7 Conferencia PVP PDF

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Nmero especial
C u a d e r n o s d e
Compaero
Documentos
7
a
Conferencia Nacional
Gerardo Gatti
PVP 567
Frente Amplio
Ideas
para la accin
poltica
Doc.7a Conf.PVP5.indd 1 25/6/13 23:11:21
2
ndice
7
a
Gerardo Gatti PVP-FA 3
un modelo de desarrollo alternativo 7
ideas-fuerza para transformar la educacin 13
seguridad ciudadana y estrategia
por la vida y la convivencia 19
nueve puntos por los derechos
de nuestros jvenes 27
propuestas para avanzar
en la reforma de la salud 31
Nmero especial
C u a d e r n o s d e
Compaero
PVP | Mercedes 1469 - Montevideo | Tel. (598) 24020370 | localcentral.pvp@gmail.com | www.pvp.org.uy
Nmero especial Cuadernos de Compaero | Depsito Legal N. 358.840/13 | ISSN: 1688-87
3
La 7
a
Conferencia Nacional del Partido por la Victo-
ria del Pueblo 567 se inici el 1 de setiembre de 2012
con la colocacin de una placa en el local del Congreso
Fundacional del PVP. Este Congreso realizado en 1975,
en pleno terrorismo de Estado, signifc un gran es-
fuerzo de construccin poltica y de resistencia en el
que participaron varios cientos de luchadores en gran
parte provenientes del tronco FAU-ROE-OPR y tambin
del FER-FRT y otras vertientes.
Durante la primera etapa de la 7
a
Conferencia
setiembre-diciembre 2012 se llevaron a cabo 25 ta-
lleres abiertos realizados en Artigas, Salto, Rivera, So-
riano, Colonia, Flores, Florida, Maldonado, Canelones
y Montevideo sobre educacin, salud, desarrollo pro-
ductivo, desigualdades y desarrollo social, convivencia
y seguridad. Y culmin en Montevideo, los das 1 y 2 de
diciembre, con un plenario de delegados de agrupacio-
nes de todo el pas, aprobndose los documentos so-
bre educacin, balance y perspectivas, y el documento
base sobre modelo de desarrollo y pas productivo.
Durante la segunda etapa enero-abril 2013 se
realizaron reuniones de discusin y elaboracin de nue-
vos documentos, que fueron enriquecidos en un proce-
so de intercambio por localidad y barrio, que culmin
en una instancia fnal el 7 de abril de 2013, con la
participacin de delegados de agrupaciones de todo
el pas, donde se aprobaron documentos sobre salud,
seguridad ciudadana y estrategia por la vida y la convi-
vencia, derechos de los jvenes y modelo de desarrollo
alternativo.
Esta publicacin contiene los cinco documentos
aprobados en la 7 Conferencia del PVP. Como son
7
a
Gerardo Gatti
Partido por la Victoria del Pueblo 567
Frente Amplio
documentos que surgen de nuestra accin y refexin
para la transformacin de la realidad, en el plenario
fnal se realizaron nuevos aportes que nos convocan a
continuar con el trabajo y a profundizar la refexin y
la elaboracin.
Asimismo, en el plenario de diciembre de 2012 sin-
tetizbamos aspectos centrales sobre balance y pers-
pectivas:
1. El Frente Amplio es el instrumento de los cam-
bios populares en nuestro pas pero para llevar adelan-
te este proyecto poltico necesita una estrategia clara
de vnculo con la poblacin, sin concebirla como es-
pectadora y mera votante, abriendo espacios para su
participacin activa.
2. La accin poltica desde los barrios y localida-
des convocando a partir de los temas que preocupan
a las grandes mayoras populares e incluyendo la ac-
cin poltica entre los trabajadores como sujetos de las
transformaciones profundas, se vuelve una necesidad
central para una fuerza de izquierda.
3. El Plan Poltico aprobado por el Frente Amplio
es una oportunidad para transformar una situacin de
desmovilizacin que ya se arrastra desde hace aos y a
ese camino sumamos nuestros esfuerzos.
4. La defensa de los gobiernos frenteamplistas,
desde Artigas a Montevideo y a nivel nacional, frente
a los ataques y maniobras de la derecha y los grandes
medios de comunicacin tiene que ser un compromi-
so de la fuerza poltica, debatiendo en la orgnica,
tomando iniciativas, evitando caer en pequeeces
sectarias.
u n p a r t i d o c o n m e m o r i a
4
5. La reduccin de las desigualdades que siguen
existiendo y la redistribucin de la riqueza son priorida-
des fundamentales de la prxima etapa, para profundi-
zar los grandes avances logrados hasta el momento en
el abatimiento global de la pobreza y la indigencia.
6. Nuestra sociedad no puede resignarse a una
persistente infantilizacin de la pobreza, ms del doble
de las cifras generales del pas, ni a su concentracin
territorial que puede consolidarse como fractura social,
con grandes diferencias entre departamentos y dentro
de los departamentos, con zonas como los municipios
A, D y F de Montevideo donde entre el 57% y el 64%
de los nios son pobres.
7. No podemos aceptar que se reproduzca la discri-
minacin por razones de gnero, etnia, discapacidad u
orientacin sexual, es necesario luchar por los cambios
culturales, sociales y polticos para revertirlas y desarro-
llar plenamente esos derechos.
8. La campaa para bajar la edad de imputabilidad
debe ser respondida por el conjunto de la izquierda y el
ms amplio abanico de organizaciones que ponga los
derechos de los y las jvenes en primer lugar y resista
las propuestas autoritarias y estigmatizadoras, con un
gran NO A LA BAJA, porque los jvenes no son un riesgo
sino un potencial en riesgo.
9. La creacin de puestos de trabajo y el incremen-
to de salarios y jubilaciones han sido y deben seguir
siendo un componente de redistribucin de ingresos
con nfasis en las situaciones ms postergadas, don-
de la creacin de mbitos tripartitos de negociacin
ha permitido la recuperacin de derechos largamente
desconocidos.
10. Rechaza la idea de controlar la infacin a tra-
vs del freno de salarios y jubilaciones, reafrmando la
necesidad de polticas de redistribucin de los ingresos
y proponiendo que se realice un estudio ms a fondo
sobre los incrementos de las ganancias empresariales
en este perodo, para que aporten ms los sectores que
se han benefciado en mayor medida.
11. Reivindica un proyecto de desarrollo de
nuestra sociedad que defienda la calidad de vida
de los pueblos, que piense el modelo productivo, la
justicia social, la democracia y las formas de hacer
poltica en funcin de los intereses de las genera-
ciones actuales y futuras, un proyecto integrado a
Nuestra Amrica.
12. Apoya una poltica de Defensa Nacional que
incluya definiciones claras sobre el rol de las FFAA,
su estrategia, estructura, doctrina y dimensiones,
depurndolas de los responsables de crmenes du-
rante la dictadura y de todo tipo de impunidad, co-
rrupcin y privilegios, retirndolas de misiones de
paz como la de Hait, MINUSTAH, promoviendo el
apoyo humanitario y el respeto a la soberana y la
autodeterminacin.
13. Compromete su labor consecuente en la defen-
sa de los derechos humanos en general y contra la im-
punidad del terrorismo de Estado, que sigue teniendo
operadores poderosos dentro de los partidos de dere-
cha, las FFAA y los grupos de retirados, la prensa, y el
poder judicial, destacando el apoyo a las denuncias en
curso, la conjuncin reciente de esfuerzos sociales para
su seguimiento en el Observatorio de DDHH y el ingreso
al local 300 Carlos.
14. Convoca a todos y todas los frenteamplistas a
coordinar esfuerzos, con una perspectiva de izquierda
y a buscar caminos comunes de lucha para construir
bases slidas a los cambios que el programa del FA
tiene planteados hoy y tambin en su tercer gobierno
nacional y en los gobiernos departamentales en todo
el pas.
15. Realiza un homenaje a la fgura de Gerardo
Gatti, primer secretario general del PVP, constructor de
esta organizacin, dirigente obrero, protagonista de la
unidad del movimiento obrero, luchador libertario, mi-
litante poltico, fgura destacable de una generacin de
lderes de toda la izquierda, designando con su nombre
a la 7
a
Conferencia.
5
b
foto: Adriana Cabrera Esteve
1
1. Una estrategia de largo plazo.
El crecimiento sostenido de la economa urugua-
ya, en un contexto internacional de crisis profunda de
los grandes centros capitalistas, pone sobre la mesa la
consideracin del tipo de estructura econmica que va
surgiendo de estos procesos. Y de manera similar con
todos los planos de la sociedad, la poltica, la cultura,
la ideologa, el entramado social y comunitario.
Una estrategia de largo plazo en materia de desa-
rrollo aparece como una necesidad, y tambin como
una carencia, para poder avanzar en la superacin del
capitalismo existente y en la construccin de un mode-
lo de desarrollo alternativo. El desafo para la izquier-
da es salirse del molde y construir una alternativa real
donde no sea el mercado y la acumulacin de riquezas
y poder, los que regulen la calidad de vida de hoy y de
las futuras generaciones.
2. No cualquier crecimiento econ-
mico construye desarrollo.
El crecimiento econmico es importante para un
pas, muy importante. Pero no cualquier crecimiento
construye desarrollo, como tampoco sirve cualquier
inversin extranjera. Y por el contrario corremos el
riesgodehipotecarnuestroproyectodelargoplazo.
La apuesta a la apertura y al estmulo de las inver-
siones extranjeras directas, sumada a la carencia de un
plan nacional de desarrollo, han tenido un efecto de
concentracin de la propiedad de la tierra y del poder
econmico, una fuerte presencia de empresas trasna-
cionales, una expansin de zonas francas y del agrone-
gocio, que afectan en lo inmediato y en el largo plazo
7
a
Conferencia del Partido por la Victoria del Pueblo 567 Frente Amplio
un modelo
de desarrollo
alternativo
la capacidad de defnir nuestro proyecto de desarrollo
nacional y limitan por tanto nuestra soberana.
Las grandes inversiones extranjeras en la cadena
forestal-celulsica tuvieron impacto en la produccin,
en un sector que si bien tiene determinado control es-
tatal, se benefcia de exoneraciones excesivas y genera
impactos ambientales. Es un proceso que ha sido un
factor central de la concentracin de la propiedad de
la tierra. La instalacin de las grandes plantas en zonas
francas hace perder a la sociedad cuantiosos recursos.
La expansin agrcola sostenida por empresas capi-
talistas mayoritariamente extranjeras que funcionan ar-
ticuladas con el capital fnanciero, con un monocultivo
de soja sin la debida rotacin de cultivos es una trans-
formacin signifcativa de la matriz productiva del pas,
que compromete la riqueza del suelo. Ms aun si el
Estado no ejerce con fuerza su rol de conservacin del
suelo para asegurar el largo plazo, saliendo de la lgica
de la rentabilidad a corto plazo. La lgica de la chacra
al barco, ese tipo de primarizacin, de exportacin de
materia prima sin industrializar, no incorpora valor y
reduce sustantivamente los efectos del incremento de
la produccin sobre la sociedad. En especial cuando
el Estado no grava impositivamente la exportacin de
productos sin industrializacin.
Al mismo tiempo otras reas que han tenido un di-
namismo importante son el turismo y el comercio, con
efectos sobre la logstica y el transporte. Este dinamis-
mo algunas veces es el resultado de polticas impul-
sadas por el Estado y, la mayora, de la iniciativa del
mercado, por ello sus efectos han sido diversos. Desde
un importante aumento de emprendimientos y puestos
de trabajo, hasta el desplazamiento y prdida de acto-
8
res econmicos y redes productivas en diversas zonas,
as como una mayor concentracin econmica.
Al mismo tiempo existen sectores innovadores cuyo
potencial de crecimiento tiene techos ms altos: bio-
tecnologas y tecnologas de la informacin. Los apo-
yos en esta lnea han sido importantes pero, dadas las
dimensiones del pas, la apuesta a la investigacin y la
innovacin debera tener un rol central en un modelo
de desarrollo nacional.
La creacin del Fondo de Desarrollo (Fondes) ensa-
y otra lnea de promocin del desarrollo al apoyar a
la economa social, a empresas recuperadas y coopera-
tivas. El Fondes es un paso, sin embargo, la tradicin
cooperativa y de empresas recuperadas posibilita una
apuesta ms decidida que permita superar su escasa
signifcacin econmica actual.
3. Inversin y exoneraciones.
La economa uruguaya tuvo histricamente una
baja tasa de inversin. El ciclo actual rompe con esa
tendencia estructural y es un factor de transformacin
del conjunto del pas. Pero en un contexto como el ac-
tual las exoneraciones impositivas se vuelven formas
de incrementar la ganancia empresarial a expensas
de una gran renuncia fscal. Por ejemplo, en 2009, el
Estado dej de percibir 336 millones de dlares (casi
1% del PIB) solo por exoneraciones de IRAE por Ley de
Inversiones y Zonas Francas. Sin demostracin de que
las inversiones dejaran de realizarse y sin una selectivi-
dad importante en los rubros donde al pas le interesa
crecer y en la modalidad de los emprendimientos.
4. La creacin de puestos de trabajo
de calidad y la dinamizacin econmica, social y
cultural del entorno son elementos a valorar de forma
sustantiva. De igual forma la afectacin de los ecosiste-
mas es un componente determinante, que compromete
las posibilidades futuras de toda la sociedad.
Hablamos de un modelo de desarrollo que no
abarquesololoproductivo,quenosereduzcaala
produccindemateriasprimas,quenoselimitea
facilitarlainversinextranjeradondeestaseesta-
blezca,sinoqueapuestefuertealossectorescon
mayor potencial de incorporacin de tecnologa,
mayor generacin de puestos de trabajo de cali-
dad,radicacindepoblaciones,cuidadodelmedio
ambiente, condiciones de trabajo dignas, nuevas
formas de propiedad y gestin. Gravar impositiva-
mente la exportacin de materias primas sin indus-
trializar debe dejar de ser una mala palabra, porque
contribuye a promover el agregado de valor.
Para todo ello es imprescindible asimismo invertir
en la educacin, ampliar su cobertura, abatir la deser-
cin, mejorar su infraestructura, reformular el formato
pedaggico para darle un rol activo a estudiantes, fa-
milia y comunidad, estimulando la capacidad proyecti-
va de los participantes.
5. Para la justicia social: democra-
tizar y diversifcar la estructura pro-
ductiva.
Uno de sus aspectos principales es reducir la con-
centracin de la propiedad de la tierra, un bien limi-
tado, fnito, escasamente renovable, un recurso estra-
tgico del pas, al que tambin debemos enmarcar en
una perspectiva de bien pblico. Si la dinmica genera-
da produce una concentracin mayor de la propiedad
y de la riqueza, el resultado debilita las posibilidades
de una sociedad sustancialmente ms justa y demo-
crtica. Una matriz econmica ms concentrada
y extranjera produciendo riquezas que procuran
luego ser distribuidas al resto de la poblacin a
travsdelaspolticassocialesdelEstadoesuna
estrategia frgil, que conduce a nuevas contra-
dicciones y desigualdades. La concentracin del
poder econmico en pequeos sectores impide
la construccin de relaciones y poderes necesa-
rios para una democratizacin ms profunda de
lasociedad.Esnecesariopromoverclaramentela
democratizacin en la propia estructura produc-
tiva, diversifcndola, jerarquizando y apoyando
los emprendimientos con formas de propiedad
compatibles con un proyecto de transformacio-
nesprofundas,laproduccincooperativa,laeco-
nomasocial,lapequeaymedianaempresa,los
productores familiares agropecuarios, las coope-
rativas de vivienda y tambin formas nuevas de
propiedadydegestin.
6. Los elementos sociales, cultura-
les y polticos.
El modelo de desarrollo que aspiramos no se
reduce a los aspectos productivos, econmicos o
ambientales, sino que incluye centralmente los
componentes sociales, polticos y culturales. Es
unaintegralidad.
Los avances sociales en este campo son destaca-
bles. La reduccin de la pobreza fue del 39,9% de la
poblacin en 2004 al 13,7% en 2012 y de la indigencia
del 4,6% al 0,5%. El desempleo descendi del 16% en
2003 al 6% en 2010, la cifra ms baja de la historia.
Desde 2005 a 2012, el salario real se increment en
un 36,6% y el salario real privado un 39,6%. El Sala-
rio Mnimo Nacional se duplic y en trminos reales
subi un 60%. Ningn razonamiento puede minimizar
estos avances. No son fruto natural de una coyuntu-
ra econmica favorable. Son los Consejos de Salarios,
el Plan de Emergencia, el Plan de Equidad, el Sistema
9
10
Nacional Integrado de Salud, son polticas del gobierno
frenteamplista. Y tambin, en muchos casos, luchas de
las organizaciones sociales.
La persistencia del crecimiento econmico se
sum a polticas sociales redistributivas e inclusivas
y en algunos casos a transformaciones estructurales.
A pesar de los avances la realidad da cuenta de la
persistencia de grandes desigualdades en campos
que se entrecruzan: los ingresos, la riqueza, el te-
rritorio, la franja etaria, el gnero, las etnias y las
opciones sexuales.
Al combinarse crecimiento econmico, con un
gran incremento del consumo y desigualdades que
se reproducen, se genera el riesgo de consolidacin
de las fracturas sociales. La segregacin territorial
de la pobreza en barrios determinados, junto con
fenmenos de inseguridad ciudadana, estigmatiza-
cin y la construccin de un discurso meditico del
miedo, confluyen hacia una fragmentacin social
profunda.
La infantilizacin de la pobreza es mayor en nues-
tro pas que en el resto de Amrica y tiende a con-
centrarse en Montevideo y la regin metropolitana.
Mientras la pobreza se redujo a 13% de la poblacin,
en los nios alcanza a 26%, mientras en adultos ma-
yores es de 4%. Al mismo tiempo en el municipio A
de Montevideo 57% de los nios entre 0 y 14 son po-
bres, en el municipio F llegan a 60% y en el municipio
D a 65%. Problemas nutricionales y del desarrollo,
enfermedades curables con alta prevalencia como la
anemia, la sflis congnita, la prdida de hbitos de
crianza, el dbil sistema de cuidados, son cuestiones
graves an hoy. Ms del 30% de los nios y nias
presentan anemia, 11% estn afectados por desnutri-
cin crnica. Nuestro pas tiene cifras de prematurez
(12%) y bajo peso al nacer (12%) mayores que los
pases similares de la regin. Las principales causas
de la mortalidad infantil continan incambiadas,
siendo la mayora de ellas potencialmente evitables o
por lo menos abatibles.
