Nombre y Apellidos del Participante:

Edad durante el Campamento:

Fecha Nacimiento:

Foto (obligatoria)

Modalidad de alojamiento en: Total:

Diurno:

Campamento al que asiste: 20__

Mes:

Fechas del da:

al da:

del ao:

Cmo nos has conocido?: Internet:

Folleto:

Amigos:

Otros cual:

Observaciones:

Organizan, Coordinan y Dirigen

CASINO MERCANTIL E INDUSTRIAL
DE PONTEVEDRA Praza de Curros Enrquez.Pontevedra 36001-Pontevedra Tf. 986 851670

ESCOLA XADREZ PONTEVEDRA

Praza de Curros Enrquez 36.001-Pontevedra Tf. 650645318 55

http://campamentos-mercantil.blogspot.com

http://pontecampa.blogspot.com

Nombre y Apellidos: Cdigo Postal: Poblacin:

Datos del participante

Ciudad: Domicilio completo, n, piso, letra: Sabe Nadar: S: No: Regular: No Va con amigos al campamento: Si Asiste voluntariamente?: Si No No

Es la primera vez que va a un campamento: S Otros acampados acompaantes: Quiere estar en el grupo con: Quiere dormir con:

Nombre y Apellidos del padre o tutor:

Datos de los padres o tutores

D.N.I. Telf. casa:

Letra: Telf. trabajo:

Mail: Telf. mvil:

Nombre y Apellidos de la madre o tutora:

D.N.I. Telf. casa:

Letra: Telf. trabajo:

Mail: Telf. mvil:

Autorizacin

AUTORIZO A MI HIJO/A, CUYOS DATOS FIGURAN ARRIBA, para que participe en el Campamento organizado por Casino Mercantil e Industrial y Escola Xadrez Pontevedra, as como en todas las actividades del Campamento y ACEPTO LAS CONDICIONES GENERALES que figuran al dorso de esta ficha de inscripcin. Si el participante en alguno de los programas de Casino Mercantil e Industrial de Pontevedra, se encuentra en situacin de necesitar tratamiento mdico, ser internado y/o intervenido quirrgicamente sin que se haya podido localizar a sus padres o representantes legales; el Casino Mercantil e Industrial de Pontevedra, queda autorizada para tomar las medidas que considere ms oportunas para la salud del mismo. As mismo, manifiesto que el participante no padece enfermedad fsica, psquica o cualquier otra circunstancia que impida el normal desarrollo de las actividades o la convivencia con el resto de los participantes. Por otra parte tambin me doy por enterado que el Director/Jefe del Campamento podr tomar las decisiones organizativas y disciplinarias que considere oportunas para el buen funcionamiento del Campamento. En, a de de 20

Firma del padre, madre o tutor/a. Conforme:

Fdo.:

N D.N.I. y Letra:

Telfonos de urgencias:

Nombre/s:

Alergias

No tiene ninguna alergia conocida. Es alrgico a: Medicamentos Especifique alergias: Alimentos Polen, plantas, animales, otras

Sigue una dieta normal.

Tiene restricciones alimenticias:

Dieta

Indicaciones especiales para la dieta:

No padece ninguna enfermedad crnica. Asma o problema respiratorio

Padece lo siguiente (marque las opciones necesarias): Celiaco Intolerancia Otras Diabtico Dermatitis

Problemas de corazn Jaquecas/migraas Sonambulismo

Enfermedad Crnica

Infecciones de odo frecuentes Hemorragias nasales

Incontinencia urinaria nocturna (levar protector de cama/braga paal y mudas suficientes). Indique el tratamiento en caso de crisis de alguna de estas enfermedades (adjunte informe/parte mdico):

Medicacin durante el Campamento: Si Para qu?: Qu medicacin?: Cul es la dosificacin? Si lleva medicacin se la suministra l/ella? Si

No

Grupo Sanguneo:

Otras

No

(adjunte posologa y tratamiento). Si No

Tiene puestas todas las vacunas? (slo si se conoce con absoluta seguridad). Tiene puesta la vacuna antitetnica?: Si No Fecha exacta:

Anote todo lo que considere que debemos saber para un mejor conocimiento del participante:

