores efectos? El anlisis de costo-efectividad (ACE) pretende responder a esta pregunta. Este anlisis constituye un instrumento para tomar decisiones y es vlido si se comparan los costos de dos o ms estrategias diferentes, o bien la evolucin a travs del tiempo de una sola estrategia. Este anlisis permite estudiar diferentes alternativas, por lo que se refiere al costo, para llegar al objetivo final. En el anlisis de costo-efectividad se calcula una razn en cuyo numerador aparece el costo del programa y en el denominador los efectos o resultados del mismo. Si bien los clculos son simples, el ACE presenta cierta dificultades. En primer lugar, deben determinarse los costos precisos del programa, lo cual no siempre resulta fcil, especialmente si las actividades de planificacin familiar estn completamente integradas a otras activi-
326
dades de salud. Por ejemplo, qu proporcin del presupuesto de las clnicas donde se efectan las inserciones del DIU se asigna a la planificacin familiar? Igualmente, qu proporcin de horas de trabajo y honorarios correspondientes dedican los mdicos y las enfermeras a la planificacin familiar? Deben tomarse en cuenta ciertos costos generales y otros costos indirectos? Se debe considerar la inflacin o el tipo de cambio internacional de una moneda? Estas y otras preguntas surgen de forma ineludible en el anlisis de costo-efectividad. Adems de la dificultad ligada a la determinacin del costo, surge otro problema al tratar de recolectar informacin para determinar el efecto del programa. Debe precisarse en qu unidades se va a medir tal efecto. Qu es un usuario de planificacin familiar? Qu son aos-proteccin-pareja o nacimientos evitados? Y Cmo se definen estos trminos operacionalmente? Existen adems otras dificultades; por ejemplo, puesto que los efectos de ciertos programas se van distribuyendo a lo largo del tiempo, los efectos de la esterilizacin pueden reflejarse a travs de varios aos. En el clculo de la tasa costo-efectividad deben hacerse supuestos con respecto a la distribucin de los efectos sobre el tiempo. En ocasiones ACE involucra tantos supuestos con respecto a costos y efectos que su utilidad como herramienta de decisin se hace cuestionable. Adems, puede darse el caso de que el programa ms indicado desde el punto de vista costo-efectividad, no sea forzosamente el ms indicado desde el punto de vista poltico o social. El anlisis de costo-efectividad resulta ser ms pertinente cuando se trata de comparar programas muy especficos y limitados en el tiempo, con objetivos claramente definidos y costos detallados que pueden ser desagregados. Por ejemplo, supngase que se define una medicin como la aceptacin y continuidad en el uso de una nueva pldora durante por lo menos un ao. Un ACE puede realizarse para determinar qu es ms efectivo: un equipo mvil, personal de campo o clnicas. De manera similar, tambin puede emplearse ACE para determinar cul de los diferentes tipos de capacitacin es el ms idneo para producir esterilizaciones realizadas en puestos improvisados, en relacin con el costo de las realizadas en clnicas o en hospitales.
h. Anlisis de uso-efectividad
En la investigacin operacional en planifcacin familiar es importante medir la probabilidad de que una nueva usuaria contine utilizando mes tras mes un mtodo para no embarazarse. Estas probabilidades pueden estimarse mediante un anlisis uso-efectividad con tablas de vida. Los ndices ms importantes de este tipo de anlisis son las tasas de continuidad y las de embarazo. Puede distinguirse entre tasas de continuidad mensuales y acumuladas; entre tasas de continuidad de un slo mtodo y las de continuidad para todos los mtodos; entre tasas brutas y netas de embarazo y, finalmente, entre la tasa de fracaso y la tasa global de embarazo. Una tasa mensual de continuidad mide la probabilidad de que una persona que comienza a usar un mtodo en un mes contine usndolo hasta el final del mes. Una tasa acumulada es la probabilidad de que un nuevo usuario contine usando el mtodo despus de cierto nmero de meses. Una tasa de continuidad de un solo mtodo mide la probabilidad de continuar el uso de ese mtodo.
327
Una tasa de continuidad de todos los mtodos es la probabilidad de continuar el uso de cualquier mtodo. Una tasa bruta de embarazo mide la probabilidad de embarazo durante un perodo determinado, sin tomar en consideracin los riesgos de abandono (como la expulsin del DIU, o descontinuacin voluntaria debido a efectos secundarios). Una tasa neta de embarazo mide la misma probabilidad que la tasa bruta de embarazo, pero tomando en cuenta los riesgos de abandono. La tasa de fracaso mide la probabilidad de embarazarse durante un perodo especfico de tiempo, durante el cual se est usando un mtodo anticonceptivo. La tasa global de embarazo es la probabilidad de que ocurra un embarazo durante un perodo especfico de tiempo despus de aceptado el mtodo, independientemente de que se est usando o no algn mtodo en ese momento.
i.
Anlisis de fecundidad
En virtud de que la mayora de los programas de planificacin familiar estn diseados para provocar o acelerar una reduccin en la fecundidad, es frecuente que sea necesario incorporar un anlisis de fecundidad en la investigacin de operaciones en planificacin familiar. Las medidas de fecundidad ms usuales para este propsito son: Tasa bruta de natalidad: nmero anual de nacimientos por cada 1000 habitantes. Tasa global de fecundidad: nmero anual de nacimientos por cada 1000 mujeres en edad reproductiva. Tasa global de fecundidad marital: nmero de nacimientos por cada 1000 mujeres casadas o unidas y en edad reproductiva. Tasas especficas de fecundidad: nmero de nacimientos por cada 1000 mujeres casadas o unidas, de un grupo de edad determinado. Tasa total de fecundidad: nmero promedio de hijos esperados durante el perodo reproductivo de la mujer, segn el patrn de tasas de fecundidad relacionado con la edad especfica.
C. PROTOTIPO DE TABLAS
La construccin de prototipos de tablas permite visualizar la forma en que los datos pueden ser organizados y resumidos. Una tabla prototipo contiene todos los elementos de una real, excepto que las celdas de las tablas estn vacas (Ver cuadro 10.2). En la propuesta de investigacin deben presentarse las relaciones ms importantes entre las variables, haciendo uso de tablas artificiales. Las tablas de tabulaciones cruzadas generalmente presentan frecuencias convertidas a porcentajes basados en el total por rengln o por columna. Cuando una variable dependiente se cruza con una independiente, los porcentajes deben calcularse de manera que sumen el 100% para cada categora de la variable independiente. Por ejemplo, en la siguiente tabla artificial, los porcentajes totales se calculan para cada categora de la variable independiente (en este caso, la disponibilidad de personal).
328
CUADRO 10.2: EJEMPLO DE UNA TABLA ARTIFICIAL: TASA DE PREVALENCIA EN LAS ALDEAS Y PRESENCIA DE TRABAJADORAS DE CAMPO. (DISTRIBUCIN PORCENTUAL)
QU HACER: Plan de anlisis de los datos

1. Describir detalladamente cada una de las tcnicas de anlisis, as como las medidas estadsticas a utilizar, indicando cmo cada una de stas va a contribuir a alcanzar los objetivos del estudio. Qu tipo de variables estn involucradas y cules fueron las razones que determinaron la eleccin. 2. Prepara ejemplos de tablas artificiales. 3. El plan de anlisis debe presentar claramente cmo sern alcanzados los objetivos del estudio, cmo ser utilizada cada variable y finalmente cmo ser probada cada hiptesis.
329
330
Unidad IV
Monitoreo de la Gestin del Servicio de Saud
331
332
Texto de Apoyo: Unidad IV
UNIDAD IV
MONITOREO DE LA GESTIN DEL SERVICIO DE SALUD
El Monitoreo es una actividad fundamental para la gestin de un establecimiento de salud. Provee de informacin indispensable para la ejecucin del plan operativo, as como para las acciones de supervisin y evaluacin. En la actualidad, se presenta como una actividad de simple control administrativo, mediante la generacin rutinaria de reportes y consolidados para satisfacer los requerimientos de instancias superiores. Un enfoque moderno de gestin en salud plantea una alternativa para un trabajo eficiente y de calidad: El Monitoreo con enfoque estratgico. En esta propuesta, el Monitoreo es una herramienta indispensable para la gestin y engloba aspectos tanto relacionados a la ejecucin del plan operativo (cumplimiento de actividades, ejecucin de presupuesto), as como elementos del proceso de atencin, ajuste de costos, satisfaccin del usuario, conducta organizacional, entorno del establecimiento, etc. Los pasos para el diseo de un plan de Monitoreo son los siguientes: 1. Determinar los procesos susceptibles a ser observados sistemticamente en funcin de los objetivos del plan operativo y las necesidades de la gestin del establecimiento. Identificar los hechos que representan mejor los procesos a ser observados. Definir la forma en que hechos pueden ser registrados en forma oportuna, continua y confiable. Establecer una dinmica que permita el anlisis permanente de la informacin y su utilizacin como insumo para la toma de decisiones que permitan alcanzar de la mejor forma posible los objetivos del establecimiento.
2. 3. 4.
El diseo de un plan de Monitoreo parte del estudio del plan operativo, as de la identificacin de elementos de la realidad del establecimiento o de su entorno que deben ser observados sistemticamente. Posteriormente se debe definir la forma en que estos hechos pueden ser registrados en forma oportuna, contnua y confiable. Para ello debemos de identificar fuentes de informacin, sistemas de recoleccin y responsables especficos, productos y frecuencia de reportes. Para ello se proponen un conjunto de herramientas de base participativa que permiten la incorporacin del establecimiento en la implementacin de un Sistema de Informacin Gerencial, como herramienta para el cumplimiento de los objetivos planteados en el plan de Monitoreo, bajo un marco de consenso y compromiso mutuo que garantiza la viabilidad del sistema y la produccin de informacin confiable y oportuna. Un punto clave para el manejo, legitimidad y utilidad del Monitoreo es el uso de la informacin generada y su uso intensivo en la gestin del establecimiento.
333
LECTURA N 1
ESTABLEZCA PUNTOS DE CONTROL, ACTIVIDADES, RELACIONES Y ESTIMATIVOS DE TIEMPO
Randolp W. Posner, Gerencia de Proyectos. Cmo dirigir exitosamente equipos de trabajo. Editorial Mc Graw Hill, Bogot, 1993
RESUMEN
Randolp y Posner son probablemente los especialistas en proyectos de inversin que mayor xito han tenido en presentar de manera simple y amena procesos particularmente complejos. En esta lectura abordan la problemtica del monitoreo, sosteniendo que para llevar a cabo un proyecto no basta tener una meta y unos objetivos, es necesario definir puntos de control y actividades que permitan realziarlo exitosamente. Respecto a los puntos de control Randolph y Posner plantean la diferencia de elementos diferenciados: denomina Mojones a un nivel de ejecucin del Plan Operativo que es una medida visible y tangible de avance, su referencia temporal es a mediano plazo. Los eventos son niveles de ejecucin ms a corto plazo y proveen de una retroalimentacin regular y contnua. Los mojones y los eventos proveen el mapa de coordenadas que le ayudan a descubrir el mejor camino para alcanzar los objetivos del Plan Operativo, ayudan a elaborar planes de contingencia cuando hay retrasos, proveen un sistema de vigilancia que ayuda a determinar si est o no dentro del plan y dan una retroalimentacin concreta que hace que las personas se sientan responsables y que se las tenga en cuenta. Los trabajadores gracias a estos puntos de control, tienen claro a dnde van, como se les estn siguiendo los pasos y qu deben hacer a lo largo del camino. Para explicar estas diferencias, Randolph y Posner recurren a un ejemplo sumamente didctico, como es el proyecto de construccin del arca de No, que nos permite objetivar la diferencia entre los diferentes puntos de control propuestos por los autores.
334
Texto de Apoyo: Unidad IV Con el fin de que se seleccione la mejor ruta por seguir y para que tengan muy claro cmo es el mapa de la va, cada miembro del contingente del proyecto debe contribuir al planeamiento del viaje.
Las metas y los objetivos son el punto de partida que ha de impulsar el proyecto, pero adems se requiere definir, iniciar y revisar segn sea necesario, los puntos de control, las actividades, las relaciones entre actividades y los estimativos de tiempo (costo y otros recursos). Estos elementos definen el cuerpo de su proyecto. Para llevar a cabo un proyecto no basta con tener una meta y unos objetivos; es necesario definir los puntos de control y las actividades que permitan realizarlo exitosamente. De otra manera, cmo saber si se va en la direccin correcta? Cmo saber cundo acelerar o desacelerar las cosas? Cmo podra saberse cunto tiempo y dinero van a necesitarse? A usted le corresponde agregar hasta la lnea final. Al igual que con la meta y con los objetivos del proyecto, no hay una va rpida que nos lleve al triunfo. Es necesario enrollarse la mangas de la camisa e iniciar un proceso minucioso de reflexin y anlisis sobre lo que debe hacerse. Estos pasos son la continuacin de la estructura de divisin del trabajo. Los puntos de control son como los mojones que en la antigedad se colocaban cada cierto espacio a lo largo de los caminos para hacerle saber a los viajeros que iban en la direccin correcta; servan de recordatorio visible de cunto avanzaban. Los puntos de control cumplen un papel similar en el recorrido hacia la lnea final del proyecto; sirven para medir el avance del proyecto. Hay puntos de control tanto de largo como de corto plazo.
Los puntos de control sirven de recordatorio visible del progreso