En el campo laboral ms de 800 mil personas per-
ciben menos de diez mil pesos mensuales, 7% de los
trabajadores cien mil personas, ganan hoy menos
que el SMN. La precariedad en el trabajo, el subempleo
y la informalidad siguen pesando. La informalidad baj
apenas de 35% de los trabajadores en 2006 a 32% en
2010. Es decir que un tercio de los trabajadores sufre
desproteccin social.
7. Mejorar la distribucin de la ri-
queza.
Las formas de avanzar en una mejor distribucin
de la riqueza pueden y deben ser varias. La interven-
cin del Estado puede redistribuir ms si le cobra
impuestos superiores a los pocos que tienen mucho
y gasta para los muchos que tienen poco, mejoran-
do la calidad y cantidad de bienes y servicios como
la educacin o la salud. Invertir en los cuidados a la
infancia y adolescencia es redistribuir en un pas don-
de la infantilizacin de la pobreza supera al resto de
Amrica Latina.
El Estado puede redistribuir con el fortalecimiento
de las empresas pblicas y redefniendo sus objetivos.
Los Consejos de Salarios que permitieron incrementos
importantes del salario real son formas de distribu-
cin. As como la reduccin del peso de los impuestos
a los salarios de los trabajadores y el aumento de im-
puestos a la ganancia del gran capital debera sera
una estrategia a enfatizar.
Ms all de las formas que adopte, uno de los ejes
del prximo perodo debe ser abatir las desigualdades
en el plano de la riqueza.
8. Ejes fundamentales de un nuevo
modelo de desarrollo.
Promover un proceso de produccin, distribucin
y consumo con el objetivo de asegurar condiciones de
vida dignas para todos supone cambiar las estructuras
econmicas, ms y mejor democracia y transforma-
ciones culturales contra-hegemnicas. Promover un
nuevo sentido comn que luche contra el consumismo
y supere los valores de privatizacin/mercantilizacin
de la vida en todos sus aspectos: educacin, salud,
seguridad, cultura y todas las condiciones esenciales
de la vida.
Construir una matriz de proteccin social igualita-
ria, profundizar cambios estructurales en la salud, la
educacin, la vivienda y generar un entramado co-
munitario inclusivo, amigable, participativo, son ejes
estratgicos fundamentales de un nuevo modelo de
desarrollo.
Unmodelodesociedadmsdemocrticoyjus-
to incluye y va indisolublemente ligado a un en-
tramado social integrador y un sistema poltico
diferente, que fortalezca la participacin de las
grandesmayoraspopularesenelquehacerpolti-
co.Lademocratizacinenestecampopasaporms
protagonistassocialesenlaspolticaspblicas.El
fortalecimiento de sujetos sociales, comunitarios,
ciudadanos,queintervenganenlosproblemasco-
lectivos,esunprocesodeterminantedelasrelacio-
nesdepoder. Forma parte de la batalla por desarrollar
valores solidarios, integradores, socializadores y afan-
zarlos en contraposicin con una sociedad fracturada,
indiferente, temerosa, corporativizada, manipulada
desde los medios y el poder. Esa contraposicin que
constituye una lucha ideolgica sobre el tipo de socie-
dad que queremos para las prximas generaciones.
11
9. Las formas de hacer poltica de-
ben sufrir cambios sustantivos, con
nuevas formas de comunicacin y par-
ticipacin.
El modelo de desarrollo deber ser resultado
de una eleccin colectiva para ello se promover
ensayarnuevasformasdeparticipacinenlatoma
dedecisionesanivellocal,departamentalynacio-
nal,ascomoprofundizarlastransformacionesins-
titucionalesquedemocraticenymejorenlacalidad
de las decisiones. En cuestiones de gran impacto
para la sociedad, como la instalacin de grandes in-
versiones y megaproyectos, se promovern procesos
de informacin y consulta que aseguren la participa-
cin ms amplia de todos los actores involucrados.
Vivimos una poltica envejecida donde las des-
igualdades de clase, generacionales, de gnero y de
raza siguen reproducindose. Es preciso reorganizar
la poltica con una concepcin que no la reduzca al
funcionamiento del Estado, a los perodos electora-
les, ni tampoco la convierta en patrimonio exclusivo
de los partidos polticos, aunque estos tienen un pa-
pel clave e insustituible.
10. Un nuevo modelo de desarrollo
en nuestro pas necesita el fortaleci-
miento de la integracin regional y la-
tinoamericana.
En Amrica Latina avanzan las propuestas, ex-
periencias sociales y nuevos gobiernos con una con-
cepcin propia del desarrollo de bienestar o buen
vivir de nuestras sociedades. Tambin se han dado
pasos signifcativos de integracin y unidad latinoa-
mericana, como el Mercosur, la CELAC (Comunidad
de Estados de Amrica Latina y el Caribe) y la UNA-
SUR (Unin de Naciones Suramericanas). El desafo
es continuar en la implementacin de la integracin
entre los pases latinoamericanos ms all de los in-
tercambios comerciales y que afance una lgica de
solidaridad, complementariedad econmica y social y
de reciprocidad.

12
13
El estado edilicio de los centros educativos, la re-
muneracin docente, la dispersin de la carga horaria
docente en mltiples centros, el ausentismo docente,
y varios otros problemas de ese tipo son elementos a
resolver en cualquier estrategia educativa. Son cues-
tiones importantes que deben resolverse. Sin embar-
go es necesario ir ms all para analizar los proble-
mas centrales de la educacin. Otros aspectos como
la educacin terciaria quedan en nuestra agenda de
trabajo.
1. Un nuevo paradigma educativo
cuyo objetivo sea desarrollar las ca-
pacidades proyectivas propias del ser
humano.
A partir del afanzamiento de la sociedad industria-
lista y la consolidacin del proceso de disciplinamiento
como condicin bsica de existencia de una mano de
obra apropiada a la produccin maquinizada y en ge-
neral al trabajo rutinario, la educacin formal se limit
a cumplir fnes fundamentalmente instructivos.
La cuestin de la formacin del individuo como
persona, como ser, que en alguna medida y en algn
sentido, desea, se propone, imagina, realiza y evala,
es decir como ser proyectivo, qued casi totalmente
a cargo de la educacin informal (particularmente la
familiar). De este modo se asegur una masa crtica de
fuerza de trabajo convenientemente instruida que ga-
rantizara el funcionamiento de una sociedad dividida
en una clase dirigente y otra trabajadora.
Hoy el trabajo simple y rutinario que predomi-
n en la sociedad industrialista pierde valor relativo
ideas-fuerza
para transformar
la educacin
tanto en el rea productiva como en la de servicios,
y consecuentemente muchos de los valores que esa
modalidad productiva engendraba. La manipulacin
gentica, la inteligencia artifcial, la robotizacin y el
surgimiento del primer medio de intercomunicacin
masivo (internet), a la vez que limitan el espacio del
trabajo simple requieren de una cantidad creciente de
trabajo complejo.
Nuevas relaciones de poder hacen que la sociedad
en su conjunto incluido el sector dominante necesite
de un nmero cada vez ms importante de personas
con capacidad de desenvolverse en actividades que re-
quieren de una mayor aptitud para encarar problemas,
desde los que plantea la investigacin hasta la partici-
pacin en una amplia gama de funciones sociales en
las reas del comercio, la industria y la cultura.
Sin una masa crtica de personas con ese perfl, el
desarrollo del conjunto de los procesos que hacen a la
dinmica social se resiente y estanca.
Con ms razones estos elementos son necesarios
para la construccin de una sociedad ms justa y de-
mocrtica que vaya ms all de los lmites que el capi-
talismo impone al desarrollo de la humanidad. En ese
sentido adquiere relevancia, adems, la forja de valo-
res solidarios, integradores social y culturalmente, de
respeto a la diversidad, de cuidado del medio ambiente
y la vida, de actitudes participativas en los procesos
colectivos.
Pero la formacin personal que requiere una socie-
dad como la actual que la educacin formal no asu-
me ms all de experiencias parciales y esfuerzos de
gran valor, excede a las posibilidades educativas de
la familia.
7
a
14
En una fase de transicin como la que vivimos,
quien puede dinamizar un cambio de mentalidad acor-
de a las nuevas necesidades productivas y en general
culturales de la sociedad es la institucin educativa for-
mal. Aunque no pensando su labor aisladamente de los
dems actores educativos, sino promoviendo alianzas
que generen sinergias con las familias y la comunidad
organizada.
Es una falsa oposicin contraponer la formacin
universal con la formacin prctica o la formacin
ms especializada. Hay que erradicar compartimen-
tos estancos en la educacin militar, policial, judicial
y otras.
2. La institucin de educacin for-
mal debe ser reformulada.
El nuevo rol que se requiere de la educacin formal
precisa de una institucin de nuevo tipo; al plantear-
se nuevos objetivos, la escuela necesita de una nueva
estructura capaz de dar cuenta de los mismos. Hoy es
necesario reformular la educacin formal. La educacin
debe ser reformulada, no solamente reformada y me-
nos an solo mejorada.
La institucin educativa formal no puede limitarse
a instruir, aunque lo haga de un modo activo, incluso
personalizado. Debe contribuir al desarrollo de perso-
nas con una amplia gama de deseos culturales, con
capacidad de tomar decisiones, producir, participar en
colectivos.
Con una visin reduccionista de la escuela que la
supone solamente un lugar de aprendizaje de conteni-
dos dados, no es posible iniciar un proceso de cambio
cultural realmente signifcativo.
A efectos de promover el desarrollo integral de
los nios y los jvenes, proponemos que las institu-
ciones incluyan la conformacin de grupos de pro-
yecto (generados por los propios estudiantes a partir
de sus intereses), nuevas relaciones docente-alumno
en las que se combinen aprendizajes propios del
programa curricular con aprendizajes facilitadores
de iniciativas del propio alumno. En fin, incluir nue-
vos formatos pedaggicos donde se definan tiem-
pos, espacios y relaciones de aprendizaje de nuevo
tipo que permitan a los nios y a los jvenes desa-
rrollar sus inquietudes en la medida de su voluntad
y sus talentos.
3. Impulso a la innovacin educativa.
La reformulacin de la educacin requiere que la
innovacin pedaggica sea apoyada y promovida por
el Estado. No se empieza de cero, hay que rescatar la
mejor historia educativa nacional y los aportes pedag-
gicos de pensadores crticos.
Existen experiencias marcantes en la historia de
la educacin uruguaya como las escuelas experimen-
tales (Malvn, Las Piedras, Progreso) que todava hoy
enriquecen al conjunto. Necesitamos el estmulo a las
iniciativas innovadoras que avancen en nuevas formas
de disponer los tiempos y espacios educativos. De esa
manera construir un tipo de aprendizaje donde la crea-
tividad de los nios y jvenes sea estimulada y donde
el vnculo de los jvenes con la educacin sea ms mo-
tivante para ellos.
Los niveles de repeticin y desercin en el primer
ciclo de secundaria son algunos de los indicadores
ms defcitarios de la situacin actual. De acuerdo
a la Encuesta Nacional de Adolescencia y Juventud
(2009) los adolescentes ubican como causas del
abandono: en primer lugar (71%) que la oferta edu-
cativa no refejaba sus intereses y en segundo lugar
(21%) razones referidas a la situacin social o perso-
nal del joven.
En el marco de propuestas globales es preciso ins-
talar escuelas, liceos y UTU experimentales con una
estructura institucional debidamente fundamentada
y ampliamente discutida. En dicho contexto cobran
sentido las diversas propuestas ms o menos parciales
surgidas de la prctica educativa. Esto incluye apoyar
y ampliar los programas y proyectos innovadores que
apuntan a esta problemtica as como reconocer y pro-
mover en los equipos docentes una actitud comprome-
tida y transformadora. El acceso amplio a la informa-
cin sobre estos procesos es un componente para que
sean fructferos.
4. Sobre etapas del desarrollo y
los diferentes niveles de la educacin
formal.
A diferencia de las visiones que reducen los proble-
mas educativos actuales a la enseanza media, con-
cebimos un enfoque que integra la primera infancia,
todo el ciclo Escolar (Educacin Inicial, Primaria) y Se-
cundaria, como un solo proceso en que la persona se
desarrolla a la vez que adquiere elementos para reali-
zaciones futuras.
Cuando el joven entra en el primer ciclo de se-
cundaria al comienzo de la adolescencia, ya ha cons-
truido un cierto universo de deseos, una determina-
da autoestima, un modelo de relacin con el adulto
y con sus pares. Es a partir de ello que manejar
esa difcil etapa de su desarrollo y que los docentes
lograrn o no determinados objetivos en relacin a
los diferentes aprendizajes. Es verdad que si se pre-
tende comprometer a los jvenes con la institucin
educativa en la etapa de educacin secundaria se
hace necesario reformularla, pero si el joven no ha
desarrollado previamente determinado tipo de so-
cializacin, intereses culturales y hbitos que hagan
posibles y deseables para l determinados apren-
dizajes, no se lograrn resultados sustancialmente
diferentes a los actuales.
15
1b
5. Alianzas entre la educacin for-
mal y la comunidad.
En el actual modelo de escuela instructivista la
familia queda naturalmente excluida de la vida de la
institucin formal; a lo sumo su relacin con la escuela
se reduce a integrar Comisiones de Fomento que re-
caudan fondos, y en lo que se refere a lo educativo a
ser notifcada de la performance de su hijo a efectos de
colaborar a su disciplinamiento.
Una escuela que asuma una funcin propiamente
educativa debe trabajar no solo con los alumnos sino
tambin hacia la comunidad y particularmente hacia
la familia, de modo de entablar una verdadera alian-
za con ella en funcin del fn comn de colaborar al
desarrollo intelectual, emocional y social de los nios
y los jvenes.
La familia en su sentido ms amplio y heterodoxo,
posee un rol educativo esencial e insustituible. Deben
ser considerados actores del proceso educativo, pero su
contribucin requiere corregir valores negativos como
la violencia domstica, la incomunicacin, el desapego,
la ausencia de estmulos para el desarrollo de los nios.
La prdida de hbitos de crianza de las ltimas dcadas
exige construir formas de capacitacin de las familias
en este plano. Es importante fortalecer las capacidades
de las familias en su rol de estmulo al desarrollo y la
educacin de nios y jvenes, trabajando para su invo-
lucramiento, incluyndolas en programas especfcos, y
aportando instrumentos pedaggicos adecuados. Esto
incluye reforzar en el imaginario colectivo un paradig-
ma de involucramiento en los cuidados a la infancia y
de respeto a los derechos de los nios y nias.
En cuanto a los espacios de la educacin, conside-
ramos fundamental tender a la articulacin de acciones
educativas en el territorio, entendiendo que educacin
es ms que escuela.
Debemos considerar una funcin inherente a la
institucin formal la realizacin de talleres peridicos
de asistencia obligatoria en los que la familia discuta
sobre los fnes y contenidos propuestos por la institu-
cin tanto los referidos a temas generales en talleres
con sus directores, como los particulares en talleres con
los docentes de las diversas reas de conocimiento y
accin creativa.
6. Intersectorialidad: Acciones so-
bre factores sociales y econmicos de-
terminantes.
Nuestro pas presenta una desigualdad muy impor-
tante entre las distintas generaciones. Estamos en un
franco proceso de recuperacin de derechos, donde la
pobreza descendi de 39,9% de la poblacin en 2004
a 13,7% en 2012. Sin embargo persiste una fuerte in-
fantilizacin de la pobreza. Uruguay es el pas de la
regin con mayor distancia entre la pobreza de los ni-
os de 0-14 aos (26%) y los adultos de 65 aos y ms
(4%). Esta desigualdad ha sufrido una transformacin
estructural concentrndose en la periferia de Monte-
video y el rea metropolitana. Analizado por zona de
Montevideo el 58% de los nios menores de 6 aos
del municipio A viven en la pobreza, cifra que sube a
64% de los nios de los municipios D y F, mientras en
el municipio B slo el 12% de los nios son pobres, y
aun menos, el 3% en el municipio CH.
Las condiciones de mayor pobreza y vulnerabilidad
impiden el despliegue de las capacidades de los nios y
nias, y su acceso a oportunidades de desarrollo perso-
nal. Vinculados a estas vulnerabilidades y agravndo-
las tenemos niveles demasiado altos de enfermedades
fcilmente curables como la sflis congnita (2,8%), la
desnutricin crnica (11%), la anemia (31%), la parasi-
tosis (65% de los nios en 8 escuelas de la periferia de
Montevideo), que afectan el desarrollo de los nios de
los sectores ms pobres. Proliferan los diagnsticos de
dfcit atencional y problemas de salud mental que
se atienden con frmacos, con efectos muy negativos
para el desarrollo infantil
Durante el embarazo y la primera infancia se pro-
duce la conformacin fundamental de la red neuronal.
11
Este proceso sufre un fuerte impacto de los problemas
nutricionales y de estmulo al desarrollo que surgen de
la problemtica social antedicha.
Se trata, entonces, de promover acciones intersec-
toriales que reduzcan las desigualdades, articulando
los procesos educativos con las dems polticas socia-
les, con fuerte anclaje territorial. Tambin apoyar los
programas como Uruguay Crece Contigo que procuran
atacar esta problemtica y fortalecer los dispositivos
educativos (Plan CAIF, Programa Nuestros Nios, et-
ctera) referidos a la primera infancia. En ese proceso
promover la articulacin e institucionalizacin de los
CAIF en el mbito de la educacin pblica.
7. Democratizar la educacin am-
pliando la participacin de actores
fundamentales.
El involucramiento del conjunto de la poblacin, de
todos los actores vinculados, en la cuestin educativa
es relevante, y en ella los docentes juegan un papel
fundamental. En primer lugar consustancindose con
el tema, tomando conciencia de sus implicancias en la
vida social y su carcter poltico.
En segundo lugar participando en programas co-
munitarios, en apoyo y ampliacin de la labor de los
centros educativos, para lo cual son importantes los
Consejos de Participacin, as como instancias comuni-
tarias como los Concejos Vecinales u otras.