1.- El plazo de admisin de solicitudes finaliza EL 8 DE JULIO DEL 2013 o cuando se agoten las plazas, reservndose el derecho ambos organizadores, a admitir en caso necesario a nuevos campistas una vez superado dicho plazo. Las plazas se adjudicarn por riguroso orden de inscripcin. La plaza no quedar en firme, hasta el momento del pago de la misma. Si no se realizara la inscripcin junto con el pago en la fecha sealada como plazo mximo, la plaza quedar anulada pasando la misma a un nuevo participante, sin ms y sin previo aviso ni comunicacin a los padres/tutores. Una vez realizado el pago se deber enviar justificante del pago realizado por banco, al correo electrnico de Escola Xadrez Pontevedra campamento@xadrezpontevedra.com en su defecto a cualquiera de los correos del Casino Mercantil, info@mercantilpontevedra.com o al casinomercantilpontevedra@gmail.com, o entregndolo en las oficinas de Escola Xadrez Pontevedra (Plaza de Curros Enrquez) o en el Mercantil en la Plaza de Curros Enrquez, indicando en el mismo: Nombre y apellidos del participante, turno al que asiste, campamento y fechas. 2.- Para la INSCRIPCIN EN EL CAMPAMENTO es imprescindible rellenar la Ficha de Inscripcin y Enviar original por correo postal o entregarla en mano en nuestras oficinas, en el plazo establecido. Para la Inscripcin es necesaria la siguiente documentacin: 1 foto reciente tamao carnet del participante, fotocopia de la cartilla sanitaria, Fotocopia del D.N.I. (si tiene) o libro de familia, resguardo del ingreso y ficha debidamente cubierta y firmada. 3.- El pago se realizar por banco al siguiente nmero de cuenta: NovaGalicia Banco, 2080 / 0401 / 61 / 0040182025 cuyo titulas es Escola Xadrez Pontevedra. 4.- No se proceder a devolucin alguna en caso de no asistir al campamento. No se realizar la actividad sin el nmero mnimo de participantes fijado. En caso de no llegar a dicha cantidad, la organizacin podr suspender la actividad, reintegrando a cada participante la cuota ntegra abonada. 5.- La organizacin por causa de fuerza mayor podr cambiar el lugar de desarrollo de la actividad. La organizacin se reserva el derecho de variar las fechas previstas de salida y llegada. Los gastos de los traslados de los participantes desde su lugar de origen al campamento y regresos, no estn incluidos en el precio de la actividad 6.- La organizacin, incluir al participante en el programa contratado, comprometindose a desempear sus obligaciones de acuerdo a la ms estricta profesionalidad y tomar las precauciones necesarias para el normal desarrollo de las actividades, pero no responder de los daos y perjuicios causados por terceros ajenos a la misma. Los participantes aceptan las normas del campamento, sus horarios y plan de actividades. 7.- Los gastos de reparacin y/o reposicin en caso de desperfectos por utilizacin indebida del mobiliario, bienes muebles, daos ocasionados a terceras personas, etc sern cargados a los padres/madres/tutores del participante, que deber de abonarlos directamente a la organizacin de la actividad. 8.- Ni los responsables, ni la organizacin de la actividad se hacen responsables del dinero, ni de los objetos de valor, ni de las prdidas de objetos personales y/o prendas de ropa que puedan producirse durante el desarrollo de los campamentos. 9.- En el campamento est terminantemente prohibido fumar, consumir alcohol u otras sustancias, destruir objetos, apropiarse de la propiedad ajena, etc quien lo haga ser expulsado inmediatamente. Para ausentarse del campamento por algn motivo especial se deber solicitar permiso y ser acompaado/a al lugar referido por el monitor tutor. 10.- Toda falta grave puede significar la expulsin del participante, despus de acuerdo telefnico con los padres o tutores. Todos los gastos que derivarn sern a cargo de los padres/tutores, que no podrn exigir ningn tipo de devolucin. 11.- En la Gua Informativa del Campamento, se da una informacin detallada del mismo (Normas, Actividades, Horarios, Telfonos, etc, que es de obligada lectura por parte de los padres, madres, tutores y participantes en la actividad. 12.- Las situaciones especiales del participante que requieran acciones concretas sobre l (en caso de existir) o que se consideren importantes para el mejor desarrollo de las actividades, debern ser comunicados por escrito en el momento de la inscripcin del participante. 13.- En cumplimiento a lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de proteccin de datos de carcter personal, el Casino Mercantil e Industrial le informa que como consecuencia del registro de sus datos de carcter personal, acepta que dichos datos personales por usted facilitados, sern objeto de tratamiento en un fichero de datos de carcter personal. Los datos registrados podrn ser utilizados para: La presentacin y administracin de los programas formativos, educacionales, de ocio y tiempo libre ofertados por Escola Xadrez Pontevedra Casino Mercantil e Industrial o terceros con los que Escola Ll xadrez Pontevedra o Casino Mercantil e Industrial, haya llegado algn acuerdo; la utilizacin de material fotogrfico, realizacin de estadsticas, remisin de publicidad y otras promociones comerciales mediante correo postal, electrnico o cualquier otro medio analgico, la suscripcin a boletines informativos, y la gestin de incidencias. Se concede expresamente a la organizacin, permiso para utilizar todos aquellos materiales fotogrficos de cualquier tipo en los que aparezcan participantes, para promocin o publicidad de sus programas. Los datos personales pasan a formar parte de una base de datos de uso privado y exclusivo, que se utilizar nica y exclusivamente para dar a conocer sus actividades, cursos, promociones u otro tipo de informacin futura referente a la actividad. Salvo que expresamente se nos notifique la voluntad de no ser incluido en dicha base de datos, mediante escrito. 14.- Se atendern las reclamaciones que se enven por escrito, tras la actividad en un plazo no superior a quince das de la llegada del participante a su lugar de origen. 15.- La participacin en la actividad supone la aceptacin de estas bases.

FDO.: