a) Introduccin:

La neumona es una causa importante de morbi-mortalidad, de ingreso a las unidades de

cuidados intensivos y un evento comn en pacientes hospitalizados por otras causas. Los
factores predisponentes incluyen: estrato socioeconmico bajo, tabaquismo familiar y
prematurez, hospitalizaciones por otros motivos y riesgo de infecciones nosocomiales.
Existen otros factores que pueden favorecer la presencia de infeccin pulmonar, dentro de los
que destacan: defectos anatmicos congnitos, secuestro pulmonar, cuerpo extrao,
incoordinacin farngea y aspiracin pulmonar, inmunosupresin, etc. Dependiendo de la
edad y de las caractersticas del paciente se encontrarn diferentes etiologas y signos al
examen fsico, que tienen mucha importancia en el enfoque diagnstico e inicio de
tratamiento precoz.

b) Epidemiologa:
La neumona es la segunda causa de hospitalizacin en Chile luego de las enfermedades
perinatales. Es la causa del 50 % de los egresos hospitalarios en los primeros dos aos de
vida. La mortalidad por neumona varia segn la regin del pas entre 0,5 - 4 por cada 1000
RN vivos, con un promedio de 1,4 / 1000 RN. Los factores de riesgo para enfermar de
neumona son: hacinamiento, madre fumadora (aumenta 2 veces el riesgo relativo de
neumonas y sibilancias en el lactante ); otros contaminantes intradomiciliarios por uso de
combustibles para calefaccin y cocina, bajo peso de nacimiento, malnutricin, madre
adolescente, baja escolaridad materna, asistencia a sala cuna, sexo masculino y condiciones
basales del paciente como inmunodeficiencia y enfermedades crnicas.

c) Definicin:
Neumona es la lesin inflamatoria infecciosa del parnquima pulmonar, con extensin y
compromiso variable de los espacios alveolares, va area central (bronquiolos terminales y
respiratorios) y el intersticio circundante. Es as como puede afectar en especial al alvolo
(neumona alveolar) o al intersticio (neumona intersticial ) o a ambos. La intensidad y el tipo
de compromiso depende del agente etiolgico. Esto junto a la edad del paciente y condicin
inmunolgica, determina en gran medida la fisiopatologa, manifestaciones clnicas y
radiolgicas de la infeccin respiratoria. Neumona atpica es aqulla en que la presentacin
clnica y radiolgica se aparta de lo esperado para los agentes bacterianos clsicos . Suele
primar la tos y existe disociacin entre la severidad de los sntomas y los hallazgos en el
examen fsico, los que son de aparicin ms tarda . El Mycoplasma pneumoniae es la causa
ms frecuente en los nios y adultos.
Hallazgos histolgicos: En la neumona alveolar el exudado se acumula en los alvolos,
conductos alveolares y bronquiolos respiratorios . Segn la composicin del exudado se
caracteriza a las neumonas como serosas, fibrinosas, hemorrgicas, purulentas y
necrotizantes . El aspecto microscpico clsico de la neumona bacteriana vara segn el
tiempo de evolucin, tratamiento antibitico, estado inmunolgico y en algunos casos
nmero de agentes infectantes . Sin embargo, morfolgicamente se distinguen las etapas de
congestin (hiperemia); hepatizacin roja (hiperemia, infiltrado leucocitario
polimorfonuclear); hepatizacin gris (infiltrado fibrino leucocitario); resolucin (escaso
infiltrado inflamatorio, detritus celulares y macrofagos). En las neumonas virales existe
infiltrado inflamatorio en las paredes alveolares y alvolos en base a linfocitos, histiocitos y
ocasionalmente clulas plasmticas . El epitelio de revestimiento est reactivo, prominente
hacia el lumen . Con frecuencia se acompaa de dao alveolar difuso con formacin de
membranas hialinas.

d) Fisiopatologa:
La via de llegada y diseminacin del agente en la mayora de las veces es canalicular,
broncognica descendente. El especial trofsmo de los virus por el epitelio de la via area de
conduccin explica los hallazgos histolgicos; en stos la transmisin de aerosoles, cuando
existe estrecho contacto con una persona infectada, es la principal responsable de la
infeccin. En el caso de las bacterias es la aspiracin de grmenes que colonizan la cavidad
orofarngea. Ocasionalmente la diseminacin al pulmn es hematgena. Esto se puede
sospechar en pacientes con aspecto sptico e imgenes de condensacin en parche o
algodonosas bilaterales. Si existe una puerta de entrada en piel la etiologa puede ser el
Staphylococcus aureus o el estreptococo grupo A. Cualquier mecanismo que signifique
disminucin de la efectividad de las barreras naturales, de la respuesta inmune local o
sistmica aumenta el riesgo de neumonas bacterianas. La disfuncin ciliar y dao del
epitelio de la via area de conduccin, al igual que la disminucin de la fagocitosis en el
curso de la respuesta inmune a la infeccin por virus aumenta en forma importante la
posibilidad de sobreinfeccin bacteriana.