Consideramos necesario promover el Congreso Pe-
daggico como una instancia amplia y participativa de
involucramiento de la sociedad en los temas educati-
vos, asumiendo la responsabilidad que tiene cada uno,
con una actitud proactiva y comprometida, en base a
una agenda acotada que permita avanzar en las cues-
tiones claves.
El desarrollo de los Consejos de Participacin, esta-
blecidos por ley, pasa por estimular su funcionamiento
con medidas econmicas y administrativas otorgndo-
les: cursos de capacitacin para sus nuevos roles; ru-
bros anuales de libre disposicin (con control posterior);
poder de iniciativa y decisin sobre algunos temas. Es
posible en el mismo sentido involucrar a los Concejos
Vecinales y otras instancias comunitarias en debates y
planes sobre la educacin de nios y jvenes.
Proponemos construir un movimiento comunitario
por la educacin de nuestros nios y nias.
18
19
1. Un problema importante para la
sociedad.
A lo largo de la ltima dcada la seguridad ciuda-
dana se ha convertido en un serio motivo de preocupa-
cin para los ciudadanos y un tema central del discurso
de la derecha y los grandes medios de comunicacin.
Esta preocupacin interpela todo nuestro sistema de
relaciones tanto en el marco de la familia y del barrio
como del conjunto de la sociedad. En muchas zonas
es un problema grave que conmueve la vida cotidiana,
y en todo el pas es un elemento que afecta la visin
de las personas sobre su entorno y sus vnculos. En el
proceso de gestacin de la opinin pblica tienen un
rol sustancial los medios de comunicacin y el clima
poltico. La inseguridad opera como un dispositivo de
fragmentacin social, de divisin profunda dentro de la
sociedad, de enfrentamiento de pobres contra pobres,
de generacin de violencia social y de miedo, de res-
triccin de la participacin social y de limitacin de la
calidad de vida.
2. La sensacin trmica y sus efec-
tos.
El sentimiento de inseguridad domina la subjetivi-
dad colectiva y ese componente emocional infuye en
forma determinante sobre los resultados exigidos a las
polticas pblicas de seguridad. Sin embargo, no nace
con el gobierno del FA. Ya en 2004, luego de la crisis
econmica de 2002, con el aumento de la desocupa-
cin y la pobreza, el 51% de los uruguayos expresaron
sentir miedo a los vecinos de determinados barrios o
asentamientos. Los informativos que dedicaban horas
seguridad ciudadana
y estrategia
por la vida
y la convivencia
a machacar sobre la crnica roja y los rumores sobre la
posibilidad de que se produjera un ataque de hordas
provenientes de los barrios pobres y la eventualidad de
saqueos ayudaron a construir en el imaginario colecti-
vo un nuevo enemigo interno.
Es un fenmeno que sobrepasa el campo de la ges-
tin de gobierno y se apoya en el miedo como organi-
zador de un discurso poltico donde la emocin anula
la refexin y condiciona fuertemente los vnculos so-
ciales y comunitarios. El miedo es un elemento clave de
dominacin, construye la imagen del enemigo, asla,
estigmatiza, rompe las tramas de solidaridad social,
de integracin y cohesin comunitaria. Las personas
aprenden a desconfar de los jvenes, de los pobres,
de los vecinos, de los planchas, de todo el que pa-
rece distinto. En muchos casos reducen su vida social
por temor a perder sus pocas propiedades, limitan sus
oportunidades laborales, postergan las formas de par-
ticipacin ciudadana. El tejido social se debilita.
Percepciones y realidades. Sera un error analizar
el tema slo por la percepcin subjetiva construida
a travs de esta verdadera operacin meditica,
sin ver la realidad que golpea a grandes sectores de
trabajadores, jubilados y de clase media. La inseguri-
dad no es un problema de los sectores ms poderosos
econmicamente que cuentan con alarmas, seguros,
rejas y guardias sufcientes. Pero s lo es de muchos
barrios perifricos y de la vida cotidiana de muchos
miles de uruguayos/as. El derecho a vivir en paz es un
derecho que est siendo vulnerado y sus vctimas son
la gente ms pobre, trabajadores, jubilados, comer-
ciantes, mujeres, trans, nios y nias. Es un derecho
humano fundamental sea porque en l est en juego
7
a
20
el derecho a la seguridad, sea porque est en juego el
derecho a la libertad.
No es posible obviar ni minimizar el tema de la
seguridad ni el sentimiento de inseguridad. Ambos
aspectos del fenmeno tienen impactos sociales y po-
lticos relevantes.
De todas formas, hay que sealar que, en compara-
cin con el resto de Amrica, nuestro pas es el que pre-
senta el menor porcentaje de personas que manifestan
haber sufrido un delito en el ltimo ao. Mientras en
Uruguay 19% de las personas respondieron afrmativa-
mente, en Argentina la cifra asciende a 36%, Costa Rica
34% y en toda Amrica Latina el promedio es 31%. En
cambio, en la percepcin de inseguridad Uruguay est
en el promedio de la regin (9%). Esa diferencia entre
percepcin y delitos merece ser analizada.
3. Delitos contra la vida y la pro-
piedad.
Uno de los indicadores ms utilizados a nivel in-
ternacional para evaluar el grado de violencia y crimi-
nalidad de una sociedad es la tasa de homicidios que
en Uruguay es 6,1 cada cien mil habitantes llegando
puntualmente a 8 en 2012. En cambio en el promedio
de Amrica Latina dicha tasa sube a 20,3 mientras que
en pases como Brasil llega a 22,7 y, en el extremo,
Honduras a 78 homicidios cada cien mil habitantes. En
la mayora de los casos los homicidios son cometidos
por personas del entorno de la vctima y un porcentaje
muy menor est vinculado con rapias u otros delitos
semejantes. A diferencia de los hurtos, que bajaron de
3.331 denuncias en 1998 a 2.838 en 2010, las rapi-
as aumentaron hasta 119,9% tanto en denuncias
como en procesamientos, llegando a 449 cada cien
mil habitantes. En cifras comparadas, en 2011 y 2012
en Montevideo y Canelones se vuelve a constatar el
incremento de las rapias (4,5%) y el descenso de los
hurtos (7,7%).
Las muertes violentas en Uruguay se deben en primer
lugar a los suicidios (43,4%), luego a los accidentes de
trnsito (36,7%) y despus, lejos, los accidentes de traba-
jo (4%), los asesinatos por violencia domstica (2,9%) y
aun menos los asesinatos en hurtos o rapias (1,7%).
4. Delitos bajo el foco y delitos invi-
sibilizados.
Mientras las rapias estn en permanente prime-
ra plana, durante mucho tiempo los banqueros esta-
fadores y otros delitos de cuello blanco estuvieron
excluidos de sanciones penales fuertes, hasta que el
crack del 2002 gener una reaccin popular que puso
a los Peirano en la crcel. Por dcadas los grandes
trafcantes de droga y los lavadores de dinero de esa
procedencia fueron impunes, mientras el mini-trfco
y hasta el consumo eran castigados. Es un gran logro
del gobierno del FA que, a travs de la Junta Nacional
de Drogas, los organismos policiales especializados y el
trabajo conjunto con el Poder Judicial y Fiscalas, fueran
detenidos y procesados peces gordos del narcotrfco y
del lavado de activos, y surgiera a la luz la participacin
cmplice de connotados abogados de la derecha pol-
tica, sin que funcionaran llamadas telefnicas ni argu-
cias leguleyas para la impunidad como s ocurra antes.
A pesar de eso, otros aspectos graves vinculados al
delito organizado como la trata de personas, el trfco
de armas y el gran contrabando, siguen benefcindose
de la operacin de invisibilidad ante la opinin pblica.
Tambin la red de complicidades que rodean al delito
vinculadas a la compra de objetos robados. Asimismo
es necesario asumir la trasnacionalizacin de algunos
tipos de criminalidad de la que nuestro pas difcilmen-
te pueda exceptuarse.
5. La violencia domstica contra
mujeres y nios ha sido histricamen-
te un componente oculto, reducido al m-
bito privado, justifcado por variadas razones de tipo
machista, minimizadas sus consecuencias psicolgicas
y sociales. Hasta los asesinatos de este tipo han sido
presentados como dramas pasionales por la prensa.
En los ltimos aos la movilizacin de las organizacio-
nes sociales vinculadas a los derechos de la mujer y la
mayor sensibilidad del Frente Amplio en el gobierno al
respecto, comenzaron a crear una conciencia colectiva
menos permisiva y cmplice. No por ello el fenmeno
se ha reducido pero se han incrementado las denuncias
y los cuestionamientos a una concepcin del vnculo
familiar que legitima la violacin a los derechos. Las
denuncias sobre violencia domstica pasaron de 5.037
en 2005 a 17.065 en 2012. En 2012, 25 mujeres fue-
ron asesinadas por violencia domstica y se produjeron
otros 12 intentos no consumados. Un relevamiento re-
ciente destaca que 74,4% de la poblacin infantil en-
cuestada padece violencia psicolgica, 53,7% violen-
cia fsica moderada y 13,6% violencia severa. Hay que
valorar asimismo los efectos de esta violencia inicial
en la reproduccin del maltrato entre pares, bullying y
otros fenmenos de acoso y hostigamiento entre nios
y jvenes y en la reiteracin de la violencia luego en las
siguientes generaciones.
Es hora de que los uruguayos/as cuestionemos la
violencia que tenemos entronizada en el mbito do-
mstico, en el deporte, en el trnsito, la violencia con
la que convivimos.
6. La labor policial no alcanza pero
las transformaciones de esa institu-
cin son imprescindibles.
Este gobierno se encontr con organismos de se-
guridad desprestigiados luego de aos de haber sido
21
destinados a la represin de la oposicin poltica, in-
efcientes en el control del crimen organizado, omisos
ante los delitos de guante blanco y corruptos ante la
criminalidad en los barrios. Algunos elementos policia-
les que cobraban una mensualidad para garantizar la
seguridad de los vecinos se haban convertido en parte
de nuestra realidad nacional y contribuyeron a magni-
fcar la inseguridad existente. Asimismo, al amparo del
impulso privatizador del neoliberalismo duro y puro se
fue creando un mercado de la seguridad que intent
sustituir la idea de seguridad como bien pblico. Se
manifest en la venta de rejas, alarmas, servicios de
seguridad privada, cursos de formacin en el manejo
de armas, etctera, que tuvieron su espacio en la pu-
blicidad advirtiendo sobre los amigos de lo ajeno al
tiempo que aumentaban el clima de inseguridad con la
intencin de lograr un mayor desarrollo de su nicho en
el mercado.
La dignifcacin y una mayor profesionalizacin de
la polica, a travs de mejores sueldos, menos horario
de trabajo, ms herramientas tecnolgicas fueron pa-
sos necesarios y positivos. La lucha contra la corrupcin
policial ha sido esencial para recuperar la credibilidad
de una institucin desacreditada desde gobiernos an-
teriores. La creacin de la polica comunitaria y de las
Mesas de Convivencia y Seguridad Ciudadana genera-
ron un cambio interesante en el vnculo del instituto
policial y la comunidad. Este mayor acercamiento de-
ber redundar en una mayor confanza social en la po-
lica, pero adems en la solucin de muchos problemas
sin recurrir a la represin directa. Sobre todo contribuye
a relacionar a la polica en cada barrio con las redes
existentes. La constitucin de las Mesas de Convivencia
y Seguridad Ciudadana contribuye al fortalecimiento de
estas redes, donde los vecinos y sus organizaciones son
escuchados y a la vez se involucran en las soluciones
para su barrio, participan de ellas.
7. Un sistema punitivo que debe ser
cuestionado.
A diferencia de lo que sostienen insistentemente los
voceros de la derecha y los grandes medios, el proble-
ma principal no est en la efcacia del aparato policial.
El sistema de represin, enjuiciamiento y crcel ha fun-
cionado. Miles de uruguayos han sido detenidos, juz-
gados y fueron a parar a las crceles. Niveles inditos
de poblacin carcelaria son la demostracin ms clara
de ello. El porcentaje de personas encarceladas en Uru-
guay es el ms alto de todo el continente. En realidad
supera en 2/3 la tasa promedio mundial y de Amrica
Latina. En nuestro pas 268 personas cada cien mil ha-
bitantes estn presos mientras que en Argentina son
151 y en Paraguay 97 y en el promedio mundial 164.
En los ltimos doce aos la cantidad de presos aumen-
t ms de 100%. Esta tendencia se increment a partir
de la Ley de Seguridad Ciudadana que cre nuevos de-
litos y aument las penas. La cantidad de presos pas
de 3.992 en 1998 a 7.139 en 2004. Un leve descenso
se produjo hasta el 2006 y luego el incremento con-
tinu hasta ahora: se lleg a 8.700 reclusos en 2010
y esa poblacin sigue en aumento. Las estrategias de
22
los aos noventa, expresadas en la Ley de Seguridad
Ciudadana, lejos de producir un descenso en la can-
tidad de delitos, la incrementaron. Nadie sostiene ya
seriamente que la crcel funcione como un mecanismo
de rehabilitacin. Por el contrario se reconoce que ope-
ra agravando la condicin del delincuente, aumentan-
do la carga de violencia, estimulando la reincidencia.
Es necesario rever el sistema punitivo jerarquizando
la utilizacin de penas alternativas a la crcel como
poltica de Estado. Es fundamental no ampliar ms la
tipifcacin de los delitos, ni aumentar ms las penas.
Debemos fortalecer el sistema de medidas alternativas
(para aquellos delitos en que se prev esta posibilidad)
y las lneas de trabajo socio-educativas aplicables a las
personas privadas de libertad.
La situacin de hacinamiento en las crceles es una
violacin a los derechos humanos inocultable, con ml-
tiples consecuencias profundamente negativas para las
personas detenidas, para sus familias y tambin para la
polica. Se agrava de esta forma la reincidencia, la vio-
lencia, la organizacin delictiva y se difculta cualquier
forma de rehabilitacin. Informes de Naciones Unidas
lo han denunciado y destacado. Las polticas de los go-
biernos frenteamplistas respecto a la construccin de
nuevas crceles apuntan a paliar el tema. Sin embargo,
si la lgica general de encarcelamiento contina, todas
estas medidas sern insufcientes y la situacin se vol-
ver cada vez ms insostenible.
8. La baja de la edad de imputabi-
lidad.
La derecha liderada por los doctores Bordaberry y
Lacalle ha desarrollado una campaa exitosa de frmas
para bajar la edad de imputabilidad penal aplicando a
jvenes desde los 16 aos el cdigo penal de adultos.
La manipulacin del miedo, la estigmatizacin de los
jvenes, el respaldo sistemtico de la crnica roja de
la prensa, lograron las frmas y adems una opinin
pblica favorable. Tambin incidi la ausencia de una
fuerte campaa contraria; se han interpuesto debilida-
des, vacilaciones y clculos menores desde el Frente
Amplio y el movimiento popular. De esta forma el tema
se impone en la escena poltica nacional y en la cam-
paa electoral.
Quienes promueven bajar la edad de imputabili-
dad o agregar ms aos de pena a los menores infrac-
tores siguen apostando a la misma lgica de encarce-
lamiento que ha fracasado sistemticamente. En lugar
de reducir el conficto, la ley lo agravar. Tendramos
mecanismos de penalizacin ms duros pero no reha-
bilitacin ni reinsercin social ms efciente. Y la carga
de violencia sera mayor. Debemos ampliar las polticas
preventivas basadas en la educacin y el trabajo.
Estos mismos seores Bordaberry y Lacalle, que
ampararon a los criminales de la dictadura, que hicie-
ron que el Estado renunciara a su pretensin punitiva
ante delitos de enorme gravedad, hoy claman por ms
autoridad y ms represin contra los jvenes. Esos mis-
mos polticos callan ante la corrupcin en la Armada
Nacional, donde un grupo de ofciales superiores in-
cluyendo su comandante, consum cierta cantidad de
estafas a travs de las compras del organismo. Si las
mximas jerarquas de la fuerza militar naval cometen
este tipo de delitos contra la propiedad pblica, vale
preguntarse cul es la seal tica que se est dando.
9. Una visin del proceso histrico.
El proceso histrico que llev a la situacin actual
arranca de la dictadura y de sus secuelas profundas de
autoritarismo e impunidad. Se profundiza en la dca-
da de los noventa donde el neoliberalismo impuso la
desocupacin junto con la fexibilidad laboral, la pr-
dida de derechos y al mismo tiempo un incremento
del consumo como modelo de vida, como espejo en
el cual mirarse, como aspiracin que le d sentido a
la existencia. La crisis de ese proyecto de pas arro-
j a centenares de miles de personas a la pobreza,
las expuls hacia los asentamientos en las periferias
urbanas. Ampli la exclusin, debilitando los lazos
familiares, educativos, laborales, golpeando la orga-
nizacin social de la vida cotidiana. No permiti cana-
lizar ese descontento en lucha social, en organizacin
comunitaria. Pero mantuvo las pautas ideolgicas in-
dividualistas y consumistas. A partir de 2004, con los
gobiernos frenteamplistas, el Uruguay vive un proceso
de crecimiento econmico sostenido y avances claros
en polticas sociales hacia la poblacin ms vulnera-
ble. La pobreza descendi de 39,9% de la poblacin
a menos del 13% y la indigencia de 4,5% a menos
de 1%. Sin embargo, las desigualdades persisten, la
segregacin territorial de la pobreza contina y tam-
bin su concentracin en nios y jvenes. Y asimismo
continan las lgicas consumistas.
10. Tomar la iniciativa con una es-
trategia propia.
La izquierda no puede enfrentar este problema des-
de una lgica defensiva ante los ataques de la dere-
cha, ni tener como parmetro central las mediciones
de opinin pblica, ni procurar desarmar el discurso
de la derecha tomando sus ideas fuerza, adaptndo-
se a ellas, dndoles en los hechos el triunfo. Tampoco
se debe pretender minimizar el tema. La izquierda no
puede adoptar una lgica global represiva, que ya ha
fracasado, ni quedarse nada ms que en el discurso
contrario por ms contrapuesto a la derecha que sea,
que suena a retrica y pierde el debate con la gente.
