FICHA OFICIAL DE INSCRIPCION COLEGIO DE PROFESORES DEL PERU REGION: e LEY N° 25231 MODIFICADA POR LA LEY N°28198 So INSCRITO EN LA SUNARP - PARTIDA ELECTRONICA N° 12517954 | UGEL: en rene ‘SENOR DECANO NACIONAL DEL COLEGIO DE PROFESORES DEL PERU Yo, (APELLIDO PATERNO) (APELLIDO MATERNO) NOMBRE (S) Ieentifead()con GEO) owu.O Wi Sexo: ME) FED) F.Nacimionto:_y Con domicito real en Departamento: Provincia Distrito: Tel Fj: Celular. Comeo Electronica @ Condictin Labora! Active Contratado Nombrado CT eesompieado otros 6 D wudiadoicosante ‘Actualmente laborando en: Otc estate Die Pivaca Dots (Especificar) Centro de Trabajo: Institucién: Teléfono: Direccién: Que acredito el titulo pedagégico profesional de: 0 Normaista O Protesor 1D Lcenciado en Edueaciin Inserto en el registro de grados y titlos: TD Ministero de Educacién Tdi: Regional de Educacion Oar Expedido por N* Rog. de ttl: Me dirijo a usted para realizar el siguiente tramite de: COLEGIATURA COTIZACION DUPLICADO DE CARNE DIPLOMA DE COLEGIADO ACTUALIZACION DE DATOS CERTIFICADO DE HABILITACION OTROS: Fundamentacién Solicitud presenta Enla ciudad do: alos dias del mes do del ano 20, Jt. Rufino Torrico 889 / oficina 301 - Cercado de Lima. Teléfono: 423 - 8595. Web. www.cppe.org.pe E-mail: colegiodeprofesores.cppe@gmail.com CONSTANCIA DE TRAMITE REGION: UGEL: APELLIDOS Y NOMBRES: DNL. F.INSCRIPCION: re ‘JULIO. MENDOZA GARCIAPe ADJUNTO. GIO DE PROFESORE! DEL PERO OFicha de Inscripcién Don. TD Copia de Caré Colegiado (Camé anterior) 1D Fotografias T Copia de Titulo Fedateado DECLARACION JURADA Con Documento Nacional de Identidad N° declaro bajo juramento que no tengo antecedentes judiciales, penales ni sancién Administrativa vigente; asi mismo, que gozo de buena salud. Del mismo modo que los documentos e informacién proporcionada son auténticos en caso contrario asumo las sanciones Judiciales o Administrativas a que hubiera lugar. Suscribo la presente declaracién, con arreglo a las disposiciones legales pertinentes, en la ciudad de alos del afio 20 Firma del Profesor Huella (Firma dentro del recuadro) Digital Datos de la persona a cargo de la inscripcién: 4, Sede Central / Of, Regional del CPPe 2. Responsable de la Inscripcién 3. Firma del Responsable, Jr. Rufino Torrico 889 / Oficina 301 - Cercado de Lima. Teléfono: 423-8595 Web: www.cppe.org.pe E-mail: colegiodeprofesores.cppe@gmail.com Me dirijo a usted para realizar el siguiente tramite de: COLEGIATURA COTIZACION DUPLICADO DE CARNE DIPLOMA DE COLEGIADO ‘ACTUALIZAGION DE DATOS CERTIFICADO DE HABILITACION OTROS: Jt. Rufino Torrico 889 / oficina 301 - Cercado de Lima. Teléfono: 423 - 8595. Web. www.cppe.org.pe E-mail: colegiodeprofesores.cppe@gmail.com