Los mojones son los puntos de control de largo plazo. Se utilizan para medir el progreso real frente a lo planeado. Son la medida visible y tangible de hasta dnde se ha llegado. Son eventos significativos que dan la medida de si el proyecto est dentro del tiempo programado, retrasado, o adelantado. S, por ejemplo, uno va de Atlanta a Los ngeles, algunos de los mojones ms importantes estaran en Birmingham, Dallas y Phoenix. El arribo a cada una de estas ciudades ser una indicacin de que se est cada vez ms cerca del destino final. Ser tambin una seal de que es la ruta correcta. No encontrarlas, significar que deben hacerse algunos ajustes. Por ejemplo, si en el viaje a Los ngeles uno encuentra Chicago, necesariamente se hizo un cruce equivocado. Obviamente habra sido deseable saberlo antes de alejarse tanto de la ruta. Para evitar estos grandes errores, hacen falta los "eventos". Los eventos son los puntos de control de corto plazo en su ruta hacia la meta. Son similares a los mojones, pero se presentan con mayor frecuencia y por tanto son ms numerosos. Usualmente muchos eventos lo llevan hasta un mojn particular. Los eventos proveen una retroalimentacin ms regular y contnua. Regularmente son tiles en las operaciones, mientras que los mojones dan una visin ms general. En el viaje de Atlanta a Los ngeles, algunos de los eventos podran indicar que debe tomarse la Interestatal 20 hacia el oeste, fuera de Atlanta, o pasar por Meridian, Mississippi, un pequeo pueblo entre Birmingham y Dallas. Los eventos simplemente amplan los detalles sobre el curso del proyecto. Son de ms corto plazo que los mojones. Ahora bien, si uno toma la I-20 hacia el este en Atlanta, sabr de inmediato que ha cometido un error y ser fcil corregirlo.
335
Los puntos de control marcan un momento especfico en el tiempo, el logro de algo. Las actividades lo llevan de un evento al siguiente y luego a los mojones, y eventualmente a los objetivos y a la meta del proyecto. Las actividades son las tareas que deben realizarse con el fin de completar el proyecto. Al definir un proyecto, es necesario identificar las actividades tan precisa y detalladamente como sea posible. No subestime ninguna de las actividades necesarias para completar el proyecto, no importa cun insignificante parezca. Por ejemplo, en el caso del viaje a Los ngeles, no revisar el aceite del automvil durante una parada obligada en una estacin de gasolina puede retrasar todo el proyecto, si ms adelante se le acaba el aceite. Tal como lo ilustra la figura 3.1, las metas, los objetivos, los puntos de control y las actividades estn altamente interrelacionadas y son cruciales en cualquier trayecto del proyecto. Reflexionar sobre los puntos de control y los eventos, y comenzar a enumerar las actividades genera lgicamente nuevos eventos y mojones en los que uno no haba pensado en un principio. Definir los puntos de control y las actividades es un proceso que implica avances y retrocesos. Es otro de los pasos en la conformacin de la estructura de divisin del trabajo. Pero hay que recordar que uno comienza con la perspectiva ms general de la meta y luego tendr que ser ms especfico al mirar los objetivos, los mojones, los eventos y las actividades requeridas. Hay que ir del panorama general a los detalles especficos. Lo que se hace es devolverse, partiendo de la meta del proyecto hacia el primer paso que debe dar para alcanzarla. Cul es el primer cruce que se hace en el viaje a Los ngeles? Para qu lado va cuando se sale del camino?
El proyecto del arca de No
Dmosle otro vistazo al proyecto de construccin y carga del arca de No. Cules eran algunos de los mojones, eventos y actividades? Consideremos el objetivo del carpintero de construir el arca de acuerdo con las especificaciones dadas. Este objetivo implica un proceso complejo. Los mojones y los eventos detallan ms el objetivo; lo dividen en partes ms manejables. Si No y los carpinteros hubieran tenido solamente el objetivo de construir el arca, todas las miles de cosas adicionales que se requeran nunca se habran hecho y quizs el arca nunca se hubiera terminado. Cmo fue que mojones y eventos le ayudaron a No a definir su ruta y de esa manera supervisar el avance del proyecto? Podran considerarse como muestras de los mojones un primer plan del arca, la construccin del esqueleto del arca y un macho y una hembra de cada especie listos para ser embarcados. Cada mojn era un acontecimiento importante. Combinando los mojones con los estimativos de tiempo para las actividades, No poda saber si estaba adelantado, retrasado o cumpla con el itinerario. Pero si l solamente hubiera sabido lo que se necesitaba para llegar en un mes al primer mojn, eso no le habra dado suficiente retroalimentacin para guiarse y permitirle evaluar sus progresos. Necesitaba una orientacin ms precisa. Los eventos le suministraron los detalles. Algunos de los eventos puestos en el camino hacia la terminacin del esqueleto del arca fueron colocar en su sitio los soportes verticales laterales, clavarlos y unir los dos costados. En el proceso de llegar al mojn del esqueleto completo, No pudo identificar varios eventos que le dieron mayores detalles. Enumerar los eventos tambin le ayud a definir las acciones que deban completarse en el transcurso de la construccin del arca. Una vez determin los eventos y las actividades, estaba listo para dar comienzo a la ruta que deba seguir. Al agregar los estimativos de
336
FIGURA 3.1: FIJE LOS PUNTOS DE CONTROL, ACTIVIDADES Y RELACIONES QUE CONDUCEN A LOS OBJETIVOS Y A LA META
FIGURA 3.2: DESCOMPOSICIN DE UN OBJETIVO EN MOJONES, EVENTOS Y ACTIVIDADES

Ejemplo de objetivo del arca de No Proyecto: Carpinteros encargados de ensamblar el arca de No MOJONES EVENTOS ACTIVIDADES a. Construir los soportes A. Terminacin de un 1. Construccin de los verticales lado del arco soportes laterales 2. Terminacin de los costados 3. Construccin y montaje de las barandillas 4. Colocacin de la viga de soporte del fondo b. Construir los soportes horizontales c. Clavar los tablones d. Llenar y pintar los espacios entre tablones e. Fabricar y montar la baranda f. Cortar la entrada a la rampa
g. Clavar la viga de soporte del fondo. B. Terminacin del (similares a los anteriores) otro lado del arca.
337
tiempo, pudo establecer en la primera semana del proyecto de siete meses que necesitaba completar los lados del arca. Saba que si no tena lista esta parte del armazn, estaba retrasado. Si la tena, estaba dentro del lmite de tiempo. Al precisar el primero, segundo y tercer pasos por seguir, hizo que el proyecto fuera ms manejable. sta es una de las ventajas fundamentales de tener definidos los puntos de control y las actividades. Sirven para aclarar lo que se debe estar haciendo para culminar un proyecto. Una actividad es ms manejable que un proyecto. La figura 3.2 resume parte de la estructura de divisin del trabajo para uno de los objetivos del proyecto del arca. Esta ilustracin se concentra en los mojones, los eventos y las actividades.
Supervisin y motivacin
Los mojones y los eventos tambin son tiles para supervisar el progreso del proyecto. Ellos permiten verificar continuamente si la ejecucin del proyecto avanza dentro del tiempo asignado. Otro elemento valioso que proporcionan los mojones, eventos y actividades es que ayudan a motivar a las personas que trabajan en el proyecto. Los puntos de control sirven como una forma esencial de retroalimentacin que ayuda a que quienes trabajan en el proyecto se mantengan comprometidos y motivados. Adems contribuyen a que los miembros del grupo supervisen por s mismos si el proyecto est realizndose dentro del tiempo previsto. La retroalimentacin ha sido llamada "el desayuno de los campeones". Con ella las personas prosperan. Los miembros del contingente pueden ubicarse dentro del mapa general si se les dan mojones y eventos.
Para saber dnde estn y para dnde van, las personas necesitan comprender los puntos de control.
Las personas podran desviarse del camino y no lograr so objetivo particular si no tienen un mapa, para no hablar de la meta general del proyecto. Dando a las personas un conjunto bien concebido de mojones y eventos, se les est proveyendo con un mapa en el que ellos pueden seguir los pasos de su propio progreso y permitir que su proyecto los estimule. Saben cul es la meta; usted se la ha venido recordando. Saben cul es el objetivo; usted lo ha venido aclarando. Los puntos de control y las actividades marcan en el mapa unos puntos que cada individuo puede utilizar como un sistema para rastrear el avance. Cada persona conoce que el objetivo es llegar a Dallas el martes por la tarde. Si pasan por Marshall, Texas a medioda, saben que van dentro del tiempo. Las personas tienden a emocionarse cuando se dan cuenta de que van por buen camino y que estn haciendo progresos. Los mojones y los eventos proveen el mapa de coordenadas que le ayudan a descubrir el mejor camino para su destino (los objetivos y las metas del proyecto), ayudan a elaborar planes de contingencia para cuando haya retrasos, proveen un sistema de vigilancia que ayuda a determinar si est o no dentro del programa y dan una retroalimentacin concreta que hace que las personas se sientan responsables y que se las tenga en cuenta. La gente del contingente del proyecto tiene claro para dnde va, cmo se les estn siguiendo los pasos y qu deben hacer a lo largo del camino.
338
Los mojones y los eventos sirven para motivar a los miembros del contingente retroalimentndolos y orientndolos!
El hecho de tener mojones y eventos da tambin la oportunidad de elogiar los avances y reconocer pblicamente la contribucin de las personas. Muy a menudo los gerentes de proyectos desestiman estas oportunidades. Saber exactamente cul es el programa de trabajo y estar pendiente de l cuando las personas arriban a sus puntos de control, permite al gerente darles palmaditas en el hombro. Esto hace maravillas en funcin de la energa que se imprime a las personas para mantenerlas entusiasmadas con el proyecto. Uno no quiere ser como el capitn del equipo de bolos que cuando uno de sus miembros tumba siete bolos en el primer tiro grita: "Fallaste en tres". Un gerente de proyectos efectivo utiliza esta oportunidad para decir: "Fantstico, tumbaste siete, te quedan los palos 3, 5 y 7. Buena suerte en el segundo tiro". Est supervisando el progreso, reconociendo a las personas su nivel de cumplimiento, elogindolas por sus contribuciones y resolviendo con ellas los problemas que se presentan cuando estn retrasadas o no estn cumpliendo con las expectativas.
Determinacin de las relaciones entre las actividades
Una vez tenga la lista completa de actividades necesarias para llevar a cabo un proyecto, todo listo para el siguiente paso: determinar las relaciones entre una actividad y otra. Ciertas actividades seguramente deban ser ejecutadas que otras, pero pueden realizarse simultneamente. Es necesario mostrar con exactitud las relaciones entre actividades. Por ejemplo, en el caso del arca, antes de colocar las tablas laterales No tuvo que construir la estructura, pero pudo fabricar los soportes verticales al mismo tiempo que preparaba los horizontales. Las preguntas que se hacen son: "Cul es el estricto orden que deben seguir la actividades?" "Cul es el flujo lgico de actividades?" y "Qu sealan las exigencias tecnolgicas y la disponibilidad de recursos con respecto al flujo de actividades?" A menudo hay ms de una manera de acometer el proyecto. Determinar las posibles relaciones entre las actividades ayuda a identificar la forma ms eficiente de hacer el trabajo y prepararse para las contingencias. Es importante tener presente que siempre hay ms de una manera de hacer el trabajo. A estas alturas es cuando hay que preguntarse: "Qu sucede si ...?" y "qu podra salir mal?" Qu alternativas hay en caso de alguna dificultad? Aqu entra en juego la planeacin de contingencias, un elemento muy importante en el proceso de planeacin del proyecto. Generalmente hay varias formas de lograr los objetivos y la meta del proyecto. Los planes de contingencia ayudan a concentrarse en las alternativas, de una manera creativa. Trabajando en equipo pueden obtenerse ideas geniales sobre las diferentes formas de realizar una tarea; es decir, diferentes secuencias de las actividades. Tambin puede deducirse qu hacer cuando las cosas no estn saliendo segn lo planeado, siguiendo las alternativas de secuencia para las actividades implicadas en el objetivo. (En la regla nmero cuatro se ampla ms sobre la planificacin para contingencias). Asegrese de no perder de vista cul es su meta.
339
Estimativos de tiempo, costos y otros recursos
Para completar la estructura de divisin del trabajo, tambin debe cuantificarse el tiempo, el dinero, la gente, el equipo y dems recursos que demande cada actividad. Estos estimativos permiten ejecutar ms cabalmente el plan del proyecto. Quin debe estar incluido en la construccin de los costados del arca de No? Cunto tiempo tomar? Cunto costar? Estas decisiones deben tomarse teniendo una informacin muy limitada. Generalmente no se sabe cunto tiempo tomar una actividad determinada. Tampoco qu recursos se necesitarn ni cunto tiempo costarn. Esto se debe a que cada proyecto es nico. El proceso de estimar los requerimientos de recursos es un verdadero reto porque no puede predecirse el futuro y porque las cosas pueden cambiar despus de implementado el plan. Pero con actividades claramente definidas es ms fcil identificar los recursos (como tiempo y costo) necesarios para acometer una actividad. Una estrategia til de clculo, cuando se estn manejando actividades inciertas o desconocidas, exige tres tipos de estimativos. El proceso funciona igualmente bien tanto para estimativos de tiempo como de costos. Ilustremos estos tres tipos de estimativos con relacin al tiempo. El primero es un estimativo optimista; por ejemplo, el mnimo de tiempo si todo sale bien. El segundo es pesimista: el tiempo que le tomara si son muchas las cosas que salen mal y tiene dificultades. El tercero es el ms probable: se gasta el tiempo normal habida cuenta de las ventajas y desventajas. Un planeamiento as de cuidadoso le ayudar a evaluar an mejor lo "que podra salir mal" y lo que realmente est implicado en la realizacin de una determinada actividad. Al hacer este triple estimativo resulta til consultar a los miembros experimentados del contingente para saber cunto tiempo tomar una actividad. Esta informacin ayudar a precisar los clculos. Como beneficio colateral, hacer participar a las personas en el proceso de determinar los estimativos las compromete ms con el tiempo eventual estimado, estimulando aquella actitud de "Le dijimos a No que encontraramos la pareja de canguros en dos das, y por Dios que lo haremos!" Reconociendo que los tres an son estimativos, puede calcularse un promedio ponderado que d una mejor idea de cunto durar la actividad. LaPARA ESTIMAR esto se muestra en la figura 3.3. FIGURA 3.3: ECUACIN ecuacin para TIEMPOS (COSTOS)
Probablemente la cantidad de tiempo que se emplear en una actividad se ubique entre un estimativo optimista y uno pesimista; un clculo preciso para la actividad sera el tiempo esperado que resulte de aplicar la ecuacin de la figura 3.3. Todas y cada una de las actividades de un proyecto no requieren este tipo de clculo, pero s es til para actividades crticas con las que usted tiene poca experiencia. El mismo sistema tambin puede utilizarse en lo relacionado con los costos. Observe cmo al hacer los estimativos de tiempo y costos para las actividades es crucial reflexionar sobre los recursos necesarios para completar cada actividad. Si se identifican las personas, el contingente y los dems recursos necesarios, se hace ms fcil disear los estimativos de costos. Asimismo, el anlisis de estos recursos ayuda a establecer unos estimativos de tiempo ms realistas, en la medida en que usted se concentre en lo que realmente implica completar cada actividad.
340
No obstante, como regla general, siempre es conveniente desarrollar recursos, costos y tiempos sobrantes (llamados redundancias) e incluirlos en sus estimativos. Nadie puede predecir el futuro con la exactitud de una bola de cristal. Aunque dediquemos nuestros mayores esfuerzos a hacer estimativos, siempre hay algo que se nos queda por fuera del clculo o resulta alguna actividad imprevista o inesperada. La redundancia es la grasa que los gerentes de proyecto efectivos utilizan cuando hay que maniobrar para llevar el proyecto de regreso a la pista. Pero por la misma razn, no es recomendable exagerar esa redundancia; lo ms deseable es hacer estimativos precisos. La clave es gastar suficiente energa en lograr unos estimativos de tiempo, costo y otros recursos tan precisos como sea posible para cada actividad. De no ser as, su plan podra salirse de curso.
Lo deseable es hacer unos estimativos precisos, no unos estimativos con mucha redundancia.
Aun as, es importante reconocer que estos tiempos (o costos) son estimados. Slo despus de finalizada una actividad se sabr cunto tiempo consumi o qu cantidades de los otros recursos se necesitaron. Si uno ha hecho antes un proyecto similar, tendr una mejor idea de cunto tiempo le tomar llevar a trmino una actividad. Pero aun as, el hecho de que cada proyecto es nico hace que las cifras de recursos que se utilizan sigan siendo estimativas. La figura 3.4 muestra los estimativos de tiempo, las relaciones entre las actividades y quin tiene la responsabilidad de cada actividad en las etapas del proyecto del arca de No.
341
342
FIGURA 3.4: ESTRUCTURA DE DIVISIN DEL TRABAJO DE UN OBJETIVO EN EL PROYECTO DEL ARCA DE NO
LECTURA N 2
LOS SISTEMAS DE INFORMACIN DE LA EMPRESA
Andreu R. Ricart J, Valor J. Estrategia y Sistemas de Informacin. Editorial Mc Graw Hill, IESE, Barcelona, 1996.
RESUMEN
Los autores de una manera didctica nos muestran el rol de los sistemas de informacin en el logro de los objetivos de la gestin de nuestro establecimiento, siguiendo la lgica del manejo de una empresa. Para los autores el sistema de informacin de la empresa se encarga de coordinar los flujos y registros de informacin necesarios para llevar a cabo las funciones previstas en su plan operativo. Desde un punto de vista general, dichas funciones dan lugar a actividades de planificacin, diseo y ejecucin de acciones para conseguir objetivos y actividades de control. En ese sentido los autores plantean que el Sistema de Informacin es el conjunto formal de procesos que operando sobre una coleccin de datos estructurada de acuerdo a las necesidades de una empresa, recopila, elabora y distribuye la informacin necesaria para la operacin de dicha empresa y para las actividades de direccin y control correspondiente, apoyando al menos en parte, la toma de decisiones necesaria para desempear las funciones y procesos de negocio de su empresa de acuerdo con su estrategia. Posteriormente los autores desarrollan el concepto de Cadena de valor para entender el desarrollo de las diversas actividades de una empresa, y como en su funcionamiento, todas las actividades, ya sean bsicas o de soporte, generan informacin y su manejo permiten que todas esta actividades puedan relacionarse coordinadamente y apoyar su avance hacia los objetivos previstos por la empresa. A pesar de ello, los sistemas de informacin pertenecen a la infraestructura de la empresa, es decir slo pueden ser vistos en el contexto general de la organizacin. Un aspecto que es de suma actualidad a nivel de los establecimientos de salud, es la interaccin de los Sistema de Informacin con los diferentes sistemas de la organizacin y la misma estructura de la organizacin. Los autores remarcan que el Sistema de Informacin forma un conjunto que se supone coherente y coordinado con el resto del sistema que componen la infraestructura de toda empresa. Aqu enlazan con el concepto de equilibrio entre sistemas, es decir, cualquier cambio que se pretenda introducir en un elemento del conjunto producir un desequilibrio que, a su vez alterar la marcha normal de los dems sistemas de la organizacin. Ello es importante en la medida que en nuestros establecimientos de salud, muchas veces solemos introducir con relativa facilidad cambios parciales en algunos componentes de nuestro sistema de informacin sin medir la consecuencias de ello.
343
En trminos generales, esta lectura nos permite tener una visin clara de los procesos del establecimiento de salud, en trminos de la gestin de una empresa y comprender el rol de los Sistemas de Informacin en la marcha de nuestro establecimiento.
2.1 INTRODUCCIN
Qu entendemos por Sistema de Informacin (SI) de una empresa? Es conveniente contestar sin ambigedades esta pregunta antes de profundizar en aspectos importantes relacionados con los SI, su planificacin, diseo y operacin en las empresas y con las denominadas Tecnologas de la Informacin (TI), hoy por hoy imprescindibles para el funcionamiento de los SI. El binomio TI/SI ser el foco de atencin fundamental de este libro; en este captulo y el siguiente delimitaremos el alcance de su significado para nuestros propsitos. En esta obra, al hablar de TI/SI, pondremos el nfasis en el punto de vista de empresa (o de negocio). Con ello queremos decir que nos interesarn ms los aspectos ligados a cmo los SI de las empresas (y su implementacin utilizando las TI) pueden contribuir activamente a la consecucin de los objetivos de negocio de las mismas, que los aspectos que hacen referencia a pormenores tcnicos ligados al detalle de cmo las TI deben utilizarse para hacer funcionar los SI de manera tcnicamente correcta. No es que estos ltimos sean irrelevantes; simplemente no es nuestra intencin escribir un libro tcnico. En definitiva estamos ms interesados en la concepcin de los SI que en su construccin utilizando las TI. La definicin de SI que elaboramos en este captulo permite deducir una serie de implicancias a tener en cuenta para trabajar seriamente en SI desde la perspectiva de negocio. La mayora de tales aplicaciones tienen poco que ver con las TI; hacen referencia ms bien a aspectos de direccin de los procesos de planificacin, diseo y utilizacin de los SI y de cmo asegurar su coherencia con el planteamiento de negocio de la empresa en cada momento.
2.2 QUE ENTENDEMOS POR SI DE UNA EMPRESA

