UNIVERSIDAD NACIONAL DETRUJILLO

ESCUELA DE ESTOMATOLOGA

ALUMNO

: ALAYO CESIAS FREDDY

DOCENTE

: DR.GUSTAVO GUARDIA

AO

: TERCERO

PROMOCIN

: XX

TRUJILLO-PERU 2011

Ttulo:

EFICACIA DE TRES COLUTORIOS DE CLORHEXIDINA SIN

FRENTE A LA PREVENCIN DE GINGIVITIS Y A LA EN ESTUDIANTES DEL

ALCOHOL

NEOFORMACIN DE PLACA SUPRAGINGIVAL EL AO 2012

INSTITUTO GONZALES PRADA DEL DISTRITO EL PORVENIR DURANTE

Autor: 1.2.1. Nombre: Alayo Cesias Freddy Juan 1.2.2. Grado Acadmico: estudiante universitario 1.2.3. Direccin: Jos crespo y castillo 1724 el porvenir 1.2.4. Telfono: 349178 1.3. Tipo y Nivel de la Investigacin: 1. Tipo: 2. Nivel: ANALITICO 1.4. Localidad e Institucin donde se desarrollar el Proyecto: 1.4.1. Localidad: Trujillo. 1.4.2. Institucin: Universidad Nacional de Trujillo. Facultad de Ciencias Mdicas. Escuela de Estomatologa.

RESUMEN

La placa bacteriana juega un papel principal en la etiologa de enfermedades orales como caries, gingivitis y enfermedad periodontal. As el acmulo de placa supra gingival conduce inevitablemente a gingivitis. La formacin de placa es un proceso dinmico y ordenado. Sobre una superficie dentaria limpia se establecen primero los formadores de placa primaria, los estreptococos, cuya presencia es esencial para la adhesin de otras especies bacterianas. Las especies siguientes aportan los medios y la creacin de un ambiente adecuado para la adhesin y proliferacin de otros microorganismos, aumentando la placa en cantidad y calidad bacteriana. En la formacin ordenada de placa estn involucrados procesos de adherencia microbiana, proliferacin y divisin bacteriana. La limpieza mecnica acta sobre la superficie dentaria no esterilizando la superficie sino limitando la masa bacteriana dejando una pequea placa no patgena que es compatible con salud gingival. El control de placa bacteriana, se basa en una tcnica de cepillado eficaz, as como unos hbitos higinicos bucodentales adecuados. Es evidente que una gran parte de la poblacin no consigue un adecuado control de placa, lo que se refleja en la alta incidencia de gingivitis y periodontitis sin hablar del ndice de caries. Parece razonable por tanto, buscar agentes antispticos que coadyuven en el control de placa bacteriana junto con el control mecnico. Cada vez est ms extendido el denominado control qumico de la placa aunque hay consenso en que no es suficiente en s mismo sino como complemento del control mecnico. De todos los antispticos bucodentales, la clorhexidina es sin duda el ms eficaz en control de placa y de inflamacin gingival. La forma ms extendida es la de colutorio o enjuagatorio bucodental. La mayora de las formulaciones comerciales de clorhexidina presentan alcohol en su formulacin y ya que ste no aporta accin teraputica y es un potencial irritante, parece justificada la bsqueda de colutorios de clorhexidina en solucin no alcohlica pero que mantengan su efectividad.

Summary Plaque plays a major role in the etiology of oral diseases as caries, gingivitis and periodontal disease. Thus the supra gingival plaque accumulation inevitably leads to gingivitis. Plaque formation is a dynamic process and tidy. On a clean tooth surface is first established primary plate makers, streptococci, whose presence is essential for the adhesion of other bacterial species. The following species provide the means and the creation of an enabling environment for the adhesion and proliferation of other microorganisms, increasing the quantity and quality of plaque bacteria. In the formation of plaque orderly processes involved microbial adhesion, proliferation and bacterial division. Mechanical cleaning the tooth surface acts on the surface but not limited sterilizing bacterial mass leaving a non-pathogenic small plaque that is compatible with gingival health. The plaque control is based on an effective brushing technique and proper oral hygiene habits. It is evident that a large proportion of the population does not get adequate plaque control, as reflected in the high incidence of gingivitis and periodontitis not to mention the rate of decay. It seems reasonable, therefore, seek antiseptic agents that help in controlling plaque with mechanical control. It is becoming more widespread so-called chemical plaque control although there is consensus that is not enough in itself but as an adjunct to mechanical control. Of all the oral antiseptic, chlorhexidine is undoubtedly the most effective control of plaque and gingival inflammation. The most widespread form of mouthwash or oral mouthwash. Most commercial formulations of chlorhexidine have alcohol in their design and because it provides no therapeutic action and is a potential irritant, it seems justified to search chlorhexidine mouthwashes alcoholic solution but maintain their effectiveness

