PSORIASIS

OMIM 177900

PSORIASIS. Historia
ANTIGUO TESTAMENTO HIPCRATES GALENO (psora) WILLAN Von HEBRA KOEBNER (460-377 a.C.) (129-99 a.C.) (1809) (1841) (1879)

PSORIASIS. Generalidades
1-2 % de la poblacin mundial. EEUU: 4.6%, africanos, afroamericanos y asiticos 0.4%. Argentina: 2-3%, 1/50 pacientes dermatolgicos. Dos picos de incidencia: - 15-25 aos - 50-60 aos La edad de comienzo es ms precoz en las mujeres En el 75% de los pacientes comienza antes de los 40 aos Los nios presentan ms frecuentemente la forma en gotas Evolucin crnica y recidivante (39% autoresolutiva en 1 a 54 aos)

PSORIASIS. Generalidades

PSORIASIS. Generalidades
Antecedentes familiares entre un 36-91% Ambos padres psoriticos: 41% de riesgo Un padre psoritico: 14% Ms posibilidad de tener psoriasis si el padre es el enfermo Un hermano afectado: 6%
Inicio precoz de lesiones

PSORIASIS. Etiopatogenia

HLA: Cw6, B13, B17, B37, Bw6

-

Psoriasis pustulosa y acrodermatitis contnua: HLA-B27 Pustulosa palmoplantar: HLA-Aw19 y HLA-Bw35 Gutata en nios y eritrodrmica: HLA-B13 y HLA-B17

PSORIASIS. Etiopatogenia

Psoriasis tipo I:
Comienzo antes de los 40 aos Fuerte incidencia familiar Relacin con antgenos de histocompatibilidad HLA-Cw6 y menos frecuente HLA-B13, HLA-B17 y HLA- Bw57

75% de los paciente Psoriasis tipo extensas II: Son psoriasis ms

Despus de los 40 aos Empeoran con los cuadros Menos antecedentes familiares infecciosos Falta de correlacin luz solar -Cw6 Mejoran con la con HLA

PSORIASIS. Etiopatogenia
Locus genticos ligados a la psoriasis: Locus
PSORS1 PSORS2 PSORS3 PSORS4 PSORS5 PSORS6 PSORS7 PSORS9

Localizacin Asociacin 6p21 (30-50%) Asma 17q25 Eczema

4q34 1q21 3q21 19p13 1p 4q31

Eczema AR

Gen relacionado PSORS1 Cromosoma 6p21

Qu significa el trmino I.M.I.D.?

I.M.I.D. (immune-mediated inflammatory disease) ha sido descripto para reunir un grupo de enfermedades caracterizadas por una desregulacin de las citoquinas. Se incluyen: psoriasis, enfermedad de Crohn, artritis reumatoidea, diabetes mellitus tipo 1, colitis ulcerosa, lupus eritematoso sistmico, esclerosis mltiple, espondilitis anquilosante y uveitis. ltimamente se est incluyendo en este grupo al asma y la arterioesclerosis

PSORIASIS. Factores desencadenantes

TRAUMATISMOS (fenmeno de Koebner)
-

Presente en el 25% de los pacientes Aparece entre 2 a 6 semanas del traumatismo Un mismo paciente puede ser Koebner negativo y luego positivo Desencadenantes: traumatismo, quemadura solar, exantemas viales, frmacos

LUZ UV (5% de los casos)

PSORIASIS. Factores desencadenantes

INFECCIONES
-

Desencadenante en el 44% de los pacientes La estreptoccica, especialmente la faringitis es la ms frecuente Buscar en abscesos dentales, regin perianal e imptigo Forma ms frecuente de psoriasis: guttata (estimulo por superantgenos) Raramente vulgar o pustulosa. Pedir hisopado de fauces y AELO HIV: no aumenta la frecuencia pero si agrava el cuadro

PSORIASIS. Factores desencadenantes

ALTERACIONES ENDCRINAS
-

Hipocalcemia (desencadena forma pustulosa generalizada) Pubertad Menopausia Postparto Mejora durante el embarazo (excepto las que desarrollan imptigo herpetiforme) Dilisis

PSORIASIS. Factores desencadenantes

FACTORES PSICGENOS
-

Relacionados con el inicio de la enfermedad y con las exacerbaciones El cuadro se agrava unas semanas luego de la situacin de estrs Alcoholismo Depresin, severa ansiedad y obsesiones 2.5% de los pacientes con lesiones leves y 30% con formas severas refieren en alguna ocasin ideas suicidas