La visin ms intuitiva del SI de una empresa se obtiene simplemente observando cmo la informacin fluye de una parte a otra de la misma, y entre ella y su entorno. Existen flujos de informacin claramente observables porque corresponden a flujos fsicos: Llega el pedido de un cliente (es decir, del entorno); alguien en ventas lo registra y manda una copia a almacn para que sea servido probablemente despus de comprobar que el cliente en cuestin tiene crdito; en almacn se comprueba que exista stock disponible y en caso afirmativo se asigna al pedido, se prepara un albarn que se adjunta al pedido y se remite una copia del mismo a facturacin: facturacin prepara la factura correspondiente de acuerdo con las condiciones de precio, etc, acordadas con el cliente, etc. La descripcin anterior es casi estndar para empresas comerciales; con pequeas variaciones los trasiegos de informacin (pedidos, autorizaciones, albaranes, facturas, etc.) descritos se producirn casi rutinariamente, en todos los casos, Responden a tareas
344
bsicas necesarias para llevar a cabo la actividad fundamental de una empresa comercial. Dichas tareas son necesarias simplemente para coordinar las acciones de carcter operativo; se trata de servir lo que el cliente pide y de acuerdo con las condiciones acordadas con l, de mantener los stocks al da para poder desarrollar funciones de compras y almacn con suficiente conocimiento de causa, etc. A menudo nos referimos a estas tareas bsicas en el trasiego de informacin de una empresa como los procesos de transacciones. Casi siempre involucran el entorno de la empresa (los clientes, los proveedores, etc.) y registran las transacciones con objeto tanto de coordinar acciones como de disponer de una base de informacin en la que apoyar la toma de decisiones necesarias en el desempeo de la actividad empresarial en general. El mismo escenario descrito den los prrafos anteriores permite observar la necesidad de dicha base de informacin: Ser necesario registrar las transacciones de pago por parte de los clientes si deseamos tener al da la informacin pertinente para tomar la decisin de conceder o no crdito a un cliente determinado que ha cursado un pedido concreto. Ya hemos mencionado tambin la necesidad de tener al da informacin de stocks para tomar las decisiones de compra, etc. De hecho, la necesidad de acceder a informacin est presente no slo en la toma decisiones ms o menos rutinaria u operacional como la descrita hasta ahora. Es necesario acceder a informacin relevante en todas las actividades que tienen lugar en el desempeo de las funciones y procesos de negocio de cualquier empresa, desde la planificacin y definicin de objetivos hasta el control de consecucin de los mismos, pasando por el diseo y puesta en prctica de acciones encaminadas a conseguir los objetivos fijados. Consideremos, por ejemplo, la situacin siguiente: Una actividad de planificacin fija el objetivo de incrementar las ventas de una determinada familia de productos en cierta zona geogrfica. Para llegar a esta conclusin ha sido necesaria una exploracin sistemtica de las transacciones de ventas, que ha resultado de la identificacin de una cifra relativamente baja en la zona geogrfica citada comparada con las ventas de otras zonas similares. A continuacin el diseo de acciones encaminadas a la consecucin del objetivo fijado necesita tambin acceder a informacin. Por ejemplo, pueden identificarse clientes de la zona de inters que en el pasado prximo han comprado relativamente poco de la familia de productos en cuestin, e identificar as un colectivo al que dirigir un esfuerzo comercial concreto. Para disear y ejecutar dicho esfuerzo comercial es necesaria informacin histrica de cada cliente del colectivo identificado. Finalmente, la actividad de control encaminada a asegurar que las acciones en marcha consiguen el objetivo necesita tambin informacin acerca de las ventas en la zona de inters y de las cifras objetivo vigentes en cada momento. En definitiva, es necesario acceder a informacin durante el proceso planificacin-diseo-ejecucin-control que est en el ncleo de toda actividad empresarial. Una primera visin de qu entendemos por SI en una empresa es fcil de obtener a partir de las descripciones anteriores. Se trata del sistema (uno ms, de la misma categora que otros ms tradicionales, como el sistema de control o el de planificacin, etc.) encargado de coordinar los flujos y registros de informacin necesarios para llevar a cabo las funciones de una empresa determinada de acuerdo con su planteamiento o estrategia del negocio. Desde un punto de vista general, dichas funciones dan lugar a actividades de planificacin, diseo y ejecucin de acciones para conseguir objetivos y actividades de control. Adems, mucha informacin relevante para estas actividades puede obtenerse del registro de transacciones actividades operativas bsicas de toda actividad empresarial, que a menudo involucran interacciones de la empresa con su entorno.
345
La figura 2.1 representa esquemticamente lo dicho hasta ahora. En la realidad de las empresas ocurre que la funcin diseo y ejecucin de acciones para conseguir los objetivos fijados tiene multitud de versiones, y as podemos hablar de acciones comerciales, acciones en el rea de produccin o en el rea financiera, o en el contexto de procesos de negocio que requieren actividades en ms de un rea funcional (ver seccin siguiente para una introduccin al concepto de proceso de negocio). Dado que todas ellas deben ser diseadas y ejecutadas (en particular en la tocante a su manipulacin de informacin), la figura constituye una generalizacin razonable. Ahora estamos en condiciones de adoptar un tono ms formal y proporcionar una definicin de SI apta para los propsitos de este libro. Entendemos por SI el conjunto formal de procesos que, operando sobre una coleccin de datos estructurada de acuerdo con las necesidades de una empresa, recopila, elabora y distribuye (parte de) la informacin necesaria para la operacin de dicha empresa y para las actividades de direccin y control correspondientes, apoyando al menos en parte, la toma de decisiones necesaria para desempear las funciones y procesos de negocio de la empresa de acuerdo con su estrategia. Las partes de la definicin en cursiva precisan cierta aclaracin adicional. As, la definicin incluye solamente el SI formal, es decir la parte del mismo claramente definida, que toda empresa conoce y sabe cmo utilizar. Ello no quiere decir, ni mucho menos, que no se consideren importantes los SI informales. Simplemente se trata de reconocer la limitacin que los SI informales son, por naturaleza, menos estudiables, menos planificables y, seguramente tambin, menos dirigibles, al menos desde un punto de vista cohesionado y global. Respecto a la coleccin de datos estructurada de acuerdo con las necesidades de la empresa incluida el SI y sobre la que opera, queremos decir que los datos manipulados, generados y almacenado en el SI deben reflejar la percepcin que los mismos tienen las personas que los utilizan a diario para desempear sus responsabilidades en la empresa. De otro modo, el SI les impondra una estructura de datos poco natural que probablemente entorpecera dicho desempeo. Ello implica que el diseo de esa estructura lo que acabar siendo la base de datos del SI deber reflejar dicha percepcin. Para conseguirlo es imprescindible que dichas personas participen activamente en el diseo de la estructura de datos en cuestin. En definitiva, la base de datos es un componente muy importante de todo SI. La referencia a las operaciones y a la toma de decisiones necesarias en las actividades de direccin y control trata de enfatizar el hecho de que no slo existen necesidades de informacin para coordinar acciones operativas, sino tambin para ayudar a tomar decisiones y para ejercer el control que se considere adecuado en cada caso. Finalmente, la definicin hace referencia a funciones, procesos y estrategia de negocio. Con ello se pretende decir explcitamente que el SI de una empresa debe estar al servicio de su enfoque de negocio. Al fn y al cabo, el SI es solamente uno ms de los elementos que la empresa disea y utiliza para conseguir sus objetivos, y es, por tanto, imprescindible que se coordine de manera explcita con ellos. Pensar en trminos de funciones y procesos de negocio resulta til para conseguir esta coordinacin, ya que dichas funciones y procesos estn en la raz de la existencia no slo del SI, sino de los dems sistemas con los que precisamente su coordinacin es imprescindible. Este tema se trata ms a fondo en los apartados siguientes.
346
FIGURA 2.1: EL PAPEL DEL SI EN LAS EMPRESAS
En definitiva, la definicin propuesta se centra fundamentalmente en el para qu del SI, ms que en el cmo o el qu. Las empresas necesitan que determinada informacin fluya para coordinar sus acciones operativas, y que otra informacin llegue a tiempo y organizada adecuadamente para que los decisores tomen sus decisiones con el mximo conocimiento de causa posible, y para que quienes tienen la responsabilidad de controlar las distintas actividades puedan hacerlo en el momento en que se detecte la primera desviacin relevante entre lo previsto y lo real. Y todo ello para llevar a cabo las funciones y procesos de negocio que la empresa les ha encomendado, de manera coherente con los objetivos de la misma. Adems, cmo veremos ms adelante, en ocasiones la propia estrategia de negocio de una empresa puede contar con el SI como parte activa de la misma, de modo que el SI puede tambin utilizarse para conseguir ventajas competitivas.
2.3 EL SI Y LA CADENA DE VALOR