INTRUDUCCION En el siglo XIX en medicina es el siglo de la ciruga, con el descubrimiento de sus tres pilares; anestesia, hemostasia, y antisepsia. Tambin es el momento en que se descubre que los microbios provocan enfermedades (Pasteur y Koch). La odontologa avanza espectacularmente en EE UU. Magitot enuncia la teora qumica de la caries y Miller establece su teora parasitaria. La higiene bucodentaria ya no es una cuestin esttica ni de buena educacin, sino una necesidad si se quiere conservar la salud de la boca y de los dientes amenazados por la infeccin. Los ingredientes ms importantes de los dentfricos ya no sern los limpiadores, blanqueantes, o aromticos sino los desinfectantes y antispticos. Es la guerra contra las bocas bactricas. Los dentfricos, polvos, elixires y aguas ms reputados siguen siendo los franceses durante este siglo. En Espaa a mediados del siglo XIX Jos Len lanza al pblico El dentista de s mismo con la pretensin de ofrecer conocimientos tiles a cuantos lo leyeran. Coincide en numerosas ideas con Francisco Martnez como que el alcohol no era aconsejable por irritar las encas. Dispona de su propio elixir stomatofilo en cuya composicin se encontraba; alcohol rectificado, esencia de hierba buena, esencia de canela y benju en lgrimas. ste elixir podra venderse hoy en cualquier farmacia como colutorio antisptico, ya que lleva incorporado el benju en lgrimas que es cido benzoico; alcohol rectificado ampliamente extendido en los colutorios actuales, y la canela y hierbabuena aromatizan y mejoran su sabor. La preocupacin por la halitosis lleva a la elaboracin de elixires, colutorios y masticatorios a tal fin. Los colutorios son preparados que llevan agua mientras que los elixires contienen alcohol como solvente. El elixir del doctor Trevio aparece en El cirujano dentista recomendando su uso como dentfrico con propiedades hemostticas, y cicatrizantes. Tambin recomendaba su aplicacin en las heridas para impedir la inflamacin y la supuracin de las mismas. Con la aparicin de la microscopa en 1830 se inicia el camino de la bacteriologa moderna. A pesar de los avances en las descripciones morfolgicas de los microorganismos durante los primeros aos del siglo XIX, la teora infecciosa de la enfermedad fue aceptada tras los trabajos de Pasteur, Koch y Lister. Louise Pasteur realizando estudios sobre la fermentacin del vino descubre los microorganismos productores de cido actico, butrico y lctico lo que evolucionara al mtodo de desinfeccin que lleva su nombre, la pasteurizacin. Joseph Liste (1867) desarrolla los principios de antisepsia en ciruga en su publicacin On the antiseptic principle in the practice of surgery marcando el nacimiento de la antisepsia en ciruga. Preconiza el uso de germicidas para eliminar bacterias del campo quirrgico.

CARACTERSTICAS DE LOS AGENTES QUMICOS Las sustancias qumicas actan sobre la placa cuantitativa y cualitativamente por los siguientes medios: Evitando la adherencia bacteriana, con agentes antiadhesivos. Las sustancias antiputrefaccin o los hipocloritos son antiadhesivos, pero son txicos en el medio oral, no hay compuestos hoy en da con estas caractersticas. Deteniendo o retrasando la proliferacin bacteriana con antimicrobianos. Eliminando la placa establecida con lo que a veces es llamado el cepillo dental qumico. Alterando la formacin de la placa. Esto no se ha intentado dada la incompleta comprensin de la etiologa bacteriana de la gingivitis. Los agentes inhibitorios ms eficaces son aquellos cuya accin persiste en la boca durante el mayor tiempo posible, la persistencia de la accin o sustantividad depende de varios factores: 1 Retencin prolongada por adsorcin en las superficies bucales, incluidas los dientes cubiertos por pelcula. 2 Conservacin de la actividad antimicrobiana una vez adsorbidos. 3 Neutralizacin mnima o lenta de la actividad antimicrobiana en el medio bucal o lenta desaparicin de las superficies. La utilizacin de agentes qumicos en el control de placa exige recapitular las condiciones mnimas que deben cumplir: 1. Especificidad: el control de placa no debe basarse en antibiticos, siendo reservados para uso sistmico en infecciones dentales o enfermedades sistmicas especficas. 2. Eficacia: la pauta terapetica viene determinada por la concentracin mnima inhibitoria para las bacterias asociadas a patologas dentales. Aceptando la naturaleza no especfica de la placa dental (Loesche 1976), las caractersticas antimicrobianas de los antispticos bucales hacen que sean el frmaco de eleccin. En el modelo de gingivitis experimental de Le (1965), en ausencia de control mecnico de la placa durante 21 das, el agente antimicrobiano debera eliminar placa, prevenir su formacin o reducir su cantidad por debajo del nivel patgeno. Esto corrobora la teora inespecfica de placa, ya que no se atribuye a una bacteria o grupo de bacterias el inicio en la progresin de las enfermedades periodontales, por lo tanto de eleccin debe ser de amplio espectro. 3. Sustantividad: cualidad que mide el tiempo de contacto con una sustancia y un sustrato en un medio dado. Al tratar infecciones dentales sta es una cualidad muy importante ya que el agente antimicrobiano necesita cierto tiempo de contacto con el microorganismo para inhibirlo o eliminarlo, a diferencia de las enfermedades sistmicas en las que el tiempo deseado puede obtenerse mediante aplicaciones peridicas parenterales o enterales del frmaco. Esta propiedad de los antispticos ha dado lugar a una clasificacin en generaciones