No puede reducir el tema a la gestin del aparato poli-
cial, ni siquiera a la labor del Estado, aunque este tiene
responsabilidades claras.
Decamos en Cuadernos de Compaero n. 2, en
diciembre de 2010: Cmo pararnos desde la izquier-
23
24
da ante este tema? Sin quedar contra las cuerdas y a
la defensiva. Cules son las estrategias que se quieren
construir? Cmo dar este gran debate nacional con la
derecha y su proyecto de pas? La inseguridad ciuda-
dana no es un tema solo del sistema poltico, aunque
este sea el principal interpelado. Una estrategia inte-
gral slo puede basarse en la conviccin de que es un
problema de todos.
Cada vez ms se vuelve imprescindible tomar la ini-
ciativa con una propuesta de carcter integral, dispu-
tando ese campo permanente de la derecha, y sostener
esa iniciativa en el tiempo, ya que ninguna intervencin
en temas complejos puede resolver el problema en for-
ma inmediata o fcil.
11. 19 de junio de 2012: Un punto de
infexin.
La convocatoria a una estrategia por la vida y la
convivencia transmitida por mensaje presidencial a
travs de la cadena de radios y TV, marc un punto
de infexin en este tema. La integralidad del planteo,
sus ejes conceptuales, haciendo visibles e integrando
los distintos elementos de violencia que nos aquejan,
uniendo la seguridad con la gestacin de una convi-
vencia distinta, confguran el comienzo de una nueva
etapa en el tratamiento del tema. La inclusin del espa-
cio pblico como un campo central para la convivencia,
donde la inversin pblica debe ir junto con la apropia-
cin comunitaria son aspectos importantes de la estra-
tegia planteada. Tambin la responsabilidad los me-
dios de comunicacin en el estmulo de la violencia es
un punto clave de esta problemtica. La jerarquizacin
de las formas de mediacin de confictos a nivel local
es, asimismo, una lnea de trabajo fecunda que pone el
nfasis en cuestiones muchas veces minimizadas.
12. La estrategia por la vida y la
convivencia como convocatoria.
Esta propuesta fue un llamado a la sociedad uru-
guaya, a los partidos y tambin a todo el espectro de
las fuerzas sociales, para encarar una estrategia de
conjunto. Esa fue su gran fortaleza. No se limit ni de-
bi centrarse en 15 medidas puntuales planteadas por
el gabinete de seguridad, que merecen una considera-
cin particular. En algunos puntos, como la internacin
compulsiva de adictos o el incremento de penas, la
formulacin inicial y varios de sus fundamentos no nos
parecen compartibles, y han generado debates dentro
del Frente Amplio, corrigiendo, en algunos casos, las
propuestas. Seguramente el gabinete social, la Junta
Nacional de Drogas, los gobiernos departamentales y
municipales, pueden (y deben) presentar ms propues-
tas para enriquecer la estrategia planteada. Incluso
con ms razn las fuerzas sociales pueden hacerlo. Lo
importante es recoger el guante e involucrarse y cons-
truir colectivamente polticas y planes para la seguridad
y convivencia, abatiendo los niveles de violencia que
atraviesan nuestra sociedad.
13. La participacin social como
motor.
Todas las fuerzas que asuman este desafo tienen
la responsabilidad de llevar adelante las acciones ne-
cesarias para que esta estrategia se ponga en prcti-
ca en el mbito de su competencia. Al mismo tiempo,
deben contar con espacios para analizar las medidas
planteadas por el gobierno, en sus fundamentos y en
su instrumentacin posible y, a su vez, poder propo-
ner otras que contribuyan en mayor medida al mismo
fn. mbitos de intercambio entre gobierno y fuerzas
sociales que todava no se han implementado con la
relevancia necesaria. Mientras la lgica de mayor re-
presin deja a la poblacin en una posicin de espera
y reclamo frente al Estado o, peor an, estimulando
la violencia por mano propia, la estrategia por la vida
y la convivencia apuesta a una construccin conjunta,
donde se encaren los distintos planos de la seguridad
como parte de una convivencia integral, y donde cada
actor tiene un rol complementario, confuyente.
El movimiento obrero, el movimiento cooperativo,
los estudiantes, los concejos vecinales, las organizacio-
nes feministas, los agrupamientos culturales, la Coali-
cin por una Comunicacin Democrtica, las organiza-
ciones de usuarios de la salud, las comisiones barriales,
los consejos de participacin por centro educativo, y un
amplio abanico de sectores populares, tienen voz en
este tema, adems de manos para construir una con-
vivencia mejor. Tambin las cmaras empresariales, las
asociaciones de productores, los dueos de los medios
de comunicacin, tienen responsabilidades y deben
asumir compromisos en este plano.
El PIT-CNT recogi el guante y promovi un conjun-
to de debates internos que culminaron en un Encuentro
por la Convivencia donde se discutieron y acordaron
ideas y propuestas.
14. Rol del Frente Amplio en tanto
fuerza poltica.
Esta estrategia requiere un compromiso activo
del Frente Amplio como fuerza poltica y no slo del
gobierno. A lo largo de estos aos, la fuerza poltica
de la izquierda uruguaya ha carecido de una orien-
tacin de construccin de la accin poltica con la
gente en los temas que preocupan a la poblacin. Se
ha tendido a identifcar poltica con gestin guber-
namental con consecuencias negativas: desmoviliza-
cin, distanciamiento de la poblacin, malestar en la
militancia, debilitamiento de la fuerza poltica. Esta
situacin motiv un largo proceso de discusin auto-
crtica, la defnicin de una estrategia global comn
25
y la renovacin de las direcciones departamentales y
nacionales. La iniciativa por la Vida y la Convivencia
apareci en el momento en que el FA deba iniciar un
perodo distinto, con fuertes cambios en sus prcticas
polticas. En tal sentido la propuesta del gobierno fue
discutida en comits de base, coordinadoras y asam-
bleas de frenteamplistas. Pero asumirla como lnea de
accin poltica no se agota en un perodo de debate.
Es mucho ms que una tarea de gobierno, se necesi-
tan odos que recojan las preocupaciones de la gente
y una voz poltica que aclare, que separe la paja del
trigo. Apostar a la construccin de una convivencia
integradora, participativa, que acte contra las des-
igualdades ese derecho a vivir bien que est en la
base del proyecto frenteamplista de pas requiere de
animadores barriales, de pequeos y grandes moto-
res organizados. Necesita adems un discurso poltico
que le d sentido, coherencia y trabaje por la hege-
mona, en el sentido gramsciano del concepto, dando
la lucha ideolgica con los valores contrarios.
15. El contexto social.
La convivencia no puede soslayar las desigualdades
sociales que se reproducen concentrndose en deter-
minadas zonas del pas y que se acentan en la po-
blacin infantil y juvenil. Fenmenos preocupantes aun
en un perodo de franca reduccin de la pobreza y la
indigencia, de descenso de la desocupacin, aumento
de salarios y jubilaciones, elevacin fuerte del salario
mnimo, como resultado de las polticas del gobierno
frenteamplista y de las luchas sociales. La persistencia
de las desigualdades, su enclave territorial, el discur-
so pblico y las percepciones subjetivas de exclusin,
crean el riesgo de consolidar fracturas sociales pro-
fundas. Por otro lado, esta estrategia tampoco debe
ignorar los procesos positivos de construccin de en-
tramado social, de integracin barrial, de generacin
de ciudadana. Ms que situaciones simples lo que
tenemos es una lucha entre mecanismos contrapuestos
que coexisten, generando lgicas enfrentadas de frag-
mentacin y de integracin.
16. Una estrategia que se traduzca
en planes concretos.
La integralidad de la estrategia planteada supone
cambios culturales y pone el nfasis en la convivencia
y en cuidar la vida, como nica forma sustentable de
lograr seguridad ciudadana. Es el tipo de sociedad que
queremos construir la que est en cuestin. Este deba-
te ideolgico de fondo tiene que traducirse en planes
concretos, en alianzas locales, en iniciativas que se ar-
ticulen en red.
La estrategia global enfrenta diagnsticos terri-
toriales diferentes y requiere planes acordados entre
los distintos actores. Los gobiernos departamentales y
municipales y todos los protagonistas locales, tienen
un papel importante en este sentido. Las estrategias
de descentralizacin participativa que apuntan a la
democratizacin de la sociedad y el gobierno deben
ser aliadas fundamentales para la creacin de una
estrategia por la vida y la convivencia. Es una opor-
tunidad histrica que no podemos dejar pasar. Tomar
iniciativas sobre estos temas es una forma de trans-
formar esta estrategia en prcticas transformadoras
del tejido social.

2b
21
Hoy nos encontramos ante la realidad de que los
jvenes viven una situacin de desigualdad, estigmati-
zacin y vulneracin de derechos. Como organizacin
poltica este problema nos preocupa. Estamos traba-
jando desde el gobierno para la transformacin de esta
realidad, pero debemos enfrentar la nueva iniciativa
de la derecha que posiciona a los jvenes como los
causantes de la inseguridad. Manipulando la informa-
cin, se ha procedido a agredir an ms la situacin
de los jvenes. Por lo tanto, es en defensa de ellos y de
nuestro proyecto poltico que debemos enfrentar esta
campaa de estigmatizacin.
En esta campaa debemos tener en cuenta los si-
guientes puntos:
1. Cambio de paradigma: hacia una
mirada positiva de los jvenes.
Histricamente se ha tenido una visin de los j-
venes asociada a los problemas de riesgo, descono-
ciendo las fortalezas y aportes que estos contienen.
El discurso de nuestra fuerza poltica debe ayudar a
avanzar en la transicin hacia un nuevo paradigma,
creado a partir de una mirada integral sobre los jve-
nes, reconociendo su diversidad y apostando al de-
sarrollo de sus capacidades. Cambiar el nfasis sobre
los jvenes como problema al nfasis sobre los jve-
nes como potencial y exponer muy claramente cmo
se limitara el desarrollo positivo de los jvenes que se
vieran afectados por la disminucin de la edad de im-
putabilidad. Esta discriminacin resultara muy grave,
puesto que afectara a los jvenes, pero sobre todo a
los jvenes ms pobres.
nueve puntos por
los derechos de
nuestros jvenes
2. Problemas en el acceso a las opor-
tunidades educativas.
A nivel educativo el 24,5% de los adolescentes de
15 a 17 aos no asiste a un centro de enseanza; esta
cifra aumenta a 53,2% entre los jvenes de 18 a 24
aos. En el ao 2010, los jvenes que ni estudiaban ni
trabajaban representaron un 17,8% del total de jve-
nes de entre 15 y 29 aos, porcentaje que se ha man-
tenido relativamente estable en los ltimos 25 aos. A
estos jvenes se les denomina NI NI, pero nosotros
estamos ms de acuerdo con la propuesta de llamarlos
NO NO, ya que muchos son jvenes que NO han teni-
do la oportunidad de estudiar y NO han tenido acceso
a fuentes laborales. En realidad sera preferible que no
agrupramos a jvenes basndonos en caractersticas
tan amplias, ya que dentro de esa bolsa encontramos
muy distintas realidades que por s mismas no consti-
tuyen un tipo de joven, ni requieren igual intervencin
o acompaamiento. Este tipo de generalizaciones mu-
chas veces nos impiden valorar la complejidad de las
situaciones que enfrentamos.
3. Los jvenes como vctimas de vio-
lencia y no sus generadores.
En la cultura patriarcal y adultocntrica en la que
vivimos, el poder se encuentra asimtricamente dis-
tribuido, y se generan mltiples situaciones de abuso
a las que estn expuestos los jvenes cotidianamen-
te. La violencia se vive en todos los mbitos de la
sociedad (pblico, comunitario e intrafamiliar), pero,
a travs de los medios que transmiten el pensa-
7
a
28
miento reaccionario y conservador de la derecha,
se visibiliza la violencia en espacios pblicos (por
ejemplo, robos), mientras se perpeta impunemente
la violencia intrafamiliar que viven cada da algunos
de estos jvenes. A la luz de las cifras comprobamos
que es ms inseguro el mbito familiar para nues-
tra poblacin que el mbito pblico. En Uruguay se
han llevado a cabo estudios que concluyen que en
un 80% hay menores de edad que viven sometidos
a violencia psicolgica y/o fsica por parte de los
adultos. No seremos los mayores de edad un grave
problema de inseguridad? De esta manera se atenta
contra los derechos de los jvenes menoscabando su
desarrollo normal y pleno.
4. Desigualdad en el acceso al tra-
bajo y peores condiciones laborales.
Los mismos a los que se quiere culpabilizar de los
males de nuestra sociedad son sus vctimas evidentes.
A nivel laboral vemos que los jvenes presentan una
tasa de desempleo del 20%, muy por encima del de
la poblacin general (6%). Asimismo, se comprueba
que los jvenes perciben niveles de remuneracin sis-
temticamente menores que los de los adultos y si,
adems de ser joven la aspirante al trabajo es mujer,
la brecha es mayor. Cuando hablamos de juventud
no estamos refrindonos a una realidad homognea
puesto que las desigualdades se hacen mayores a me-
dida que el nivel econmico, de estudios desciende
y crece la marginalidad social. La importante recu-
peracin del mercado de trabajo de los ltimos aos
benefci principalmente a los mayores de 24 aos.
Entre los jvenes que trabajan un 50% trabaja ms de
cuarenta horas semanales, situacin que hace impo-
sible la compatibilizacin del trabajo con el estudio, y
conseguir un nivel mayor de formacin condicin que
se supone determinante para desarrollar el potencial
de los jvenes y ampliar sus posibilidades presentes
y futuras.
5. Priorizar la lucha contra la fuerte
asociacin entre edad y pobreza.
Nos preocupa y nos motiva polticamente la aso-
ciacin que se establece entre pobreza y edad ya que
a menor edad los datos de la realidad indican una
mayor incidencia de la pobreza: 26% para menores
de seis aos, 11% para los adultos y 4% para los
adultos mayores. Desde el primer gobierno frenteam-
plista se han venido mejorando las condiciones de
vida de las nias, nios y jvenes de nuestro pas ya
que cuando asumimos el gobierno en el 2005 el 48%
de los nios menores de 6 aos vivan bajo la lnea de
pobreza. Todava falta mucho por hacer para que su
vida sea ms justa.
6. Apostar a la inclusin social.
La propuesta de la derecha implica el aumento de
las medidas represivas, lo que ya se ha demostrado que
solo lograran agravar la situacin. El aumento de pe-
nas y del encarcelamiento satura las crceles y la apli-
cacin de medidas similares ya han fracasado en otras
partes del mundo. Esta estrategia es contraria a la de
la inclusin social, que intenta detectar a los jvenes
en situaciones de riesgo e intervenir para mejorar las
condiciones de su vida y de acceso a oportunidades
educativas y laborales. El estudio y el trabajo son herra-
mientas fundamentales para la inclusin en la sociedad
y es, por lo tanto, hacia ese logro que debemos dedicar
nuestras energas, a la reeducacin a travs del traba-
jo. Lejos de obtener este resultado, el encarcelamiento
solo agrava la situacin de violencia, estigmatizacin
y exclusin.
7. La participacin como herramien-
ta de transformacin.
Este es un derecho que debemos defender y ser
capaces de lograr la valoracin de los jvenes como
sujetos plenos de derecho. Nos falta mucho avanzar
en este punto como fuerza poltica y desde el gobier-
no. En ese sentido, la campaa es una oportunidad
de dar un mensaje positivo en este aspecto. Debemos
hacer un llamado a los jvenes y, en especial, a los
jvenes frenteamplistas, a involucrarse en esta cam-
paa por la defensa de sus derechos. Ellos deben ser
los protagonistas de esta campaa, pero no deben
quedar solos.
8. La estrategia de convivencia con-
tra la estrategia de estigmatizacin.
Mientras la derecha busca hacer de los jvenes un
chivo expiatorio y para ganar rdito poltico a nivel
de opinin pblica manipula la informacin, desde la
izquierda apostamos a un cambio real e integral de la
situacin de violencia. Los impulsores de la campaa
por la baja de la edad de imputabilidad emprenden
una campaa mentirosa, ya que saben que la cifra de
delitos en la que participan los menores de edad es de
alrededor del 7%, que los jvenes menores de 18 en
conficto con la ley son aproximadamente 700 y que
enfocarse en este punto, por lo tanto, no es buscar
una solucin. Desde el gobierno nuestra propuesta es
la estrategia por la convivencia y la vida, que encara
con seriedad la problemtica, enfocndola desde un
punto de vista integral, apostando a la responsabi-
lidad colectiva e institucional, pero tambin social y
comunitaria. Debemos defender esta estrategia como
una respuesta seria a la inseguridad, problema este
que va mucho mas all de los jvenes en conficto
con la ley.
29
9. Defender nuestro proyecto po-
ltico.
Desde el gobierno frenteamplista, basndonos en
los diagnsticos expuestos estamos interviniendo ac-
tivamente en los problemas estudiados. Para oponer-
nos a la campaa de la derecha el argumento princi-
pal debe ser informar sobre lo que se est haciendo y
defenderlo. El camino del trabajo desde la perspectiva
de derechos es el que estamos recorriendo y es opues-
to al de la baja de la edad de imputabilidad. Nuevos
programas estn empezando a implementarse apos-
tando a la inclusin social y al pleno acceso al ejerci-
cio de los derechos, entre ellos: estrategia por la vida
y la convivencia, programas territoriales de cercana
como Jvenes en Red, Uruguay Crece Contigo, Aleros,
estrategia interinstitucional de atencin a la familia,
Compromiso Educativo, Plan nacional de juventudes,
etctera. Debemos defender todo este trabajo y trans-
mitir nuestra conviccin de que es por este camino
que construiremos verdaderamente un pas mejor y
ms seguro para todos.
30
31
A. El Sistema Nacional
Integrado de Salud:
una construccin trabajosa
Desde el ao 2005 nuestro pas comenz la cons-
truccin de un Sistema Nacional Integrado de Salud
(SNIS). Es una de las principales transformaciones
estructurales promovidas por el gobierno progresista.