Para acabar de conceptualizar el papel del SI en la empresa, sobre todo en lo tocante a su interaccin con las distintas actividades que se llevan a cabo en la misma, es til el concepto de cadena de valor. Popularizado por Porter (Porter, 1985), su esquema bsico se reproduce en la Figura 2.2.
347
No pretendamos aqu discutir a fondo el concepto de cadena de valor. Nos interesa solamente como esquema puramente descriptivo de las actividades de una empresa. En contraste con la Figura 2.1, el concepto de cadena de valor distingue entre dos tipos de actividades bsicas en toda empresa: Las de lnea o bsicas, normalmente representadas en la parte inferior del esquema y que tienen que ver directamente con la creacin de valor, y las de soporte, en las que las anteriores se apoyan para coordinarse, compartir informacin, etc. En la Figura 2.2 una de las actividades de soporte se denomina infraestructura de la empresa. De acuerdo con la definicin de SI del apartado anterior, el SI de una empresa forma parte precisamente de dicha infraestructura. De ello se deduce explcitamente algo que estaba implcito en el apartado anterior: Todas las actividades de lnea de la cadena de valor precisan apoyo basado en el SI. Finalmente es importante adelantar algo no explcitamente representado en la Figura 2.2., pero que se intuye: Dado que las distintas actividades de soporte se apoyan entre s se llega a la conclusin de que el SI est llamado a interaccionar con todas las dems actividades de cualquier empresa, ya sean bsicas o de soporte, y adems en grado no trivial. FIGURA 2.2 ESQUEMA GENRICO DEL CONCEPTO DE CADENA DE VALOR
La Figura 2.2.-a es ms explita y resume la discusin del prrafo anterior: Todas las actividades de la cadena de valor, ya sean bsicas o de soporte, necesitan y generan informacin. El SI recopila la informacin que, generada por las distintas actividades, es luego necesaria para el funcionamiento de otras. El propio SI distribuye dicha informacin a cada actividad. Desde esta perspectiva, el SI juega un importante papel de coordinacin entre las distintas actividades de la cadena de valor a todos los niveles. Ello incluye tanto coordinacin de actividades bsicas entre s (por ejemplo hacer llegar los pedidos a produccin en una empresa que fabrica sobre pedido) como entre actividades bsicas y de soporte (cualquier actividad de control es buen ejemplo de esto), y tambin de actividades de soporte entre s (por ejemplo, seguimiento del personal adscrito a actividades de soporte). Consecuentemente, el SI juega un papel central en el buen funcionamiento de estas interacciones entre actividad de la cadena de valor.
348
La relevancia del SI es tambin notable en el contexto de lo que se ha venido en llamar vnculos entre actividades de la cadena de valor, entendidos como influencias mutuas y a veces indirectas entre actividades. Por ejemplo, la recopilacin sistemtica de reclamaciones de clientes por parte del SI puede facilitar la orientacin del control de calidad que se lleve a cabo durante la actividad de fabricacin (operaciones). En general, los vnculos entre actividades de la cadena de valor pueden ser explotados a travs del SI para sacar el mximo provecho de los mismos, lo cual exige la adopcin de un punto de vista global. En casos extremos, los vnculos entre actividades pueden explotarse hasta el punto de reconfigurar la propia cadena de valor, dando lugar a nuevos enfoques para un mismo negocio e incluso a notables ventajas competitivas. Por todo ello el SI influye directamente no slo en el funcionamiento de las empresas, sino tambin y modo ms fundamental en el diseo de las estructuras en las que se basa dicho funcionamiento, es decir, en el diseo de la organizacin propiamente dicha. La idea subyacente en el prrafo anterior no es muy distinta de la que recientemente se ha denominado reingeniera de procesos de negocios (Hammer y Champy, 1993), (Andreu, Ricart y Valor, 1995), entendiendo por proceso de negocio, de hecho, un conjunto de actividades relacionadas a travs de vnculos susceptibles de ser mejorados radicalmente, en particular con la ayuda de las TI. Aunque la estricta definicin de proceso de negocio no es exactamente la anterior, su espritu coincide con aquella, aadiendo a la misma matices importantes, como el hecho de que cualquier proceso de negocio debe tener un cliente claramente identificado, que aprecia lo que el proceso produce y est dispuesto a pagar por ello. Una referencia ms detallada al concepto de reingeniera de procesos de negocio se incluye ms adelante en la Seccin 3.6 Finalmente notemos que el SI recopila y distribuye la informacin necesaria para tomar decisiones o implementar acciones en las distintas actividades de la cadena de valor cuando dicha informacin se genera en otras actividades de la cadena. Por ejemplo, informacin de ventas puede ser relevante para tomar decisiones referentes al servicio posventa; incluso puede resultar til para disear el tipo de acciones de servicio ms conveniente en un momento determinado. Otro ejemplo es la informacin generada en las actividades bsicas que es luego relevante para la direccin de recursos humanos, etc. La conceptualizacin de un SI como parte integrante de la infraestructura de empresa es una consecuencia directa de las reflexiones que acabamos de hacer: La informacin que dicho sistema maneja, aunque generada o utilizada por actividades concretas, no pertenece a ninguna actividad en particular; pertenece a la empresa considerada globalmente. La Figura 2.2.-a es tambin til para acabar de perfilar el concepto del SI en un aspecto que a menudo conduce a confusin, sobre todo cuando de trata de planificar un SI. Es el siguiente: Independientemente del grado de definicin con que se describan las distintas actividades de la cadena de valor, es siempre posible que las mismas precisen elaborar, tratar y utilizar volmenes importantes de la informacin en un grado de detalle que nadie ms en la empresa necesite. Cuando se da esta circunstancia puede decirse que existen sistemas o subsistemas de informacin circunscritos a actividades concretas que, estrictamente hablando, no forman parte del SI discutido hasta ahora. Si, como ocurre a menudo, estos subsistemas son susceptibles de ser implementados tambin con la ayuda de las tecnologas de la informacin, es fcil caer en la confusin de considerarlos parte del SI bsico, es decir, del SI que forma parte de la infraestructura de empresa en el esquema de la Figura 2.2.-a.
349
FIGURA 2.2-a EL SI EN EL CONTEXTO DE LA CADENA DE VALOR
Por ejemplo, dado que se utilizan ordenadores para gobernar las mquinas herramienta de una planta de produccin, a veces se considera que los programas que funcionan en dichos ordenadores son parte del SI, con lo cual la inversin correspondiente debe planificarse al mismo tiempo que se planifica el SI. Algo parecido ocurrira con los ordenadores instalados en una refinera para controlar las operaciones de produccin un tiempo real. Es evidente que estos procesos de informacin a pesar de ser tales y de poder implementarse con la ayuda de la informtica, estn circunscritos a una actividad muy concreta en la cadena de valor, con lo que lo razonable es planificarlos, disearlos, financiarlos y utilizarlos desde la perspectiva de dicha actividad, como se hara por ejemplo con un torno o un horno si fueran necesarios en las operaciones productivas de la empresa. Conviene concretar un poco ms qu entendemos por subsistemas circunscritos a una actividad muy concreta de la cadena de valor, ya que, de lo contrario, la frase resulta ambigua. Lo fundamental es que dichos subsistemas sean lo ms independientes posibles de la informacin que otras actividades utilizan o necesitan, ya sea en forma de inputs o de outputs. As, por ejemplo, el proceso de contabilidad, que el departamento correspondiente puede considerar muy circunscrito al mismo, de hecho no lo es en absoluto, ya que todos los apuntes se generan en otras reas de la empresa. Lo anterior no quita, por supuesto, que estos subsistemas de informacin circunscritos a actividades concretas de la cadena de valor puedan utilizar o generar informacin relevante para otras actividades, mientras lo hagan en volmenes relativamente poco importantes. Si es as, acabarn teniendo interfases claras con el SI Bsico, la Figura 2.2-b esquematiza esta situacin.
350
FIGURA 2.2-b COEXISTENCIA DE SISTEMAS DE INFORMACIN CIRCUNSCRITOS A ACTIVIDADES CONCRETAS DE LA CADENA DE VALOR CON EL SI BSICO
Es importante darse cuenta de que lo que acabamos de discutir depende del grado de detalle con que se describan las actividades de la cadena de valor. En efecto, si el nivel de detalle aumenta, con ms probabilidad existirn subsistemas que afectarn a ms de una actividad. En cada caso, sin embargo, acostumbra a estar claro que constituye un grado de detalle razonable; por ejemplo, difcilmente es relevante, desde la perspectiva de SI, considerar cada operacin elemental de produccin de una refinera como una actividad de la cadena de valor. FIGURA 2.2-c SI LOS SUBSISTEMAS DE INFORMACIN PARTICULARES AFECTAN A VARIAS ACTIVIDADES LLEGAN A CONFUNDIRSE CON EL SI BSICO.
La Figura 2.2-c utiliza los esquemas empleados hasta ahora para ilustrar otra circunstancia que puede darse en el terreno de los SI. Si los subsistemas de informacin propios de determinadas actividades de la cadena de valor se solapan de tal manera que varias de
351
ellas acaban coordinndose (o, en general, influencindose notablemente va interrelaciones) a travs de dichos subsistemas, su conjunto puede considerarse, de hecho, parte del SI bsico. Esta circunstancia se da con frecuencia en empresas donde el manejo de informacin es central para su actividad, por ejemplo bancos o compaas de seguros. El SI, en consecuencia, es de una importancia capital en estos casos. Finalmente, la Figura 2.2-d muestra una situacin tambin posible en empresas del tipo de la que acabamos de mencionar. Subsistemas circunscritos a actividades concretas pueden todava coexistir con el SI bsico, aunque este ltimo tenga una parte importante en contacto directo con una serie de actividades de la cadena de valor.
FIGURA 2.2-d EL CASO DE LA FIGURA 2.2-c PUEDE TAMBIN CONTENER SUBSISTEMAS CIRCUNSCRITOS A REAS CONCRETAS
De ahora en adelante, por SI entenderemos el concepto de SI bsico que la discusin anterior ha delimitado. Cuando queramos referirnos a todos los subsistemas, incluyendo aplicaciones especficas de las TI a actividades concretas, utilizaremos el trmino TI/SI.
2.4 EL SI Y LOS DEMAS SISTEMAS DE LA EMPRESA