(Kornman 1966, Bascones 1991) de los agentes como de primera generacin (baja sustantividad) donde clasificamos algunos antibiticos, compuestos de amonio cuaternario, compuestos fenlicos y agentes 0xidantes y fluoruros. Los agentes antimicrobianos de segunda generacin (alta sustantividad) son las bisguanidas (clorhexidina). Las sustancias de tercera generacin son las que inhiben o interfieren la adhesin bacteriana. Estas sustancias estn todava en vas de estudio. Para la utilizacin habitual en clnica los antimicrobianos de segunda generacin son los de eleccin. Por su potencia de accin se clasifican de alta potencia, los de accin similar a los antibiticos, en este grupo se encuentran la sanguinaria y la clorhexidina. De baja potencia el fluoruro sdicico, y de muy baja potencia timol y cetilpiridinio. 4. Seguridad: los agentes antimicrobianos se han ensayado extensamente con lo que su uso est avalado cientficamente. La seguridad de un frmaco viene condicionada por uso: Permeabilidad. Se deben absorber en el tracto intestinal, y pasar despus a la bolsa periodontal. La permeabilidad de la membrana es una caracterstica importante de los agentes de peso molecular relatvamente alto como la clorhexidina y la sanguinaria, que se absorben mal y su toxicidad es baja. Potencial de toxicidad, debe ser bajo. Los compuestos ms txicos son las soluciones de fluoruros en concentraciones de 02 a 2% (Bascones 1991), siendo los menos txicos, los antibiticos como las tetraciclinas. 5. Eficacia intrnseca: es el porcentaje de efecto mximo que puede conseguirse con las limitaciones de solubilidad del agente. No todos los agentes utilizados, son capaces de conseguir por enjuagues una supresin completa del crecimiento bacteriano (Bascones 1991). La actividad antimicrobiana in vitro de los antispticos, no es en s un factor predictivo fiable de la actividad inhibitoria de la placa in vivo, as al compoarara la clorhexidina, el compuesto cuaternario de amonio catinico y cloruro de cetilpiridonio, tienen un perfil similar in vitro, pero la sustantividad in vivo es mucho menor para el cetilpiridonio que para la clorhexidina, lo que se puede suplir aumentando el nmero de aplicaciones, pero esto puede influir negativamente en el cumplimiento.

Clorhexidina
Mecanismo de accin Clorhexidina se une fuertemente a la membrana celular bacteriana, lo que a bajas concentraciones produce un aumento de la permeabilidad con filtracin de los componentes intracelulares incluido el potasio (efecto bacteriosttico). En concentraciones ms altas produce la precipitacin del citoplasma bacteriano y muerte celular (efecto bactericida) Greenstain y cols (1986). En boca se adsorbe rpidamente a las superficies de contacto, incluidos los dientes con pelcula adquirida, proteinas salivales y a la hidroxiapatita. Los depsitos de clorhexidina

