Solicitud de Preinscripcin

Actividades de Formacin Internas

1. DATOS PERSONALES:
Apellidos y Nombre:_______________________________________________DNI:________________________
Telfono fijo ____________________ mvil _______________________e-mail: _________________________
Categora Profesional:________________________________Servicio:__________________________________
Centro de Trabajo:____________________________________________________________________________
SI
NO
El Solicit ant e acept a y aut oriza el t rat amient o de sus dat os personales. Los dat os que const an
en est e formulario sern incluidos en los ficheros automatizados titularidad del rea de Gestin Sanitaria
Este de Mlaga-Axarqua, con el objetivo de gestionar y administrar las solicitudes de las actividades de
formacin, as como con la finalidad de informar sobre nuevas actividades y proyectos del rea de Gestin
del Conocimiento.
De acuerdo con lo previst o en la Ley Orgnica 15/ 1999, de 13 de diciembre, el solicit ant e, en cualquier
moment o, podr ej ercit ar sus derechos de acceso, rect ificacin, cancelacin y oposicin mediant e escrit o
dirigido a la Unidad de Formacin Continuada en el que conste su nombre, apellidos y DNI.

2. DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD DE FORMACIN:

(Cumplimentar una solicitud diferente para cada actividad formativa)

Denominacin:___________________________________________________________________
Cdigo de la Actividad:___________________________________
Fechas: ______________________________________
(Indicar por orden de preferencia cuando la actividad se desarrolla en varias ediciones)

3. ANLISIS DE EXPECTATIVAS:
Exprese brevemente los motivos por los que desea realizar el curso
Fecha y firma:

A rellenar slo por la Direccin de la Zona Bsica de Salud / Unidad Clnica

1.

El curso es de inters y est directamente relacionado con las funciones y los objetivos que debe cumplir el solicitante en su
puesto de trabajo_____________________________________________________________________________________

2.

La formacin que va a recibir responde a las necesidades actuales del servicio _________________________________

3.

Es posible en este momento la ausencia del solicitante de su puesto de trabajo (SI/NO)_________________

4.

Necesita ser sustituido:________________________Das:_______________________________________________

5.

Se informa favorablemente de su solicitud?______________________________________________________

6.

Orden de prioridad:__________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:________________________________________________________________________________

El Director
Fecha y firma___________________________________

rea de Gestin Sanitaria Este de Mlaga-Axarqua

C/ Infantes, 42. 29740-TORRE DEL MAR
Tel. 951 066 900. Fax 951 066 922