Habiendo delimitado el concepto de SI es interesante profundizar en las interacciones del mismo con los dems sistemas de la empresa. En los apartados anteriores hemos centrado la discusin alrededor del concepto del SI, y, si bien hemos procurado no perder la perspectiva de empresa, hemos hecho abstraccin de los dems sistemas que existen de la misma. Al final, el SI debe ser coherente y debe coordinarse con todos ellos, ya que conjuntamente forman la infraestructura de la empresa diseada en funcin de los objetivos que se pretende alcanzar. En este apartado ponemos el SI explcitamente en el contexto del conjunto de sistemas organizacionales que componen la infraestructura mencionada. As se obtiene una perspectiva ms global que completa el concepto de SI desarrollado hasta ahora. La Figura 2.3, tomada de (Hax y Majluf, 1984), representa la estructura interna de lo que en la Figura 2.2 se denomina infraestructura de la empresa y es de utilidad para este propsito.
352
Existen varios aspectos de la Figura 2.3 que merecen ser comentados con atencin dados los objetivos de esta obra. En primer lugar, los SI son parte integrante del conjunto que configura la infraestructura (de hecho la Figura 2.3 incluye bajo este nombre todos los SI, incluyendo los informales, de los que hemos prescindido ms arriba). Segundo, hay que entender que la Figura 2.3 quiere indicar una interdependencia directa total entre todos los sistemas representados en ella por ejemplo, no hay que entender que el SI y el sistema de control son interdependiente solamente a travs de la estructura organizativa, sino que lo son tambin directamente, como el SI y el sistema de planificacin . Finalmente, y de manera central, es muy importante retener que el SI forma un conjunto que se supone coherente y coordinado con el resto de sistemas que componen la infraestructura de toda empresa.
FIGURA 2.3 SISTEMAS DE LA EMPRESA QUE CONFIGURAN SU INFRAESTRUCTURA (ADAPTADO DE HAX Y MAJLUF, 1984)
La existencia del conjunto de la Figura 2.3 es de importancia capital para complementar el contexto en el que deben entenderse los SI. El conjunto de sistemas se supone coherente, tanto internamente como con los objetivos que la empresa a la que pertenecen de ha fijado y a cuya consecucin deben contribuir explcitamente. Esta doble coherencia tiene varias implicaciones. Por un lado, la coherencia interna implica que para respetar las interdependencias entre los distintos sistemas se establezcan un equilibrio. Conseguir este equilibrio no es fcil, pero con frecuencia se alcanza a base de sucesivos ajustes que suponen la asuncin de compromisos entre los objetivos de los distintos sistemas implicados. Por otro lado, la coherencia de los distintos sistemas con los objetivos de la empresa a la que pertenecen implica que el diseo de aquellos no sea independiente de stos, es decir, que los objetivos de la empresa deben tenerse en cuenta explcitamente a la hora de definir los distintos sistemas.
353
El concepto de equilibrio entre sistemas que acabamos de introducir es muy importante. En efecto, cualquier cambio que se pretenda introducir en un elemento del conjunto producir un desequilibrio que, a su vez, pondr en marcha un proceso de retorno al equilibrio con potenciales implicaciones para el resto de sistemas. En definitiva, una conclusin es que difcilmente se conseguir introducir cambios en un elemento (en particular en el SI) si no se tienen explcitamente en cuenta las implicaciones de los mismos para los dems sistemas del conjunto es decir, de la infraestructura de la empresa. En consecuencia, los cambios que realicemos deberan ser muy equilibrados de manera que los desajustes producidos en el conjunto sean mnimos o muy modestos y espaciados en el tiempo para que la propia tendencia del conjunto al equilibrio pueda resolver el problema de motu propio. La mejor estrategia para introducir cambios depender de cada empresa y del equilibrio correspondiente vigente en cada momento, al que no son ajenos, como indica la Figura 2.3, aspectos humanos, tanto individuales como de grupo.
2.5 RESUMEN
De la definicin de SI dada en este captulo se deducen una serie de conclusiones que conviene resumir para tener una visin sinttica del objeto de esta obra. La idea fundamental es que el SI es un sistema ms al servicio de una empresa y de sus objetivos, y que, por tanto, no es, en absoluto, independiente de esos objetivos. La Figura 2.1 pone claramente de manifiesto que se trata de proporcionar la informacin necesaria para desempear las responsabilidades que las distintas funciones y procesos de negocio implican; estas funciones de negocio son en cada caso las necesarias para que la empresa alcance sus objetivos, o si se quiere, para seguir una estrategia de negocio determinada. En definitiva, el SI de una empresa no es independiente de su estrategia, ya que debe contribuir a ponerla en prctica, y con tal objetivo debe ser planificado y diseado. Como veremos en captulos siguientes, adems, el SI puede disearse despus de la estrategia de negocio, o al mismo tiempo que la misma. Los procedimientos adecuados son distintos para uno u otro caso; la necesidad de adoptar unos u otros depende de cada situacin concreta y de lo que se pretenda conseguir con el SI y con las TI, ya sea un simple apoyo pasivo a la estrategia o un elemento activo de la misma. Puede distinguirse entre el SI que hemos denominado bsico y otros subsistemas de informacin, circunscritos a actividades concretas, que normalmente interaccionan con aquel, aunque de manera poco intensa. Desde un punto de vista de planificacin y diseo es el SI bsico el que presenta ms dificultades. El hecho de formar parte de la infraestructura de empresa, que no puede considerarse perteneciente a ninguna unidad organizativa ni actividad determinada, impone la necesidad de adoptar un punto de vista global al hablar de SI bsico. Esta conclusin es coherente con la anterior e implica que las decisiones referentes a planificacin y diseo de SI deben tomarse desde ese punto de vista. Finalmente, el SI es interdependiente con los dems sistemas componentes de la infraestructura de empresa. Con estos sistemas el SI forma en cada momento un conjunto equilibrado cuya armona depende no slo del SI. De nuevo esto implica la necesidad de adoptar una considerable amplitud de miras al hablar de SIs, ms extensa, en cualquier caso, que la estrictamente circunscrita a ellos.
354
LECTURA N 3
ILUSTRE GRFICAMENTE EL PROGRAMA DE TRABAJO
Randolp W. Posner B., Gerencia de Proyectos. Cmo dirigir exitosamente equipos de trabajo. Editorial Mc Graw Hill, Bogot, 1993
RESUMEN
Respecto a la posibilidad de ilustrar grficamente nuestro programa de trabajo, los autores plantean lo siguiente: 1. Dos mtodos comunes y eficaces, utilizados para graficar planes operativos y mantenerlos dentro del programa de trabajo, son los grficos de barras y los diagramas de flujo. Los grficos de barras proveen una rpida visin general de la marcha del plan operativo y permiten que los miembros del equipo puedan monitorear fcilmente sus avances. Los diagramas de flujo son ms complejos que los grficos de barras. Ayudan a identificar y a manejar el flujo secuencial de las actividades crticas del plan operativo. Trabajando con grficos de barras y con diagramas de flujo es posible visualizar el desarrollo del plan operativo y su empleo durante el desarrollo del mismo es un elemento eficaz de apoyo.
2.
3.
4.
Sin embargo de acuerdo a los autores, los medios de visualizacin, slo son instrumentos, es decir, slo tienen valor en la medida que sean un facilitador para la toma de decisiones y para resolver eventualidades, muchas veces, creemos que estos instrumentos expresados en salas de situacin tienen valor por s mismos y perdemos de vista el punto central de nuestro trabajo: el plan operativo del establecimiento. Los autores concluyen el captulo con una excelente aproximacin al uso de programas de ordenador aplicados a la gestin.
355
Supervisin, Monitoreo y Evaluacin Una imagen vale ms que mil palabras
Hasta ahora hemos explorado todo el proceso necesario para ensamblar su plan. Infortunadamente, a muchos de nosotros no nos gusta hacer programas y esto disminuye la efectividad tanto del proyecto como del grupo. Un programa de trabajo, que en realidad represente grficamente lo que es el proyecto, puede hacer que el ensamblaje del mismo sea algo ms gratificante, al mismo tiempo que le da a ese proyecto un fuerte impulso. Los estudios han demostrado que las personas de xito se esfuerzan por organizar su tiempo y sus actividades; se aseguran de que su comportamiento concuerde con sus metas. Hacer lo mismo cuando se trata de proyectos le ofrece siete ventajas: 1. 2. 3. 4. Usted tendr un plan ms realista, una imagen ms precisa de lo que puede suceder a medida que avanza el proyecto. Usted tendr una mayor capacidad para pronosticar los pasos que siguen. Usted sabr dnde concentrar su atencin para asegurarse de que el proyecto se mantenga dentro del programa de trabajo y del presupuesto. Usted podr anticipar los cuellos de botella y dems problemas de coordinacin antes de que presenten, de manera que podr tomar correctivos antes de que se conviertan en algo grave. Usted tendr una valiosa herramienta que permitir aumentar la coordinacin y la comunicacin entre las personas que participan en el proyecto. Usted contar con una herramienta til para fortalecer el compromiso, pues permite identificar responsabilidades y fechas lmite y crear conciencia de las interdependencias. Usted dispondr de una herramienta gua que llevar a completar los proyectos a tiempo dentro del presupuesto y acude con las normas de calidad.
5. 6.
7.
Para obtener lo mximo de sus esfuerzos de planificacin usted debe crear una grfica del proyecto que est ensamblando. Debe captar toda la informacin generada en el proceso de planificacin en un programa que sea fcil de entender y fcil de usar. Para lograr esto, de una manera efectiva, debe dar al proyecto que esta ensamblando un impulso (un programa de trabajo) que lo haga moverse. Los programas de trabajo son de dos tipos bsicos: grficos de barras y diagramas de flujo.
Grficos de barras
Los grficos de barras (tambin llamados grficos de Gantt) han demostrado su utilidad una y otra vez. Son sencillos de trazar y an as contienen una gran cantidad de informacin sobre el plan del proyecto. Dan una visin general muy til y constituyen una herramienta gil para supervisar el progreso del proyecto. Son igualmente tiles para los contingentes de trabajo. Un grfico de barras tiene tres partes bsicas: una lnea de tiempo, un listado de actividades y una barra para cada actividad (cuya longitud representa el tiempo estimado para desarrollarlas). En la parte superior se enuncia la meta. La figura 4-1 muestra un grfico de barras, parcial, para el arca de No.
356
Los grficos de barras ofrecen una representacin visual de las actividades, eventos y mojones fcil de leer (la lnea de cada barra anuncia la culminacin de una actividad). La longitud de las barras es proporcional al tiempo estimado para la ejecucin de cada actividad. Por ejemplo, se calcula que armar los soportes verticales tomar 14 das, por tanto la barra es el doble de la que representa sellar las uniones de los tablones, que se estima tomara siete das. El grfico de barras tambin muestra la secuencia de la actividades: aquellas que deben hacerse antes que otras y las que pueden o deben hacerse simultneamente. En ese grfico para el arca de No, clavar los tablones laterales debe ejecutarse antes de sellar las uniones de los tablones, pero armar los soportes verticales y armar los soportes horizontales puede hacerse al mismo tiempo (en la medida en que haya suficientes recursos para hacerlo). El dicho popular segn el cual Una imagen vale ms que mil palabras es definitivamente cierto en el caso de los grficos de barras. Este tipo de grfico transmite muy rpidamente una cantidad considerable de informacin respecto del proyecto. Normalmente, un grfico de barras se presenta en una sola hoja de manera que de un solo vistazo puedan observarse todo el proyecto y su lista de actividades. En la medida en que la totalidad del proyecto pueda verse, tambin podr verse en forma grfica la meta del proyecto.
Los grficos de barras dan una rpida visin global del proyecto
Un grfico de barras de un proyecto completo conjuga muchas actividades y slo muestra los eventos y mojones de mayor importancia. Con el fn de dar una visin ms detallada, se elabora un grfico de barras por cada objetivo, lo que permite definir las tareas de los diversos grupos o individuos que integran el equipo de un proyecto o de un contingente de trabajo. Por ejemplo, en el proyecto del arca, Sem, el hijo de No, construye los soportes verticales y los maderos laterales y adems corta la entrada de la rampa. Un grfico de barras de estas actividades le ayudar a saber qu hacer y cundo hacerlo. Un grfico de barras de estas actividades le ayudar a saber qu hacer y cundo hacerlo. Estos grficos adicionales ayudan a coordinar los esfuerzos de diferentes personas o grupos que trabajan en los diversos objetivos. Esto permite que empiecen a aparecer los puntos importantes de interseccin. Tambin puede utilizarse el grfico de barras para analizar las situaciones de "qu sucedera si...?" y determinar cul es el mejor plan para el proyecto. Es fcil mover las barras por todo el grfico y jugar con diferentes opciones o elaborar planes de contingencia para ocasiones en las que "algo pueda salir mal". Adems, puede trazarse un grfico de barras para supervisar el avance del proyecto y tener una fuente importante de retroalimentacin para los miembros del grupo. Una forma comn de hacerlo es coloreando las barras de una manera que refleje el porcentaje de la actividad que ha sido ejecutado. Dle una mirada al grfico de barras del proyecto del arca (vase figura 4.2). La flecha A en la lnea de tiempo indica la fecha actual. Combinada con la parte oscurecida de la actividad "armar los soportes verticales", es una indicacin clara de que el proyecto est dentro del tiempo programado. Si la parte oscurecida se extiende hacia la derecha, ms all del punto A, como en el caso de "armar los soportes horizontales ", significa que est adelantado con respecto al tiempo programado. Si la parte sombreada no alcanza a llegar al punto A, quiere decir que est retrasado con respecto al tiempo. Uno puede ubicarse de un solo vistazo si tiene un programa de trabajo. Cuando el desarrollo del
357
FIGURA 4.1: SECCIN DE UN GRFICO DE BARRAS DEL PROYECTO PARA EL ARCA DE NO
FIGURA 4.2: GRFICO DE BARRAS QUE MUESTRA UN PROYECTO PARCIALMENTE TERMINADO
358
proyecto va de acuerdo con el programa de trabajo o est adelantado, hay que celebrarlo; pero si est retrasado, es el momento de resolver el problema. Y en la medida en que el grfico de barra permita vislumbrar las fallas a tiempo, es ms fcil resolverlas. Tambin puede elaborarse un grfico de barras para representar el presupuesto del proyecto, los requerimientos de personal, el equipo necesario o la asignacin de otros recursos. En lugar de escribir los nombres de las actividades en el margen izquierdo, pueden anotarse los nombres de las personas, de los departamentos o de los elementos de maquinaria o los equipos. Utilizar as el grfico de barras le evitar sobredimensionar el personal o los equipos en el momento de la planeacin. El grfico de barras puede emplearse para seguir de cerca la ejecucin real del presupuesto o de cualquier otro recurso utilizado y compararlo con lo que se haba planeado. Recuerde que lo deseable es que desarrolle sus proyectos dentro del tiempo y con las normas de calidad establecidos, pero mantenindose dentro del presupuesto. Mantener actualizado el grfico de barras durante el avance del proyecto y examinar las preguntas de "Qu sucedera si...?" pueden convertirse en algo tedioso si en cada oportunidad hay que redisear el grfico. Afortunadamente, para resolver este problema se han desarrollado muchos programas de computador. Una vez est disponible el listado de actividades, sus relaciones y estimativos de tiempo, se da la informacin al computador y ste se encarga de hacer el grfico de barras. Para actualizar el grfico, simplemente se digita la nueva informacin. Pero, no hay que entretenerse tanto con el computador como para olvidarse del proyecto! Ms adelante en este captulo analizaremos cules son los programas de computador apropiados para sus necesidades.
DIAGRAMAS DE FLUJO
Otro mtodo grfico para el programa de trabajo de un proyecto es el diagrama de flujo, tambin llamado CPM (Mtodo de la ruta crtica*) o PERT (Tcnica para evaluacin y revisin del programa**). Los diagramas de flujo se desarrollaron a comienzos de la dcada de los aos cincuenta. Son un poco ms complejos de elaborar que los grficos de barras. No son tan claros como ellos para explicar el proyecto global y la ubicacin actual; pero s son extremadamente tiles para identificar y administrar el flujo secuencial de actividades crticas de un proyecto. Como el grfico de barras, el diagrama de flujo tiene tres componentes bsicos: flechas que representan las actividades, pequeos crculos que sealan los eventos o mojones y anotaciones que indican los estimativos de tiempo. La figura 4.3 ilustra un diagrama de flujo parcial para el arca de No (los puntos blancos son los eventos y los oscuros los mojones). El "flujo de actividades" es fcilmente identificable en un diagrama de flujo ( an ms que en un grfico de barras). Por ejemplo, es muy claro que los soportes horizontales y verticales deben estar terminados antes de que puedan clavarse los tablones laterales, mientras que los soportes pueden construirse simultneamente (vase la figura 4.3). Adems, con el diagrama de flujo se tiene un control ms fcil de las actividades, eventos, mojones y estimativos de tiempo. Esos diagramas pueden utilizarse para mostrar la secuencia de actividades en proyectos que literalmente tengan centenares de ellas. Una ventaja del diagrama de flujo en relacin con el grfico de barras es que el primero puede mostrar fcilmente las secuencias de todas las actividades. Asimismo, los diagramas de flujo muestran ms claramente los puntos de interseccin de una actividad con otras. Este aspecto es muy importante cuando dos personas diferentes ejecutan dos actividades que se cruzan. Puede mejorarse considerablemente la coordinacin utilizando este tipo de grfica para el programa de trabajo.
359
FIGURA 4.3: SECCIN DE UN DIAGRAMA DE FLUJO PARA EL ARCA DE NO
*CPM = Critical Path Method **PERT = Program Evaluation and Review Technique
Los diagramas de flujo muestran claramente las secuencias de todas las actividades
Otra ventaja del diagrama de flujo es que puede determinarse fcilmente la secuencia de actividades ms prolongadas agregando el tiempo estimado a lo largo de la ruta. La secuencia ms larga es la llamada "ruta crtica" porque cualquier demora en ella implica el retraso de todo el proyecto. La longitud de la ruta crtica determina la cantidad mnima de tiempo requerida para desarrollar el proyecto, puesto que antes de llegar a la meta deben haberse completado todas las dems secuencias. La ventaja de un diagrama de flujo es que permite coordinar un proyecto con centenares de actividades; de todas maneras como es difcil elaborarlo en estos casos, se diagraman secciones separadas por bloques de tiempo. Tambin hay programas de computador disponibles para construir y manipular diagramas de flujo, lo que significa considerablemente su utilizacin.
CMO TRABAJAR CON GRFICOS DE BARRAS Y DIAGRAMAS DE FLUJO
En proyectos medianos, y grandes, generalmente se utilizan programas de computador para diagramar tanto los grficos de barras como los diagramas de flujo. Los diagramas de flujo sirven para la planeacin y la ejecucin diarias del trabajo del proyecto. La visin global que da el grfico de barras se utiliza para coordinar e integrar los objetivos individuales dentro de las metas generales del proyecto y para supervisar el presupuesto y la distribucin de recursos. Por ejemplo, al construir el arca, No podra haber utilizado un diagrama de flujo del proyecto completo y haber entregado partes de l en forma de grficos de barras a los carpinteros, los encargados de buscar los animales, los que suministraban la comida y dems. Tambin habra encontrado til un grfico de barras
360
cuando le presentaba a Dios evaluaciones sobre el progreso del arca. No es raro ver gerentes de proyectos que utilizan estos dos tipos de grficos para maximizar su efectividad. Y la mayor parte de los programas de computacin sacan ambos tipos de grficos a partir de la misma informacin. Asimismo, permiten presupuestar y seguirle el paso al uso de los recursos en cada actividad. El diagrama de flujo, lo mismo que un grfico de barras, puede utilizarse para hacer el anlisis de "qu pasa si...?" y de esa manera determinar el mejor plan para un proyecto. Es posible elaborar diferentes diagramas que representen las formas alternativas de llevar a cabo un proyecto. Tambin pueden agregarse los estimativos de tiempo de cada ruta y as determinar la ruta crtica. El anlisis de "qu pasara si...?" podra permitirle desarrollar el proyecto en un tiempo ms corto del inicialmente programado. Los restaurantes Denny's usaron estas tcnicas para reducir de manera considerable el tiempo de remodelacin de sus locales. Normalmente la remodelaciones tomaban seis meses. Pero despus de comprar 150 locales de otras cadenas de restaurantes, la direccin de Denny's concluy que no podran demorarse tanto tiempo en cada remodelacin. Elaborando los grficos (de barras y el diagrama de flujo) de la remodelacin, y trasladando las flechas y los cuadros a diferentes posiciones, pudieron analizar los "qu pasara si...?" y reducir el tiempo de ejecucin en ms del 50%. Los anlisis de "qu podra salir mal?", utilizando un diagrama de flujo, pueden ayudarle a determinar el impacto que el retraso de cualquier actividad tendr sobre el proyecto (o sobre el contingente de trabajo). Para determinarlo, simplemente se aplica el retraso a todo el proyecto. A menudo, el efecto de los retrasos en la terminacin del proyecto es mnimo puesto que a ste nicamente lo afectan las demoras en la ruta crtica. Las otras rutas son ms flexibles en la medida en que sus tiempos totales estimados son menores que el de la ruta ms larga. De cualquier manera, es bien cierto que demasiados retrasos en una ruta no crtica pueden convertir esa secuencia en la ruta crtica. La figura 4.4 ilustra la manera como un diagrama de flujo parcial para el arca de No puede ayudar a manejar un proyecto. De las siete rutas posibles que aparecen en el diagrama de flujo, la que se muestra con las flechas ms oscuras es la ms larga (49 das). Esta parte del proyecto no puede terminarse antes de 49 das. Las dems son ms cortas y por tanto tienen ms holgura de tiempo (tiempo sobrante). Por ejemplo, se necesitan 22 das para la secuencia que empieza con "armar los soportes horizontales", pasa por "armar y hacer el montaje de los tablones laterales", y termina en "abrir la rampa". Esto quiere decir que en esta ruta pueden tolerarse retrasos de hasta 27 das (4922) sin que se retrase la fecha de terminacin del proyecto. Observe tambin la actividad representada por la lnea de puntos y que conecta "sellar las uniones de los tablones" con "cortar la abertura de la rampa". No tiene nombre ni hay descripcin de tiempo. Se llama "actividad nominal" y es necesaria para mostrar las relaciones que se dan en casos especiales. Aqu, por ejemplo, "cortar la abertura de la rampa" depende tanto de "armar y montar las barandas laterales" como de "sellar las uniones de los tablones", pero "clavar las vigas de soporte del fondo", slo depende de "sellar las uniones de los tablones". Las actividades nominales permiten aclarar este conjunto de relaciones.
361
FIGURA 4.4 MUESTRA DE UN DIAGRAMA DE FLUJO
Con el diagrama de flujo de la figura 4.4 puede calcularse la fecha ms temprana posible en que se puede empezar, al igual que el momento ms tardo en que puede iniciarse cada actividad, para mantenerse dentro del tiempo programado. Si se asignan tiempos a las actividades que hay en una ruta que va de izquierda a derecha, se obtienen las fechas de iniciacin ms tempranas. Por ejemplo, si se suman los 14 das de la "actividad a", los 14 das de la" actividad c" y los siete das de la "actividad d", se sabr que la fecha ms temprana para iniciar la "actividad f" es en 35 das. Con los programas de computacin puede hacerse este mismo clculo, que provee informacin valiosa para el manejo del proyecto. Para calcular la fecha ms tarda en que puede iniciarse cada actividad (y que el proyecto se mantenga dentro de los lmites de tiempo) se trabaja en el grfico en direccin contraria (de derecha a izquierda), restando del tiempo total del proyecto los tiempos de cada actividad. Por ejemplo, dijimos que la ruta crtica de este proyecto era de 49 das. Restndole los dos das de la "actividad k", siete de la "actividad h" y el da de la "actividad f", sabremos que la fecha ms tarda para iniciar la "actividad f es en 39 das. Dado que la fecha ms temprana para iniciar esta actividad es en 35 das, deducimos que su margen de flexibilidad es de 4 das. Para las actividades implicadas en la ruta crtica del proyecto del arca, estos clculos darn cero das de flexibilidad. Para un mejor manejo del proyecto, puede obtenerse informacin til haciendo estos estimativos para todas las actividades del diagrama. Ciertamente, estos clculos pueden resultar tediosos y consumir mucho tiempo. Afortunadamente hay programas que son de gran ayuda y sobre ellos hablaremos en breve. Lo mismo que con el grfico de barras, el diagrama de flujo puede actualizarse permanentemente que refleje el progreso real del proyecto. Esto es muy importante para determinar cmo los cambios que se hagan afectarn el tiempo total de realizacin y para manejar las interacciones que se presentan entre varias personas o departamentos.
362
CMO PONER AL DA LOS PROYECTOS CUANDO SE PRESENTAN RETRASOS
Los grficos de barras y los diagramas de flujo tambin son muy tiles para enderezar los proyectos cuando ha habido retrasos. Por ejemplo, la flexibilidad de una ruta particular podra indicar que hay recursos subutilizados. Algunas veces estos recursos pueden trasladarse a la ruta ms larga para acelerarla, pero hay que cuidarse de no hacer tantos traslados de recursos que conviertan en crtica una ruta no crtica. Es claro que en el proyecto del arca de No hay flexibilidad en la ruta de "clavar la cubierta" (vase figura 4.4). Probablemente, si se presentan problemas, las personas que trabajan en esa actividad podran ayudar a construir las habitaciones. Otra manera de llevar los proyectos a su curso inicial es desplazando los tiempos sobrantes hacia el comienzo, la mitad o el final de una actividad. Por ejemplo, No pudo haber conseguido los animales al principio y dejarlos listos. De esa manera, los encargados de buscar los animales podan ayudar en otras rutas del proyecto. Claro est que para regresar al programa de trabajo inicial pueden asignarse horas extras, hacer ms traslados o subcontratar parte de las labores, pero tambin es necesario revisar los costos a fn de mantenerlos bajo control. Aqu la clave es utilizar los grficos de barras y los diagramas de flujo para analizar las diferentes alternativas. Siendo creativo y discutiendo sobre "qu pasara si hiciramos esto as?", pueden utilizarse los grficos de barras y los diagramas para analizar estas opciones y devolver el proyecto a su programa de trabajo inicial, pero mantenindolo dentro del presupuesto y cumpliendo con las normas de calidad.
RESEA SOBRE PROGRAMAS DE COMPUTACIN
Como es de imaginar, la planeacin, la modificacin, la realizacin de planes de contingencia y la actualizacin de un proyecto complicado resulta ms fcil si puede utilizarse un programa computarizado de administracin de proyectos. Sin embargo, es importante aceptar que un computador no puede hacer el trabajo descrito en las reglas uno, dos y tres. No puede fijar metas u objetivos, ni puede definir puntos de control, actividades, relaciones, ni realizar estimativos de tiempo. El equipo del proyecto o el contingente de trabajo deben hacer esto antes que el computador pueda diagramar (disear) un programa de trabajo til. Y para proyectos sencillos probablemente no valga la pena recurrir al computador.
El programa de computador para proyectos es solamente una herramienta; no puede pensar por usted
Una vez que usted ha decidido usar un programa de computador (como lo hace la mayora de gerentes de proyectos), ya se habr introducido en el proceso de seleccionar el que ms le convenga entre los centenares que se encuentran actualmente en el mercado. Para hacer una seleccin efectiva, primero necesita saber qu es lo que quiere que haga el programa. Por ejemplo, necesita que disee grficos de barras y diagramas de flujo? Qu tipo de informes quiere que produzca? Quiere que el paquete le maneje las asignaciones de presupuesto y los recursos? Quiere que le ponga los datos en un calendario? Qu tan fcil debe ser el manejo del paquete? Tienen buena reputacin los productores y distribuidores del programa?
363
Segundo, debe asegurarse de que el paquete pueda realizar al menos las siguientes funciones: 1. 2. 3. 4. 5. Que permita desarrollar y cambiar fcilmente los grficos de barras y diagramas de flujo del proyecto y que muestre la ruta crtica. Que permita visualizar los grficos en la pantalla, antes de imprimirlos, y que puedan leerse con facilidad. Que permita combinar la informacin de recursos y presupuesto en el archivo del proyecto y obtener as informes tiles. Que permita ligar el plan del proyecto a un calendario real, con espacios para los feriados y los fines de semana. Que d la voz de alerta cuando algn individuo o grupo de trabajo estn sobrecargados, as como cuando se cometan errores de lgica en las relaciones de dependencia que se plantean en el diagrama de flujo. Que permita construir escenarios del tipo "qu pasara si...?" de tal manera que puedan elaborarse planes de contingencia y hacer las modificaciones que se vayan necesitando. Que permita introducir informacin del progreso a medida que ste se desarrolla, de tal manera que pueda actualizarse el plan y compararlo con los avances reales. Que tenga un buen archivo de demostracin para permitir ver lo que el programa puede hacer, y que adems tenga un manual fcil de usar.
6.
7. 8.
Tercero, haga ensayos con el paquete de un proyecto ya terminado. Deje que l lo convenza de su utilidad. Sobre todo, recuerde que el programa del computador, con sus informes y archivos es tan slo una herramienta que ayuda a manejar el proyecto. El computador no puede hacerlo por uno. Ese es el trabajo que debe realizarse.
364
Unidad V
SUPERVISIN EN LA GESTIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD
365
366
Texto de Apoyo: Unidad V
UNIDAD V
LA SUPERVISIN EN LA GESTIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD
La Supervisin es un conjunto de actividades que nos ayudan a obtener los resultados previstos en el plan operativo. Al descubrir a tiempo los problemas en la ejecucin del plan relacionados con el desempeo del trabajador, analizarlos y elegir las soluciones adecuadas. En ese sentido la unidad hace nfasis en los diversos aspectos de la supervisin para desarrollar luego un aspecto que es el centro de las acciones de supervisin: el anlisis de los problemas de desempeo. Para ello se proponen los siguientes pasos: 1. Identificar el problema. 2. Descubrir o definir el problema. 3. Decidir la importancia del problema para el xito del programa o servicio. 4. Analizar el problema: identificar sus causas. 5. Identificar las soluciones viables del problema. 6. Ejecutar y evaluar la solucin seleccionada del problema. Seguido se analizan los diversos instrumentos disponibles para acciones de supervisin, para concluir con el plan de supervisin, para el cual se propone una sistemtica con un conjunto de instrumentos que incluyen la elaboracin de listas de chequeo. Es muy importante preparar con anticipacin y cuidado la supervisin. Antes, durante y despus de la supervisin se requiere actuar segn un plan de trabajo establecido. Necesitamos definir previamente qu supervisar. Se requiere hacer uso de varias tcnicas o herramientas de supervisin, dentro de las cuales no debe faltar el dilogo con el usuario del servicio. Es FUNDAMENTAL por ello elaborar el PLAN DE SUPERVISIN que establezca de una manera tcnica los alcances de nuestra actividad. El plan de supervisin incluye: 1. Objetivos de la Supervisin 2. Actividades a Supervisar 3. Tcnicas a aplicar en la Supervisin 4. Presupuesto 5. Cronograma Todos estos aspectos requieren de mucha prctica. Se aprende a supervisar supervisando. Sin embargo es importante tener en cuenta la necesidad de un entrenamiento continuo del supervisor, tanto en los aspectos tcnicos de las acciones a supervisar, de las herramientas observadas para el estudio y anlisis del desempeo, as como de tcnicas de comunicacin adecuadas y herramientas para facilitar el aprendizaje al trabajador. Es muy importante tener una actitud adecuada, el trabajador debe ver al supervisor como un facilitador de su trabajo, ms que un elemento de control. Un elemento de importancia son los estilos de supervisin, si bien existen escenarios que justifican formas autoritarias de supervisin existe consenso, que en los establecimientos de salud debemos privilegiar, en la mayor parte de casos, la supervisin democrtica.
367
Para que la supervisin tenga xito es conveniente realizarla con enfoque de equipo, estableciendo los pasos para la supervisin permanente en salud, con la participacin activa de la comunidad y de los trabajadores operativos. De esta manera se sentar las bases para la sostenibilidad de la supervisin de los servicios de salud. La supervisin busca, sobre todo, prevenir o solucionar a tiempo los problemas de ejecucin en los servicios de salud. Es importante que la supervisin se haga con un enfoque problematizador del aprendizaje, donde el equipo local se desarrolle y fortalezca. La supervisin debe ayudar a analizar los problemas de desempeo, a plantear las soluciones pertinentes y tomar las decisiones en forma participativa.
368
LECTURA N 1
INTRODUCCIN A LA SUPERVISIN
Dr. Hermes Vallejo. Programa de Enseanza para Administradores de Salud. (PEAS-PERU), DSE-UNMSM - 1995
RESUMEN
El autor desarrolla un anlisis de la supervisin haciendo nfasis en las caractersticas del supervisor, las diferentes herramientas conceptuales y tcnicas que debe manejar y sobre todo el estilo de desarrollo de su actividad dado el nfasis que el autor pone en los aspectos relacionados entre supervisor-supervisado. Un elemento importante es el trabajo en equipo como eje de las acciones de supervisin que apuntan a construir una nueva conducta organizacional con una mayor base participativa. Posteriormente, se discuten elementos relacionados con la planificacin del proceso. Este documento es de gran importancia, dado que nos muestra una visin sumamente tcnica del proceso que contrasta con el sesgo administrativo que en o cotidiano vemos en la prctica cotidiana de los servicios. De otro lado, este anlisis de las actividades de supervisin est orientado al trabajo en los primeros niveles de atencin.
369
PRESENTACIN DE LA LECTURA
Este artculo seleccionado para esta unidad es un texto escrito por el Dr. Hermes Vallejos Rojas, para el Programa de Enseanza para Administradores de Salud (PEAS), DSEUNMSM. En el texto el Dr. Vallejos desarrolla con claridad diversos aspectos relevantes de la supervisin de los servicios, programas y establecimientos de salud, con nfasis en la Atencin Primaria de Salud. Creemos que este material complementa en forma brillante lo desarrollado en el texto autoformativo.
EN QU CONSISTE LA SUPERVISIN?
Esencialmente, es una de las funciones gerenciales de direccin, consistente en verificar que otras personas (los supervisados) ejecuten correctamente su trabajo. Tales personas estn, de alguna manera, subordinadas al supervisor (sea en trminos de jerarqua administrativa o tcnica) quien, a su vez, es responsable por dicho trabajo ante instancias superiores que determinan los objetivos, las normas, los principios y las regulaciones que orientan el trabajo del servicio o de la institucin. El supervisor, por lo tanto, ocupa una posicin singular, en la cual debe responder tanto a las expectativas de sus superiores como a las de sus subordinados.
SUPERVISIN DE SERVICIOS DE SALUD
La SUPERVISIN es una de las funciones propias de la Direccin Administrativa (Gerencia), que consiste en un conjunto de actividades destinadas a: Observar el cumplimiento de tareas asignadas al personal, de acuerdo a normas de cantidad y calidad previamente definidas. Verificar que el desempeo del personal se oriente al cumplimiento de los objetivos propuestos. Asegurar el uso apropiado de los recursos asignados para estas tareas. Identificar desviaciones en la ejecucin del trabajo. Introducir correcciones requeridas y verificar su cumplimiento.
QU IMPORTANCIA TIENE LA SUPERVISIN?
La experiencia de las empresas industriales demuestra que la efectividad y la buena calidad del trabajo estn asociadas, a su vez, a una supervisin efectiva y de buena calidad. No es posible definir de modo esttico qu se entiende por una supervisin de buena calidad, ya que depende en gran medida del tipo de trabajo y de la experiencia del trabajador supervisado con cada actividad: trabajadores nuevos o en un trabajo nuevo requieren asistencia ms frecuente y ms directa que aquellos ya experimentados. Pero tambin la calidad de la supervisin depende de las actitudes del supervisor con respecto a sus subordinados, ya que stas influyen en la capacidad para entender su comportamiento laboral, as como en la de reconocer nuevas necesidades y adaptarse a ellas. A partir de este anlisis, es posible identificar ciertos estilos de supervisin, cuyos principales modelos estereotipados sern el autocrtico, el anrquico y el participativo. De ellos, el ms insatisfactorio es el anrquico, ya que implica no intervenir o generar confusin: el supervisor no sigue un plan, no ayuda al supervisado, no corrige desviaciones o lo
370
hace de modo arbitrario. De las otras acciones, en principio parece ms recomendable la forma participativa en la cual el supervisor sugiere, escucha, pide opiniones, en resumen establece comunicacin, que es un punto medular en este tipo de actividad. Sin embargo, hay circunstancias en las cuales es ms recomendable un estilo autoritario: dar rdenes claras y precisas, hacer cumplir las normas. Tpicamente, una campaa sanitaria especfica, de cortos plazos (vacunaciones, epidemias, acciones masivas de diagnsticos, etc.), sobre todo si acta personal heterogneo y/o nuevo en la actividad, requiere un estilo de supervisin ms bien autoritario. Al revs, actividades de carcter esencialmente educativo o de promocin de la participacin comunitaria se benefician de un estilo participativo predominante. Habitualmente, deben combinarse estilos y este es un requerimiento ms para el supervisor: es capas de identificar cada circunstancia y adaptarse a ella de modo flexible y creativo. Esquematizando posiciones, (tabla 1) existen dos modelos opuestos de actitudes hacia los subordinados, de los cuales pueden desprenderse fcilmente diferentes prejuicios y, por lo tanto, formas de comportamiento, en este caso un estilo autoritario versus un estilo participativo, que debern tenerse en cuenta al disear actividades de supervisin.
QU CUALIDADES NECESITA UN SUPERVISOR?
Tal vez uno de los factores que hace de la supervisin un rea de actividad no siempre exitosa, es que se da a ciertos requisitos de las personas que deben asumir este rol. Un supervisor lo puede ser en cuanto asume una funcin agregada a su posicin jerrquica (todo administrador, a cualquier nivel, es un supervisor, en la medida que tenga personal subordinado) o bien lo es como funcin especfica, es decir que su rol nico o principal es el de supervisar a otros. En cualquier caso, esencialmente, se requieren tres categoras de condiciones: 1. Competencia tcnica y administrativa: Saber en qu consiste el trabajo y como debe realizarse de la mejor forma. Implica experiencia previa del supervisor con el trabajo especfico. Esta competencia tcnica debe ir unida a un cierto grado de autoridad formal, que asegure al supervisor por lo menos el accesor a los niveles de decisin. Esto es esencial para su credibilidad ante el supervisado y para ser capaz de resolver efectivamente los problemas concretos encontrados. Por lo mismo, el supervisor debe ser alguien que tiene caractersticas propias de liderazgo, es decir capaz de orientar y decidir, no teniendo a eludir las responsabilidades ni descansando en otros para que le indique exactamente lo que debe hacer en cada circunstancia. Habilidades de relacin interpersonal: Son condiciones que permiten al supervisor relacionarse adecuadamente con otras personas e incluyen a lo menos las siguientes: saber escuchar, saber alentar y motivar, tener inters genuino por la gente, valorar el trabajo con otras personas. El supervisor es un facilitador de la comunicacin del personal entre s, con la comunidad y con la jerarqua institucional. Debe ser, por lo tanto, capaz de trabajar en equipo y de ensear y/o aprender. Elementos conceptuales y de motivacin personal: Implican conocer la misin y la poltica institucional, estar familiarizado con las estrategias de aplicacin y ser capaces de utilizar modos de pensar ordenados y sistemticos para analizar los problemas, planificar el trabajo, visualizar las soluciones posibles y fundamentar racionalmente las decisiones tomadas. Del mismo modo, sobre todo en el trabajo de Atencin Primaria de Salud (APS), un supervisor no debe ser un
2.
3.
371
ACTITUDES DE LOS SUPERVISORES AUTORITARIOS Y PARTICIPATIVOS