se forman por la interaccin reversible de la molcula de clorhexidina con grupos fosfato, sulfato y carboxilo de los tejidos blandos y duros (Sanz y cols 1989) La clorhexidina adsorbida se libera gradualmente en 8-12 horas en su forma activa (Rolla, Gjermo, Bonesvoll 1974). Despus de 24 horas an pueden recuperarse concentraciones bajas de clorhexidina, lo que evita la colonizacin bacteriana durante ese tiempo (Yankell1979, Case 1977). Su PH ptimo es se encuentra entre 5.5 y 7.0. En funcin del PH ejerce su accin frente a diferentes bacterias. Con un PH entre 5.0 y 8.0, es activa frente a bacterias Gram+ y Gram. Los estreptococos orales transportan azcares a travs del sistema fosfoenolpiruvato fosfotransferasa. La clorhexidina incluso en baja concentracin, inhibe este sistema. Esto podra explicar el hecho de que a bajas concentraciones, clorhexidina puede reducir la produccin de cido a partir de glucosa por estreptococos orales sin afectar su viabilidad celular (Marsh y cols 1983). El efecto antiplaca se produce a travs de cuatro mecanismos: 1. La clorhexidina bloquea los grupos cidos de libres de las glicoproteinas salivales (mucinas), las cuales forman la pelcula adquirida que permitir la formacin de la placa bacteriana, siendo sta su primera capa, no permitiendo la formacin de la misma. 2. La carga inica positiva de la clorhexidina atrae a la superficie microbiana de carga negativa, a lo que contribuye el PH del medio, el cual es neutro o bsico, permitiendo que los microorganismos se unan a las molculas de clorhexidina y no se adhieran a la pelcula adquirida. La clorhexidina acta sobre la membrana de los microorganismos produciendo cambios electroforticos que actan sobre las bacterias produciendo precipitacin de iones potasio y fosfato. A mayor concentracin de clorhexidina se produce una precipitacin plasmtica de los microorganismos, producindoles la muerte, lo que le confiere efecto bactericida. 3. La clorhexidina tambin destruye la placa formada al competir con el in calcio, factor coadyuvante de la formacin y crecimiento de la placa bacteriana que acta como una molcula de enlace que permite a las bacterias fijarse a la pelcula adquirida sin impedimentos. Cuando clorhexidina se une al in calcio, impide la unin del mismo a las bacterias. 4. A altas concentraciones la clorhexidina produce tras unirse a la pared bacteriana, cambios electroforticos que producen una precipitacin citoplasmtica que conlleva la muerte celular (Mette Waller 1990). 6.4 Espectro de accin. Clorhexidina tiene un extenso espectro de actividad antimicrobiana. Es activa frente a a un amplio rango de organismos Gram + y Gram- as como sobre hongos. Estos microorganismos no tienen el mismo grado de sensibilidad a clorhexidina (Greenstein y cols 1986, Fardal y cols 1986). Por ejemplo los microorganismos Gram + son ms sensibles que los Gram - , mientras que los estreptococos son ms sensibles que los estafilococos Hennessey (1973). Parece que tras el uso regular de enjuagues de clorhexidina durante un periodo aproximado de seis meses, la placa comienza a acumularse de nuevo ( Schiott y cols 1976). Quizs los

microorganismos de la placa se vuelvan menos sensibles a clorhexidina tras un uso prolongado de la misma. Al cesar el uso de clorhexidina, las bacterias recuperan la sensibilidad inicial (Westergren y cols 1980). Estos hallazgos parecen indicar que las bacterias no desarrollan resistencias a clorhexidina por un uso habitual pero se desarrollan colonias bacterianas menos sensibles a la misma. Sin embargo si se han desarrollado resistencias por estreptococo sanguis in vitro en el estudio de Westergren. S.sanguis puede producir endocarditis en pacientes mdicamente comprometidos. Medios de presentacin y formas comerciales. La eficacia de clorhexidina depende de su forma de presentacin. As encontramos colutorios, geles, barnices, dentfricos, irrigadores, etc. El mtodo ms utilizado es sin duda en colutorio para la mayora de situaciones en las que estara indicado el uso de la clorhexidina como coadyuvante de la higiene oral. Su forma de presentacin ms comn es en solucin al 0.12% para enjuagues de 15 ml durante 30 segundos y al 0.2% para enjuagues de 10 ml. El colutorio presenta la ventaja de una cmoda aplicacin frente al gel, sobretodo en el paciente peditrico, reservando el gel para nios discapacitados como recomienda Lpez y cols en 1997 tras un estudio clnico abierto en el control de la inflamacin gingival comparando el gel frente al colutorio. Dentfricos Desde hace unos aos se ha incluido la clorhexidina en dentfricos, lo que ha supuesto vencer el reto de la difcil formulacin de clorhexidina por su interaccin con los surfactantes aninicos y o sistemas abrasivos contenidos en muchos dentfricos fluorados( Yiuv 1993, Zampatti 1994, Yates y Jenkins 1993). Dado el gran nmero de presentaciones comeriales de clorhexidina, la posible relacin de la efectividad con la concentracin, productos asociados, formulacin galnica concreta, y coincidiendo con Bascones y cols (1994), las casas comerciales deben aportar al profesional ensayos clnicos controlados sobre las diferentes presentaciones y no slo sobre el principio activo. Geles En el estudio de Lpez y colaboradores 1997 comparan un gel y un colutorio de clorhexidina tanto en el control de inflamacin gingival como en la presentacin de efectos secundarios por la utilizacin de los mismos. Se concluye que ambas presentaciones son efectivas en el control de inflamacin gingival, aunque el gel es ms efectivo en la reduccin del ndice gingival, siendo esto ms significativo en los siete primeros das. Acerca del grado de confort y tolerabilidad, el grupo gel se mostr significativamente mayor que el grupo colutorio, por lo que a falta de otros estudios, se concluye que la obtencin de mejores resultados por gel, se deben a una mejor adherencia al diente y a la mucosa. Lo anteriormente expuesto, justificara su uso no slo en el control de enfermedad periodontal sino tambin como antisptico de accin localizada.