PSORIASIS. Factores desencadenantes

FRMACOS
-

Betabloquentes Antimalricos Litio AINES ???? Yoduro de potasio Interfern

PSORIASIS. Clasificacin

VULGAR EN GOTAS INVERTIDA ERITRODRMICA

PUSTULOSA PALMOPLANTAR PUSTULOSA ACRAL PUSTULOSA GENERALIZADA FORMAS ESPECIALES ARTROPTICA UNGUEAL CUERO CABELLUDO

PSORIASIS. Clasificacin

PUSTULOSA

NO PUSTULOSA

HALLOPEAU PALMO PLANTAR GENERALIZADA ARTROPTICA

VULGAR EN GOTA INVERTIDA ARTROPTICA ERITRODRMICA UNGUEAL

PSORIASIS VULGAR

reas de extensin: codos, rodillas, zona

lumbosacra, periumbilical

Cuero cabelludo Uas rea palmo-plantar

PSORIASIS VULGAR
Comienza como mcula eritematosa, luego ppula y finalmente placa con escama blanco nacarada Borde eritematosos caracterstico por fuera de la escama y halo blanquecino alrededor Formas clnicas: Cules conocen? Numular, gyrata, anular, folicular rupoide (placas pequeas muy hiperqueratsicas) ostracea (placa hiperqueratsica con centro cncavo)

PSORIASIS PALMO-PLANTAR
Tratamiento de eleccin tpico: - cido saliclico + corticoide - Calcipotriol oclusivo 2 veces en la semana (no asociar a cido saliclico) - Calcipotriol/clobetasol: 5 das calcipotriol, 2 das calcipotriol Si el tpico no es efectivo: acitretin

PSORIASIS EN GOTAS (GUTTATA)

Nios entre 5 y 12 aos de edad Generalmente precedida por una angina 10 o 20 das antes Afecta principalmente el tronco (centrpeta) Evoluciona en tres o cuatro meses Puede evolucionar a psoriasis en placa??? Evoluciona a psoriasis en placa el 30%

PSORIASIS INVERTIDA O FLEXURAL Generalmente en adultos entre la 5 y 7 dcada de la vida Frecuente mujeres postmenopusicas Suele afectar axila, regin submamaria y anogenital aunque puede extenderse Placa eritematosa brillante con pocas escamas

PSORIASIS PUSTULOSA
Provocada principalmente por: corticoides sistmicos o tpicos muy extendidos, b-bloqueantes, antimalricos, salicilatos, terbinafina, vacunas, antralina Forma generalizada: von Zumbusch Mal estado general, fiebre y mucho dolor Generalmente deben hospitalizarse Clnica: pstulas estriles monomorfas que coalescen

PSORIASIS PUSTULOSA PALMOPLANTAR

Ms frecuente en mujeres 9-1 Entre los 40-60 aos Muchos casos Cw6 (-) Pstulas estriles sobre una base eritematosa que luego dejan escamo-costras adherentes amarillo marrn

PSORIASIS PUSTULOSA PALMOPLANTAR Empieza en el eminencia tenar, luego hipotenar y finalmente se disemina En la planta, empieza en el arco y casi nunca toma el dorso del pie. Rara la afectacin de zonas de apoyo Tienen ms predisposicin a infectase con HPV 5 y 8 que son los HPV caractersticos de la epidermodisplasia verruciforme. El PSORS 1 y 2 se encuentran en los mismos genes que la EV En psoriasis pustulosa en pacientes HIV no hacer PUVA porque empeoran.

ACRODERMATITIS CONTNUA

Afectacin de uno o ms dedos Pliegues ungueales simulando paroniquia Afecta el lecho ungueal Dolor y disconfort Distrofia ungueal

PSORIASIS ERITRODRMICA

Puede producirse por extensin de una psoriasis vulgar o ser inicialmente eritrodrmica Sntomas sistmicos como alteracin en la termoregulacin, hipotermia, fallo cardaco y cambios metablicos como hipoalbuminemia, anemia y prdida de vitamina B y folato.

