CAJA DE SEGUROS REUNIDOS

Cía. de Seguros y Reaseguros, S.A. –CASER-

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Tel. 91 214 61 86- Fax. 91 203 30 00
www.caser.es

SOLICITUD DE PRESTACIÓN DE PLAN DE PENSIONES

DATOS DEL PLAN

FONDO: .................................................................................................................................................................

PLAN: ....................................................................................................................................................................

DATOS DEL PARTÍCIPE

N.I.F ………………………………………………….

NOMBRE ………………………………………… APELLIDO 1º ………………………………………………. APELLIDO 2º ………………………………………………….

DATOS DE LA PRESTACIÓN

SOLICITO EL COBRO DE MIS DERECHOS CONSOLIDADOS COMO:

PRESTACIÓN EN FORMA DE CAPITAL EN FECHA: ……………. / …………………………………… / …………

POR LA TOTALIDAD DE LOS DERECHOS CONSOLIDADOS

POR IMPORTE DE ……………………………………………......EUROS

RENTA FINANCIERA TEMPORAL

IMPORTE RENTA ....................................... EUROS CON PERIODICIDAD: MENSUAL

TRIMESTRAL
FECHA DE PRIMERA PRESTACIÓN ........................ / ................ SEMESTRAL
ANUAL

CUENTA CORRIENTE PARA EL COBRO DE LA PRESTACIÓN

ENTIDAD: ……..…………. OFICINA: …..…………………. D.C: …………………… CUENTA: ……………….………………………………………………..

NOMBRE ENTIDAD: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

EN .................................................... A .............. DE ............................... DE ...............

A efectos de lo establecido en la vigente normativa sobre Protección de Datos de Carácter Personal, el Partícipe consiente a que los datos personales (incluso los de salud)
facilitados al Promotor, Entidad Comercializadora o, en su caso, a la Entidad Gestora, sean incluidos por esta última en un fichero, y a su tratamiento posterior, al ser
preceptiva su cumplimentación para el inicio y desarrollo de la relación jurídica, siendo destinataria y responsable del fichero Caja de Seguros Reunidos, Compañía de Seguros
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El partícipe declara conocer y aceptar el contenido del Reglamento del Plan de Pensiones y autoriza el cargo en la cuenta de domiciliación de aquellos recibos presentados por
la Entidad Gestora..

ENTIDAD COMERCIALIZADORA/MEDIADORA EL PARTICIPE