Barnices El barniz de clorhexidina presenta una eficacia probada en la reduccin de microorganismos como es el caso de los s. mutans (Baca 1996), adems aplicando la clorhexidina en barnices, reducimos efectos secundarios tales como alteraciones del gusto y el inherente sabor amargo de clorhexidina, as como la ausencia de lesiones mucosas al ceirse la aplicacin a la superficie dentaria disminuyendo el contacto con superficies mucosas. Segn Pienihkkinen y cols (1995) el barniz de clorhexidina es igual a tres apliaciones de clorhexidina en forma de gel. El inconveniente es que la aplicacin del barniz debe ser llevada a cabo por el profesional lo que incrementa el nmero de visitas. Aerosoles Es el vehculo de eleccin en pacientes discapacitados, fsicos y psquicos por la comodidad de aplicacin por parte de familiares o cuidadores, ya que la utilizacin de colutorios en esta poblacin, presenta el riesgo de ingesta el principio activo que pese a no ejercer efectos secundarios irreversibles, no deja de ser un riesgo potencial. Si la aplicacin a esta poblacin la realiza el profesional, el medio de eleccin es el barniz de clorhexidina (Al Tannir y cols 1994). Depsito de liberacin lenta. El primer trabajo para tratar la enfermedad periodontal con agentaes antibacterianos desde el interior de bolsas periodontales, fue realizado por Goodson 1979 colocando fibras huecas de acetato de celulosa permeable ( 200mm de dimetro interno y 25mm de grosor) rellenas de una solucin de hidrocloruro de tetraciclina al 20%, durante 24 horas. Las fibras se toleraron bien y las espiroquetas prcticamente desaparecieron. Lindhe (1979) comparando esta tcnica con el raspaje y alisado, durante dos das de permanencia de las fibras, demostr un importante cambio en la microbiota subgingival y eliminacin de los sntomas clnios periodontales, aunque el efecto no era tan marcado como el raspaje convencional. Coventry y Newman (1982) en un tubo de dilisis relleno de clorhexidina al 20 % y colocado en la bolsa durante 7 das, demostraron disminucin de hemorragia al sondaje. Addy en 1982 utiliz clorhexidina, metronidazol y tetraciclina en los tubos. En todos los casos se ha demostrado su utilidad, aunque por el momento son necesarios ms estudios experimentales para su utilizacin profesional. Las fibras dentro de la bolsa establecen y mantienen una concentracin con el fluido gingival de 600 mg/m2 durante 10 das. Las caractersticas ideales de un frmaco que se utiliza con estos fines son: toxicidad, potencia, permeabilidad, eficacia intrnseca y sustantividad. Chicles con clorhexidina. Estudios recientes han demostrado su eficacia consiguiendo una reduccin significativamente mayor de los ndices de placa y gingivitis que los chicles placebo y similares resultados a dos enjuagues diarios con clorhexidina. A dems los chicles presentan la ventaja de producir menor tincin en dientes y superficies orales (Smith 1996, Sanz 1994).

Irrigaciones. Con irrigaciones pulstiles al 0.06% slo se obtienen resultados transitorios con la ventaja de ser agradable para el paciente. Ya se comprob que la irrigacin del surco con agua reduca el nmero de microorganismos. La adicin de agentes antimicrobianos consigue mayor disminucin del nmero de los mismos. Concentraciones. La clorhexidina suele presentarse en dos concentraciones, al 012% y al 02%, se recomienda realizar un buche con 10ml de producto a una concentracin del 02% y de 15ml al 012%, esto es debido a la dosis total de clorhexidina ya que 10ml al 02 % libera 20mg y 15ml al 012% libera 18mg, observndose que los resultados con ambas formulaciones son igual de efectivos. Las ltimas investigaciones van encaminadas a conseguir una formulacin de clorhexidina en medio no alcohlico igual de efectiva que la formulacin de la misma en solucin alcohlica. Segn el estudio de Steenberghe y cols (2001) se consigue con una combinacin de clorhexidina al 012% sin alcohol a la que se aade cetilpiridinio al 0005% (nueva formulacin de Perio Aid), resultando igual de efectiva en el control de la formacin de nueva placa que clorhexidina con alcohol al 012% (Perio Aid) y que clorhexidina con alcohol al 02% (Corsodyl) Conclusiones similares reflejan el estudio de Borrajo y cols (2002) en el que comparan dos formulaciones de clorhexidina, una en medio alcohlico con digluconato de clorhexidina al 0.12%, con fluoruro sdico al 0.05% y etanol al 11%, frente a una formulacin idntica sin alcohol. Los resultados indican la misma efectividad para ambas formulaciones en control de placa y reduccin de la inflamacin gingival. Por otra parte, Segreto y cols. (1986) compararon la eficacia y tolerancia de clorhexidina gluconato de 0,2% y 0,12 frente a placebo en un estudio a tres meses. Ambas formulaciones se utilizaron dos veces al dia, durante 30 segundos y en volumen de 15 ml. La dosis diaria de clohexidina fue, pues, de 60mg. (0,2 % de clohexidina gluconato, dos veces al da) y 36 mg, (0,12 de clorexidina gluconato, dos veces al da) Jenkins y cols. (1989) compararon la eficacia y tolerancia de clorhexidina 0,2% (Corsody) frente a clorhxidina 0,1 % (Eludril) como agentes antigingivitis y antiplaca. Los ndices de placa y gingivitis aumentaron significativamente con clorhexidina 0,1%; asimismo en este grupo de pacientes se produjeron escasas discoloraciones dentales. Basados en tales hallazgos, el grupo investigador concluy que la reducida actividad antiplaca de clorhexidina o, 1% se deba a una inadecuada formulacin galnica de dicho principio activo, lo cual produca su inactivacin, ms que la concentracin de clorhexidina utilizada.

