Cncer de Ovario

Dr. Nicolas Sanchez Rodrgue Cirujano Onclogo.

Cncer de Ovario
Son causa de mas muertes que cualquier otro cncer genital femenino. En USA se diagnostican 26,500 casos nuevos y producen unas 14,500 muertes. Cada 45 min. muere una mujer por ca de ovario. Constituyen el 5% de todos los canceres femeninos.

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Es la 4ta neoplasia ginecolgica en USA. No existen mtodo de tamizaje especifico. 65% de los casos se presentan en estadio clnico III y IV

Cncer de Ovario
Aproximadamente el 90% de los cnceres de ovario son de origen epitelial. Aumenta con la edad y es ms frecuente en aquellas mujeres que tienen historia familiar de esta enfermedad. El riesgo de padecer un cncer de ovario disminuye con la multiparidad, consumo de contraceptivos orales, histerectoma simple, as como la ligadura tubrica.

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El empleo de tratamientos estimulantes de la ovulacin parece ser que puede aumentar la incidencia de cncer de ovario.

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Factores Protectores: Factores de Riesgo:

Multiparidad
Contraceptivos orales Histerectoma Ooforectomia Esterilizacin

Incremento de la edad
Historia Familiar Mutaciones Genticas de: BRAC1 y BRCA2

Clasificacin:
1) Del epitelio superficial del ovario o celomico. 2) De clulas germinales. 3) Del mesenquima.

Clasificacin:
Neoplasias derivadas del epitelio celomico
Serosos Mucinosos Endometroide Clulas claras Brenner Carcinoma indiferenciado Mesodrmico mixto o carcinosarcoma

Clasificacin:
Neoplasias derivadas de clulas Germinales:
Teratomas
Maduro
Solid adulto Quiste dermoide Estroma del ovario

Inmaduro

Disgerminoma Sarcoma embrionario Seno endodrmico Coriocarcinoma Gonadoblastoma

Clasificacin:
Derivadas del estroma gonadal especializado:
T. clula de la granulosa-teca
T. de la granulosa Tecoma

T. Sertoli-Leydig.
Arrenoblastoma T. de Sertoli

Ginandroblastoma T. de clulas Lipidicas

Clasificacin:
Derivadas del estroma gonadal inespecfico:
Fibromas, hemangiomas, leiomiomas, lipomas. Linfomas. Sarcomas.

Metastticos:
Tubo digestivo (Krukenberg) Mama Endometrio. Linfoma.

Diagnostico temprano:
En general, tres son las pruebas de cribado que se pueden utilizar en cncer de ovario:

1. Tacto plvico bimanual.

2. La determinacin de CA-125. 3. La ecografa transvaginal.

Tacto plvico bimanual

La exploracin plvica bimanual ha sido hasta pocos aos la nica forma de realizar un diagnstico precoz, sin embargo su sensibilidad y especificidad son inaceptables en la actualidad.

La Determinacin de CA-125
El CA-125 o antgeno carcinognico 125 es una glicoprotena que est elevada en un 70-80 % de los tumores epiteliales malignos de ovario; desgraciadamente slo est elevada en menos mitad de los estadios precoces, lo que la hace inadecuada para diagnostico.

Grupo importante de enfermedades benignas se asocia a una elevacin de este marcador.

La ecografa transvaginal.
La ecografa plvica abdominal y ms recientemente transvaginal se han presentado como los mtodos de eleccin para diagnostico temprano de esta enfermedad, sin embargo su relacin costebeneficio es tan alta que tambin las hacen difcilmente aceptable como mtodos de diagnstico precoz en la poblacin general.

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La asociacin e CA-125 ms ecografa transvaginal mejora de modo significativo la especificidad. Importante resaltar que en la actualidad no tenemos un test o una asociacin de pruebas que cumpla estrictamente los criterios de deteccin precoz.

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Criterios de tamizaje:
1. Pacientes con uno o ms familiares de primer grado con cncer de ovario. 2. Pacientes con sndromes familiares conocidos que incluyan cncer de ovario (mutacin del gen BRCA1, sndrome de Li- Fraumeni, etc.). 3. Pacientes con antecedentes personales de cncer de mama.

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El mtodo de tamizaje en este grupo de poblacin consistira en la asociacin de exploracin plvica bimanual, determinacin de CA-125 y ecografa transvaginal con una periodicidad al menos anual. En pacientes portadoras de mutaciones genticas hereditarias conocidas del gen responsable del sndrome, el seguimiento debera ser ms exhaustivo y una vez concluidos los deseos reproductivos de las pacientes se deben proponer ooforectoma profilctica o vigilancia muy estrecha.

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Diagnosticode ovario se diagnostica El cncer epitelial
generalmente en estadios avanzados. Desgraciadamente no existe ningn sntoma precoz asociado a su aparicin. La mayora de los diagnsticos en estadios precoces se producen durante revisiones ginecolgicas rutinarias.

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Diagnostico Sntoma %
Distensin Dolor Metrorragia Asintomtico Perdida de peso 45 25 16 4.9 3.7

Sntoma
Digestivos Urinarios Leucorrea Fatiga y fiebre

%
2.4 0.6 0.6 0.6

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Exploracin fsica:
Signos directos o indirectos de ascitis. Tumoracin plvica, que con frecuencia se palpa por encima de pubis. Fondo de saco de Douglas ocupado o infiltrado. Edema un o bilateral de miembros inferiores. Prdida de peso a pesar de la objetiva hinchazn abdominal. Tumoracin mesogstrica si hay afectacin del epipln. Adenomegalias inguinales, cuando hay afectacin importante del peritoneo del ligamento redondo.