PSORIASIS ERITRODRMICA
2% de las psoriasis Por droga: suspensin brusca de corticoides, biolgicos , MTX, un caso por acitretin Por RUV Por estrs Por infecciones No dar acitretin como droga de primera lnea

PSORIASIS FORMAS ESPECIALES

MUCOSAS boca: lengua fisurada 47.5% lengua geogrfica en el 7.5 ambas: 7.5% genitales: lesiones circinadas similares a la lengua geogrfica

REA DEL PAAL

Med Oral Patol Bucal 2008;13:703-708

PSORIASIS ARTROPTICA
Se describe como una artropata crnica inflamatoria asociada a psoriasis, que afecta las articulaciones interfalngicas distales y menos frecuentemente las otras interfalngicas y la columna 5-30 % de los pacientes con psoriasis Generalmente se presentan las lesiones cutneas aos antes que las articulares en un 80-85% de los pacientes

PSORIASIS ARTROPTICA
Forma clnica Frecuencia Distribucin Otros hechos

Oligoarticular asimtrica

70%

<4

Dactilitis y/o monoartritis

Poliartritis simtrica Predominantemente interfalngicas distales Artritis mutilante

15%

Afectacin erosiva metacarpofalngica

5%
Con o sin psoriasis severa Sacroiliitis

Severa psoriasis ungueal

5%

Sacroiliitis, frecuente telescopado Asintomtica, sacroiliitis uni/bilateral, +/- afectacin perifrica

Forma espinal

5%

Clinical Feature
Gender

Psoriatic Arthritis
M=F

Rheumatoid Arthritis
M<F

Ankylosing Spondylitis
M>F

Reactive Arthritis
M>F

IBD

M=F

Most common joint pattern

Oligoarticular/ polyarticular (asymmetric)

Polyarticular (symmetric)

Oligoarticular (lower limb)

Oligoarticular (lower limb)

Oligoarticular (lower limb)

DIP joint Dactylitis Enthesitis Spondylitis Sacroiliitis Eye symptoms Skin/nail lesion R factor positive

High High Medium Medium Asymmetric Low High Does not occur

Low Does not occur Does not occur Does not occur Does not occur Medium Does not occur High

Does not occur Low Medium High Symmetric Medium Does not occur Does not occur

Does not occur Medium High Low Asymmetric High Medium Does not occur

Does not occur Low Medium Medium Symmetric Low Does not occur Does not occur

Criterios diagnsticos (CASPAR)

1- Historia personal o familiar de psoriasis 2- Alteraciones ungueales de psoriasis como onicolisis, pits o distrofia 3- Factor reumatoideo negativo 4. Historia de dactilitis recurrente diagnosticada por un reumatlogo 5- Evidencia radiogrfica de neoformacin sea juxtaarticular

El diagnstico de AP debe ser hecho tempranamente y debe considerarse cuando hay artritis perifrica, especialmente oligoarticular y distal, tenosinovitis, dactilitis y/o dolor inflamatorio de la columna, en pacientes con historia personal o familiar de psoriasis.
Olivieri I, D'Angelo S, Padula A, Palazzi C. The challenge of early diagnosis of psoriatic arthritis. J Rheumatol. 2008;35(1):3-5.

Artritis psoritica: tratamiento

1. Agentes sistmicos tradicionales Ciclosporina (3-5mg/kg/d) Metotrexate (15-25mg/semana)
2.

Agentes biolgicos Etanercept (50mg SC dos veces por semana) Infliximab (5mg/kg IV la semana 0, 2, 6 y cada 8 semanas) Adalimumab (40mg SC/cada 2 semanas)
Landells I, MacCallum C, Khraishi M. The role of the dermatologist in identification and treatment of the early stages of psoriatic arthritis. Skin Therapy 2008;13(4):4-7.

PSORIASIS ARTROPTICA
PERLAS: 1- Se asocia con alteraciones renales y tiroideas 2- Generalmente la psoriasis es severa y previa a la artritis 3- Signo radiolgico del lpiz con la copa y sindesmofitos en la columna por calcificacin de los ligamentos

PSORIASIS UNGUEAL
La presenta el 80% de los pacientes con psoriasis 5% como nica manifestacin 90% de los que presentan psoriasis ungueal tienen afectacin de cuero cabelludo La onicolisis cuando es psoritica tiene eritema alrededor