Tiene una dimensin estructural y otra de cambios en
las prcticas con desiguales desarrollos. Es un proceso
complejo con mltiples actores en el que hay muchos
captulos pendientes todava. La aprobacin de sucesi-
vas leyes sent las bases constitutivas del SNIS. Una re-
fexin sobre los tres grandes ejes de cambio: el modelo
de atencin, el de gestin y el de fnanciacin, mues-
tran importantes avances y tambin resistencias, retra-
sos, debilidades. A veces las resistencias son amenazas
de grupos corporativos de dejar sin atencin mdica a
la poblacin, en otros casos una sorda indiferencia o el
boicot a los requerimientos de un modelo de atencin
diferente. La reforma no termin en el primer perodo
sino que es un proceso de largo aliento. La idea de que
basta poner piloto automtico es profundamente ne-
gativa. Replantear el debate en serio de la reforma a ni-
vel general requiere liderazgo, participacin y gestacin
de nuevas correlaciones de fuerzas. La conduccin no
es un problema tcnico. Por eso la importancia de def-
nir con claridad los ejes de una nueva hoja de ruta.
Lasituacinanterior
No es posible valorar avances y difcultades del SNIS
sin considerar la situacin anterior y sus secuelas. Uru-
guay tena un sector salud altamente fragmentado, que
propuestas para
avanzar en la
reforma de la salud
devoraba recursos, cerraba instituciones de salud, des-
peda trabajadores, superpona y subutilizaba recursos
en la lgica de la libertad de empresa, empobreca la
salud pblica y se enfocaba a curar la enfermedad ms
que a atender la salud de la poblacin. El resultado
de esta mercantilizacin de la salud era una profunda
inequidad que se manifestaba en el aporte de los usua-
rios, en la distribucin del gasto, en el acceso y calidad
de la asistencia, en los salarios mdicos y no mdicos,
y especialmente en los resultados sanitarios desiguales
que registraba el pas.
Tanto el subsector privado como el pblico presen-
taban una gestin inefcaz e inefciente, con resoluti-
vidad baja y una calidad asistencial discutida y hete-
rognea, todo lo cual redundaba en la afectacin del
derecho a la salud y la insatisfaccin de los usuarios.
En un esquema donde juegan el Estado, el mercado
y la sociedad, hay que tener en cuenta que el merca-
do lo primero que rompe es el nexo de los equipos de
salud con las referencias del territorio (mecanismos de
adscripcin, georeferenciacin de usuarios, coordina-
cin local), para poner el lucro por encima de todo,
mercantilizando las prestaciones en salud. Por eso se
careca de toda estructura territorial y de coordinacin
de servicios.
Ese contexto creaba una falta de sostenibilidad ins-
titucional de los servicios de salud a mediano y largo
plazo. En el Ministerio de Salud Pblica (MSP) se cons-
tataba una gran debilidad en el ejercicio de la rectora y
en el cumplimiento de las funciones esenciales de salud
pblica. Lo que a la vez se traduca en la ausencia y/o
incumplimiento de reglas y de controles del Estado res-
pecto de las prestaciones bsicas obligatorias de asis-
7
a
32
tencia sanitaria homognea, oportuna, sufciente y de
calidad para todos los ciudadanos.
Los servicios del sector pblico estaban debilitados,
sujetos a los criterios economicistas de la disponibili-
dad presupuestal. Muchas veces la calidad y la integra-
lidad fueron las variables de ajuste para reducir costos
y ceirse a los ajustes fscales. Ello gener deterioro
de los servicios y la cultura de un sector pblico pobre
para pobres.
Se puede afrmar que en el ao 2004 el sector salud
asista a una autntica crisis estructural sistmica.
Ejesestratgicosdelareforma
La reforma de la salud se propuso superar la frag-
mentacin y duplicacin de los servicios defniendo un
Sistema basado en la Atencin Primaria de Salud reno-
vada y organizado en Redes Integradas e Integrales de
Servicios articuladas en el territorio. Promovi el forta-
lecimiento de la funcin de rectora y de conduccin
de la poltica sectorial y el cumplimiento efectivo de
las funciones esenciales de salud pblica por parte del
MSP. Inici un desarrollo programtico con nfasis en
la prevencin y promocin.
Incluy entre sus lineamientos la participacin social
en las polticas de salud, abriendo espacios a usuarios y
trabajadores en la Junta Nacional de Salud (JUNASA) y
en el directorio de la Administracin de los Servicios de
Salud del Estado (ASSE) as como Comisiones de Parti-
cipacin en el sector pblico y Consejos Asesores en el
sector privado. Al mismo tiempo promovi el dilogo
poltico y social entre la multiplicidad de actores impli-
cados en el proceso de produccin de salud.
La integracin del fnanciamiento en un Fondo P-
blico Obligatorio le otorg al Estado un mayor poder
regulatorio y de planifcacin de la poltica.
El Modelo de Atencin propuesto tiene como pi-
lares la estrategia de la Atencin Primaria en Salud, la
promocin de hbitos saludables de vida, construyendo
un Primer Nivel de Atencin fuerte, articulado en redes,
con capacidad resolutiva por parte de los Equipos de
Salud a nivel territorial.
B. Nudos crticos de la reforma hoy
Para encontrar los hilos conductores del prximo
perodo vale la pena volver a pensar lo que hicimos
en la primera etapa de la construccin del SNIS. Cam-
biamos la gobernabilidad del sistema, avanzamos
bastante en el fnanciamiento equitativo pero hicimos
poco en la transformacin del modelo sanitario y en
los objetivos sanitarios. A la reforma le faltaban estas
dos cosas. La reforma cambi los ejes, par el colapso
pero siguen pendientes cuestiones importantes. No se
debe confundir la cobertura horizontal de atencin con
cobertura vertical en calidad y cantidad de prestacio-
nes. A pesar del aumento de la poblacin cubierta, hay
problemas de crecimiento vertical, entendiendo por tal
una mayor exigencia y un imperativo an no satisfecho
de asegurar el ejercicio de derechos en salud y generar
respuestas adecuadas y oportunas ante las diferentes
situaciones sanitarias de las personas, las familias, las
comunidades y las regiones del pas. Esos son temas
clave. Tambin hay que ubicar la dimensin del pago
de bolsillo (rdenes y tickets) que en la situacin ac-
tual sigue teniendo mucha incidencia en el subsector
privado.
Si bien todos los elementos estn interrelacionados
pueden situarse los siguientes Puntos de Anudamiento
de los problemas actuales con consecuencias hacia el
prximo perodo.
1)Lasituacindesaluddelapoblacinen
relacin con las enfermedades crnicas (cn-
cer, diabetes, cardiovasculares y cerebrovas-
culares)muestracifrasdemortalidadmuyele-
vadas en relacin con el contexto regional y
continental.
Ello signifca un grave cuestionamiento al sistema
de salud y a los estilos de vida que se han impuesto
en nuestra sociedad. En embarazadas y primera in-
fancia existen un conjunto de problemas nutricionales
importantes, patologas evitables con alta prevalencia
y difcultades en el desarrollo que comprometen a las
prximas generaciones a lo largo de todo el ciclo de
vida. Hay una herencia pesada de las ltimas dcadas.
Problemas crticos de salud mental como el suicidio tie-
nen un impacto alto en el pas. Tambin el consumo
problemtico de sustancias y los accidentes de trnsito
son cuestiones relevantes con respuestas heterogneas
y escaso compromiso del sector privado de la salud. La
salud sexual y reproductiva es otra de las dimensiones
que si bien han sido incorporadas a partir del 2010 en
el SNIS presenta debilidades en torno a la promocin
de una sexualidad libre, placentera e informada para
hombres y mujeres de todas las edades. La atencin
en violencia sexual y de gnero, el acceso a una am-
plia canasta de mtodos anticonceptivos, la atencin
integral de la ITS-VIH y los embarazos no deseados y
el aborto voluntario no estn disponibles para todas
las personas y en todos los servicios del territorio. Los
varones y las personas de la diversidad sexual, en parti-
cular, no han sido alcanzados como poblacin objetivo
de los servicios de salud sexual y reproductiva as como
no se ha incorporado con efciencia la perspectiva de
gnero en la elaboracin, implementacin y evaluacin
de las polticas sanitarias.
2)Loscambiosenelmodelodeatencin
hansidoescasostodavaanivelgeneralyso-
bretodoenelsubsectorprivadodondesigue
predominando una concepcin asistencia-
lista, centrada en la atencin de segundo y
tercernivel.
33
No se ha podido superar la visin mdico hegem-
nica de la salud y la verticalidad en el funcionamiento
de los programas y equipos profesionales. La dimen-
sin bio-psico-social y cultural de la salud no logra ade-
cuarse para garantizar el deseado abordaje integral y
transdisciplinario de la atencin sanitaria. El sistema de
salud no es homogneo en calidad. En algunas reas
se avanz y en otras no.
Los cambios en el modelo de gestin son insufcien-
tes. La planifcacin estratgica y la planifcacin anual
operativa son escasas, con dbiles instrumentos de
gestin en la mayora de las instituciones y menos an
en el sistema en su totalidad. En el conjunto atencin-
gestin vemos que la capacidad de resolucin de los
servicios sobre los problemas de salud no se ha incre-
mentado lo sufciente en relacin con las necesidades
sanitarias y los recursos asignados.
3)Lareddeatencindesaludsigueestan-
dofragmentadaporlamultiplicidaddeservi-
ciosquenocoordinanentresenelterritorio
ni en programas especfcos o campaas de
promocinyprevencincomunes.
En la experiencia de las personas que utilizan el sis-
tema, la fragmentacin se expresa como difcultades
de acceso a los servicios, prdida de continuidad de
la atencin y falta de congruencia entre los servicios
y las necesidades de los usuarios. No existe una red
fuerte entre efectores pblicos y privados en el territo-
rio e incluso dentro de cada institucin esa desarticu-
lacin se expresa en los problemas para una referencia
y contra-referencia gil y efcaz. En menor medida que
antes pero subsisten formas de segmentacin porque
el acceso a los servicios sigue siendo diferente segn
los sectores sociales, el poder adquisitivo, la ubicacin
geogrfca, la existencia o no de pagos de bolsillo por
parte de los usuarios. Esta segmentacin que surge
de la desigualdad social, de la mercantilizacin de la
atencin mdica en algunas reas, con diferencias en
la provisin y en los contenidos de las prestaciones. El
impacto de los determinantes sociales en la salud de
las personas de acuerdo a sexo, gnero, edad, orien-
tacin sexual, identidad de gnero, discapacidades,
etnia-raza, hbitos y costumbres, si bien se ha incluido
en el discurso de las polticas y programas, no ha teni-
do traduccin sufciente en la transversalizacin de las
acciones, en la formacin de los recursos humanos ni
en la organizacin de los servicios.
4) El incremento de los usuarios del sub-
sectorprivadonofueacompaadodemejoras
necesarias en los servicios y, de profundizar-
se,puedegenerarundesequilibriodelsistema
nacional.
Sobre todo si la Red pblica y en particular ASSE
no fortalecen la imagen y calidad de su cobertura y
si el MSP no profundiza sus iniciativas y controles. El
trasiego de usuarios de la salud pblica hacia el sector
mutual, particularmente en el interior del pas, debera
ser una fuente de preocupacin y anlisis sobre el fun-
cionamiento de ASSE y los cometidos del SNIS.
C. Propuestas
para el prximo perodo
Completar la formacin del SNIS e incrementar su
impacto en la situacin de salud de la poblacin, de
cara al prximo perodo, requiere de polticas fuertes
que construyan una gobernanza participativa, en lo
poltico, en lo tcnico, en lo social y cultural. Existen un
conjunto de problemas de salud importantes, con cifras
preocupantes por sus efectos en la calidad de vida. Ac-
tuar efcaz y efcientemente sobre esos problemas exige
desarrollar en forma innovadora la estrategia de APS,
racionalizar el uso de los recursos y la capacidad ins-
talada en los sectores pblico y privado, jerarquizar de
otra forma la educacin, la prevencin y la promocin,
incorporar efectivamente la equidad de gnero y gene-
raciones en la formulacin, implementacin y evalua-
cin de polticas, planes, programas y servicios, crear
redes de salud ms potentes, profundizar la participa-
cin social y defnir Planes de Salud a nivel nacional,
departamental y local con fuertes compromisos de los
diversos actores.
1. Fortalecer la conduccin de la re-
forma y el sistema sanitario
Conduccin implica un programa de gobierno. Am-
bos gobiernos frenteamplistas contaron con defnicio-
nes programticas claras resueltas por los Congresos
del Frente Amplio. La cuotifcacin partidaria en la de-
signacin de los equipos de gobierno en los diferentes
niveles de las organizaciones es un criterio que debilita
la gestin gubernamental en lo tcnico y la sectorializa
en lo poltico. La continuidad y profundizacin del pro-
yecto poltico de la Reforma de salud exige apoyarse en
lo construido anteriormente. El desconocimiento de lo
realizado enlentece, desorienta y hasta genera antago-
nismos en la orientacin de las polticas de salud y en
el logro de los objetivos propuestos por la reforma. De
ah la importancia de tener memoria institucional sobre
el proceso de cambio del modelo de salud para que la
rotacin de las responsabilidades polticas no implique
desandar lo ya acumulado o reiterar errores y desesti-
mar aprendizajes.
Dentro del concepto de conduccin de la reforma,
el Rol rector del MSP es un aspecto fundamental. El
liderazgo de las transformaciones, el mensaje ordena-
dor y movilizador, el impulso de los objetivos sanitarios
y la regulacin del sector privado y pblico requieren
afrmar ms el papel conductor de la reforma por parte
del MSP y la JUNASA as como su capacidad de fsca-
34
lizacin y control en el cumplimiento de los objetivos
del nuevo paradigma de la salud. Es desde esta rec-
tora que puede avanzar la exigencia de integralidad
en la atencin a la salud y por lo tanto cambios en las
prestaciones incorporando reas omitidas o subestima-
das por el modelo hegemnico como la salud sexual y
reproductiva, el desarrollo infantil, la adolescencia, la
salud bucal, la salud mental, la orientacin sexual y la
identidad de gnero as como el impacto diferenciado
que sobre hombres y mujeres tienen las determinantes
sociales por razones de gnero y generaciones.
Se hace necesaria la revisin y ajuste de los Progra-
mas de Salud vigentes a la luz del tiempo transcurri-
do desde su formulacin y de la informacin existente
luego de estos cinco aos de desarrollo de la Reforma
del Sistema de Salud. Esta actualizacin-elaboracin de
programas de salud en base a un diagnstico renovado
de los problemas y posibilidades, as como una eva-
luacin sistemtica y peridica de las intervenciones
realizadas para adecuar las herramientas y acciones
utilizadas, es una responsabilidad del MSP, que no
puede encararse desde un escritorio, sino escuchando,
interactuando con los equipos de salud que estn en la
primera lnea de batalla, con los centros de investiga-
cin y la academia, con la ciudadana organizada y con
las fuerzas sociales que pueden ser aliados para pro-
mover respuestas sanitarias integrales. Deben abrirse
los canales, adecuar los que existen y hacer funcionar
efectivamente los mecanismos de participacin para
atender las propuestas y demandas de ciudadanos y
ciudadanas, y militantes, canalizando e integrando sus
aportes y compromiso con el cambio y la consolidacin
del SNIS, contribuyendo a renovar la mstica de la iz-
quierda de defensa de los valores de solidaridad, equi-
dad y dignidad inalienable de todos los seres humanos,
comprometiendo de esta forma a todos los actores para
generar la necesaria igualdad de condiciones para que
el derecho de la salud, sea ejercido sin discriminacin
de ningn tipo. El rol de los medios de comunicacin es
relevante para esta estrategia sanitaria.
Existe un antagonismo entre el mercado y la cons-
truccin del sistema. En ese plano hubo un avance
en el primer perodo pero luego se produjo un cierto
congelamiento de la situacin. La fscalizacin de las
prestaciones que brindan los efectores privados y pbli-
cos es una de las garantas para el funcionamiento del
SNIS. El debilitamiento de esta labor de fscalizacin as
como la falta de sanciones efectivas ante el incumpli-
miento genera difcultades para el conjunto del siste-
ma. No hay calidad de atencin sin pisar callos. Invertir
en controles, con idoneidad tcnica, es imprescindible.
El gasto en salud supera los 3200 millones de dlares,
el 8% del PBI y no cualquier PBI, sino el enorme PBI de
hoy. No puede ser que se invierta poco en la fscaliza-
cin. As como se hizo en la DGI o el Banco Central.
Un aspecto a jerarquizar es el fortalecimiento de
una Red de Vigilancia en Salud Pblica, descentrali-
zada, coordinada, con mltiples actores, con una vi-
gilancia activa, adems de las modalidades pasivas
(notifcacin obligatoria o voluntaria) y de unidades
centinela, abordando indicadores de salud, enferme-
dades transmisibles, enfermedades crnicas no trans-
misibles, accidentes, componentes bsicos de la salud
sexual y reproductiva y de la violencia (con nfasis en
violencia de gnero y hacia las mujeres), determinan-
tes sociales y eventos de salud inesperados. La infor-
macin sistemtica recogida de manera adecuada y
oportuna y basada en evidencia cientfca, as como la
incorporacin de la informacin obtenida a travs de
monitoreos ciudadanos sobre calidad de la atencin e
implementacin de programas, polticas y servicios son
instrumentos imprescindibles para adecuar las polticas
de salud y orientar la toma de decisiones.
2. Construccin del SNIS
Una estructura con un nico vrtice en la Junta Na-
cional de Salud es insufciente para un sistema de sa-
lud que articule los efectores pblicos y privados en los
diversos territorios del pas. Por eso el Decreto 237/11
que establece la creacin de las Juntas Departamenta-
les y Municipales de Salud (JUDESA) puede ser un gran
avance en cuestiones importantes si se desarrollan sin
reproducir las inefciencias de las existentes y se orga-
nizan siguiendo directivas claras:
a) Fortalecimiento de las redes territoriales actuan-
do desde el eje pblico, la Red Integrada de Efectores
Pblicos de Salud (RIEPS), integrando el sector mutual
y los actores sociales.
b) Adecuacin de los planes nacionales basndose
en diagnsticos participativos de las realidades, reque-
rimientos especfcos y prioridades locales, defniendo
planes zonales con amplia participacin comunitaria
y compromisos de actores involucrados. Debe imple-
mentarse el carcter vinculante de aquellas iniciativas
surgidas de las JUDESA y validadas por la JUNASA y
viceversa.
c) Coordinacin pblico-privada para promover ac-
ciones conjuntas y programas con fuertes componentes
de prevencin y promocin.
d) Ampliar y enriquecer y generar las posibilidades
reales de la participacin social en salud con base te-
rritorial, asegurando la autonoma de las formas orga-
nizativas que la ciudadana se d para su participacin.