Diagnostico

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Estatificacin Estadio I.

I. Crecimiento limitado a los ovarios.

Ia. Crecimiento limitado a un ovario. No ascitis presente conteniendo clulas malignas. No tumor en la superficie externa. Cpsula intacta. Ib.-Crecimiento limitado a ambos ovarios. No ascitis presente conteniendo clulas malignas. No tumor en la superficie externa. Cpsula intacta. Ic.-Tumor estadio Ia o Ib, pero con tumor en superficie de uno o ambos ovarios o, cpsula rota o, ascitis con clulas malignas o lavados peritoneales con clulas malignas.

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Estatificacin Estadio II.
II.-Crecimiento del tumor en uno o ambos ovarios con extensin plvica.
IIa. Extensin y/o metstasis en tero y/o trompas. IIb. Extensin a otros tejidos plvicos. *IIc.IIa o IIb pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios, o cpsula(s) rota(s), con ascitis conteniendo clulas malignas o lavados peritoneales positivos.

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Estatificacin Estadio III. III.-Tumor de uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ndulos retroperitoneales o inguinales positivos; metstasis en la superficie heptica. Tumor de pelvis verdadera, aunque provenga de una extensin maligna de intestino u omento. IIIa. Tumor grande limitado a pelvis, ndulos negativos, pero con enfermedad microscpica peritoneal. IIIb. Tumor de uno o ambos ovarios, con implantes peritoneales = a 2 cm. Ndulos linfticos negativos. IIIc. Implantes abdominales > a 2 cm. de dimetro y/o ndulos retroperitoneales o inguinales positivos.

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Estadio IV.

Estatificacin

IV.-Crecimiento en uno o ambos ovarios con metstasis a distancia. Derrame pleural positivo; metstasis en parnquima heptico.

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Estatificacin Directrices para el estadiaje:
1.-Histerectoma total abdominal + anexectoma bilateral. 2.-Lavados peritoneales. 3.-Cuidadosa inspeccin y palpacin de toda la superficie peritoneal. 4.-Biopsia de alguna de las lesiones sospechosas de metstasis. 5.-Omentectoma infraclica. 6.-Biopsia o reseccin de adherencias adyacentes al tumor primario.

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Estatificacin Directrices para el estadiaje:
7.-Biopsias ciegas (= 2) del peritoneo vesical y fondo del saco de Douglas. 8.-Biopsias ciegas (= 3) de ambos espacios parietoclicos. 9.-Biopsias ciegas (= 2) o citologa de hemidiafragma derecho. 10.-Biopsias ciegas (= 2) del peritoneo del lugar donde se encuentra el tumor primitivo. 11.-Linfadenectoma de las arterias y venas ilacas externas y comunes. 12.-Linfadenectoma aortocava incluyendo el nivel entre mesentrica inferior y vena renal izquierda.

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Citorreductora

Qx

El objetivo de la ciruga citorreductora es eliminar todo el tejido neoplsico potencialmente resecable. Citorreduccion optima Citorreduccion suboptima.

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Citorreductora
Citorreduccion optima

Qx

Como procedimiento estndar, la intervencin debe incluir histerectoma extrafascial con anexectoma bilateral, omentectoma supra-inframesoclica y extirpacin de los eventuales ndulos metastsicos, peritoneales o intestinales. Residual menor a 2 cm.

Citorreduccion suboptima:
Residual mayor a 2 cm.

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Citorreductora
Citorreduccion optima

Qx

Citorreduccion suboptima

30%

7%

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Citorreductora

Qx

Citorreduccion secundaria: ciruga efectuada con un residual mayor de 2cm y posterior a quimioterapia neoadyuvante. Ciruga de Second-look ciruga efectuada cuando residual fue menor a 2cm, recibi por lo menos 4 ciclos de QT a base de CDDP y que no tiene evidencia clnica, radiolgica y serologica (Ca 125) de enfermedad.

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para Tratamiento

Pautas

1-Pacientes en estadios IA e IB con tumor bien y moderadamente diferenciado. 2-Pacientes en estadios IA y IB con tumor pobremente diferenciado junto con pacientes de los estadios IC y II. 3-Pacientes en estadio III ptimo. 4-Pacientes en estadios III subptimo y IV.

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Pautas

para Tratamiento Pautas para el Tratamiento

Categora 1 Ciruga exclusivamente Categora 2,3,4, Ciruga + Quimioterapia

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para Tratamiento

Pautas

Indicaciones para manejo conservador: Paciente en edad reproductiva y con deseos de tener hijos La ciruga debe incluir estadiaje quirrgico Estadio de la FIGO: 1a G1-2 Seguimiento adecuado y estrecho.

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para Tratamiento
CATEGORIA 2,3,4 CIRUGIA QUIMIOTERAPIA

Pautas

2: CARBOPLATINO

3 CISPLATINO IP + CICLOFOSFAMIDA

4 CARBOPLATINO + PACLITAXEL