PRESEA DE HONOR ESTADO DE MXICO 2013 FICHA DE REGISTRO

Subsistema educativo Estatal Federalizado ( ) ( ) R.F.C. Clave del Profesor (a):

I. DATOS GENERALES DEL CANDIDATO

Nombre del profesor (a)

Nombre completo Correo electrnico Nivel

Institucin en la que labora

Por favor anote el nombre completo de la instancia o institucin en la que presta sus servicios

Domicilio de la institucin
Calle, nmero, colonia, C.P. Localidad Municipio Estado Tel.

Domicilio particular
Calle, nmero, colonia, C. P. Localidad Municipio Estado Tel.

II. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

Lugar

Fecha
III. DATOS DE QUIEN PROPONE

Nombre de quien propone

Nombre completo Correo electrnico

Domicilio laboral
Calle, nmero, colonia, C.P. Localidad Municipio Estado Tel.

Domicilio particular
Calle, nmero, colonia, C.P. Localidad Municipio Estado Tel.

IV. MERECIMIENTOS DEL CANDIDATO

Breve sntesis curricular

Acciones ms relevantes

V. DOCUMENTACIN PRESENTADA

Documentos que acrediten los mritos y distinciones Currculum vitae

( (

) )

Constancia del Subsistema Educativo al que pertenece Acta de Nacimiento

( (

) )

Otros, especificar
Fecha de registro Oficina en donde se efecta el registro