La participacin social no debe ser funcional a los go-
biernos sino que los gobiernos deben asegurar y pro-
mover la exigibilidad de derechos y responsabilidades
de la ciudadana.
e) Incorporacin de los gobiernos locales (departa-
mentales y municipales) en las respuestas intersectoria-
les a problemas sanitarios.
f) Fiscalizacin de los servicios en el territorio al in-
corporar la participacin de ms actores, contando con
35
ms instrumentos para ello. Desarrollar mecanismos
claros y efectivos de denuncia, sancin y reparacin
ante el incumplimiento de normativas, ordenanzas y
medidas prestacionales obligatorias por parte de pres-
tadores de salud pblicos y privados.
En ese mismo sentido es conveniente la construc-
cin de regiones sanitarias, con autosustento sanita-
rio en el Primer Nivel de Atencin y Segundo Nivel de
Atencin.
El establecimiento del pago por cumplimiento de
metas territoriales que deben encararse en conjunto
por los distintos efectores sera una fuerte seal para
la integracin de los servicios de salud y la creacin
de redes. Estos objetivos pueden fjarse tanto a nivel
de departamento como de zonas dentro del depar-
tamento.
La articulacin de los distintos efectores de salud,
evitando la superposicin de recursos, potenciando las
fortalezas de cada uno, racionalizando la atencin so-
bre la base de las necesidades sanitarias de la pobla-
cin y las posibilidades de cada institucin en el terri-
torio, es un punto clave que no puede quedar librado
al mercado o al inters de lucro. Se hace necesaria una
modifcacin de la ley 18211 generando la obligatorie-
dad de los efectores de salud de complementar terri-
torialmente para la concrecin de objetivos sanitarios.
Asimismo seran convenientes modifcaciones que ex-
pliciten la articulacin y complementacin de los ser-
vicios pblicos articulados en la RIEPS, en el marco de
su integracin plena al SNIS, incluyendo ajustes en las
normativas fundacionales de cada una.
La Atencin Mdica de Emergencia requiere asimis-
mo de la construccin de un Sistema que opere como
subcomponente del SNIS, integrando y racionalizando
sus componentes hospitalarios y pre hospitalarios. Se
requiere asimismo una explicitacin de la articulacin
de este conjunto de servicios con el Sistema Nacional
de Emergencias y planes de contingencia especfcos
ante situaciones emergentes en la realidad sanitaria
nacional.
Se requiere consolidar un modelo de atencin que
incluya operativamente los componentes de: a) territo-
rialidad (conjuntos de poblacin identifcados, conoci-
dos y vinculados a los efectores de salud), b) longitu-
dinalidad (atencin en las distintas etapas de la vida
por un equipo que conoce a las personas que atiende),
c) accesibilidad geogrfca, administrativa, cultural con
equidad de gnero y generaciones, etnia-raza, orien-
tacin sexual e identidad de gnero, d) integralidad
(equipos de salud que puedan brindar un abordaje des-
de la complejidad de las dimensiones bio-psico-socia-
les de las personas, sus familias y sus comunidades), y
e) continuidad de la atencin a travs de los diferentes
niveles de atencin de las instituciones de salud.
Universalidad, especifcidad, humanizacin, promo-
cin, prevencin y calidad basada en derechos tambin
deberan ser sustentos ticos para la consolidacin del
modelo de atencin.
3. Avanzar en un fnanciamiento
que contribuya a la equidad y el cam-
bio del modelo
La creacin del Fondo Nacional de Salud (FONA-
SA) fue un paso fundamental para centralizar la fnan-
ciacin, reduciendo el pago de bolsillo que generaba
3b
una gran inequidad en el acceso a la cobertura y las
prestaciones. Cpitas y pago por metas han sido los
dos instrumentos principales junto con el incremento
del presupuesto de ASSE para fortalecer y transformar
la fnanciacin del sistema de salud. Las cpitas son el
pago del Fondo por cada usuario al Servicio de Salud
que le brinda cobertura integral. Las cpitas permitie-
ron adecuar dichos pagos en base a estudios sobre los
gastos que requiere la atencin sanitaria segn el sexo
y la etapa de la vida. Fueron y son una herramienta
muy til para racionalizar la fnanciacin evitando la
exclusin de pacientes que generan altos costos por
parte del subsector privado.
Financiacinymodelodeatencin.
Cabe sealar, pensando en el prximo perodo, que
el modelo de cpita utilizado se bas fundamentalmen-
te en las prestaciones que lleva adelante el mutualismo
con fuerte nfasis en lo curativo asistencial y escasas
acciones de prevencin y promocin. La cuota parte
de la cpita asignada al Primer Nivel de Atencin y a
la implementacin de una estrategia de APS es mucho
menor que la destinada al resto de la atencin. Y me-
nos que la necesaria para un modelo de atencin dis-
tinto. Si bien esto recoge un principio de realidad sobre
la necesidad de fnanciar las prestaciones que se estn
brindando efectivamente y fue la opcin posible en el
perodo anterior, hacia adelante es importante valorar
que la fnanciacin debe ajustarse para contribuir mejor
al cambio de modelo de atencin. Dada la importancia
del tema es preciso generar un proceso de profundiza-
cin del modelo de fnanciacin incorporando nuevos
incentivos y formas de asignacin de recursos para de-
sarrollar los ejes del nuevo modelo de atencin jerar-
quizando el Primer Nivel de Atencin, la prevencin y
promocin, as como la creacin de redes territoriales.
Una nueva evaluacin de las cpitas se hace necesaria
tambin por las transformaciones ocurridas en el sis-
tema de salud y la mayor informacin que se cuenta
hoy comparada con la disponible en 2004 cuando se
realiz el clculo inicial.
Financiacinyriesgosocial.
Por otro lado las cpitas no incorporan en sus cl-
culos el riesgo social, es decir, el costo diferente de una
atencin integral ante situaciones de mayor vulnerabili-
dad sanitaria por determinantes sociales. No es consis-
tente con la realidad sanitaria, ni con los objetivos de
equidad, que el FONASA pague igual por la cobertura
de salud de un nio que vive bajo la lnea de pobreza a
otro del primer quintil de ingresos. O dicho en la dimen-
sin territorial a un nio de Pocitos o Carrasco y uno del
Borro o del Cerro. Mientras en el municipio CH (Pocitos,
Punta Carretas) la pobreza infantil no llega al 3% en
los municipios D y F 64% de los nios son pobres, y
en el municipio A un 57%. Las cifras de mortalidad in-
fantil, desnutricin crnica, embarazos no controlados,
embarazos no deseados, prematurez, sflis congnita,
ITS-VIH, anemia, problemas del desarrollo, infertilidad,
violencia sexual y de gnero, son muy diferentes. Se ha
avanzado mucho en el Primer Nivel de Atencin del
sector pblico para asegurar accesibilidad y calidad de
atencin en todos los barrios. Cabe destacar la inversin
realizada, frente a dcadas de postergacin. Sin embar-
go sigue habiendo una desigualdad que condiciona la
situacin de salud. Los impactos de las polticas sociales
redistributivas, tan cuestionadas por la derecha, el des-
censo de la desocupacin, la mayor formalizacin del
empleo, el aumento del salario mnimo, los consejos de
salarios, han reducido los niveles de pobreza y mejorado
la calidad de vida y los indicadores sanitarios de grandes
sectores. Sin embargo, la infantilizacin de la pobreza,
la violencia intrafamiliar, los dfcit en el cuidado de
personas dependientes y viejas as como la feminizacin
de la vejez en condiciones de precariedad persisten y
sus efectos sobre la situacin sanitaria son un problema
de salud pblica de primera importancia.
En la poblacin infantil ello es notorio pero tam-
poco es igual la vulnerabilidad de un adulto o adulto
mayor que ha vivido mltiples privaciones a lo largo
de su vida que uno que ha sufrido menos agresiones.
Si bien en los datos duros las mujeres no son ms po-
bres que los hombres, las cifras de jefaturas femeninas
particularmente en hogares de ms bajos ingresos, la
precarizacin e informalidad laboral de las mujeres as
como las inequidades salariales son brechas no supe-
radas. Por lo tanto impactan sobre la precarizacin en
las condiciones de vida de las mujeres, nios y nias as
como en los dfcits nutricionales durante el embarazo
y su impacto en los recin nacidos.
Los objetivos de equidad que se buscan por parte
del gobierno frenteamplista con las polticas de salud
deben incluir una fnanciacin acorde. Contemplar los
determinantes sociales de la salud requiere de una in-
versin mayor y ello debe ser contemplado en la es-
tructura conceptual del Seguro de Salud y el fortaleci-
miento de la Matriz de Proteccin Social a lo largo del
ciclo de vida.
Pagopormetasterritoriales.
El estmulo al cambio del modelo de atencin se
centr en el pago por cumplimiento de metas pres-
tacionales. De esta forma se fortaleci con incentivos
econmicos el rol conductor del MSP y por primera
vez se inici la fjacin de metas dentro del paquete
de prestaciones obligatorias. Ambos aspectos son un
cambio sustantivo respecto a las polticas anteriores. El
establecimiento de metas asistenciales que deben cum-
plir los servicios de salud tanto privados como pblicos
es un elemento importante para que el sistema de sa-
lud avance en sus objetivos sanitarios. La experiencia
muestra que el incentivo econmico tuvo efectos en
los servicios privados. Aunque cabe sealar que mu-
chas veces los servicios de salud trabajaron para llenar
31
los datos necesarios para el cobro de las metas y no
hubo cambios en profundidad de las prcticas ni de
la calidad de la atencin. Las metas relacionadas a la
formacin y capacitacin de los recursos humanos han
sido errticas, poco planifcadas, sin estrategias claras
para la asignacin de los profesionales capacitados en
funcin de las nuevas prestaciones incorporadas y la
adecuada reorganizacin de los servicios. Tambin es
un componente clave la capacidad de fscalizacin del
Ministerio de Salud Publica, que, en muchos casos, no
es sufciente para controlar el cumplimiento efectivo de
las metas ms all de los registros presentados ante
la autoridad sanitaria. Las sanciones ante el incumpli-
miento deberan ser efectivas, no solo econmicas y
debera asegurarse su futuro cumplimiento.
Luego de cuatro aos de implantacin es preciso
evaluar los resultados del sistema de Metas Asisten-
ciales para los objetivos sanitarios as como las dife-
rentes contribuciones de cada servicio de Salud a esta
estrategia. La devolucin sistemtica de la informacin
obtenida debe ser una poltica institucional para que
pueda ser utilizada ampliamente.
Nuevas metas deben defnirse para contribuir al
avance de los objetivos sanitarios.
Las metas prestacionales estn formuladas por ins-
titucin, pero no deberan limitarse a este plano. Debe
utilizarse este instrumento para incentivar la planifca-
cin local y el desarrollo de acciones coordinadas so-
bre problemas priorizados de salud. De esta forma se
genera un estimulo a la complementacin de efectores
de salud en territorio contribuyendo a que tanto los
servicios pblicos como los privados fortalezcan la par-
ticipacin comunitaria, la articulacin intersectorial y el
desarrollo de programas con nfasis en la prevencin
y promocin.
FONASAysectorpblico.
El gasto por usuario pblico se ha aproximado mu-
cho al del subsector privado. En el perodo anterior al
2005 era la quinta parte y actualmente son casi igua-
les. Incorporar a todos los usuarios de ASSE al FONASA
es una perspectiva necesaria para construir un Sistema
Nacional de carcter universal. La cobertura de salud
no puede depender de la tenencia de empleo formal. Si
bien el FONASA tom la antigua DISSE como antece-
dente y al BPS como institucin soporte y ello fue nece-
sario y positivo para viabilizar el fondo comn, ya hay
numerosas medidas que van ampliando la cobertura
sin depender del vnculo laboral o previsional. La justi-
cia social en los aportes va a depender cada vez ms de
la estructura impositiva nacional y su rol redistributivo.
El presupuesto de ASSE y de los dems organismos
de la Red Pblica de Salud (RIEPS) con responsabilidad
de cobertura a grupos poblacionales especfcos (Sanidad
Policial, Sanidad Militar, etctera), deben ser defnidos
con la misma lgica de riesgo segn edad, sexo y vul-
nerabilidad social, como si fueran cpitas del FONASA.
Podra considerarse una etapa intermedia en el ingreso
de estas poblaciones al FONASA, postergando la elegi-
bilidad del prestador hasta tanto asegurar adecuadas
condiciones de competitividad en los aspectos objetivos
y subjetivos de la realidad de los servicios pblicos.
En el mismo sentido corresponde extender a ASSE
la sobre cuota de inversin que el FONASA prev para
los efectores privados, de forma que dichos benefcios
para invertir en infraestructura alcancen al rea pbli-
ca, as como la utilizacin de tecnologas en inform-
tica para poder universalizar a nivel del pas el sistema
de registro, historias clnicas, disponibilidad de servi-
cios, acceso a consultas, recoleccin y sistematizacin
de informacin y datos de funcionamiento.

38
Como sucede en otros pases, los servicios de salud
pblicos pueden ser una opcin de eleccin preferente
para la mayora de la poblacin. Es lgico que ello sea
un proceso, pero es imprescindible que la direccin del
camino est clara y se vayan defniendo las etapas co-
rrespondientes. No puede ser un acto nico sino pasos
progresivos.
4. Una gobernanza participativa
El SNIS tiene como uno de sus ejes estratgicos
consolidar espacios de participacin social a efectos de
que las organizaciones sociales sean un actor relevan-
te en el equilibrio de poder entre los distintos actores
que inciden en el proceso de salud-enfermedad y en
la orientacin del sistema de salud. Forjar sistemas de
poder progresivamente ms democrticos y democra-
tizadores del entramado social es una clave tambin
en materia de estrategias sanitarias. La transformacin
de un sector salud mercantilizado y sometido a lgicas
de poder concentradas slo puede asegurarse sobre la
participacin ms amplia y democrtica de los usuarios
y de la comunidad. El FA se debe un profundo debate
y la autocrtica (adems de la crtica que tambin ten-
drn que hacer los diversos actores) sobre la participa-
cin social.
Dimensiones de la participacin social:
a)Controlsocialdelagestin.
Ello implica: transferencia de informacin, rendicin
de cuentas de la gestin, interaccin de usuarios con
trabajadores tcnicos y no tcnicos, problematizar la
atencin a los usuarios apuntando a su humanizacin,
mayor calidad y calidez, solucin de los obstculos que
el sistema plantea a la accesibilidad. La informacin
amplia es imprescindible para poder controlar y la ca-
pacidad para promover una estrategia de cambios y
proponer iniciativas tambin. El vnculo entre repre-
sentantes y la base social se transforma en un punto
crtico del poder efectivo que logren en estos mbitos.
Es importante garantizar condiciones para que la par-
ticipacin sea califcada y no meramente funcional a
la gestin. Ejemplos: Comisiones de Participacin en
ASSE y la IM, Consejos Asesores y Consultivos en el
subsector privado.
b)Incidenciaenlaplanifcacinterritorial.
Es decir identifcacin de problemas y potenciali-
dades positivas de salud, su priorizacin y las lneas
de accin a desarrollar. El Diagnstico Participativo e
incorporar las demandas y propuestas de la ciudadana
organizada es ms rico e importante que solo valorar (o
sobrevalorar) el conocimiento tcnico. La participacin
pasa por el diseo de respuestas integradoras de nue-
vas contradicciones adems de las de clase y que surjan
de procesos colectivos, comunitarios, interinstituciona-
les e intersectoriales. Estas respuestas deben tener la
capacidad de ser adaptables y adecuadas a las necesi-
dades especfcas de las distintas poblaciones en base
a las caractersticas propias del territorio. Se concibe
as el rol del territorio como mbito de construccin de
la vida en sociedad y por lo tanto escenario prioritario
de la labor intersectorial en pos de la salud. Debemos
defender la validez de planes nacionales adoptados
y sustentados en las realidades locales donde las ac-
ciones tengan en cuenta el diagnstico y los recursos
existentes en el territorio, apostando a su articulacin.
Ejemplo: Planes de Atencin Zonal en salud .
c) Involucramiento en actividades de pre-
vencinypromocin.
La participacin social promueve modifcaciones de
las conductas y hbitos desde el conocimiento directo
de sus mecanismos de reproduccin. La participacin
social tambin ha generado, a travs de aos de or-
ganizacin ciudadana, demandas y propuestas que
deben ser conocidas por los gestores y decisores polti-
cos as como tenidas en cuenta a la hora de defnir las
polticas, programas y servicios. Involucra a los actores
sociales en un rol activo hacia sus pares, reforzando el
compromiso de cambio y fortaleciendo los canales de
las actividades militantes solidarias y transformadoras
del entorno y las relaciones sociales, con alto impac-
to en la realidad sanitaria de las personas, la familia
y el barrio. Signifca una experiencia transformadora
tambin para quienes desarrollan ese tipo de prcticas
generando un aprendizaje ms profundo de conceptos
y de realidades. La comunicacin entre pares es un for-
midable instrumento de promocin de salud, utilizando
cdigos y pautas culturales comunes, vnculos horizon-
tales que se refuerzan con el sentido de pertenencia a
un colectivo. Por otra parte los agentes comunitarios
de salud, promotores escolares y promotores juveniles
como integrantes y componentes sustantivos de las
polticas de prevencin de salud deberan ser fortale-
cidos y sustentados por los gobiernos nacionales, de-
partamentales y locales como medio para motivar el
rol activo de distintos actores comunitarios. Se forman
as protagonistas importantes para lograr un involucra-
miento y movilizacin ms amplias en la prevencin y
promocin. Sin que esto signifque que la prevencin
y la promocin sean sustentadas exclusivamente en
el voluntariado, se deben invertir recursos humanos y
fnancieros para estas dimensiones fundamentales del
cambio de paradigma en salud.
d) Incidencia en polticas y programas de
salud.