Es, por lo tanto, muy importante dada la cantidad de clorhexidinas existentes en el mercado que los fabricantes proporcionen a los profesionales la documentacin adecuada (ensayos clnicos controlados, con un diseo experimental correcto) sobre el producto (principio activo y formulacin galnica), ms que sobre el principio activo al cual consideramos suficientemente documentado. Adems, la gran mayora de los ensayos clnicos publicados con clorhexidina al 0,12% en 15ml. fueron realizados con Peridex. Segn un estudio realizado en la facultad de odontologa de Chile, al comparar concentraciones de clorhexidina de 01% frente a 012% concluyen que la clorhexidina al 01% es capaz de tener actividad antiplaca y antimicrobiana cuando es usada en colutorios, no siendo necesarias concentraciones ms elevadas, lo que disminuye el riesgo de aparicin de efectos adversos (Yvenes y cols 2002.) Colutorios de clorhexidina. Con alcohol vs sin alcohol. En un estudio en el que se valoraba la eficacia microbiolgica de distintos colutorios de clorhexidina al 0.12% con diferentes formulaciones por cambios en el contenido de alcohol o por la adicin de otros componentes, el producto que contena alcohol era especialmente activo frente a bacterias anaerobias. Las formulaciones sin alcohol demostraron una menor actividad antibacteriana en comparacin con la formulacin con alcohol al 5 %. La presencia de alcohol en las formulaciones de clorhexidina pareca aumentar la efectividad del producto, posiblemente por la estabilizacin de la mezcla. Adems reduca el riesgo de contaminacin del producto. Con anterioridad se haba concluido que el colutorio de clorhexidina sin alcohol era tan eficaz como aquel que contena alcohol para reducir los niveles de S. mutans. Adems advirti que el uso de clorhexidina con alcohol deba evitarse en pacientes con mucositis, inmunocomprometidos, irradiados en cabeza y cuello, pacientes sensibilizados al alcohol y nios. Tras la revisin de los ltimos trabajos publicados, se puede admitir que la formulacin de clorhexidina sin alcohol es igualmente efectiva en el control de la placa bacteriana y la reduccin de la inflamacin gingival. Por tanto, debera recomendarse en pacientes en los que el uso de alcohol est contraindicado y en aquellos casos en los que existen lesiones orales y el alcohol puede provocar dolor. Las ltimas investigaciones van encaminadas a conseguir una formulacin de clorhexidina en medio no alcohlico igual de efectiva que la formulacin de la misma en solucin alcohlica. Segn el estudio de Steenberghe y cols (2001) se consigue con una combinacin de clorhexidina al 012% sin alcohol a la que se aade cetilpiridinio al 0005% (nueva formulacin de Perio Aid), resultando igual de efectiva en el control de la formacin de nueva placa que clorhexidina con alcohol al 012% (Perio Aid) y que clorhexidina con alcohol al 02% (Corsodyl)

Conclusiones similares reflejan el estudio de Borrajo y cols (2002) en el que comparan dos formulaciones de clorhexidina, una en medio alcohlico con digluconato de clorhexidina al 0.12%, con fluoruro sdico al 0.05% y etanol al 11%, frente a una formulacin idntica sin alcohol. Los resultados indican la misma efectividad para ambas formulaciones en control de placa y reduccin de la inflamacin gingival. Por otra parte, Segreto y cols. (1986) compararon la eficacia y tolerancia de clorhexidina gluconato de 0,2% y 0,12 frente a placebo en un estudio a tres meses. Ambas formulaciones se utilizaron dos veces al dia, durante 30 segundos y en volumen de 15 ml. La dosis diaria de clohexidina fue, pues, de 60mg. (0,2 % de clohexidina gluconato, dos veces al da) y 36 mg, (0,12 de clorexidina gluconato, dos veces al da) Jenkins y cols. (1989) compararon la eficacia y tolerancia de clorhexidina 0,2% (Corsody) frente a clorhxidina 0,1 % (Eludril) como agentes antigingivitis y antiplaca. Los ndices de placa y gingivitis aumentaron significativamente con clorhexidina 0,1%; asimismo en este grupo de pacientes se produjeron escasas discoloraciones dentales. Basados en tales hallazgos, el grupo investigador concluy que la reducida actividad antiplaca de clorhexidina o,1% se deba a una inadecuada fgormulacin galnica de dicho principio activo, lo cual produca su inactivacin, ms que la concentracin de clorhexidina utilizada. Es, por lo tanto, muy importante dada la cantidad de clorhexidinas existentes en el mercado que los fabricantes proporcionen a los profesionales la documentacin adecuada (ensayos clnicos controlados, con un diseo experimental correcto) sobre el producto (principio activo y formulacin galnica), ms que sobre el principio activo al cal consideramos suficientemente documentado. Adems, la gran mayora de los ensayos clnicos publicados con clorhexidina al 0,12% en 15ml. fueron realizados con Peridex. Segn un estudio realizado en la facultad de odontologa de Chile, al comparar concentraciones de clorhexidina de 01% frente a 012% concluyen que la clorhexidina al 01% es capaz de tener actividad antiplaca y antimicrobiana cuando es usada en colutorios, no siendo necesarias concentraciones ms elevadas, lo que disminuye el riesgo de aparicin de efectos adversos (Yvenes y cols 2002). Indicaciones. Gingivitis. No slo asociada a placa, tambin es efectiva en el tratamiento de gingivitis necrosante aguda y crnica Periodontitis. Aunque la clorhexidina es ineficaz para controlar placa subgingival en bolsas de 3 o ms mm (Gjermo1977) si parece un elemento til combinado con el tratamiento periodontal, ya que tras el raspado y alisado radicular, la resolucin del tejido inflamado depende del control efectivo y diario de la placa. As la utilizacin de colutorios de clorhexidina est justificada como han demostrado lo estudios de Le y Schittt (1970) y Bosman y Powell (1977). Ciruga periodontal. Todos los estudios estn de acuerdo que la clorhexidina es un buen complemento terapetico en el control de la inflamacin gingival y en especial en