En condiciones normales, los pulmones estn protegidos de las infecciones bacterianas por
variados mecanismos que incluyen: filtracin de partculas en las fosas nasales, prevencin
de aspiracin por los reflejos de la glotis, expulsin de material aspirado por reflejo de tos,
expulsin de microorganismos por clulas ciliadas y secretoras, ingestin de bacterias por
macrofagos alveolares, neutralizacin de bacterias por sustancias inmunes, transporte de
partculas desde los pulmones a travs del drenaje linftico. La infeccin pulmonar ocurrir
cuando uno o varios de estos mecanismos est alterado y de esta forma los microorganismos
logren alcanzar el tracto respiratorio inferior a travs de la va aspirativa o hematgena. Se ha
descrito que las infecciones virales pueden favorecer la susceptibilidad del husped a sufrir
una infeccin bacteriana del tracto respiratorio bajo.

e) Etiologa:
Recin Nacidos:
Las neumonas son causadas por cocceas Gram (+), en especial estreptococo grupo
 B y ocasionalmente Staphylococcus aureus, y bacilos entricos Gram (-).
Lactantes de 1 mes hasta nios preescolares menores de 5 aos:
El virus respiratorio sincicial es causante de la mayora de los episodios en lactantes.
Los principales patgenos bacterianos a esta edad son neumococo y H. influenzae
tipo B. El Staphylococcus aureus produce un compromiso respiratorio progresivo,
empiema y neumatoceles de rpida progresin. Es necesario considerar otros agentes
menos frecuentes a esta edad como Chlamydia tracomatis y Mycoplasma pneumoniae
en pre-escolares. En menores de tres meses hay que condiderar otros agentes menos
frecuentes como citomegalovirus, Ureaplasma ureolyticum, Chlamydia,
pneumocystis.
Nios mayores de 5 aos:
Neumococo y Mycoplasma pneumonia son las causas ms comunes de neumona en
escolares, adolescentes y adultos jvenes.
Inmunocomprometidos:
Los organismos ms frecuentemente involucrados en la etiologa de la neumona en
estos pacientes son: bacterias Gram (-), Pneumocystis carinii, citomegalovirus,
hongos y en forma creciente Tuberculosis.
Neumona por agentes anaerbicos:
Sospechar en pacientes con factores predisponentes para presentar aspiracin
pulmonar, con riesgo significativo de absceso pulmonar.
Neumona nosocomial:
Considerarla en pacientes hospitalizado por perodos mayores a una semana, con
tratamiento antibitico, catteres, tubo endotraqueal, traqueostoma, etc. Los
grmenes a considerar son: bacterias Gram (+) del tipo Staphylococcus aureus, Gram
(-) como pseudomonas, hongos, etc. La Tabla 1 resume la distribucin ms frecuentes
de los diferentes agentes etiolgicos en neumona.

f) Presentacin clnica:
Las manifestaciones clnicas de neumona en pediatra son diversas, las que varan segn la
edad del paciente, extensin de la enfermedad y el agente etiolgico. Las manifestaciones
clnicas ms comunes en los casos de bronconeumona y neumona incluyen: tos, fiebre,
quejido, aleteo nasal, taquipnea, disnea, uso de musculatura accesoria y apnea en menores de
dos meses. Los sntomas inespecficos son variados e incluyen irritabilidad, vmitos,
distensin y dolor abdominal, diarrea, etc. Al examen fsico, hay que destacar retraccin
costal, matidez a la percusin, respiracin paradjica, disminucin del murmullo vesicular,
crepitaciones y broncofona. A pesar de todo el apoyo tecnolgico, es necesario destacar que
la frecuencia respiratoria es el predictor ms importante del compromiso pulmonar.

Existen algunos elementos al examen fsico que sugieren diferentes etiologas como las ms
probables. Ellos son: sibilancias (virus y Mycoplasma), abscesos cutneos y antecedentes de
varicela (Staphylococcus aureus), petequias en paladar (estreptococo grupo A), otitis media
(estreptococo pneumonia y H. influenzae), antecedentes de Fibrosis Qustica
(Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa), conjuntivitis (Chlamydia tracomatis y
adenovirus), lesiones purpricas perianales (Pseudomonas sp), alteracin de la deglucin en
nios con denticin, cuadros convulsivos, compromiso de conciencia (anaerobios).
g) Diagnstico:
El diagnstico de neumona es fundamentalmente clnico con certificacin de tipo
radiolgica. En este sentido, el principal examen de laboratorio es la radiografa de trax en 2
posiciones (AP y Lateral), que permite confirmar la localizacin de la neumona sospechada
con el examen fsico, cuantificar la extensin, y la presencia de complicaciones (derrame
pleural, atelectasia, cavitacin pulmonar, etc). Otros exmenes son slo de apoyo y nos
ayudan en forma secundaria a tratar de orientarnos en las posibles etiologas (viral-
bacteriana), y dentro de ellos se cuentan los estudios de virus respiratorios (test pack VRS, IF
Adenovirus), ttulos serolgicos (Mycoplasma), hemograma, velocidad de sedimentacin
(inespecficos). En el caso de existir derrame pleural es de vital importancia realizar una
toracocentesis para anlisis y cultivo del lquido.