AUTORITARIO A la gente no le gusta trabajar PARTICIPATIVO La gente trabaja con gusto, si siente su trabajo importante. Hay otras motivaciones fuera del dinero: realizacin personal, prestigio, aprender ms, ayudar a otros La gente siente satisfaccin al hacer bien su trabajo
La gente solo trabaja por el dinero
La gente hace su trabajo bien porque teme perder su empleo.
Muchos trabajadores son como A la gente le gusta sentirse nios y necesitan del supervisor responsable de su trabajo y sentir que ste es importante. como los hijos a sus padres. A la mayora no le gusta pensar sola y necesitan una direccin clara, que d instrucciones precisas acerca de qu hacer y cmo hacerlo. No suelen interesarse en el impacto global de su actividad. La gente generalmente puede conducir su propio trabajo: Necesitan apoyo y asistencia asi como retroalimentacin acerca de lo que estn haciendo. Les estimula saber que estn contribuyendo a resolver problemas reales, como por ejemplo mejorando el nivel de salud. La gente necesita ser respetada por el supervisor: La mayora es suficientemente responsable y no necesita ser vigilada en cada momento. Casi todos piensan tambin en los intereses de la comunidad y en los de la institucin donde laboran.
La gente necesita supervisores que vigilen de cerca su trabajo, elgien el buen trabajo y castiguen el mal desempeo.
La mayora de las personas es egosta y solo piensa en sus propios intereses.
A la gente no le gusta cambiar. Prefieren hacer lo mismo todos los ds. Hay que presionar a la gente para que trabaje bien.
La gente se cansa de la rutina y prefiere aprender y hacer nuevas cosas. La gente trabaja mejor cuando es ayudada y alentada, no presionada.
personaje burocrtico, desprovisto de mstica con respecto a su labor o la de sus supervisados. Esto significa estar dispuesto a veces a dar ms dedicacin a su actividad que la que formalmente implicar cumplir una obligacin no deseada.
FUNCIONES GENERALES DE LA SUPERVISIN EN SERVICIOS DE SALUD
Es posible enumerar las siguientes funciones generales, que naturalmente deben ser adaptadas a las necesidades y condiciones de cada nivel de atencin:
372
a.
Motivacin, como funcin esencial para la integracin del personal en el marco del proceso de prestacin de servicios, permitiendo su identificacin con los objetivos institucionales; Educacin contnua en servicio; Asesora en la solucin de problemas concretos, de carcter tcnico o administrativo; Monitora del desemnpeo, es decir valoracin contnua de la cantidad y la calidad del trabajo realizado por el supervisado, con respecto a lo previsto; Efectuar control de la utilizacin de los recursos; Facilitar el enlace o comunicacin de doble va entre el supervisado y la jerarqua institucional Otorgar al trabajador de salud una cierta legitimizacin y proteccin en el desempeo de sus labores. Este tema es particularmente importante en APS, donde los trabajadores de salud se encuentran en la periferia, inmersos en la comunidad y alejados de los centros administrativos. Naturalmente, la presencia institucional a travs del supervisor ayuda a legitimar al trabajador de salud en su rol ante la comunidad.
b. c. d. e. f. g.
CULES SON LAS FUNCIONES CENTRALES DE UN SUPERVISOR DE ATENCIN PRIMARIA DE SALUD?
Hay una funcin primaria: guiar y apoyar al personal en APS. Para cumplir esto es necesario: Ayudar a planificar, implementar y evaluar el trabajo a nivel local; Proporcionar asesora tcnica en programas prioritarios, en temas de salud comunitaria y en aspectos administrativos; Manejar conflictos y problemas disciplinarios; Motivar y evaluar el desempeo; Proporcionar educacin contnua. Servir como nexo entre los trabajadores y las instituciones.
Todas estas caractersticas funcionales permiten definir al supervisor ideal, en el campo de la atencin primaria de salud, como una persona con cualidades personales, tcnicas y administrativas que lo capacitan para ejercer liderazgo con respecto al equipo de salud en su mbito de responsabilidad directa. Naturalmente, hay ciertos requisitos bsicos que satisfacer, para que este marco funcional pueda ejecutarse satisfactoriamente. Pueden enumerarse al menos los tres grupos siguientes de requisitos bsicos:
a.
Definir actividades apropiadas para cada funcin:
Si bien es cierto que la actividad ms frecuente y ms importante es la visita de supervisin, hay otras actividades que pueden disearse para asegurar continuidad y calidad, dependiendo de la situacin concreta que se considere (accesibilidad geogrfica, nivel del trabajo que se cumple en la periferia, capacitacin del personal, recursos disponibles, etc.). La supervisin puede ser directa o bien indirecta. La primera permite la observacin del desempeo y la entrevista personal, por lo cual es ms satisfactoria y debera estar presente en algn momento. Las tcnicas indirectas se basan en la revisin de informa-
373
cin registrada en alguna fuente, pero tambin, en algunos casos, en la comunicacin radial, telefnica o mediante custionarios escritos.
b. Capacitar los supervisores en los principios subyacentes, en la metodologa y en las tcnicas que puedan utilizarse:
El cuadro siguiente muestra una propuesta de los contenidos esenciales de un programa de capacitacin para supervisores del nivel local.
NECESIDADES DE CAPACITACIN DEL SUPERVISOR
El deber del supervisor es apoyar a los trabajadores de salud asignados bajo su responsabilidad tcnica y/o administrativa. Para esto se requiere entrenamiento en los siguientes aspectos:
HABILIDADES/DESTREZAS CONOCIMIENTOS 1. Decidir qu estilo de supervisin 1.1 Influencia de las actitudes del supervisor hacia el se requiere en cada institucin supervisado. 1.2 Los diferentes estilos de supervisin y uso. 2. Trabajar en equipo 2.1 Cmo funciona el equipo. 2.2 Rol del lider en el equipo 3. Usar comunicacin 3.1 En qu consiste el proceso de la comunicacin 3.2 Qu factores interfieren con la comunicacin. 4.1 Causas primarias de los conflictos y problemas de disciplina. 4. Manejar conflictos y problema disciplinarios 4.2 Principios generales en el tratamiento de conflictos y problemas. 5.1 Los pasos para tomar una descisin. 5.2 Principios bsicos para una decisin. 5.3 Diferencia entre informacin subjetiva y objetiva.
5. Tomar decisiones identificando el problema, posibles soluciones e implementacion y seguimiento de la solucin adoptada
6. Ayudar a los trabajadores a planificar y evaluar su propio trabajo actuando como consejero, educador y lider.
6.1 Rol del supervisor en la planificacin y evaluacin del trabajo. 6.2 Procedimiento e instrumentos de planificacin y evaluacin en uso localmente. 6.3 Objetivos y metas de la institucin de salud.
374
c.
Desarrollar un sistema de apoyo, que abarque los aspectos logsticos y tcnicos indispensables:
Este tema es crtico: si no se planifican ni se obtienen a tiempo los recursos mnimos necesarios, cualquier programa de supervisin ser irrealizable. Con demasiada frecuencia los supervisores no dispondrn de recursos para el transporte (vehculo y/o pasajes de transporte pblico), para papelera (guas escritas, formularios, etc.), para viticos, etc. Si la supervisin siempre es dejada en el ltimo lugar de los programas y no se valora su utilidad, probablemente nunca podr hacerse apropiadamente.
INSTRUMENTOS DE SUPERVISIN
Brevemente se mencionan algunos instrumentos que ayudan a cumplir en mejor forma un programa de supervisin.
1. Programa de Supervisin:
- Objetivos - Universos de supervisin - Actividades - Tcnicas - Informacin de apoyo (Normas, descripciones de funciones, informes previos, estadsticas, etc.) - Recursos requeridos
2. Calendario de supervisin:
- Perodo que describe - Fechas y lugares - Actividades a realizar - Responsables / ejecutores
3. Guas de supervisin:
- Contenidos segn nivel y programa - Sistematizacin clara, objetividad y cuantificable
4. Informes de supervisin Al supervisado Al nivel jerrquico
- Datos generales - Situacin encontrada - Actividades realizadas - Recomendaciones
375
LIDERAZGO Y TRABAJO EN EQUIPO
Los lderes son personas capaces de organizar el trabajo, tomar decisiones, orientar e influenciar a otra gente. Para lograr esto tienen que esforzarse por identificar los intereses y las habilidades de los dems. Un verdadero lder ayuda a los otros a hacer su trabajo de mejor forma y, si es efectivo, conduce al grupo hacia sus fines. Frente al grupo el lder debe tener autoridad, para decidir y hacer cumplir las decisiones. La autoridad puede ser formal o informal. Autoridad formal est dada por la posicin de la persona en la organizacin. Por esto, un supervisor necesita una posicin jerrquica formalmente reconocida para poder influir sobre sus subordinados y para poder resolver problemas reales de funcionamiento. La autoridad informal se adquiere a travs del trabajo eficiente. Si el supervisor tiene habilidad tcnica reconocida en reas de la especialidad de sus subordinados, su opinin ser respetada y sus consejos ayudaron a capacitar al personal. Puede decirse que, cuanto mejor haga su trabajo el supervisor, mayor autoridad informal ganar. El lder en un equipo de salud debe ser capaz de conducir el trabajo hacia los objetivos comunes. Las personas no siempre tienden automticamente a cooperar ni buscan primariamente alcanzar objetivos comunes, a menos que alguien digno de crdito -o ms que alguien- los oriente a ese fn. Es el rol del lder. Una primera tarea importante en APS, para el logro de sus fines, es construir un equipo de salud estable y operacional para lo cual deben algunos pasos: 1. 2. Promover la participacin de todos en las discusiones y decisiones. Establecer una relacin de trabajo cordial, comenzando por el conocimiento mutuo de los miembros del equipo en formacin, ms all de lo estrictamente laboral, si es posible. Buscar objetivos comunes que sean compartidos y entendidos por todos, destacando las ventajas de la cooperacin sobre el trabajo individual. Organizar el equipo mediante asignacin de roles y responsabilidades bien definidos para cada uno e los integrantes. Explicar apropiadamente las reglas y normas de trabajo vigentes en la organizacin a la cual pertenece el equipo, asegurndose que ellas sean bien entendidas por las personas.
3. 4. 5.
Constituir un equipo no es tarea de un momento, sino una actividad contnua en la cual el supervisor debe jugar un rol de lder. Para esto puede convocar a reuniones peridicas. Comenzando, por ejemplo, con reuniones mensuales, hasta que el equipo imponga una dinmica propia.
PLANIFICACIN Y EVALUACIN DE LA SUPERVISIN
Planificar es decidir dnde se quiere llegar y qu se quiere hacer para llegar ah. Planificar significa pensar antes de actuar, determinando: Qu accin se necesita. Por qu necesita hacerse. Quin debe hacerla.
376
Cmo debe hacerse. Dnde debe hacerse. Cundo debe hacerse.
Evaluar es juzgar si la accin planeada se est realizando bien. Es decir, planificacin y evaluacin son parte de un mismo proceso. Un supervisor efectivo necesita planificar y evaluar su propio trabajo. Los pasos mnimos necesarios son: 1. Definir necesidades de supervisin: no olvidar que el supervisor debe satisfacer necesidades de dos niveles distintos, las de la institucin en que se realiza el proceso (p. ejemplo, Ministerio de Salud) y las de los trabajadores a supervisar. Teniendo presentes ambos tipos de necesidades usted podr determinar lo que espera de su trabajo. Proponer objetivos de trabajo: Una vea listadas las necesidades, deben establecrselos objetivos especficos que se desean alcanzar. Esto significa priorizar lo ms importante de la lista anterior. En lo posible, estas prioridades deben discutirse con los interesados (Ministerio y trabajadores antes de empezar a ejecutarse). Hacer planes de trabajo: el paso siguiente, una vez conocidos los objetivos que se espera alcanzar, es listar las actividades concretas que es necesario realizar para alcanzar cada objetivo. Un plan de trabajo debe ser simple y directo. Basta que contenga una lista de las actividades, de los recursos necesarios y un cronograma de ejecucin. De modo, un plan de trabajo es una herramienta til para organizar la actividad en el tiempo. El tiempo es un recurso valioso para el supervisor. Por eso debe planificarse en un cronograma de actividad que abarque un perodo de extensin razonable, es decir, que no sea demasiado corto (riego de improvisar y de actuar en forma incoordinada y discontinua) ni demasiado largo (riego de metas irreales y de desconocer cambios imprevistos). Los planes de accin bi o trimestrales pueden ser una buena opcin general. 4. Ejecucin del trabajo: completados los pasos previos, esto es, definidas las necesidades, identificados los objetivos, confeccionados los planes, lo que corresponde es ejecutarlos. La ejecucin debera ajustarse al plan, pero al nivel local esto exige suficiente flexibilidad para adaptarse a la situacin real. Por ejemplo, una adaptacin frecuente, necesaria y recomendable es la de implementar cronogramas y normas selectivos, lo que significa reconocer que las necesidades de supervisin no son necesariamente iguales para todas las unidades de servicio ni para todo el personal: algunas visitas de supervisin debern ser frecuentes y extensivas, si es que se han pesquisado desviaciones importantes de forma; otras podrn espaciarse y/o concentrarse en temas especficos, donde el apoyo sea ms necesario o prioritario.
2.
3.
La ejecucin del trabajo del supervisor se optimiza si se utilizan algunos instrumentos prcticos y simples, tales como: Un formato de descripcin de cargo del personal a supervisar;
377
Un resumen de la informacin referente a las actividades de salud realizadas ya indicadores de salud si estn disponibles. Una lista de chequeo rpido para verificar las condiciones de trabajo y el desempeo del personal supervisado. El ltimo informe de supervisin disponible para ese personal.
ACTIVIDADES RELACIONADAS A LA SUPERVISIN EN EL NIVEL LOCAL
Pueden diferenciarse segn etapas a cumplir, cada una de las cuales persigue diferentes objetivos:
ETAPA 1. OBJETIVOS Preparacin de la supervisin ACTIVIDADES 1. Estudio de la documentacin disponible 2. Identificacin de la prioridades. 3. Preparacin de un cronograma. 2. Ejecucin 1. Establecimiento de contactos. 2. Revisin de objetivos, metas y normas. 3. Observacin del desempeo de los supervisados 4. Identificacin de desviaciones y de las necesidades de apoyo. 5. Entrevista con representantes de la comunidad. 6. Informe al equipo de salud local. 3. Seguimiento post supervisin 1. Clasificacin de objetivos y metas. 2. Organizacin conjunta de un cronograma de entrenamiento si es necesario 3. Reorganizacin del tiempo de trabajo si es necesario. 4. Adapatar el apoyo logstico. 5. Preparar y difundir informes de supervisin.
378
MINISTERIO DE SALUD Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud
Publicaciones 1998
SERIE: DOCUMENTOS DE GESTIN
Gestin de la Capacitacin en las Organizaciones, Conceptos bsicos. MINSA, PFSS, rea de Capacitacin y Apoyo a la Gestin. Lima. Junio 1998. 72 pp. Compilacin de artculos sobre el tema de la capacitacin en las organizaciones. Asistencia Tcnica en Sistemas Administrativos. MINSA, PFSS, rea de Capacitacin y Apoyo a la Gestin. Lima. Julio 1998. 112 pp. Experiencia del Programa de Asistencia Tcnica aplicado a los sistemas administrativos de personal, logstica, tesorera y contabilidad, en 27 Regiones y Subregiones de Salud, durante los meses de setiembre de 1995 a enero de 1996.
SERIE: MDULOS DE GESTIN