PSORIASIS UNGUEAL
Tratamiento:
Afecta la matriz: clobetasol no oclusivo Afecta al lecho: calcipotriol Ua engrosada: 5FU o urea al 20% Onicolisis: antralina en ungento al 0.4-2% Psoriasis + onicomicosis: fluconazol (nunca itraconazol porque aumenta la diferenciacin celular)

6 meses

PSORIASIS. Histopatologa
Hiperqueratosis paraquerattica Acantosis Prdida de la capa granular Mitosis aumentadas, especialmente en el estrato basal Papilomatosis con papilas elongadas Vasodilatacin Infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos, neutrfilos, macrfagos, clulas dendrticas y mastocitos

PSORIASIS y COMORBIDAS Menor frecuencia de acn, urticaria, dermatitis atpica e infecciones cutneas 70% presenta al menos 1 comrbida Principal asociacin: alteracin articular Artritis psoritica 7.7%-30%
Parestesias 12.3% Artralgia 7% Endurecimiento 4.2% Edemas 3.7% Anquilosis 1.2%

PSORIASIS y COMORBIDAS Cul es la comrbida ms frecuente en psoriasis?? Enfermedad de Crohn (2.9 ms frecuente que en la poblacin general). Los pacientes con EC presentan 7 veces ms psoriasis que los controles. Obesidad, hipertensin, infarto de miocardio, diabetes mellitus, angina estreptococica

PSORIASIS y COMORBIDAS
Condition Diabetes mellitus type I Diabetes mellitus type II Arterial hypertension Hyperlipoproteinemia Coronary heart disease Metabolic syndrome Alcohol consumption none vs. moderate None vs. regularly None vs. heavy Cigarette smoking
Prevalence in psoriasis n (%) Hospital controls OR (95% CI)

11 (1.9) 68 (11.7) 127 (21.9) 30 (5.2) 32 (5.5) 25 (4.3) 246 (42.3) 75 (12.9) 24 (4.1) 264 (45.4)

3.99 (1.3012.2)* 2.48 (1.703.61)** 3.27 (2.414.43)*** 2.09 (1.233.54)** 1.77 (1.072.93)* 5.92 (2.7812.8)*** 2.78 (2.143.62)*** 3.33 (2.205.05)*** 3.61 (1.857.07)*** 2.96 (2.273.84)***

Calcipotriol, tacalcitol, calcitriol: anlogos de la vitamina D3.

Antiproliferativo Antiinflamatorio, antiproliferativo, inmunosupresor, vasoconstrictor. Antiinflamatorio Clobetasol, de IL2 e inhibe la produccin Reduce la transcripcinbetametasona, hidrocortisona.de IL6 Tratamiento oclusivo aumenta 10 veces la potencia. Crisarobina: deriva del polvo de Goa (Araroba) que Inhibe la diferenciacin de las clulas dendrticas.

TRATAMIENTOS TPICOS

Antiproliferativo E.A.: irritacin, alteraciones en el metabolismo del calcio, fsforo o ambos. PUVA: UVA + 8 metoxipsoraleno o tripsoraleno (0.4-0.6mg/Kg) Antiinflamatorio ALQUITRAN UVB de banda 0.01 al (311nm): en placa y gotas. Concentraciones del angosta 0.1% Suprime E.A.: irritante temporariamente la divisin de las clulas basales CORTICOESTEROIDES Tmenos eritema PICOS e inhibe la accin de las clulas de Langerhans. Ms penetrancia y pelo color violeta concentracin del 2 al 5%. Queratoltico: Solubiliza y destruye el semejante al calcipotriol. TAZAROTENE: potencia cemento VITAMINA mancha DERIVADOSmayores al 6% destruye el tejido. D DEpotencia. Poco usado. LA intercelular. En concentraciones baja Alquitrn Queratolticode madera: (breas), son una mezcla de de hulla o de
E.A.: irritativo Puede usarse asociado a clobetasol o calcipotriol componentes no muy bien conocidos. salicilemia Usos: del 2 al 5%, especialmente shampoo. Mtodo de Goeckerman: breas + LUV.