h) Indicaciones de hospitalizacin:
menor de tres meses
cianosis
dificultad respiratoria importante, estado txico
derrame pleural
apneas
falla de tratamiento ambulatorio
sospecha de compromiso hemodinmico
sospecha de etiologa estafiloccica o H. influenzae
problemas para proporcionar adecuados cuidados en el hogar.

i) Tratamiento:
1) Sintomtico:

Debido a que la gran mayora de los lactantes presentan bronconeumonas virales la terapia
de apoyo es de vital importancia. Lo anterior incluye la administracin de oxgeno, una
adecuada hidratacin, alimentacin fraccionada oral o a travs de sonda nasogstrica
dependiendo de la tolerancia, control de temperatura, apoyo de kinesioterapia respiratoria en
caso de exceso de cantidad de secreciones o que el paciente no las pueda movilizar en forma
adecuada. Junto a esto los broncodilatadores muchas veces se asocian en general en lactantes
en los cuales existe un componente obstructivo sobreagregado. En los casos ms graves,
debido a alteracin restrictiva e insuficiencia respiratoria progresiva, es necesario la conexin
a ventilacin mecnica.

2) Especfico, antibacteriano:

La eleccin del tratamiento antibitico va a depender de la edad del paciente, de las

caractersticas clnicas y de la Rx de trax. En relacin al tratamiento ambulatorio de
lactantes y preescolares, la primera eleccin es amoxicilina oral (75-100 mg/Kg/da x 7 das).
Alternativas a esto son cefuroximo y claritromicina. En el caso de escolares y adolescentes,
se debe considerar la elevada frecuencia de infecciones por Mycoplasma pneumoniae en la
eleccin del tratamiento antibitico, por lo que dependiendo de las caractersticas clnicas del
cuadro se iniciar tratamiento con amoxicilina (75-100 mg/Kg/da x 7 das), o en el caso de
sospecha de Mycoplasma, eritromicina 50 mg/Kg/da x 14 das o claritromicina 15
mg/Kg/da x 14 das. El paciente menor de 6 semanas va a requerir tratamiento hospitalizado
con antibiticos parenterales por la posibilidad de infecciones por Gram negativos, sin
embargo, en algunas situaciones clnicas, pacientes entre 6 y 12 semanas presentan cuadros
sospechosos de infecciones por clamidias, ureaplasma ureolyticum, los que requieren de
Eritromicina oral 50 mg/Kg/da x 10 das.

Tratamiento antibitico en el hospital: En recin nacidos y lactantes hasta las 6 semanas se

utiliza ampicilina (100mg/Kg/da) + amikacina (15 mg/Kg/da) x 7-10 das. En lactantes y
preescolares se debe considerar el uso de penicilina sdica (100. 000 U/Kg/da x 7 das) y
otras alternativas dependiendo del caso clnico, tales como el uso de cefuroximo (75-100
mg/Kg/da) y en casos ms graves cloxacilina (100 mg/Kg/da) + cefotaxima (100
mg/Kg/da). En casos de sospecha de resistencia parcial a penicilina, se puede utilizar una
dosis ms elevada (200. 000 U/K/da). En pacientes escolares y adolescentes en los que el
diagnstico sea Mycoplasma pneumoniae (con certeza o sospecha clnica), el tratamiento es
el uso de eritromicina o claritromicina en las dosis y por el tiempo previamente descritos. En
el paciente escolar, que se presenta con una neumona grave, a focos mltiples desde su
inicio, es necesario iniciar un esquema de tratamiento triasociado con cloxacilina, cefotaxima
y claritromicina, para cubrir las diferentes etiologas. En el caso de un paciente con presencia
de neumococo resistente a penicilina, y ausencia de respuesta a cefotaxima, la indicacin es
vancomicina intravenosa.

j) Complicaciones:
Derrame pleural, empiema (lo que hace necesario toracocentesis e instalacin de
sonda pleural).
Neumatoceles, absceso pulmonar.
Atelectasias.
Neumotrax, en general como complicacin de la ventilacin mecnica.
Insuficiencia respiratoria global
Complicaciones extrapulmonares

Tabla 1.
Etiologa viral ms frecuente segn la edad del paciente
Virus Lactantes Preescolares Escolares
VRS +++ + +/-
Adenovirus + +/- +/-
Parainfluenza ++ + +
Influenza + ++ ++
Tabla 2.
Etiologa bacteriana ms frecuente segn la edad del
 paciente
Bacterias Lactantes Preescolares Escolares
Neumococo +++ +++ +++
Haemophillus influenzae ++ ++ +/-
Staphylococcus aureus + + +
Mycoplasma Pneumonia - + ++
Nosocomiales
(Pseudomonas, + + +
Staphylococcus aureus)

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