1. Mdulo Plan Operativo Institucional MINSA, PFSS, rea de Capacitacin y Apoyo a la Gestin. Lima. Setiembre 1998. 429 pp. Este mdulo forma parte del Curso de Gestin en Redes de Establecimientos y Servicios de Salud, orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestin interna de los niveles directivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo especialmente su capacidad para formular un Plan Operativo Institucional con enfoque estratgico. El mdulo est basado en una metodologa de autoaprendizaje. 2. Mdulo Gestin Logstica MINSA, PFSS, rea de Capacitacin y Apoyo a la Gestin. Lima. Setiembre 1998. 280 pp. Este mdulo forma parte del Curso de Gestin en Redes de Establecimientos y Servicioss de Salud, orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestin interna de los niveles directivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo su capacidad para realizar una gestin logstica eficiente.
3 Mdulo Gestin Financiera MINSA, PFSS, rea de Capacitacin y Apoyo a la Gestin. Lima. Setiembre 1998. 335 pp. Este mdulo forma parte del Curso de Gestin en Redes de Establecimientos y Servicios de Salud, orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestin interna de los niveles directivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo su capacidad para realizar una gestin financiera eficiente. 4 Mdulo Supervisin, Monitoreo y Evaluacin MINSA, PFSS, rea de Capacitacin y Apoyo a la Gestin. Lima. Noviembre 1998. 380 pp. Este mdulo forma parte del Curso de Gestin en Redes de Establecimientos y Servicios de Salud, y est orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestin interna de los niveles directivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo su capacidad para realizar una adecuada gestin de supervisin, monitoreo y evaluacin.
SERIE: INFORMES TCNICOS