situaciones agudas. Despus de la ciruga periodontal y otro tipo de ciruga oral, la capacidad del paciente para controlar la placa est disminuida, por lo que la utilizacin de la clorhexidina es un buen complemento. El estudio de Westfelt (1983) concluy que los buches con clorhexidina pueden ser utilizados como alternativa a la profilaxis profesional regular cada dos semanas tras la ciruga periodontal. La incorporacin de clorhexidina al cemento quirrgico ha dado resultados contradictorios en diferentes estudios, aunque parece lgico pensar que la ayuda qumica al control de placa puede ayudar a la cicatrizacin como result en el estudio de Pluss (1975). Alveolitis. El control de placa es til para reducir la alveolitis despues de la extraccin de terceros molares. Diversos estudios han concluido una disminucin en la incidencia de alveolitis post-extraccin con el uso de colutorios de clorhexidina (Tjenberg 1999, Veksler 1991, Ragno 1991). Sin embargo Berwick y Lessin (1990) no encontraron diferencias significativas entre clorhexidina 012%, cetilpiridinio 005% y solucin salina, utilizados como enjuague preoperatorio e irrigacin inmediata post-extraccin del tercer molar inferior en la prevencin de la alveolitis. PLANTEAMIENTO DEL PROLEMA Los colutorios de clorhexidina sin alcohol pueden prevenir la gingivitis y la neoformacion de placa en los estudiantes instituto Gonzales Prada del distrito el porvenir JUSTIFICACIN La placa bacteriana es un factor determinante en la etiologa de la inflamacin gingival, En consecuencia, es de gran importancia motivar a los pacientes para realizar los correctos procedimientos de higiene bucodental encaminados a eliminar la placa dental y, por lo tanto, a prevenir la inflamacin gingival. El uso de agentes antispticos puede complementar los programas de higiene oral y compensar dficits de motivacin en los pacientes. De los diferentes agentes antimicrobianos valorados en cuanto a su potencial antiplaca destaca, por su eficacia, la clorhexidina. En los ltimos aos, mltiples estudios han demostrado que el uso de colutorios de clorhexidina interfiere en la formacin de placa supragingival controlando la gingivitis de forma eficaz. La mayor parte de estos estudios han sido realizados con formulaciones que, en su excipiente, contienen alcohol (etanol). Desde hace aos, la existencia de alcohol en colutorios ha sido motivo de controversia, mxime cuando su empleo como disolvente en colutorios que contienen clorhexidina no es necesario ni por motivos de disolucin, ni de estabilidad ni de conservacin.

Por otra parte, y desde el punto de vista clnico, prescindir del alcohol, sin perder su efectividad, es muy til en distintas situaciones en las que, por lesiones de la mucosa oral (post-ciruga de la cavidad bucal, ulceraciones aftosas recidivantes, etc), el empleo de un producto conteniendo alcohol puede provocar un malestar que no va a favorecer el cumplimiento teraputico por parte del paciente. En la actualidad, aunque ya se dispone de colutorios de clorhexidina con excipiente acuoso, stos no comparten hechos comunes en su formulacin ya que o bien tienen clorhexidina, o bien la asocian con flor (para potenciar el efecto anticaries) o con cloruro de cetilpiridinio (para potenciar el efecto antisptico de la clorhexidina). Dado que, hasta el momento, no se dispone de datos comparativos entre colutorios con excipiente no alcohlico que contengan clorhexidina, se plantea la realizacin de un ensayo clnico que aporte datos relevantes sobre la eficacia y seguridad de estos preparados en la prevencin de la gingivitis experimental. HIPTESIS Con la utilizacin frecuente de colutorios de clorexidina sin alcohol se previene la gingivitis y la neoformacion de placa Variables: La gingivitis Colutorios de clorhexidina sin alcohol La placa bacteriana VARIABLE indicadores

gingivitis

Medir con el ndice gingival Ver el color El volumen Ver las concentraciones y presentaciones Medir con el ndice de higiene de oleary