Las polticas de salud tienen componentes tcnicos
pero no solo. Reducirlas a determinaciones tcnicas es
una defnicin ideolgica. Por el contrario existen siem-
pre aspectos econmicos, comunitarios, culturales y es-
pecfcamente polticos, en el sentido de relaciones de
poder entre diferentes colectivos. Por estas razones la
39
participacin social es un vehculo para hacer or la voz
y los intereses de las grandes mayoras y en especial de
los ms desfavorecidos.
Es imperativo mantener en conjunto con la socie-
dad civil organizada, espacios de capacitacin para
califcar la participacin social en salud, impulsando un
empoderamiento sostenible e informado, con capaci-
dad de autonoma y de interlocucin y negociacin por
parte de los actores sociales (territoriales, gremiales, de
organizaciones de mujeres, de la diversidad sexual, con
reivindicaciones de etnia-raza, edad, o nucleados en
torno a situaciones de salud especfcas).
e) La participacin de los trabajadores de
lasalud.
Se debe robustecer los mbitos formales de inter-
cambio y negociacin con los trabajadores organizados
(desde los trabajadores de una policlnica con el equipo
de gestin, hasta los representantes del PIT-CNT con
las autoridades sanitarias). Generar una dinmica de
dilogo constructivo, con roles claros, enriqueciendo
visiones complementarias sobre la consolidacin del
SNIS y las polticas sanitarias; deben integrar y a la vez
trascender los temas tradicionales de salario y condicio-
nes de trabajo, permitiendo volcar la rica experiencia
de los trabajadores como conocedores privilegiados de
la realidad de los servicios. Espacios de participacin
que pongan a todos a resguardo de una modalidad
de intervencin que se confunde con acceso a cuotas
de poder mediatizadas por cargos o lugares en las es-
tructuras, empujando a unos y otros a un espiral que
desvirta la gestin y la participacin.
Evaluacin
Las experiencias desarrolladas en este campo des-
de 2005 en adelante son muy enriquecedoras para
una estrategia de transformacin profunda en el sector
salud. La creacin del actor usuarios de la salud es
un hecho nuevo en el pas. Las miles de asambleas,
reuniones, talleres, cursos, realizadas en estos aos de-
jan un sedimento de mayor conocimiento y conciencia
colectiva en relacin con los temas de salud. Las orga-
nizaciones de usuarios constituyen un nuevo protago-
nista con aportes y voz propia en estos debates. Como
en todo movimiento social nuevo hubo errores, debates
sin saldar, diferentes estilos y concepciones de trabajo,
liderazgos que no lograron hacer sinergia, distintas co-
rrientes. Desde la institucionalidad se cometieron erro-
res que priorizaron los cargos de representacin, con
una tendencia a la formalizacin excesiva para la eta-
pa de desarrollo, manejando en forma equivocada las
contradicciones del propio movimiento social. Si desde
la institucionalidad se pone los lugares de representa-
cin por encima de los planes de accin, ello induce a
situar la disputa de los mismos en primer lugar.
Eso genera desgaste en la militancia social y hace
ms compleja la relacin con la masa de los usuarios,
en una problemtica que no es exclusiva del rea salud,
sino que atraviesa a todas las formas de participacin
y organizacin social en esta etapa. Desde el Estado
muchas veces no se jerarquizaron estrategias de par-
ticipacin centradas en la accin de masas, el vnculo
amplio con la poblacin, la movilizacin comunitaria
en torno a problemas sentidos por la gente, con inter-
venciones en prevencin y promocin donde el aporte
40
de los usuarios es relevante. Ese tipo de estrategia legi-
tima ante la poblacin la participacin social en salud
y aunque no est exenta de difcultades, contribuye en
mayor medida a enraizar las organizaciones sociales en
la comunidad. Al proponerse metas de salud a alcanzar
y organizar la labor colectiva, intersectorial, comunita-
ria, para obtenerlas, permite visualizar los logros por
parte de la poblacin.
Ningn proceso de este tipo puede pensarse solo
en el corto plazo. Se trata de aprovechar la experiencia
acumulada, logros y errores incluidos, para proyectar la
prxima etapa. En ese sentido un elemento importante
sera el fortalecimiento de Planes de Salud con base
territorial, con intervenciones comunitarias amplias,
elaborados en base a un dilogo fermental entre los
distintos protagonistas.
Es fundamental un aggiornamiento de la reforma
del sistema de salud incorporando dimensiones de la
salud que han sido obviadas o subvaloradas (como los
impactos en la salud por las discriminaciones de sexo,
gnero, edad, raza-etnia, orientacin sexual, identidad
de gnero, ubicacin geogrfca y condiciones de vida).
En muchos casos se han incorporado al discurso de la
poltica pero hay que garantizar su traduccin efectiva
a la hora de defnir las prioridades, destinar recursos,
decidir programas, implementar y organizar los servi-
cios, defnir los indicadores de evaluacin y recoleccin
de datos. As como para la planifcacin y programa-
cin de la educacin continua en la formacin de los
recursos humanos.
La constitucin de una estructura territorial tiene
que ser una referencia permanente a las representa-
ciones en la JUNASA y la direccin de ASSE. Por ese
lado importa consolidar una instancia abierta, con
funcionamiento regular, de base territorial, como la
realizacin de asambleas anuales por municipio donde
se convoque a todos los usuarios y trabajadores, as
como la participacin de los efectores de salud pbli-
cos y privados y de las diversas organizaciones sociales.
El cometido de dichas instancias sera la rendicin de
cuentas de lo realizado por gobiernos y diversos acto-
res involucrados en la implementacin de las polticas
e iniciativas de salud as como la defnicin de priorida-
des, adecuacin de las polticas y lneas de accin, en
base a los resultados obtenidos y al compromiso colec-
tivo de todos los actores.
La participacin en salud no puede aislarse de otras
formas de comprometerse en la construccin de un en-
tramado barrial solidario, integrador y que incorpore
la accin ciudadana en sus diversas modalidades. La
matriz de proteccin social en un sentido amplio es el
actor central. En salud la cuestin principal es crear las
condiciones para que la gente crezca sana y se desarro-
lle en todas sus potencialidades. Seamos conscientes
que hay temas y zonas donde el tejido social empeor.
Las diversas desigualdades son persistentes a pesar de
tener un contexto de crecimiento econmico lo cual
sigue consolidando la fractura social, la falta de opor-
tunidades para el ejercicio ciudadano de los derechos y
la participacin social.
Las seales que se dan desde el mbito poltico
tienen un rol clave para estimular o disgregar la parti-
cipacin social en salud. Una estrategia de descentra-
lizacin participativa no puede quedarse en la repre-
sentacin partidaria local como surge de la creacin
de los gobiernos municipales. Exige reconocer, valorar,
respetar y aportar al fortalecimiento de la sociedad civil
y a los movimientos sociales y comunitarios en sus di-
versas expresiones. Implica promover y facilitar formas
de participacin intersectorial, generando espacios que
no se limiten a instancias consultivas sino que permi-
tan y favorezcan la participacin efectiva y real en las
decisiones, la defnicin de prioridades y destino de los
recursos as como la evaluacin de la implementacin y
valoracin de los resultados.
5. Recursos humanos para un nuevo
modelo de atencin a la salud
La formacin de recursos humanos es un captulo
relevante para el desarrollo estratgico del SNIS. Para
ello se hace necesario consolidar vnculos estrechos y
alianzas fuertes entre el sistema educativo y el sistema
de salud. Los acuerdos pueden adoptar la forma de le-
yes que establezcan las previsiones y compromisos a
mediano y largo plazo. Las dinmicas disociadas, mar-
cadas por las estructuras de poder de cada uno, han
dado malos resultados. De ah la necesidad de un Plan
Director de Recursos Humanos a mediano y largo plazo
aprobado por el Parlamento bajo forma de ley. Respe-
tando completamente la libertad de ctedra y la auto-
noma universitaria es imprescindible acordar y defnir
a nivel de toda la sociedad la cantidad de tcnicos que
se requerirn en las prximas dcadas en cada especia-
lidad. El poder corporativo de determinadas especiali-
dades (sobre todo en el sector anestsico-quirrgico) se
apoya en el control y la restriccin de la formacin de
nuevos tcnicos. La necesidad de pensar la formacin
en la estrategia de APS renovada integrando todos los
perfles profesionales y por lo tanto todas las institu-
ciones formativas, ha sido planteada ya a nivel de la
Universidad de la Repblica (Udelar). Nuevos planes de
estudio jerarquizan el vnculo con la comunidad y con
las prcticas en el Primer Nivel de Atencin a lo largo
de todo el proceso de aprendizaje.
La tica en el desempeo de los cuidados de la sa-
lud es un campo que no debe ser minimizado en la
formacin permanente de los trabajadores del sector.
Diversos episodios crticos en los ltimos aos han
evidenciado la relevancia del tema. Ejemplos de ello
fueron los asesinatos en CTI, la omisin de asistencia
en situaciones confictivas, los debates sobre la actitud,
41
percepciones y valores de los profesionales ante solici-
tudes de interrupcin voluntaria del embarazo.
Los sistemas laborales deben adecuarse para la
construccin de equipos de salud slidos, abatir el mul-
tiempleo, fomentar la formacin continua, estimular la
calidad en las prestaciones. Algunos acuerdos en los
Consejos de Salarios del gremio mdico han comenzado
a avanzar en esa direccin, pero todava falta mucho.
La implementacin del acuerdo mdico referido a los
Equipos Bsicos de Salud y Cargos de Alta Dedicacin
apunta a adecuar la estructura y funciones actuales ca-
racterizadas por un modelo de atencin a demanda,
fragmentado y deshumanizado hacia una organizacin
que permita ejercer un modelo de atencin integrado y
proactivo de la salud de la poblacin.
La concentracin del trabajo mdico y no mdico,
reduciendo progresiva y frmemente el multiempleo,
es una estrategia necesaria para mejorar la calidad de
la atencin. La capacitacin permanente debe formar
parte de la jornada laboral de todos los trabajadores
de la salud.
La humanizacin del espacio laboral y un sistemti-
co proceso de defnicin de los mapas de competencias
de los integrantes del equipo de salud en los diferentes
niveles de complejidad asistencial son ejes fundamen-
tales en las polticas de RRHH. Junto a ellos y poten-
cindose mutuamente deben priorizarse las lneas de
trabajo vinculadas a la calidad de la atencin y la segu-
ridad del paciente.
El trabajo en equipo interdisciplinario, con instan-
cias regulares de intercambio y planifcacin participa-
tiva, todava es dbil en el sistema de salud. Recoger
el saber del trabajador para mejorar los servicios a la
poblacin requiere innovar en las formas de partici-
pacin dentro de la gestin y la planifcacin, con el
correlato de mayor compromiso con las acciones que
se defnan.
Consolidar los pasos dados, promover nuevas me-
didas, innovar en la refexin y previsiones en este cam-
po, es uno de los captulos de la prxima etapa de la
Reforma de la Salud.
6. Lneas estratgicas para el forta-
lecimiento de ASSE y la RIEPS
Una premisa fundamental debe orientar todas las
decisiones respecto a ASSE y la RIEPS: no hay Siste-
ma Nacional Integrado de Salud sin una Red Pblica
fortalecida y resolutiva. Es imprescindible una Red P-
blica que opere como primera lnea de concrecin de
los lineamientos emanados de los organismos rectores,
como ente testigo y referente de buenas prcticas en
gestin y atencin a la salud, as como un mbito de in-
novacin y generacin de conocimiento para el avance
del sistema y la mejora de la salud de la poblacin. El
desarrollo de un plan estratgico de ASSE y de la RIEPS
es un componente esencial para que adquiera el papel
de liderazgo en los cambios.
Ello requiere abordar diferentes lneas de trabajo:
consolidacin del proceso de descentralizacin de
ASSE por el camino de la regionalizacin garan-
tizando que los cometidos ticos y polticos de la
reforma sanitaria se aseguran en todos los lugares
del pas.
Reformulacin de los rganos de gobierno de ASSE
asegurando espacios de decisin real de los direc-
tores regionales en los mbitos centrales de gestin
y orientaciones estratgicas.

42
Instrumentacin de nuevas modalidades de previ-
siones presupuestales para ASSE en su conjunto y
cada una de sus regiones, que integren la lgica
poblacional, con perspectiva de riesgo por edad,
sexo y vulnerabilidad social: ms recursos para las
unidades territoriales que tienen ms poblacin y
en condiciones de mayores requerimientos de pre-
vencin y atencin.
Implantacin de un modelo de atencin con base
territorial que defna unidades territorio-poblacin
adscriptas a efectores de primer nivel y asegure la
continuidad de la atencin cuando sean requeridos
procedimientos y prestaciones de segundo y tercer
nivel, mediante dispositivos de referencia protocoli-
zados y monitoreables.
Defnicin de protocolos de atencin para las 50
patologas ms frecuentes, basados en la evidencia
y conocimiento sanitario sistematizados, y obliga-
torios para todos los equipos de salud, con el con-
siguiente aseguramiento de infraestructura e insu-
mos para cumplirlos.
Elaboracin de los mapas de competencias de los
diferentes trabajadores de la salud y los perfles de
los cargos, para facilitar la seleccin y evaluacin
de todos los funcionarios, desde los cargos de con-
duccin hasta los servicios de apoyo y menor exi-
gencia tcnica.
Los prestadores pblicos de salud y en especial el
ms importante, ASSE, deben ser elegibles por la po-
blacin por la calidad de su atencin. Esto signifca po-
tenciar la RIEPS (Red Integrada de Efectores Pblicos
de Salud) liderada por ASSE, para optimizar recursos y
trabajar articuladamente. Adems de continuar mejo-
rando la calidad de la atencin en salud, el sector p-
blico y ASSE en particular deben trabajar en la imagen
institucional, en la comunicacin ms directa y clara de
sus fortalezas.
La gratuidad de la atencin, el trabajo en equipo,
la amplitud de la red territorial y su anclaje comuni-
tario, el desarrollo de programas con nfasis en la
prevencin y promocin, basados en derechos y con
equidad de gnero y generaciones, son diferenciales
positivos del sector pblico. Han mejorado sustancial-
mente los graves dfcits en la infraestructura edili-
cia y los insumos, que histricamente marcaron una
imagen de atencin pobre para pobres. Hay mucho
para resolver en cuanto a barreras de accesibilidad y
parmetros de calidad. Las metas prestacionales son
un instrumento til para este proceso y el sector p-
blico debe trabajar para asegurar su cumplimiento. A
su vez el conjunto de prestaciones esenciales (PIAS)
debe ser analizado y revisado, valorando servicios que
brinda solo el sector pblico.
Pero si no hay polticas fuertes de comunicacin es
difcil revertir la imagen anterior.
El Funcionamiento estructurado en base a Unidades
Ejecutoras con bajo nivel de coordinacin, que compi-
ten entre s por los recursos asignados desde el nivel
central genera inefciencia y bajos resultados asisten-
ciales. La estructura jerrquica dividida por niveles, ha
favoreciendo la fragmentacin en territorio. Es un de-
safo para los prximos tiempos implementar y conso-
lidar la Regionalizacin y su efciente funcionamiento,
como instrumento para revertir debilidades evidentes
que hacen difcultoso que el Prestador Pblico juegue
un papel de liderazgo en el proceso de cambios.
La ausencia de cultura de trabajo en red, genera
una distribucin desigual de los recursos y servicios,
con sobreutilizacin en algunos y subutilizacin en
otros, duplicacin de servicios en algunas regiones y
carencia en otras.
La distribucin presupuestal basada en el gasto his-
trico de las Unidades Ejecutoras no siempre est en
relacin con las necesidades de salud de la poblacin.
La centralizacin de procesos administrativos, que no
agregan valor, genera lentitud e inefciencia, en los
procesos asistenciales. La existencia en territorio de
Unidades Ejecutoras de diferentes niveles de atencin,
plantea el desafo de adaptar la estructura de ASSE,
43
favoreciendo la coordinacin y la comunicacin para
lograr un trabajo en Red que asegure la continuidad
asistencial y la efciencia en el uso de los recursos.
La consolidacin de una Red Integrada de Efectores
Pblicos de Salud (RIEPS) implica el abordaje de algu-
nos desafos:
a) Reformulacin de los acuerdos entre ASSE,
Sanidad Militar y Sanidad Policial para la cobertu-
ra del personal en actividad, familiares y retirados.
Debe evitarse la doble cobertura pblico-privada y ase-
gurar ptimas condiciones de accesibilidad y oportuni-
dad de la atencin en todo el pas.
b) Profundizar la insercin el Hospital de Clni-
cas en la RIEPS y el SNIS, redefniendo su perfl de
prestaciones y asegurando la sostenibilidad de los ser-
vicios que sean fundamentales para el SNIS y la forma-
cin de recursos humanos en salud.
c) Creacin de mecanismos de anlisis con-
junto y acuerdos vinculados a la implantacin de
nuevos IMAEs y la incorporacin de tecnologa de
alta complejidad en las instituciones de la RIEPS.
Al igual que en el sector privado estas decisiones de-
ben ser habilitadas por los organismos competentes del
MSP y responder a una planifcacin estratgica de la
Red Pblica y del Sistema en su conjunto.
d) Reorganizacin de la base territorial del
Primer Nivel de Atencin, unifcando la puerta de
entrada a la red de servicios independientemente de
que institucin pblica sea la responsable de la co-
bertura del usuario. Debern sumarse los esfuerzos
y articular la capacidad instalada de ASSE, las inten-
dencias, Sanidad Militar, Sanidad Policial y el BPS,
a efectos de potenciar una red de primer nivel que
asegure acceso y calidad en todo el territorio nacio-
nal. Los convenios vigentes entre la Intendencia de
Montevideo con Sanidad Policial por un lado y con
ASSE por otro, son pasos importantes en esa estrate-
gia. Debern defnirse lineamientos comunes de tra-
bajo para implantar un modelo de atencin acorde a
los principios del SNIS.
e) Comprometer a toda la red pblica de servi-
cios en Planes de contingencia, vinculados a fen-
menos de salud estacionarios o eventos inesperados, a
efectos de asegurar respuestas oportunas y efcientes.
f) Revisin de las normativas fundantes de las
instituciones que integran la RIEPS que son previas a
44
la creacin del SNIS y que deben ser ajustadas a una l-
gica de redes y de complementacin e interdependen-
cia, a efectos de ganar en efciencia y racionalizacin
de los recursos del Estado.
g) La red de servicios pblicos debe avanzar en
consonancia con el proceso de Regionalizacin de
ASSE. Y este debe contemplar las estructuras de la socie-
dad en el territorio (departamentos, municipios, zonas).