Diagnstico del Sistema de Mantenimiento MINSA, PFSS, Subcomponente de Sistemas Operativos. Lima. Octubre 1998. 128 pp. Esta publicacin resea las lneas principales del Diagnstico del Sistema de Mantenimiento elaborado para el MINSA por la Asociacin Consultora CESEL S.A. - EMEX S.A. - INTERSALUS S.A.

Evaluacion de Hospitales

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Evaluacion de Hospitales

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

TEXTO DE APOYO

223 227 231 237 240

Supervisin, Monitoreo y Evaluacin

OBJETIVO GENERAL DEL MDULO

OBJETIVO GENERAL DEL TEXTO DE APOYO

Supervisin, Monitoreo y Evaluacin

GUA DE LECTURA DEL TEXTO

El Subrayado y las anotaciones

Supervisin, Monitoreo y Evaluacin

Texto de Apoyo: Unidad I

Supervisin, Monitoreo y Evaluacin

Accesibilidad Utilizacin de servicios Calidad de atencin Cobertura Impacto

Texto de Apoyo: Unidad I

2.4 La Evaluacin de proyectos de la A a la Z

Supervisin, Monitoreo y Evaluacin

Texto de Apoyo: Unidad I

Diseo de la Metodologa de Evaluacin

Supervisin, Monitoreo y Evaluacin

Anlisis de los Datos

Informe de los resultados

Texto de Apoyo: Unidad I

2.5 Para qu evaluar?

Supervisin, Monitoreo y Evaluacin

Texto de Apoyo: Unidad II

Supervisin, Monitoreo y Evaluacin

Texto de Apoyo: Unidad II

C. VARIABLES E INDICADORES DE PROCESO - PRODUCTO

Supervisin, Monitoreo y Evaluacin

Aos 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

Total 10,187 14,563 21,021 18,562 18,424 39,918 36,342

Nuevas (N) 2,949 3,842 5,717 4,165 4,396 10,569 9,597

Continuadoras (C) 7,238 10,721 15,304 14,397 14,028 29,349 26,745

Continuidad (C/N) 2.45 2.79 2.68 3.46 3.19 2.78 2.79

DIAGRAMA N 20: ATENCIONES DE PLDORA

Texto de Apoyo: Unidad II

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

Supervisin, Monitoreo y Evaluacin

Ejercicio sobre Produccin

Texto de Apoyo: Unidad II

Sujetos atendidos Sujetos por atender

Supervisin, Monitoreo y Evaluacin

DIAGRAMA N 21: MEF Y NECESIDAD DE PF: REGIN CHAVN 1995

Texto de Apoyo: Unidad II

Ejercicio sobre Cobertura

Supervisin, Monitoreo y Evaluacin

AOS 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

CONCENTRACION 6.07 5.97 6.75 8.67 8.12 4.32 6.10

Texto de Apoyo: Unidad II

Baja Concentracin Mejorar la Concentracin -

Excesiva Concentracin Disminuir la Concentracin

Supervisin, Monitoreo y Evaluacin

Ejercicio sobre Concentracin

d. Utilizacin, Productividad y Rendimiento: Conceptos:

Texto de Apoyo: Unidad II

Supervisin, Monitoreo y Evaluacin

Mtodo DIU Pldora Condn TV Inyectable

Insumos Entregados (1) 4,592 29,476 67,332 33,272 4,432

Semanas (4) 52 52 52 52 45(*)

Productividad Anual (1)/[(2)x(4)] 0.25 1.63 3.72 1.84 0.28

Rendimiento Semanal (1)/[(3)x(4)] 1.40 1.63 3.72 1.84 1.56

(*) Se restan 7 semanas de desabastecimiento durante el ao B. En APPs

DIU Pldora Condn TV Inyectable

(*) Se restan 7 semanas de desabastecimiento durante el ao