Colutorios de clorhexidina sin alcohol Placa bacteriana

OBJETIVOS 1. Comparar la eficacia antigingivitis de los tratamientos. 2. Comparar la eficacia antiplaca de los tratamientos. 3. Comparar la eficacia de los tratamientos frente a la aparicin de clculo supragingival 4. Comparar la tincin dental originada por los tratamientos. 5. Comparar la frecuencia de aparicin de otros acontecimientos adversos, distintos a la tincin dental. MATERIAL Y MTODO DESCRIPCIN DEL ESTUDIO. Tras una valoracin clnica basal, los sujetos que cumplan los criterios de seleccin recibirn una completa profilaxis de la cavidad bucal (tartrectoma y pulido de una duracin de 45-60 minutos) para eliminar la placa dental y los depsitos de clculo. Durante un periodo pre-experimental de 2 semanas, los sujetos realizarn una excelente higiene oral personal (tres cepillados dentales minuciosos diarios) con el objetivo de asegurar la ausencia de placa dental, as como un nivel prcticamente inexistente de gingivitis, antes de iniciar la primera fase experimental. A continuacin, y durante un periodo de 21 das (primera fase experimental), los sujetos cesarn todo tipo de medidas de higiene oral y sern tratados con uno de los tres colutorios, previamente asignado de acuerdo con una tabla de aleatorizacin. Finalizada la primera fase experimental, los sujetos entrarn en una fase de "blanqueo" de 2 semanas que incluir otra completa profilaxis inicial de la cavidad bucal y una excelente higiene oral personal. A continuacin, y durante un nuevo periodo de 21 das (segunda fase experimental), los sujetos volvern a interrumpir todo tipo de medidas de higiene oral y sern tratados con uno de los tres colutorios, que no corresponder al empleado en la primera fase experimental. Finalizada la segunda fase experimental, los sujetos entrarn en una ltima fase de "blanqueo" de dos semanas que incluir otra completa profilaxis inicial de la cavidad bucal y una excelente higiene oral personal. A continuacin, y durante un ltimo periodo de 21 das (tercera fase experimental), los sujetos volvern a interrumpir todo tipo de medidas de higiene oral y sern tratados con el colutorio no empleado en ninguna de las dos primeras fases experimentales. En cada una de las fases pre-experimentales, a todos los sujetos se les facilitar un cepillo dental (Cepillo Dental) y una pasta dentfrica (Pasta Dentfrica) para que los utilicen durante dos semanas y se les instruir en la tcnica adecuada para realizar su higiene oral, indicndoseles tambin la frecuencia mnima diaria.

La medicacin del estudio (colutorios) les ser aportada al inicio de cada fase experimental.

SELECCIN DE LOS SUJETOS .1. Nmero de sujetos Se reclutar un total de 30 estudiantes, que sern distribuidos aleatoriamente para ser tratados, de forma cruzada, con los tres frmacos experimentales. 2. Criterios de seleccin Dentro de stos se incluyen los criterios de inclusin y los criterios de exclusin. Criterios de inclusin 1. Voluntarios sanos, de ambos sexos, mayores de 18 aos. 2. Consentimiento informado escrito antes de iniciar su participacin en el estudio. Criterios de exclusin 1. Signos evidentes de enfermedad periodontal activa (bolsas periodontales > 4 mm). 2. Menos de 20 dientes naturales en el control basal. 3. Ciruga periodontal en la zona de los dientes estudiados, en los ltimos 3 meses. 4. Tratamiento con antibiticos para una patologa dental durante los ltimos 6 meses, o por cualquier otra razn durante los 30 das previos al control basal. 5. Tratamiento con cualquier medicacin de la que se conozca que pueda afectar el estado periodontal (p.e. fenitona, AINEs, antagonistas del calcio, etc.) durante los 30 das previos al control basal. 6. Historia previa de hipersensibilidad o alergia especfica, ya sea por aplicacin tpica en cavidad bucal o por ingesta, a cualquiera de los componentes de las medicaciones utilizadas en el estudio. 7. Tratamiento con las medicaciones a valorar durante los 30 das previos al control basal. 8. Embarazo o lactancia. 9. Enfermedades sistmicas, especialmente de tipo crnico (diabetes, cardiopata, hipertensin arterial, inmunodepresin, etc.), que puedan interferir con la obtencin de datos representativos y exclusivos sobre la patologa estudiada (gingivitis).

Referencias Bibliografa
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