Usos: 1 o 2 veces al da. Es inactivado con el cido saliclico. Raro: Sme. de Cushing y supresin del eje. Puede usarse en nios. Dosis max. 50gr/semana/m2

se encuentra en las cavidades de las grietas del tronco E.A.: atrofia cutnea, telangiectasias, hipertricosis, leucodermia, LUZ SOLAR del rbol Andiraesteroideo, Aguiar. Araroba estras, prpura, glaucoma, acn

ACIDO SALICLICO (2-10%)

INMUNOMODULADORES ANTRALINA E.A.: huelen mal y manchan. RETINOIDES TPICOS TACROLIMUS Y PIMECROLIMUS: Inhibidores de la calcineurina
Usar siempre emolientes o cremas con urea al 10%

TRATAMIENTOS ORALES
RETINOIDES PUVA METOTREXATO CICLOSPORINA INMUNOMODULADORES

TRATAMIENTOS ORALES. RETINOIDES

Tomar con las comidas o con leche Atraviesa la barrera placentaria y mamaria Se elimina por va biliar y renal en 36 das Si se toma alcohol se transforma en etretinato Dosis: 0.25 a 0.50mg/Kg/da Anticoncepcin: 2 aos, si se toma alcohol 3 aos

TRATAMIENTOS ORALES. RETINOIDES

Nunca asociar a tetraciclinas ni MTX por edema cerebral Empezar el tratamiento luego de la menstruacin Mejor resultado: asociado a calcipotriol asociado a PUVA o UVB RePUVA biolgicos

TRATAMIENTOS ORALES. FOTOTERAPIA

Psoralenos: 0.4-0.6mg/Kg
(METOXSALENO, 8-MOP ULTRA)

Indicaciones: Cuadro reciente Lesiones delgadas Embarazo lactancia (UVB) Pacientes jvenes Insuficiencia renal o heptica Ef. Adversos: cefalea, alteracin gastrointestinal, fotofobia, eritema y quemaduras, carcinognesis, riesgo de melanoma a las 250 a 300 sesiones Contraindicaciones: fotodermatosis, psoriasis pustulosa o eritrodrmica, vitiligo, arsnico, tratamientos previos con PUVA, antecedentes de cncer cutneo, cataratas

TRATAMIENTOS ORALES. MTX

Dosis: 15mg/semana en 3 dosis/12 hs No exponer al sol Dar cido flico 5mg/semana (ACIFOL, Domnguez x30) Control hematolgico y hepatograma cada 4-8 semanas Si la droga no es efectiva, no aumentar la dosis sino rotar Ef. Adversos: hepatitis txica rara (nunca sobrepasar los 25mg/semana ni los 3 gr como dosis total) lceras orales (dar cido flico) neumonitis (cuidado es dosis independiente)

TRATAMIENTOS ORALES. CICLOSPORINA Aislada del hongo Tolypocladium infatum, accin: inhibidor de la calcineurina, Dosis: 2-5 mg/Kg/da Mejor asociada a cualquier tratamiento tpico No exponer al sol ni asociar con UVA (mayor riesgo de carcinognesis) Ef. Adversos: Hipertensin Nefrotoxicidad

TRATAMIENTOS ORALES. CICLOSPORINA Indicaciones Psoriasis grave Asociada a otros tratamientos convencionales Contraindicaciones
-

Funcin renal alterada Hipertensin mal controlada Cncer previo o actual Tratamiento inmunosupresor concomitante Exposicin a arsnico Foto o fotoquimioterapia Infecciones activas Embarazo o lactancia Abuso de alcohol y frmacos

TRATAMIENTOS BIOLGICOS LTIMO RECURSO TERAPUTICO Evaluar la extensin, severidad y fracaso de tratamientos anteriores antes de indicarlos Especialmente indicados en pacientes con artritis

Fredriksson y Pettersson crearon el PASI en 1978 como un mtodo para evaluar el tratamiento de psoriasis. Las placas de psoriasis son graduadas en la base de tres citereos: enrojecimiento, grosor, escamas La severidad es graduada en una escala del 0 al 4 y el cuerpo es dividido en cuatro regiones que comprenden la cabeza, extremidades superiores, tronco y extremidades inferiores. En cada una de las reas, la fraccin del cuerpo afectada se grada del 0 al 6, donde 0 es la no afectacin y 6 ms del 90% El score PASI es calculado multiplicando todos los scores individuales de cada regin y finalmente sumando los de cada rea.

CONCLUSIONES

Enfermedad frecuente (2-3% de la poblacin) Hereditaria (HLA-Cw6) Curso crnico (evoluciona en brotes) Generalmente mejora con tratamiento tpico
(el 80% de los pacientes tienen menos del 3% de la superficie corporal afectada)

Tratamiento oral slo para las formas graves