7. Planes nacionales y locales sobre
objetivos prioritarios de salud
a)Elaboracindeobjetivossanitarios2015-
2019.
Creemos en la necesidad de fjar objetivos sani-
tarios prioritarios, metas a alcanzar en la salud de la
poblacin articulando con todos los actores involu-
crados para su consecucin. Los servicios de salud
tienden a autoreferenciarse, a pensarse como el obje-
tivo de todas las acciones. Sin embargo, los servicios
de salud o el Sistema de Salud en su conjunto no son
ni pueden ser un objetivo en s mismo. Los avances
logrados hacen posible este paso decisivo para las
polticas de salud.
b)ConferenciaNacionaldeSalud.
La realizacin de una Conferencia Nacional de
Salud preparada por Conferencias Departamentales
es una apuesta a elaborar democrticamente los
lineamientos y alcances en salud para el prximo
quinquenio. Instancias abiertas con los vecinos y las
fuerzas y organizaciones sociales de cada zona, gru-
pos de trabajo especficos sobre temas priorizados,
participacin de instituciones pblicas y privadas de
salud, tcnicos de los programas del MSP y sus auto-
ridades, gobiernos municipales y departamentales,
son pasos de este proceso de reflexin y definicin
de planes.
Las grandes prioridades programticas deben ex-
presarse concretamente en Planes Nacionales, Depar-
tamentales y Zonales, discutidos ampliamente por la
sociedad civil, las instituciones de salud y las instancias
gubernamentales. La labor programtica se enriquece
incrementando su impacto en las prcticas efectivas.
Se promueve as la visualizacin de la salud como un
derecho humano y una poltica de Estado con conse-
cuencias a mediano y largo plazo.
Ejemplos de este tipo de planifcacin pueden ser:
Planes de salud perinatal y primera infancia, Plan Es-
cuelas Promotoras de Salud, Plan de Actividad Fsica
Saludable, Plan de Seguridad Alimentaria, Plan de
Prevencin de la Violencia, Plan de Salud Mental con
nfasis en la prevencin de suicidios. Planes de Salud
sexual y reproductiva, Planes de atencin integral a la
juventud y adolescencia. Planes de atencin a la diver-
sidad sexual.
En este proceso la descentralizacin va integrndose
a las estrategias y las prcticas de los actores y la com-
plementacin entre los servicios y con la comunidad se
afrma como elemento cotidiano. La sensibilizacin y el
compromiso de los equipos de salud se desarrollan en
este tipo de aprendizaje. La capacidad de planifcacin
local es un tema a cultivar a lo largo de este perodo,
para superar la mera respuesta a la demanda.
La salud como un derecho que requiere del com-
promiso de todos, es una idea comunicacional funda-
mental.
En esta direccin la experiencia de los Foros De-
partamentales de Salud apost a generar un mbito
de participacin social amplio, posibilitando la dis-
cusin democrtica de planes de salud. Se realizaron
en Cerro Largo, Treinta y Tres, Lavalleja, Maldonado
y Rocha, culminando con el Foro Regional de Salud.
La instrumentacin se bas en organizar el debate en
torno al lanzamiento e implementacin de los Planes
Nacionales de Salud (en esta instancia se analiz y
enriqueci el Plan Perinatal y Maternidades nicas),
en que intercambiaron la sociedad civil organizada,
las autoridades del Ministerio y los tcnicos de los
Programas.
Otras experiencias de planifcacin local desde
redes territoriales en Montevideo con la Intendencia
y la RAP-ASSE como promotores, van en el mismo
sentido.

45
c)Altamortalidadymorbilidadporenfer-
medadescrnicas.
La presentacin reciente de los indicadores b-
sicos de salud de Uruguay y la situacin de salud en
las Amricas 2012 brinda un conjunto de informacin
importante.
Uruguay tiene la tasa de mortalidad por neoplasias
malignas ms alta de todas las Amricas, 219 por 100
mil. Ms del doble que el promedio de Amrica Latina
(93,8), muy superior a Argentina (143), Chile (133),
Brasil (101).
La tasa de mortalidad por enfermedades cerebro-
vasculares es la ms alta de Amrica Latina, 85,8 por
100 mil, mientras el promedio del continente es 42,8 y
pases cercanos y comparables como Argentina tienen
47,1 o Chile 47,9.
La tasa de mortalidad por enfermedades carda-
cas en Uruguay es de 72,3 por 100 mil, frente a un
promedio continental de 57,3 y un Cono Sur que as-
ciende al 48,1.
Varios factores pueden incidir en estas cifras pre-
ocupantes.
Uno es el proceso de envejecimiento poblacional,
la llamada transicin demogrfca, por la cual nacen
menos nios, se alarga la expectativa de vida, y por
lo tanto las enfermedades vinculadas a la edad adulta
adquieren mayor peso. Particularmente en las mujeres
que tienen una expectativa de vida 7 aos ms en pro-
medio que los varones y que han sido cuidadoras de la
salud de su familia pero no tienen los cuidados ni quien
las cuide cuando lo requieren.
Los malos hbitos alimentarios, el sedentarismo,
el tabaquismo, alcoholismo, y otras conductas adic-
tivas son claramente elementos determinantes de
esta mortalidad tan alta. Si bien en relacin con el
tabaquismo las acciones han sido fuertes y los resul-
tados de reduccin relativa de eventos cardiolgicos
son importantes, en los dems campos falta mucho y
nuevo por hacer.
Estas enfermedades son llamadas habitualmente
Crnicas No Transmisibles, para diferenciarlas de las
enfermedades transmitidas por vectores, bacterias o vi-
rus. Pero basta ver los procesos de reproduccin social
y los determinantes sociales como factores de riesgo
de estas enfermedades para darnos cuenta que la de-
nominacin es equivocada. Estas enfermedades son
transmitidas culturalmente con una gran efcacia por
lo tanto es ms adecuado denominarlas Enfermedades
Crnicas Socialmente Transmisibles.
Estn determinadas por las modifcaciones de la
vida cotidiana que produjo la evolucin econmica, los
cambios en la participacin en el mercado de trabajo,
los hbitos y modelos de consumo y de recreacin que
predominan en el pas. El enfoque de Ciclos de Vida
muestra que los hbitos se van gestando desde la in-
fancia y que los problemas de una etapa de la vida van
condicionando las siguientes. Tambin la epigentica
ha demostrado en los ltimos aos que los impactos
adversos que se reciben en los primeros tramos de la
vida generan consecuencias a largo plazo en patolo-
gas de la edad adulta (modifcando incluso la dotacin
gentica hereditaria).
Pero no se trata slo de reconocer el diagnstico.
Es necesario repensar la estrategia global y modifcar
sus ejes conceptuales y sus prcticas, incluyendo ini-
ciar lneas de accin, redoblar otras en curso, acordar
y potenciar los esfuerzos desde mltiples actores. No
podemos resignarnos frente a hbitos y estilos de vida,
que nos la acortan, que generan discapacidades y de-
terioran nuestra calidad de vida.
d) Problemas graves en la salud de nios
ynias.
Nuestra sociedad presenta problemas graves en
relacin con los cuidados de la primera infancia. Las
cifras y razonamientos aportados por el informe 2012
de UNICEF Uruguay, reafrman argumentos muy sli-
dos del programa Uruguay Crece Contigo, y de voces
todava muy escasas, desde el mbito poltico, institu-
cional y social.
Nuestro pas presenta ndices muy altos de sflis
gestacional (2,6% de las parturientas cuando OMS esta-
blece mximo de 0,5/00), de anemia en el embarazo y en
nios menores de 4 aos. Un tercio de los nios (31,5%)
entre 6 meses y dos aos tienen anemia, con consecuen-
cias para su crecimiento y desarrollo. Son cifras prome-
dio a nivel nacional cuyos porcentajes aumentan a 37 y
39% en los sectores de menores ingresos.
La cantidad de nios prematuros y de bajo peso al
nacer es mayor que en los dems pases de la regin:
12% de los nios nacidos con cobertura de ASSE fue-
ron prematuros y una cifra similar tuvieron bajo peso.
La desnutricin crnica infantil es muy elevada in-
cluso en comparacin con la regin alcanzando al 11%
de retraso de talla en relacin con la edad mientras la
obesidad llega al 9,5%.
El desarrollo neuronal, la capacidad de aprendi-
zaje, la salud de los nios y nias estn fuertemente
vulnerados por estos factores negativos. Los dfcits
acumulados en este perodo infuirn en las dems
etapas de la vida, generando mayores patologas y
prdida de calidad de vida. La prdida de hbitos de
crianza, el debilitamiento de las estructuras familiares y
la creacin de escenarios comunitarios que reproducen
factores de riesgo, conspiran contra el desarrollo pleno
de los gurises. Un estudio realizado por la Intendencia
de Montevideo y la Udelar en 6 escuelas de la periferia
mostr un promedio de 65% de los nios parasitados y
la mitad de ellos multiparasitados.
La gravedad de la situacin llev a la construccin
del programa Uruguay Crece Contigo, que inici recien-
4b
temente sus acciones, con una perspectiva universal de
promocin de los cuidados a los nios e intervenciones
focalizadas en las situaciones ms crticas. Otros pro-
gramas de cercana como los Equipos Territoriales
de Atencin Familiar (ETAF) y Jvenes en Red tambin
estn comenzando. La ampliacin del Plan Aduana de
seguimiento a los recin nacidos en el sector pblico,
con nfasis en la captacin antes de los 10 das del
nacimiento y en los controles que deben recibir en el
primer ao y luego hasta el tercer ao, son respuestas
sanitarias que ponen el acento en el programa de salud
de la niez. En el mismo sentido hay que valorar los es-
fuerzos que han permitido aumentar signifcativamente
la lactancia materna (54% en 2003 a 65% en 2011 de
lactancia exclusiva).
La infantilizacin de la pobreza y los cambios so-
cietarios de las ltimas dcadas estn en la base de
muchos de estos problemas. La pobreza global bajo
de 39,9% en 2004 a 13% en 2011 ubicando a Uru-
guay entre los mejores guarismos de Amrica Latina.
En cambio en la pobreza infantil seguimos teniendo el
doble (26%). Hay una fuerte concentracin territorial
de este fenmeno.
El gobierno nacional y algunos gobiernos depar-
tamentales (Canelones y Montevideo por ejemplo)
han sido sensibles a esta prioridad global. Pero falta
mucho para que esto penetre profundamente en la
sociedad, en los medios de comunicacin, en el sis-
tema de salud, en la educacin, en cada territorio.
Nos debemos, en realidad, un nuevo pacto interge-
neracional.
Faltan estudios en el pas que relacionen los em-
barazos no deseados o las maternidades-paternidades
impuestas y su posible impacto en las condiciones de
desamparo, desatencin y falta de cuidado de nios y
nias durante la infancia y adolescencia. Existen dema-
siadas mujeres que se enfrentan a relaciones sexuales
no consensuadas, que son vctimas de violencia, viola-
cin y abuso sexual, que se enfrentan a embarazos no
deseados, que no acceden a mtodos anticonceptivos
adecuados a sus necesidades. Una vez embarazadas,
muchas no concurren a los controles necesarios antes
del parto (27,4% de las mujeres embarazadas que se
atendieron en el Hospital Pereira Rossell tuvieron me-
nos de 6 controles y 6,4% lleg al parto sin ningn
control prenatal). Estn en condiciones de vulnerabili-
dad ante las ITS, y en particular la transmisin por VIH
(el incremento de la infeccin en mujeres heterosexua-
les y con pareja estable es un ejemplo de ello).
La malnutricin y las condiciones de vida de las mu-
jeres muestra que muchas transitan por el embarazo
con dfcit o exceso de peso (7% bajo peso, sobrepeso
19,8% y obesidad 8,5%). Un tercio de las adolescentes
que tuvieron sus partos en el Pereira Rossell (31,6%),
tenan bajo peso al inicio del embarazo y 25,6% llega-
ron al parto en esa condicin. El bajo peso infuye ms
en las mujeres que se atienden en el sector pblico y
el sobrepeso y la obesidad en las que lo hacen en el
sector privado, aumentando durante el embarazo.
Adems un porcentaje importante de mujeres que
fueron madres no recibi hierro ni cido flico durante
el embarazo, fum o consumi alcohol. Casi 21% de
las mujeres tiene anemia al quinto mes de embarazo.
Los objetivos sanitarios referidos a estos problemas
integran las primeras prioridades para la salud en el
prximo perodo.
41
Borrador de plataforma y agenda
El presente documento procura aportar a una re-
fexin en profundidad sobre los rumbos de la Reforma de
la Salud para el prximo perodo. Para ello refere al pro-
ceso de creacin del SNIS y analiza los nudos crticos de
la reforma hoy. El conjunto de propuestas que se desarro-
llan en pginas anteriores son ideas para un debate, para
escuchar e interactuar con otras opiniones. Son lneas de
accin que forman parte de ricas experiencias construidas
por mucha gente diversa y tambin compromisos de tra-
bajo actuales, esfuerzos cotidianos. Constituyen adems
una propuesta de plataforma y una agenda.
1.Fortalecimientodelacapacidaddeconduccin
polticadelareformasanitariaporpartedelMSP.
-Tener una mirada de conjunto sobre funciones esen-
ciales de Salud Pblica, prestacin de los servicios y armo-
nizacin y control del fnanciamiento.
-Mejor fscalizacin del MSP sobre las prestaciones
que brindan los efectores privados y pblicos.
-Consolidacin de una Red de Vigilancia en Salud P-
blica, descentralizada, coordinada, con mltiples actores,
con una vigilancia activa, adems de las modalidades pa-
sivas (notifcacin obligatoria o voluntaria) y de unidades
centinela.
2.Defnicindeobjetivossanitarios2015-2019.
-Planes nacionales y locales sobre problemas priori-
zados de salud.
-Realizacin de una Conferencia Nacional de Salud
con Conferencias Departamentales previas para la defni-
cin de dichos Planes, que tomen en cuenta las caracte-
rsticas especfcas de las reas rurales y urbanas.
-Priorizacin de Polticas y Planes referidos a las enfer-
medades crnicas socialmente transmisibles por un lado y
a la situacin de la infancia por otro.
3. Fortalecimiento de las redes integradas de
servicios de salud con base territorial y poblacio-
nal-descentralizacin,regionalizacin.
-Afrmar el eje pblico, la RIEPS, integrando a las re-
des territoriales al sector mutual y los actores sociales, en
cada una de las realidades del pas, tanto en las reas
rurales como urbanas.
-Constitucin de una estructura territorial que sirva
como referencia permanente a las representaciones so-
ciales e institucionales en la JUNASA aplicando en profun-
didad el decreto 237 de creacin de organismos departa-
mentales y municipales del SNIS.
-Consolidar una instancia abierta, con funcionamiento
regular, de base territorial, como la realizacin de asam-
bleas anuales por municipio donde se convoque a todos
los usuarios, trabajadores, efectores de salud pblicos y
privados y organizaciones sociales, culturales, religiosas,
empresariales.
-Rendicin de cuentas de lo realizado y defnicin de
prioridades, lneas de accin, en base al compromiso co-
lectivo de todos los actores.
-Marco normativo para la complementariedad. Modi-
fcacin de la ley 18211 generando la obligatoriedad de
los efectores de salud de complementarse territorialmente
para la concrecin de objetivos sanitarios. Asimismo mo-
difcaciones que expliciten la articulacin y complementa-
cin de los servicios pblicos articulados en la RIEPS, en el
marco de su integracin plena al SNIS, incluyendo ajustes
en las normativas fundacionales de cada una.
-Ampliar la participacin social en salud desde los
mbitos territoriales, desde las policlnicas zonales, des-
de la diversidad de formas que confuyan en espacios de
decisin sobre Planes locales y generales de salud, con
acciones claras hacia y con la comunidad. Jerarquizar
la formacin de animadores comunitarios, promotores,
agentes de salud que operen como dinamizadores de esa
movilizacin o involucramiento amplio de la poblacin.
4. Fortalecimiento de ASSE y RIEPS con los si-
guientesejes:
-Consolidacin del proceso de descentralizacin de
ASSE por el camino de la regionalizacin, reformulando
en tal sentido sus rganos de gobierno y previsiones pre-
supuestales.
-Implantacin de un modelo de atencin con base te-
rritorial que defna unidades territorio-poblacin adscriptas
a efectores de primer nivel y asegure la continuidad de la
atencin al segundo y tercer nivel, mediante dispositivos de
referencia protocolizados y monitoreables.
-Defnicin de protocolos de atencin para las 50 pa-
tologas ms frecuentes, basados en la evidencia y obliga-
torios para todos los equipos de salud.
-Desarrollo de una poltica activa de promocin de la
imagen del subsector pblico para constituir una opcin
preferente de la poblacin.
5.PlanDirectordeRecursosHumanosamediano
ylargoplazo.
Aprobado por el Parlamento bajo forma de ley para
acordar y defnir a nivel de toda la sociedad la cantidad
de tcnicos que se requerirn en las prximas dcadas en
cada especialidad respetando completamente la libertad
de ctedra y la autonoma universitaria.
6.Profundizacindelmodelodefnanciacin.
-Incorporar a todos los conjuntos poblacionales al
FONASA en un proceso progresivo, con etapas bien de-
fnidas.
-Incorporar nuevos incentivos y formas de asignacin
de los recursos que refejen la priorizacin del Primer Nivel
de Atencin, la implementacin de una estrategia de APS
y el riesgo social de la poblacin cubierta.
-Incorporar pago por metas territoriales que promue-
van el trabajo en red y la complementacin.
-Presupuesto de ASSE de acuerdo a cpitas. El pre-
supuesto de ASSE no puede seguir construyndose en
funcin de parmetros histricos ms all de los incre-
mentos sustanciales que ha tenido, sino que debe tener
en cuenta las cpitas correspondientes a la poblacin
cubierta y las coberturas sanitarias que le son exclusivas
(Pieiro del Campo, Portal Amarillo, poblacin carcela-
ria, etctera).
48

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